Portafolio de Estmulos para el Desarrollo Artstico y

Cultural en el Distrito de Barranquilla 2017

FORMULARIO DE INSCRIPCIN
INFORMACIN DEL CONCURSO AL CUAL SE INSCRIBE
REA ARTSTICA EN LA QUE PARTICIPA:

MODALIDAD Y/O CATEGORA EN LA QUE SE INSCRIBE:

INFORMACIN DEL PARTICIPANTE

NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL:

PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

IDENTIFICACIN (marque con una X)
N Expedida en:
CC ( ) TI ( ) CE ( ) NIT ( )
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (S APLICA): N IDENTIFICACIN:

SEUDNIMO (S APLICA): SEXO: EDAD:

M( ) / F( )

SEALE CON UNA X SI PERTENECE A ALGUNO DE ESTOS GRUPOS:

Afrodescendientes, negritudes, Persona con
Reinsertado
palenqueros y raizales. discapacidad
Pueblos Indgenas LGTBI
Ninguno
Pueblo Rom-Gitanos Vctima
DIRECCIN:
TELFONO:

CELULAR: E-MAIL:

FIRMA Y DECLARACIN DE CONOCIMIENTO:

Declaro que no tengo inhabilidad o incompatibilidad alguna para participar en el Portafolio de Estmulos para las
artes y la cultura en el Distrito de Barranquilla 2017. Autorizo que las copias del proyecto y/o postulacin que
se entreguen a los jurados y las que no sean reclamadas a los cuatro meses siguientes a la publicacin de los
resultados, sean destruidas y/o recicladas. Con la presentacin de este proyecto y/o postulacin, manifiesto que
conozco y acepto todos los requerimientos que se derivan de la convocatoria, incluidas las obligaciones que me
corresponden en caso de resultar beneficiario.

Con mi firma acepto plenamente las condiciones de la convocatoria en la que participo.

FIRMA: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: