ey Mex Ortop Tau 108 2 Pah 5062 Rodilla flotante. Fracturas ipsilaterales del fémur y de la tibia Dr. Enrique Robledo Gutiérrez,* Dr. Francisco Germén Arellano Gémez,** Dra, Gloria Maria del Carmen Romero Flores* Hospital de Traumatologta «Magdalena de las Salinas». IMSS RESUMEN. Este tipo de fracturas son producto de accidentes viales o traumatismos de alta energia por lo que estos pacientes por lo regular son polit matizados y su tratamiento es complejo, dejando a menudo secuelas por Ia no-unién de la fractura, rigi- dez articular y lesiones ligamentarias. Su tratamien- to es variado, En este estudio observamos las varian- tes: Mecanismo de lesi6n, lesiones asociadas, tipo de la fractura, tratamiento, tiempo de consolidacién y funcién articular, tratando a todos los pacientes qui- jcamente. La eleccidn de Ia técnica y tipo de im- plante son fundamentales para no tener secuelas y brindar una pronta recuperacién y mejor calidad de vida a nuestros pacientes. Palabras clave: fractura, fémur, tibia, rodilla flotante. En la actualidad los accidentes viales se han incre- mentado condicionando traumatismos de alta energia afectando érganos y sistemas vitales que ponen en ries- go la vida, ademas de afectar el aparato musculoesque- letico. Las fracturas simulténeas de fémur y tibia ipsila- {erales (rodilla flotante), constituyen une patologia fre- cuente que merece atencién especial por acompafiarse de lesiones asociadas como traumatismo créneo encefé- lico, trauma abdominal, trauma torécico con un alto {ne dice de embolismo graso, que presentan por sf mismas, dada la complejidad de la lesi6n, un problema para su manejo y tratamiento; siendo las complicaciones més comunes la no-unién, la rigidez articular y lesiones ‘gamentarias. Desafortunadamente no existen en Ia tite- ratura consultada pautas claras de manejo y tratamiento para estos casos, por lo anterior es que surge Ia inquie~ {Mico Ader al Secvilo de Plifrctaraos del Hospital de Traumatologa «Magdlena de las Salinas» del IMSS. “Jefe del Servicin de Polifracturados del Hospital de Trsumatologts Magdalena de las Salinas, IMSS, *** Médico Adscrito al Servicio de Polifacturads del Hospital de Traumetoiogia «Magdalena de as Salinas, IMSS. Comespondencia Dr. Francisco Genin Arellano Gomez Plaza dela Charefa No.3, Col Rincén Colonial, C.P. $2990, Atizapan Edo de Mexico. SUMMARY. This type of fractures results from car accidents or high power traumatisms. Therefore, these patients are normally politraumatized and their treat- ment is complex, with sequelae present in most cases due to the non-union of the fracture, articular rigidity, ‘and ligament lesions. The treatment can vary. In this study we observed the differences between the lesion’s mechanism, associated lesions, type of fracture, treatment, time of consolidation and articu- Jar function. All patients underwent surgical treat ment. The selection of a technique and type of im- plant is basic so that there are no sequels present and there is a timely recovery and better life quality of ‘our patients. Key words: fracture, femur, tibia, floating knee. tud de analizar los resultados y complicaciones observs- dos en los pacientes atendidos en nuestra unidad, inter- rnados con el diagnéstico de rodilla flotante Las fracturas ipsilaterales de fémur y traladas bajo diferentes criterios, en 1961 Haynes y col refieren un manejo conservador para las fracturas de ti- bia y fijacién interna para las fracturas de fémur, Ratli- £P (1968) reporta buenos resultados al realizar fijacién interna en ambos huesos. Omer! (1968), mejora el pro- n6stico de los pacientes al someterlos a rehabilitacion temprana sin intervencién.quirirgica con inicio de mar- cha precoz. Winston (1972) prefiere el manejo conser- vador evitando con esto el riesgo de infeccién al igual que lo reporta Delee* en 1979. En 1974 Blake® reporta el manejo conservador para ambas fracturas en 81 casos con un elevado indice de no-unién y de limitacién en la funcién articular. En 1978 Fraser* con la revisién més grande reporta- dda en la actualidad (222 pacientes) se sugiere el mane jo quirdrgico para las fracturas femorales y la aplica- cién de un molde de yeso para las fracturas de tibia, tendiendo a un elevado indice de no-unién. Winquist!® (1984) reporta 57 casos de fracturas ipsilaterales este- bilizadas en forma quirdrgica con buenos resultados funcioneles. En 1991 Barquet y Messaferro! reportan dos casos de fracturas ipsilaterales expuestas manejados con fijadores 8Enrique Roblede Gutiérrery cols, externos AO, con movilizacién temprana y apoyo precoz, obteniendo magnificos resultados. ‘Anastopoulus' (1972) apoya el manejo quirtrgico ini- cial en ambas fracturas utilizando clavos centromedulares y fijadores externos con excelentes resultados. Material y métodos EI presente estudio se realiz6 en el Servicio de Poli- fracturados del Hospital de Traumatologéa «Magdalena de las Salinas» del Instituto Mexicano del Seguro Social ‘Cundeo 1. Consolidacién dea (Calchero y Olvera). ‘Valoraci6n Radiogréfica: Consolidacién Grado 1 Reaceidn periésticn sin callo Contolidacién Grado 2 Callo con trazo de fractura visible Grade 9 Callo.con trazo de fractura visible séloen parte Grado 4 Desaparicién del trazo de fractura en el periodo comprendido entre Mayo de 1991 @ Di- ciembre de 1995. Es un estudio observacional, retrospec- tivo y transversal en una poblacién de 45 pacientes con diagnéstico de fractura ipsilateral‘de fémur y tibia, se in- cluyeron pacientes de ambos sexos mayores de 15 afos, se realizé la revisin de los expedientes clinico-radiogré- ficos de acuerdo a la tabla de valoracién de Thorensen (Cuadro 2). Los aspectos evaluados fueron: mecanismo de lesi6n, lesiones asociadas, tipo de fractura segiin Fra- ser (Figura 1), tratamiento efectuado, tiempo de consoli- dacién, funcién articular. Los criterios de inclusién fueron los siguientes: pa- cientes con diagndsticos de fractura ipsilateral de femur y tibia sin tratamiento previo, ambos sexos, mayores de 15 afios y menores de 75 afios, en fracturas cerradas. Los criterios de exclusién: requieren que cumplan con la edad con facturas expuestas, o con fracturas en tejido tol6gico. Los 45 pacientes tuvieron un control radiotégi- 0 con estudios simples AP y lateral de fémur y tibia. To- (Cuadro 2. Cusdro de valoraién clinica de Thorensen, Alineacién Excelente Bueno Regular Malo Varo/Valgo & 5 0 Antecurvatum 5 wm as Rot-interna 5 oO aB Robexterna 10 Bm a0 Dismetria em 1 2 3 +3 Movilidad de rodilla. Flexién 120 wo 80 Extensién (déficity 5 10 8 Dolor/Tumefacci No _Bsporddico Moderads Severo * Grados. [REV MBX ORTOP TRAUM 1905; 121: 68.62 60 ‘igure 1. Mucstra de los ipos de lesin en fracarasipsilaterales de fé- sr y tibia, dos los pacientes fueron manejados en forma quirdrgica fen ambas fracturas y los métodos de tratamiento utiliza- dos para la fijacién interna fueron diversos y bajo dife- rentes principios biomecsnicos. Resultados De los 45 casos con fracturas ipsilateral de fémur y tibia Grodilla flotante) con un rango minimo de edad de 16 afios y méximo de 70 afios, predominando la quinta década de ia vida, se encontré en relacién al sexo un predominio masculino al cual correspondieron 25 casos y 20 del grupo femenino. En cuanto al mecanismo de lesién se encontré que 26 fueron colisiones por (57.7%), 14 atropellamientos 1.1%), y cinco caidas de altura con el 11.1% (Figura 2) El tipo de fracturas en la clasificacién de Fraser encon- trando del tipo 1 28 casos, un caso tipo 2,tres casos tipo 2b ¥ 13 casos tipo 2c. Dentro de las lesiones asociadas se ob- servaron 12 traumatismos abdominales (26.6%). 10 traumatismos craneoencefilicos (22.2%), cuatro casos de embolismo graso (8.8%) y 11 casos de hemot6rax (24.4%) (Figura 3), El diagn6stico de potitraumatizado se presenté cen 25 casos (55.5%) y el de polifracturados en 29 (64.4%). Respecto al lado afectado, se presentaron 24 extremidades erechas y 21 izquierdas. Los pacientes polifracturados presentaron fractura de miembro tordcico en 14 casos 1%), miembro pélvico contralateral en 9 (20%), fractura de pelvis en cuatro (8.8%) y dos lesiones Tigamentarias de ‘odilla (4.4%) (Figura 5). La ocupacién se distribuy6 de laRodilla lotanto. Fracturasipsilatorales del mur y dela tbi siguiente manera: choferes 12, obreros nueve, estudiantes siete, profesionistas seis, amas de casa cuatro, pensionados cuatto y comerciantes tes (Figura 5). “Todos los pacientes fueron tratados quinirgicamente y con implantes seguin el caso. Se intervinieron en forma Mecanismo de esga 30 Colision 1 Atropellamiento| 2 Caida de altura Bis & 5 ° 1 Pacientes Fuente: HTMS. Figura 2. Grfica que muestra que Ia lesign mas frecuente ocutié por cols. Lesionesssocadas aTce 2 227. Abdominal 10 aT. Ticax 1 Sx. Embol g 3 i Bot 4 ° 1 Tipodelesién Fuente: HTMS: Figura 3. Gréfica que muestra la frecuencia y tipo de lesionesasciadss, Fuente: HTMS. Figura 4. Grifica que muestra la proporidn de fracturas asociadas. [REV MEK ORTOP TRAUM 1998; 121: 5962 a prioritaria las fracturas diafisarias y posteriormente las ar- ticulares. Los implantes utilizados para el femur fueron los siguientes: enclavado centromedular a foco cerrado utili zando clavo universal AO en 16 ¢asos (35.5%), clavo cen- tromedular tipo Russell Taylor en siete casos (15.5%), cla- ‘vo Russell Taylor de reconstruccién en dos casos (4.4%), clavo Milller en seis casos (13.3%), clavos de Ender en cinco casos (11.1%), fijadores externos en cuatro casos, (8.8%), Clavo de Kintscher en ttes casos (6.6%) y tornillo deslizante DHS en un caso al igual que una placa DC (Fi- ‘gura 6). En cuanto a los implantes para la tibia se utiliza ron 15 clavos centromedulares AO (33.3%), clavos RTIO con el 22.2%, 12 fijadores externos con el 26.6%. placas y tornillos 8 con el 17.7% (Figura 7). ‘Se valoré de igual manera la consolidacién de la fractu- ra alos dos, cuatro y seis meses, bajo los criterios de Col- chero y Olvera (Cuadro 1). La evaluaci6n clinica se levé a cabo con los criterios de Thorensen (Cuadro 2) La consolidacién para fracturas femorales se observé a las 16 semanas con un rango de 14 a 18 semanas y para la tibia se observé consolidacién como promedio a las 18 se- ‘manas con rango de 16 a 20 semanas. Los resultados clini- cos se evaluaron en 20 pacientes como excelentes que re- cepacia Commer. 75 Obrer08 20% Ess 16% Choferes 265 ent: HTMS: Figura S. Grafica qe muestra la ocupecién de los pacientes rataos. 6 14 (Universal @ Ender | MRTRe, i Kintscher e taRT «0 Muller pos ~ ~ Eos 4 ° 1 Tipo deimplne Fens: TMS Figura 6. lmplantesutlizados para urEnrique Rabledo Gutiérrez y cols. 6 “ 2° pe 8 ‘ 4 2 ° Figura 7 Implants para bia presenté el 44.4%, en 16 pacientes como buenos resultados con un 35.5%, en cinco pacientes con resultados regulares, con ef 11.1%, y en cuatro pacientes con 10 malos resulta- dos que represents el 8.8%, un paciente diabético que cur- so con infeccién de ambas heridas quinirgicas, requiri6, ‘manejo con desbridamientos quirtrgicos y antibisticos Ile- ‘gando a la consolidacién y quedando como secuela mala funcién articular. Discusion El incremento de los accidentes viales, principalmente Jas colisiones, han elevado la frecuencia de fracturas com- plejas de miembros pélvicos como lo son las fracturasipsi- laterales de fémur y tibia tanto en hombres como en muje- tes, prevaleciendo el tratamiento quirtrgico sobre el con- servador con bajo {ndice de inféccién en comparacién con studios realizados anteriormente (Omer 1968, Ratliff 1968, Karlsirom 1972, Veith 1984). Generalmente los pa- tes politraumatizados que presentan fracturas homola- teral de miembro pélvico, presentan complicaciones de tipo pulmonar por lo que se recomienda estabilizar las fracturas en las primeras 24 horas, disminuyendo asi cl riesgo de afectacién pulmonar. Los mejores resultados fun- cionales observados se han conseguido con la estabiliza- [REV MEX ORTOP TRAUM 1998; 121): 59-62 a cién precoz de las fracturas restableciendo la movilidad temprana de ta rodilla. Los implantes utilizados para la resolucién de ls fracturas| fueron seleccionados segtn el éreaafectada, presentindose en ‘su mayorfa en la regién diafisaria, por lo que se procedié a la utlizacién de clavas intramedulares a foco cerrado. La conso- lidacin de las fracturas del férnur y tibia ocurrié en promedio ‘alas 16-18 semanas. No hubo no-unién en ningtin caso, todas las fracturas consolidaron, s6lo hubo un paciente con infec- ‘cin que retrasé la consolidacién y dejé como secuela dismi- niuciGn de Ta funci6 articular en rodilla. Por lo que respecta a la funcionalidad final evaluada, se alcan26 un 44.4% calificada como excelente de acuerdo & los criterios clinicos de Thorensen, a diferencia de los trax tamientos conservadores en donde los resultados funciona les requieren de mayor tiempo y la rehabilitacion es més prolongada (Delee 1979, Winston 1972). Por lo antetior expuesto se concluye que la experiencia en una poblacién de estudio de 45 pacientes con fracturas ipsilateral de fémur y tibia «rodilla flotante» es que el tra- tamiento de primera eleccién es el quinirgico por permitir ademés de lo ya expuesto un mejor manejo én cuanto a la movilizacién del paciente, mejor recuperacién en menor tiempo y con un bajo indice de infecciones. Bibllogratia |. Amastopottus , Assimakopovhis A, Exerchou E, Pantazopoulus Th Ipsilateral fractures ofthe femur and bia, Injury 1972; 247): 439-4 2, Barguet A, Mastafero J, Dubre A, Nin F psilteral open fractre of the femur and tia treated using the dynamic ASTF-8M tubular external {ixator: case reports. J Trauma 1991; 31(9): 1312+ 3 Blake R, Me Bryde A. The floating knee ipsilateral facture of tibia snd fermor, South Me 1975; 68: 13. 4, Bohn W. Durbin RA. Ipsilateral fractures ofthe femur ané tibia in children and adolescents 8 Bone Joint Surg 1991 73(A) 29-39, 5. DeLee C. Ipsilateral fracture ofthe femer and tibia trated ina quae riltra ast brace, Clin Onhop Rel Res 1979; 115(3) 122-30. 6. Fraser RD, Huster GA, Waddell P.Ipsilseral racture ofthe femr and bia. Bove Joint Surg 1978: 608): 510-5. 7-LeiteM, Vincent N, Gouw G. The «floating knee» in chilten. J Bone Soin Surg 1986; 68): 441-6. ‘8. Omer GE, Moll H, Bacon WL. Combined Fracture ofthe femur and tibia ina single extremity. Traum 1968; 8(6): 1026-41 ‘9: Ratiff AHC. Fractures of femor and iba in the Same limb. J Bone Join Surg: 1965; 0B): $68. 10, Veth RG. Winguist RA, Hansen ST. psilateal fractures ofthe f- sur and tibia (a repo of fify-seven consecutive case). Bone Joint Sur 1984; 65(AY 991-1002