IMUNOLOGIA DOS

TRANSPLANTES

Med, 2017
 Transplantao
Transferncia de ENXERTO clulas
tecidos
rgo

De um local para outro

 Por que transplantar?

Busca da cura de doena por implante de

enxerto (do doador) em indivduo que
precisa desse enxerto (receptor)

Substituio de rgo no funcionante por

rgo normal
Dificuldades para o sucesso da
transplantao
Tcnica cirrgica de remoo, manuteno e reimplante
do enxerto
DIFICULDADE SUPERADA!!!
 Fila de espera
por rgo

Falta de rgos para

transplantao
DIFICULDADE SRIA!

Transplantes
por rgo
 Qual a maior dificuldade para o sucesso da transplantao?

A PRINCIPAL BARREIRA:
Resposta imunitria de rejeio ao enxerto
Os mesmos mecanismos sofisticados e eficientes, que conferem
proteo contra agentes estranhos, causam rejeio de tecido
transplantado entre indivduos que no sejam geneticamente idnticos.
Tentativas histricas de transplantao
1908, Alexis Carrel
troca de rins entre 9 gatos: fluxo urinrio por 25 dias
rgo transplantado pode funcionar no receptor!

1935, Russia
transplante de rim humano: rejeio imediata e morte
(incompatibilidade ABO)

Dcada de 1940, Peter Medawar

vtimas de queimaduras na Segunda Guerra
rejeio decorrente de resposta imune ao enxerto!

1952, Jean Hamburger, Frana

insucesso em transplante renal, me doadora.

1956, John Murray, EUA

transplante renal entre gmeos idnticos: sucesso
Joseph Murray, 1956
Sucesso no transplante de rim entre irmos gmeos idnticos

Trans Am Clin Climatol Assoc. 1955-1956;67:167-73.

 Uria
plasmtica

Clearence de
creatinina
Prmio Nobel
em Fisiologia e
Medicina pelo
trabalho em
transplante de
rgo
 Transplantes, hoje

Rim
Corao
Pulmes Orgos mais
Fgado frequentemente
transplantados
Pncreas
Medula ssea 30.000
transplantes/ano
Crnea nos EUA
Registro Brasileiro de Transplantes, primeiro semestre de 2015

Total no semestre 21.419

Dimensionamento dos Transplantes no Brasil, 2015
Relao entre doador e receptor:
o vocabulrio da transplantao

Enxerto autlogo

Enxerto singeneico

Enxerto alogeneico
ou aloenxerto

Enxerto xenogeneico
ou xenoenxerto
 Doador A Doador A Doador A

Aloenxerto
de pele Receptor B Receptor B Receptor B

A B

B sensibilizado pelo B injetado com linfcitos de B

enxerto prvio de A que rejeitou enxerto de A

Rejeio
dia 3-7 No Sim Sim

Rejeio secundria Rejeio secundria

Rejeio
Sim
dia 10-14 Rejeio primria
 Enxerto aceito Rejeio primria Rejeio secundria

3 dias

7 dias

14 dias
 Antgenos da Transplantao

Histocompatibilidade vs Histoincompatibilidade

Clulas transplantadas Clulas transplantadas

reconhecidas como reconhecidas como
prprias estranhas
Aceitao do enxerto Rejeio vigorosa
Desencadeada por quais
antgenos?
Enxerto

Rejeio
Enxerto Enxerto Enxerto do pai Enxerto de F1 hbrido
singeneico alogeneico no rejeitado rejeitado
no rejeitado rejeitado por F1 hbrido pelo pai
Gerao de um camundongo congnico
 Antgenos da Transplantao

Codificados por genes

polimrficos: ag que diferem entre indivduos

da mesma espcie

codominantes: F1(AxB) expresso de alelos A e B

tecidos de A e B vistos
como prprios
 Grandes avanos

a partir da descoberta do MHC humano, em 1967...

Hu-1: Major Histocompatibility Locus in Man

Fritz H. Bach and D. Bernard Amos
Science, Vol. 156, No. 3781 (Jun. 16, 1967), pp. 1506-1508

HLA
Human Leukocyte Antigen
1968, Organizao Mundial da Sade (WHO)
Antgenos de histocompatibilidade
Existem na superfcie de clulas dos tecidos de um
indivduo
Induzem resposta imunitria quando enxertado em
outro indivduo que no geneticamente idntico

REJEIO!!!
 Genes que codificam os antgenos de histocompatibilidade:
localizao e organizao do complexo HLA no cromossomo 6
 O complexo HLA
200 genes: 40 codificam antgenos leucocitrios
Genes de classe III: codificam protenas do sistema complemento
Genes de classe I e II: codificam antgenos de
histocompatibilidade, codominantemente expressos na superfcie
de clulas

Organizao simplificada do complexo principal de histocompatibilidade humano (HLA)

 Estrutura das molculas de HLA de Classe I e II

Protenas de Protenas de
classe I: classe II:
expressas em distribuio
todas as clulas mais limitada-
nucleadas APCs
Identificao dos antgenos de
transplantao

Molculas codificadas pelo HLA

Alvos de reaes de rejeio

intensas e rpidas
 De que maneira molculas de
MHC alogeneicas so
apresentadas para as clulas T
de um receptor de enxerto?

Apresentao direta
Apresentao indireta
 Apresentao direta de antgeno
alogeneico
MHC
alogeneico

APC do Linfcito T
doador aloreativo
especfico para
MHC alogenica

Clula T do receptor reconhece molcula de MHC no

processada presente na superfcie de APCs do enxerto
Cortex tmica
Precursor Seleo de Linfcitos no timo
clula T
Rearranjo genes TCR e a existncia de clulas T
TCR
aloreativas...
Timcito imaturo
Seleo positiva
Morte por apoptose de clulas que
Sobrevivem clulas T cujo
interagem fortemente com MHC
Seleo positiva: sobrevivem clulas T com
TCR interage fracamente
com MHC prprio
prprio (mas no alogeneico) reatividade fraca com MHC self, expresso em clulas
Molculas de MHC epiteliais tmicas
classe I e II
Ateno! Sobreviventes incluem clulas T com reatividade
Clula
forte com MHC alogeneico...
eptitelial

Seleo negativa: elimina eficientemente clulas T

Sobrevivem: TCR
no interage com
peptdeos self (timo)
Seleo negativa
com afinidade alta por MHC self, expresso em APCs
Morte de clulas T cujo TCR tem
grande afinidade pelo complexo
MHC/ peptdeo self Ateno! No elimina clulas T que se ligam fortemente
MHC alogeneico, pois essas molculas no esto presentes no
timo...
Macrfago

Linfcitos T maduros Concluso: o repertrio de clulas T maduras...

CD4 e CD8
(1) Tem afinidade fraca por MHC self
(2) Inclui clulas T que se ligam fortemente a molculas
Clula de MHC alogeneicas (1-2% do total de clulas T)
Medular dendrtica
 Reconhecimento por
TCR mimetismo (1)
Complexo
Peptdeo
estranho
MHC self MHC self/peptdeo estranho
Molcula de MHC self apresenta peptdeo estranho
para a clula T, selecionada exatamente para
reconhecer fracamente MHC self/peptdeo estranho
similar a

Aloreconhecimento
TCR

Molcula de MHC
alogeneica
Clula do
Peptdeo MHC alogeneico enxerto
self

A clula T restrita ao MHC self reconhece a molcula O reconhecimento ocorre sem a

de MHC alogeneica, cuja estrutura mimetiza do contribuio de um peptdeo ligado
complexo MHC self/ peptdeo estranho molcula de MHC do doador
 Reconhecimento por
TCR mimetismo (2)
Complexo
Peptdeo
estranho
MHC self MHC self/peptdeo estranho
Molcula de MHC self apresenta peptdeo estranho
para a clula T, selecionada para reconhecer
fracamente MHC self/peptdeo estranho
similar a

Aloreconhecimento
TCR

Complexo MHC
alogeneico/ peptdeo self
Clula do
Peptdeo Clula do
self
enxerto
MHC alogeneico enxerto

A clula T MHC-restrita reconhece a estrutura O reconhecimento ocorre com a

formada por ambos, a molcula de MHC alogeneica contribuio do peptdeo ligado
e o peptdeo ligado (muitos peptdeos self diferentes podem molcula de MHC do doador
se ligar, alguns deles geram mimetismo)
 Num transplante Numa infeco

Todas as molculas de MHC

Todas as molculas de MHC expressas na
expressas na superfcie de APCs do
superfcie de APCs so self.
doador so estranhas

Todas as molculas de MHC numa Menos do que 1% das molculas de MHC

APC do doador so reconhecidas por numa APC apresentam peptdeos microbianos
linfcitos T aloreativos e so reconhecidos por linfcitos T

Muitos linfcitos T so Menor nmero de linfcitos T

ativados ativados.

Aloreconhecimento direto gera muitas clulas

TCD4+ e TCD8+ que reconhecem antgenos do
enxerto e contribuem para a rejeio
 Incio da rejeio ao enxerto de pele

APCs do doador migram a partir do Clulas T efetoras ativadas destroem o

enxerto para os linfonodos regionais enxerto, rapida e especificamente
Enxerto Enxerto Enxerto

T efetoras
aloreativas

APCs
doador
Linfonodo
 Apresentao indireta de antgeno
alogenico
MHC APC Clula T especfica
alogeneico receptor para MHC alogenico

MHC self

Internalizao e processamento de Peptdeo contendo

MHC alogeneica por APCs do receptor sequncia polimrfica de
MHC alogenico

Peptdeo derivado de molcula de MHC alogeneica

apresentado por molcula de MHC self
(apresentao similar a de peptdeos derivados de antgenos proteicos estranhos convencionais)
 enxerto

Fases mais precoces Apresentao direta

do transplante... Linfonodo
Molcula de MHC doador
Sensibilizao de
clulas T aloreativas Clula T alospecfica
receptor
por aloespecificidade DC doador
direta
Reconhecimento
direto

Rim transplantado
enxerto
Apresentao indireta MHC do doador
Fases subsequentes Clula T aloespecfica internalizado
do transplante... Linfonodo receptor
Peptdeo do MHC
doador
Sensibilizao de
clulas T por DC do receptor apresentando
peptdeo do MHC do doador
aloespecificidade
indireta
Reconhecimento
indireto

Julho de 2009
 Papel das APCs
APC do doador APC do receptor
Enxerto Enxerto: transporta ags

Linfonodo Linfonodo

Ativao de T Ativao de T
aloreativas por aloreativas por
via direta via indireta
APC APC
Enxerto Receptor

APCs do doador migram APCs do receptor processam

para linfonodo regional e e apresentam peptdeos
estimulam clulas T derivados do enxerto
aloreativas do receptor

Reconhecimento direto Reconhecimento indireto

Quem reconhece o antgeno
alogenico?

Clulas T CD4+
Clulas TCD8+

Evidncias
experimentais
humanos: reao mista de linfcitos
Reao mista de linfcitos (MLR): deteco de histoincompatibilidade

Mistura de clulas T MHC/a e

clulas no T de MHC/b (APCs)

Medida de proliferao de clulas T Medida da destruio de clulas

por incorporao de H3-timidina alvo (marcadas com Cr51) para
deteco de clulas T citotxicas

Proliferao de clulas T depende Gerao de clulas T citotxicas depende

majoritariamente de diferenas nos alelos majoritariamente de diferenas nos alelos
de MHC II de MHC I
 Clulas
irradiadas
Mistura de clulas Teste preditivo da rejeio do
mononucleares do enxerto mediada por linfcitos T
sangue do receptor e
do doador
receptor doador
Reao
4-7 dias
mista de
MHC I e II
alogenicos
MHC
classe I
MHC
classe II
TCD4
linfcitos
TCD8
receptor
reconhecidos por receptor
clulas T
respondedoras
(MLR)
Doador APC (clula
estimuladora)

Expanso clonal e TCD4

Ativao de clulas
diferenciao ativada
funcional clulas T
TCD8
ativada
receptor T alorreativas por
receptor
via direta
Doador
Doador clula
clula alvo
Funo efetora estimuladora
MHC I
MHC II
clulas T
Lise da clula Secreo de
alvo citocinas
 Ativao de clulas T alorreativas. Efetuao da resposta.
Enxerto: Rim
Sensibilizao

DC Doador Linfonodo do
Vaso linftico receptor
aferente

Transporte de
DC receptor aloantgeno
para o
linfonodo
Clulas T efetoras
Aloantgeno do doador
do receptor

Ativao de clulas T, gerao de

Rejeio clulas T efetoras por apresentao
Enxerto: Rim
Clula tecidual de antgeno direta e indireta
do doador

Morte de
clula alvo

Secreo de
citocinas
Vaso linftico
eferente

APC do receptor Sangue

Clulas T efetoras
ativadas pelo
antgeno: rejeio
do enxerto Migrao de
clulas T efetoras Clulas T efetoras
para o enxerto do receptor
Efetuao da resposta de
rejeio a aloenxertos

Clulas T CD4+
Clulas T CD8+
Anticorpos

Levam a trs padres de rejeio

Hiperaguda
Aguda
Crnica
 Rejeio Hiperaguda
Ac circulantes pr-existentes no receptor
Reao com ag endoteliais do enxerto
Ativao do complemento
Trombose, hemorragia

ocluso trombtica e hemorragia,

minutos aps anastomose dos vasos
Rejeio hiperaguda de um transplante renal
Reao com antgenos endoteliais do
1 2 enxerto, ativao do complemento

Anticorpos
circulantes pr-
existentes no
receptor chegam ao
rim transplantado

Afluxo de neutrfilos e liberao de

3 enzimas lticas

5
Destruio de clulas endoteliais, adeso
Ocluso 4 de plaquetas parede vascular lesada
trombtica e
hemorragia,
minutos aps a
anastomose
dos vasos
Clula Vaso
endotelial sanguneo
Rejeio hiperaguda
do enxerto
Anticorpos naturais
Aloantgeno, Anticorpo
p.ex. ABO circulante, Aloanticorpos IgM, como os
especfico para
aloantgeno,
especficos para antgenos ABO
p.ex. anti-ABO
Antgenos ABO so expressos em
clulas endoteliais

Ativao do complemento,
leso endotelial, inflamao
e trombose
Dificuldade superada em
alotransplantes humanos
Constitui um importante problema
na xenotransplantao
Clula TCD8 Clula
especfica para endotelial
aloantgeno
Rejeio aguda do enxerto
Principal mecanismo de leso: clulas TCD8+
reagem com aloantgenos
nas clulas endoteliais
Anticorpo no parnquima
aloreativo
Clulas TCD4+
Clulas do secreo de citocinas
parnquima
recrutam e ativam clulas inflamatrias

Aloanticorpos
ligao a parede vascular
ativao do complemento

Leso tecidual inflamao aguda

necrose transmural de vasos
Leses do endotlio e
do parnquima, no h ocluso de vasos
inflamao intersticial
 Rejeio Aguda
Linfcitos T aloreativos para MHC
reagem com MHC do endotlio e parnquima

TCD8+ TCD4+
Lise celular direta Liberao de citocinas
Recrutamento/ativao celular

NECROSE
na primeira semana do transplante
 Rejeio aguda a rim transplantado

Infiltrado
inflamatrio
mononuclear

Depsito de C4d

Glomrulo Interstcio
Rejeio aguda de transplante
renal: necrose transmural de
parede vascular (seta)
Tubulite, clulas mononucleares Tubulite neutroflica

Endarterite, clulas mononucleares Necrose da parede arterial

Shamilla Maulyyedi et al., 2002; 13:779

 Rejeio crnica
arterioesclerose do enxerto

Progressos no controle da rejeio aguda

Rejeio crnica se torna mais frequente na rejeio de transplantes

Desenvolvimento insidioso, durante meses ou anos

Precedida, ou no, de episdios de rejeio aguda.
 Clula T CD4
especfica para
aloantgeno
Rejeio crnica
Clulas T aloreativas e macrfagos
ativados secretam fatores de
crescimento para clulas musculares
citocinas
Clula muscular lisas
lisa da parede
vascular Clulas musculares lisas proliferam e
causam espessamento da parede de
artrias do enxerto
Fibrose e perda da arquitetura e
funo do rgo transplantado
Ocorre em perodos > 6 meses/ 1 ano
macrfagos

Ocluso arterial por

Reao DTH crnica na parede
proliferao das clulas
vascular, proliferaao da camada
muscular, ocluso vascular
musculares lisas da ntima
 Rejeio crnica de rim transplantado

Bipsia do enxerto Em maior aumento: artrias com

Intensa fibrose intersticial parede espessada; luz vascular obliterada.
 Rejeio a transplante renal
Hiperaguda Aguda Aguda Crnica

Glomrulo
Interstcio e Artria Artria
Inflamao
tbulos Proliferao muscular
Trombose Inflamao Ocluso arterial
Inflamao
Necrose transmural
 Transplante

tolerncia vs rejeio

tolerncia
funo reguladora vs rejeio
vs funo efetora

Clulas reguladoras e fatores de supresso

Proliferao cls T efetoras

TOLERNCIA REJEIO
 Transplante: tolerncia vs rejeio
Linfcitos T helper
Rejeio favorecida por ativao de clulas Th aloreativas:
(1) reconhecimento do antgeno pelo TCR
(2) co-estimulao

1- secreo de citocinas por clulas T

IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IL-15, TNF-, IFN-
2- recrutamento de TCD4 e TCD8 (especficas)
3- recrutamento de clulas inflamatrias (no especficas)
4- recrutamento de clulas B produtoras de anticorpos (especficos)
 Transplante: tolerncia vs rejeio
Linfcitos T citotxicos
Rejeio favorecida por clulas TCD8 ativadas pelo
reconhecimento de aloantgenos no contexto de MHCI de
APCs
TCD8 ativadas
(co-estimulao requerida)

Proliferao e maturao

Liberao de Produo de
produtos lticos de citocinas txicas,
seus grnulos como TNF-

Destruio do enxerto
 Transplante: tolerncia vs rejeio
Linfcitos Th 17 helper
Rejeio favorecida por clulas Th17
Citocinas envolvidas na resposta Th17 (IL-17, IL-21 e IL-23)
diminuem a sobrevivncia do enxerto.
Nveis aumentados de IL-17 em processos de rejeio a transplantes
(clnicos e experimentais)
Peculiaridades da resposta Th17
A ativao de Th17 ocorre de maneira independente de co-
estimulao
Clulas Th17 ativadas resistem ao controle de clulas Treg e de
algumas drogas imunossupressoras.
Mtodos habituais de imunossupresso no controlam clulas Th17: ser
necessrio instituir terapias que tenham clulas Th17 como alvo?
 Transplante: tolerncia vs rejeio
Linfcitos T reguladores
(Treg)

So crticos para a induo e manuteno da tolerncia

Suprimem a ativao de clulas T e contribuem para a tolerncia a

transplantes.
Secretam citocinas anti-inflamatrias (IL-10, TGF-, IL-35)

Terapia celular com Treg!

 Aplicao clnica da terapia com Treg

Obstculo para a implementao de protocolos clnicos:

Baixa frequencia de Treg no sangue perifrico
H necessidade de isol-las, multiplic-las ex-vivo para depois
us-las in vivo.

H diversos protocolos clnicos em andamento com a

aplicao de terapia celular com Treg.
 Transplante: tolerncia vs rejeio
Co-estimulao favorece rejeio

T APC
CD2 CD58
CD11a/CD18 CD54
CD5 CD72
CD40* CD40 ligante*
CD28* CD80*, CD 86*
(*) pares de protenas acessrias mais relevantes para a co-estimulao

Protenas acessrias de T ou seus ligantes em APCs constituem

alvos para terapia anti-rejeio
 Induo de Tolerncia
Bloqueio de receptores co-estimulatrios

Clula
T

Ativao de T aloreativa
S-CTLA-4

APC Clula
T

CTLA4 solvel compete com CD 28

 Como prevenir a a rejeio ao enxerto?

Compatibilidade ABO: evita rejeio hiperaguda de

rgos vascularizados
Compatibilidade HLA: matching doador-receptor
a) tipagem dos Ag HLA em leuccitos:
sorologia ou DNA (PCR)
b) mtodo funcional (MLR): resposta das
clulas imunocompetentes do receptor aos
ag presentes nas clulas do doador

Desafios: maior eficincia e menor custo das tipagens HLA

 Como combater a rejeio?
Suprimindo a resposta imune...

Drogas Imunossupressoras
usadas h mais de 20 anos
Corticosterides
Azatioprina
introduzidas nos ltimos anos
que inibem a atividade matadora de linfcitos (ciclosporina)
que matam os linfcitos em proliferao (micofenato de mofetila)
que bloqueiam a progresso do ciclo celular dos linfcitos T (sirolimus)
Efeitos indesejveis da imunossupresso
Toxicidade da droga imunossupressora
Susceptibilidade a infeces oportunsticas
Pp citomegalovirus
Susceptibilidade ao desenvolvimento de cncer
Pp linfoma de clulas B, cancer de pele, cancer cervical
Acelerao de doenas cardiovasculares

Induo de tolerncia ao transplante

Expectativa de enorme impacto na sobrevivncia do enxerto e
do paciente
Essa a meta perseguida!
 Induo de Tolerncia

Preveno e Tratamento da Rejeio ao Alotransplante

Induo de tolerncia especfica no doador

Sobrevivncia do enxerto, sem imunossupresso farmacolgica

 Peter Medawar
Born: 28-Feb-1915
Birthplace: Rio de Janeiro, Brazil
Died: 2- Oct- 1987
Location of death: London, England
Cause of death: unspecified
Remains: Buried, Seaford Cemetery, East Sussex, England

Gender: Male
Religion: Agnostic
Race or Ethnicity: White
Sexual orientation: Straight
Sir Peter (Brian) Medawar
Occupation: Biologist, Zoologist
Nationality: England Nobel Laureate
Executive summary: Acquired immunological tolerance Director of the National Institute for Medical Research
London, UK

Nature, October 3, 1953

Actively Acquired Tolerance of Foreign Cells
The experiments to be described in this article provide a solution at presente only a laboratory solution of the
problem of how to make tissue homografts immunologiclly unaccepatble to hosts which would normally react against
them...
This phenomen is exactely the inverse of actively acquired immunity, and we therefore propose to describe it as
actively acquired tolerance...
 Os experimentos de Medawar: o conceito de tolerncia

Neonato Adulto Rejeio

Enxerto da
linhagem B
Camundongo
da linhagem A

6 semanas dias

Injeo de Enxerto da
leuccitos de B linhagem B

6 semanas dias

Induo de Aceitao
Tolerncia do enxerto
Tolerncia imunolgica no significa uma ausncia total de
resposta ao enxerto, mas uma falta de resposta imunitria
destrutiva contra o enxerto, na presena de
imunocompetncia generalizada.

Giuseppe Remuzzi, Bergamo,

Italia.