RELATO DE CASO Vendramin

Guiraldo
Franco RPA
T FS et
et al.
et al. al.

Trauma grave em membro inferior

Severe lower limb trauma

Regis Pietro Acempcion RESUMO

Guiraldo1
Cassiana Martins Cabral1
Ricardo Thompson Nora2
Jos lvaro Loureno
Gasques3
Antonio Roberto Bozola4
Traumatismos graves de membros inferiores, com grandes perdas cutneas e comprometi-
mento de estruturas vitais, so casos de difcil resoluo. A combinao de vrios fatores,
como esforo realizado e capacidade de distinguir a gravidade das leses, ou seja, diferenciar
as leses recuperveis ou viveis daquelas que inevitavelmente iro evoluir para amputao,
tem importante papel. Para tanto, surgiram ndices que buscam estratificar a gravidade da
leso e predizer a necessidade de amputao, como o ndice MESS (do ingls, Mangled
Extremity Severity Score). Neste artigo, reportado um caso de trauma grave de membro
inferior, com reconstruo baseada no ndice MESS, com emprego de mltiplos retalhos
musculares e boa evoluo funcional.
Descritores: Extremidade inferior. Traumatismos da perna. Procedimentos cirrgicos re-
construtivos. Amputao. Retalhos cirrgicos. ndices de gravidade do trauma.

Trabalho realizado no
Servio de Cirurgia Plstica do
Hospital de Base, So Jos do
Rio Preto, SP, Brasil.
Artigo submetido pelo SGP
(Sistema de Gesto de
Publicaes) da RBCP.
Artigo recebido: 27/9/2011
Artigo aceito: 1o/6/2012
ABSTRACT
Severe trauma to the lower limbs, with major skin loss and the compromise of vital struc-
tures, is often difficult to treat. A combination of several factors such as ability and effort
made to distinguish lesion severity that is, to differentiate recoverable traumas from those
that will inevitably progress to amputation plays an important role. Therefore, indices
were developed to facilitate the stratification of injury severity and prediction of the need
for amputation, such as the Mangled Extremity Severity Score (MESS). In this article, we
report a case of severe trauma to the lower limb, where reconstruction was performed based
on the MESS index with multiple muscle flaps, and a good functional outcome was achieved.
Keywords: Lower extremity. Leg injuries. Reconstructive surgical procedures. Amputa-
tion. Surgical flaps. Trauma severity indices.

INTRODUO possvel. No entanto, ao se optar pelo salvamento do membro,

Pacientes vtimas de traumatismos graves de membros
inferiores costumam representar um desafio para os cirur-
gies. No raramente, a dvida quanto a recuperar ou amputar
o membro afetado um dilema na conduta. Graas aos re
centes avanos da microcirurgia, associados s modernas
tcnicas de reparao, a recuperao de membros tornou-se
tambm devem ser consideradas as altas taxas de morbidade,
os custos elevados e, algumas vezes, a mortalidade.
Procurando estabelecer um critrio para definir a possi-
bilidade de no amputar um membro e restabelecer sua via
bilidade e funo, surgiram ndices que buscam estratificar
a gravidade da leso e predizer a necessidade de amputao,
como o ndice MESS (do ingls, Mangled Extremity Severity

1. Cirurgio plstico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica (SBCP), ex-residente do Servio de Cirurgia Plstica do Hospital de
Base, So Jos do Rio Preto, SP, Brasil.
2. Membro aspirante em treinamento da SBCP, mdico residente do Servio de Cirurgia Plstica do Hospital de Base, So Jos do Rio Preto, SP, Brasil.
3. Cirurgio plstico, membro titular da SBCP, chefe do Servio de Cirurgia Plstica do Hospital de Base, So Jos do Rio Preto, SP, Brasil.
4. Cirurgio plstico, membro titular da SBCP, professor doutor em Cirurgia Plstica, regente do Servio de Cirurgia Plstica do Hospital de Base, So Jos
do Rio Preto, SP, Brasil.

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Score), que tem sido utilizado desde sua descrio, em antibioticoterapia com clindamicina (600 mg a cada 8 horas) e
19871,2. O MESS determina que ndices > 7 tm valor predi- garamicina (240 mg/dia), analgesia e profilaxia com heparina.
tivo positivo de 100% para amputao3. Foi acompanhada ambulatorialmente pela equipe de Ci
O objetivo deste estudo relatar o caso de uma paciente rurgia Plstica e de Fisioterapia, com curativos com Adaptic
que sofreu grave trauma de membro inferior, com recons- e Hidrogel. Em 26/8/2009 foi submetida a nova cirurgia,
truo baseada no ndice MESS e emprego de mltiplos em que foram empregados enxertos de pele parciais em
retalhos musculares. reas onde no houve pega dos enxertos primrios, com
rea doadora de coxa direita. Aps completa cicatrizao
RELATO DO CASO da leso, foi prescrita a utilizao de meia elstica de mdia
compresso e a intensificao da fisioterapia.
Paciente do sexo feminino, com 72 anos de idade, hiper- A paciente permaneceu em acompanhamento ambulato-
tensa, vtima de atropelamento por caminho, sem perda de rial e fisioterpico durante 17 meses. Deambula com auxlio
conscincia. A paciente foi atendida inicialmente na Santa de rtese, tem sensibilidade presente, bem como dorsiflexo
Casa de Votuporanga, a 89 km de So Jos do Rio Preto (SP), do p e extenso dos dedos. Apresenta limitao de amplitude
apresentando-se hemodinamicamente estvel (Glasgow 15), da flexo do joelho em 80 graus.
e encaminhada ao Hospital de Base de So Jos do Rio Preto,
por meio da Central de Vagas do Estado, para avaliao da DISCUSSO
grave leso em membro inferior direito (Figura 1).
admisso, a paciente encontrava-se com sinais vitais es Traumas graves de membros inferiores com grandes
tveis, presso arterial de 96/56 mmHg, frequncia cardaca perdas cutneas e comprometimento das estruturas vitais so
de 70 bpm, frequncia respiratria de 18 ipm e Glasgow 15.
Ao exame dos membros inferiores, observou-se esmaga
mento e desenluvamento do membro inferior direito infra-
genicular, com exposio de tbia e fbula, sem leses ten
dneas e sem pulsos distais palpveis. As radiografias no
demonstraram fraturas. A avaliao realizada pela equipe de
Cirurgia Vascular constatou fluxo na artria tibial posterior
ecocardiografia Doppler e, posteriormente, a arteriografia
evidenciou apenas artria fibular patente, com artrias tibial
A
anterior e tibial posterior ocludas. Padro idntico foi ob
servado no membro contralateral no traumatizado, descar
tando leses arteriais traumticas.
Em 14/5/2009, a paciente foi submetida a cirurgia repara-
dora, com durao de 9 horas, com emprego de retalhos mus
culares imediatos (gastrocnmio, sural e tibial). Em decorrncia
B
das vrias leses musculares e exposies sseas provoca
das pelo acidente, os msculos lesionados e viveis foram Figura 2 Ps-operatrio imediato dos retalhos musculares.
utilizados como retalhos (Figura 2). O procedimento cirrgico Em A, aspecto prvio enxertia de pele.
foi concludo com cobertura dos msculos com enxertos de Em B, aspecto aps enxertia de pele.
pele total utilizando a pele desenluvada (Figura 3). Ao final da
cirurgia, foi realizado curativo compressivo na rea enxertada.
Durante a internao de 7 dias, a paciente foi submetida a

Figura 3 Aspecto ps-operatrio 12 meses aps procedimento

Figura 1 Aspecto pr-operatrio. cirrgico com emprego de retalhos musculares e enxerto de pele.

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casos de difcil resoluo. A reconstruo precoce e definitiva
dos traumatismos complexos dos membros foi iniciada em
Ljubljana, Eslovnia, por Godina4, que, desde 1976, j reali-
zava o retalho microcirrgico nas primeiras 72 horas aps o
trauma, antes do aparecimento da fibrose.
Vrios anos aps, ainda existem limitaes, de ordem
tanto material como tcnica, que impedem a aplicao gene-
ralizada dos retalhos livres na urgncia. Ainda so procedi-
mentos de alto custo e exigem equipes especializadas5. Existe
a necessidade no s de cobrir o ferimento, mas tambm
garantir mobilidade das articulaes, deambulao normal
e retorno do indivduo s atividades normais. Felizmente,
diversos estudos, cada vez mais, demonstram as constantes
evolues da cobertura cutnea.
Em 1994, Zumiotti et al.6 apresentaram os resultados de
cobertura com retalhos livres em 27 pacientes com fraturas
expostas. Foi a primeira publicao na literatura brasileira
sobre retalhos livres na urgncia.
Os recentes avanos obtidos com tcnicas microcirr-
gicas, tanto no campo vascular como no sistema nervoso
perifrico, associados s modernas tcnicas de reparao
ssea e mtodos de fixao, como o de Ilizarov, permitiram
a recuperao de muitos membros que pouco tempo atrs
estariam fadados amputao7.
A experincia obtida em vrios centros especializados
com a recuperao desses membros revascularizados
permite hoje uma avaliao bem cuidadosa e minuciosa dos
resultados clnicos apresentados.
Surpreendentes em alguns aspectos, vrios trabalhos tm
demonstrado que, em alguns casos, a tentativa de recuperao
proporcionou aos pacientes resultados menos satisfatrios
que aqueles obtidos ou esperados com a amputao imediata 7.
Isso torna ainda mais difcil a deciso a ser tomada pelo
cirurgio no momento do atendimento inicial ao paciente e
tambm durante o curso do tratamento. Diante da gravidade,
a combinao de fatores como esforo realizado e capacidade
de distinguir a gravidade das leses, ou seja, diferenciar as
leses recuperveis ou viveis daquelas que inevitavelmente
iro evoluir para amputao, tem importante papel. O obje-
tivo evitar que a deciso de manter um membro invivel se
arraste indefinidamente, provocando aumento significativo
da morbidade e da mortalidade, dos custos hospitalares e
do trauma psicolgico ao paciente. Porm, como tomar essa
deciso com margem de segurana aceitvel?

Tabela 1 ndice MESS (Mangled Extremity Severity Score).

Tipo Caractersticas Leses Pontos
Grupo de leses esquelticas e de partes moles
1 Baixa energia Ferida cortante, fratura simples fechada, projtil de arma de fogo de pequeno calibre 1
2 Mdia energia Fraturas mltiplas ou expostas, luxao, leso por esmagamento moderada 2
3 Alta energia Exploso por arma de fogo, ferida de arma de fogo de alta velocidade 3
4 Esmagamento macio Queda de rvore, acidente de trem, soterramento 4
Grupo de choque
Hemodinamicamente
1 Presso estvel 0
normotenso
2 Hipotenso transitria Presso instvel, mas respondendo a infuso intravenosa de lquido 1
Presso sistlica abaixo de 90 mmHg e respondendo a infuso intravenosa
3 Hipotenso prolongada 2
de lquido somente na sala de operao
Grupo isqumico
1* Ausncia Pulso sem sinais de isquemia 0*
2* Leve Pulso diminudo sem sinais de isquemia 1*
Sem pulso por Doppler, enchimento capilar lento, parestesia,
3* Moderada 2*
diminuio da atividade motora
4* Grave Sem pulso, membro frio, paralisado e entorpecido, sem preenchimento capilar 3*
Grupo etrio
1 < 30 anos 0
2 > 30 < 50 anos 1
3 > 50 anos 2
* Multiplicar por 2 se a isquemia tiver mais de 6 horas.
Membros com escore de 7 pontos a 12 pontos geralmente requerem amputao. Membros com escore entre 3 pontos e 6 pontos usualmente so viveis.

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Vrios autores tm mostrado preocupao com essas
questes, procurando estabelecer um critrio para definir
entre reconstruo com sucesso ou imediata amputao1,2,8-10.
Com o objetivo de responder a essas dvidas, Helfet et al.1
e Sanders et al.2 criaram, em 1987, um sistema de classi-
ficao das leses por pontos, denominado ndice MESS.
Em 1990, esses autores publicaram os primeiros resultados,
com comparao entre dados retrospectivos e prospectivos,
e demonstraram que ndices > 7 eram correlacionados com
100% de amputao3.
O uso do ndice MESS em vrios centros de trauma tem
sido difundido rapidamente e a anlise dos resultados ser
de fundamental importncia para obteno de respostas em
casos difceis e tambm para estabelecer critrios cada vez
mais objetivos para auxiliar na tomada de deciso. Vrios
autores tm questionado o carter dogmtico desse sistema,
embora, na prtica, venha se mostrando confivel.
McNamara et al.11, da Universidade do Texas, confirmaram
o valor indicativo de amputao em ndices > 7, e concluram
que o ndice MESS altamente acurado (P < 0,005) em prever
amputaes.
Existe uma base slida na literatura mundial e nos traba-
lhos recentes de que aqueles membros que se apresentam
como isquemia quente em intervalos maiores que 6 horas,
principalmente nas leses com esmagamento, no apresentam
boa evoluo.
A paciente relatada neste artigo apresentava ndice MESS
6 no atendimento inicial (Tabela 1).
Em pacientes com traumas de membros isolados, sem
outras leses graves associadas, que apresentem ndice
Correspondncia para: Antonio Roberto Bozola
Av. Brigadeiro Faria Lima, 5.416 Vila So Pedro So Jos do Rio Preto, SP, Brasil CEP 15090-000
E-mail: ceplastica@hotmail.com
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MESS < 7, deve ser tentada a preservao do membro. O
acompanhamento multidisciplinar de extrema importncia,
visando boa recuperao e readaptao funcional do
paciente.
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