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INSTITUTO ESPECIALIZADO DE
CIENCIAS NEUROLOGICAS HISTORIA CLINICA

SAN VICENTE 19 0609606

Sala Cama HC

I.-FILIACIN
Nombre: Nina Alcca Marcelino
Edad: 55 aos Sexo: masculino
FN: 02/06/1961 DNI: 24284378
Lugar de nacimiento (Dep): Cuzco
Lugar de procedencia (Dep): Ventanilla/Lima Tiempo de permanencia:
Direccin actual: Mz 4 Lt 6 Ventanilla Lomas
Telfono:935793229 Estado civil: casado
Grado Instruccin: primaria completa Dominancia: Diestro
Ocupacin: carpintero Religin: Catlica
Raza: Mestizo Tipo de anamnesis: directa
Fecha de ingreso: 12/03/2016 Calidad de informacin: Regular
Persona responsable: hija, Nina Zutta Zua
Fecha de H.C: 13/03/2016 Hora de elaboracin: 13:00 hrs

II.- ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 12 aos FI: insidioso Curso: Progresivo
2.1.- SIGNOS Y SNTOMAS:
1. Cefalea 2. Crisis epilpticas 3. Hemiparesia izquierda
4. Parestesias HCI
2.2.- RELATO DE ENFERMEDAD
Paciente refiere que en el ao 2004 present movimientos tnico clnicos generalizados menor a 5
minutos de duracin, con prdida de conciencia por lo que fue llevado a Hospital en Cuzco,
diagnosticndole con TAC cerebral Neurocisticercosis, recibiendo slo Fenitona 100mg c/8h la
cual a partir de entonces la toma en forma irregular. Durante ese ao present cefalea en regin
frontal caminaba como gusanos de moderada intensidad con una frecuencia de una vez por mes
asociada algunas veces a vmitos alimenticios y que ceda con analgsicos (Paracetamol), a partir
del ao 2005 refiere que cefalea remiti, refiri durante el mismo adormecimiento en hemicuerpo
izquierdo, sensacin de electricidad y debilidad en HCI de duracin aproximada 10 minutos
una vez por mes, los aos siguientes se hace ms leve y continua; asimismo refiere, movimientos
tipo temblor en pie izquierdo que asciende a piernas, muslo, todo hemicuerpo izquierdo, se
generaliza y pierde consciencia de duracin aproximada menor a 5 minutos con una frecuencia de
una vez por semana, permaneciendo con tal sintomatologa en forma estacionaria hasta noviembre
2015 en que refiere aumento de cefalea holocraneana tipo gravativa asociada a nuseas y vmitos,
por lo que es llevado a Hospital Santa Luca en Lima y luego referido a nuestra institucin.

2.3.- FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito: Conservado Sed: Disminuido
Diuresis: 5 6 veces /da Deposiciones: 1-2 veces / da
Sueo: 8-9 horas /da Comportamiento: Normal/adecuado
Grado de dependencia basal: Independiente

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III.- ANTECEDENTES
3.1.- ANTECEDENTES FISIOLGICOS :
Nacido de parto: Domiciliario
Vacunas aparentemente completas de acuerdo a calendario de vacunacin de su poca.
Crecimiento y desarrollo adecuados a edad y sexo.
Rendimiento escolar: Regular
3.2.- ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: NO APLICA
Menarquia: - N de gestaciones: -
FUR: - N partos: -
Rgimen catamenial: - FUP: -
PPFF: -
Comentarios: -
3.3.- ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Epilepsia: Niega Obesidad: Niega
TEC: niega DM: Niega
TB pulmonar: Niega HTA: Niega
Alergia a medicamentos: Niega Cardiopatas: Niega
Alergia a alimentos: Niega Infarto cerebral/Hemorragia: Niega
Infecciones del Sistema Nervioso: Niega
Otras infecciones sistmicas: Niega
Hospitalizaciones previas: niega
Comentarios:
3.4.- ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Fallecido a los 60 aos, aparentemente sano
Madre: Fallecida a los 30 aos, gestacin complicada
Hermanos: 4, 03 fallecidos, aparentemente sanos
Cnyuge: Aparentemente sana
Hijos: 2 mujeres, 1 hombre, aparentemente sanos.
Otros: Niega
3.5.- HABITOS NOCIVOS
Alcohol: espradico Caf: niega
Drogas ilcitas/inyectables: niega Tabaco: espordico
3.6.- CONDUCTAS DE RIESGO PARA ENFERMEDADES DE TRNASMISION SEXUAL
Edad Inicio de RS: Diferido Pareja estable: Diferido
Nmero de parejas sexuales: Diferido Pareja con conducta de riesgo: Diferido
RS: Diferido
Estado de salud de pareja sexual actual: Diferido
Comentarios:
3.7.- ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Alimentacin, a predominio de: Carbohidratos
Material de vivienda: adobe
Cuentan con: agua/luz y desage
Crianza de animales: animales, vaca, oveja, cuys.
Vestido: Adecuado para la estacin.
Viajes a zonas Endmicas en el ltimo ao: niega
Contacto con TBC: Niega
Contacto con paciente tenisico: Niega
Transfusiones sanguneas: Niega
ltima Radiografa de Trax: Niega
Trabajos anteriores: niega
3.8.- TERAPIA HABITUAL
Carpintera

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IV.- EXAMEN FSICO

FC: 84x FR: 18x PA: 130/70 mmHg T: 37 C Peso: 63 Kg Talla:

4.1.- EXAMEN GENERAL:

Ectoscopa: Paciente en decbito dorsal activo, ventila espontneamente, sin va perifrica
Piel: tibia, elstica, turgente.
TCSC: en adecuada distribucin.
Tejido linftico: conservado
Sistema muscular: Conservada.
Sistema osteoarticular: moviliza extremidades, no rigidez, no tumoraciones, no dolor.
4.2.- EXAMEN POR SISTEMAS:
Cabeza: Normocfalo, cabellos bien implantados.
Trax: Simtrico, en pulmones murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitrax, no ruidos
agregados.
Cardiovascular: RC rtmicos, normofonticos, no soplos.
Abdomen: globuloso, blando, depresible, simtrico, RHA presentes, no doloroso a la palpacin
superficial ni profunda, no masas, no visceromegalia.
Genitourinario: PRU (-), PPL (-).
4.3.- EXAMEN NEUROLGICO:
1.- NIVEL DE CONCIENCIA:
Paciente despierto, orientado en TEP. Colabora con evaluacin e interrogatorio.
2.- ACTITUD:
Decbito dorsal activo, Colabora con examen.
3.- FASCIE:
No caracterstico.
4.- BIPEDESTACIN:
Conservado
5.- MARCHA:
Claudicacin leve con miembro inferior izquierdo.
6.- MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:
6.1.- Movimientos activos y de oposicin:
Disminudos en hemicuerpo izquierdo

6.2.- Maniobras especiales:

a.- Miembros superiores: Derecha Izquierda Derecha - Izquierda
Pinzamiento Normal disminudo
Prensin Normal disminudo
Juramento de Barr ausente ausente
b.- Miembros inferiores: Derecha Izquierda
Mingazzini ausente ausente
Sto Toribio ausente ausente
Maniobra de Barr ausente ausente

CONCLUSIONES: hemiparesia izquierda no proporcional

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7.- TONO MUSCULAR Y MOTILIDAD PASIVA:
7.1.- Resistencia: aumentada
7.2.- Pasividad: Conservada
7.3.- Elasticidad: Conservada
CONCLUSIONES: discreta espasticidad en hemicuerpo izquierdo

8.- REFLEJOS:
8.1.- ROT: Derecha Izquierda
Nasopalpebral ++/++ ++/++
Mentoniano ++/++
Coracobraquial ++/++ ++/++
Bicipital ++/++ ++/++
Tricipital ++/++ ++/++
Estilo radial ++/++ ++/++
Cubito pronador ++/++ ++/++
Medio pubiano ++/++
Suprarotuliano ++/++ ++/++
Rotuliano ++/++ ++/++
Aquleo ++/++ ++/++
8.2.- Cutneos: Derecha Izquierda
Abdominal superior: + +
Abdominal medio: + +
8.3.- Mucosos: Derecha Izquierda
: Conjuntival Presente Presente
Corneal: Presente Presente
Estornutorio: Presente Presente
Farngeo: Presente Presente
8.4.- Patolgicos: Derecha Izquierdo
Hoffman : Ausente Ausente
Babinski : Ausente Esbozo
Clonnus : Ausente Ausente
Otros hallazgos:
8.5.- Primitivos: Derecha Izquierda
Prensin: Ausente Ausente
Succin: Ausente Ausente
Palmomentoniano Ausente Ausente

CONCLUSIONES: reflejo plantar izquierdo indiferente

9.- SENSIBILIDAD
9.1.- Superficial: Derecha Izquierda
Dolor: Presente Disminuido
Temperatura (calor-frio): Presente Disminuido
Tacto: Presente Disminuido
9.2.- Profundo: Derecha Izquierda
Batiestesia (posicin segmentaria): Conservado Disminuido
Barognosia (diferentes pesos): Conservado Disminuido
Barestesia (presin): Conservado Disminuido
Palestesia (vibratoria): Conservado Disminuido
9.3.- Nivel sensitivo:
Nivel: No
Otros hallazgos: No
9.4.- Disociacin:
Descripcin de la disociacin: No aplica

CONCLUSIONES: hemihipoestesia izquierda

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10.- EQUILIBRIO Y COORDINACIN:
10.1.- Equilibrio esttico:
De pie ojos cerrados: Conservado
De pie ojos abiertos: conservado
10.2.- Equilibrio Dinmico:
De pie ojos cerrados: Conservado
De pie ojos abiertos: discreta claudicacin con miembro inferior izquierdo, realiza marcha en
tndem, en punta de pies y de talones.
10.3.- Equilibrio segmentario: Metra: Derecha Izquierda
ndice nariz: Conservado No evaluable
ndice oreja Conservado No evaluable
Taln rodilla: Conservado No evaluable
CONCLUSIONES: equilibrio y coordinacin no evaluables en hemicuerpo izquierdo

11.- TROFISMO:
11.1.- Inspeccin: Conservado
11.2.- Palpacin: Conservado
11.3.- Percusin: Conservado
CONCLUSIONES: Conservado

12.- SIGNOS MENINGORRADICULARES:

12.1.- Rigidez de nuca: No
12.2.- Signo de Kernig: No
12.3.- Signo de Brudzinski: No
12.4.- Signo de Lasgue: No
CONCLUSIONES: No signos meningeos

13.- ESFNTERES:
Conservado

14.- MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS:

Conservado

15.- SISTEMA AUTONMICO:

Conservado

16.- NERVIOS CRANEANOS:

I.- OLFATORIO
Derecho: Conservado
Izquierdo: Conservado
II.- OPTICO
1.- Agudeza visual:
Ojo derecho: Conservado
Ojo Izquierdo: Conservado
2.- Campos Visuales: (por confrontacin)

Descripcin: no hay alteracin de agudeza visual

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3.- Visin de colores:

Ojo derecho: Conservado
Ojo izquierdo: Conservado
4.- Examen de Fondo de Ojo:
Ojo derecho: Diferido
Ojo izquierdo: Diferido

III, IV y VI.- OCULOMOTORES, PARPADOS Y PUPILAS

1.- Ducciones (ojo por ojo):

100 % 100 % 100 % 100 %

100 %
100 % 100 %

100% 100 % 100 % 100 %

Comentario: conservados

2.- Versiones (binocular: dextro, levo, supra, infra):

Comentario: conservados
3.- Pupilas: Derecha Izquierda
Forma de la pupila Redonda Redonda
Dimetro (mm) 4 mm 4 mm
Foto estimulacin (mm) 3 mm 3 mm
Reflejo consensual (mm) 3 mm 3 mm
4.- Prpados:
Comentarios: Conservado

V.- TRIGMINO Derecha Izquierda

Funcin motora (masetero y pterigoideo): Conservado Conservado
Funcin sensitiva (termoalgesica y temperatura): Conservado Conservado
Funcin refleja (corneal, estornutorio, mandibular): Conservado Conservado
VII.- FACIAL Derecha Izquierda
Funcin motora: Conservado Conservado
Funcin sensitiva-sensorial: Conservado Conservado
Funcin refleja (orbicular de los parpados): Conservado Conservado
VIII.- VESTIBULAR Y COCLEAR Derecha Izquierda
Coclear: conservado Conservado
Vestibular: Conservado Conservado
IX y X.- GLOSOFARINGEO y VAGO Bilateral
Funcin sensitiva-sensorial: Conservado
Funcin refleja: Conservado
XI.- ESPINAL Derecha Izquierda
Funcin motora: Conservado Conservado
XII.- HIPOGLOSO Derecha Izquierda
Funcin motora: Conservado Conservado

CONCLUSIONES DE NERVIOS CRANEALES: conservados

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17.- FUNCIONES SUPERIORES:
17.1.- ATENCION
Conservado

17.2.- LENGUAJE Y HABLA

Conservado

17.3.- PRAXIA
Conservado

17.4.- GNOSIA
Conservado

17.5.- MNESIA
Conservado

17.6.- CLCULO Y JUICIO

Conservado

CONCLUSIONES: funciones superiores conservados


V.- DIAGNSTICO NEUROLGICO:
5.1.- SINDRMICO:
Sndrome motor piramidal: hemiparesia izquierda espstica, reflejo plantar indiferente
izquierdo.
Sndrome sensitivo global: disminucin de sensibilidad superficial y profunda em hemicuerpo
izquierdo.
Sndrome convulsivo tardo: crisis parciales motoras con generalizacin secundaria.
Sndrome de hipertensin endocraneana incompleto: cefalea gravativa, nauseas, vmitos.

5.2.- TOPOGRFICO:
Enceflico difuso a predominio de regin fronto parietal derecha.


5.3.- NOSOLGICO:
Neurocisticercosis


5.4.- ETIOLGICO:
Infeccioso: Taenia solium fase larvaria
Neoplasia primaria vs secundaria

VI.- OTROS DIAGNSTICOS:

Firma y sello de quien elabora la Historia Clnica: ..

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