FORM ANALASIS AKAR MASALAH ( RCA)

1. Kejadian yang akan dianalisa :

Kesalahan pemberian obat nulacta kadaluarsa kepada Ny. Aji umur 23 th, alamat Bubutan, Purwodadi, hamil 32 minggu, hamil ke 2. Kejadian
pada tanggal 20 April 2016.
Pasien datang berobat pada tanggal 20 April 2016, periksa kehamilan di ruang KIA. Pasien mendapatkan resep dari bidan Vitalamin 1x1, dan
nulacta 1x1. Setelah menerima resep, pasien langsung menuju apotik untuk menyerahkan resep ke petugas apotik. Petugas langsung membaca
resep dan mengambilakan obat tersebut tanpa melihat tanggal kadaluarsa obat.
Pasien meminum vitamin sesuai anjuran Bidan yaitu sebelum tidur malam, minum vitamin hari pertama tgl 20 April 2017 tidak terjadi keluhan.
Hari ke 2 minum vitamin yaitu pada tanggal 21 april 2017 pasien mengalami mual, muntah, pusing dan diare setelah minum vitamin. Keesokan
harinya tanggal 22 April 2017 pasien datang ke Puskesmas untuk memeriksakan keadaannya. Petuga poli KIA meminta vitamin yang diminum ibu,
dan melakukan pengecekan, dan hasilnya nulacta sudah kadaluarsa. Pasien langsung di rujuk ke UGD dan dilakukan rawat inap.

2. Tim RCA:
a. Ketua Tim : 1. Istyana Febri
b. Anggota Peni Hardipratiwi, Retno Tri Wahyuni
c. Petugas notulen : Widaningsih
3. Tanggal pelaksanaan RCA : mulai 22 April selesai 24 April 2017
4. Pengumpulan data dan informasi:
a. Observasi langsung:
Melihat sediaan obat Nulacta di Apotik
Mengamati langsung pada penderita
b. Dokumen:
Melihat catatan resep yang diberikan oleh Bidan
Melihat data RM Pasien
Catatan pengeluaran obat form C1 di ruang obat

c. Wawancara:
Wawancara dilakukan pada tanggal 22 April 2016, Bertanya pada petugas yang jaga di ruang obat : Nama : Ny Titik, Umur 57 tahun,
adalah petugas pengelola Apotik di loket obat, kronologi wawancara : pada tanggal 20 April 2017 jam 11.00 WIB, pada saat pasien
menyerahkan resep ke loket obat, resep diterima oleh Ny Titik, kemudian dibaca isi tulisan pada catatan resep adalah vitalamin dan
nulacta, tetapi tidak dipastikan tanggal kadaluarsa, sehingga ketika dibaca ada permintaan nulacta langsung diambilkan, kemudian
diberikan etiket dan diserahkan kepada pasien.
Bertanya pada Bidan yang menulis resep, kronologi wawancara : oleh Bidan Retno didapatkan keterangan bahwa resep yang diberikan
adalah vitalamin dan nulacta, sesuai dengan catatan pada kertas resep, dan RM pasien dan buku KIA
Menanyakan pada Ny Aji pada saat menerima resep obat apakah membaca resep obat, dijawab ya, apakah yang resep yang
dibacanya : permintaan obat nulacta dan vitalamin, kemudian dia menyerahkan resep kepada petugas Apotik untuk diambilkan obat,
setelah obat diberikan oleh Ny Titik diberikan etiket tanpa di cek ulang obat yang diberikan oleh Ny. Titik

d. Waktu kejadian (isi table dibawah ini:

WAKTU WAKTU WAKTU
20 April 2017 21 April 2017 22 April 2017
Kejadian 10.00. pasien 10.15. 10.45. pasien 11.00. 11.05. 21. 00. 20.00. Pasien 21.00 sudah 08.30 Pasien
mendaftar di pasien menyerahkan pasien pasien Pasien minum vitamin merasa mual, memeriksakan
pendaftaran diperiksa resep ke loket pulang sampai minum yang ke 2 muntah, kondisinya ke Poli
oleh Bidan, obat dan kerumah dirumah, tablet kalinya dan pusing dan KIA, dengan
 didiagnosa diterima oleh pertama jam diare keluahan pusing,
G2P1A0 UK Ny titik, obat mual, muntah dan
31 minggu, diberikan diare sejak tadi
di berikan kepasien malam
resep
Vitalamin
dan Nulacta
1x1
Informasi Pasien Diperiksa di Obat Dari
Tambahan periksa poli KIA oleh diambilkan puskesmas
kehamilan bidan Retno oelh Ny titik pasien
sendirian dan langsung
tidak ada diberikan pulang
yang vitalamin
menganta dan nulacta
Good Rujuk UGD dan dilakukan rawat inap dirawat 2 hari dan dilakukan pengawasan pemeriksaan denyut jantung bayi. Setelah pasien membaik
practice diberikan rujukan ke RSUD Poli Kandungan
(kalau
ada)
Masalah Bahwa setiap petugas harus memegang prinsip benar dalam peberian obat yaitu : benar pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu
pelayanan pemberian dan benar cara penggunaan dan waspada incompatibilitas obat

e. Staf yang terlibat ( pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu
20 April 2017 22 April 2017
Bidan Retno, Ny 10.15. pasien diperiksa oleh 11.00 obat diberikan oleh 08.30 diperiksa oleh 08.40. dirujuk ke UGD dan
titik, dr. Halawiah Bidan Retno Ny titik bidan mustinah diperiksa oleh dr. Halawiah
 didapatkan ibu mengalami
keracunan obat nulacta
kadaluarsa

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
1 Petugas obat keliru dalam memberikan obat Ny titik tidak melakukan pengecekan tanggal kadaluarsa obat

5. Analisis Sebab Masalah :

a. Tehnik Mengapa:
Masalah : Petugas obat keliru dalam memberikan obat
Mengapa : petugas obat tidak melakukan penegecekan tanggal
kadaluarsa
Mengapa : Petugas obat tidak teliti
Tidak melakukan penegecekan tanggal kadaluarsa
Tidak teliti
Tidak pernah melakukan pengecekan tanggal kadaluarsa obat

Mengapa : petugas obat tidak pernah melakukan pengecekan tanggal Tidak tahu
kadaluarsa obat

Mengapa: Petugas obat tidak tahu Pendidikan tidak sesuai

b. Analisis Penyimpangan
No Prosedur yang Normal (SOP) Prosedur yang dilakukan saat insiden Apakah terdapat bukti penyimpangan dalam
proses
1 Petugas menjaga tidak terjadinya Petugas tidak menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kadaluarsa pemberian obat kadaluarsa
2 Petugas obat menyimpan obat dalam rak
dan menyusun sesuai jenis obat dengan
mengikuti system FIFO dan FEFO
3 Petugas obat mendistribusikan obat dalam Petugas obat mendistribusikan obat dalam
gudang mengikuti system FIFO dan gudang tidak mengikuti system FIFO dan
memperhatikan FEFO nya memperhatikan FEFO nya
4 Petugas obat melakukan control rutin Petugas obat tidak melakukan control rutin
terhadap kualitas obat termasuk tanggal terhadap kualitas obat termasuk tanggal
kadaluarsa kadaluarsa
5 Petugas obat memilah obat yang telah Petugas obat tidak memilah obat yang telah
kadaluarsa dan menyimpannya ditempat kadaluarsa dan menyimpannya ditempat
terpisah dari obat lain terpisah dari obat lain
6 Petugas obat membuat daftar obat yang Petugas obat tidak membuat daftar obat
telah kadaluarsa yang telah kadaluarsa
7 Petugas obat melaporkan obat kadaluarsa Petugas obat tidak melaporkan obat
kepada Kepala Puskesmas kadaluarsa kepada Kepala Puskesmas
8 Petugas obat mengembalikan obat Petugas obat mengembalikan obat
kadaluarsa dengan membuat berita acara kadaluarsa dengan membuat berita acara
serah terima obat kadaluarsa kepada IFK serah terima obat kadaluarsa kepada IFK
c. Analisis Barier

Barier apa saja yang sudah ada terkait masalah Apakah barrier tersebut ada /dilakukan Mengapa barrier gagal, dan apa
ini dampaknya
Surat Keputusan penanggung jawab pengelola Ada
obat
SOP pengelolaan obat kadaluarsa Ada tetapi tidak dilakukan dengan benar SOP tidak dilakukan dengan benar,
sehingga terjadi kekeliruan pemberian obat
d. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulang ikan )

MACHINE MONEY MAN

Ada computer tapi tidak Tidak kompetensi

digunakan untuk pencatatan Reward kurang Tidak teliti
obat, pencatatan obat masih Tidak patuh SOP
manual

Kekeliruan
pemberian
obat

Tidak melakukan control rutin terhadap Tidak ada SOP pengelolaan obat
kualitas obat termasuk tanggal kadaluarsa
kadaluarsa
Tidak membuat daftar obat yang telah
kadaluarsa

MATERI
METODE
AL
e. Faktor-faktor yang berkontribusi :
1. Faktor diluar FKTP ( regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, sosial budaya dsb)
2. Faktor Organisasi dan manajemen:
a. Organisasi dan Manajemen:
b. Kebijakan Internal : Belum ada kebijakan internal tentang pengelolaan obat kadaluarsa
c. Prosedur : belum menyimpan obat dalam rak dan menyusun sesuai jenis obat dengan mengikuti system FIFO dan FEFO
d. Administrasi : belum membuat daftar obat yang telah kadaluarsa
e. Budaya keselamatan : keramahan petugas dalam pelayanan pemberian obat kurang
f. SDM : tidak sesuai dengan tingkat pendidikan, tidak ada Apoteker
g. Pendidikan/pelatihan/kompetensi : tidak sesuai

3. Faktor Lingkungan Kerja

a. Bangunan : kokoh, tersedia lemari obat, belum ada AC
b. Lingkungan : bersih
c. Peralatan/perlengkapan : ada computer

4. Faktor Kontributor : Tim Kesehatan

a. Supervisi dan konsultasi : tidak ada konsultasi
b. Konsistensi pelaksanaan tugas : tidak konsisten dalam pelaksanaan tugas pengelolaan obat
c. Kepemimpinan dan tanggung jawab : tidak tanggung jawab sesuai dengan tugasnya
d. Respons terhadap kejadian : tidak ada respon petugas lain

5. Faktor contributor : Staf

a. Kompetensi : tidak sesuai
b. Stressor fisik dan mental : pasien di obat banyak sementara petugas hanya 2 dan juga harus melakukan pekerjaan administrasi
6. Faktor contributor : Tugas
a. Ketersediaan SOP : Ada SOP pengelolaan obat kadaluarsa
b. Ketersediaan dan akurasi hasil test : akurat
c. Faktor penunjang dalam validasi alat medis : Laporan LPLPO
d. Disain tugas : Penyelesaian tugas tepat waktu tidak mematuhi SOP

7. Faktor contributor : Pasien

a. Kondisi : pasien sehat, hamil 7 bulan
b. Personal ( kepribadian, bahasa, kondisi sosial, keluarga) : pasien tidak tergesa-gesa
c. Pengobatan : pasien minum obat sesuai anjuran
d. Riwayat : tidak ada riwayat alergi obat
e. Hubungan staf dan pasien : kurang ramah

8. Faktor kontibutor : Komunikasi

a. Komunikasi verbal : tidak ada pemberitahuan cara penggunaan obat
b. Komunikasi tertulis : Ada etiket obat tetapi tidak diikuti dengan petunjuk cara pemakaian obat
6. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Akar Masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti penyelesaian Paraf
Pelaksana jawab yang dibutuhkan
MAN
1. Tidak Usulan penambahan AA Ka Tu KA Puskesmas 1 tahun Tenaga asisten Dokumen usulan
kompetensi ke dinkes apoteker penambahan tenaga
asisten apoteker
2. Tidak teliti Bimbingan teknis Tim mutu Ka Puskesmas 3 bulan Fasilitator Dokumen bimbingan
kefarmasian Instrument teknis
tatacara Notulen kegiatan
pengelolaan obat
kadaluarsa
3. Tidak patuh Sosialisasi SOP Tim Mutu Ka Puskesmas 1 bulan Fasilitator Notulen kegiatan
SOP Instrument SOP sosialisasi SOP
MATERIAL
Tidak ada SK Kebijakan Ka TU Ka Puskesmas 1 Bulan - SK kebijakan
kebijakan kewenangan pemberian kebijakan
kewenangan obat penanggungg jawab
pengelola obat kefarmasian

MONEY
1. Reward Perbaikan system Tim JASPELKES Ka Puskesmas 1 bulan System reward Perbaikan system
kurang kesejahteraan di yang telah reward yang di
Puskesmas disosialisasikan terima karyawan
 METODE
1. Tidak ada 1. Sosialisasi SOP Tim Mutu Ka Puskesmas 1 bulan Fasilitator 1. Petugas
pencatatan pengelolaan obat mampu
obat kadaluarsa melakukan
kadaluarsa 2. Operasionalisasi PJ Puskesmas Ka TU 1 bulan Computer prosedur
2. Peralatan penggunaan Jaringan internet pemberian
belum Simpus Tenaga operator obat dengan
menggunak benar
an system 2. Tersedia
informasi jaringan
puskesmas SIMPUS yang
yang Mampu
standar operational
dengan baik

MACHINE
Ada komputer Bimbingan teknis Tim mutu Ka Puskesmas 3 bulan Fasilitator Dokumen bimbingan
untuk kefarmasian Instrument teknis
pencatatan tatacara Notulen kegiatan
namun belum pengelolaan obat
digunakan kadaluarsa
untuk
pelaporan obat
7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan

1 Dokumen usulan penambahan tenaga asisten apoteker

Dokumen bimbingan teknis
Notulen kegiatan

2 Notulen kegiatan sosialisasi SOP

3 SK kebijakan penanggungg jawab kefarmasian

4 Perbaikan system reward yang di terima karyawan

5 Petugas mampu melakukan prosedur pemberian obat

dengan benar
Tersedia jaringan SIMPUS yang Mampu operational
dengan baik

6 Dokumen bimbingan teknis

Notulen kegiatan