ANATOMI JALAN LAHIR

Dalam setiap persalinan harus diperhatikan 3 faktor berikut : (1) jalan lahir ; (2)
janin dan (3) kekuatan kekuatan yang ada pada ibu.
Jalan lahir dibagi atas (a) bagian tulang, tediri atas tulang tulang panggul dan
persendiannya (artikulasio) ; dan (b) bagian lunak, terdiri atas otot-otot,
jaringan jaringan dan ligamen-ligamen.

TULANG PANGGUL

Tulang-tulang panggul terdiri atas 3 buah tulang yaitu (10 os koksa 2

buah kiri dan kanan; (2) os sakrum, da (3) os koksigis. Os kksa merupakan fusi
dari os ilium, os ischium, dan os pubis.
Tulang-tulang ini satu dengan yang lainnya berhubungan dalam suatu
persendian panggul. Didepan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan
dan kiri yang disebut simfisis. Simfisis terdiri atas jaringan fibrokartilago dan
ligamentum pubikum seprior di bagian atas serta ligamentum pubikum inferior
di bagian bawah. Simfisis mempunyai tingkat pergerakan tertentu, yang dalam
kehamilan tingkat pergerakan semakin dipermudah.
Dibelakang trerdapat artikulasio sakro-iliaka yang menghubungkan os
sakrum dengan os ilium. Di bawah terdapat artikulasio sakro-koksigea yang
menghubungkan os sakrum dengan os koksigis. Di luar kehamilan artikulasio ini
hanya memungkinkan pergerakan sedikit, tetapi dalam kehamilan persendian
ini mengalami relaksasi akibat perubahan hormonal, sehingga pada waktu
persalinan dapat digeser lebih jauh dan lebih longgar. Misalnya ujung os
koksigis dapat bergerak ke belakang sampai sejauh lebih kurang 2,5 cm. Selain
itu, akibat relaksasi persendian ini, maka pada posisi dorso-litotomi
memungkinkan penambahan diameter pintu bawah panggul sebesar 1,5 cm
2 cm. Hal ini yang menjadi dasar pertimbangan untuk menempatkan
perempuan beraslin dalam posisi dorso-litotomi. Pad aseorang perempuan
hamil yang bergerak terlampau cepat dari posisi duduk langsung berdiri, sering
dijumpai pergeseran yang lebar pada artikulasio sakroiliaka. Hal demikian
dapat menimbulkan rasa sakit di daerah artikulasi tersebut. Juga pada simfisis
jarang dijumpai difiolisis sesudah partus atau ketika tergelincir, karena
longgarnya hubungan di simfisis. Hal demikian dapat menimbulkan rasa sakit
atau gangguan saat berjalan.
Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelvis
mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas
linea terminalis (false pelvis) dan yang bagian bawah linea terminalis adalah
pelvis minor atau biasa disebut true pelvis. Bentuk pelvis minor menyerupai
suatu saluran yang mempunya sumbu melengkung ke depan (sumbu Carus).
Sumbu ini secara klasik adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan
antara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul
dengan titik titik sejenis di Hodge II, III, dan IV. Sampai dengan hodge III sumbu
itu lurus, sejajar dengan sakrum, untuk seterusnya melengkung ke depan,
sesuai dengan lengkungan sakrum. Hal ini pentin g untuk diketahu bila akan
mengakhiri persalinan dengan cunam agar arah penarikan curam intu
disesuaikan dengan arah sumbu jalan-lahir tersebut.
Bagian atas saluran ini berupa suatu bidang datar, normal berbentuk
hampir bulat disebut pintu atas panggul. Bagian bawah saluran ini disebut
pintu bawah panggul diantara kedua pintu tersebut terdapat ruang panggul.
Ukuran ruang panggul daru atas ke bawah tidak sama. Ruang panggul
mempunyai ukuran yang paling luas di bawah pintu-atas pnggul, kemudia
menyempit di panggul tengah dan selanjutnya menjadi sedikit lebih luas lagi di
bagian bawah.

Pintu atas panggul

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh
promontorium korpus vertebra sakral 1, linea innominata (terminalis), dan
pinggir atas simfisis. Terdapat 4 diameter pada pintu-atas panggul yaitu
diameter anteroposterior. Diameter transversa, dan 2 diameter oblikua.

Dalam obsetri dikenal 4 jenis panggul, yang mempunyai ciri-ciri pintu atas
panggul sebagia berikut :
a. Jenis ginekoid : panggul paling baik untuk perempuan. Bentuk pintu atas
paggul hampir bulat.
b. Jenis android : bentuk pintu atas panggul hampir segi tiga. Umumnya
pria mempunyai jenis seperti ini. Panjang diameter transversa hampir
sama dengan panjang diameter anteroposterior, akan tetapi yang
terakhir ini jauh lebih mendekati sakrum.
c. Jenis antropoid : bentuk pintu atas panggul agak lonjong, seperti telur.
Panjang diameter anteroposterior lebih panjang dibandingkan diameter
transversa.
d. Jenis platteloid : sebenanya jenis ini adalah jenis ginekoid yang
menyempit pada arah muka belakang. Ukuran melintang jauh lebih
besar daripada ukuran muka belakang. Jenis ini ditemukan pada 5 %
perempuan.
Ruang panggul
Seperti telah dikemukakan, ruang panggul di bawah pintu atas panggul
mempunyai ukuran yang paling luas. Di panggul tengah terdapat
[enyempitan dalam ukuran melintang setinggi kedua spina iskiadika. Ketika
mengadakan penilaian ruang panggul hendaknya diperhatikan bentuk os
sakrum, apakah normal melintang dengan baik dari atas ke bawah dan
cekung ke belakang. Os sakrum yang kurang melengkung dan kurang
cekung akan mempersempit ruang panggul dan mempersulit putaran paksi
dalam, sehingga dapat terjadi malposisi janis. Selanjutnya dinding samping
ruang panggul dinilai dari atas ke bawah.

BIDANG HODGE
Bidang hodge dipelajari untuk menentukan sampai di manakah bagian
terendah janin turun dalam panggul dalam persalinan.
Bidang Hodge 1 : bidang datar yang melalui bagian atas simfisis dan
promontorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul
Bidang Hodge 2 : bidang yang sejajar dengan bidang hodge 1, terletak
setinggi bagian bawah simfisis.
Bidang Hodge 3 : bidang yang sejajar dengan bidang hodge 1 dan 2
terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri. Pada rajukan lain
bidang hodge 3 biasa disebut juga dengan bidang O
Bidang Hodge 4 : bidang yang sejajar dengan bidang hodge 1, 2, dan 3
, teletak setinggi os koksigis.

Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul, ttersusun atas 2 bidang datar yang masing-masing
berbentuk segitiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah
tuber os iskii dengan ujung os sakrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga
garis antara kedua tuber os iskii dengan bagian bawah merupakan sudut
disebut arkus pubis. Dalam keadaan normal sudut ini kurang lebih 90, atau
lebih besar sedikit. Bila kurnag sekali/lebih kecil dari 90 maka kepala janin
akan lebih sulit dilahirkan karena memerkukan tempat lebih banyak ke arah
dorsal (anus). Dalam hal ini perlu diperhatikan apakah ujung os sakrum/os
koksigis tidak memonjol ke depan, sehingga kepa janin tidak dapat
dilahirkan.

BAGIAN LUNAK JALAN LAHIR

 Saat kala 2, segmen bawah uterus, serviks uteri, dan vagina ikut membentuk
jalan lahir. Pada akhir kehamilan, kurang lebih 38 minggu serviks lebih pendek
daripada waktu kehamilan 16 minggu. Seperti telah dikemukakan, ismus uteri
pada kehamilan 16 minggu menjadi bagian uterus tempat janin berkembang.
Umumnya serviks disebut menjadi matang apabila teraba sebagai bibir ini
terjadi pada usia kehamilan 34 minggu.
Di samping uterus dan vagina, otot-otot, jaringan ikat dan ligamen yang
verfungsi menykong alat-alat urogenitalia perlu diketahui karena semuanya
mempengaruhi jalan-lahir dan lahirnya kepala atau bokong pada partus.
Muskulus levator ani mempunyai peranan yang penting dalam mekanisme
putaran paksi dalam janin. Kemiringan dan kelintingan (elastisitas) otot ini
membantu memudahkan putaran paski dalam janin. Pada otot yang kurang
miring atau lebih mendatar dan kurang melenting, putaran paksi dalam jauh
lebih sulit. Selain faktor otot, pitaran paksi dalam juga ditentukan oleh ukuran
panggul dan mobilitas leher janin.
Dalam diafragma pelvis berjalan nervus pudendus yang masuk rongga
panggul melalu kanalis alcock, terletak antara spina iskiadika dan tuber iskii,
pada persalinan sring dilakukan anastesi blok pudendus, sehingga rasa sakit
dapat dihilangkan pada ekstraksi canu,. Ekstraksi vakum, perjahitan ruptura
perinei, dan sebagainya.

MEKANISME PERSALINAN
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :

1. Penurunan kepala.
2. Fleksi.
3. Desensus
4. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
5. Ekstensi.
6. Ekspulsi.
7. Rotasi luar ( putaran paksi luar)
Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan, akan tetapi untuk
lebih jelasnya akan dibicarakan gerakan itu satu persatu.

1. Penurunan Kepala.
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya
sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida
biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam
PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.
Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan
asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir
tepat di antara simpisis dan promontorium.
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura
sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati
promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2
jenis asinklitismus yaitu :
Asinklitismus posterior : Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan
os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.

Asinklitismus anterior : Bila sutura sagitalis mendekati

promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal
belakang.

Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau
berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul
yang berukuran normal sekalipun.

Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal ini
disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang
menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang
bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi
penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke
dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan
intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen
dan melurusnya badan anak.

Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis

dan promontorium.
Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari
os parietal depan
Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih
rendah dari os parietal belakang
2. Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan
majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini dagu
dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah
dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding
seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter
suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis
(11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan
fleksi maksimal.

Ada beberapa teori yang menjelaskan mengapa fleksi bisa terjadi. Fleksi ini
disebabkan karena anak di dorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari
serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari keadaan ini terjadilah
fleksi.

3. Desensus
Pada nulipara, engagemen terjadi sebelum inpartu dan tidak berlanjut sampai
awal kala II; pada multipara desensus berlangsung bersamaan dengan dilatasi
servik.

Penyebab terjadinya desensus :

1. Tekanan cairan amnion

2. Tekanan langsung oleh fundus uteri pada bokong

3. Usaha meneran ibu

4. Gerakan ekstensi tubuh janin (tubuh janin menjadi lurus)

Faktor lain yang menentukan terjadinya desensus adalah :

Ukuran dan bentuk panggul

Posisi bagian terendah janin

Semakin besar tahanan tulang panggul atau adanya kesempitan panggul akan
menyebabkan desensus berlangsung lambat.

Desensus berlangsung terus sampai janin lahir.

Putar paksi dalam- internal rotation

Bersama dengan gerakan desensus, bagian terendah janin mengalami

putar paksi dalam pada level setinggi spina ischiadica (bidang tengah panggul).
 Kepala berputar dari posisi tranversal menjadi posisi anterior (kadang-
kadang kearah posterior).

Putar paksi dalam berakhir setelah kepala mencapai dasar panggul.

4. Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)

Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa
sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke
bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah
daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah
simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi
dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan
bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.

4. Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di
bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan
karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan
ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau
kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan
ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.

Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat
pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas
perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan
gerakan ekstensi.

6. Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)

Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi
memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada
leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam
keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan
bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi
lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa
kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah
panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga
belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak.
7. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi
hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir ,
selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.

Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan
ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior
berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak
begitu bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang
menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau
fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau
mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar.