You are on page 1of 5

No.

RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
RSUD Dr. M. Haulussy (Early Assessment) Nama :
Jl. Dr. Kayadoe - Kudamati
GINEKOLOGI Tgl Lahir : L / P *)
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 1 dari 4

TANGGAL PENGKAJIAN : JAM PENGKAJIAN : .


(Date) (Time)
SUMBER INFORMASI :
(Source of information)
ANAMNESA

Dikirim oleh : .....

Dengan keterangan surat : .....

Keluhan utama : .

Riwayat penyakit sekarang : .....

Napsu makan : .. Menjadi Gemuk / Kurus *)

Buang air besar : . Sedang makan obat obat apa/dari siapa .

Buang air kecil : .

Status Perkawinan : KAWIN / TIDAK KAWIN / JANDA *) Berapa kali kawin : .

Lama Kawin Sekarang : .. Umur Suami : ..

Mernarche : .. Haid terakhir/menopause .. Lamanya haid

Dismenorrhea : .. Siklus . Banyaknya : ..

Perdarahan kontak Keputihan : . Lain-lain :

Sudah berapa lama Sejak : . ..

Dysparunia Berbau : . ..

Kontrasepsi Gatal : . .

Diobati apa : .. .

G P . A . Abortus terakhir :

Jumlah anak hidup .. Komplikasi : .

Persalinan terakhir . Mola hidatidosa terakhir : .

Komplikasi : Komplikasi :

RIWAYAT PENYAKIT / TINDAKAN TERDAHULU

*) Coret yang tidak perlu


No. RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
RSUD Dr. M. Haulussy (Early Assessment) Nama :
Jl. Dr. Kayadoe - Kudamati
GINEKOLOGI Tgl Lahir : L / P *)
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 2 dari 4

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA/KERABAT :

REKONSILIASI OBAT dan DATA OBAT PASIEN YANG DIGUNAKAN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
DOSIS OBAT DIGUNAKAN
Nama Obat (Mikrogram, ATURAN PAKAI SAAT DIRAWAT
NO
(Yang digunakan saat masuk rumah sakit) milligram, gram, unit, (Rute Pemberian)
millimeter) Ya Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :

Tekanan Darah : .. mmHg Suhu : 0C Berat badan : Kilogram

Nadi : .x/menit Edema : . Tinggi Badan : Centimeter

Pernafasan : x/menit Ekstremitas : ..

Jantung : . Hati : .

Paru-paru : . Limpa : .

Lain-Lain

Abdomen : (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi, deskripsi tumor, letak, batas permukaan, besar, pergerakan, nyeri tekan dan lain-lain)

Genitalia Esterna

Pemeiksaan Spekulum

Pemeriksaan dalam

*) Coret yang tidak perlu


No. RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
RSUD Dr. M. Haulussy (Early Assessment) Nama :
Jl. Dr. Kayadoe - Kudamati
GINEKOLOGI Tgl Lahir : L / P *)
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 3 dari 4

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING

PROGNOSIS
Ad Functionam : Ad Bonam / Ad Malam / Dubia Ad Bonam / Dubia Ad Malam **)
Ad Vitatam : Ad Bonam / Ad Malam / Dubia Ad Bonam / Dubia Ad Malam **)
RENCANA ASUHAN
(Care Plan)
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Tindakan :

RENCANA ASUHAN TERPADU :


(Combained Care Plan)
(Diisi oleh Tenaga Kesehatan yang memberi pelayanan kesehatan
Assesment ulang rencana pengelolaan terpadu :
- Tanggal ..
- Tanggal ..
- Tanggal ..
Rencana Asuhan Terpadu dengan Target Terukur :
Tanda tangan dan
Tanggal Profesi Rencana Asuhan Capaian yang diharapkan
nama jelas

*) Coret yang tidak perlu

**) Lingkari sesuai dengan prognosis pasien


No. RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
RSUD Dr. M. Haulussy (Early Assessment) Nama :
Jl. Dr. Kayadoe - Kudamati
GINEKOLOGI Tgl Lahir : L / P *)
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 3 dari 4

Tanda Tangan dan


Tanggal Profesi Rencana Asuhan Capaian yang diharapkan
Nama Jelas

RENCANA KEPULANGAN PASIEN :


(Discharge Planning)

- Recana Lama Rawat :


Sudah dapat diterapkan : .Hari, Rencana Tanggal Pulang :
Belum bias ditetapkan, karena .
Ketika pulang, masih memerlukan perawatan lanjutan :

Tidak
Ya, Yaitu : .

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(.)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
*) Coret yang tidak perlu

Beri Tanda Pada sesuai dengan pilihan

You might also like