FICHA-REGISTRO DE PARTICIPANTES EN ACTIVIDADES DE FORMACIN PERMANENTE

Nombre de la Entidad
Organizadora:
Cdigo de la actividad
Ttulo de la actividad

DATOS PERSONALES (1)

Apellidos y Nombre: NIF, Pasaporte, etc:

Domicilio particular: N.R.P.: (slo para funcionarios)

Localidad: Provincia: Cd. Postal: Tfno. fijo: Tfno. Mvil: Aos de experiencia docente:

E-mail:

DATOS PROFESIONALES y Nivel/Etapa que imparte o para la que est habilitado: (1)
Centro de destino Docente: Cdigo del Centro:

Localidad: Provincia: Cd. Postal: Tfno.: Comunidad Autnoma:

Educacin Infantil Formacin Profesional Educacin Permanente de adultos

Educacin Primaria Enseanzas Art., Deport. y de Idiomas Equipos Orientacin Educacin y Psicopedaggica

ESO Escuelas Oficiales de Idiomas Profesores de nacionalidad extranjera.

Bachillerato Educacin Especial Personal de otros mbitos:

(Inspectores Admn. Educativa, Aux. de conversacin) Especificar
Datos Laborales:
Funcionario/a ME /CCAA Interino/a ME o CCAA Otros(especificar):

Profesor/a Privada concertada Profesor/a Privada no concertada.

Cuerpo Docente de procedencia (slo para funcionarios/as):
Maestros Prof. de Msica y Artes Escnicas. Inspectores de Ed. MECD o CCAA
Prof. Enseanza. Secundaria Catedrticos de Msica y Art.. Escnicas Catedrticos

Prof. Tcnicos de F. Profesional Maestros de taller Artes Plsticas. y Diseo Prof. Universitarios.

Prof. de Esc. Of. de Idiomas Prof. de Artes Plsticas. y Diseo

Para cumplimentar slo por los responsables/organizadores de las actividades
Horas de Ponencia:
Director/a Coordinador/a y/o Secretario/a Tutor/a Ponente
Titulo de la/s ponencia/s: (en su caso)

(1) Los DATOS PERSONALES debern estar cumplimentados en su totalidad. Las fichas que omitan alguno de ellos sern devueltas a la Entidad Organizadora,
para que en el plazo mximo de diez das y totalmente cumplimentadas, las remita nuevamente a este Instituto para poder emitir el correspondiente certificado.
Si as no lo hiciera, se le tendr por desistido de su peticin. Los DATOS PROFESIONALES se cumplimentarn en la medida que la situacin laboral del
participante lo permita.
(Artculo 71 de la Ley 30/1992 de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn)

a de 201

Firma del Participante

Sus datos personales sern incorporados en un fichero automatizado, siendo tratados de forma totalmente confidencial (Ley Orgnica 15/1999) y nicamente
podrn ser utilizados para el estricto cumplimiento de las funciones derivadas de las acciones de formacin. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin,
oposicin y cancelacin en cualquier momento, dirigindose por escrito al rea de Formacin y Relaciones Institucionales , Torrelaguna, 58 28027- MADRID