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Jefferson Braga Silva1, Renato Franz Matta Ramos2, Alan Rodriguez Muz2, Mrcio Pereira Lima Ferdinando3
RESUMO
O trauma da mo representa uma das leses que com maior frequncia pode deixar sequelas funcionais importantes. A idade mais
afetada a economicamente ativa. Valorizamos o conhecimento adequado do primeiro atendimento e do manejo das leses mais
frequentes na mo traumatizada. Nesta segunda parte, sero abordados os fundamentos e conceitos considerados como essenciais na
leso ssea, amputaes e reimplantes, perda de substncia na mo, leso da polpa digital e do complexo ungueal. Procuramos orientar
a conduta dos mdicos nas diversas situaes clnico-cirrgicas para diminuir o grau de complicaes e sequelas.
ABSTRACT
Hand trauma is one of the injuries that can most often leave important functional sequelae. The most affected age group is economically active people. We
appreciate proper knowledge of the initial treatment and management of the most common injuries in the traumatized hand. In this second part we address
the fundamentals and concepts considered essential in bone injury, amputation and replantation, loss of substance in the hand, and injuries of digital pulp
and ungual complex. We aim to guide the conduct of physicians in different clinical and surgical situations to reduce the degree of complications and sequelae.
1
PhD. Professor Livre-docente em Cirurgia da Mo na Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Professor do Departamento de Cirurgia
e diretor da Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Chefe do Servio de Cirurgia da Mo e
Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital So Lucas da PUCRS.
2
Ps-Graduao em Cirurgia Geral. Residente do Servio de Cirurgia Plstica do Hospital So Lucas da PUCRS.
3
Ps-Graduao em Cirurgia Geral. Residente de Servio de Cirurgia da Mo e Microcirurgia do Hospital So Lucas da PUCRS.
Formato da leso
- Limpeza exaustiva
- Curativo estril
Amputao Parcial Amputao total
- Elevao do membro
Pesquisar - *Antibitico Segmento amputado
- Reposio de volume
- Anestesia adequada
- Bloqueio de plexo braquial
- *Avaliao secundria
- Qualificar viabilidade dos tecidos
Devemos indagar pelo ambiente em que ocorreu a leso do de 3 a 6 horas e, com o resfriamento (4oC), pode che-
e sobre o tempo decorrido entre a leso e o atendimento gar de 12 a 24 horas (10, 11). No entanto, a leso tecidual
primrio (ferimento limpo ou contaminado) (9) (Figura 1). pode ser mais precoce, o que ir depender da quantidade
Como medida inicial diante deste tipo de eventos, de tecido muscular comprometido. O tempo entre o trau-
recomenda-se envolver a ferida (coto proximal da extre- ma e a revascularizao no deveria ultrapassar as 6 horas
midade amputada) com um pano limpo ou compressa (Figuras 2, 3).
estril, seguido de compresso local com atadura de cre- Recomenda-se realizar a avaliao primria do paciente
pe. Com relao ao segmento amputado, deve ser lavado ainda com o mesmo no anestesiado, para conferir se h
exaustivamente com soro fisiolgico 0,9%, envolto por permeabilidade capilar, examinar tendes e pesquisar sensi-
compressa limpa e colocado em um recipiente com gelo, bilidade. Solicitar pelo menos 2 incidncias de raio x ortogo-
pois, normotrmico, a leso tecidual ocorre em um pero- nais (90 entre si), para avaliar leso ssea e confirmar o nvel
Figura 2 Pea amputada adequadamente conservada. Figura 3 Pea amputada pronta para o reimplante.
*Articulao Interfalangiana Proximal (IFP), articulao interfalangiana distal (IFD), articulao metacarpofalangiana (MF).
*Classificao dos reimplantes: os reimplantes de dedos so classificados em trs tipos, segundo a localizao da amputao.
de amputao. J anestesiado, deve-se realizar uma nova ava- proximais, regulares e com leso tecidual menos extensa
liao, para ver a viabilidade dos tecidos (obs.: nunca ressecar (Quadro 3). O resultado funcional mais favorvel, sen-
tecido que no parea vascularizado devido isquemia rea- do possvel o reimplante de todos os dedos (14) (Figuras
tiva), reavaliar 24-48h depois, pois estes podem ser necess- 4, 5, 6, 7).
rios para serem usados como cobertura. (Quadro 1). Nas amputaes que envolvem polegar e indicador, a
Funcionalmente importante, a falange distal, sempre prioridade o reimplante do polegar. Quando o polegar
que possvel, deve ser reimplantada (12) (Quadro 2). Po- no pode ser reimplantado devido extensa leso do seg-
rm, a anastomose dos vasos pode ser extremamente di- mento amputado, pode-se realizar o reimplante heterot-
fcil e, em alguns casos, impossvel (13). Os reimplantes pico, utilizando o indicador amputado para reconstruir o
apresentam melhores prognsticos nas amputaes mais polegar (Figuras 8, 9, 10, 11).
Figura 6 Resultado funcional aps o reimplante microcirrgico. Figura 7 Resultado esttico aps o reimplante microcirrgico.
Figura 8 Leso complexa da mo com amputao traumtica do Figura 9 Peas amputadas. Maior leso e esmagamento do polegar.
polegar e do dedo indicador.
Figura 10 Reimplante heterotpico do indicador para reconstruir o Figura 11 Resultado funcional do reimplante heterotpico do
polegar. indicador para reconstruir o polegar.
Perdas de substncia na mo
Leso traumtica da mo
Leso superficial da mo Leso profunda da mo sem compromisso Leso complexa da mo com compromisso
sseo, tendneo ou vascular sseo, tendneo ou vascular
Controle da hemorragia
Estabilizao das fraturas
Retalho
PDS na palma ou
PDS digital
dorso da mo
prega de flexo, permitindo a rotao e cobertura palmares, tanto em nvel da articulao MF quanto
da leso. A zona doadora, em forma de tringulo, IFP. Giro de 180, com posterior enxertia de pele
pode ser coberta por enxerto de pele ou cicatriza- parcial sobre o retalho (18, 19).
o dirigida. Podem ser feitos dois retalhos (proxi- 2.3. Retalho em ilha neurovascular direto unipedicula-
mal e distal) quando a perda grande. do: demarca-se uma ilha de pele volar proximal e
2.2. Retalho desepidermizado dorsal: este retalho rece- contgua PDS. Identificao e disseco do ped-
be vascularizao dos ramos dorsais da artria co- culo por inciso de Brunner at a prega proximal
lateral dorsal. til em PDS palmar para cobertura da articulao MF. A rea doadora coberta por
de tendes. A inciso da pele realizada proximal enxerto de pele parcial ou total. O procedimento
perda de substncia, como do tipo folha de li- finaliza com imobilizao em posio intrinsic plus
vro em H; segue-se a desepidermizao da pele (MF 45-70, IFP e IFD em extenso). Como com-
com individualizao do tecido celular subcutneo plicaes, pode-se apresentar necrose do retalho
(16, 17). A seco proximal desse tecido dar-se- por excesso de trao/rotao ou sensibilidade cru-
o quanto for necessrio para adequar-se PDS, zada (ao palpar o retalho, o paciente apresenta sen-
acrescido de 1 cm. Essa adio, a partir da interli- sibilidade rea doadora) (Figuras 13, 14, 15, 16).
nha articular, deve-se ao fato de que a vasculariza- 2.4. Retalho de troca pulpar: consiste na substituio da
o provm de ramos dorsais das artrias colaterais polpa digital para a face funcionalmente mais im-
Figura 13 Leso da face ulnar da polpa digital D5. Figura 14 Retalho em ilha descolado e posicionado.
portante, por meio de um retalho homodigital em 19, 20), retalho de ramos da artria radial (Galbiatti) ou
ilha com pedculo neurovascular, baseado na artria dos ramos perfurantes da artria radial, retalho da art-
digital palmar. Este retalho liberado totalmente ria interssea posterior (Masquelet, Zancolli), interssea
em sua circunferncia cutnea, com exceo do seu anterior (Hu) (21).
pedculo neurovascular, o que lhe permite maior
mobilidade. Quando a perda da polpa digital ocorre Leses da Polpa Digital
no 2o, 3o, 4o ou 5o dedos, a face do dedo usada para
a obteno da ilha de pele (nova polpa digital) a A poro mais distal da ltima falange corresponde
ulnar (20). No polegar usada a face radial. Isso se polpa digital e ao complexo ungueal. uma rea de grande
justifica pela maior importncia da face radial do 2o aglomerao de corpsculos sensitivos. Para definir e indi-
ao 5o dgitos que fazem contato com a face ulnar do car a rea acometida, a falange distal dividida em zonas,
polegar quando a pina realizada. segundo a classificao de Braga Silva: Zona 1 (sem expo-
3. Retalhos Regionais e a Distncia: retalhos antebraquiais sio ssea, PDS pequena); Zona 2 (PDS maior, do leito
para perdas extensas da face palmar de vrios dedos. ungueal, fratura da tuberosidade da falange); Zona 3 (PDS
A sindactilizao uma opo interessante. Retalho da de todo o leito ungueal e fratura do tero distal da falange),
artria ulnar (Guinberteau-Lovie), de um dos seus ra- Zona 4 (perda de quase toda a flange distal). O manejo nas
mos (Beker), da artria radial (chins) (Figuras 17, 18, leses da ponta digital detalha-se a seguir (Figura 21).
Figura 17 Leso traumtica complexa da mo. Amputao dos Figura 18 Enxerto sseo da crista ilaca para substituio do
dedos D3-D5. Perda dos metacarpianos D2-D5. segundo metacarpiano.
Figura 19 Resultado ps-operatrio imediato da reconstruo e Figura 20 Resultado funcional aps 6 meses.
cobertura com retalho chins.
Com perda da unha Sem perda da unha Com leso ssea Sem leso ssea
Estabilizao Fechamento
Leso do leito ungueal? Hematoma subungueal?
da fratura primrio
Figura 22 Leso da polpa digital e do complexo ungueal. Figura 23 Exposio ssea e leso da matriz ungueal.
Figura 24 Fixao com agulha n 21. Reconstruo do leito ungueal Figura 25 Cobertura do leito ungueal com a prpria unha do paciente.
e pele.
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