Anexo N 9

Formato N 6
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANESTESIA

Nombres y Apellidos ....

SS.. SexoRaza Edad
Diagnostico
Tcnica Anestsica ..

EN QUE CONSISTE LA ANESTESIA?

La Anestesia as un procedimiento cuya finalidad es realizar una operacin sin
dolor. Para anestesiarle a Ud., es preciso pinchar una vena por la que se le
administrarn los sueros y medicamentos necesarios segn su situacin y el tipo
de ciruga prevista. Cuando usted entre en el quirfano se le colocarn una serie
de cables y aparatos en su cuerpo cuya finalidad es controlar sus funciones
bsicas. Existen numerosas operaciones donde es conveniente y necesaria la
realizacin de anestesia loco regional, ambas a la vez (si este fuera su paso se
informar de ello). El mdico anestesilogo es el encargado de controlar todo el
Proceso de la anestesia de principio a fin y tratar las complicaciones no
quirrgicas que pudieran tener lugar.

RIESGO DE CUALQUIER ANESTESIA

La administracin de los "sueros" y de los "medicamentos que son
imprescindibles durante la anestesia pueden producir, excepcionalmente,
reacciones alrgicas.
Estas reacciones pueden llegar a ser graves.
El riesgo no es el mismo para todos los pacientes. As el riesgo de la anestesia
aumenta con la edad y depende mucho de las enfermedades del paciente,
aumentando cuando padece diabetes, hipertensin, enfermedades cardiacas,
respiratorias, etc., sobre todo si se toma muchos medicamentos para controlarla.
Es tambin mayor a medida que la intervencin es ms complicada, ms larga
o que se realiza sobre rganos ms importantes. Finalmente hay riesgo debido
a procedimientos anestsicos poco usuales pero necesarios para controlar al
paciente durante la intervencin quirrgica y/o estancia en la Unidad de
recuperacin (cateterismo venoso profundo y/o canulacin arterial).
Si tiene dudas sobre su riesgo personal en la visita de anestesia se lo pueden
explicar en detalle. Tambin puede solicitar esta informacin en cualquier
momento de su estancia en el hospital.

EN CASO DE ANESTESIA GENERAL

Excepcionalmente la introduccin del tubo hasta la traquee puede entraar cierta
dificultad y a pesar de hacer 10 con cuidado, daar algn diente (las personas
con dientes grande, boca en malas condiciones o pequeas son ms propensas
a esta complicacin). Durante la colocacin del tubo pueda pasar al pulmn parte
del contenido del estmago y ocasionar trastornos respiratorios muy
importantes. Afortunadamente esa complicacin es muy rara (los pacientes
diabticos, obesos con hernia de hiato, son entre los ms propensos a esta
complicacin). Una forma de prevenir esta complicacin es GUARDAR AYUNO
ABSOLUTO, al menos 6 HORAS ANTES de la intervencin quirrgica
programada y TOMAR, aquella MEDICACIN que con esta finalidad, haya
prescrito el anestesilogo antes de la ciruga.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro
y sencillo y el facultativo que me ha atendido, me ha permitido realizar todas las
observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Declaro que he sido informado de manera comprensible de la utilidad, naturaleza
y el riesgo de los procedimientos mencionados, as como sus alternativas.

EN CASO DE ANESTESIA REGIONAL

En ocasiones excepcional, como consecuencia de la dificultad que plantea el
acceso a un punto anestsico concreto, la anestesia administrada pasa
rpidamente a la sangre o a las estructuras nerviosas, produciendo efectos de la
anestesia general, que se puede acompaar de complicaciones, se solucionan,
pero requieren llevar a cabo la intervencin prevista con anestesia general. En
caso que la anestesia loco-regional no sea posible o no se consiga por razones
tcnicas, pueden surgir molestias tales como dolor de cabeza o de espalda, que
desaparecern en los das posteriores. Es posible, despus de este tipo de
anestesia que queden molestias en la zona, con la sensacin de adormecimiento
u hormigueo, generalmente pasajeras.

Tambin he sido informado que para mantener un mejor control de mis funciones
vitales, ser sometido a procedimientos de monitoreo segn sea el caso, no
invasivos o invasivos y que el personal est ampliamente capacitado para su
uso, su empleo puede generar riesgos adicionales inherentes, sin embargo es
necesario que se efecte el monitoreo, aun invasivo (PVC, lnea arterial, catter
de flotacin, etc.) conforme a lo sealado en los actuales protocolos o guas
medicas vigentes, de igual forma reconozco la libertad prescriptiva que le asiste
al anestesilogo.
Que existe posibilidad de que por causas propias de la dinmica en el quirfano
y/o causas de fuerza mayor, la intervencin programada se retrase o se difiera,
por lo que queda sujeto a una nueva programacin conforme al tiempo que
disponga para tal fin. La realizacin del procedimiento puede ser filmada o
fotografiada con fines cientficos o didcticos.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna
explicacin puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy siendo satisfecho (a) con la informacin y que
comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones

CONSIENTO:
Que se me realice tratamiento quirrgico bajo ANESTESIA con las
variantes que el Anestesilogo considere oportunas.

Dado en .. a los.das del mes de del ao..

SIGUEN FIRMAS
Medico. Paciente
CMP. DNI.
RNE. Domicilio
Telfono
Representante Legal o Familiar .

DNI Telfono..

Domicilio

Nota: Utilizar letra imprenta.

(*) Otros:
L.E. D.N.I Carne de Fuerzas Armadas
Carn de Extranjera N Pasaporte
Carn de Fuerzas Policiales Partida de Nacimiento

REVOCATORIA (Firma del paciente o Responsable)..

N C.I. .

C. Externa .. Hospitalizacin

Servicio .. N de Cama

De darse el caso que el paciente no puede firmar, de igual forma en el encabezado del formato deber
consignarse los datos del usuario y al final del formato segn espacio deben consignarse los datos del
representante legal.
 Anexo N 5

Formato N 2

FICHA DE VERIFICACION

Nombre...

Edad ....... Sexo

Antecedentes Patolgicos...

Alergias..

Diagnostico. CIE X

Procedimientos Operativo Programado

Cdigo ..

Firma Enfermera MOPRI
 Anexo N 6

Formato N 3

PERFIL PRE OPERATORIO MOPRO

Nombre...

Acto Mdico

Edad ....... Sexo Tipo de Asegurado.

HC.. Procedencia

Laboratorio

Hemoglobina / Hematocrito

Tiempo de Coagulacin y Sangra

Grupo Sanguneo y RH

Tiempo Protrombina/TPP

Glucosa

Creatina

Orina

Serologa

Pruebas Cruzadas (Compatibilidad)

VDRL

ELISA

OTROS

* Radiografa de Trax (Segn tipo de intervencin quirrgica)

* EKG (Segn tipo de intervencin quirrgica)

* Constancia de Depsito de Sangre

* Riesgo Quirrgico Cardiolgico