You are on page 1of 2

SHOW RESET HIDE

ATTACHMENT - IV
2 0

TAXABLE YEAR
FORM

ANNUAL INDIVIDUAL INCOME TAX RETURN


1770 - IV
ASSETS AT YEAR-END to
MINISTRY OF FINANCE OF THE MM YY MM YY
REPUBLIC OF INDONESIA LIABILITIES AT YEAR- END
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES LIST OF MEMBER OF FAMILY'S DEPENDENT DEEMED BOOKS OF ACCOUNT

ATTENTION
FOLLOW INSTRUCTION IN THE MANUAL
PRINT OR TYPE WITH CAPITAL LETTER OR BLACK INK
MARK " X " IN THE APPROPRIATE BOX

TAXPAYER IDENTIFICATION :
NO. (TIN)
TAXPAYER'S NAME :

PART A : ASSETS AT YEAR - END


COST OF ACQUISITION
NO. TYPE OF ASSETS YEAR OF ACQUISITION DESCRIPTION
(IDR)
(1) (2) (3) (4) (5)

TOTAL PART A TPA 0 < AUTO >

PART B : LIABILITIES/PAYABLES AT YEAR-END

TOTAL
NO. NAME OF LENDER LENDER ADDRESS YEAR LENDING
(IDR)
(1) (2) (3) (4) (5)

TOTAL PART B TPB 0 < AUTO >

PART C : LIST OF MEMBER OF FAMILY'S DEPENDENT

NO. NAME DATE OF BIRTH RELATIONSHIP IN FAMILY OCCUPATION


(1) (2) (3) (4) (5)

IF NEEDED, ADDITIONAL PAGES MAY BE ADDED Page from pages of Attachment-IV


SHOW RESET HIDE

LAMPIRAN - IV
FORMULIR

2 0

TAHUN PAJAK
1770 - IV SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

HARTA PADA AKHIR TAHUN s.d


KEMENTERIAN KEUANGAN RI

BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN
SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN


HARGA PEROLEHAN
NO. JENIS HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH BAGIAN A JBA 0 < AUTO >

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

TAHUN JUMLAH
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
PEMINJAMAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH BAGIAN B JBB 0 < AUTO >

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN


(1) (2) (3) (4) (5)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV

You might also like