Manual de Cuidados en Ostomias 2009 PDF

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MANUAL DE CUIDADOS EN OSTOMAS
Mara del Carmen Vzquez Garca
Enfermera. Experta en Estomaterapia. Complejo Hospitalario

Universitario de Albacete. Responsable de la consulta de
Estomaterapia
Teresa Poca Prats
Enfermera. Ttulo de Experta en Estomaterapia.

Supervisora de la Unidad de Ciruga del Hospital SCIAS.
Barcelona
Directora de proyectos editoriales: Mara Paz Mompart Garca
Difusin Avances de Enfermera (DAE)

Manual de cuidados en ostomas
Autora: Mara del Carmen Vzquez Garca y Teresa Poca Prats
Primera edicin: ao 2009
Editor: DAE. C/ Manuel Uribe 13, Bajo Derecha - 28033 Madrid
de la presente edicin
Diseo: DAE, S.L.
Coordinadora del volumen: Rosa M Rodrigo Luengo
Maquetacin: Tramec
ISBN: 978-84-95626-73-8
Prohibida la reproduccin total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del

presente manual puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio
alguno, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin
de almacenaje de informacin, sin el permiso explcito de los titulares del copyright.
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colaboradores
Jess Cifuente Tebar
Mdico Adjunto en el Servicio de Ciruga. Complejo

Hospitalario Universitario de Albacete
Antonio Cola Palao
Profesor Titular de la Universidad de Castilla-La Mancha

(UCLM). Albacete
Mercedes Gmez Hontanilla
Enfermera del Servicio de Otorrinolaringologa.

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
Ibrahm Hernndez Milln
Mdico Adjunto en el Servicio de Urologa. Complejo

Elas Rovira Gil
Profesor Titular de la Universidad de Castilla-La Mancha

(UCLM). Albacete
Mara del Pilar Soria Antonio
Psicloga Clnica de la Unidad de Salud Mental.

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
Mara Socorro Vzquez Garca
Mdico Adjunto en el Servicio de Pediatra. Complejo

ndice Unidad I Unidad II Unidad III Anexos

ndice
PRLOGO
INTRODUCCIN
UNIDAD I. OSTOMAS RELACIONADAS CON LA

NECESIDAD DE OXIGENACIN Y DE ALIMENTACIN
Captulo 1. Historia de la ostoma

Ostomas digestivas
Evolucin de los cuidados de la ostoma digestiva
Historia de las derivaciones urinarias
Evolucin de los cuidados de las derivaciones urinarias
La formacin en los cuidados de la ostoma
Captulo 2. Recuerdo de la anatoma y fisiologa

del aparato respiratorio
Introduccin
Tubo respiratorio o va area
Mucosa respiratoria
Nariz
Fosas nasales
Faringe
Laringe
Trquea
Bronquios

Captulo 3. Enfermedades susceptibles de ostoma

respiratoria
Introduccin
Enfermedades susceptibles de ostoma
Obstruccin respiratoria en la orofaringe, la laringe o
la trquea alta
Intubacin prolongada
Acmulo de secreciones
Insuficiencia respiratoria crnica
Tcnica
Tipos de estomas respiratorios y cnulas
Estomas respiratorios
Tipos de cnulas
Captulo 4. Cuidados pre y postoperatorios en

pacientes con traqueostoma
Cuidados prequirrgicos
Valoracin
Diagnsticos y actividades enfermeras
Cuidados postquirrgicos
Valoracin
Actividades enfermeras
Decanulacin del paciente
Principales complicaciones
Hemorragia
Dificultades en el cambio de cnula
Formacin de tapn mucoso
Complicaciones de la aspiracin traqueal
Enfisema subcutneo
Formacin de granuloma
Infeccin del estoma
Educacin para la salud del paciente con traqueostoma

Cambio de cnula
Limpieza de la cnula
Consejos

relacionadas con la necesidad de nutricin
Introduccin
Esfago
Estmago
Duodeno
Yeyuno
Captulo 6. Enfermedades susceptibles de

derivacin digestiva alta: tcnicas quirrgicas
Introduccin
Enfermedades susceptibles
Derivacin digestiva alta
Tcnicas de acceso
Faringostoma
Gastrostoma
Yeyunostoma
Esofagostomas cervicales
Captulo 7. Cuidados de las derivaciones de

alimentacin
Gastrostoma
Preparacin del paciente
Cambio de sonda de gastrostoma
Recomendaciones inmediatas

Yeyunostomas
Complicaciones
Esofagostoma cervical
Educacin para la salud del paciente con gastrostoma
Cuidados de la sonda GEP
UNIDAD II. OSTOMAS RELACIONADAS CON

LA NECESIDAD DE ELIMINACIN INTESTINAL Y
URINARIA

de la eliminacin intestinal
leon
Intestino grueso (IG)
Funciones del IG

derivacin intestinal
Introduccin
Colostomas definitivas
Neoplasia de recto
Neoplasia de ano
Enfermedad perianal
Ileostomas definitivas
Colitis ulcerosa
Poliposis adenomatosa familiar
Colostomas temporales
Ileostomas temporales
Tcnicas quirrgicas
Colostoma
Ileostoma

Captulo 10. Principales complicaciones de las

ostomas digestivas
Introduccin
Complicaciones inmediatas
Edema
Hemorragia
Isquemia y necrosis
Infeccin y sepsis
Retraccin del estoma
Dehiscencia
Evisceracin
Complicaciones tardas
Estenosis
Hernia
Prolapso
Recidiva tumoral
Complicaciones en la piel
Dermatitis periestomal
Ulceraciones
Granulomas
Varices paraostomales
Fstulas intestinales
Captulo 11. Cuidados pre y postoperatorios de las

derivaciones intestinales
Introduccin
Cuidados preoperatorios
1 etapa: valoracin
2 etapa: preparacin psicolgica
3 etapa: preparacin fsica
4 etapa: ubicacin del estoma
Cuidados postoperatorios

Irrigacin
Irrigacin como sistema continente
Irrigacin para la preparacin del colon
Educacin para la salud al paciente ostomizado
El alta hospitalaria
Ruidos y gases
Olor
Consejos prcticos para el cuidado de la ostoma
Captulo 12. Recuerdo de la anatoma y la

fisiologa de la eliminacin urinaria
Introduccin
Riones
Funcin renal
Funciones hormonales
Urteres
Vejiga urinaria
Uretra
Miccin

derivacin urinaria
Introduccin
Derivaciones urinarias y tcnicas quirrgicas
Derivaciones urinarias heterotpicas
Derivaciones urinarias ortotpicas
Captulo 14. Principales complicaciones de las

urostomas
Introduccin

Edema
Hemorragia
Isquemia y necrosis
Infeccin y sepsis
Dehiscencia
Estenosis
Hernia
Recidiva tumoral
Complicaciones de la piel
Incrustaciones (cristales)
Cuidados pre y postoperatorios en ostomas urolgicas
Educacin para la salud del paciente ostomizado
Tras el alta hospitalaria
Cuidados de las urostomas continentes
Cuidados de la urostoma continente: Mitrofanoff,
Indiana, Barcelona Pouch, Kock
Cuidados de la ureterosigmoidostoma: Coffeys, Mainz II
Cuidados de la ureteroileouretrostoma: Camey,
Hautmann, Studer, Padovana
UNIDAD III. CONSIDERACIONES SOBRE CUIDADOS

EN ESTOMAS DE ALIMENTACIN O ELIMINACIN
Y EN LA INFANCIA
Captulo 15. Cuidados de la piel periestomal

Introduccin
Infeccin bacteriana

Infecciones micticas
Candidiasis
Dermatitis
Dermatitis de contacto
Dermatitis alrgica
Dermatitis irritativa
Hiperplasia epitelial
Decbitos
Pioderma gangrenoso periestomal
Cncer de piel
Captulo 16. Nutricin y dieta

Introduccin
Recomendaciones en la ileostoma y la colostoma
Recomendaciones nutricionales en la ciruga de colon
Indicaciones en caso de diarrea
Indicaciones en caso de estreimiento
Indicaciones dietticas en pacientes urostomizados
Recomendaciones nutricionales en pacientes con una ostoma
respiratoria
Nutricin durante el tratamiento con quimioterapia y
radioterapia
Recomendaciones del tratamiento nutricional
Captulo 17. Precauciones en la farmacoterapia

Introduccin
Grupos de frmacos ms utilizados
Aspecto del efluente de la ostoma
Captulo 18. El apoyo emocional. Propuesta de

intervencin
Introduccin

Programa de intervencin para los trastornos de la imagen

corporal en pacientes ostomizados
Imagen corporal
Conclusiones
Aspectos sexuales

ostomas en la infancia
Introduccin
Enfermedades respiratorias y otorrinolaringolgicas
Apnea obstructiva del sueo
Membranas larngeas
Fisura laringotraqueoesofgica
Epiglotitis aguda
Traquetis bacteriana
Cuerpos extraos en la laringe
Estenosis subgltica aguda
Traumatismos larngeos
Enfermedades neurolgicas
Enfermedades neuromusculares con hipoventilacin
Estado vegetativo persistente
Enfermedades gastrointestinales
Atresia esofgica
Enterocolitis necrotizante neonatal
Enfermedad de Hirschsprung
leo meconial
Ano imperforado y atresia rectal
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedades genitourinarias
Ureterocele
Sndrome del vientre en ciruela pasa
Vlvulas uretrales posteriores

Captulo 20. Cuidados de los estomas en la

infancia
Introduccin
Ostomas de alimentacin
Cuidados de las ostomas de alimentacin
Formas de administrar la alimentacin
Ostomas de eliminacin
Derivaciones intestinales
Derivaciones urinarias
Captulo 21. El apoyo educativo y emocional al

nio ostomizado
Introduccin
Educacin para la salud al nio ostomizado
Informacin general para los padres
Caractersticas de los dispositivos
Habilidades educativas para los padres de nios ostomizados
Proceso de adaptacin familiar
La ostoma
Comunicacin
Reorganizacin familiar
Estilos de adaptacin
Intervenciones para fomentar la adaptacin psicolgica
Conclusiones
ANEXOS
I. Consejos prcticos para el cuidado de la ostoma
II. Cuidados de la gastrostoma y tcnica de administracin de
la nutricin enteral
III. Derechos de los ostomizados
IV. Asociaciones de pacientes ostomizados

prlogo
Quiero dar las gracias al grupo de profesionales que me han elegi-
do para presentar este libro.
Como enfermero experto en ostomas creo que va a ser de gran uti-

lidad a los enfermeros y mdicos, tanto de hospitales como de atencin
primaria, para tener muchos ms conocimientos de este tipo de enfer-
mos, transmitindonos la gran experiencia que han ido acumulando
durante aos.
Todos sabemos que pacientes ostomizados digestivos y urolgicos

hay aproximadamente cerca de los 45.000 en Espaa, sin contar los res-
piratorios, de los que no hay un censo real. Por eso creo necesario que,
los que nos dedicamos a cuidar y a tratar estos pacientes, estemos lo
14 mejor formados posible y este libro venga a completar un hueco de los
que hasta este momento haba publicados.
En definitiva, de lo que se trata es de que los profesionales seamos

capaces de darles la mayor calidad de vida a estos pacientes, ya que por
desgracia la tienen disminuida.
A todas las personas que habis hecho posible esta publicacin, mi

ms sincera enhorabuena y deseara que siguirais con esta labor que
habis emprendido.
Jos Miguel Mola Tallada

Presidente de la SEDE (Sociedad Espaola de Enfermera Experta
en Estomaterapia)

introduccin
La intervencin quirrgica, por pequea que sea, supone una agre-
sin al cuerpo que obliga a la persona a adaptarse a esta nueva situa-
cin.
Como enfermeras estomaterapeutas conocemos lo complicado que

puede llegar a ser, tanto para los profesionales como para el portador
de un estoma, el cuidado del mismo sin unos conocimientos bsicos.
Nuestra bsqueda permanente de informacin para atender con

rigor y calidad la educacin y el cuidado del paciente ostomizado es lo
que nos ha impulsado a la realizacin de este manual, pensado tanto
para los profesionales como para las personas que son portadoras de un
estoma en algn momento de su vida.
15
Con la motivacin constante de conseguir actualizar los conceptos ya
descritos sobre cuidados y actuaciones, hemos revisado y plasmado lo
que a lo largo de nuestra experiencia nos ha servido de ayuda para la
educacin y el cuidado de la ostoma.
Las ilustraciones que a lo largo del libro aparecen son imgenes que
se han obtenido personalmente y que se incorporan con el afn de com-
partir experiencias y conocimientos con todos los lectores.
El manual est estructurado en veintin captulos ms los anexos. El

primer captulo hace un repaso por la historia de la ostoma, tanto uro-
lgica como digestiva. Los captulos siguientes se centran en el estudio de
las ostomas en orden a la necesidad humana relacionada con la alimen-
tacin, eliminacin urinaria o de oxigenacin. Su contenido se organiza
con un esquema comn que avanza desde la descripcin anatomofisio-
lgica y las enfermedades que la hacen precisa hasta llegar a atender
los cuidados especficos que incluirn los elementos a tener en cuenta

para la prevencin de las complicaciones, objetivo prioritario en un cui-

dado de calidad.
Nos ha parecido relevante destinar un apartado a los estomas en la

infancia, dado su especial cuidado y el singular impacto emocional que
produce en las personas cercanas al nio.
Finalmente, se renen una serie de consideraciones generales para

atender de manera integral el cuidado de nuestros pacientes. As, se
hace referencia a las dimensiones emocional y sexual de las personas, al
tiempo que se plasman consideraciones farmacolgicas o nutricionales.
No puede faltar, como manual de consulta que pretende ayudar a

los profesionales y personas interesadas en aumentar la informacin
sobre esta materia, un apartado final (anexos) cuyo contenido albergue
una sencilla y, esperamos, interesante relacin bibliogrfica y de pgi-
nas informticas recomendadas.
16
Por ltimo, debemos agradecer la colaboracin recibida de nuestros
colegas enfermeros y otros profesionales de la salud y, desde luego, la
de nuestros pacientes y sus familiares que nos espolean permanentemen-
te en el estudio y la reflexin sobre sus cuidados.

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1. Historia de la ostoma
2. Recuerdo de la anatoma y fisiologa del aparato

respiratorio
3. Enfermedades susceptibles de ostoma respiratoria
4. Cuidados pre y postoperatorios en pacientes con

traqueostoma
5. Recuerdo de la anatoma y fisiologa relacionadas con la

necesidad de nutricin
6. Enfermedades susceptibles de derivacin digestiva alta:

tcnicas quirrgicas
7. Cuidados de las derivaciones de alimentacin
unidad
ndice
UNO
Unidad I
MANUAL
ACTUALIZACIN DE CUIDADOS
DE FRMACOS DE USOEN
Unidad II
OSTOMAS
FRECUENTE
Unidad III Anexos

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unidad
ndice
ndice
UNO
Unidad
MANUAL
MANUAL DE CUIDADOS
UnidadI I
DE CUIDADOS EN OSTOMAS
EN OSTOMAS
UnidadIIII
Unidad UnidadIIIIII
Unidad Anexos
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1 historia de la ostoma
Ostomas digestivas
Si se considera la definicin estricta de ostoma digestiva, aboca-

cin artificial de una vscera hueca o de un conducto a travs de la pared
y piel del abdomen, se encuentran referencias desde la antigedad. La
cita probablemente ms antigua sobre los orificios del intestino se halla
en el Antiguo Testamento, en el Libro de los Jueces, donde se relata que
Ehud, un hombre zurdo, hiere a Eglon, el rey de Moab: El mango entr
tras la hoja en la barriga y la grasa se cerr sobre ella porque Ehud no
sac el pual de su vientre [].
19
Es muy posible que las heridas traumticas, las hernias estrangula-
das o la atresia anorrectal sean algunas de las causas por las que se
comenzaron a realizar ostomas como tcnica teraputica, ofreciendo
por entonces una mnima posibilidad de supervivencia.
Segn datos histricos, en el antiguo Egipto ya se hace referencia a

la patologa anorrectal y el cncer de recto se cita en algunos papiros
(1500 a. C.).
Praxgoras de Kos (350 a. C.), relevante mdico griego, efectuaba

estomas en caso de traumatismo intestinal. Una de las tcnicas para rea-
lizar un estoma consista en la apertura de una hernia con un hierro can-
dente. Ms de un milenio despus, el histrico mdico suizo Paracelso
(1493-1541) comprob y defendi que algunas de dichas fstulas se
cerraban de forma espontnea.

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Historia de la ostoma
Hasta aqu todas estas referencias eran algo abruptas y de xito

prcticamente nulo. No es hasta el siglo XVIII cuando Alexis Littr (1658-
1742), al ver a un nio con una malformacin rectal, propone una ente-
rostoma: Sera necesario practicar una incisin en el vientre, abrir los
dos extremos del intestino cerrado y unir puntos o al menos abocar el
extremo superior del intestino a la pared del abdomen, donde nunca se
cerrara, pero realizara la funcin de un ano (Ver Imagen 1). Fue este
mismo personaje quien, en 1710, sugiri una colostoma para el carci-
noma obstructivo.
En 1776 Henry Pillore, un cirujano de Rouen, retom las ideas de

Littr de realizar una ostoma para resolver un ano imperforado, siendo
20
Imagen 1. Colostoma izquierda de Alexis Littr

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adems quien practic la primera cecostoma en un paciente con un cn-

cer de recto que, segn relata en su diario, se trataba de un comercian-
te de vino que tras un largo tratamiento con laxantes y purgantes con
mercurio, dej de hacer deposiciones y el vientre comenz a crecer de
tamao, sin dolorimiento ni inflamacin. Al examinar el recto encontr la
parte superior fija y escirra, formando un gran tumor que oclua total-
mente el recto. Propuse al paciente entonces que poda hacerle un ano
artificial (Ver Imagen 2). El enfermo sobrevivi a la intervencin, pero
falleci 28 das ms tarde a consecuencia de una perforacin causada
por la gran cantidad de mercurio retenido en el intestino delgado.
21
Imagen 2. Cecostoma por Pillore (1776)

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La primera colostoma inguinal fue realizada por Duret en 1793, en

un nio con el ano imperforado. En 1795, y siguiendo el mtodo de
Littr, Daguesceau logra dotar de un ano artificial a un paciente con una
perforacin traumtica del intestino. El paciente vivi 24 aos tras la
intervencin.
En 1797 Fine, un cirujano de Ginebra, efectu una colostoma trans-

versa al intentar llevar a cabo una ileostoma. La paciente falleci tres
meses despus y al practicar la autopsia se advirti que se trataba del
colon transverso. Por aquellos tiempos comenzaba a plantearse la con-
veniencia de hacer colostomas lumbares o ilacas. Para evitar el riesgo
de peritonitis al utilizar la va abdominal, Callasen (1798-1817) propo-
ne la ciruga del ano lumbar izquierdo, realizada por primera vez en
1839 por Amussat.
En 1820, Daniel Pring, un cirujano de Bath (Inglaterra), hizo la pri-

mera colostoma en la fosa ilaca izquierda en un paciente con obstruc-
22 cin intestinal.
Jean Zulema Amussat

(1796-1856) (Ver Imagen 3),
tras revisar la literatura existente,
comprob que de 29 interven-
ciones realizadas en un periodo
de 63 aos, 21 eran de neonatos
con ano imperforado y 20 ha-
ban muerto; los ocho restantes
eran adultos con obstruccin
intestinal y de ellos an vivan
cinco. Todos haban sido opera-
dos por va abdominal, por lo
que Amussat pensaba que la
muerte se deba a la peritonitis y
descartaba por esta causa el
mtodo de Littr, diciendo que la Imagen 3. Jean Zulema Amussat

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peritonitis poda ser evitada realizando la colostoma lumbar. Fue el ms

reconocido en la poca preanestsica.
A partir de 1880 mejor el control de la infeccin peritoneal, por lo

que nuevamente se comenz a prestar ms atencin a la va abdominal.
Lisfranc intenta la primera reseccin transperineal de cncer de recto

bajo en 1815, aunque este procedimiento siempre produca un estoma
perineal. A partir de ese momento se empieza a comprobar la intencin
de curar el cncer de recto.
En 1874, Theodor Kocher (1841-1917) realiza la reseccin de recto

por va sacra, utilizando la tcnica de Lisfranc; y en 1885 Kraske (1851-
1930) propuso la reseccin sacra de recto, que revolucion la ciruga del
cncer en los tercios medio y superior del recto.
Lockhart-Mumery desarroll en 1907 una tcnica efectiva de resec-

cin perineal de recto mediante laparotoma y colostoma. Pero fue 23
W. Ernest Miles (1869-1947) quien descubri un procedimiento abdomi-
noperineal (1908) con colostoma definitiva, dando un gran paso en el
tratamiento del cncer de recto que posteriormente ha servido de patrn
para evaluar otras tcnicas: Se trata de una reseccin radical en un solo
tiempo, con baja mortalidad y alto ndice de supervivencia.
En 1923, Hartman (1860-1952) efecta la reseccin anterior o sig-

moidectoma con estoma abdominal y deja un mun rectal y colosto-
ma, permitiendo en un segundo tiempo el restablecimiento del trnsito
intestinal.
Nils Kock, profesor de ciruga en la universidad de Gteborg, en

Suecia, describi en 1969 la ileostoma continente, cuya tcnica consis-
te en dejar un reservorio elaborado con el leon, el cual debe vaciar el
paciente varias veces al da mediante la introduccin de una cnula.

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Desde entonces el tratamiento del cncer de recto y otras patologas,

en las que en un principio el tratamiento de eleccin era la ostoma, ha
mejorado y actualmente puede evitarse o aplazarse en muchos casos con
la quimioterapia y la radioterapia preoperatorias, aportando tambin la
ciruga nuevas tcnicas quirrgicas, mnimamente invasivas, como la
ciruga laparoscpica.
No conviene olvidar cmo la evolucin de otras cuestiones paralelas

a la propia tcnica quirrgica ha influido en el xito de dicho procedi-
miento. En este sentido, los avances en la preparacin preoperatoria del
paciente y el control nutricional pre y postoperatorio (con las nutriciones
parenterales preferentemente) han supuesto una continua mejora.
Evolucin de los cuidados de la ostoma digestiva

Estudiar cmo empieza en la historia el cuidado profesional de la
salud, o alguno de sus aspectos, es llegar, necesariamente, a Florence
24 Nightingale (1820-1910). Su labor fue imprescindible para el reconoci-
miento de la necesidad de una buena formacin para proporcionar cui-
dados de calidad. Con ella se abre el camino hacia nuevos marcos te-
ricos que van construyendo y desarrollando la enfermera como una
ciencia.
Desde su modelo, apoyado en la accin de la naturaleza, evidencia

la necesidad de cuidar al individuo, a la familia y a la comunidad. Sus
libros Notas sobre hospitales y Notas sobre enfermera, que no veran la
luz hasta 1859, son an un referente para entender tanto la profesin
como la ciencia enfermera. Posteriormente se evolucion siguiendo muy
diversos avatares, hasta que una nueva eclosin se produce ya en la
dcada de los sesenta, en pleno siglo XX. Es Virginia Henderson quien
redefine la enfermera y en su texto La naturaleza de la enfermera desa-
rrolla su concepto y su teora basada en que la salud se manifiesta en la
cobertura de una serie de necesidades bsicas, modelo basado en la psi-
cologa de Maslow y que luego retomara, entre otras, Dorothea Orem.

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Todos estos avances que se iban produciendo en la conceptualizacin

apenas vean su reflejo en los cuidados de las ostomas, pues como ya se
ha mencionado, a mediados del siglo pasado las primeras ostomas
se manejaban por medio de paos absorbentes, no pudiendo mantener
el control del estoma y, como consecuencia, los pacientes vean muy dete-
riorada su calidad de vida con el constante humedecer de sus vestidos
que, junto con el olor, llevaban a situaciones catastrficas en las que se
aislaban de sus familias en habitaciones individuales, con la piel alrede-
dor del estoma ulcerada por el contacto fecal (o urinario, en su caso),
acudiendo en muy extraas ocasiones a los servicios profesionales de
una enfermera, cuya labor era concebida exclusivamente hasta el
momento de salir del quirfano. Hoy, los cuidados de las personas por-
tadoras de estomas beben necesariamente de todos esos conocimientos
previos.
En las ileostomas, Koenig-Rutzen (1935) disea un recipiente colec-

tor que permite un control del efluyente lquido. Este diseo se convirti
en el precursor de los dispositivos actuales. Ms tarde, sera trascenden- 25
te la aportacin de Elise Sorensen en 1954, una enfermera danesa que
desarroll el sistema de bolsa desechable. En 1955 se comienzan a uti-
lizar los adhesivos con xido de zinc, pero su alta adhesividad produca
dolor y alteraciones cutneas.
As, en general, el desarrollo de los cuidados postquirrgicos y de

seguimiento va parejo al desarrollo tecnolgico y a la aparicin de colec-
tores y apsitos que se empiezan a concebir comercialmente a partir de
1960, momento en que comenzaron a comercializarse las bolsas colec-
toras con adhesivo.
La ciruga del ano lumbar presentaba grandes problemas para su

cuidado ya que no era visible para el paciente, lo que generaba un ele-
vado grado de dependencia en los cuidados; con el ano artificial ingui-
nal se comenzaron a utilizar apsitos mantenidos por bragueros o cin-
turones, lo que conllev un importante desarrollo del autocuidado basa-

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do en la meticulosa educacin para la salud que proporcionan las

enfermeras.
Los cuidados fueron mejorando y avanzando en las dcadas siguien-

tes al tiempo que lo haca la tecnologa de soporte. A principios de los
setenta se comercializan las bolsas colectoras de karaya, adhesivo con
unas caractersticas preventivas y curativas. A principios de los ochenta
aparecen los adhesivos compuestos por resinas sintticas, que combinan
la pectina con la gelatina y la carboximetilcelulosa mejorando la protec-
cin cutnea, la adhesividad y la adaptabilidad, siendo resistentes a la
humedad. Con estos avances, junto al de los plsticos, se consigue que
mejore el bienestar del paciente y su calidad de vida.
Tambin supuso una adaptacin de los cuidados la aparicin de nue-

vas tcnicas quirrgicas. Por ejemplo, al desarrollarse la ciruga de
cerrar el intestino con una pinza dejando un tnel cutneo por debajo
del estoma (Kurtzahn y Kirschner), se genera un doble estoma.
26
Sin embargo, el principal acercamiento al sueo de un estoma con-
tinente se logra con el desarrollo de un mtodo efectivo para controlar la
defecacin: el enema por colostoma, que puede permitir una continen-
cia de 24-48 h. Esta tcnica ya fue propuesta por Pillore y Fine en el siglo
XVIII y es mencionada por primera vez en la literatura inglesa por
Lockhart Mummery en 1927, siendo bien aceptada. En la actualidad ha
tenido un desarrollo extraordinario, lo que ha conllevado la necesidad
de una continuacin de los cuidados y especialmente de la educacin
para la salud, que permite optimizar al mximo todo lo que esta tcnica
ha trado de bueno para el paciente.
Historia de las derivaciones urinarias
A mediados del siglo XIX se realizaron las primeras derivaciones uri-

narias, que tenan siempre la intencin de permitir un cierto control esfin-
teriano. Fue Simon, en 1852, quien llev a cabo la primera derivacin

CAP 1_OS_C2_OS 06/07/12 14:36 Pgina 27
urinaria mediante una ureterosigmoidostoma, si bien desde el comienzo

se consideraron llamadas al fracaso por la frecuente aparicin de pielo-
nefritis agudas, infecciones renales crnicas, adems de los trastornos
hidroelectrolticos esperables en una anastomosis ureteroclica (Ver
Imagen 4).
Por todo ello, a pesar de que entre 1920 y 1950 la ureterosigmoi-

dostoma era la derivacin urinaria ms utilizada, poco a poco fue que-
dndose obsoleta al tiempo que surgan nuevas tcnicas quirrgicas que
pretendan evitar todas estas complicaciones citadas.
Ya en 1895, el cirujano Mauclaire implantaba los urteres en el recto

aislado y realizaba una colostoma en la fosa ilaca izquierda. De forma
parecida, en 1898, Heitz-Boyer y Hovelecque crearon una neovejiga
rectal con una sigmoidostoma perineal a travs del esfnter anal del que
dependera tanto la continencia fecal como la urinaria (Ver Imagen 5).
En otro sentido, Maydl y algunos otros cirujanos de la poca, para 27

evitar el reflujo hacia el aparato urinario superior, intentan preservar el
mecanismo fisiolgico antirreflujo de la unin ureterovesical, evitando
infecciones y aumentos bruscos de presin.
En Bruselas, en 1908, Verhoogen deja a un lado el objetivo de gene-

rar una continencia a travs del esfnter anal y se decide a realizar por
primera vez dos tiflo-ureterostomas cutneas tras una cistectoma por
tumoracin vesical. En 1909, George Marion deriva con xito por pri-
mera vez la orina de un nio con una extrofia vesical y le implanta los
urteres en un asa aislada del leon terminal.
Como ya se ha dicho al inicio, el gran nmero de complicaciones

que surgen hace aumentar la morbimortalidad y poco a poco se empie-
za a olvidar el uso de segmentos intestinales aislados como sustitutivos de
la vejiga urinaria; en 1950 recobra inters la ureterosigmoidostoma,
especialmente por los esfuerzos de Robert Coffey, que busca una reduc-
cin importante en dichas complicaciones.

CAP 1_OS_C2_OS 06/07/12 14:36 Pgina 28
a) Cloaca completa
DAE
Ureterosigmoidostoma clsica
b) Cloaca incompleta
28
Ureteroileoproctostoma Vejiga rectal de Modelsky Leiter

de Berg sigmoidoproctostoma
Colocolostoma de Shafik Colocolostoma y ligadura proximal

Sol-Balcels
Imagen 4. Derivaciones urinarias en segmento intestinal

CAP 1_OS_C2_OS 06/07/12 14:36 Pgina 29
DAE
Separacin de orina y heces
A piel
Vejiga rectal Vejiga rectal

de Heitz-Boyer-Hovelecque- de Mauclaire
Duhamel
29
A piel
A piel
Vejiga ileal de Bricker Vejiga sigmoidea
Imagen 5. Derivacin urinaria en segmento intestinal

CAP 1_OS_C2_OS 06/07/12 14:36 Pgina 30
Convergen por entonces el desarrollo de la ciruga plvica radical,

junto con el desarrollo de aparatos ms eficaces como colectores aplica-
dos a un estoma urinario abdominal; se produce un gran aumento en
conocimientos y tcnicas para realizar y mantener las ostomas; queda-
ba claro que la separacin de orina y heces hara disminuir la aparicin
de pielonefritis, evitndose as el fracaso de la funcin renal.
As, se puede afirmar que en el ao 1950 comienza una nueva era

en el campo de las derivaciones urinarias, correspondindole a Eugene
Bricker el honor de extender el uso del conducto ileal como forma de
derivacin urinaria, usando el segmento ileal aislado y conduciendo la
orina desde los urteres hasta el colector cutneo.
Por entonces, el francs Roger Couvelaire sustituye la vejiga urinaria

con el segmento ileal aislado buscando una miccin por va uretral, si
bien de nuevo las numerosas complicaciones aparecidas dan al traste
con una nueva tcnica, pero la idea era buena y se fue perfeccionando.
30 El conducto ileal interpuesto entre la piel y los urteres asegurara una
buena proteccin de los riones a costa de la necesidad del uso de los
colectores externos. El conducto ileal permanece como uno de los medios
ms eficaces y seguros de derivacin urinaria, pues hay pocas ocasiones
en las que no pueda realizarse como medio adecuado de sustituir la fun-
cin vesical.
Desde 1950, las indicaciones de las derivaciones urinarias han

variado considerablemente, reducindose de forma importante debido
en buena parte a la eficacia del control farmacolgico y al uso del cate-
terismo intermitente en el caso de las disfunciones vesicales neurogni-
cas, haciendo que finalmente el cncer vesical sea una de las principa-
les y ms frecuentes indicaciones para llevar a cabo una urostoma.
La construccin de la anastomosis leo-cutnea o ileostoma urina-

ria supone un punto muy importante sobre el total de la tcnica. Durante
las ltimas dcadas, la tcnica de construccin de la ileostoma y sus

CAP 1_OS_C2_OS 06/07/12 14:36 Pgina 31
cuidados han cambiado significativamente. Originalmente, el mtodo

empleado dejaba los ltimos 3-4 cm de leon proyectndose por encima
de la pared abdominal y por un tubo de cristal o de goma introducido a
su travs. Posteriormente, la superficie ileal expuesta al exterior se trans-
forma en un tejido fribroso y, debido a este proceso de maduracin, la
mucosa ileal se va progresivamente evertiendo pudiendo producir este-
nosis en la piel; Warren y Mckittrick encontraron obstruccin parcial de
la ileostoma en el 62% de los pacientes. El progreso y aceptacin pau-
latina de la ileostoma hasta llegar a 1950 se relacion con el desarro-
llo de los colectores externos. Finalmente, en 1952, Brooke introdujo y
defendi la necesidad de una eversin y sutura mucocutnea inmediata
al practicar la ileostoma.
Si hay que centrarse en la construccin quirrgica del estoma, se

encuentran varios tipos:
u El estoma plano que introdujo Bricker y que no es ms que un sen-

cillo orificio plano a travs de la piel. 31
u El estoma evertido, propuesto por Brooke y que mejora el uso de
los colectores externos en la piel, aade una mejor proteccin de la
misma y disminuye la frecuencia de las complicaciones estenosantes
e irritantes.
u El estoma en asa, propuesto por Turnbull, que resuelve los proble-
mas del estoma en pacientes obesos pero que tiene el problema de
aumentar la frecuencia de las hernias periestomales.
u Los estomas continentes tipo Dock (1975), que han reencontrado
los esfuerzos que Gilchrist realiz desde un primer momento en 1950
(Ver Imgenes 6 y 7).
Por otro lado, una vez solucionados los problemas de erosin,

incrustacin e infeccin, se proyectan hacia el futuro nuevas frmulas,
como los estomas protsicos de biocarbn. En cualquier caso, sea cual
sea el tipo de estoma, lo cierto es que la tcnica original de construccin
ha sufrido pocas variaciones.

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Cedida por la autora
32 Imagen 6. Urostoma continente

Imagen 7. Vaciado del reservorio

CAP 1_OS_C2_OS 06/07/12 14:36 Pgina 33
Evolucin de los cuidados de las derivaciones urinarias

Ya se ha explicado anteriormente que hasta mediados del siglo pasa-
do las ostomas se tapaban con paos absorbentes y los pacientes care-
can de calidad de vida al estar permanentemente hmedos, con el hedor
consecuente y la ulceracin de la piel por irritacin de los fluidos incon-
trolados.
En 1935, Koenig, un estudiante de qumica y portador de una ileos-

toma por colitis ulcerosa, disea un colector, precursor de los actuales,
que permiti el completo control del efluyente lquido de las ileostomas.
Las repercusiones del eficaz colector adherente y de la ileostoma

evertida fueron la inauguracin de una nueva poca de pleno auge de
la ciruga de la colitis ulcerosa y del uso del leon como conducto urina-
rio. A ello se suma ms tarde el progreso que supuso que Turnbull (Ver
Imagen 8) descubriera, aunque accidentalmente, la capacidad de adhe-
rencia de la goma de karaya y comprobara que era capaz de proteger 33
eficazmente la piel de los pacien-
tes ileostomizados. Es entonces
cuando los pacientes ostomiza-
dos comienzan a tener un cierto
seguimiento y, con ello, se desa-
rrolla la labor de la enfermera en
sus cuidados y en la educacin
para la salud: seguimiento de la
cicatrizacin, estado de la piel,
consejos de nutricin y deteccin
precoz de complicaciones, etc.
A partir de 1970 son muy

numerosos los colectores y pro-
ductos para este tipo de pacien-
tes afectos de una derivacin uri-
naria o fecal. Con todo ello, el Imagen 8. Rupert B. Turnbull

CAP 1_OS_C2_OS 06/07/12 14:36 Pgina 34
reconocimiento de la mejora en la calidad de vida que supone una

buena atencin enfermera ha llevado a un aumento en la formacin de
conocimientos en los estudios de pregrado, pero tambin a una forma-
cin de postgrado de estomaterapeutas.
Una mejor formacin de los profesionales, unida a un desarrollo de

la tecnologa y con ello una gran gama de colectores externos, ha
supuesto que la calidad de vida de los pacientes portadores de un esto-
ma haya mejorado considerablemente.
La formacin en los cuidados de la ostoma
Desde 1958 se han estado formando terapeutas en enterostomas,

siendo reconocida en EEUU como profesin paralela a la enfermera
en 1961 cuando Turnbull, dada la importancia de atender las necesida-
des especficas de la persona ostomizada, crea la estomaterapia como
una nueva y altamente especfica disciplina y forma al primer estomate-
34
rapeuta en la Cleveland Clinic.
En Gran Bretaa, a la vista de que una persona ostomizada era algo

ms que un estoma, y reconociendo as la importancia de su atencin
integral, se reconoci en 1973 el cuidado de los estomas como una espe-
cialidad clnica de las enfermeras.
En Espaa, tradicionalmente se vena realizando una formacin

bsica en el pregrado; la profundizacin en dichos conocimientos se
lleva a cabo en los ltimos lustros a travs de la formacin de postgrado
y es numerosa la oferta de cursos de media duracin que profundizan en
el conocimiento de este tema. En lo que respecta a una formacin ms
especializada, est descrito un primer curso piloto realizado en 1985, en
el Hospital Virgen del Camino de Pamplona, bajo la direccin de
Brbara Foulkes, miembro del Consejo Mundial de Estomaterapeutas
(WCET, por sus siglas en ingls).

CAP 1_OS_C2_OS 06/07/12 14:36 Pgina 35
A partir de 1987, y durante aproximadamente 10 aos, la formacin

de estomaterapeutas se introdujo a nivel universitario a travs de la
Universidad Complutense de Madrid. Posteriormente, en 1995 cogi
el relevo la Universidad Pblica de Navarra.
Desde 2006, la especializacin como estomaterapeuta en Espaa

pas a realizarse a travs de la Universidad Europea de Madrid, con
el patrocinio de la empresa Coloplast Productos Mdicos, S.A. Y
desde entonces hasta la actualidad, su curso semipresencial "Experto
Universitario en el Cuidado Integral del Paciente ostomizado" es la
nica va de capacitacin como estomaterapeuta que se imparte en
Espaa, y que cuenta con el aval de la WCET y de la SEDE.
35

CAP 1_OS_C2_OS 06/07/12 14:36 Pgina 36
Bibliografa
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37

CAP 2_OS_C2:OS 3/4/09 12:53 Pgina 38
2 recuerdo
de la anatoma y fisiologa del aparato respiratorio
Introduccin
El aparato respiratorio, derivado del endodermo, proporciona el

oxgeno indispensable para la actividad de la clula y elimina el dixi-
do de carbono, agua y algunos txicos, consecuencia del metabolismo
celular. Otras funciones son la olfacin, la fonacin y la regulacin emo-
cional, de manera alternativa a la deglucin.
La funcin principal del aparato respiratorio es la de abastecer de

oxgeno a todo el organismo para la realizacin de los procesos oxida-
tivos intracelulares y eliminar el CO2 resultante del catabolismo de glci-
38
dos y grasas. Atendiendo a esta funcin, se pueden distinguir dos par-
tes anatmicas: la de captacin, acondicionamiento y conduccin del
aire y una segunda parte responsable del intercambio hematogaseoso.
La primera parte recibe el nombre de va area o tubo respiratorio

y comprende: las fosas nasales, la faringe, la laringe, la trquea y los
bronquios. Sin duda, en lo que respecta a los estomas, es la parte de
mayor inters.
Tubo respiratorio o va area
Mucosa respiratoria
Se trata de un epitelio cilndrico ciliado y pseudoestratificado, con
clulas caliciformes, asentado en una lmina basal y sostenido por teji-
do conectivo con abundantes glndulas mucosas y serosas.

CAP 2_OS_C2:OS 3/4/09 12:53 Pgina 39
Recuerdo de la anatoma y fisiologa del aparato respiratorio
Nariz
Apndice sobresaliente en la lnea media de la cara. Est formada
por una parte sea anterosuperior, o raz nasal, y una fibrocartilagino-
sa anteroinferior y lateral.
Los cartlagos hialinos son: el lateral, el septal, los alares mayores y

menores y los accesorios. Forman la parte flexible y dilatable de las cavi-
dades nasales.
Fosas nasales
Es el primer tramo de la va de conduccin del aire y el lugar anat-
mico donde se realiza el acondicionamiento del mismo (Ver Imagen 1).
Las fosas nasales se encuentran separadas por un tabique osteocar-

tilaginoso, el tabique nasal. En la pared lateral de las fosas se encuen-
tran tres prominencias seas que reciben el nombre de cornetes.
39
DAE
Bulbo Seno frontal

olfatorio
Filetes
olfatorios
Seno Hueso
esfenoideo vmer
Tabique
Cornetes nasal
Hueso Fosa
esfenoideo nasal
Hueso Hueso
palatino maxilar
Imagen 1. Fosas nasales

CAP 2_OS_C2:OS 3/4/09 12:53 Pgina 40
Adems de los cornetes, las fosas nasales presentan los orificios de

salida de los senos paranasales: esfenoidal, frontal y maxilar, y de las
celdillas etmoidales, que adems de aumentar la superficie de contacto
actan como caja de resonancia de la voz.
Cornetes o conchas nasales

Presentan un extenso plexo venoso, de tipo cavernoso, sin msculo
liso en sus tabiques y con vasos de elevado grosor y delgada pared. Al
penetrar el aire en sus oquedades, su turbulencia facilita el contacto entre
las molculas de aire y la mucosa y con ello su limpieza, humidificacin
y calentamiento, antes de seguir por la nasofaringe hacia el intercambio
gaseoso; esto no ocurre en pacientes ostomizados por estar puenteada
toda esta regin.
Faringe
La faringe es un conducto mucomuscular de 12-13 cm que se extien-
40 de desde la base del crneo hasta la quinta vrtebra cervical, a nivel del
cartlago cricoides, punto de inicio del esfago. Su pared posterior es
plana y est en contacto con los cuerpos vertebrales de la columna cer-
vical. Su pared anterior presenta tres aberturas por donde entra en con-
tacto con las fosas nasales, la boca y la laringe, y divide la faringe en
nasofaringe o rinofaringe, orofaringe y laringofaringe. La mucosa farn-
gea se encuentra rodeada de los tres msculos constrictores farngeos,
cuya funcin principal es favorecer el avance del bolo alimenticio hacia
el esfago.
Laringe
La laringe, adems de formar parte de la va area, es el rgano
principal de la fonacin, al ser lugar de origen de los sonidos bsicos,
que posteriormente sern modulados en la boca y las fosas nasales for-
mando la voz. Es asiento frecuente de tumores que requieren extirpacin
y terminan con necesidad de una ostoma en su resolucin final.

CAP 2_OS_C2:OS 3/4/09 12:53 Pgina 41
Se localiza en la parte anterior y superior del cuello, donde se puede

palpar dada su situacin subcutnea, destacando la prominencia que
forma el cartlago tiroides (la nuez o bocado de Adn).
La laringe posee un esqueleto cartilaginoso recubierto por la muco-

sa larngea, donde se localizan los msculos vocales y por fuera de los
cartlagos se localizan los msculos larngeos que proporcionan movili-
dad a los mismos.
Los cartlagos larngeos son el tiroides, el cricoides, los aritenoides,

los corniculados y la epiglotis (Ver Imagen 2). El tiroides es el de mayor
tamao y por debajo se articula con el cricoides que, con forma de ani-
llo de sello, se articula por su
parte superoposterior con
los dos aritenoides y estos
DAE
con los dos corniculados. La Epiglotis

epiglotis, con forma de ra-
queta de tenis, acta como 41
una tapadera del orificio
superior de la laringe aisln-
dola del esfago e impidien-
Tiroides
do el paso de alimento al
rbol respiratorio.
Trquea
La trquea es un tubo Corniculados
elstico y rgido de unos 12
cm de longitud que se
extiende desde la laringe
hasta su bifurcacin en dos Cricoides
bronquios principales, a
nivel de la cuarta y quinta
vrtebra torcica o dorsal
(Ver Imagen 3). En su trayec- Imagen 2. Cartlagos larngeos

CAP 2_OS_C2:OS 3/4/09 12:53 Pgina 42
Trquea to cervical es superficial y

DAE
palpable, mientras que su se-

Pulmn Pulmn
gunda mitad es intratorci-
derecho izquierdo
ca. Es en ella donde se suele
ubicar el estoma respiratorio.
Bronquios
principales
Est formada por veinte
Bronquios anillos incompletos de cart-
lobares lagos hialinos, unidos por
tejido fibroelstico que se
fusiona con el pericondrio de
los anillos. En su cara poste-
Lbulos
rior, desprovista de anillo, se
pulmonares produce un entrecruzamiento
de las fibras musculares lisas
Imagen 3. Trquea y pulmones constituyendo el msculo tra-
queal, que facilita una dilata-
42 cin/contraccin traqueal adecuada a la demanda. Por su parte externa
se encuentra revestida por la adventicia, de tejido fibroso conectivo laxo,
con rica vascularizacin e inervacin autnoma. En su mucosa respirato-
ria se encuentran clulas del sistema APUD (Amino Precursores Uptake
and Descarboxilation), con secrecin de catecolaminas, sustancias vaso-
activas, etc.
En su cara posterior se relaciona con el esfago y los cuerpos verte-

brales; a nivel del cuello y a ambos lados con los lbulos de la glndula
tiroides y el paquete vasculonervioso del cuello, y en su porcin intrato-
rcica con el pedculo vascular del corazn.
Bronquios
La bifurcacin traqueal da lugar a los dos bronquios principales,
derecho e izquierdo, los cuales no son simtricos dado que el bronquio
derecho es de mayor dimetro, ms corto y en una posicin ms vertical
que el bronquio izquierdo.

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Los dos bronquios principales pronto se dividen en los bronquios

lobares: dos en el bronquio izquierdo y tres en el derecho. Estos, a su vez,
se dividen en bronquios segmentarios y en bronquiolos.
Los bronquios presentan una estructura parecida a la de la trquea,

con anillos incompletos de cartlago en los bronquios principales y con
placas de cartlago unidas por tejido conjuntivo en las siguientes divisio-
nes, desapareciendo el cartlago en los bronquiolos donde se encuentra
una capa muscular lisa completa (Ver Imagen 4).
DAE
43
Imagen 4. Bronquiolos respiratorios y saco alveolar

CAP 2_OS_C2:OS 3/4/09 12:53 Pgina 44
Bibliografa
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West JB. Fisiologa respiratoria. 7 ed. Madrid: Mdica Panameri-

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CAP 3_OS_C2:OS 31/3/09 13:28 Pgina 45
3 enfermedades susceptibles de ostoma respiratoria
Introduccin
La ostoma respiratoria consiste en una abertura en la pared anterior

de la trquea superior, normalmente entre los dos o tres primeros anillos
traqueales que, mediante una cnula, ayuda a respirar.
Esta tcnica es en realidad muy antigua. Ya 2.000 aos antes de

Cristo se haca alusin a ella en el libro sagrado hind Rigveda, pero la
primera traqueostoma, de la cual hay documentos escritos, fue realiza-
da por Antonio Musa, mdico del Papa Len X, de Carlos V y de
Francisco I de Francia, entre otros personajes destacados.
45
Esta tcnica realmente no ha sufrido grandes variaciones y, aunque
antiguamente se practicaba en patologas como la difteria o la poliomie-
litis, ahora sus indicaciones han cambiado.
Enfermedades susceptibles de ostoma
Se pueden resumir en las siguientes:
Obstruccin respiratoria en la orofaringe, la laringe o la trquea

alta.
Intubacin prolongada.
Acmulo de secreciones.
Insuficiencia respiratoria crnica.
Obstruccin respiratoria en la orofaringe, la laringe o la trquea

alta
Es debida a:

CAP 3_OS_C2:OS 31/3/09 13:28 Pgina 46
Enfermedades susceptibles de ostoma respiratoria
Neoplasias larngeas:
Benignas: plipos de gran tamao, neurofibromas, hemangio-
mas, papilomas, etc.
Malignas: carcinomas, sarcomas, etc.
Traumatismos larngeos de diverso origen: obsttrico, mecnico,

trmico, etc.
Traumatismos externos de lengua y mandbula.
Disfunciones neurolgicas: parlisis recurrente bilateral.
Malformaciones congnitas craneofaciales.
Enfermedades granulomatosas larngeas: tuberculosis (TBC), les,
etc.
Cuerpos extraos.
Edema local por infecciones: laringitis, epiglotitis, flemones, absce-
sos, etc.
Edema local por anafilaxis.
46 Intubacin prolongada
Evita las complicaciones de un tubo orotraqueal largamente mante-
nido sobre las vas areas.
Acmulo de secreciones
Requiere aspiraciones frecuentes, permitiendo un aspirado bronquial
eficaz.
Insuficiencia respiratoria crnica

Permite una disminucin del espacio muerto.
Tcnica
Se debe preparar en primer lugar el material e instrumental adecua-

dos. Son asimismo imprescindibles una iluminacin apropiada y dispo-
ner de un sistema de aspiracin.

CAP 3_OS_C2:OS 31/3/09 13:28 Pgina 47
Es fundamental la colocacin del paciente, siendo la prioridad con-

seguir una buena hiperextensin del cuello. Tras colocar al paciente en
posicin de decbito supino, la colocacin de un rodillo debajo de los
hombros permitir la exposicin de la trquea.
Hay que preparar la piel del cuello, as como la de la parte superior

del trax, limpindolas con povidona yodada.
La anestesia puede ser local o general, dependiendo de la patologa

que se vaya a tratar y de las condiciones particulares de cada paciente.
Primero se suele infiltrar la zona con una aguja y despus de haber rea-
lizado la incisin en la piel se infiltra ms profundamente la musculatura
prelarngea.
La incisin en la piel se hace de forma horizontal, de tamao ade-

cuado para poder tener una exposicin traqueal conveniente. La incisin
del tejido subcutneo y del msculo cutneo se hace con diseccin supe-
rior e inferior hasta exponer los msculos esternohioideos. 47
Despus, y tras identificar la lnea alba y las venas yugulares ante-

riores, se secciona la musculatura prelarngea que ser traccionada con
dos separadores sin que sea desplazada la trquea de su lnea media
(Ver Imagen 1).
La hemostasia se realiza con electrocoagulacin de los pequeos

vasos y las venas yugulares con ligadura. Posteriormente, tras la palpa-
cin de la trquea localizando el cricoides y descendiendo hacia los pri-
meros anillos traqueales, se efecta la identificacin del istmo tiroideo y se
disecciona con una tijera roma verticalmente colocando dos pinzas de
Crile en paralelo. Despus se localizan el segundo y tercer anillo traqueal
y tras administrar anestesia local se realiza una seccin en H de la tr-
quea (Ver Imagen 2). Tras suturar se introduce la cnula, siempre com-
probando antes que el baln est ntegro (Ver Imagen 3). Posteriormente
se procede a la hemostasia y el cierre de la herida.

CAP 3_OS_C2:OS 31/3/09 13:28 Pgina 48
DAE
Imagen 1. La musculatura prelarngea ser traccionada

con dos separadores
48
Cartlago
DAE
Msculos
infrahioideos cricoides
Msculo
cricotiroideo
Anillo
Pirmide de
Tiroides Lalouette
Imagen 2. Anatoma y seccin en H de la trquea

CAP 3_OS_C2:OS 31/3/09 13:28 Pgina 49
DAE
Cnula
Imagen 3. Introduccin de la cnula en la trquea
49
Tipos de estomas respiratorios y cnulas
Estomas respiratorios
Laringuectoma total.
Hemilaringuectoma (extirpacin de la porcin principal de un
lado de la laringe).
Laringuectoma supragltica (por encima de las cuerdas vocales).
Traqueostoma.
Tipos de cnulas
Segn el material:
Plata: estn compuestas por una cnula externa fija, una cnu-
la interna movible y un fiador si precisa (Ver Imgenes 4 y 5).
Plstico, silicona o PVC: dependiendo del modelo llevan cnula
interna o no, son o no fenestradas y constan o no de baln.

CAP 3_OS_C2:OS 31/3/09 13:28 Pgina 50

Imagen 4. Distintos tipos de Imagen 5. Distintos tipos de

cnulas cnulas
Segn el tamao:
50 Corta: para laringuectomas.
Larga: para traqueostomas.
Segn el dimetro:
Existen cnulas de todos los nmeros, siendo las ms utilizadas
en el adulto las de los nmeros 6 y 7 en el modelo de plata, tenien-
do que aumentar dos nmeros en los modelos de plstico y silicona.
Segn perforacin:
Fenestrada: usadas en traqueostomas o laringuectomas par-
ciales o supraglticas (Ver Imagen 6).
No fenestradas: empleadas en traqueostomas o laringuecto-
mas totales.
Fonatorias: con vlvula que permite la fonacin (Ver Imagen 7).

CAP 3_OS_C2:OS 31/3/09 13:28 Pgina 51

DAE
Imagen 6. Utilizacin de cnula Imagen 7. Cnula con vlvula para

fenestrada en laringuectoma fonacin
parcial
51

CAP 3_OS_C2:OS 31/3/09 13:28 Pgina 52
Bibliografa
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CAP 4_OS_C2:OS 3/4/09 12:55 Pgina 54
4 cuidados
pre y postoperatorios en pacientes con traqueostoma
Cuidados prequirrgicos
Valoracin
Informacin general: nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de
residencia, etc.
Caractersticas personales: idioma, raza, religin, nivel socioeco-
nmico, nivel de educacin, ocupacin, etc.
Hbitos: estilo de vida, tipo de alimentacin, hbitos de elimina-
cin, nivel de actividad, hbitos de sueo, actividades de ocio, etc.
Apoyo social y familiar.
54 Antecedentes de salud: antecedentes hereditarios, enfermedades
pasadas, enfermedades actuales, intervenciones quirrgicas, trata-
miento farmacolgico, etc.
Estado fsico:
Constantes vitales: frecuencia cardiaca, temperatura, tensin
arterial, etc.
Peso.
Patrones de eliminacin, nutricin, respiracin, actividad,
sueo, nivel de consciencia, etc.
Exploracin fsica.
Datos biolgicos: alergias, uso de prtesis, alteraciones sensoria-

les, etc.
Datos psicosociales: nivel de estrs, ansiedad, grado de indepen-
dencia, etc.

CAP 4_OS_C2:OS 3/4/09 12:55 Pgina 55
Cuidados pre y postoperatorios en pacientes con traqueostoma
Diagnsticos y actividades enfermeras

Ansiedad relacionada con una situacin desconocida: dar infor-
macin al paciente y a su familia sobre el funcionamiento del hospi-
tal, del servicio, sobre las normas de la planta, etc.
Miedo a enfrentarse a una intervencin quirrgica: dar informa-
cin sobre el proceso, explicar con detalle los pasos que se van a
tener que seguir desde que el paciente va a quirfano, despus de la
intervencin y hasta que llegue a planta.
Riesgo de incumplimiento teraputico por desconocimiento del
mismo:
Explicar al paciente la preparacin prequirrgica, el tiempo que
debe permanecer en dieta absoluta (de seis a ocho horas), la medi-
cacin que debe tomarse, etc.
Utilizar sealizacin de dieta absoluta para el conocimiento de
todo el personal.
Control de glucemias en los pacientes diabticos y ajustes de
insulina segn el protocolo.
55
Riesgo de descompensacin relacionado con la intervencin qui-

rrgica.
Canalizar una va perifrica de calibre grueso.
Llevar a cabo el control de glucemias y comenzar el protocolo en
los pacientes diabticos.
Realizar analticas si precisa y tomar muestra para pruebas cruza-
das.
Identificar al paciente y su cama con el nombre, los apellidos, el
nmero de habitacin y el nmero de historia clnica.
Administrar premedicacin anestsica si est prescrita.
Administrar profilaxis antibitica.
Comenzar con sueroterapia.
Tomar las constantes.
Registrar en la historia del paciente.

CAP 4_OS_C2:OS 3/4/09 12:55 Pgina 56
Cuidados postquirrgicos
Valoracin
Permeabilidad de la va area.
Toma de constantes vitales.
Existencia de signos de hemorragia.
Estado del traqueostoma.
Estado de los drenajes existentes.
Existencia de sonda nasogstrica.
Existencia de sonda vesical.
Estado de consciencia del paciente.
Estado y permeabilidad de la vas venosas.
Coloracin de la piel y las mucosas.
Presencia de dolor.
Estado de los apsitos y los vendajes.
56 Actividades enfermeras
Iniciar tolerancia:
Si la traqueostoma ha sido realizada para resolver una obstruc-
cin o estenosis de la va area sin intervencin de los rganos
adyacentes, la tolerancia se inicia por va oral normalmente a las
seis horas de la intervencin.
Si no es as se iniciar a las 24 h por sonda nasogstrica o gas-
trostoma. Estos pacientes deben evitar tragar saliva para prevenir
la aparicin de un faringostoma.
Es muy importante tomar medidas para fluidificar las secreciones:

Aporte adecuado de lquidos por va oral e intravenosa si es
preciso.
Uso de humidificadores ambientales.
Empleo de aerosoles de suero fisiolgico y si es preciso con fr-
macos mucolticos.
Instilacin en el traqueostoma de pequeas cantidades de suero
fisiolgico.

CAP 4_OS_C2:OS 3/4/09 12:55 Pgina 57
Uso de gasas humedecidas delante del traqueostoma.

Si es preciso, uso de frmacos mucolticos, mucorreguladores o
secretomotores.
Aspirar secreciones cuando sea necesario de la forma ms aspti-

ca posible (Ver Imgenes 1 y 2).
Mantener la cnula de silicona o PVC durante las primeras 24 h y
no hacer cura hasta entonces.
Cura a las 24 h y cambio a cnula de plata. La cura se hace de
forma asptica, limpiando el estoma con suero fisiolgico, retirando
las secreciones existentes; despus se utiliza povidona yodada o
clorhexidina y se termina colocando un apsito si existe herida qui-
rrgica y vendaje compresivo en el caso de que haya habido vacia-
miento ganglionar. Por ltimo, se coloca la cnula de plata de un
dimetro acorde con el estoma.
Esta cura se efecta una vez al da. La limpieza de la cnula inter-
na se realizar las veces que sea necesario.
Si existen redones se retiran a las 48-72 h si el drenaje es menor
57
de 25 ml.
M. Castillo
Imagen 1. Sonda de aspiracin

CAP 4_OS_C2:OS 3/4/09 12:55 Pgina 58
M. Castillo
Imagen 2. Aspiracin por cnula de traqueostoma

58
Comenzar la deambulacin precoz.

Dar apoyo psicolgico al paciente y a su familia.
Aportar la informacin que soliciten sobre su proceso.
Ayudar al paciente a comunicarse mediante lpiz y papel, tapan-
do el orificio de la cnula en caso de que sea una laringuectoma
parcial, utilizando cdigos de comunicacin no verbal, etc.
Informar sobre las complicaciones que puede tener y la manera de
actuar sobre ellas.
Ponerle en contacto con otros pacientes con su mismo proceso que
tengan una buena calidad de vida.
Decanulacin del paciente
En algunos casos, una vez que ha sido resuelto el problema por el

que se realiz la traqueostoma, se puede retirar la cnula al paciente.

CAP 4_OS_C2:OS 3/4/09 12:55 Pgina 59
En primer lugar se com-

prueba que el paciente puede
respirar bien sin traqueosto-
ma, para lo que se le pone un
tapn en la cnula fenestrada
dejndolo unas horas y se
van aumentando stas de
forma gradual hasta que tole-
re bien 24 h como mnimo
Imagen 3. Taponar la cnula
(Ver Imagen 3).
fenestrada durante unas horas
Despus se procede al cierre del estoma. Para ello se retira la cnu-

la al paciente y se ocluye el estoma con un apsito aproximando en lo
posible los bordes cutneos del orificio.
En la mayora de los pacientes ste se ha cerrado espontneamente

en unos pocos das.
59
Ocasionalmente puede ser necesario el cierre quirrgico mediante
una pequea intervencin bajo anestesia local (Ver Imgenes 4 y 5).
Pueden reumirse en las siguientes:
Hemorragia.
Dificultades en el cambio de cnula:
Por cierre del traqueostoma por desplazamiento de planos.
Por protusin del cartlago traqueal.
Por decanulacin accidental.
Por dificultad para acceder a la trquea.
Formacin de tapn mucoso, complicaciones de la aspiracin tra-

queal:
Alteraciones cardiacas.

CAP 4_OS_C2:OS 3/4/09 12:55 Pgina 60

Imagen 4. Cierre del estoma Imagen 5. Cierre quirrgico del

estoma
Traquetis.
Hipoxia.
Atelectasias.
60 Enfisema subcutneo.
Formacin de granuloma.
Infeccin del estoma.
Hemorragia
La hemorragia suele ser una complicacin temprana del postopera-
torio. Descubrirlo pronto es muy importante, como ocurre en cualquier
sangrado, para poder intervenir rpidamente. Cuando aparece hay que:
Comprimir la zona de sangrado si es visible.

Si el sangrado es importante y el paciente es portador de una
cnula de plata, se debe sustituir por una cnula con baln e hinchar
el mismo, para evitar la inundacin del rbol traqueo-bronquial (Ver
Imagen 6).
Aspirar las secreciones que puedan existir en los bronquios.
Tomar la tensin arterial y la frecuencia cardiaca.
Mantener canalizada una va perifrica de calibre grueso para la
reposicin de lquidos.

CAP 4_OS_C2:OS 3/4/09 12:55 Pgina 61

DAE
61
Imagen 6. Hinchar la cnula con baln para evitar la inundacin del rbol
trqueo-bronquial
Extraer sangre para pruebas cruzadas y coagulacin.

Tranquilizar a la familia y al propio paciente.
Mantener un sistema de aspiracin funcionando y volver a aspirar
en caso de que el sangrado sea abundante y se vea comprometida
la va area.

CAP 4_OS_C2:OS 3/4/09 12:55 Pgina 62
Dificultades en el cambio de cnula

Por cierre del traqueostoma por desplazamiento de planos. En
ocasiones, y sobre todo si en el momento de cambiar la cnula el
paciente traga saliva, puede ocurrir que no coincida la incisin del
plano traqueal con el de la piel. En estos momentos es importante
tener una buena fuente de luz para visualizar el estoma ayudndose
de un rinoscopio largo para abrir el estoma y tambin ponerle fia-
dor a la cnula. De esta manera, con un movimiento suave de rota-
cin de la cnula, puede ser introducida sin producir demasiadas
molestias al paciente y sin que se vea afectada la va area.
Por protusin del cartlago traqueal. A veces, al retirar la cnula
ocurre que el borde del anillo cartilaginoso en el cual se ha hecho la
incisin se protusiona hacia delante dificultando as la introduccin
de la nueva cnula. En esta ocasin, tras visualizar el estoma se
introduce la nueva cnula con fiador realizando un movimiento de
rotacin de la misma hacia el lado con el cual choca; de esta mane-
62 ra la cnula se introducir de forma suave. Si aun as hay dificulta-
des, habra que separar con un rinoscopio largo el anillo traqueal e
introducir la cnula entre las palas del rinoscopio.
Por decanulacin accidental. Esto puede ocurrir en pacientes agi-
tados, o cuando no se ha hecho una sujecin adecuada de la cnu-
la. Es muy importante por ello tener siempre una cnula preparada
e instruir al propio paciente o cuidador principal en el cambio de
cnula. De todas formas las posibilidades de complicacin en el
cambio de cnula son mayores cuanto ms reciente sea la traqueos-
toma. En un paciente portador de cnula desde hace mucho tiempo
es difcil que se produzcan dificultades. Hay que tener cuidado al
introducir una nueva cnula porque se puede hacer una doble va y
quedar obstruido el tracto respiratorio. La forma de actuar en estos
casos es introducir la nueva cnula de forma rpida y, si se nota obs-
tculo, ayudarse de un fiador o rinoscopio.
Por dificultad para acceder a la trquea. En ocasiones, cuando
los pacientes son muy obesos, con cuello corto o grueso o con una
estenosis traqueal importante, se precisa la introduccin de una

CAP 4_OS_C2:OS 3/4/09 12:55 Pgina 63
cnula de tamao especial extralarga y la ayuda de un fiador para

evitar hacer una falsa va.
Formacin de tapn mucoso

Al respirar por una traqueostoma la formacin de moco se ve afec-
tada, ya que dentro de las funciones de la nariz est la de calentar, fil-
trar y humidificar el aire. La mucosidad es mucho ms densa y abundan-
te, pudiendo formar un tapn de moco. Esto se ve potenciado si adems
la cnula daa de forma mecnica la mucosa y se produce un pequeo
sangrado, obstruyndose as la va area. Por lo tanto, dentro del mane-
jo de una traqueostoma resulta prioritario el prevenirlo.
Prevencin
Hidratacin:
Beber abundantes lquidos.
Humidificar el ambiente. 63
Proteger el estoma con una gasa hmeda.
Instilar suero fisiolgico dentro del estoma.
Usar nebulizadores con suero fisiolgico o frmacos mucolticos
(Ver Imagen 7).
Utilizar por va enteral frmacos mucolticos, mucorreguladores
y secretomotores.
Movilizacin de secreciones. Fisioterapia respiratoria:

Drenaje postural.
Clapping.
Ejercicios respiratorios.
Ejercicios de expectoracin.
Ejercicio fsico moderado.
Tratamiento. Cuando existe un tapn ya formado es prioritario

seguir una serie de pasos para que no se vea comprometida la res-
piracin:

CAP 4_OS_C2:OS 3/4/09 12:55 Pgina 64
Imagen 7. Nebulizador aplicado al estoma
Instilar 2 o 3 cm3 de suero fisiolgico y estimular despus la tos.

Aspiracin si se dispone de un aspirador.
Retirar la cnula interna.
64 Retirar la cnula completa.
Extraer el tapn con pinzas.
Complicaciones de la aspiracin traqueal

Alteraciones cardiacas: en la maniobra de aspiracin se produce
falta de aire en los pulmones, lo que implica una falta de oxgeno en
el corazn y pueden aparecer alteraciones como arritmias, bradicar-
dia o taquicardia, etc.
Traquetis: es conveniente no aspirar al paciente ms de lo necesa-
rio porque al hacerlo se irrita y daa la mucosa traqueal y se produ-
ce una inflamacin. En el paciente traqueostomizado con traquetis
es importante humidificar las secreciones y ensearle a que tosa y las
expulse y, si fuera preciso aspirar, hacerlo sin tocar la mucosa endo-
traqueal, es decir, slo en el tramo que ocupa la cnula.
Hipoxia: al aspirar se produce una menor entrada de aire a los
pulmones, por lo que hay que evitar aspiraciones prolongadas y en
ocasiones mantener una toma de oxgeno cerca y administrarlo al
paciente antes y despus de la aspiracin.

CAP 4_OS_C2:OS 3/4/09 12:55 Pgina 65
Atelectasias: para prevenir es importante una aspiracin corta y

con una sonda de dimetro pequeo.
Enfisema subcutneo
Se produce por una incisin grande, un vendaje demasiado oclu-
sivo, una cnula colocada fuera de la trquea o una dehiscencia de
un punto de sutura de la herida quirrgica.
Se manifiesta con edema local y en el cuello adems de notar cre-
pitacin a la presin de la zona.
Si aparece, la forma de actuar es masajeando la zona en direc-
cin al estoma para favorecer la eliminacin de aire, quitar el ven-
daje compresivo y colocar una cnula con baln.
Formacin de granuloma
Cuando aparece puede dificultar la introduccin de la cnula e inclu-
so provocar un leve sangrado, por lo que es necesario quitarlo con bis-
tur o quemarlo con barra de nitrato de plata. 65
Infeccin del estoma

Se manifiesta por exudado maloliente acompaado de dolor local,
enrojecimiento de la zona, fiebre, leucocitosis y en algunos casos fstula
o faringostoma, que es la complicacin ms grave de la infeccin.
Si aparece infeccin:
Limpiar la herida de forma frecuente con jabn y solucin antisp-

tica.
Si hay exceso de secreciones con riesgo de ser aspiradas se debe
poner una sonda con baln.
Mantener la zona de alrededor seca.
Realizar el aseo bucal para prevenir la infeccin.
Extraer una muestra de exudado para su anlisis microbiolgico.
Si existe faringostoma: es muy importante que el paciente evite en
lo posible la deglucin, incluso de saliva, favoreciendo el cierre

CAP 4_OS_C2:OS 3/4/09 12:55 Pgina 66
espontneo de la fstula. En la cura se debe poner un vendaje de

compresin moderada para facilitar la adherencia de planos.
Educacin para la salud del paciente con

traqueostoma
Cambio de cnula
El cambio de cnula se hace cada 24 h. A lo largo del da se
puede quitar y limpiar la cnula interna las veces que sea preciso.
Lavarse las manos antes de comenzar.
Preparar el material:
Cnula montada con el babero.
Gasas mojadas en suero fisiolgico.
Gasas secas.
Ponerse frente al espejo con el cuello ligeramente extendido hacia

66 atrs.
Soltar la cinta de la cnula puesta y retirarla con movimiento firme
hacia delante y hacia abajo.
Limpiar el estoma con las gasas impregnadas en suero.
Humedecer la nueva cnula con suero o agua.
Inspirar profundamente e insertar la nueva cnula con un movi-
miento hacia adentro y hacia abajo.
Informar de que el cambio de cnula puede ocasionar tos o peque-
as molestias.
Fijar la cnula con una lazada en el lateral, que sea fcil de qui-
tar en caso de urgencia.
No olvidar bajar la pestaa metlica de la cnula externa para
sujetar la cnula interna (Ver Imagen 8).
Limpieza de la cnula
Introducir la cnula en un recipiente con agua caliente y jabn
neutro.

CAP 4_OS_C2:OS 3/4/09 12:55 Pgina 67
Imagen 8. La pestaa metlica de la cnula externa

sujeta la interna
No usar leja ni productos corrosivos.

Pasados unos minutos limpiar con el cepillo por dentro y por fuera.
Enjuagar la cnula y secarla.
67
Consejos
Toser por el estoma ponindose un pauelo delante.
Utilizar un pauelo protector del estoma para que acte como fil-
tro e impida respirar aire fro. En ambientes secos humidificarlo para
evitar que se resequen las secreciones (Ver Imagen 9).
Emplear humidificadores en casa.
Si las secreciones son densas y secas instilar unas gotas de suero
fisiolgico o agua hervida fra las veces que sea necesario (Ver
Imagen 10).
Realizar la higiene bucal habitual.
Se aconseja la ducha, no el bao, para evitar que entre agua en
la cnula. Proteger el estoma, aunque si entran unas gotas no pasa
nada.
No usar colonia, ni jabones, ni espuma de afeitar aromtica, para
evitar irritaciones del estoma y ataques de tos. Es recomendable uti-
lizar maquinilla elctrica para afeitarse.

CAP 4_OS_C2:OS 3/4/09 12:55 Pgina 68

Imagen 9. Pauelo protector Imagen 10. Instilar unas gotas de

suero fisiolgico
No emplear pauelos de papel porque pueden desmenuzarse e

introducirse en el estoma.
Ante un repentino ataque de tos, hacer pequeas degluciones y
respiraciones suaves.
Prohibido fumar y beber alcohol.
No existe ningn problema para mantener relaciones sexuales.
68
Su vida social no debe cambiar, manteniendo las normales medi-
das de higiene.
Evitar deportes de esfuerzo y acuticos.
Para favorecer la comunicacin oral, segn la intervencin, en
unos casos se puede tapar la cnula con un dedo y en otros se pre-
cisan especialistas logopedas que ayuden al paciente.
Debe tomar una dieta rica en fibra y de fcil deglucin y beber
abundantes lquidos. Utilizar la postura en la cual le resulte ms fcil
tragar.

CAP 4_OS_C2:OS 3/4/09 12:55 Pgina 69
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CAP 5_OS_C2:OS 3/4/09 12:57 Pgina 70
5 recuerdo de la anatoma y fisiologa relacionadas con

la necesidad de nutricin
Introduccin
Morfolgicamente, el tubo digestivo presenta diferencias funcionales

en sus diferentes partes o tramos. No obstante, se distingue una estruc-
tura comn en toda su longitud (Ver Imagen 1).
DAE
Boca
Intestino delgado:
70
duodeno
Faringe
Pncreas
Esfago
Vescula Hgado
biliar
Estmago
Intestino grueso
o colon Intestino delgado:
yeyuno e leon
Ciego
Apndice
vermiforme Recto
Imagen 1. Aparato digestivo, visin frontal

CAP 5_OS_C2:OS 3/4/09 12:57 Pgina 71
Recuerdo de la anatoma y fisiologa relacionadas con la necesidad de nutricin
En la pared digestiva se encuentran cuatro capas: epitelio o mucosa,

submucosa, muscular y capa externa o serosa. El epitelio es la capa
interna que tapiza la luz del tubo digestivo. En los tramos iniciales, en la
boca, el esfago y el conducto anal, donde el rozamiento con el alimen-
to es ms agresivo, se encuentra un epitelio poliestratificado (defensa)
que pasa a ser monoestratificado cilndrico (secrecin y absorcin) en las
reas de absorcin (estmago e intestino delgado, sobre todo) cuando
ya los alimentos han sido digeridos. En toda su longitud, el epitelio es
rico en clulas productoras de moco, de donde deriva el nombre de
mucosa digestiva. Por debajo del epitelio se encuentra la lmina propia
formada por tejido conectivo laxo y que contiene una rica vasculariza-
cin sangunea y linftica, y ndulos linfticos. En contacto con la lmi-
na propia se localiza una fina lmina de Muscularis mucosa formada por
finas fibras musculares lisas que proyectan la mucosa formando pliegues
y microvellosidades.
La submucosa est formada por tejido conectivo laxo y une la muco-

sa a la capa muscular. Est muy vascularizada y contiene el plexo sub- 71
mucoso de Meissner, de carcter vegetativo, que tiene una gran impor-
tancia en la modulacin de las secreciones digestivas.
La capa muscular externa es de tipo esqueltico en la boca, la farin-

ge, la porcin superior del esfago y en el esfnter anal externo. En el
resto, la capa muscular es de tipo liso y se encuentra formando dos lmi-
nas, una interna de fibras circulares y otra externa de fibras musculares
longitudinales. Contiene el plexo mientrico de Auerbach, perteneciente
al sistema autnomo, e interviene activamente en la regulacin de la
motilidad digestiva. La capa externa, en la mayora del tracto digestivo,
es de tipo seroso (peritoneo). En aquellas reas donde no se encuentra
revestida por peritoneo se encuentra la adventicia, formada por una
capa de tejido conectivo.
Inervacin. El aparato gastrointestinal recibe una doble inervacin.

Por una parte, y a nivel local, los plexos submucoso y mientrico que
ndice
ndice Unidad I UnidadII II
Unidad UnidadIIIIII
Unidad Anexos
Anexos
CAP 5_OS_C2:OS 3/4/09 12:57 Pgina 72
conforman conjuntamente el plexo nervioso intrnseco. El segundo

tipo de nervios, en contacto directo con el intrnseco, proceden de las
dos divisiones del sistema nervioso vegetativo: simptico y parasim-
ptico.
Vascularizacin. En la porcin supradiafragmtica del tubo diges-
tivo sus estructuras anatmicas estn irrigadas por ramas de la arte-
ria cartida externa (facial, maxilar, lingual), subclavia y aorta des-
cendente torcica, principalmente. En la porcin infradiafragmtica,
los vasos arteriales tienen su origen en la aorta abdominal. Las arte-
rias principales son las originadas en el tronco celaco (gstrica,
esplnica y heptica), las arterias mesentricas, superior e inferior, y
las ramas de las arterias iliacas internas y externas. El retorno veno-
so principal esta constituido por el sistema porta, que recoge la san-
gre que ha intervenido en los procesos de digestin y absorcin para
transportarla al hgado.
Esfago
72
Es un tubo muscular de 20 cm de longitud que comunica la faringe

con el estmago (Ver Imagen 2). Discurre por la cara posterior de la tr-
quea y por el mediastino superior y posterior, relacionndose con la
bifurcacin traqueal por delante y con el cayado artico y la aorta des-
cendente por su lado derecho (estrechamiento esofgico medio).
Atraviesa el diafragma, enlazado en su pilar derecho, a nivel de la dci-
ma vrtebra dorsal. En el inicio del esfago se encuentra el estrechamien-
to esofgico superior, constituido por el msculo cricofarngeo. En su
estructura histolgica destaca la presencia, en su capa muscular, de
fibras estriadas en sus dos tercios superiores, mientras que su tercio infe-
rior est constituido por msculo liso. El esfago transporta el alimento y
lo deposita en el estmago. Produce moco que lubrifica las paredes eso-
fgicas y hace que el bolo avance gracias a la ola peristltica en la fase
esofgica de la deglucin. La regin del esfnter esofgico inferior, con
inervacin del plexo nervioso intrnseco, se mantiene en contraccin tni-
ca y en el instante de la deglucin se relaja permitiendo el trnsito del

CAP 5_OS_C2:OS 3/4/09 12:57 Pgina 73
alimento. Gracias a esta contraccin tnica y a la secrecin de moco el

esfago impide el reflujo del cido gstrico.
DAE
73
Imagen 2. Esfago
Estmago
Situado entre el esfago y el intestino, el estmago es la parte ms

amplia del tubo digestivo. Ocupa las regiones epigstrica, umbilical e
hipocondrio izquierdo del abdomen. Su cara anterior est relacionada,
por su parte izquierda, con la cara gstrica del bazo y su parte derecha
ndice
Unidad UnidadIIIIII
Unidad Anexos
Anexos
CAP 5_OS_C2:OS 3/4/09 12:57 Pgina 74
con el lbulo izquierdo y cuadrado del hgado, con el colon transverso y

con la pared abdominal anterior. No obstante, la forma y posicin del
estmago son variables dependiendo del estado funcional en el que se
encuentre.
Se divide en cuatro porciones:
Cardias: en contacto con la unin gastroesofgica del esfago,

presenta un ligero engrosamiento de su capa circular. Es el esfnter
cardiaco.
Fundus o fondo: es la porcin gstrica redondeada localizada a la
izquierda del cardias.
Cuerpo: es la continuacin inferior del fundus gstrico y la ms
grande del estmago.
Ploro: porcin del estmago que comunica con el duodeno. En
este punto hay un engrosamiento de la musculatura circular, engro-
samiento que constituye el esfnter pilrico. El antro pilrico es la por-
74 cin inferior y abombada del ploro que conecta con el cuerpo del
estmago.
La mucosa muestra numerosos pliegues, ms acentuados en la cur-

vatura mayor y en la regin pilrica. Hay numerosas y pequeas fosas
gstricas (foveolas) que vierten el contenido de las glndulas tubulares
secretoras de moco y que tapizan toda la cara interna del estmago.
Tambin hay otros tres tipos de glndulas secretoras, generalmente tubu-
lares ramificadas:
Glndulas gstricas principales, en el cuerpo y en el fundus, en

cuyas paredes existen por lo menos cinco tipos distintos de clulas
(principales: secretoras de pepsina y renina; parietales u oxnticas:
productoras de cido y factor intrnseco de Castle para la absorcin
de la vitamina B12; clulas mucosas cervicales; clulas precursoras
indiferenciadas: para la renovacin de la pared gstrica; y clulas
enteroendocrinas: secretan gastrina, serotonina, somatostatina, etc.).

CAP 5_OS_C2:OS 3/4/09 12:57 Pgina 75
Glndulas cardiacas, situadas en torno al orificio cardiaco; son

productoras de moco, principalmente.
Glndulas pilricas, sobre todo constituidas por clulas secretoras
de moco y, en menor grado, por clulas G enteroendocrinas produc-
toras de gastrina.
La submucosa est formada por una capa variable de tejido conec-

tivo con fibras colgenas y de elastina, as como vasos sanguneos y ple-
xos nerviosos, entre ellos el plexo submucoso ganglionar del estmago.
La muscular externa consta de tres capas de fibras musculares lisas:

oblicua (la ms interna), circular y longitudinal, esta ltima ms marca-
da en la regin del cuerpo y el ploro. Funcionalmente, la musculatura
gstrica se divide en una regin superior (fundus, cardias y parte supe-
rior del cuerpo gstrico) que forma una zona de almacenamiento, con
contracciones tnicas moderadas. Una regin inferior formada por el
rea inferior del cuerpo y el antro pilrico que tiene como funcin la de
bombeo, mezcla y suministro del quimo semilquido al duodeno a travs 75
del canal pilrico. El esfnter pilrico, abierto en estado de reposo, se
contrae conforme recibe cada onda peristltica, estruja el alimento de
forma que slo deja pasar al duodeno los lquidos y el alimento finamen-
te dividido, siendo el resto devuelto a la cavidad gstrica para una
mayor digestin de sus elementos.
La serosa o peritoneo visceral cubre toda la superficie del estmago,

excepto a lo largo de la curvatura mayor y menor, en la insercin de los epi-
plones (mayor o menor) y una pequea zona cerca del orificio cardiaco.
El estmago, mediante la secrecin de dos o tres litros de jugo gs-

trico al da (pH entre 1-3), que contiene agua, cido clorhdrico (ClH),
moco, las enzimas pepsina y lipasa y el factor intrnseco, interviene en el
proceso digestivo. Los movimientos de la musculatura bombean, mezclan
y almacenan el alimento, por lo que se favorece la interaccin con los
productos secretados, producindose un material semilquido y pastoso
ndice
Unidad UnidadIIIIII
Unidad Anexos
Anexos
CAP 5_OS_C2:OS 3/4/09 12:57 Pgina 76
que recibe el nombre de quimo. Las contracciones tnicas del esfnter lo

hacen avanzar hacia la primera porcin del intestino delgado. El ClH
contribuye a la destruccin de microbios en los alimentos. Asimismo pro-
voca la desnaturalizacin parcial de protenas y estimula la secrecin de
hormonas que activarn la secrecin de bilis y jugo pancretico. La pep-
sina gstrica inicia la digestin enzimtica de las protenas.
La lipasa gstrica tiene una accin limitada sobre los triglicridos de

cadena corta de las molculas de grasa presentes en la leche.
Dependiendo del contenido del alimento, ste permanece en el est-

mago entre tres y seis horas. Los hidratos de carbono son los primeros en
abandonarlo. Los alimentos proteicos permanecen ms tiempo y los lti-
mos en abandonar el estmago son los triglicridos. Estos estimulan la
secrecin de CCC (colecistocinina) y PIG (pptido inhibidor gstrico) con
sus efectos ya conocidos. La mayor parte de las sustancias no se absor-
ben hasta que no llegan al intestino delgado. El estmago participa en
76 la absorcin de agua, electrolitos, algunos frmacos y alcohol.
Duodeno
Mide entre 20-25 cm (doce dedos) y est situado por encima del
ombligo. Forma un crculo incompleto que rodea la cabeza del pn-
creas. Carece de mesenterio y est parcialmente cubierto por el perito-
neo (Ver Imagen 3). Se distinguen cuatro partes:
Porcin superior: a unos 5 cm de longitud de su inicio, el ploro, y

extendindose hasta el cuello de la vescula biliar donde hace una
brusca curva hacia abajo, vertical.
Porcin descendente: en la parte media de esta porcin y en su
pared medial se encuentra la ampolla hepatopancretica, donde se
unen y desembocan los conductos biliar y pancretico.
Porcin horizontal: gira hacia la izquierda en unos 5-10 cm, inme-
diatamente por encima del ombligo, para despus ascender.

CAP 5_OS_C2:OS 3/4/09 12:57 Pgina 77
Bulbo duodenal
DAE
1 porcin del duodeno

Ploro
Estmago
Msculo
esfnter pilrico
2 porcin del duodeno

o porcin descendente 3 porcin del duodeno
Pliegues o porcin horizontal
Imagen 3. Duodeno 77
Porcin ascendente: por delante y a la izquierda de la aorta abdo-

minal.
Yeyuno
Se extiende desde el ngulo duodenoyeyunal hasta la vlvula ileoce-

cal y finaliza en la unin del ciego con el colon ascendente. Est forma-
do por asas intestinales conectadas a la pared abdominal posterior por
medio del mesenterio, encontrndose totalmente cubiertas por el perito-
neo. La divisin entre yeyuno e leon es un tanto arbitraria. Se admite que
los 2/5 proximales corresponden al yeyuno y los 3/5 restantes al leon.
En general el funcionamiento del intestino tiene como aspectos

importantes:
ndice
Unidad UnidadIIIIII
Unidad Anexos
Anexos
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La motilidad intestinal, que propulsa el quimo por el tubo digestivo.

La digestin qumica de los hidratos de carbono, protenas y lpi-
dos junto con los jugos pancretico, intestinal y la bilis.
La absorcin, ya que el 90% de los nutrientes son absorbidos en el
intestino delgado y el 10% restante en el estmago y en el intestino
grueso. Se realiza por mecanismos de difusin, difusin facilitada,
smosis y transporte activo. Las vitaminas hidrosolubles B y C se
absorben por difusin. La vitamina B12 se une al factor intrnseco pro-
ducido por las clulas principales del estmago, absorbindose por
transporte activo. Las liposolubles (A, D, E y K) se incluyen junto con
los triglicridos de la dieta ingeridos en micelas (pequeas esferas for-
madas por las sales biliares gracias a su caracterstica de anfipticas).
La mayor parte del sodio se recupera junto a iones de cloruro, yodu-
ro y nitrato. Los iones de calcio tambin se absorben por transporte
activo, su absorcin depende de la paratohormona (PTH) y de la vita-
mina D. Otros electrolitos como el hierro, el potasio, el magnesio y el
fosfato tambin se absorben por transporte activo. Casi toda la absor-
78
cin que tiene lugar en el tubo digestivo se produce por smosis desde
la luz del intestino delgado hasta los capilares de las vellosidades (Ver
Imagen 4). Depende de la absorcin de electrolitos y nutrientes con el
fin de mantener un equilibrio osmtico con la sangre.
Criptas de Mucosa
DAE
Lieberkhn
Vellosidades
Glndulas
de Brunner
Submucosa
Ndulo Muscularis mucosa

linftico
Serosa
Imagen 4. Yeyuno

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80

CAP 6_OS_C2:OS 3/4/09 12:58 Pgina 81
6 enfermedades susceptibles de derivacin digestiva alta:

tcnicas quirrgicas
Introduccin
La ostoma de alimentacin es la apertura artificial del tracto gas-

trointestinal, mediante ciruga o endoscopia, para la colocacin de una
sonda que facilite la administracin de una dieta equilibrada y lquida
garantizando el aporte de los nutrientes necesarios al organismo. Est
indicada cuando la sonda nasogstrica no es viable por el tipo de pato-
loga o por el tiempo previsto de permanencia.
Las ostomas para alimentacin estn recomendadas cuando existen

dificultades para la ingesta normal de alimentos por la boca debidas a
alteraciones patolgicas de origen neurolgico, tumoral o por quemadu- 81
ras y siempre que el aparato digestivo funcione correctamente. Cuando
en el tracto gastrointestinal no se pueda realizar la digestin y absorcin
de nutrientes se deber recurrir a la nutricin parenteral.
La eleccin de la va de administracin debe ser individualizada,

teniendo en cuenta el estado del paciente y la frecuencia de la alimen-
tacin. La colocacin de la sonda puede ser quirrgica o percutnea,
endoscpica o radiolgica y est indicada cuando se prev que la nece-
sidad de administrar la nutricin se prolongar ms de 6-8 semanas,
pues para periodos ms cortos la va de eleccin es la sonda nasogs-
trica. La nutricin enteral es el mtodo que implica menos riesgo y se
puede administrar directamente al estmago o al intestino bien median-
te infusin continua con bomba, intermitente por gravedad o en bolos
con jeringas. La alimentacin enteral tambin contribuye a mantener la
funcin intestinal y estimula la defecacin. Adems, la va gastrointesti-
nal es la ms fisiolgica, preserva la integridad y funciones de la muco-
sa intestinal y es menos costosa.

CAP 6_OS_C2:OS 3/4/09 12:58 Pgina 82
Enfermedades susceptibles de derivacin digestiva alta: tcnicas quirrgicas
Existe una relacin entre la desnutricin y el aumento de morbimorta-

lidad, por lo que si un paciente est bien nutrido responder mejor al tra-
tamiento, lo que contribuye a una evolucin favorable. El objetivo nutricio-
nal es la hidratacin, el aporte de nutrientes y corregir el estreimiento.
Los lugares ms frecuentes para la colocacin de tubos de enterosto-

ma son la faringe, el estmago y el yeyuno. La esofagostoma y la farin-
gostoma tienen las mismas indicaciones, pero presentan gran nmero de
complicaciones y dificultad en la tcnica. En la actualidad estas tcnicas
prcticamente no se utilizan como vas de alimentacin (Ver Imagen 1).
DAE
Esofagostoma
Nasogstrica
82
Gastrostoma
Yeyunostoma
Imagen 1. Localizacin de las ostomas de alimentacin

CAP 6_OS_C2:OS 3/4/09 12:58 Pgina 83
En comparacin con otras vas de alimentacin, la gastrostoma ofre-

ce al paciente mayor comodidad, discrecin y seguridad pues, al no ser
visible, disminuye el riesgo de que el paciente pueda arrancarse la sonda
y el riesgo de aspiracin pulmonar, lo que contribuye a una mejor cali-
dad de vida.
Enfermedades susceptibles
No existen patologas del tubo digestivo alto para cuyo tratamiento

ptimo y programado sea necesario realizar una derivacin digestiva.
Los estomas altos se utilizan fundamentalmente para una correcta

nutricin del paciente o para el tratamiento de situaciones dramticas
relacionadas con el mediastino, como perforaciones esofgicas, dehis-
cencias de suturas esofgicas o esofagogstricas, etc.
Existen diferentes tipos de accesos digestivos para la nutricin ente-

83
ral dependiendo de la duracin necesaria de dicha nutricin y de la posi-
bilidad de ser usados en funcin del paciente. Cuando ste no puede ser
nutrido por va oral o por medio de sondas nasoentricas, o cuando hay
que mantener la nutricin enteral ms de seis semanas, es necesaria la
realizacin de enterostomas por procedimientos percutneos, quirrgi-
cos abiertos o laparoscpicos.
Derivacin digestiva alta
Las indicaciones principales para realizar una derivacin digestiva

alta son:
Pacientes con alteraciones deglutorias neurolgicas, como ocurre

en un accidente cerebrovascular (ACV) y en la parlisis cerebral.
Tumores de cabeza y cuello.
Disfagias, como en la esclerosis lateral amiotrfica.
Alteraciones deglutorias e imposibilidad para una suficiente nutri-
cin oral en pacientes ancianos o demenciados.

CAP 6_OS_C2:OS 3/4/09 12:58 Pgina 84
Grandes quemados o con trauma severo.

Pacientes con lesiones orofarngeas orgnicas que impiden la ali-
mentacin oral.
Quirrgicamente, para la realizacin de los estomas con finalidad

nutritiva se puede acceder al tubo digestivo en tres zonas: la faringe, el
estmago y el yeyuno. De estos tres accesos, el farngeo es el menos
comn, siendo las indicaciones especficas de cada uno de ellos a menu-
do similares.
Las ostomas se denominan primarias cuando el objetivo es nica-

mente administrar alimentos y complementarias cuando se realiza ciru-
ga mayor del tracto gastrointestinal superior, en pacientes en los que se
espera un postoperatorio complicado con un periodo prolongado de
ayuno, en estado hipercatablico o los que van a necesitar quimiotera-
pia o radioterapia.
84 Existen mltiples sistemas de acceso al tubo digestivo para la nutricin

enteral y en los ltimos aos han evolucionado considerablemente. La colo-
cacin de estos sistemas puede ser temporal o permanente. Actualmente se
siguen usando todas las tcnicas y slo la situacin clnica del enfermo y
la experiencia del equipo que los atiende determinarn su uso.
Tcnicas de acceso (Ver Tabla 1)
Faringostoma
Fue descrita por Shumrick, en 1967, en pacientes con accidentes
cerebrovasculares y dificultad deglutoria secundaria. Si se realiza como
ostoma primaria, se puede hacer infiltrando la piel, el tejido celular y la
orofaringe con anestesia local como para una broncoscopia y luego por
transiluminacin orofarngea con fibroscopio rgido; localizado el seno
piriforme, se hace la incisin en la piel en el punto de eleccin, se pasa
una pinza desde la boca a travs del seno piriforme y se tracciona de la
sonda hacia la boca para su colocacin en la hipofaringe o el esfago.

CAP 6_OS_C2:OS 3/4/09 12:58 Pgina 85
Tabla 1. Vas de acceso al tubo digestivo para la

administracin de nutricin enteral
Faringostoma Tcnica quirrgica abierta
Gastrostoma Tcnica quirrgica abierta

Tcnica quirrgica por laparoscopia
Gastrostoma percutnea endoscpica
Yeyunostoma Tcnica quirrgica abierta

Tcnica quirrgica por laparoscopia
Endoscpica a travs de gastrostoma percutnea
Esofagostoma cervical Tcnica quirrgica abierta (por la necesidad de

eliminar la saliva)
Tambin se puede efectuar por transiluminacin y puncin percutnea.

Est indicada en ciruga maxilofacial o cervical, lesiones orofarngeas y
radioterapia.
85
Cuando se piensa que un paciente, tras una intervencin quirrgica

de cabeza y cuello, va a presentar un retraso en la ingesta, se puede
practicar una faringostoma complementaria colocando la sonda en la
zona operatoria e iniciando la nutricin en el postoperatorio inmediato;
de esta forma se pueden evitar los problemas de las sondas nasogstri-
cas o nasoenterales usadas de forma prolongada.
Estn contraindicadas en la obstruccin del esfago proximal la obs-

truccin gastrointestinal y el sndrome de vena cava superior.
Gastrostoma
La gastrostoma es la colocacin de una sonda en el estmago para
la alimentacin, y actualmente es la tcnica ms utilizada. Se realiza en
pacientes que no pueden alimentarse por va oral, por ejemplo, aquellos
con trastornos neurolgicos y disfuncin de la deglucin. Tambin est
indicada para descompresin gstrica en los pacientes que no pueden

CAP 6_OS_C2:OS 3/4/09 12:58 Pgina 86
llevar sonda nasogstrica o en pacientes con elevado riesgo de compli-

caciones pulmonares.
Estn contraindicadas en pacientes con reflujo gastroesofgico,

vaciado gstrico patolgico y afeccin gstrica grave.
Se puede llevar a cabo mediante tcnica quirrgica o percutnea,

dependiendo de las caractersticas del paciente; la ms utilizada es la
gastrostoma percutnea endoscpica, propuesta por Gauderer y Ponsky
en 1981, ya que presenta menos riesgo que el procedimiento quirrgico.
Tras insuflar el estmago se coloca un trocar fino que se puede visua-

lizar de forma directa con un endoscopio (Ver Imgenes 2A, 2B, 2C y
2D), se coloca una gua a travs del trocar (Ver Imagen 3) y se extrae
hasta la boca, se adjunta la sonda de gastrostoma (Ver Imagen 4) y se
arrastran hacia el estmago, y se extrae a travs del trocar. Tambin se
puede realizar mediante radiologa intervencionista, por control fluoros-
86 cpico, con resultados similares y desde luego con unos ndices de mor-
bilidad (incluso de costes) muy inferiores a los de la gastrostoma quirr-
gica convencional.
Imagen 2A. Localizacin por Imagen 2B. Visualizacin de la

transiluminacin con presin digital aguja al administrar el anestsico

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Imagen 2C. Entrada del trocar Imagen 2D. Se atrapa el fiador

con la pinza de polipectoma
87
Imagen 3. Colocacin de una gua a travs del trocar

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88
Imagen 4. Colocacin de sonda PEG (gastrostoma endoscpica percutnea)
Cuando no se pueda efectuar la gastrostoma percutnea, en esteno-

sis orofarngea por radioterapia o por tumor se realizarn las gastrosto-
mas quirrgicas abiertas o por laparoscopia.
Todas las tcnicas de gastrostomas quirrgicas abiertas (Ver Imagen 5)

tienen abordajes comunes: laparotoma media y exteriorizacin del tubo
a distancia de la herida, en el hipocondrio izquierdo. Se puede hacer
con anestesia general, regional o local, segn la situacin clnica del
paciente. Existen tres tipos de gastrostomas: gastrostoma tubular de
Witzel, gastrostoma tipo Stamm (es la ms utilizada, ya que se puede
realizar por va abierta o laparoscpica) y la gastrostoma de Janeway.
Gastrostoma tubular de Witzel. Se hace un tnel en la pared gs-

trica para envolver el tubo con el fin de evitar el reflujo y, al ser su
superficie totalmente serosa, se ocluye espontneamente cuando se
retira el catter.

CAP 6_OS_C2:OS 3/4/09 12:58 Pgina 89

89
Imagen 5. Gastrostoma quirrgica
Gastrostoma tubular de Stamm. Se hunde el orificio por donde

penetra la sonda en el estmago mediante dos suturas en bolsa de
tabaco alrededor del tubo en la pared gstrica, formando un trayec-
to seroso alrededor de la sonda, ms corto que en la gastrostoma
de Witzel, que se invagina hacia el interior de la cavidad gstrica.
Es fcil de fijar al peritoneo parietal asegurando la impermeabilidad
del orificio y evitando el reflujo del lquido gstrico que daara la
piel. Igualmente hay una oclusin espontnea de la fstula a la reti-
rada del tubo. Sin embargo, la continencia del reflujo gstrico es
inferior a la que se consigue con el de Witzel.
Gastrostoma de Janeway. Con esta tcnica se elabora un tubo
gstrico a partir de la pared anterior del estmago, a escasos cent-
metros de la curvatura menor, de 5-6 cm de ancho por unos 10-12
cm de largo en direccin a la curvatura mayor. Se exterioriza el tubo
gstrico en el hipocondrio izquierdo a travs de una incisin y se

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inserta una sonda de baln en la luz gstrica. Es una tcnica en la que

el orificio mucoso-cutneo gstrico (a diferencia de las tcnicas ante-
riores) se fija a la superficie cutnea creando un estoma. Se infla el
baln de la sonda y se mantiene el drenaje por gravedad durante 48-
72 h. Aunque se retire la sonda, el orificio no se cierra espontnea-
mente como ocurre en las gastrostomas tubulares, lo que constituye
una ventaja si la gastrostoma ha de tener carcter permanente.
Yeyunostoma
Consiste en colocar una sonda en la luz del yeyuno proximal, a unos
20 cm del ngulo de Treitz, con el objetivo de mantener una nutricin
enteral precoz. A las pocas horas de una intervencin quirrgica el
paciente puede iniciar la alimentacin ya que el intestino mantiene su
motilidad y la capacidad de absorcin. Normalmente esta tcnica se
emplea como complemento en intervenciones del tracto gastrointestinal
superior.
90
Las principales indicaciones son:
Ciruga gastrointestinal alta, sobre todo en pacientes con alto ries-

go de complicaciones (fuga anastomtica, retardo en la cicatriza-
cin, etc.).
Ventilacin postoperatoria prolongada.
Politraumatismo.
Malnutricin preexistente.
Gastroparesia (diabetes).
Obstruccin postpilrica.
Traumatismo craneal.
Pacientes subsidiarios de quimioterapia y radioterapia.
Su realizacin est contraindicada en:
Enfermedad inflamatoria intestinal.

Peritonitis plstica y enteritis radical.

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Inmunosupresin severa.
Coagulopata.
Obstruccin.
Ascitis.
La yeyunostoma es una tcnica fcil de realizar, pero puede tener

complicaciones, siendo por ello necesario realizar una tcnica cuidado-
sa, eligiendo el borde antimesentrico del asa a unos 15 cm del ngulo
de Treitz y con buena fijacin a la pared abdominal para evitar su extra-
vasacin a la cavidad peritoneal. La fijacin de la sonda o catter debe
ser exhaustiva; luego se tiene que hacer una sutura de bolsa de tabaco
y una correcta tunelizacin subseromuscular del trayecto antirreflujo
(catter fino) o seromuscular (Witzel) en una extensin aproximada de 5-
7 cm, exteriorizando la sonda a travs de una contraabertura en la
pared abdominal (Ver Imagen 6) y para evitar el vlvulo del intestino del-
gado periestomal, fugas de nutrientes y contenido intestinal y desplaza-
miento del catter.
91
Imagen 6. Yeyunostoma de Witzel

CAP 6_OS_C2:OS 3/4/09 12:58 Pgina 92
Una ventaja que ofrece esta tcnica es la posibilidad de utilizarla en

las fstulas postoperatorias como va de reinfusin de secreciones biliares
o pancreticas.
La yeyunostoma se lleva a cabo con catter fino (7-9 Fr). Se elige un

punto de puncin abdominal para el catter en el tercio medio de una
lnea que une el reborde costal izquierdo, en la lnea medioclavicular,
con el ombligo; se perfora la pared abdominal oblicuamente (ngulo
aproximado de 45) con la cnula de 6-7 cm hendida sin obturador
para prevenir la acodadura de su entrada en el peritoneo. Se inserta la
sonda yeyunal a travs de la cnula hacia el interior del abdomen y se
retira la cnula abrindola en abanico segn se va extrayendo, se elige
el asa yeyunal y la tunelizacin (igual que la tcnica de Witzel) y se
extrae ste insertando el catter en una longitud de unos 15-20 cm en
direccin caudal (ms all de cualquier anastomosis distal a su inser-
cin), retirando posteriormente la cnula. Se realiza el cierre en bolsa de
tabaco en torno al catter del orificio seroso del tnel parietal yeyunal y,
92 finalmente, se completa la fijacin del intestino al peritoneo parietal.
Gastrostoma y yeyunostoma laparoscpicas

Tienen las mismas indicaciones que las tcnicas por va abierta:
Ventajas: explorar la cavidad abdominal y realizar gestos opera-

torios asociados; de uso frecuente en nios, presenta menos dolor
postoperatorio, limita la repercusin respiratoria, la cicatriz es ms
esttica y adems presenta un menor riesgo de infeccin y de even-
traciones (Ver Imagen 7).
Inconvenientes: necesidad de anestesia general y realizacin de
neumoperitoneo con gas a baja presin, para una mejor aproxima-
cin del estmago a la pared abdominal sin tensin.
El tubo de gastrostoma se fija al estmago con una sutura en bolsa

de tabaco y con posterior fijacin al peritoneo parietal.

CAP 6_OS_C2:OS 3/4/09 12:58 Pgina 93

DAE
5
2
3 4
3 cm
93
Imagen 7. Gastrostoma laparoscpica
Las contraindicaciones no difieren de las descritas en las gastrosto-

mas y yeyunostomas convencionales. Las complicaciones de la tcnica
son similares a las realizadas por ciruga abierta, de ah que la yeyunos-
toma por laparoscopia con catter-aguja sea una alternativa segura a
la ciruga abierta.
Yeyunostoma endoscpica
Se puede llevar a cabo a travs de una gastrostoma, introduciendo
una segunda sonda lastrada (8-10 Fr) que se dirige con el endoscopio

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hasta la segunda rodilla duodenal. Est indicada en pacientes con alte-

raciones de vaciamiento gstrico o con reflujo gastroesofgico grave.
La sonda de yeyunostoma se puede colocar inmediatamente despus

de implantar una gastrostoma, o a travs de una gastrostoma con
baln.
En el caso de pacientes gastrectomizados se puede hacer una yeyu-

nostoma percutnea endoscpica directa (YPED), tcnica descrita por
Shike, que consiste en la colocacin de una sonda enteral directamente
en un asa intestinal a travs de la pared abdominal y que es una varian-
te de la gastrostoma percutnea endoscpica (GDE).
Esofagostomas cervicales
Consiste en exteriorizar el cabo distal, una vez seccionado el esfa-
go a nivel cervical, en el cuello o en la parte superior del trax. Se fun-
94 damenta en la necesidad de eliminar la saliva en aquellos pacientes en
los que sta no debe pasar al mediastino, por perforacin esofgica o
por dehiscencia de sutura esofgica o gastroesofgica. Estn indicadas
en lesiones agudas, por patologa benigna, tales como ingestin de cus-
ticos con necrosis transmural del esfago o en perforaciones esofgicas
que cursan con mediastinitis importante, as como en dehiscencias de
suturas esofgicas en las que se precisa igualmente un drenaje del
mediastino. En estos casos se efecta un esofagostoma cervical, con
reseccin esofgica y colocacin de drenajes en el mediastino, adems
de una yeyunostoma de alimentacin. La reconstruccin del trnsito se
efecta con segmento de colon o intestino delgado una vez que las con-
diciones del paciente lo permitan.

CAP 6_OS_C2:OS 3/4/09 12:58 Pgina 95
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97

CAP 7_OS_C2:OS 3/4/09 13:00 Pgina 98
7 cuidados de las derivaciones de alimentacin
Gastrostoma
Como se ha mencionado, la ostoma de alimentacin ms utilizada

es la gastrostoma y entre sus ventajas hay que recordar que el estma-
go es la mejor va para la administracin de nutrientes, por su capacidad
de reservorio, la regulacin osmtica y la prolongacin del tracto intesti-
nal, permitiendo mayor flexibilidad tanto en la composicin de la dieta
como en la frecuencia y el volumen de la alimentacin. Esto puede per-
mitir el empleo de una dieta estndar triturada, administrada en bolos.
Otra gran ventaja para el paciente es la esttica, puesto que la ima-

98 gen fsica suele ser muy importante. Con la gastrostoma pueden usar su
ropa habitual sin que se vea la sonda y ms si se tiene en cuenta que
cada da es ms frecuente la nutricin enteral en domicilio. Adems, cabe
resaltar que requiere unos cuidados sencillos por parte de las enfermeras,
repercutiendo en el bienestar psicolgico y fsico del paciente y de su
familia y mejorando con estos aspectos la calidad de vida del paciente.
Entre las tcnicas de

gastrostoma la que ms se
realiza es la GEP (gastrosto-
ma endoscpica percut-
nea), ya que tiene menor
riesgo que la quirrgica. Por
este motivo se describir con
ms detalle el proceso de
colocacin de la sonda y sus
cuidados (Ver Imagen 1).
Esta tcnica la lleva a cabo Imagen 1. Kit de sonda GEP
OSTOMAS
ndice
ndice Unidad I I
Unidad Unidad II II
Unidad Unidad III III
Unidad Anexos
Anexos
CAP 7_OS_C2:OS 3/4/09 13:00 Pgina 99
Cuidados de las derivaciones de alimentacin
un endoscopista, normalmente en la sala de endoscopia, pero si por las

caractersticas del paciente se requiere una mayor sedacin, se realizar
en quirfano.
Preparacin del paciente

Es importante la preparacin del paciente, tanto fsicamente como
dando un apoyo psico-emocional, respondiendo siempre a todas sus
dudas. Se debe elaborar un plan de cuidados individualizado:
Informacin al paciente y a su familia sobre la tcnica que se va a

efectuar: deben conocer su enfermedad de base y comprender por
qu hay que colocarle una sonda y la necesidad de administrar una
nutricin enteral.
El paciente estar en ayunas un mnimo de seis horas.
Se har un control analtico para verificar que los niveles de coa-
gulacin son normales. En caso de precisar una gastrostoma quirr-
gica se llevar a cabo un preoperatorio completo. 99
Canalizar una va perifrica.
Realizar higiene bucal y, si es preciso, aspirar las secreciones antes
de iniciar la endoscopia.
Profilaxis antibitica.
Para la tcnica de GEP, una vez preparado el paciente se efecta una

exploracin endoscpica (Ver Imagen 2) para detectar cualquier lesin que
pueda contraindicar la gastrostoma; cuando se llega al estmago, y con
el paciente en decbito supino, se identifica la zona de mayor transilu-
minacin en la pared abdominal, marcando la zona (Ver Imgenes 3 y
4), y se realiza una presin digital para comprobar que no existen vasos
prominentes sobre la zona de eleccin.
Despus se desinfecta la zona donde se infiltra el anestsico local

para hacer una incisin de 1 cm y poder introducir un trocar por el que
pasa la gua, que es atrapada con el asa de polipectoma, retirndola
por la boca junto con el endoscopio. Se sujeta la gua al extremo de la

CAP 7_OS_C2:OS 3/4/09 13:00 Pgina 100

100 Imagen 2. Exploracin gastrostpica

Imagen 3. Localizacin de la zona Imagen 4. Marcar el punto para la

de mayor transiluminacin puncin

CAP 7_OS_C2:OS 3/4/09 13:00 Pgina 101
sonda y se estira del extremo abdominal de la gua, introduciendo la

sonda (sonda GEP) por la boca hasta que sale por la incisin abdominal
mientras se comprueba con el endoscopio la correcta colocacin.
La sonda debe estar en la cara anterior gstrica, hay que verificar su

permeabilidad y que puede girar sin dificultad; posteriormente se fija
para evitar el riesgo de salida (Ver Imgenes 5A y 5B). La sonda que se
implanta es de silicona, no colapsable, y el extremo que queda en la
pared interior del estmago es flexible y con tres o cuatro pestaas o un
disco de silicona.
A partir de las doce horas de haber terminado el proceso se puede

iniciar la alimentacin y desde ese momento se tiene que comenzar a
adiestrar a la familia en el manejo y cuidado de la sonda.
Es muy importante no manipular excesivamente la sonda durante las

primeras dos semanas por el riesgo de peritonitis, ya que no est forma-
do el tracto fibroso gastrocutneo. Pasado ese tiempo se reduce conside- 101
rablemente este riesgo.
Cambio de sonda de gastrostoma

La sonda de gastrostoma tiene una vida media de seis meses apro-
ximadamente, por lo que debido a su deterioro deben ser sustituidas
peridicamente. Para efectuar el cambio, generalmente se tiene que ejer-
cer una traccin fuerte y mantenida desde el exterior de la sonda hasta
lograr sacarla a travs del estoma y a continuacin se vuelve a colocar
una nueva sonda por el tracto fistuloso gastrocutneo. En caso de pre-
sentar alguna complicacin al retirar la sonda se realizar una endosco-
pia y, si sta tuviera que ser sustituida entre las 2-3 semanas de su
implantacin, el cambio se efectuar tambin bajo control endoscpico
para asegurar su colocacin dentro del estmago.
El motivo de sustitucin ms frecuente de la sonda es la salida espon-

tnea o provocada de la misma.

CAP 7_OS_C2:OS 3/4/09 13:00 Pgina 102

Cedidas por la autora
102
Imagen 5A y 5B. Fijacin de la sonda de alimentacin

CAP 7_OS_C2:OS 3/4/09 13:00 Pgina 103
Existen dos tipos de equipos de sustitucin:
Sonda con baln: se trata de una sonda radiopaca de silicona que

dispone de un extremo para llenar el baln con agua y otro que es
el conector para la alimentacin. Tambin tiene un soporte que sirve
de sujecin externa de la sonda (Ver Imagen 6).
Sonda de botn: es una sonda de silicona de perfil plano que se
adapta a la superficie de la piel, hacindola ms disimulable. El
extremo est formado por un tapn con vlvula extrable que previe-
ne el reflujo de contenido gstrico.
Recomendaciones inmediatas
La informacin especfica sobre el cuidado se iniciar despus de
la colocacin de la sonda o coincidiendo con la primera revisin del
apsito. Los cuidados se deben efectuar todos los das para prevenir
infecciones.
103
Imagen 6. Sonda con baln

CAP 7_OS_C2:OS 3/4/09 13:00 Pgina 104
La alimentacin por sonda de gastrostoma se inicia con agua y

cuando las tolere se cambia de forma progresiva a frmulas nutricio-
nales o dietas trituradas.
Se han de realizar controles de temperatura y glucemias.
Durante los primeros quince das la sonda se lavar desde la base
a la zona de puncin con agua y jabn, secando bien la piel alre-
dedor del estoma y despus se aplicar un antisptico. A partir de la
tercera semana se lavar slo con agua y jabn.
Ayudar al paciente a afrontar su cambio de imagen, proporcio-
nndole, si lo precisa, apoyo psicolgico.
Ensear al paciente y a su familia a detectar de forma precoz las
posibles complicaciones.
Si la zona del estoma no presenta ninguna complicacin el pacien-
te podr ducharse despus de una semana (es preferible la ducha al
bao).
104
Las principales complicaciones de la gastrostoma pueden ser inme-
diatas o tardas (Ver Tabla 1).
Las principales complicaciones inmediatas debidas a la gastrostoma
pueden estar relacionadas con la tcnica de insercin o aparecer duran-
te el seguimiento:
Obstruccin de la sonda: se produce por una limpieza inadecua-

da de la sonda; se previene lavando siempre el interior de la sonda
con 30 o 50 cm3 de agua en bolo despus de cada administracin.
Extraccin accidental de la sonda: esta complicacin es ms fre-
cuente en pacientes con nivel de consciencia disminuido, agitados o
desorientados. En estos casos hay que fijar la sonda con mayor segu-
ridad; tambin se ha demostrado que una mejor vigilancia por parte
de los cuidadores reduce el riesgo de extraccin involuntaria. Si se
detecta la salida de la sonda en las primeras horas, sta se puede

CAP 7_OS_C2:OS 3/4/09 13:00 Pgina 105
Tabla 1. Principales complicaciones de la gastrostoma
INMEDIATAS TARDAS
Obstruccin de la sonda Salida accidental de la sonda
Extraccin accidental de la sonda Baln roto
Infeccin de los bordes del estoma Crecimiento excesivo del tejido de
granulacin
leo intestinal
Infeccin periestomal
Filtracin de contenido gstrico
Fuga de contenido gstrico a travs
Desplazamiento de la sonda
del estoma
Hundimiento de la sonda en la pared
Broncoaspiracin que precisa
gstrica
gastroyeyunostoma
Peritonitis aguda
Hemorragia
Fascitis necrotizante 105
Reflujo gastroesofgico
reemplazar por el mismo tracto fistuloso, pero si pasan entre 24-48 h

la ostoma puede cerrarse parcialmente, siendo preciso realizar dila-
tacin del tracto gastrocutneo para implantar una nueva sonda.
Infeccin de los bordes del estoma: es la complicacin ms fre-
cuente y es debida a la colonizacin en la herida de los grmenes
que se encuentran en la orofaringe y que son arrastrados por la
sonda. La infeccin tambin puede ser causada por la reaccin de
un cuerpo extrao o por falta de higiene en la zona del estoma. Se
puede prevenir con una cuidadosa higiene, desinfeccin bucal, colo-
cando una pomada antibitica en el extremo de la sonda antes de
su colocacin y realizando correctamente los cuidados del estoma y
la sonda.

CAP 7_OS_C2:OS 3/4/09 13:00 Pgina 106
leo intestinal: despus de hacer la gastrostoma se produce un leo

paraltico, que no suele superar las seis horas, pero en ocasiones se
prolonga y esto impide el comienzo de la alimentacin.
Filtracin de contenido gstrico: esta complicacin puede ser
debida a una mayor incisin en la pared abdominal. Se debe rea-
justar el soporte externo. Tambin se pueden reducir los problemas
utilizando pastas barrera o apsitos protectores cutneos y disminu-
yendo el ritmo y volumen de la nutricin.
Desplazamiento de la sonda: puede ser precoz o tardo y puede
producirse espontneamente durante la colocacin, al efectuar el
cambio de la sonda o por una mala fijacin. Es recomendable com-
probar la presin del baln peridicamente, aspirando con una
jeringa, ya que si ste se desinfla puede ser motivo de desplazamien-
to o de prdida de contenido gstrico, tenindola que sustituir por
otra.
Hundimiento de la sonda en la pared gstrica: se puede producir
por mala fijacin y porque el dimetro de la sonda es inferior al ori-
106 ficio de entrada. En este caso se retirar la sonda con el endoscopio
y se recolocar otra de grosor superior.
Peritonitis aguda secundaria a la gastrostoma: como se ha dicho,
puede aparecer durante las primeras dos semanas, antes de la for-
macin de tejido fibroso en el tracto intestinal. Suele originarse por
una excesiva traccin externa sobre la sonda.
Hemorragia: la hemorragia por puncin accidental de un vaso
gstrico puede ser una complicacin grave en la que a veces hay que
transfundir al paciente, teniendo que retirar en ocasiones la sonda
para coagulacin endoscpica e incluso realizar una intervencin de
urgencia. Si el sangrado es en la zona de puncin se puede contro-
lar con compresin. La ecografa abdominal ayuda a diferenciar el
tipo de hemorragia.
Reflujo gastroesofgico: es una causa frecuente de neumonas de
repeticin, por lo que es una indicacin para la realizacin de la
gastrostoma percutnea endoscpica; pero a la vez es una potencial
complicacin. Se ha demostrado que el reflujo est relacionado con
la frecuencia de administrar la nutricin a los pacientes, siendo ms

CAP 7_OS_C2:OS 3/4/09 13:00 Pgina 107
frecuente en la administracin por bolos que por infusin, por lo que

la distensin gstrica en pacientes alimentados por bolos sera el fac-
tor determinante del reflujo.
Fascitis necrotizante: es la complicacin ms grave que puede
ocasionarse por la gastrostoma percutnea endoscpica y consiste
en una infeccin extensa, con posterior necrosis de los tejidos blan-
dos de la pared abdominal. Es una complicacin poco frecuente y se
asocia a heridas abdominales o traumatismos. La edad avanzada, la
diabetes, la obesidad o la arterioesclerosis son factores de riesgo en
esta complicacin.
En pacientes con nutricin enteral domiciliaria por gastrostoma las
complicaciones ms frecuentes han sido:
Salida accidental de la sonda.

Baln roto.
107
Crecimiento excesivo del tejido de granulacin.
Infeccin periestomal.
Fuga de contenido gstrico a travs del estoma.
Broncoaspiracin que precisa gastroyeyunostoma.
Aunque existe una alta incidencia de estas complicaciones, se obtie-

ne un buen resultado en la resolucin de los problemas, como puede ser
la sustitucin inmediata de la sonda.
Medidas de prevencin
Extremar las condiciones de asepsia en la tcnica.
Evitar la tensin excesiva al colocar la sonda.
Aplicar profilaxis antibitica.
Facilitar guas de cuidados para el paciente y su familia.
Detectar precozmente las complicaciones y reducir los cambios de
sonda por la salida accidental de sta.
Realizar revisiones peridicas por su enfermera para valorar la
movilidad de la sonda y el aspecto del estoma, detectando posibles

CAP 7_OS_C2:OS 3/4/09 13:00 Pgina 108
alteraciones, como signos inflamatorios, y valorar el extremo visible

de la sonda y del conector externo para decidir el momento del
recambio.
Yeyunostomas
La mayora de las sondas de yeyunostoma se implantan a travs de

la PEG o de una gastrostoma con baln, por lo que los cuidados son
similares a los de una gastrostoma. Cuando se realiza con tcnica qui-
rrgica (Ver Imagen 7) la sonda queda fijada a la piel con un punto de
seda y en este caso se debe efectuar la higiene de la zona de insercin
con solucin salina, secando bien la piel de alrededor, aplicando un anti-
sptico, cubriendo la zona con un apsito y comprobando que el punto
de sutura se mantenga correctamente para evitar que se salga la sonda.
Si se observa que se ha saltado el punto, habra que suturar de nuevo
(Ver Imagen 8).
108
Imagen 7. Yeyunostoma quirrgica

CAP 7_OS_C2:OS 3/4/09 13:00 Pgina 109

Imagen 8. Fijacin de yeyunostoma quirrgica

109
Una ventaja de la yeyunostoma es la administracin precoz de flui-
dos y electrolitos, lo que permite una retirada rpida de catteres veno-
sos, evitando as sepsis y otras complicaciones relacionadas con las vas
venosas.
La alimentacin por yeyunostoma comienza por agua y cuando se

tolera slo se pueden administrar frmulas nutricionales. Se deben
emplear frmulas lo ms isotnicas posibles y la administracin de estas
dietas ha de realizarse mediante una bomba de perfusin continua.
Complicaciones
En general las complicaciones son bsicamente las mismas que las
descritas en la gastrostoma. Los problemas ms frecuentes que pueden
surgir son:
Irritacin de la piel: puede ser debida al contacto con los jugos

gstricos. Observar diariamente la piel para detectar signos inflama-

CAP 7_OS_C2:OS 3/4/09 13:00 Pgina 110
torios, enrojecimiento o maceracin. La piel tiene que estar limpia y

seca, si precisa se puede aplicar un protector cutneo o pasta barre-
ra para evitar filtraciones.
Salida de la sonda: vigilar la fijacin de la sonda.
Obstruccin: al tratarse de una sonda de pequeo calibre hay que
controlar la permeabilidad con lavados cada seis horas.
Una complicacin especfica de esta tcnica, aunque poco frecuen-
te, es la diarrea causada por una colocacin excesivamente distal de
la sonda de yeyunostoma, ya que disminuye la superficie de absor-
cin.
En conclusin, si la tcnica de implantacin de la sonda es minucio-

sa y su mantenimiento se realiza de forma correcta las complicaciones
son mnimas y en pocos casos se precisa reintervencin.
Esofagostoma cervical
110
Se trata de un estoma por el que se drenan de forma frecuente sali-
va y lquido sucio. Este estoma suele ser temporal y siempre que se puede
se hace en la parte lateral del cuello por encima de la fosa supraclavicu-
lar, facilitando as la realizacin de los cuidados, puesto que se debe
adherir una bolsa colectora para mejorar el bienestar del paciente.
Esta zona presenta bastante dificultad para la adherencia por su

localizacin, pero se pueden utilizar productos para el cuidado de la piel
que facilitan el sellado formando una pelcula transparente que aumenta
la fijacin del adhesivo y que a su vez forma una barrera protectora para
la piel.
Otra dificultad es que el estoma est en una superficie pequea y

generalmente es plano, por lo que puede dar buen resultado la aplica-
cin de bolsas peditricas.
Para colocar la bolsa, la piel tiene que estar limpia y seca, despus
aplicar una pelcula protectora y seguidamente la bolsa colectora. Esta

CAP 7_OS_C2:OS 3/4/09 13:00 Pgina 111
bolsa debe ser abierta en la parte inferior para facilitar el vaciado y evi-
tar los cambios frecuentes.
Debido a la patologa de base, a los pacientes con esofagostomas

cervicales se les suele realizar una gastrostoma o yeyunostoma de ali-
mentacin.
Educacin para la salud del paciente con gastrostoma
Cuidados de la sonda GEP

Los cuidados que requiere una sonda de gastrostoma son sencillos,
por lo que el paciente y su familia los pueden llevar a cabo en su propio
domicilio con un mnimo riesgo de complicaciones si estn bien informa-
dos, asegurando al mismo tiempo una adecuada nutricin, sin perder
nunca el apoyo de la enfermera de su rea de salud.
Los principales cuidados que deben realizar son: 111
Lavarse las manos y limpiar la piel circundante al estoma con agua

tibia y jabn desde la sonda hacia fuera con movimientos circulares,
secando la piel alrededor (Ver Imgenes 9A y 9B).
Aplicar un antisptico o protector cutneo si se aprecian signos de
inflamacin o irritacin cutnea.
Girar la sonda PEG 3600 una vez al da para evitar adherencias,
vigilando si ejerce resistencia (Ver Imagen 10).
Cambiar todos los das la cinta adhesiva de sujecin y variar la
zona de presin con la piel para evitar ulceraciones (Ver Imagen 11).
Limpiar la parte externa de la sonda con agua y jabn.
Comprobar que la sonda est correctamente colocada antes de ini-
ciar la administracin de alimentos o medicacin, midiendo el seg-
mento exterior. En caso de observar alguna anomala, valorar si se
puede recolocar sin dificultad o hay que remitirlo a su centro de refe-
rencia.

CAP 7_OS_C2:OS 3/4/09 13:00 Pgina 112

Imagen 9A. Higiene del estoma Imagen 9B. Se debe limpiar desde
la sonda hacia afuera
112
Imagen 10. Rotacin de la sonda Imagen 11. Cambiar la fijacin del

esparadrapo
Inspeccionar la piel alrededor de la gastrostoma para identificar

una posible fuga de lquidos; sta puede producirse por un despla-
zamiento de la sonda o por ensanchamiento del estoma.
Evitar acodamientos y traccin de la sonda fijndola sobre la parte
exterior del abdomen aprovechando la flexin natural de la sonda
(Ver Imagen 12).
Despus de administrar la nutricin o medicacin se lavar la
sonda con 50 cm3 de agua para mantener la permeabilidad.
Cuando no se est utilizando la sonda los tapones deben perma-
necer cerrados.

CAP 7_OS_C2:OS 3/4/09 13:00 Pgina 113

113
Imagen 12. Fijacin de la sonda
Limpiar la conexin externa despus de cada administracin. La

parte interna del conector ha de limpiarse peridicamente con bas-
toncillos de algodn y agua.
Para prevenir infecciones es recomendable efectuar la higiene
bucal tres veces al da, con cepillado de dientes, enjuague con anti-
sptico oral y mantener los labios lubricados.
Cambiar la GEP peridicamente, entre 6-12 meses, y si se oscure-
ce o deteriora comunicarlo a su mdico de referencia.
Facilitar guas para el autocuidado de la sonda.
Es importante saber que los pacientes con nutricin enteral tienen
un seguimiento peridico de forma coordinada tanto por los equipos
de atencin primaria como especializada, segn las caractersticas
de cada paciente.

CAP 7_OS_C2:OS 3/4/09 13:00 Pgina 114
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CAP 8_OS_C2:OS 31/3/09 13:56 Pgina 117
8. Recuerdo de la anatoma y fisiologa de la eliminacin

intestinal
9. Enfermedades susceptibles de derivacin intestinal
10. Principales complicaciones de las ostomas digestivas
11. Cuidados pre y postoperatorios de las derivaciones intestinales
12. Recuerdo de la anatoma y la fisiologa de la eliminacin

urinaria
13. Enfermedades susceptibles de derivacin urinaria
14. Principales complicaciones de las urostomas
unidad
ndice
DOS MANUAL
ACTUALIZACIN
Unidad I
DE CUIDADOS
DE FRMACOS DE USOEN
Unidad II
OSTOMAS
FRECUENTE
Unidad III Anexos

CAP 8_OS_C2:OS 31/3/09 13:56 Pgina 118
unidad
DOS

CAP 8_OS_C2:OS 31/3/09 13:56 Pgina 119
8
1 recuerdo
de la anatoma y fisiologa de la eliminacin intestinal
leon
Incluso formando parte del intestino delgado, suele ser con frecuen-
cia una estructura sobre la que se realizan ostomas de eliminacin.
Rene en buena medida las caractersticas de aqul, siendo muy pareci-
do en forma y funcin al yeyuno. Alojado en la regin hipogstrica y
plvica, asciende sobre el psoas mayor derecho y los vasos linfticos
derechos para terminar en la fosa ilaca derecha en el lado medial de la
unin entre el ciego y el colon. Tiene un dimetro de 3,5 cm, su pared
es ms fina que la del yeyuno y tiene pocos pliegues circulares, que
desaparecen en su porcin distal. Los ndulos linfticos son ms abun-
119
dantes y grandes que en el yeyuno. La insercin mesentrica del yeyuno
y el leon permite una movilidad libre a cada asa, adaptndose a los
cambios funcionales.
Intestino grueso (IG)
Se extiende desde la vlvula ileocecal hasta el ano y mide alrededor

de 1,5 m de longitud. Su dimetro, de 6,5 cm en el ciego, va disminu-
yendo gradualmente hasta el recto, donde vuelve a aumentar por enci-
ma del canal anal.
La primera porcin del IG, el ciego, de 6 cm de longitud, se localiza

en la fosa ilaca derecha, en su cara posteromedial, y a 2 cm por deba-
jo de la abertura ileal se abre el apndice vermiforme. El apndice es un
tubo estrecho en cuyo interior se encuentra un tejido linfoide abundante
y especializado.
OSTOMAS
ndice
ndice Unidad I Unidad
UnidadIIII Unidad
UnidadIIIIII Anexos
Anexos
CAP 8_OS_C2:OS 31/3/09 13:56 Pgina 120
Recuerdo de la anatoma y fisiologa de la eliminacin intestinal
A partir de la vlvula ileocecal, esfnter mantenido en contraccin

tnica por su inervacin simptica, el tracto digestivo recibe el nombre
de colon ascendente (15 cm). Transcurre por las regiones lumbar e hipo-
condraca derecha hasta la cara inferior del hgado, donde se curva, en
el ngulo clico derecho, hacia la izquierda e inicia el colon transverso
(50 cm) que se contina hasta el hipocondrio izquierdo, donde vuelve a
curvarse, en el ngulo clico izquierdo, y recibe el nombre de colon des-
cendente (25 cm). Desciende por la regin lumbar e ilaca izquierda
hasta la pelvis menor, forma un asa sinuosa, el sigma (40 cm), que se
sita en la lnea media a nivel del cuerpo de la tercera vrtebra sacra,
donde se curva hacia abajo para continuarse con el recto (12 cm). La
unin anorrectal se localiza 2 o 3 cm por delante y un poco por debajo
de la punta del cccix.
El IG est cubierto por el peritoneo, excepto en las caras posteriores

del colon ascendente y descendente y el tercio inferior del recto.
120 El recto presenta distintas relaciones anatmicas anteriores en el

hombre y en la mujer. En el hombre se localiza la vejiga urinaria, las
vesculas seminales, las porciones terminales de los conductos deferentes
y la prstata. En la mujer, el tero, el saco rectouterino, con su conteni-
do de asas ileales, y la vagina.
El canal anal comienza en el lugar donde se estrecha sbitamente el

recto, su epitelio presenta de seis a diez pliegues verticales, columnas ana-
les y sus paredes estn rodeadas de un completo sistema de esfnteres que
mantienen cerrado el canal, excepto en el momento de la defecacin.
El esfnter interno est producido por un engrosamiento de la muscu-

latura circular. Rodea tres cuartas partes del canal anal, unos 30 mm, y
se extiende desde la unin anorrectal hasta la lnea blanca o pectnea.
El esfnter externo est formado por fibras musculares estriadas

entrelazadas con las del msculo puborrectal (parte medial del msculo
elevador del ano).

CAP 8_OS_C2:OS 31/3/09 13:56 Pgina 121
El intestino grueso es, histolgicamente, de mayor calibre que el del-

gado y presenta unas determinadas caractersticas. El msculo longitudi-
nal presenta tres concentraciones de fibras que reciben el nombre de
tenias clicas. Su pared presenta unas saculaciones denominadas haus-
tras. Las pequeas proyecciones adiposas, apndices epiploicos, apare-
cen diseminadas sobre toda la superficie libre del colon, excepto en el
ciego, el apndice y el recto.
La mucosa no presenta vellosidades ni pliegues constantes. Est for-

mada por un epitelio cilndrico simple con gran nmero de clulas cali-
ciformes secretoras de moco. Las clulas cilndricas son las responsables
de la absorcin de agua.
Funciones del IG
En lo que respecta a la funcin, cabe decir que la entrada del quimo
al ciego est regulada por el esfnter ileocecal, que permanece parcial-
mente cerrado. Ante la llegada del alimento al estmago, la distensin 121
gstrica produce el reflejo gastroileal que relaja el esfnter y permite el
paso al ciego. En esta relajacin colabora la hormona gastrina. Cuando
el ciego se distiende, aumenta el grado de contraccin del esfnter.
La presencia de alimento en el estmago tambin provoca un segun-

do reflejo, el reflejo gastroclico, que genera una onda peristltica en
masa que desplaza el contenido clico hacia el recto. Un movimiento
caracterstico del colon es el de mezcla haustral: el haustro se relaja y se
va llenando, llegado un momento de distensin de la pared, se produce
una contraccin que lo empuja hacia el siguiente haustro.
Las glndulas del IG no secretan enzimas, la ltima parte de los pro-

cesos de la digestin se realiza por medio de las bacterias que simbiti-
camente habitan en el colon. Estas bacterias fermentan los hidratos de
carbono y liberan hidrgeno, dixido de carbono y gas metano; trans-
forman las protenas restantes en aminocidos y degradan estos en indol
y escatol, que es eliminado formando parte de las heces, lo que les da el

CAP 8_OS_C2:OS 31/3/09 13:56 Pgina 122
olor caracterstico; el resto es absorbido y transportado al hgado, donde

se transforma en productos menos txicos que se excretan en la orina. La
bilirrubina tambin es descompuesta por la accin de las bacterias en
pigmentos ms simples, como el estercobilingeno (color de heces). Las
bacterias, por ltimo, sintetizan algunas vitaminas, como la K y la B.
El contenido del ciego es semilquido y su consistencia va aumentan-

do debido a la gran absorcin de agua, vitaminas y electrolitos que tiene
lugar en tramos superiores, sobre todo en el colon ascendente, hecho
esencial para entender cmo de compactas sern las heces de una osto-
ma segn el nivel en el que se haya realizado.
Las heces, en condiciones normales, estn compuestas de un 75% de

agua y un 25% de materia seca: un 30% de desechos bacterianos y celu-
lares, un 20% de grasas, un 20% de sustancias inorgnicas como fosfa-
tos y carbonatos y un 30% de restos alimentarios no digeribles, como la
celulosa vegetal.
122
La llegada del bolo fecal produce el llenado de la ampolla rectal y la
distensin causa el inicio del reflejo de la defecacin. La distensin del
recto provoca una onda peristltica desde el colon descendente hasta el
recto y el aumento de presin rectal produce una relajacin del esfnter
interno. La accin voluntaria sobre el esfnter externo hace que el bolo
fecal sea eliminado hacia el exterior. Si no se efecta la defecacin por
un acto voluntario, las heces regresan al colon sigmoide hasta la nueva
onda peristltica.

CAP 8_OS_C2:OS 31/3/09 13:56 Pgina 123
Bibliografa
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CAP 9_OS_C2:OS 31/3/09 15:23 Pgina 124
9 enfermedades susceptibles de derivacin intestinal
Introduccin
Las ostomas digestivas bajas son exteriorizaciones del tubo

digestivo a travs de la pared abdominal. Las principales son la colosto-
ma y la ileostoma, dependiendo de si se trata del colon o del leon, res-
pectivamente, lo que se exterioriza. Este orificio no es natural, por tanto,
puede que est sometido a mltiples complicaciones que pueden ser
minimizadas si se realiza una buena tcnica quirrgica, en el lugar
apropiado y con la indicacin adecuada.
Las indicaciones de realizar una u otra son mltiples y se pue-

124
den hacer distintas clasificaciones en funcin de si estas ostomas van a
ser definitivas o temporales, terminales o en asa, etc.
Se hace a continuacin un repaso somero de cules pueden ser

las indicaciones para la realizacin de un procedimiento quirrgico que
de entrada es mal tolerado por los pacientes y muchas veces por aque-
llas personas que los rodean.
En primer lugar se har referencia a aquellas patologas que

requieren una ostoma definitiva como nica posibilidad de tratamiento
con intencin curativa para el paciente. Para ello, se diferenciarn las
colostomas de las ileostomas.
Colostomas definitivas
La colostoma, o exteriorizacin del colon, normalmente en la

fosa ilaca izquierda como tratamiento definitivo de la enfermedad, est
indicada en las siguientes patologas:

CAP 9_OS_C2:OS 31/3/09 15:23 Pgina 125
Enfermedades susceptibles de derivacin intestinal
Neoplasia de recto.
Neoplasia de ano.
Enfermedad perianal compleja en un paciente con enfermedad
inflamatoria intestinal.
Neoplasia de recto
Es un tumor (fundamentalmente adenocarcinoma) con alta incidencia
en la sociedad occidental, que suele afectar por igual a hombres y muje-
res, y que suele aparecer con mayor incidencia en torno a la sptima
dcada de la vida. Su sintomatologa es variable, aunque predomina la
rectorragia, cierto tenesmo rectal (sensacin de evacuacin incompleta)
y en ocasiones dolor perianal.
El diagnstico debe efectuarse con rectoscopia, biopsia y unas prue-

bas radiolgicas de extensin de dicha tumoracin (ecografa endoanal,
resonancia magntica nuclear y TAC abdominal).
125
El tratamiento con intencin curativa pasa necesariamente por la
ciruga. sta puede llevarse a cabo, en funcin del estadio de la enfer-
medad, de inicio o tras un tratamiento previo de radioquimioterapia. Se
considera que se obtiene un margen de seguridad en la ciruga cuando
se dejan al menos 2 cm distales al tumor, aunque en ocasiones puede ser
algo menor. Esto quiere decir que cuando el tumor est justo en el ano o
a menos de 2 o 3 cm del mismo o infiltra el paquete esfinteriano, no se
podr hacer una ciruga correcta si no se extirpan los esfnteres, lo cual
obliga a realizar una exresis de los mismos junto a todo el recto, sigma
y el denominado mesorrecto. Esta intervencin se denomina amputacin
abdominoperineal y en ella la reconstruccin del trnsito va a resultar
imposible de hacer, por lo que ser necesario derivar el contenido del
colon al exterior a travs de una colostoma definitiva y terminal en la
fosa ilaca izquierda.
En otras ocasiones, los tumores estn localmente muy avanzados,

son imposibles de extirpar y obligan a hacer normalmente una colosto-
ma en asa de forma definitiva para evitar la obstruccin intestinal.
ndice
UnidadIIII Unidad
UnidadIIIIII Anexos
Anexos
CAP 9_OS_C2:OS 31/3/09 15:23 Pgina 126
Neoplasia de ano
Es una tumoracin con mucha menor frecuencia que la de recto (en
este caso fundamentalmente epidermoide) cuyo tratamiento, y por las
mismas razones que las explicadas anteriormente, obliga a la realiza-
cin de una amputacin abdominoperineal. En la actualidad, y para evi-
tar la mutilacin que supone esta ciruga, en muchas ocasiones se recu-
rre a la radioterapia y la quimioterapia como nicos tratamientos de
dicha enfermedad.
Enfermedad perianal
Es una afeccin que puede afectar al 50% de los pacientes con enfer-
medad inflamatoria intestinal y que en escasas ocasiones, fundamental-
mente en caso de fstulas perianales complejas, son rebeldes a cualquier
forma de tratamiento, produciendo cuadros de sepsis perianal intratable
que obliga a la realizacin, muchas veces de manera temporal pero en
otros casos de manera definitiva, de una colostoma terminal para evitar
126 el paso constante de las heces a travs de las diversas fstulas perianales,
consiguiendo as tratar de forma adecuada el cuadro de sepsis perianal.
Ileostomas definitivas
La necesidad de hacer ileostomas definitivas afortunadamente es

menos frecuente. Se pueden efectuar fundamentalmente en dos cuadros
clnicos:
Colitis ulcerosa.
Poliposis adenomatosa familiar.
Colitis ulcerosa
Es una enfermedad inflamatoria intestinal que afecta al colon, a
parte o a su totalidad. Normalmente el tratamiento es mdico, pero cuan-
do surgen complicaciones (hemorragia, perforacin o degeneracin
maligna) el tratamiento es quirrgico y consiste en la extirpacin de todo

CAP 9_OS_C2:OS 31/3/09 15:23 Pgina 127
el colon y el recto, realizando una reconstruccin del trnsito con una

neobolsa creada con el leon para sustituir la funcin del recto. Sin
embargo, a veces el paciente no quiere tener ms complicaciones de las
que ya ha tenido ni tampoco que se le haga ese reservorio. En estas oca-
siones hay que hacer una exresis de todo el colon, recto y ano y esto
obliga a efectuar una ileostoma definitiva en la fosa ilaca derecha.
Poliposis adenomatosa familiar

Se trata de una enfermedad que se trasmite por herencia autonmi-
ca dominante y que se caracteriza por presentar ms de cien plipos en
el colon, aunque tambin pueden desarrollarse plipos en otras localiza-
ciones del tubo digestivo. A los 40 aos, si no son intervenidos quirrgi-
camente, casi el 100% van a desarrollar un adenocarcinoma de colon.
Por ello, todos estos pacientes suelen ser intervenidos antes de que se
desarrolle el tumor. El tratamiento quirrgico es similar al de la colitis
ulcerosa y cuando el paciente no quiere que se le haga un reservorio pl-
vico o no se pueda efectuar por cuestiones tcnicas, se deber proceder 127
a una ileostoma definitiva.
Colostomas temporales
Este tipo de ostoma se lleva a cabo con mayor frecuencia que las
definitivas. Las indicaciones para su realizacin son muy variadas, pero
se pueden englobar en cuadros de urgencia en los que est involucrado
el colon y problemas anales complejos que precisan una colostoma
hasta la resolucin total de los mismos.
Los cuadros de urgencia del colon se pueden dividir en:
Traumatismos de colon.
Tumores.
Inflamacin.
Isquemia.
Problemas anales complejos.
ndice
UnidadIIII Unidad
UnidadIIIIII Anexos
Anexos
CAP 9_OS_C2:OS 31/3/09 15:23 Pgina 128
Los traumatismos de colon se pueden originar por traumatismos

abdominales cerrados, en los que por compresin pueden desgarrar el
mismo, o bien por traumatismos abdominales abiertos, por arma blan-
ca, de fuego, etc. En todos los casos se producen peritonitis fecaloideas
por salida del contenido del colon al interior del abdomen. En esta situa-
cin, a veces dramtica para el paciente, es necesario hacer una inter-
vencin urgente para la limpieza exhaustiva de la cavidad y tratar la
perforacin del colon. En los casos en los que las lesiones sean peque-
as y haya poca contaminacin se podr realizar una reparacin de la
herida clica; sin embargo, cuando la contaminacin sea importante o
haya importantes daos en el colon, ser preciso hacer una colostoma,
la mayora de las veces con carcter temporal, ya que una vez recupe-
rado el paciente de su cuadro grave y en el que se pueda realizar una
preparacin del colon, se efectuar el restablecimiento del trnsito.
En ocasiones la primera manifestacin de los tumores de colon es

una obstruccin o una perforacin. En ambos casos, y por los mismos
128 principios que con los traumatismos, se trata de pacientes graves con un
colon sin preparar y por ello lo mejor para sacarlos de su estado de gra-
vedad es la realizacin de la exresis del tumor y la realizacin de una
colostoma temporal.
Otras patologas benignas que con frecuencia obligan a llevar a

cabo una colostoma temporal y siempre por la falta de preparacin del
colon, el mal estado del paciente o la existencia de una peritonitis, son
problemas inflamatorios del colon, sobre todo una diverticulitis, en la que
un divertculo del colon se perfora dando lugar a un absceso, una peri-
tonitis o una isquemia segmentaria del colon (colitis isqumica), que hace
necesaria una intervencin urgente.
Por ltimo, tambin las fstulas perianales complejas, con trayectos

mltiples y que provocan sepsis perineal, pueden requerir la realizacin
de colostomas temporales con el fin de tratar adecuadamente las fstulas
en ausencia de contenido fecaloideo y, una vez reparadas, proceder a la
reconstruccin del trnsito intestinal.

CAP 9_OS_C2:OS 31/3/09 15:23 Pgina 129
Ileostomas temporales
Este tipo de estomas se realiza cada vez con ms frecuencia y su fun-

cin principal es la proteccin de suturas hechas a distancia con el obje-
tivo de evitar el paso de contenido intestinal por ellas y en caso de dehis-
cencia de sutura el tratamiento sea ms sencillo.
Estas suturas con riesgo de dehiscencia son fundamentalmente las

que se llevan a cabo en el tratamiento del cncer de recto medio o bajo
cuando tras una reseccin del recto y su mesorrecto las suturas quedan
a menos de 5 cm del margen anal. Otro tipo de suturas que pueden obli-
gar a hacer una ileostoma temporal son las que se efectan en la colitis
ulcerosa cuando se reconstruye el trnsito intestinal con un reservorio pl-
vico. Por ltimo, estas ileostomas temporales se pueden realizar para
proteger suturas de colon que se han hecho en urgencias con un colon
no preparado o con dudas de su viabilidad.
129
Lo fundamental a la hora de hacer una buena ostoma es efectuar
una tcnica quirrgica meticulosa. Lo primero es la correcta eleccin del
lugar para su realizacin. Normalmente un estomaterapeuta se encarga
de marcar el sitio apropiado antes de la intervencin quirrgica.
Tcnicas quirrgicas
Los estomas deben colocarse en el msculo recto abdominal, donde

el paciente puede manejar con facilidad el dispositivo receptor, para
minimizar el riesgo de hernia paraestomal. La piel periestomal ha de ser
tan plana como sea posible para evitar escapes. Para todo lo anterior es
crucial la valoracin preoperatoria de una estomaterapeuta. Se realiza
una incisin circular en la piel y se diseca el tejido subcutneo hasta la
vaina de los rectos, la cual incide en cruz, separando posteriormente las
fibras musculares y abriendo la fascia posterior y el peritoneo. El tamao
del orificio tiene que ser tan pequeo como el asa que se va a extraer. A
travs de dicho orificio se saca el asa del tubo digestivo, bien el colon o
ndice
UnidadIIII Unidad
UnidadIIIIII Anexos
Anexos
CAP 9_OS_C2:OS 31/3/09 15:23 Pgina 130
el leon, abrindose posteriormente al cierre de la laparotoma para

minimizar el riesgo de infeccin de la herida quirrgica.
Colostoma
Las primeras colostomas fueron efectuadas en los siglos XVIII y XIX
por cirujanos franceses. Maydl describi, en 1884, la tcnica de la colos-
toma en asa sobre un vstago. En 1908, E. Miles describe la colostoma
sigmoidea terminal con reseccin abdominoperineal y Hartmann popu-
lariz en 1923 el procedimiento quirrgico de reseccin del colon sig-
moides con colostoma terminal y el cierre del mun rectal para la obs-
truccin del colon sigmoides o recto superior, procedimientos quirrgicos
que an se llevan a cabo en la actualidad.
Colostoma terminal
Si la colostoma va a ser permanente debe ser de tipo terminal, rea-
lizada en un lugar de fcil manejo para el paciente y lo ms distal posi-
130 ble ya que las deposiciones son ms formadas. El lugar ms adecuado
para este tipo de colostoma es en el cuadrante inferior izquierdo, por
debajo del ombligo, a 3-4 cm en el lateral de la lnea media y transrec-
tal. Se efecta una exresis circular de la piel de unos 2 cm. A su travs,
se extrae el cabo distal del colon que se va a exteriorizar, fijando el peri-
toneo a la serosa del colon y tambin el mesocolon a la pared lateral del
abdomen. Luego, una vez cerrada la pared abdominal, se procede a
abrir el extremo del colon y se hace una sutura mucocutnea del colon.
Colostoma en asa
Es un procedimiento que permite desviar el trnsito intestinal de
forma temporal, sin desviarlo completamente. Se extrae un asa de colon
a la superficie de la piel mediante una apertura en la pared abdominal
a travs del msculo recto abdominal. Esta exteriorizacin se asegura con
una varilla en el mesocolon, que se mantiene durante 7-10 das, lo cual
permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que
no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vstago.

CAP 9_OS_C2:OS 31/3/09 15:23 Pgina 131
Tiene la ventaja, respecto a otras colostomas, de que se cierra fcilmen-

te incluso con anestesia local y no es necesario hacer una laparotoma
como en el caso de una colostoma terminal.
Ileostoma
Es la apertura del leon distal hacia la pared abdominal. Es ms dif-
cil de realizar que una colostoma, ya que el contenido ileal es muy irri-
tante para la piel y el flujo diario a travs de una ileostoma es de 500 a
800 ml, con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alre-
dedor de 115 mEq, por lo que hay que construirla con eversin de toda
la pared intestinal. La descarga ileal es continua, aumentando levemen-
te despus de las comidas, transgresiones alimentarias o episodios de
gastroenteritis. Este lquido daa la piel, de manera que esta ostoma
debe ser siempre protruida, 2-3 cm sobre el plano de la piel, para que
el colector pueda adaptarse al dimetro exacto del leon. La eleccin del
sitio donde efectuarla es de vital importancia. En general, se realiza en
el cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo a tra- 131
vs del msculo recto abdominal, alejado de prominencias seas, de
pliegues de la piel y cicatrices.
Ileostoma terminal
La construccin de una ileostoma terminal o de tipo Brooke se lleva
a cabo con una porcin de leon distal de 6-8 cm de largo, con buena
irrigacin, y se extrae a travs
de una apertura en la pared
abdominal. La tcnica de cons-

truccin es similar a la de la
colostoma, salvo que se exte-
rioriza mayor cantidad de intes-
tino para poder evertirlo de tal
manera que el contenido ileal
caiga directamente a la bolsa
de ileostoma evitando el con-
tacto con la piel (Ver Imagen 1). Imagen 1. Ileostoma terminal
ndice
UnidadIIII Unidad
UnidadIIIIII Anexos
Anexos
CAP 9_OS_C2:OS 31/3/09 15:23 Pgina 132
Dados los inconvenientes que produce este tipo de estomas, algunos

autores han llevado a cabo un tipo de ileostoma continente (ileostoma
tipo Koch), de tal manera que el contenido ileal no est continuamente
saliendo, lo que hace necesario un sondaje para la evacuacin del con-
tenido.
Ileostoma en asa
La ileostoma en asa consiste en la extraccin de un asa de intestino
delgado a travs de una apertura en la pared abdominal (Ver Imagen 2),
que puede realizarse con varilla (Ver Imagen 3) o sin ella. Esta varilla se
deja siete das hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al teji-
do celular subcutneo y a la aponeurosis. Para que la ileostoma quede
protruida, se efecta un corte en el borde antimesentrico de la porcin
distal de intestino delgado y se evierte sobre la porcin proximal quedan-
do protruida de 2 a 3 cm. Posteriormente se suturan los bordes del intes-
tino a la piel de la ostoma.
132
Imagen 2. Extraccin de ileostoma Imagen 3. Ileostoma con vstago

en asa

CAP 9_OS_C2:OS 31/3/09 15:23 Pgina 133
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CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:03 Pgina 135
10 principales
complicaciones de las ostomas digestivas
Introduccin
Las complicaciones que se producen de forma precoz aparecen en

el postoperatorio inmediato y son denominadas complicaciones inmedia-
tas. Algunas de ellas son resultado de complicaciones del preoperatorio,
errores tcnicos o como consecuencia directa de la intervencin.
Las complicaciones tardas son aqullas que aparecen por norma

general despus de un tiempo de haberse llevado a cabo la ostoma,
aunque algunas de ellas pueden aparecer indistintamente en uno u otro
periodo (Ver Tabla 1).
135
Cuando no se ha podido ubicar el estoma correctamente en el preope-

ratorio, tal y como est descrito en el apartado destinado a los cuidados
preoperatorios, pueden producirse problemas debidos a esta mala ubi-
cacin (Ver Imgenes 1A, 1B y 1C), como fugas de heces, lo que obliga
Tabla 1. Complicaciones de las ostomas digestivas
INMEDIATAS TARDAS DE LA PIEL
Edema Estenosis Dermatitis periestomal

Hemorragia Hernia Ulceraciones
Isquemia, necrosis Prolapso Granulomas
Infeccin, sepsis Recidiva tumoral Varices paraestomales
Dehiscencia
Evisceracin

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:03 Pgina 136
Principales complicaciones de las ostomas digestivas
a cambios frecuentes, ya que puede provocar dermatitis en la piel circun-

dante al estoma.
136
Imgenes 1A, 1B y 1C. Mala ubicacin

del estoma

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:03 Pgina 137
La actuacin enfermera tiene que ir encaminada a conseguir la mejor

adaptabilidad del dispositivo a la zona de adhesin. Se tienen que bus-
car recursos encaminados a evitar las fugas y si existen pliegues se debe-
rn recubrir con pastas protectoras a modo de relleno para conseguir
una zona lo ms uniforme posible. En ocasiones se requerir la utiliza-
cin de un cinturn que se adapte a los dispositivos (bolsas ms flexibles,
placas convexas, etc.), de manera que ejerzan cierta presin del dispo-
sitivo hacia la piel y queden ms sujetos (Ver Imgenes 2 y 3).
137
Imagen 2. Empleo del cinturn Imagen 3. Uso de la pasta protectora
Edema
Durante el postoperatorio inmediato es frecuente que aparezca cier-
to edema de la mucosa del estoma. Esto es debido al propio trauma qui-
rrgico y suele disminuir en las dos o tres semanas posteriores a la inter-
vencin (Ver Imgenes 4 y 5).
Tambin se puede producir edema de la mucosa si el orificio que se

ha hecho para la salida de la mucosa y para la realizacin del estoma
tiene un dimetro inferior a la vscera que se tiene que exteriorizar.
Asimismo, si existe una traccin exagerada del intestino puede ocasionar
edema en la mucosa del estoma. Se debe evitar que el edema persista

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:03 Pgina 138

Imagen 4. Edema de la mucosa Imagen 5. Edema del estoma con

fiador
para que no se cronifique, puesto que originara cierta obstruccin intes-

tinal y se presentaran problemas en la funcin del estoma que, de no
solucionarse, podran obligar a la reconstruccin quirrgica.
La actuacin enfermera consiste en utilizar dispositivos transparentes

138 para poder visualizar el estoma permanentemente y seguir su evolucin.
Se aconseja usar dispositivos que se ajusten al estoma sin llegar a pre-
sionarlo en la base (3 mm mayor que el estoma); de esa forma se evita-
r el roce sobre la mucosa del estoma y la produccin de ulceraciones
en la misma.
Los primeros cambios que se observan en la mucosa cuando se pro-

duce un edema son el tamao y el color.
La actuacin ir encaminada a conseguir la disminucin del edema:

se pueden colocar compresas de suero salino hipertnico fro (no hela-
do) sobre el estoma o aplicar sobre la mucosa azcar granulado (para
realizar una terapia osmtica), entre otras medidas.
Hemorragia
Es una complicacin poco frecuente (2-3%) y de producirse suele
ocurrir en las primeras horas despus de la intervencin quirrgica, debi-

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:03 Pgina 139
da generalmente a la lesin de

algn vaso subcutneo o sub-
mucoso en la sutura del intestino
a la pared o lcera en la muco-
sa. En las ileostomas est cau-
sada con mayor frecuencia por
la maniobra de eversin del
intestino. Tambin puede deber-
se a problemas trombticos ve-
nosos locales (Ver Imagen 6). Imagen 6. Hemorragia del estoma
Suele remitir de manera

espontnea, si bien en algunos

casos requiere la hemostasia
del vaso sangrante con aneste-
sia local. Si el sangrado tiene
lugar alrededor del estoma la 139
causa puede ser una lesin de
los vasos epigstricos, lo que
puede provocar isquemia por
Imagen 7. Hemorragia en el borde
compresin e, incluso, hemope- del estoma
ritoneo (Ver Imagen 7).
En lo que respecta a la actuacin enfermera, dado que el diagnsti-

co se realiza por observacin directa, es importante registrar el momento
de la aparicin, as como la intensidad del sangrado y el volumen, a fin
de ajustar el tratamiento. De este modo, si la hemorragia es enterocut-
nea ser suficiente la hemostasia local o la simple compresin. Si se loca-
liza en la mucosa los cuidados incluyen la compresin y la aplicacin
local de fro, la coagulacin o esclerosis; si no cede se puede aplicar un
apsito empapado de adrenalina o cloruro frrico. Es importante revisar
que el dispositivo no est rozando la mucosa del estoma y sea esto la
causa del sangrado.

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El intestino es una zona muy vascularizada por lo que, simplemente

al realizar la higiene, la mucosa puede sangrar con cierta facilidad. Hay
que recordar esto al paciente ostomizado para disminuir su preocupa-
cin. Se colocarn dispositivos transparentes para observar la evolucin
del sangrado.
De estar localizada la hemorragia en algn punto de la mucosa

puede procederse a la cauterizacin o coagulacin con nitrato de plata.
Si la hemorragia es arterial superficial se debe hacer una sutura locali-
zada en el punto de sangrado. La hemorragia debida a trastornos de
coagulacin requerir tratamiento de manera especfica.
Isquemia y necrosis
Complicaciones derivadas de la tcnica quirrgica tales como una
desvascularizacin del intestino durante la diseccin o una mayor com-
presin del orificio de la aponeurosis o una traccin importante pueden
140 provocar isquemia y la necrosis de la mucosa del estoma (Ver Imgenes
8A, 8B, 8C, 8D y 8E).
En pacientes obesos con patologa vascular arteriosclertica la inci-

dencia es ms elevada en caso de intervenciones de urgencia.
Suele manifestarse dentro de las primeras 24 h del postoperatorio,

pudiendo aparecer incluso en el quirfano antes de la finalizacin de la
intervencin. Se produce un cambio de color de la mucosa del estoma,
de rojizo a grisceo negruzco.
La isquemia puede ser superficial de la mucosa o extenderse hacia la

cavidad peritoneal, lo que determinar sin duda la actuacin a seguir:
tratamiento conservador, dependiendo de la extensin lesionada y las
condiciones generales del paciente, o reintervencin urgente.
En el colon se pueden originar necrosis en las zonas ms sensibles

de la mucosa, al contrario que en el intestino delgado, en el que existe

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:03 Pgina 141


141
Imgenes 8A, 8B, 8C, 8D y 8E.

Distintos aspectos de necrosis del
estoma
circulacin colorrectal intramural que permite que la mucosa se regene-

re desde sus capas ms profundas.
En el caso del asa intestinal se produce por problemas previos del

intestino (iletis por radiaciones) o de vascularizacin del mismo.

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:03 Pgina 142
La actuacin enfermera se basa en la observacin directa del esto-

ma segn las agujas del reloj durante las primeras horas para detectar
cualquier cambio en la coloracin de la mucosa. Esto manifestar la
isquemia y advertir de la necrosis de forma precoz, incluso si evolucio-
na con otros signos, como pueden ser la infeccin y la desinsercin del
estoma. Hay que identificar hasta qu nivel llega la isquemia: si es total,
el tratamiento es la reseccin y reconstruccin del estoma.
Es conveniente la colocacin de un dispositivo transparente para

poder observar con facilidad la evolucin de la necrosis.
Infeccin y sepsis
En este tipo de ciruga es una complicacin que se da con frecuen-
cia por causas de asepsia. Suele manifestarse por dolor en la zona
periestomal ante la simple palpacin o roce, inflamacin, supuracin y
en ocasiones se acompaa de fiebre. Puede evolucionar desde una infla-
142 macin periestomal hasta la for-
macin de un absceso. Si afecta
a toda la circunferencia de la
ostoma puede llegar a presen-
tar dehiscencia en la unin
mucocutnea (Ver Imagen 9).
Todas las complicaciones peries-
tomales aumentan el riesgo de
sepsis, isquemia, desunin par-
cial, hematoma, estenosis, etc. Imagen 9. Infeccin
La actuacin enfermera consiste en observar, controlar y registrar la

zona afectada, as como el estado de la sutura mucocutnea segn las
agujas del reloj para poder describirlo con mayor exactitud. Si se ha
generado un absceso se debe drenar la zona afectada mediante una
incisin (si es necesario, colocar un drenaje capilar) y lavados peridi-
cos con solucin salina y antisptico.

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:03 Pgina 143
Una vez limpia la zona de materia purulenta, y para facilitar la rege-

neracin del tejido de granulacin, se pueden utilizar polvos o geles
hidrocoloides. Esto ayudar a proteger la zona periestomal.
Se recortarn los esfacelos que se produzcan y simultneamente se

emplearn geles hidrocoloides para favorecer la regeneracin del tejido.
Hay que colocar dispositivos transparentes que permitan seguir la

evolucin. En este caso la utilizacin de un dispositivo de dos piezas
puede facilitar los cuidados, ya que permite realizar una limpieza de la
zona con la frecuencia necesaria sin tener que retirar el dispositivo de la
piel circundante.

Se denomina retraccin al hundimiento del estoma por debajo del
nivel de la piel. Suele deberse a una excesiva tensin del intestino, gene-
ralmente por pobre movilizacin, aunque en muchas ocasiones tambin 143
el aumento de peso del paciente puede favorecerla de la misma manera
que una hiperpresin abdominal, el leo postoperatorio y las complica-
ciones spticas periestomales.
Si el grado de retraccin es importante, puede acompaarse de este-

nosis de la boca ostomtica, dando lugar a dificultad de paso de las
heces que justifica una reconstruccin quirrgica de la misma. Tambin
requerir una reintervencin si dificulta la colocacin de los dispositivos
colectores.
La estanqueidad del dispositivo a la piel a menudo se ve dificultada

cuando el estoma se ha retrado. Por este motivo, en la actuacin enfer-
mera ser aconsejable emplear dispositivos lo ms flexibles posible, de
manera que se adapten al desnivel y pliegues de la piel con la menor
dificultad y evitar as las fugas, previniendo irritaciones cutneas por
contacto.

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:03 Pgina 144
En otras ocasiones, y dependiendo del estoma, ser ms aconseja-

ble utilizar un dispositivo convexo que se adaptar con pasta protectora
y con cinturn para mayor seguridad y adaptabilidad.
Dehiscencia
La infeccin y separacin del asa intestinal suele aparecer en la pri-
mera semana del post-operatorio. Si la dehiscencia afecta a toda la cir-
cunferencia del estoma ser preciso volver a suturarlo para evitar la este-
nosis posterior (Ver Imagen 10).
144
Imagen 10. Dehiscencia
Si la dehiscencia es parcial, la actuacin enfermera ser aislar el

estoma ajustando el dispositivo para evitar las fugas y prevenir infeccio-
nes, procurando la cicatrizacin por segunda intencin. Si por el contra-
rio la dehiscencia es total, la mayora de las situaciones requieren volver
a suturar.
Evisceracin
Es una complicacin con una baja incidencia. Cuando el orificio de
la pared abdominal es excesivamente grande con relacin al dimetro
del estoma, ya sea por una hiperpresin intraabdominal o porque la
pared abdominal sea hipoplsica, una de las asas del intestino sale alre-
dedor del orificio.

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:03 Pgina 145
En el momento en que se produce la evisceracin la enfermera tiene

que aislar la zona de la forma ms estril posible hasta la reintervencin
quirrgica.
Estenosis
Cuando la luz del estoma se estrecha de forma que dificulta o impi-
de la introduccin de un dedo a travs de l y al mismo tiempo dificulta
la salida de las heces, se habla de estenosis del estoma. La estenosis
puede localizarse a nivel de la aponeurosis de la piel.
La incidencia en colostomas es inferior que en las ileostomas. Las

estenosis pueden ser orgnicas (cutneas, que son las ms frecuentes,
aponeurticas y mixtas) o funcionales (secundarias cuando el colon trans-
curre en un trayecto dificultoso) (Ver Imgenes 11A, 11B y 11C).
145
Entre las causas se deben diferenciar las derivadas de la tcnica qui-
rrgica, tales como la falta de sutura mucocutnea inmediata, un orificio
cutneo insuficiente o el tipo de estoma; y las propias caractersticas del
portador del estoma como la obesidad o la presencia de lesiones asocia-
das (infeccin mucocutnea, dehiscencia mu-cocutnea, etc.).
Ha de diferenciarse entre estenosis parcial y grave o total. Mientras

la estenosis parcial permite el paso del dedo ndice (o dilatador Hegar
del nmero 12) (Ver Imgenes 12 y 13), en la grave o total esto no es
posible.
El paciente suele tolerar bien cierto grado de estenosis, pero en oca-

siones tienen lugar crisis suboclusivas acompaadas de dolor abdominal
con dificultad para la evacuacin.
Como actuacin enfermera, cuando la estenosis es cutnea es acon-

sejable indicar una dieta en la que se consiga que las heces sean lo ms

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:03 Pgina 146
pastosas posibles y se facilite la

evacuacin.
Hay que ensear al portador

del estoma a realizar dilataciones
digitales peridicas si la estenosis es
parcial. Si la estenosis llega a ser
completa habr que valorar la posi-
bilidad de la reconstruccin quirr-
gica.
Asimismo, tendr que valorarse

la posibilidad de utilizar irrigacio-
nes peridicas y el empleo del obtu-
rador en las colostomas.
Hernia
146
Es la complicacin tarda ms
frecuente; cada vez ms autores
consideran que es una complica-
cin inevitable. Al realizar la exte-
riorizacin del intestino en forma de
estoma se crea un defecto de la
Imgenes 11A, 11B y 11C. musculatura de la pared abdominal
Estenosis
y hace que protruya tanto la osto-
ma como la piel de alrededor del
estoma, la zona periestomal. As, es

comprensible que despus de la
intervencin quirrgica existan pun-
tos de debilidad por los que puedan
herniarse vsceras intraabdominales
(Ver Imgenes 14A, 14B, 14C y
14D).
Imagen 12. Estenosis parcial

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:03 Pgina 147


Imagen 13. Dilatador
El tamao puede ser muy varia-

ble, desde pequeas hernias paraes-
tomales a grandes eventraciones.
Existen factores que lo favorecen:
aquellas causas responsables de

hipertensin abdominal, bronquitis,
147
obesidad, estreimiento, ascitis, etc.
Desaparece en posicin de dec-

bito supino y aparece de nuevo en
posicin de decbito prono. Mayori-
tariamente provocan problemas est-

ticos y malestar. Pueden ocasionar
dolor abdominal, debido a la disten-
sin, y en ocasiones sntomas de
suboclusin intestinal.
Una de las recomendaciones ms Imgenes 14A, 14B, 14C y

importantes que debe hacer la enfer- 14D. Hernia ostomal
mera es evitar los esfuerzos que com-
prometan la musculatura abdominal. En ocasiones dificulta la adhesin
del dispositivo a la piel, por lo que es aconsejable la utilizacin de dispo-

CAP 10_OS_C2_OS 08/01/13 14:49 Pgina 148
sitivos lo ms flexibles posible para favorecer la adaptabilidad, valoran-

do el uso del cinturn.
Se aconsejar la colocacin del dispositivo en decbito supino y el

empleo de una faja de compresin suave que no comprometa el estoma.
En pacientes con irrigacin por colostoma, si repetidamente se pro-

ducen crisis subcoclusivas, habr que valorar la posibilidad de suspen-
derla.
Si la hernia es grande, existen signos de oclusin, hay dificultad para

la adaptacin del dispositivo y llega a producir una afectacin psicol-
gica, es preciso valorar un tratamiento quirrgico.
Prolapso
Es la exteriorizacin excesi-
148 va del colon/leon debida a la

edematizacin ocasionada por
el aumento de la presin intra-
abdominal o por la fijacin
incorrecta del colon/leon. Su
tamao vara y puede llegar a
los 15-20 cm. Se observa una
protrusin excesiva del asa
estomal sobre el plano cutneo
del abdomen (Ver Imagen 15). Imagen 15. Prolapso
Tiene mayor incidencia en las colostomas que en las ileostomas.

Puede producirse de manera inesperada, aunque en la mayora de los
casos aparecen de forma progresiva.
El prolapso es la complicacin orgnica del estoma ms importante

despus de la hernia. Es ms frecuente en las ostomas laterales o de asa
que en las terminales, sobre todo en la colostoma transversa.

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:03 Pgina 149
Algunos factores que aumentan la posibilidad de presentar un pro-

lapso son: la edad, es ms frecuente en los nios que en los adultos; la
existencia de una enfermedad previa a la ostoma; los movimientos intes-
tinales y todas las condiciones que elevan la presin intraabdominal (la
tos, el esfuerzo, etc.). La utilizacin de dispositivos excesivamente ajusta-
dos que ejercen un efecto de succin tambin pueden ser causas desen-
cadenantes de prolapsos.
Es preciso que la enfermera controle tanto el crecimiento como el

color y aspecto del prolapso para seguir la evolucin del mismo, por si
ocasionara ulceraciones con signos de isquemia en la mucosa o por si
produjera molestias.
La aplicacin local de compresas con solucin salina fra sobre la

propia mucosa puede ser favorable. Tambin se pueden adaptar dispo-
sitivos que no produzcan roces en la mucosa y se debe aconsejar evitar
los esfuerzos fsicos.
149
Existe una tcnica manual de reduccin del prolapso: se coloca al
paciente en decbito supino muy relajado y con las manos enguantadas
se dan suaves masajes al estoma en la direccin de la pared abdominal
(Ver Imgenes 16A y 16B).
Si no se consigue reducir el prolapso es necesaria la escisin del

colon prolapsado y, en casos extremos, la fijacin interna y el reasenta-
miento.
Recidiva tumoral
La aparicin de neoplasias en el rea del estoma o de una recidiva
cutnea no es muy frecuente. En caso de darse, estas patologas hacen
que el cuidado del estoma se convierta en un proceso difcil, por el pro-
blema que presenta para la adecuada adaptacin y adherencia del dis-
positivo (Ver Imgenes 17 y 18).

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:03 Pgina 150


Imgenes 16A y 16B. Reduccin del prolapso
150
Imgenes 17 y 18. Recidiva neoplsica
La enfermera deber aislar la zona, si es posible, con pasta o polvo

protector cutneo para facilitar la adherencia del disco. Si la tumoracin
est en el rea del estoma y no se puede aislar con los protectores cut-
neos antedichos se adaptar el dispositivo de manera que el tumor quede
incluido dentro del dimetro de la bolsa.
Complicaciones en la piel
La dermatitis periestomal puede aparecer tanto en el postoperatorio
inmediato como en el tardo (Ver Imgenes 19A y 19B).

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:03 Pgina 151
Segn la causa que la ha

provocado puede ser irritativa,

alrgica, mictica, microbiana
o mecnica. Segn la intensi-
dad de la lesin puede catalo-
garse como leve, moderada o
severa (Ver Imagen 20).
En la dermatitis irritativa,
las lesiones son provocadas por
Imagen 19A. Dermatitis periestomal
la accin directa de agentes
irritantes, por ejemplo, por el
contacto continuo y directo de
la orina, generalmente alcalina

y contaminada, con la piel. El
mejor tratamiento pasa por evi-
tar al mximo ese contacto, con
el adecuado ajuste del disco 151
adhesivo al estoma, de manera
que quede el mnimo de piel al
descubierto. Las fugas o filtra-
ciones de orina, por debajo del Imagen 19B. Dermatitis de contacto
adhesivo, pueden deberse a
una mala ubicacin del estoma,
a la existencia de pliegues, al
hundimiento o porque el estoma

sea plano, es decir, que no pro-
truya lo suficiente como para
poder abrazarlo con el disposi-
tivo.
En la dermatitis mecnica
es preciso elegir un adhesivo
que se mantenga pegado a la Imagen 20. Dermatitis irritativa

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:03 Pgina 152
piel el mximo de das posibles (recomendados cuatro o cinco) y de ese

modo evitar las retiradas frecuentes del mismo.
Las dermatitis micticas o microbianas estn producidas por la infec-

cin por hongos o bacterias. La recomendacin ser acudir al dermatlo-
go para que instaure el tratamiento farmacolgico adecuado.
Pueden producirse infecciones de los folculos pilosos periostomti-

cos, por lo que es aconsejable eliminar el vello que aparece en esta zona.
Ante la sospecha de una dermatitis alrgica lo ms recomendable es el

cambio de dispositivo. En ocasiones, el simple hecho de cambiar los com-
ponentes adhesivos del dispositivo es suficiente para mejorar el proceso.
Segn el tipo etiolgico, la enfermera proceder a aplicar cremas

protectoras o polvos hidrocoloides sobre la zona afectada, aislndola del
contacto con la orina. Se aplicar pasta barrera para disminuir la der-
152 matitis.
Tambin entra en las funciones propias de la actuacin enfermera

administrar los tratamientos farmacolgicos prescritos y observar peri-
dicamente la zona periestomal para visualizar la progresin de la lesin.
Ulceraciones
Las infecciones bacterianas y la utilizacin incorrecta de los disposi-
tivos son dos de las causas de ulceraciones en la zona periestomal o en
la propia mucosa del estoma (Ver Imgenes 21 y 22).
Si la lesin aparece en la mucosa se revisar el dimetro del dispo-

sitivo de manera que no roce la mucosa.
Granulomas
Son pequeas masas carnosas no neoplsicas alrededor del estoma.
Su aparicin puede ser debida a la deficiente reabsorcin del material

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:03 Pgina 153

Imgenes 21 y 22. Ulceracin periestomal Cedida por la autora
de sutura o al roce de la muco-

sa con el borde del dispositivo

(Ver Imagen 23). Pueden ser
dolorosos y sangrar con mucha
facilidad. 153
La enfermera deber obser-

var si hay puntos de sutura y
retirarlos, as como adecuar el
Imagen 23. Granulomas
dispositivo si alguna parte rgi-
da de ste roza con la mucosa. Si el sangrado es constante, puede cau-
terizarse con unos toques de nitrato de plata.
Varices paraostomales
Generalmente son debidas a hipertensin portal por cirrosis hepti-
ca o por metstasis hepticas. Son patologas secundarias a otra enfer-
medad. Pueden llegar a sangrar de forma masiva; dependiendo del caso
se indicarn distintos tratamientos.
La actuacin enfermera consistir en observar con frecuencia la zona

periestomal. Se evitar despegar el dispositivo de forma brusca. En oca-
siones ser necesaria la aplicacin local de soluciones vasoconstrictoras.

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:03 Pgina 154
Fstulas intestinales
Una fstula es la comunicacin patolgica o artificial entre dos rga-
nos huecos o entre una vscera hueca y la piel, definindose las primeras
como fstulas internas, y externas o enterocutneas las segundas.
Entre el 75 y el 85% de las fstulas intestinales se producen en el pos-

toperatorio medio, entre el cuarto y el dcimo da, y el 50% de stas son
causadas por la dehiscencia de la lnea de anastomosis, pudiendo oca-
sionar desde un absceso controlado a una peritonitis.
Las fstulas espontneas aparecen en un 15-25% de los casos, sien-

do la enfermedad de Crohn una de las principales causas, ya que el pro-
ceso inflamatorio transmural de esta enfermedad predispone a la forma-
cin de fstulas con mucha frecuencia. En menor porcentaje, tambin
puede haber fstulas espontneas causadas por la radiacin que pueden
aparecer aos despus de haber recibido la radioterapia o fstulas por
154 un traumatismo abdominal y por neoplasias.
Para el diagnstico y tratamiento de un paciente con una fstula intes-

tinal se requiere una coordinacin multidisciplinaria entre cirujanos,
radilogos, dietistas y estomaterapeutas, puesto que las complicaciones
van a estar relacionadas con la localizacin, el dbito, las infecciones y
la malnutricin.
Aunque los avances en los cuidados de los pacientes han mejorado

su evolucin (tcnicas de soporte nutricional tanto por va parenteral
como enteral, reposicin de lquidos y electrolitos o administracin de
somatostatina), las fstulas postoperatorias son complicaciones graves
con un alto ndice de mortalidad.
Por todo ello, se debe comenzar a prevenir la aparicin de fstulas,

ya desde el preoperatorio, con una correcta preparacin mecnica del
intestino, con profilaxis antibitica y con una adecuada nutricin del
paciente. Durante el tiempo quirrgico habr que realizar anastomosis

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:04 Pgina 155
sin tensin, verificar la hemostasia y el cierre adecuado de la pared

abdominal.
Clasificacin de las fstulas (Ver Tabla 2)
Fstula interna o enteroentrica: es la comunicacin entre dos vs-

ceras huecas, en este caso, dos asas intestinales. Su diagnstico pre-
senta mayor dificultad, ya que pueden ser asintomticas o, depen-
diendo del tramo del intestino que est comunicado, pueden
ocasionar diarrea, mala absorcin de nutrientes o deshidratacin. En
ocasiones se puede palpar una tumoracin indolora o dolorosa en la
zona donde se ha producido la comunicacin.
Tabla 2. Clasificacin y caractersticas de las fstulas
TIPO FSTULA INTERNA FSTULA EXTERNA

O ENTEROENTRICA O ENTEROCUTNEA 155
Comunicacin Entre dos vsceras huecas Entre una asa intestinal
(dos asas intestinales) y la piel
Dificultad de Mayor dificultad Menor dificultad

diagnstico
Manifestacin Diarrea Filtracin de lquido

Mala absorcin de nutrientes intestinal a travs de la piel
Deshidratacin Enrojecimiento de la piel
Aparicin Primarias: de origen espontneo

Secundarias: resultan de procedimientos invasivos quirrgicos
Segn trayecto Simples

Complejas
Segn dbito Dbito alto

Dbito moderado
Dbito bajo

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Fstula externa o enterocutnea: es la comunicacin entre un asa

intestinal y la piel (Ver Imagen 24). El diagnstico es ms sencillo
puesto que su sintomatologa es evidente porque se produce una fil-
tracin de un lquido de aspecto intestinal a travs de la piel. Tambin
puede presentar enrojecimiento de la piel, dolor y calor local.
Adems, las fstulas pueden ser primarias, si son de origen espont-

neo, o secundarias, si son provocadas por procedimientos invasivos qui-
rrgicos.
Dependiendo del trayecto tambin pueden clasificarse en simples o

complejas. La ubicacin va a indicar el manejo y la conducta a seguir en
cada caso y se habla de fstulas duodenales, yeyunoileales o de recto.
Finalmente, segn la cantidad de prdidas se clasifican en:
Dbito alto: mayor de 500 ml en 24 h.

156 Dbito moderado: entre 200 y 500 ml en 24 h.
Dbito bajo: menor de 200 ml en 24 h.
Cuanto ms alto es el dbito, las prdidas son ms incontrolables, es

mayor la dificultad para realizar una buena proteccin cutnea y hay
una menor tendencia al cierre espontneo.
Imagen 24. Fstula externa

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:04 Pgina 157
Diagnstico
Las fstulas en el postoperatorio pueden acompaarse de un cuadro
de abdomen agudo con drenado de lquido purulento e intestinal junto
con un leo que si se generaliza requiere intervencin quirrgica.
La administracin de azul de metileno sirve para confirmar el diag-

nstico cuando un drenaje persiste, ya que este producto se observar
por el orificio fistuloso.
Los estudios radiogrficos con contraste, por ingestin como el estu-

dio gastroduodenal, o mediante un enema opaco, adems de detectar
las fstulas son tiles para conocer su morfologa.
La fistulografa es una tcnica sencilla que se efecta mediante la

inyeccin de un medio de contraste por el orificio de la piel o del tracto
fistuloso (Ver Imgenes 25 y 26).
La tomografa axial computarizada (TAC) es la tcnica de eleccin 157

para diagnosticar abscesos intraabdominales y plvicos producidos por
fstulas internas, permitiendo llevar a cabo un drenaje percutneo de un
foco sptico y favoreciendo el cierre de la fstula.
Imgenes 25 y 26. Fistulografa

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Tratamiento
La sepsis, los desequilibrios hidroelectrolticos o la desnutricin
requieren un tratamiento urgente. En la actualidad, el tratamiento de las
fstulas intestinales consiste en dieta absoluta, rehidratacin con lquidos
y electrolitos por va venosa, aporte de nutrientes, antibiticos de amplio
espectro, control de la fstula (Ver Imagen 27), proteccin cutnea y
administracin de ciertos frmacos como la somatostatina. Desde el
momento en que se identifica la fstula se debe proteger la piel (Ver
Imagen 28).
Se considera que las fstulas que no han cerrado durante el primer o

segundo mes con tratamiento conservador ya no lo harn de forma
espontnea. Pasado este tiempo, si persiste el dbito, se debe plantear la
resolucin quirrgica.
Control nutricional
158 Desde el primer momento hay que mantener un adecuado control
nutricional. La nutricin parenteral es elemental en el tratamiento de las
fstulas y se puede observar un efecto beneficioso a las cuatro o cinco
semanas, independientemente del lugar de la fstula. La nutricin enteral
no presenta resultados tan positivos, pues slo se puede aplicar cuando
el tubo digestivo presenta normalidad e integridad.
Imagen 27. Bolsa de drenaje para Imagen 28. Protector cutneo

control del dbito

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La nutricin se ha de pautar segn la localizacin y el dbito (Ver

Cuadro 1):
Fstulas de dbito alto: nutricin parenteral.

Fstulas de dbito bajo:
Duodeno o yeyuno: nutricin parenteral.
leon: nutricin enteral elemental baja en grasas.
Colon: nutricin enteral polimrica.
Tratamiento farmacolgico
Los inhibidores de la secrecin intestinal, como puede ser la soma-
tostatina, reducen el dbito de la fstula del intestino delgado, pudiendo
favorecer el cuidado de la piel periestomal, pero no incrementa el nme-
ro de cierre de las mismas.
Cuadro 1. Pauta de nutricin segn localizacin y dbito 159
Nutricin parenteral Nutricin enteral
Dbito superior a Dbito inferior a

500 cm3/da 500 cm3/da
Duodeno y yeyuno Localizacin

Distal a la fstula
Aumenta el dbito Disminuye el dbito
Mantener nutricin
enteral

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:04 Pgina 160
Control de la sepsis
Uno de los puntos ms importantes del tratamiento es el control de la
sepsis, pues las fstulas pueden causar infecciones debido a la invasin
bacteriana y la irritacin qumica. Se deben realizar las tcnicas diag-
nsticas necesarias para descartar un absceso intraabdominal y, si es
preciso, hacer un drenaje percutneo y administrar el antibitico espec-
fico. El desbridamiento de abscesos est especialmente indicado en la
enfermedad de Crohn. Si no se controla la sepsis no se podr corregir la
malnutricin a pesar de la nutricin artificial.
Otros aspectos
En fstulas por la enfermedad de Crohn el tratamiento tiene que ser
conservador y no se ha de intervenir hasta que no tenga una repercusin
importante en el estado de salud del paciente y haya fracasado el trata-
miento mdico. Con frecuencia, las intervenciones son locales y consisten
en el drenaje de abscesos y del trayecto fistuloso (Ver Imagen 29).
160 En caso de fstulas perianales

complejas con mltiples desem-

bocaduras externas, a veces hay
que realizar una colostoma para
evitar el paso del contenido intes-
tinal por la zona afectada y, una
vez que se consigue el cierre de
las fstulas, se puede reconstruir el
trnsito intestinal. Imagen 29. Ileostoma con estenosis
y fstulas en la enfermedad de Crohn
El cierre directo de la fstula
est relacionado frecuentemente con fracasos y reaparicin de fstulas,
por lo que el tratamiento quirrgico estar indicado cuando el paciente
est recuperado y se haya intentado el tratamiento conservador.
Cuidados enfermeros en las fstulas intestinales

Los cuidados enfermeros dependern del tipo de fstula, su localiza-
cin, el dbito y las complicaciones asociadas, por lo que resulta de gran

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:04 Pgina 161
importancia reflejar en un grfico las incidencias que se puedan observar

tanto en el drenaje como en los factores que pueden influir en el bienes-
tar fsico y psquico del paciente, como los relacionados con fugas o la
irritacin cutnea.
Control del drenado de la fstula

Es necesario reflejar la cantidad, el aspecto, el color y la consisten-
cia del efluyente. Estos registros, junto con las pruebas diagnsticas, ayu-
dan a determinar el origen de la fstula.
Proteccin y tratamiento de la piel

El objetivo es mantener la piel ntegra alrededor de la fstula, con lo
que disminuirn las molestias y se facilitar la adaptacin de un disposi-
tivo colector.
Hay que evitar la colocacin de compresas o apsitos que, adems

de macerar la piel, favorecen las fugas del lquido intestinal por la pared
abdominal con la consiguiente formacin de escaras en zonas de dec- 161
bito.
En el momento en que se detecta la fstula hay que empezar a pro-

teger la piel. Segn el tipo de fstula, la localizacin y la cantidad del
efluyente, se aplicarn unos determinados cuidados, ya que pueden
variar mucho desde una tcnica compleja (como ocurre cuando la fstu-
la se drena a travs de una laparotoma, por la dificultad para aislar el
efluyente de la piel, puesto que con los puntos de sutura es costoso hacer
un correcto sellado de la zona) a una tcnica sencilla (si la fstula est
alejada de la herida quirrgica y en una zona lisa, con lo que resulta
ms fcil adaptar un colector).
Como en todas las curas es necesario extremar las medidas de asep-

sia y adems:
La piel debe estar limpia y seca.

Para favorecer la adhesividad de la bolsa o colector se pueden uti-
lizar protectores cutneos como spray o toallitas que forman una

CAP 10_OS_C2:OS 6/4/09 11:48 Pgina 162
pelcula transparente, facilitando su fijacin. Algunos de estos pro-

ductos pueden contener alcoholes, por lo que en caso de presentar
irritacin cutnea hay que comprobar la composicin para evitar un
aumento de molestias como escozor y dolor.
Si la piel est exudativa se deben usar productos que favorezcan
la regeneracin del plano cutneo, como pueden ser polvos protec-
tores que al absorber la humedad de la piel facilitan la adherencia
de los dispositivos (Ver Imagen 30) o bien el uso de pastas compues-
tas de hidrocoloides, karaya o
resinas sintticas, que permi-
ten rellenar las irregularida-
des de la piel. Tambin favo-

rece la regeneracin de la piel
la aplicacin de productos
con xido de zinc, pero hay
que tener en cuenta que al tra-
tarse de una crema se debe
162 esperar a que se absorba y
posteriormente retirar el resto Imagen 30. Polvo protector cutneo
para poder pegar el colector.
Seleccionar el dispositivo correcto (Ver Imgenes 31A, 31B y 31C).
Hay bolsas de drenaje milimetrado con una vlvula antirreflujo que
facilita la medicin de las prdidas. Para las fstulas en laparotomas
existen unos dispositivos de heridas que son de una pieza con pro-
tector cutneo para recortar a medida de la fstula, que disponen de
una ventana para poder efectuar las curas sin necesidad de retirar-
lo, y en el extremo inferior lleva una vlvula para poder vaciar y con-
trolar las prdidas. Este tipo de dispositivos son de uso hospitalario; si
el paciente se fuera de alta domiciliaria con la fstula se le pueden
recomendar otros colectores como las bolsas de urostoma o ileosto-
ma que permiten el vaciado por la parte inferior y tambin se pueden
mantener varios das.
A pesar de los medios disponibles para la proteccin y cuidado de
la piel, los cuidados de enfermera en un paciente portador de una
fstula continan entraando gran dificultad.

CAP 10_OS_C2:OS 6/4/09 11:48 Pgina 163
Cuidados en la administracin

de nutricin parenteral
Generalmente, las unidades de
diettica disponen de protocolos
para el cuidado de los pacientes
con nutricin parenteral total. Si no
existe, se debe establecer un plan
de cuidados.
Imagen 31A. Dispositivo de dos

Proporcionar informacin al
piezas
paciente y a su familia: ade-
ms de ser un derecho del
paciente, para muchas perso-

nas conocer su diagnstico y
tratamiento favorece una sen-
sacin de control sobre lo que
est pasando.
163
La administracin de una
nutricin parenteral total se
debe hacer por va venosa cen-
tral, ya que la elevada osmola- Imagen 31B. Bolsa de drenaje
de una pieza
ridad de las soluciones produce,
con mucha frecuencia, flebitis en
las vas perifricas.
Mantener la asepsia en el
punto de puncin y hacer el
cambio del equipo utilizando
tcnicas estriles.
Realizar higiene de la muco-
sa bucal.
Control analtico y de peso
cada dos das. Imagen 31C. Dispositivo para
heridas

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:04 Pgina 164
Favorecer el bienestar fsico y psquico del paciente

Es necesario proporcionar soporte emocional al paciente y a su fami-
lia, dndoles la oportunidad de preguntar sus dudas, permitiendo que
expresen sus emociones y miedos para ayudar a disipar sus temores. Si
se estima conveniente se puede considerar derivarlos a un psiclogo cl-
nico. Es importante mantener una actitud positiva.
El bienestar fsico empieza a mejorar cuando los cuidados que se

realizan son efectivos, ya que, al no tener prdidas, se consigue contro-
lar las erosiones de la piel, el dolor y el mal olor, reduciendo las infec-
ciones. Cuando un paciente mejora su forma fsica, sta repercute en el
bienestar psquico y disminuye la ansiedad.
164

CAP 10_OS_C2:OS 3/4/09 13:04 Pgina 165
Bibliografa

2005; 190(5):717-720.

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CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:05 Pgina 167
11 cuidados pre y postoperatorios de las derivaciones

intestinales
Introduccin
La realizacin de una ostoma digestiva supone para la persona un

cambio importante en todos los aspectos que afectan directamente a su
relacin social, personal y laboral. La recuperacin de una persona
sometida a una derivacin intestinal depender en gran parte de cmo
acepte y se adapte a su nueva situacin y de cmo evolucione el estoma.
El cuidado debe hacerse de la manera ms ptima posible por un

equipo de profesionales instruidos en todos los aspectos (culturales, fsi-
cos y psquicos) del proceso, dando una respuesta individualizada a las
necesidades que surjan.
167
Las alteraciones o dficit que pueden presentarse son:
Alteracin en la eliminacin de las heces.

Deterioro de la adaptacin.
Deterioro del manejo.
Dficit de autocuidado: bao/higiene.
Dficit de conocimientos.
El objetivo ha de ir encaminado a facilitar la adaptacin a su nueva

va de eliminacin:
Promover el adiestramiento del paciente o de su cuidador en las

diferentes tcnicas de autocuidado, higiene, cuidados de la piel y
nutricin.
Dar informacin sobre el proceso y las posibles complicaciones.
Asegurarse que el enfermo adquiera los conocimientos necesarios
para su prevencin o actuacin en el caso de que aparezcan.

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:05 Pgina 168
Cuidados pre y postoperatorios de las derivaciones intestinales
Asegurar vas de ayuda externa a travs de telfonos de contacto,

guas, etc.
Favorecer el conocimiento y la eleccin de las diferentes alternati-
vas teraputicas (dispositivos).
Para alcanzar los objetivos es necesaria una buena planificacin,

ejecucin y valoracin de todos los cuidados programados.
La evaluacin tiene que realizarse de forma continuada, dado que se

trata de un proceso activo donde las necesidades del individuo, as como
sus condicionantes, estn expuestos a cambios.
Una persona que ingresa para ser sometida a una intervencin qui-
rrgica atraviesa una situacin de angustia y estrs importante y su
capacidad de atencin y comprensin normalmente disminuye. Una ade-
168 cuada informacin en este momento ayudar a alcanzar una mejor
aceptacin por parte del paciente, aumentando su colaboracin en sus
propios cuidados tanto preoperatorios como postoperatorios, ya que
comprender de forma ms clara cules son las necesidades de su nueva
situacin y conseguir una mejor aceptacin.
La atencin preoperatoria queda englobada en cuatro etapas que se

describen a continuacin.
1 etapa: valoracin
Reunir toda la informacin disponible y necesaria para los cuidados
de la persona. Los datos se obtienen a travs de la observacin, la explo-
racin fsica y la entrevista, utilizando como fuente de informacin al
propio paciente, a su familia y su historia clnica. Debe incluir el estado
fsico, psquico, cultural, laboral, hbitos higinicos, alimentacin, aler-
gias conocidas, toma de las constantes vitales, ingresos previos, interven-
ciones anteriores y enfermedades previas destacables. Al tiempo que se
hacen las preguntas es necesario observar la actitud y todos aquellos

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:05 Pgina 169
aspectos que se pueden omitir verbalmente. Hay que averiguar cul ha

sido la informacin ofrecida por parte del cirujano. El lenguaje no ha de
ser excesivamente tcnico, intentando en todo momento hacer preguntas
abiertas y mantener siempre una actitud de escucha, respetando en lo
posible su privacidad.
Para poder llevar a cabo esta valoracin global de la persona se

pueden utilizar los patrones funcionales: una distribucin de comporta-
mientos similares entre personas que pueden favorecer la salud y la cali-
dad de vida y que suelen acontecer de manera secuencial en el tiempo.
Los patrones centran su atencin en once reas:
Patrn 1: percepcin/mantenimiento de la salud.

Patrn 2: nutricional y metablico.
Patrn 3: eliminacin.
Patrn 4: actividad y ejercicio.
Patrn 5: sueo/descanso. 169
Patrn 6: cognitivo y perceptivo.
Patrn 7: autopercepcin/autoconcepto.
Patrn 8: rol y relaciones.
Patrn 9: sexualidad y reproduccin.
Patrn 10: adaptacin/tolerancia al estrs.
Patrn 11: valores y creencias.
2 etapa: preparacin psicolgica

Es fundamental el trato individualizado a la persona. Fomentar una
actitud de escucha para que el paciente sea capaz en todo momento de
expresar sus miedos y emociones y potenciar sus mecanismos de defen-
sa. Para ayudar a disminuir la ansiedad producida por la intervencin
es esencial que durante todo el proceso se le vayan explicando los pasos
que se van realizando. Es fcil que no est preparado para poder asu-
mir toda la informacin que se le ofrece. Asimismo, es necesario hacer-
le comprender en qu va a consistir la derivacin digestiva y cmo va a

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:05 Pgina 170
ser la nueva va de eliminacin de las heces. Siempre que el paciente lo

permita es esencial hacer a su familia partcipe del proceso.
3 etapa: preparacin fsica

Se debe comenzar con la higiene personal, el rasurado de la zona
si se precisa (con esta accin se evitan los grmenes de la capa superfi-
cial de la piel y que el pelo sea arrastrado por el bistur hacia la incisin
quirrgica), la desinfeccin de la piel y la preparacin intestinal. Es pri-
mordial hacer una preparacin intestinal exhaustiva (puede variar segn
los protocolos de cada centro y las caractersticas de cada persona), con
el fin de eliminar la materia fecal, reducir el riesgo de infeccin y facili-
tar la tcnica quirrgica. La preparacin intestinal va acompaada de
una correcta profilaxis antibitica indicada por el cirujano. Antes de la
intervencin es til ensear al paciente unos ejercicios respiratorios enca-
minados a disminuir las posibles infecciones respiratorias. La enseanza
de la movilizacin de las extremidades puede contribuir a mejorar la
recuperacin fsica posterior y disminuir el riesgo de tromboembolismos.
170
4 etapa: ubicacin del estoma
Elegir cuidadosamente el lugar donde se va a situar el estoma antes
de la intervencin quirrgica proporcionar al paciente una mejor cali-
dad en los cuidados de su ostoma. Si no existe una buena visualizacin
del estoma, el cambio del dispositivo puede ser complicado. Un estoma
mal ubicado, en la mayora de ocasiones, puede producir fugas e irrita-
cin de la piel. Todo esto puede generar inseguridad, miedo y dificultad
para volver a sus actividades habituales.
Los aspectos a tener en cuenta son:
Evitar prominencias seas.

Evitar la depresin umbilical.
Evitar la flexura de la ingle.
Evitar la lnea natural de la cintura y los pliegues de grasa.
Evitar la zona media del pubis.
Evitar cicatrizaciones anteriores y orificios de drenaje.

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:05 Pgina 171
Evitar los pliegues cutneos.

Evitar las zonas afectadas por problemas de la piel.
Utilizar una zona plana del abdomen.
Mantener dentro del msculo recto.
El emplazamiento ideal sera aproximadamente en el punto medio

de la lnea que une el ombligo con la cresta ilaca anterosuperior (Ver
Imgenes 1A, 1B, 1C, 1D, 1E y 1F). El punto elegido se marcar con un
lpiz y se valorar en distintas posiciones (tumbado, sentado y de pie).
Como norma general, las ileostomas se sitan en el cuadrante infe-

rior derecho y las colostomas sigmoideas de Milles o Hartmann en el
cuadrante inferior izquierdo.
Otro aspecto a tener en cuenta a la hora de ubicar un estoma es la

causa que provoca la intervencin quirrgica. Habitualmente, en un pro-
ceso neoplsico es fcil que el paciente sufra una prdida de peso pro-
gresiva en el postoperatorio, al contrario que en los procesos inflamato- 171
rios, en los que suele recuperar algunos kilos con mucha facilidad una
vez solucionado el problema.
Imagen 1A. Localizacin de la Imagen 1B. Realizacin de un

zona en decbito tringulo

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:05 Pgina 172

Imagen 1C. Marcaje de bisectrices Imagen 1D. Marcaje del punto medio
172
Imagen 1E. Comprobar la Imagen 1F. Marcaje del punto

visualizacin de pliegues cutneos idneo
El postoperatorio inmediato abarca las primeras 72 h despus de la

intervencin.
Fisiologa de las colostomas e ileostomas (Ver Imgenes 2A y 2B):
Inicio del peristaltismo > gases > heces.

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:05 Pgina 173

Imagen 2A. Colostoma Imagen 2B. Ileostoma
Antes del restablecimiento del trnsito intestinal ser necesario:
Valoracin global del paciente.

Mantenimiento de las constantes vitales e identificacin de los sig-
nos de riesgo.
Permeabilidad y buen funcionamiento de las sondas, los catteres, 173
las vas centrales y las perifricas.
Mantener el equilibrio electroltico.
Vigilancia y visualizacin de los apsitos quirrgicos y cuidado de
la cicatriz.
Observacin del estoma.
Colocacin del dispositivo adecuado: preferentemente transparen-
te, doble sistema, abierto sin filtro o utilizar dispositivos que existen
en el mercado para el postoperatorio inmediato.
Movilizacin precoz del paciente.
Valoracin de riesgos y complicaciones: hemorragia, depresin
respiratoria y dolor.
Recuperacin del trnsito intestinal.
Durante el restablecimiento del trnsito intestinal:
Valoracin de la salida de gases e inicio de las primeras deposi-

ciones.
Programa de educacin sanitaria.

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:05 Pgina 174
Irrigacin
Irrigacin como sistema continente

La irrigacin consiste en el lavado intestinal, que supone la introduccin
de agua (500-1.500 cm3) a temperatura corporal a travs del estoma en
el colon distal. Se introduce agua en el intestino producindose una dis-
tensin del colon, lo que origina contracciones y provoca la expulsin
del contenido intestinal por estmulo mecnico como respuesta a la intro-
duccin del agua.
El intestino queda libre de material fecal (colostoma en reposo) y

preparado para retener de nuevo heces hasta la prxima irrigacin. Esto
no elimina ni la produccin ni la expulsin de gases y, por tanto, ni el
olor ni el ruido.
La irrigacin no puede practicarse como sistema continente a perso-

nas con ileostomas o colostomas ascendentes y transversas, ya que al
174 ser las heces lquidas o pastosas las descargas son frecuentes y no per-
miten que el estoma permanezca inactivo durante mucho tiempo. Por lo
tanto, la irrigacin como sistema continente slo se practicar en la
colostoma descendente sigmoidea.
La irrigacin se dejar de realizar cuando existan problemas en el

estoma (prolapso, hernia, etc.), en caso de diarrea y generalmente cuan-
do se est recibiendo tratamiento de quimioterapia o radioterapia.
La irrigacin est indicada en personas con:
Colostomas descendentes y sigmoidostomas de una sola boca.

Estomas visibles, sin complicaciones.
Hbito intestinal consistente y con periodicidad normalizada.
Buena condicin fsica.
Esta tcnica puede empezar a hacerse al dcimo da de la interven-

cin quirrgica, pero es el cirujano quien dar el consentimiento en fun-
cin de la intervencin.

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:05 Pgina 175
Se necesita un periodo de aprendizaje que con poco tiempo se

asume sin dificultad y el bienestar que proporciona el haberlo efectuado
supera con creces las dificultades de este periodo.
Personas portadoras de una colostoma desde hace tiempo tambin

pueden ser candidatas a iniciarse en esta prctica de la irrigacin.
Para llevarla a cabo se necesita un set especfico (Ver Imgenes 3 y

4), que se compone de:
Un cono.
Un depsito con una escala medidora del volumen, que dispone
de un tubo de plstico transparente con una vlvula reguladora para
el control de la velocidad de entrada del agua. Dicho tubo se une al
cono (Ver Imagen 5).
Una manga de irrigacin abierta por el extremo superior y el infe-
rior que se sujeta al abdomen (con cinturn o adhesiva) mientras se
realiza la irrigacin (Ver Imgenes 6, 7 y 8). 175
Una pinza que sirve para cerrar el extremo inferior de la bolsa.
Gel lubricante para introducir el cono a travs del estoma.
Nuevo dispositivo para colocar despus de la irrigacin (nueva
bolsa u obturador).
Imgenes 3 y 4. Set irrigador

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 176

Imagen 5. Depsito de agua Imagen 6. Manga de irrigacin

176
Imagen 7. Manga de irrigacin para Imagen 8. Aro de sujecin para la

sujetar al abdomen con cinturn manga de irrigacin
La irrigacin se desarrolla de la siguiente forma:
Antes de iniciar la primera irrigacin se recomienda introducir el

dedo ndice lubricado para comprobar la direccin del colon (Ver
Imagen 9).
Cerrar la llave de paso del depsito y llenarlo entre 500 y 1.500
cm3, dependiendo del peso o la talla aconsejados (Ver Imgenes 10
y 11).
Colgar el depsito en un gancho, de manera que el extremo infe-
rior del depsito quede a la altura o por encima del hombro mientras

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 177
entra el agua, tanto si se hace la irrigacin de pie como sentado (Ver

Imagen 12).
Purgar el sistema para evitar la entrada de aire al interior del esto-
ma (Ver Imagen 13).
Retirar el dispositivo utilizado, limpiar el estoma y la piel periestomal.
Adherir la manga de irrigacin con el cinturn, de forma que
quede bien sujeta al abdomen (Ver Imgenes 14 y 15).
Unir el cono al sistema, lubricndolo antes de introducirlo a travs
de la luz del estoma.
Introducir el cono a travs del extremo superior de la manga de irri-
gacin y meterlo suavemente por la colostoma. Mantenerlo sujeto al
estoma con los dedos mediante una presin suave (Ver Imagen 16).
177
Imagen 9. Introducir el dedo por el Imagen 10. Cerrar la llave de

estoma paso
Imagen 11. Llenar el depsito Imagen 12. Colocar el depsito

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 178

Imagen 13. Purgar el equipo Imagen 14. Adherir la manga al

abdomen
178
Imagen 15. Sujetar la manga al Imagen 16. Introducir el cono a

abdomen travs del estoma
La irrigacin puede realizarse al lado del inodoro, de modo que el

extremo final de la manga quede situada dentro de ste.
Abrir la vlvula reguladora de flujo para que entre el agua suave-
mente a travs del colon. Controlar la velocidad dependiendo de la
tolerancia, pero el tiempo aconsejado son unos diez minutos.
Cuando ya ha entrado todo el agua se cierra la vlvula regulado-
ra, pero se mantiene unos segundos el cono introducido para evitar
un reflujo demasiado rpido. Se retira del todo el cono y se cierra la
abertura del extremo superior de la manga para evitar mancharse.
En pocos segundos el peristaltismo comienza y la colostoma
empieza a vaciarse de forma intermitente a lo largo de 30 o 40 min
aproximadamente. Durante este tiempo se puede cerrar la parte infe-

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 179
rior de la manga de irrigacin, de manera que permita cierta movi-

lidad de la persona.
Cuando la descarga fecal es evidente se coloca la parte inferior de
la manga en el inodoro para el vaciado completo. Una vez finalizada
la descarga, se puede retirar la manga del abdomen y desecharla.
Realizar nuevamente la higiene del estoma y la zona periestomal
y colocar el nuevo dispositivo (bolsa u obturador).
Los accesorios que se utilicen deben limpiarse con agua y jabn
para la siguiente irrigacin (Ver Imagen 17).
179
Imagen 17. Limpiar el cono
Pueden aparecer dolores clicos durante la irrigacin. Si son impor-

tantes, hay que detener la entrada de agua algunos segundos y hacer
algunas inspiraciones profundas y pausadas a modo de relajacin. Se
comprobar que la temperatura del agua no est demasiado fra, ya que
esto puede provocar dolor clico. Se recomienda ejercer sobre el abdo-
men suaves masajes y comenzar de nuevo lentamente la introduccin del
agua.
En ocasiones, al introducir el cono por el estoma puede que el extre-

mo quede muy cerca de la pared intestinal y no permita la entrada fluida
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 180
del agua. En este caso se deber retirar o cambiar de direccin el cono,

de manera que no quede frenada la entrada de agua.
Generalmente la irrigacin se hace cada 24 h (y a ser posible a la

misma hora) los primeros cuatro o cinco das. A partir de ese momento
puede empezar a efectuarse cada 48 h y comprobar si es eficaz.
En caso de diarrea no es aconsejable llevar a cabo la irrigacin, por

lo que se detendr hasta determinar la causa que la ha provocado. Es
importante recordar las recomendaciones alimenticias para estas situa-
ciones. Si incluso con la dieta no se controla la deposicin diarreica, se
deber consultar con el mdico. Durante el episodio de diarrea se colo-
car un dispositivo recolector normal.
Si por cualquier causa el paciente precisa detener la irrigacin (viaje,

tratamiento, etc.), hay que recordarle que es posible que al iniciarla de
nuevo el intestino necesite volver a habituarse.
180
Para favorecer la evacuacin con la irrigacin es necesario:
Ingerir alguna bebida caliente antes de iniciar la irrigacin, pues-

to que esto provoca mayor movilidad del intestino y en consecuencia
har ms efectiva la evacuacin.
Procurar moverse entre la primera descarga y la salida definitiva
de las heces.
Realizar masajes abdominales en el sentido del intestino.
Mantener una posicin cmoda y relajada, evitando incorporarse
hacia delante.
Efectuar inspiraciones profundas hinchando el vientre despus de
la introduccin del agua.
Irrigacin para la preparacin del colon

En el colon hay un mecanismo de defensa que impide el paso de orga-
nismos a las reas estriles intraabdominales; esta barrera es la llamada

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 181
mucosa intestinal. Cuando se produce una alteracin en esta barrera

existe una predisposicin a la infeccin intestinal.
Una adecuada preparacin del intestino es fundamental para preve-

nir dichas complicaciones. La preparacin del colon persigue un triple
objetivo:
Limpiar el colon.
Disminuir la flora rectal.
Disminuir el nmero de complicaciones spticas en el postoperatorio.
La preparacin del colon en una persona portadora de un estoma

suele solicitarse para:
Ciruga:
Cierre de un estoma (colostoma en can de escopeta).
II tiempo IQ, reconstruccin de Hartmann.
181
Pruebas exploratorias endoscpicas o con contraste baritado.
Para realizar una buena preparacin es importante:
Saber lo que se va a hacer (ciruga, pruebas endoscpicas, etc.) y

averiguar en cada caso el motivo de la solicitud para conocer la por-
cin de intestino que hay que preparar.
Conocer el tipo de estoma para saber el tramo de intestino que se
tiene que preparar (Ver Tabla 1):
Colostoma en can de escopeta: tramo distal y tramo proximal.
Colostoma Devine: tramo distal y tramo proximal.
Colostoma terminal:
_ Tipo Milles: tramo proximal.
_ Tipo Hartmann: tramo proximal y mun rectal.
Es aconsejable que tres das antes de la exploracin/intervencin

se haga una dieta sin residuos para reducir al mximo el volumen y
el peso del bolo fecal.
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 182
Tabla 1. Tramos a limpiar en distintos tipos de ostomas
CAON EN ESCOPETA
DAE
Va de entrada: oral (solucin evacuante) con
salida por el estoma (boca proximal)
Va de entrada: estoma distal (irrigacin) con
salida por el estoma distal y el recto
Va de entrada: recto (irrigacin), con salida por
el recto y por el estoma distal
Va de entrada: estoma proximal (irrigacin) con
salida por el mismo estoma
DEVINE
DAE
salida por el estoma (boca proximal)
Va de entrada: estoma distal (irrigacin) con
salida por el estoma distal y el recto
Va de entrada: recto (irrigacin) con salida por
el recto y por el estoma distal
Va de entrada: estoma proximal (irrigacin) con
182
salida por el mismo estoma
MILLES
DAE

salida por el estoma
Va de entrada: estoma (irrigacin) con salida
por el mismo estoma
No existe tramo distal
HARTMANN
DAE

salida por el estoma
Va de entrada: estoma (irrigacin) con salida
por el mismo estoma
Tramo distal: enema de limpieza por el recto

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 183
Para la preparacin del colon existen distintos mtodos: purgantes,

enemas y dietas. Segn el protocolo y el centro, el da anterior a la explo-
racin/intervencin debe tomarse la solucin oral evacuante. En la
actualidad, las soluciones ms habituales utilizadas son la solucin eva-
cuante Bohm y la Fosfosoda. Puede ingerirse la cantidad de lquidos
que se desee.
No siempre es preciso administrar enemas de limpieza a travs del

estoma o recto: depender del resultado de la ingesta de la solucin oral
evacuante y del tramo a limpiar. Si es necesario se administrar una irri-
gacin para completar la preparacin:
Se utilizar el material adecuado.

Se introducir el agua de la irrigacin por el estoma, dejndola
entrar con suavidad para esperar la descarga posterior.
Se emplear el dispositivo adecuado para la recogida de las
heces.
183
Educacin para la salud al paciente ostomizado
Pasados cuatro o cinco das de la intervencin quirrgica debe valo-

rarse la posibilidad de iniciar la educacin para el cuidado de la osto-
ma. Es preciso reforzar la informacin que se ofreci al paciente en el
preoperatorio. La educacin va dirigida al propio ostomizado y, en la
medida que l lo permita, a su familia. Tiene que ser lo ms clara posi-
ble, de manera que pueda alcanzar la mayor autonoma posible, en sus
cuidados: la higiene, la eleccin del dispositivo, los hbitos alimentarios,
el vestuario, la vida social y laboral y el regreso a sus actividades coti-
dianas.
El objetivo es favorecer la aceptacin de su estoma y promover la

autonoma en su entorno familiar y social. Habr que tener en cuenta:
Visualizacin del estoma: es importante el primer contacto visual

con el estoma para realizar los cuidados.
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 184
Aprendizaje progresivo de la higiene del estoma:

Retirada del dispositivo: explicar al paciente que debe retirar el
dispositivo desde arriba hacia abajo, sujetando la piel con la otra
mano para evitar estirarla (Ver Imgenes 18A, 18B, 18C, 18D y
18E). Antes de retirar la bolsa hay que vaciarla en el inodoro, si la
deposicin es lquida, o directamente en la misma bolsa, si la
deposicin es compacta, y la
bolsa/placa se eliminan directa-

mente en la basura envueltas en
papel de peridico o bien en una
bolsa de plstico. Se recomienda
vaciar la bolsa varias veces duran-
te el da cuando se encuentre llena
en su tercera parte.
Imagen 18A. Retirar el
Limpieza del estoma y zona
dispositivo de arriba
periestomal: ensear a realizar la hacia abajo
higiene del estoma y de la piel
184 periestomal en cada cambio de dis-
positivo (Ver Imagen 19); utilizar una

esponja suave, jabn neutro y agua
(Ver Imagen 20), limpiar la piel con
movimientos circulares desde dentro
hacia fuera (Ver Imagen 21) y secar
la zona suavemente con pauelos de Imagen 18B. Doblar
papel sin frotar, pero asegurndose sobre el mismo adhesivo
de que quede completamente seca,
al tiempo que se observa el estado
de la piel.
Medicin del dimetro del esto-
ma: antes de aplicar el siguiente
dispositivo hay que saber con exac-
titud la medida del estoma para
poder ajustar el adhesivo lo mxi- Imagen 18C. Eliminar el
mo posible y as prevenir irritacio- dispositivo usado
nes cutneas (Ver Imagen 22).

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 185

Imagen 18D. Eliminar el Imagen 18E. Desechar en

dispositivo usado la basura el dispositivo
usado
Imagen 19. Material Imagen 20. Material

necesario para el cambio 185
necesario para la higiene
de dispositivo del estoma
Imagen 21. Limpieza del Imagen 22. Medicin del

estoma y de la zona estoma
perineal
Eleccin y colocacin del nuevo dispositivo (Ver Imgenes 23A

y 23B): mostrar cmo se pone el nuevo dispositivo (Ver Imgenes
24A y 24B). Como se ha mencionado, estos pueden ser de una
o dos piezas. En las colostomas es fcil que se opte por utilizar
un dispositivo de una pieza si la piel periestomal est en buenas
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 186

Imagen 23A. Material para Imagen 23B. Material para

ileostoma. Bolsas abiertas colostoma. Bolsas cerradas
186
Imgenes 24A y 24B. Colocacin de un dispositivo de una pieza
condiciones y las caractersticas del paciente lo permiten. En caso

contrario se emplear un dispositivo de dos piezas. En las ileosto-
mas es habitual usar directamente un dispositivo de dos piezas
(doble sistema), por lo que se ensear a ajustar perfectamente el
disco a la piel y a continuacin cmo se adapta la bolsa al dispo-
sitivo. Se informar al paciente de que, adems de la gran gama
de dispositivos, en caso de fugas, irritaciones o cualquier inciden-
cia, existen distintos accesorios y productos protectores (Ver
Imagen 25) que pueden favorecer el cuidado propio del estoma o
la piel periestomal como cremas protectoras, cinturones, potencia-
dores del adhesivo, discos convexos (Ver Imagen 26), etc.
Alimentacin: no es preciso que la persona ostomizada haga un

rgimen alimentario estricto si con anterioridad a la intervencin

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 187


Imagen 25. Material accesorio Imagen 26. Discos convexos
para el cuidado del estoma
quirrgica no lo segua. Seguir la alimentacin prescrita por el ciru-

jano durante el postoperatorio, pero posteriormente podr ir incor-
porando nuevos alimentos segn la tolerancia. Existen una serie de
recomendaciones:
Comer a horas regulares.
187
Masticar bien los alimentos.
Seguir una dieta equilibrada.
Mantener una ingesta hdrica adecuada (1,5-2 l), especialmen-
te las personas portadoras de una ileostoma y ms en periodos de
verano por el mayor riesgo de deshidratacin.
Ir introduciendo progresivamente nuevos alimentos en la alimen-
tacin diaria para poder comprobar la tolerancia.
Se deben incorporar los derivados lcteos con cierta prudencia
y siempre que las deposiciones sean lo ms compactas posibles. En
caso de diarrea se eliminarn de la dieta.
Es ms aconsejable que las personas portadoras de una ileosto-
ma sigan una dieta astringente, sin llegar a ser muy estricta, pero
siempre teniendo como referencia la tolerancia y la apetencia.
Hay alimentos, como son la cebolla, los ajos, los esprragos, las
coles y las bebidas gaseosas, que aumentan la formacin de gases
y con ello el olor de la deposicin. No se pretende que los elimi-
nen de sus dietas, pero s que sepan reconocerlos para ingerirlos
con mayor precaucin.
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 188
Por el contrario, existen algunos alimentos que ayudan a dismi-

nuir el olor de las heces, como son el yogur, la mantequilla, el pere-
jil, etc.
Actividad laboral: una vez que se ha superado el periodo de con-

valecencia es interesante que pueda incorporarse a su actividad
laboral en la medida que su salud se lo permita.
Actividad social, viajes, deporte y ocio: la persona portadora de
una ostoma que se siente recuperada no tiene por qu limitar los via-
jes, pero es preciso que conozca unas recomendaciones bsicas y
que siempre lleve consigo el material necesario para el cuidado de
dicha ostoma. Dependiendo de las zonas donde se desplace se
aconseja tener cuidado con el agua. Se evitarn las actividades que
comprometan el estoma, aunque por ejemplo se puede seguir con el
deporte que se realizara antes de la intervencin, siempre y cuando
ste no requiera un gran esfuerzo abdominal.
188 El alta hospitalaria

La preparacin del paciente para el alta empieza desde el mismo
momento del ingreso. La entrega de la gua sobre cuidados de la osto-
ma puede ser de mucha utilidad para el portador del estoma, puesto que
existen dudas y temores a los que se debe enfrentar una vez sale del hos-
pital. Un seguimiento por parte del estomaterapeuta o del personal de
enfermera en el centro de salud le permitir una continuidad permanen-
te de sus cuidados, ayudndole a conseguir su completa autonoma.
Realizar una buena valoracin de forma individualizada permitir

poder planificar el alta. El objetivo va encaminado a:
Comprobar si hay limitaciones fsicas que puedan dificultar la rea-

lizacin de los autocuidados.
Detectar si existe la necesidad de continuidad de la asistencia por
parte de centros de cuidados asistidos.
Reconocer aquellos problemas potenciales o reales para poder
preverlos.

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 189
Asegurarse de que se puede contar con personas de referencia

(familiares, cuidadores) que ayuden a proporcionar los cuidados
bsicos.
Antes de que el paciente abandone el hospital es preciso comprobar

que:
Realiza correctamente la higiene del estoma y la piel periestomal.

Hace el cambio de dispositivo sin gran dificultad.
Sabe modificar sus hbitos frente a los posibles cambios de su
ostoma y sus deposiciones.
Aspectos recomendables para comentar en el momento del alta son:
Aconsejar cortar el pelo alrededor del estoma con tijeras, nunca

con maquinilla, para facilitar la adherencia del dispositivo.
No se deben emplear los aceites o cremas hidratantes en la zona
del estoma, ya que pueden dificultar la adherencia del dispositivo. 189
Explicar que el dimetro del estoma en los primeros meses despus
de la intervencin se reduce, por lo que es aconsejable medir siem-
pre el estoma antes de colocar el siguiente dispositivo.
Es importante informar al portador de una ostoma de que tiene
que realizar un tacto con el dedo meique o ndice a travs del esto-
ma cada dos o tres sema-
nas para mantener el buen
caudal del estoma (Ver

Imagen 27).
Advertir sobre los alimen-
tos que dan un olor caracte-
rstico a las heces (u olor
ms intenso y desagrada-
ble), como los esprragos,
los ajos, las cebollas, algu-
nos pescados, etc. Imagen 27. Tacto por el estoma
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 190
Recomendar evitar el sobrepeso para que no se dificulte la coloca-

cin del dispositivo.
El ejercicio fsico es beneficioso para la salud, pero hay que evitar
algunos deportes como el krate o el boxeo por el riesgo de daar
el estoma.
Cuando el paciente se duche puede hacerlo con o sin bolsa, pero
siempre que se bae en el mar o la piscina utilizar la bolsa.
Evitar las prendas ajustadas.
Abordar el tema de la sexualidad y recomendar una consulta con
el cirujano, el urlogo o el gineclogo en caso de problemas.
Es esencial dar las recomendaciones necesarias para poder seguir
una vida normal (trabajo, ocio, viajes, etc.) recalcando la importan-
cia de llevar, siempre que salga de casa, el material preciso para
cambiarse en caso de fugas u otras incidencias.
Exponer de manera muy sencilla aquellas complicaciones ms
habituales del estoma y de la zona periestomal.
Explicarle que frente a cualquier cambio repentino en el tamao,
190 color o aspecto del estoma, olor, aparicin de problemas en la piel o
en el propio estoma, solicite una consulta con el mdico.
El paciente deber tener en cuenta lo que ha aprendido en el hospital

y conocer el manejo de los dispositivos empleados, para lo cual puede ser
conveniente proporcionarle el material necesario para los primeros das.
Si en el centro hospitalario se realiza un informe sobre el seguimien-

to del estoma (o informe de alta de la enfermera estomaterapeuta), ste
tendr que incluir:
Tipo de estoma y dispositivo recomendado.

Referencia y cdigo nacional del producto, as como el laboratorio.
Referencia de accesorios que pueden serle de utilidad para los cui-
dados.
Cambios que se han de llevar a cabo.
Verificar la manera correcta de la colocacin del dispositivo.
Control del estado de la piel.
Recomendaciones sobre dietas.

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 191
Programar el seguimiento.
Telfonos de contacto, bien de la consulta de estomaterapia o de
la unidad de ciruga, para posibles dudas o consultas.
Ruidos y gases
La salida de gas por el estoma es normal, con mayor frecuencia las
primeras semanas y meses tras la intervencin quirrgica. Unos determi-
nados hbitos alimenticios pueden ayudar a regular la produccin de los
mismos, como masticar bien los alimentos y evitar las bebidas gaseosas.
Tambin resulta beneficioso ingerir con cierta prudencia alimentos como
cebollas, judas secas, col o championes, entre otros.
Es fcil que en poco tiempo el propio ostomizado reconozca perso-

nalmente aquellos alimentos que le produzcan mayor cantidad de gases.
El ruido de la salida del gas a travs del estoma puede amortiguar-

se colocando la mano con suavidad encima del estoma e inclinndose un
poco hacia delante. 191
Olor
El tramo de intestino que particularmente provoca mayor olor en la
deposicin es el tramo del colon transverso. El olor de las heces en las
ileostomas generalmente es muy distinto.
Consejos prcticos para el cuidado de la ostoma
Higiene del estoma

Debe realizarse con una esponja suave, agua tibia y jabn neutro,
sin friccionar. Es preferible secar la piel con pauelos de papel, ya que
absorben ms la humedad. Siempre que se pueda, antes de colocar el
adhesivo, es conveniente que se deje la piel unos minutos al aire para
facilitar su oxigenacin.
El paciente puede baarse o ducharse con la bolsa puesta o quita-

da. No es recomendable utilizar aceites o cremas de bao porque difi-
cultan la adherencia de los dispositivos.
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 192
En algunas ocasiones, al llevar a cabo la higiene del estoma es posi-

ble que aparezca un escaso sangrado. Esto se considera normal, puesto
que el estoma est muy vascularizado. Si el sangrado fuera frecuente se
tiene que consultar con el especialista.
El dispositivo ha de desecharse envuelto en papel fuerte y dentro de

una bolsa de plstico.
Cambio del dispositivo

Las bolsas se cambiarn o vaciarn cuando tengan llenos dos tercios
de su capacidad. El dispositivo se tiene que despegar con suavidad, de
arriba hacia abajo, siempre protegiendo la piel alrededor del estoma.
Nunca se arrancar.
Para colocar el dispositivo correctamente debe ajustarse el borde

inferior del dimetro del disco o de la bolsa al estoma. La frecuencia del
cambio depender del tipo de ostoma. No es recomendable que los
192
cambios se lleven a cabo despus de las comidas porque pueden apare-
cer ms descargas que los dificulten.

Existen varias clases de dispositivos:
Cerrados con filtro.

Abiertos con filtro.
Sistemas de una pieza.
Sistemas de dos piezas.
Bolsas de urostoma con vlvula antirreflujo.
La eleccin del dispositivo depender del tipo de ostoma y de las

caractersticas de la piel.
En la Tabla 2 se exponen las principales caractersticas de los dispo-

sitivos que existen en el mercado y las recomendaciones para cada tipo
de ostoma en las distintas fases del postoperatorio.

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 193
Tabla 2. Caractersticas de los dispositivos
COLOSTOMA ILEOSTOMA UROSTOMA
Tipo de bolsa Bolsa cerrada Bolsa abierta Bolsa antirreflujo con

vlvula de vaciado
Una pieza Recortable Recortable Recortable

Prerrecortada Prerrecortada Prerrecortada
Transparente Transparente Transparente
Opaca Opaca Opaca
Distintas medidas Distintas medidas Distintas medidas
Con filtro Con filtro Sin filtro
Placa plana/con- Placa plana/con- Placa plana/con-
vexa vexa vexa
Dos piezas Placa plana/con- Placa plana/con- Placa plana/con-

vexa vexa vexa
Distintos dimetros Distintos dimetros Distintos dimetros
placa base placa base placa base
Bolsa opaca Bolsa opaca Bolsa opaca
Bolsa transparente Bolsa transparente Bolsa transparente
193
Con filtro Con filtro Sin filtro
Preoperatorio Dos piezas Dos piezas Dos piezas

inmediato Transparente Transparente Transparente
Abierta Abierta Antirreflujo con
vlvula de vaciado
Postoperatorio Bolsa cerrada Bolsa abierta Bolsa antirreflujo

tardo Con filtro Con filtro con vlvula de
vaciado
A eleccin de la A eleccin de la A eleccin de la

persona ostomizada persona ostomizada persona ostomizada
y caractersticas del y caractersticas del y caractersticas del
estoma: estoma: estoma:
Una o dos piezas Una o dos piezas Una o dos piezas

Bolsa opaca o Bolsa opaca o Bolsa opaca o
transparente transparente transparente
Recortada/prerre- Recortada/prerre- Recortada/prerre-
cortada cortada cortada
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 194
Consejos dietticos
Se puede continuar con la dieta habitual. El hecho de tener un esto-
ma no implica que se deba llevar ninguna dieta especfica si antes de la
intervencin no se haca, aunque es recomendable evitar bebidas y ali-
mentos que aumenten la produccin de gases, como las cebollas, el repo-
llo, los guisantes, las legumbres y las bebidas gaseosas.
Recomendaciones
Es necesario que el paciente lleve siempre consigo un dispositivo y el
material necesario para realizar la higiene por si tuviera que cambiarse
fuera del domicilio.
Asimismo, tendr que conocer el dimetro de su estoma, el disposi-

tivo y el nombre del protector cutneo en caso de utilizarse.
194

CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 195
Bibliografa
BellC, Asolati M, Hamilton E. A comparison of complications asso-

2005; 190(5):717-720.

2006. p. 1072-73.
Carabias Maza R. Enseando a cuidar. Madrid: Hollister Ibrica; 195

2000.

Enfermera (DAE); 2009. p. 1480-95.

Gordon M. Manual de diagnsticos enfermeros. 10 ed. Madrid:

Elsevier; 2003.
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 11_OS_C2:OS 3/4/09 13:06 Pgina 196
Guillamont Lloveras A, Jerez Hernndez JM. Enfermera quirrgi-

ca: planes de cuidados (ciruga abdominal). Barcelona: Springer-
Verlag Ibrica; 1999.



Proyecto NIPE. Patrones funcionales M. Gordon. [En lnea] [fecha

de acceso: 19 de marzo de 2009]. URL disponible en: http://
196 www.nipe.enfermundi.com/futuretense_cs/ccurl/NIPE/pdf/patrones_
funcionales_mgordon.pdf

CAP 12_OS_C2:OS 31/3/09 16:25 Pgina 197
12 recuerdo
de la anatoma y la fisiologa de la eliminacin
urinaria
Introduccin
Las urostomas consisten en una alteracin quirrgica de la habitual

anatoma y fisiologa urinarias. Conviene, antes del estudio de cul ser
el funcionamiento final de tales estomas, conocer todo el proceso relacio-
nado con la orina y cules son las estructuras y procesos que intervienen
en ello, as como otras funciones que pudieran verse implicadas.
Las estructuras responsables de la formacin, conduccin, almacena-

miento y excrecin de la orina forman conjuntamente el aparato urina-
rio. ste est constituido por dos riones (formacin de la orina), dos ur-
teres (conduccin), la vejiga urinaria (almacenamiento) y la uretra 197
(excrecin urinaria).
Funcionalmente, el aparato urinario constituye uno de los sistemas

orgnicos excretorios o eliminatorios, junto a los pulmones, el tramo final
del intestino grueso y la piel. Aun as, la funcin principal de este apa-
rato es contribuir al mantenimiento de la homeostasis mediante la regu-
lacin del volumen, la composicin y la presin de la sangre. Dicha fun-
cin es realizada por medio de procesos de reabsorcin de lquidos,
electrolitos y sustancias necesarias, as como de eliminacin de agua,
iones y sustancias nocivas para el organismo.
Riones
Es un rgano par, formado por dos elementos simtricos con forma

de habichuela o juda, de color marrn rojizo y localizados por encima
de la cintura entre la cara posterior del peritoneo y la pared abdominal
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 12_OS_C2:OS 31/3/09 16:25 Pgina 198
Recuerdo de la anatoma y la fisiologa de la eliminacin urinaria
posterior. En relacin con la columna vertebral, los riones se sitan en

una especie de canal dispuesto lateralmente a nivel de la duodcima vr-
tebra torcica o dorsal y la tercera vrtebra lumbar. El rin derecho se
encuentra ligeramente ms bajo que el izquierdo debido a la localiza-
cin infradiafragmtica derecha del hgado, que es un rgano volumino-
so (Ver Imagen 1).
DAE
Esfago
Cpsula
suprarrenal
Arteria
renal
198
Vena renal
Vena cava Aorta

inferior abdominal
Imagen 1. Situacin anatmica de los riones

CAP 12_OS_C2:OS 31/3/09 16:25 Pgina 199
Cada rin est envuelto en tres capas de tejido conectivo: la capa

interna recibe el nombre de cpsula renal, la capa media es la capa adi-
posa y la ms externa es la fascia renal.
En el borde interno o medial, cncavo, el rin presenta una escota-

dura, denominada hilio renal, a travs de la cual sale y se origina el ur-
ter. Tambin es el lugar de entrada y salida de vasos sanguneos, vasos
linfticos y nervios. El hilio renal se localiza a la altura de la primera vr-
tebra lumbar.
Hacia dentro, en ntimo contacto con la cpsula fibrosa, se encuen-

tra la corteza renal. Parte de ella, las columnas renales o de Bertin, se
introduce en la parte interna del rin o mdula quedando esta regin
interna segmentada entre 12 y 18 estructuras que reciben el nombre de
pirmides renales de Malpighi. En el extremo o vrtice de la pirmide,
dirigido hacia la zona
interna, se abre la papila Cpsula 199
DAE
Mdula
renal, que se encuentra fibrosa
cubierta por el cliz menor;
varios clices menores se
agrupan para formar el
Clices
cliz mayor. La convergen- menores
cia de los clices mayores Corteza
forma la pelvis renal, la
Clices
cual va estrechndose gra- mayores
dualmente para dar origen
al urter (Ver Imagen 2).
El rin recibe sangre Pelvis

a travs de la arteria renal, renal
rama de la aorta abdomi-

nal, y en sus divisiones da
lugar a las arterias seg- Imagen 2. Rin seccionado en varios
mentarias que van a irrigar planos
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 12_OS_C2:OS 31/3/09 16:25 Pgina 200
todas las reas del parnquima renal. Las venas renales se disponen en
paralelo a las arterias y drenan su contenido a la vena cava inferior. Los
linfticos van a drenar al grupo de ganglios linfticos articos. La iner-
vacin, principalmente del sistema vascular, procede de los nervios
esplcnicos menores.
Microscpicamente, tanto la corteza renal como la mdula estn for-

madas por unidades funcionales que reciben el nombre de nefronas.
Cada rin contiene de 1 a 1,5 millones de nefronas y cada una de ellas
funciona como una unidad independiente.
En cada nefrona se distinguen dos componentes principales: un sis-

tema vascular y un sistema tubular. El primero est formado por una arte-
riola aferente, rama terminal de las arterias segmentarias, que se conti-
na con el glomrulo formado
por asas capilares especializa-
DAE
Arteriola
200 das (Ver Imagen 3).
La sangre sale del glom- Tbulo

rulo por medio de la arteriola proximal
eferente y de ah pasa a los

capilares peritubulares.
Asa de
El sistema tubular comien- Tbulo Henle
za en la cpsula de Bowman, distal
envoltura endotelial en forma
de saco que rodea el glomru-
lo. Ambas estructuras, cpsula
y glomrulo, forman el corps- Tbulos
culo renal (Ver Imagen 4). La conectores
cpsula se va estrechando
para dar origen al tbulo con-
torneado proximal, estructura
que presenta numerosas torce- Imagen 3. Nefrona

CAP 12_OS_C2:OS 31/3/09 16:25 Pgina 201
Arteriola
DAE
eferente
Aparato Glomrulo
yuxtaglomerular renal
Arteria
aferente
Cpsula de Tbulo 201

Bowman proximal
Imagen 4. Corpsculo renal
duras hasta enderezarse en la porcin descendente del asa de Henle,

que se dirige hacia el rea medular donde, por medio de una curva
cerrada, vuelve a dirigirse hacia la corteza a travs de la porcin ascen-
dente del asa de Henle. Esta porcin se contina con el tbulo contor-
neado distal que, junto a otros muchos, drena su contenido a uno de los
mltiples tbulos colectores existentes en el parnquima renal. Los tbu-
los colectores pasan a travs de la papila renal para verter la orina for-
mada en el cliz menor que rodea al cliz.
En las arteriolas aferente y eferente y en el tbulo distal se encuentran

unas clulas especializadas agrupadas que forman el aparato yuxtaglo-
merular. Las que se encuentran en las arteriolas se denominan clulas
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 12_OS_C2:OS 31/3/09 16:25 Pgina 202
yuxtaglomerulares y sintetizan y secretan renina, hormona implicada en

la regulacin de la presin arterial, del flujo sanguneo y de la filtracin
glomerular. Las clulas del tbulo distal, en contacto con las anteriores,
reciben el nombre de mcula densa y son sensibles a los cambios de pre-
sin y volumen.
Funcin renal
Las funciones que realiza el rin son de vital importancia para la
regulacin del volumen sanguneo, de la concentracin de los electroli-
tos, del equilibrio cido-base y para la extraccin de la urea y el amo-
nio, productos resultantes de la degradacin de las protenas. Entre los
principales mecanismos fisiolgicos desarrollados destacan los procesos
de filtracin glomerular, reabsorcin tubular y secrecin tubular.
Filtracin glomerular
Es el proceso inicial en la formacin de la orina. La sangre que llega
202
al glomrulo procedente de la arteriola aferente sufre un filtrado de
agua, electrolitos, creatinina, urea y glucosa, por la diferencia de presio-
nes entre el interior de los capilares glomerulares y el interior de la cp-
sula de Bowman. En el contenido filtrado en la cpsula no aparecen eri-
trocitos ni protenas de alto peso molecular, como la albmina.
Dada la gran capacidad que posee el rin para regular el flujo san-
guneo y la presin arterial en el corpsculo renal, la filtracin glomerular
se mantiene relativamente constante. El volumen de filtracin en ambos
riones es de 180 litros al da, aproximadamente.
Reabsorcin tubular
Conforme va avanzando el filtrado en el sistema de tbulos se va
produciendo la reabsorcin de agua, electrolitos, glucosa y aminocidos.
Gracias a ello se va restableciendo la composicin normal de la sangre
en los vasos peritubulares.

CAP 12_OS_C2:OS 31/3/09 16:25 Pgina 203
La reabsorcin se efecta principalmente en los tbulos contorneados

proximales. As, el 65% del agua es reabsorbida por osmosis y tambin
el 75% del bicarbonato. La reabsorcin de electrolitos se realiza de una
forma variable dependiendo del estado orgnico general, la glucosa es
reabsorbida en su totalidad y la creatinina y gran parte del nitrgeno de
la urea son vertidos al tbulo colector para ser eliminados en la orina.
Secrecin tubular
Durante este proceso las molculas pasan de los capilares peritubu-
lares al sistema tubular. Sustancias como el sodio, los hidrogeniones, el
amonio, los uratos, la urea y la mayora de los frmacos son vertidas al
interior de los tbulos para ser eliminados.
La hormona ADH acta cuando disminuye la presin arterial y pro-

duce una reabsorcin de agua en el tbulo contorneado distal y los tbu-
los colectores. Al mismo nivel tiene lugar la accin de la aldosterona
favoreciendo la reabsorcin de sodio. 203
Orina: caractersticas y composicin

El lquido formado en las nefronas y vertido en los clices renales
forma la orina. Con una produccin aproximada de 1,5 litros al da, pre-
senta un color amarillo pajizo y un olor ligeramente amoniacal. La den-
sidad oscila entre 1.010 y 1.030 y el pH vara de 4,7 a 8.
En sus componentes se encuentran desechos del metabolismo protei-

co (urea, cido rico, amonio, etc.), electrolitos (Na+, Cl-, Na, CO3H),
pigmento (bilis), hormonas y restos celulares. No contiene hemates ni
glucosa.
Funciones hormonales
Los riones producen hormonas que intervienen activamente en el
mantenimiento del equilibrio interno. Estas hormonas son la eritropoyeti-
na, la renina, la vitamina D3 y las prostaglandinas.
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 12_OS_C2:OS 31/3/09 16:25 Pgina 204
Urteres
Son dos conductos que, emergiendo de ambas pelvis renales, des-

cienden apoyados en el msculo psoas por el retroperitoneo, hasta
alcanzar la cara posterior de la vejiga urinaria y atravesar su pared a
travs del orificio ureterovesical o ureteral, de carcter valvular, para
impedir el reflujo de orina desde la vejiga urinaria. Tiene una longitud
media de 30 cm y de 8 a 10 mm de grosor. En su descenso, los urteres
cruzan los vasos ilacos por delante.
La pared ureteral est formada por tres capas: la capa interna, cons-
tituida por una mucosa rica en terminaciones nerviosas libres; una capa
media gruesa (con abundantes fibras musculares lisas longitudinales y
circulares) y una capa externa fibrosa.
Los urteres conducen la orina formada en las nefronas y recogida

204 en los clices y la pelvis renal y la hace avanzar hacia la vejiga urinaria
por medio de movimientos peristlticos originados en su capa muscular,
atravesando la vlvula ureteral, hasta que deposita la orina en la vejiga
urinaria.
Vejiga urinaria
Es un rgano impar, muscular y hueco situado en la pelvis, por detrs

de la snfisis pbica y por delante del recto en el hombre y del tero y el
recto en la mujer.
En este rgano urinario se distingue una parte redondeada, o fondo

vesical, y el cuello vesical. En el fondo destaca la presencia del msculo
detrusor o pubovesical. En la parte inferior al msculo y en la cara pos-
terior de la vejiga, la mucosa no presenta rugosidades: es el trgono vesi-
cal. Con forma triangular, el trgono presenta en sus dos vrtices superio-
res los orificios de entrada de los urteres y en su vrtice inferior se
contina en el cuello vesical con la entrada en la uretra.

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En la vejiga se localiza el esfnter uretral interno formado por fibras

musculares lisas circulares del cuello vesical que rodea a la uretra. El
esfnter uretral externo est constituido por fibras estriadas esquelticas
de control voluntario. En el hombre se localiza en la base de la prstata
y en la mujer en la base del cuello vesical.
Uretra
Conducto que comunica la vejiga urinaria con el exterior. En la mujer

se sita por delante de la vagina, siendo su longitud de 3-4 cm. En el
hombre presenta una longitud en torno a los 20 cm, ya que en su reco-
rrido hacia el exterior atraviesa la glndula prosttica y el pene.
Se distinguen tres partes:
Porcin prosttica: de unos 2,5 cm, en la que la uretra atraviesa

verticalmente la prstata y se encuentra en contacto con los conduc-
tos prostticos y eyaculadores. 205
Porcin membranosa: de 1,5 cm, rodeada por el msculo transver-
so profundo del perineo, que acta como esfnter externo voluntario.
Porcin esponjosa o cavernosa: es la ms larga, 12-16 cm, y
comienza por debajo del msculo transverso donde presenta una
dilatacin en la que se abren las glndulas bulbouretrales o de
Cowper y a continuacin va por el interior del cuerpo esponjoso del
pene y se abre al exterior por medio del meato urinario u orificio
externo de la uretra.
Miccin
Es el acto mediante el que se expulsa al exterior la orina contenida
en la vejiga urinaria. Es un reflejo involuntario en las primeras etapas
infantiles, siendo posteriormente un acto reflejo y voluntario gracias al
control del esfnter uretral externo.
La vejiga urinaria tiene una capacidad de almacenamiento de unos

400 ml. Cuando se llena hasta una cantidad de 150 ml, la distensin de
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
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la vejiga estimula las fibras simpticas que envan impulsos nerviosos a

la corteza cerebral por medio de los centros sacros y del centro vesical y
mantiene relajado el msculo detrusor. Cuando el llenado vesical alcan-
za los 300 ml, aumenta la necesidad de eliminar el contenido vesical o
miccin. La respuesta de miccin es trasladada por las fibras parasimp-
ticas que provocan la contraccin del msculo detrusor, de la pared
abdominal y del suelo de la pelvis, as como la relajacin del esfnter ure-
tral interno. La posterior estimulacin de los nervios pudendos produce la
relajacin del esfnter uretral externo y con ello la expulsin de la orina
al exterior a travs del orificio uretral externo.
206

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Bibliografa
Cola Palao A, Moya Dos Santos R, Prez Sedeo C. Recuerdo mor-
fofisiolgico y valoracin del aparato urinario. En: De la Fuente
Ramos M (coord.). Enfermera mdico-quirrgica. Vol. III. Coleccin
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(DAE); 2009. p. 1764-75.

Salinas J, Virseda M (eds.). Ciruga funcional del tracto urinario

inferior. Madrid: Editorial Siglo; 2003. 207
Sanz JP, Bernuy C, Unda M (eds.). El intestino en urologa. Madrid:

Jarpyo; 1995.
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
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13 enfermedades susceptibles de derivacin urinaria
Introduccin
Desde la segunda mitad del siglo pasado el compromiso de los ciru-

janos urlogos con la preservacin del tracto urinario ha estimulado el
inters de estos en el desarrollo de tcnicas reconstructivas quirrgicas,
orientando las estrategias hacia el empleo del intestino y reconocindo-
lo como el mejor sustituto para la va urinaria.
Esto ha condicionado que sean mltiples las modificaciones en las

tcnicas quirrgicas que han ido introduciendo sucesivamente los diver-
sos autores, perdiendo muchas de ellas vigencia, pero estando otras de
208 total actualidad pese a su utilizacin desde hace aos.
La causa que con ms frecuencia condiciona la necesidad de reali-

zar una derivacin urinaria es el cncer vesical infiltrante. La opcin ms
adecuada con criterios oncolgicos curativos en el tratamiento de estos
tumores es la cistectoma radical, que consiste en la exresis de la vejiga
y el bloque prstato-seminal en el hombre, y la vejiga, tero y anejos,
as como la cara anterior vaginal en la mujer, y que comporta la necesi-
dad de restablecer la continuidad urinaria.
Sera muy extenso describir detalladamente todas las enfermedades

que precisan una derivacin urinaria en el contexto de un manual de
ostomas donde el mayor inters reside en conocer aqullas que condi-
cionan la presencia de un urostoma que precisar unos cuidados muy
especficos que, con buen asesoramiento de un estomaterapeuta, estn
asegurados.
ndice
ndice
ndice Unidad
Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
Unidad IIII II Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
Anexos
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Enfermedades susceptibles de derivacin urinaria
Estableciendo una distribucin regional, y comentando de forma sen-

cilla las enfermedades susceptibles de derivacin urinaria, se pueden
enunciar las siguientes patologas:
Rin: hidronefrosis, pionefrosis, etc., que pueden necesitar la pre-

sencia temporal de una nefrostoma hasta la resolucin de la causa
primaria del problema, que a su vez puede ser subsidiario de otro
tipo de derivacin (ureterostoma, enterocistoplastia, etc.).
Urter: casos de obstruccin ureteral por litiasis, tumores uretera-
les, radioterapia, fibrosis retroperitoneal, tumores retroperitoneales,
etc., y en ocasiones a nivel vesical, como por tumores vesicales que
afectan al trgono o a alguno de los meatos ureterales, cistopatas
con afectacin de la pared vesical y del trayecto intramural del ur-
ter, etc.
Vejiga: ya se ha comentado anteriormente que el cncer vesical
infiltrante precisa como tratamiento con fines curativos (con criterios
oncolgicos) la realizacin de una cistoprostatovesiculectoma radi-
cal, con la consiguiente necesidad de derivar la orina bien de forma 209
directa, realizando una urostoma cutnea, o interponiendo un seg-
mento intestinal entre los urteres y el estoma (conductos o reservo-
rios heterotpicos), o entre los urteres y la uretra (sustitucin vesi-
cal).
Uretra: la causa ms frecuente de uropata obstructiva es la hiper-
plasia benigna de prstata, sin olvidar el cncer de prstata y la
estenosis uretral. En los casos en los que no sea posible instalar una
sonda vesical ser preciso realizar una derivacin urinaria median-
te una vesicostoma o talla vesical, generalmente percutnea, que
puede ser temporal o definitiva segn la resolucin del problema.
Otras patologas a tener en cuenta son las cistopatas crnicas con

alteraciones de la capacidad y la distensibilidad vesical, como la cistitis
intersticial o las microvejigas tuberculosas, que pueden precisar desde
una enterocistoplastia para su ampliacin hasta una sustitucin vesical.
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
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Asimismo, merecen mencin especial, al hablar de derivaciones uri-

narias, las disfunciones vesicouretrales neurolgicas en los nios, sobre
todo las mielodisplasias, de las que el 90% resultan de un mielomeningo-
cele en su forma de aparicin lumbosacra. Estos pacientes, con medidas
de control y profilaxis de la infeccin urinaria, autosondajes y frmacos
anticolinrgicos, controlan sus problemas miccionales, fundamentalmen-
te la incontinencia y el reflujo vesicoureteral por la baja acomodacin
vesical y las altas presiones de llenado. No obstante, puede ser que en
algn momento de la vida estas terapias no sean suficientes para garan-
tizar la preservacin de la funcin renal, evitando un deterioro de la
misma, as como la mejora de la incontinencia, por lo que se puede plan-
tear una enterocistoplastia o una sustitucin vesical, incluso alguna
actuacin sobre la uretra que garantice un mayor grado de continencia.
Otro punto importante es el de las malformaciones vesicouretrales,

sobre todo la extrofia vesical, asociada habitualmente a epispadias y
afortunadamente poco frecuente, pero muy importante por su trascen-
210 dencia. De forma sencilla se puede definir como la exteriorizacin vesi-
cal a travs de la pared abdominal anterior aprecindose la pared pos-
terior vesical con ambos meatos ureterales. Precisar una derivacin
urinaria o una reconstruccin o sustitucin vesical.
Derivaciones urinarias y tcnicas quirrgicas
Una sencilla clasificacin para facilitar su comprensin distribuira

las derivaciones urinarias en:
Derivaciones urinarias heterotpicas no continentes:

Nefrostoma.
Ureterostoma cutnea.
Conducto ileal o ureteroileostoma cutnea.
Conducto colnico.
Derivaciones urinarias heterotpicas continentes:

Ureterosigmoidostoma.
ndice
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ndice Unidad
Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
Anexos
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Reservorios ileales: Kock.

Reservorios ileocecales: Tscholl, Indiana y Heineke-Mickulicz.
Derivaciones urinarias ortotpicas:

Modelos ileales: Camey, hemi-Kock, Studer, Hautmann y
Padovana.
Modelos ileocecales: bolsa de Mainz, Le Bag e Indiana.
Modelos con colon derecho, sigmoides, con estmago.
Derivaciones urinarias heterotpicas

Conjunto de tcnicas quirrgicas mediante las cuales se hace salir la
orina por un conducto diferente a la uretra (estomas en la piel, el recto,
etc.).
Derivaciones urinarias heterotpicas no continentes

El sacrificio al que se somete al paciente por la ablacin vesical o la
prdida de la funcin vesical como reservorio ha impulsado el desarro- 211
llo de mtodos de derivacin urinaria ms fisiolgicos (como las entero-
cistoplastias y los reservorios continentes). Sin embargo, las derivaciones
urinarias no continentes siguen siendo tcnicas frecuentemente utilizadas.
En stas, la orina fluye libremente desde los riones al exterior sin

almacenarse en ningn espacio intermedio, por lo que requiere el empleo
de una bolsa colectora externa.
La localizacin del estoma es uno de los aspectos ms importantes,

ya que de la correcta realizacin depender la aceptacin por parte del
paciente as como su calidad de vida y por supuesto la posibilidad de
complicaciones como fugas de orina, maceraciones, sobreinfecciones,
incrustaciones, etc. Se debe marcar previamente el punto donde se colo-
car el estoma evitando pliegues abdominales, relieves seos, cicatrices,
etc., instalndolo generalmente en la unin entre el tercio externo y los
dos tercios internos de una lnea dibujada entre la cresta ilaca y el
ombligo.
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ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 13_OS_C2:OS 3/4/09 13:08 Pgina 212
Nefrostoma percutnea: consiste en la colocacin, de forma per-

cutnea y bajo control radiolgico, de un catter en la va excretora
renal desde la fosa lumbar. Generalmente son de uso temporal para
casos de uropata obstructiva, fugas de orina por fstulas, o apoyo a
ciruga endourolgica o litotricia extracorprea. Producen una gran
incomodidad y dependencia, precisando asistencia para su cuidado
diario por el difcil acceso a su localizacin por el propio paciente.
Para su recambio se necesita control urolgico y debe realizarse en
una sala de radiologa con posibilidades de ecografa y fluoroscopia
y con el manejo de guas/tutores.
Ureterostoma cutnea: consiste en abocar los urteres directa-
mente a la piel sin interposicin de ningn segmento intestinal. La
ventaja indiscutible es que no hay que tocar el tubo digestivo y esto
es recomendable en pacientes mayores y con mal estado general, ya
que evita posibles complicaciones y mejora ostensiblemente el posto-
peratorio. El principal inconveniente es la necesidad de llevar sondas
de ureterostoma para evitar estenosis de los estomas, pero que a su
212 vez pueden provocar infecciones urinarias e incrustaciones.
Los urteres se diseccionan en proporcin al grado de libertad preci-

so para no dejar una ostoma a tensin, pero cuidando la vascularizacin
y preservando el tejido periureteral. En su paso por la pared abdominal
es importante evitar rotaciones o angulaciones. La ostoma se realiza ever-
tiendo el urter sobre la piel o sobre s mismo (Ver Imagen 1), incluso
haciendo una incisin sobre la porcin distal del urter dejndolo abierto
en V (Ver Imagen 2). Se sutura con puntos simples, finos y de material
reabsorbible. Lo ideal es abocar los dos urteres a la piel en un nico
lugar, generalmente en un lateral, y preferiblemente en la fosa ilaca dere-
cha. Es preciso para esta tcnica liberar suficientemente uno de los urte-
res para que atraviese el retroperitoneo y alcance, sin traccin, el lugar
seleccionado para la ostoma.
Los dos extremos ureterales se amplan en esptula, se suturan en su

parte media y, si es posible, se evierten. Esta ostoma se llama en can
de escopeta.

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DAE
Imagen 1. Ureterostoma cutnea con eversin
213
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Imagen 2. Ureterostoma cutnea en V
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Anexos
AnexosIII
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En ocasiones no se consigue dejar slo un estoma por falta de longi-

tud de un urter o alguna otra causa y se precisa una ureterostoma bila-
teral dejando los dos urteres de forma simtrica respecto a la lnea
media. Esto ocasiona importantes trastornos desde el punto de vista cul-
tural y, por supuesto, de la manipulacin y cuidados de los estomas.
Para evitar en lo posible esta circunstancia se puede emplear la tc-

nica de ureterostoma en Y que consiste en anastomosar el otro urter
terminolateralmente sobre el urter del rin funcionalmente mejor. La
ventaja de ocasionar un nico estoma no siempre est compensada por
los riesgos de estenosis de la anastomosis o de fuga de la misma con las
complicaciones posteriores.
Ureteroileostoma cutnea: descrita por Bricker en 1950, consiste

en derivar la orina hacia un segmento desfuncionalizado de leon
abocado distalmente a la piel y sin tcnica antirreflujo asociada a la
unin uretero-ileal. Este segmento ileal va a servir de conducto, no
214 de reservorio. Previa a la ciruga hay que hacer una preparacin
intestinal y una profilaxis antibitica.
El segmento ileal es seleccionado en las ltimas asas intestinales, a

unos 15 cm de la vlvula ileocecal, siendo suficiente con unos 10 cm
dada la elasticidad del intestino. Es importante respetar la vasculari-
zacin y lograr una buena movilidad para llegar fcilmente y sin ten-
sin a la piel. Una vez aislado el segmento intestinal es fundamental
verificar la correcta viabilidad, sobre todo de los extremos del asa.
En algunos casos con antecedentes de radioterapia plvica o

ciruga ileal con mala movilidad o escasa vascularizacin se puede
seleccionar un asa yeyunal, pero es raro por las graves complicacio-
nes metablicas que conlleva. Si se opta por esta opcin se suele
situar el estoma en el lado izquierdo.
El restablecimiento de la continuidad digestiva se suele hacer

mediante una sutura automtica latero-lateralmente y un cierre,

CAP 13_OS_C2:OS 3/4/09 13:08 Pgina 215
tambin mecnico, sobre los extremos seccionados del leon con

puntos sueltos de refuerzo a lo largo de toda la sutura, sobre todo en
los extremos, siendo lo ms importante asegurar que sta sea lo ms
perfecta posible para evitar las fstulas digestivas.
La anastomosis uretero-ileal, originariamente descrita por

Bricker, consiste en unir directamente el extremo de cada urter con
puntos sueltos extramucosos sobre el borde antimesentrico del asa
ileal. Con posterioridad se describieron dos tcnicas cuyo principio
consiste en ensanchar los extremos ureterales biselndolos y anasto-
mosarlos unidos lado a lado en el Wallace I o en sentido inverso en
el Wallace II, al extremo proximal del asa intestinal. Es conveniente
dejar esta anastomosis en situacin retroperitoneal y con los urteres
tutorizados durante 10-12 das.
Se han descrito otras muchas tcnicas de anastomosis uretero-

ileal pero las expuestas aqu son las ms empleadas. El resultado
definitivo de la anastomosis depende del mantenimiento de la vitali- 215
dad del urter, de la ausencia de tensin en la sutura y de la calidad
del tejido de cicatrizacin.
La realizacin de la ostoma es un punto importante; el cruce de

la pared abdominal anterior debe ser lo ms fisiolgico posible. La
constitucin del paciente juega un papel fundamental. Tras hacer una
incisin circunferencial en la piel en el lugar elegido para el estoma
y disecar el tejido graso subcutneo hasta la aponeurosis de los rec-
tos anteriores, se hace una incisin en cruz sobre esta ltima sepa-
rando las fibras musculares de forma roma hasta dejar pasar dos
dedos. Se coloca el asa ileal en sentido peristltico, exteriorizando el
extremo distal y suturndolo a la piel con eversin del estoma, dejan-
do unos puntos de fijacin internos sobre la aponeurosis del recto
anterior.
Hay que marcar previamente el punto donde se colocar el esto-

ma, evitando pliegues abdominales, relieves seos, cicatrices, etc., e
ndice
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Unidad Unidad
UnidadIIIII
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Unidad IIIII
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Anexos
AnexosIII
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instalndolo generalmente en la unin entre el tercio externo y los

dos tercios internos de una lnea dibujada entre la cresta ilaca y el
ombligo.
Las complicaciones ms notorias son las fstulas uretero-intestina-

les, las fstulas digestivas, la estenosis de la anastomosis uretero-ileal,
la estenosis del estoma y los trastornos metablicos.
En la actualidad, tanto el material como los equipos implicados

en este tipo de ciruga han supuesto un gran avance en la mejora de
la calidad de vida postoperatoria de los pacientes.
Conducto colnico o ureterostoma cutnea transclica: se realiza

con colon transverso o sigma. Se ha empleado en nios y pacientes
con una larga expectativa de vida y en casos de pelvis irradiadas.
El colon tiene una musculatura ms gruesa que el leon; esto faci-

216 lita la posibilidad de hacer anastomosis ureterales con un tnel submu-
coso como tcnica antirreflujo. Cuando los urteres estn dilatados se
unen directamente por la mayor incidencia de estenosis si se realiza
antirreflujo. El estoma suele situarse en el cuadrante inferior izquierdo
y es conveniente dejar una sonda gruesa de lavado para el moco pro-
ducido por el colon hasta que se adapta a su nueva situacin.
Una variante es el conducto ileocecal descrito por Libertino y

Zinman, donde los urteres se anastomosan al leon actuando la vl-
vula ileocecal de antirreflujo y el colon de piel.
Derivaciones urinarias heterotpicas continentes

En estas tcnicas la orina se almacena en un reservorio intraabdomi-
nal antes de salir al exterior. Los reservorios se clasifican segn el seg-
mento intestinal empleado para su confeccin.

CAP 13_OS_C2:OS 3/4/09 13:08 Pgina 217
Existen ms de cuarenta clases de derivaciones de este tipo, lo que

sugiere que no existe acuerdo sobre las mismas. La eleccin ha de hacer-
se individualizadamente segn los casos y conociendo las ventajas e
inconvenientes de cada una de ellas y comparando los resultados con la
referencia que supone la ureteroileostoma de Bricker.
Ureterosigmoidostoma: descrita por Coffey en 1911. Consiste en

la anastomosis de los urteres al sigma de forma transclica. En su
inicio se realiza de forma directa, pero posteriormente Goodwin, en
1953, y Leadbetter, en 1954, introducen las uniones tunelizadas
para evitar el reflujo. Las principales complicaciones de esta tcnica
son: la pielonefritis (40-60%), la litiasis renal (5-20%), la incontinen-
cia anal, los trastornos hidroelectrolticos y el adenocarcinoma de
colon (6-8%).
Reservorios ileales: Kock. Es el ms conocido de estos modelos y
originalmente se empleaba un segmento aislado de leon terminal de
unos 80 cm, de los que se destubulizaban los 50 cm centrales abrien-
do por el borde antimesentrico y plegndolo y suturando posterior- 217
mente en U (Ver Imagen 3).
DAE
Imagen 3. Reservorio ileal de Kock
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Unidad Unidad
UnidadIIIII
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Anexos
AnexosIII
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Los extremos se invaginan y se une el proximal a los urteres.

Con el distal se realiza el estoma cutneo, garantizando la ausencia
de reflujo y la continencia, respectivamente, con el mecanismo valvu-
lar de la invaginacin. Es necesario dejar los urteres intubados, as
como mantener vaco el reservorio con una sonda durante el posto-
peratorio.
Un problema clsico era la inestabilidad de la invaginacin con

las suturas manuales, con una tendencia a la desintususpeccin del
asa que ha mejorado con las modificaciones posteriores y la fijacin
con suturas mecnicas.
Algunos autores han desarrollado la tcnica empleando el reser-

vorio como depsito continente ortotpico, dejando exclusivamente
la invaginacin proximal con la anastomosis ureteral y uniendo la
uretra a un orificio realizado en el propio reservorio, denominndo-
se esta tcnica hemi-Kock.
218
Tambin se ha adaptado este modelo para efectuar ampliaciones
vesicales (ileocistoplastia) y derivar la orina al rectosigma anastomo-
sando el reservorio a la pared anterior del recto (ileorrectoplastia).
El reservorio de Kock constituy uno de los avances ms innova-

dores en la urologa en el campo de la derivacin urinaria, ya que
supona el control de la continencia. Con pasar una sonda a travs
del estoma dos o tres veces al da es suficiente para vaciar el reser-
vorio evitando las presiones elevadas.
Reservorios ileocecales: Tscholl, Indiana, Heineke-Mickulicz y

Thuroff. Existen mltiples tcnicas que varan segn la anastomosis
de los urteres sea mediante un tnel submucoso, una intususpeccin
ileocecal, etc. No han sido muy populares porque, aunque mejoran
el reflujo, las ondas de presin en estos segmentos son mayores,
comprometiendo la continencia y el pH favorece las infecciones.

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Reservorios rectales: en la actualidad se emplean poco. Se han

descrito mltiples variantes. El ms conocido es el descrito por Mainz,
consistente en un reservorio rectosigmoideo mediante una incisin
longitudinal del recto-sigma y una sutura latero-lateral de ambos,
anastomosando los urteres segn Goodwin (tnel de unos 3-4 cm
desde el interior del recto). Otra variante es el reservorio de Kock, ya
comentado en lneas anteriores, unido a la pared anterior rectal
(ileorrectoplastia).
Derivaciones urinarias ortotpicas

Son tcnicas quirrgicas en las que la vejiga es reemplazada por un
reservorio capaz de almacenar la orina a bajas presiones y producir una
miccin con correcto vaciado a travs de la uretra. Para ello es preciso
que el sistema esfinteriano est indemne y que el paciente perciba la sen-
sacin de llenado vesical.
La continencia diurna se consigue en un amplio nmero de pacientes 219

a las pocas semanas de la ciruga. Sin embargo, la incontinencia noctur-
na debe ser advertida siempre por su gran frecuencia, pudiendo contro-
larse con la miccin dos o tres veces por la noche para vaciar la neo-
vejiga.
Las neovejigas se clasifican tambin segn el segmento de intestino

que se emplea para su construccin existiendo mltiples tcnicas, todas
ellas con complicaciones en mayor o menor medida, dependiendo la
eleccin de una u otra tcnica de la experiencia de los equipos quirrgi-
cos con cada una de ellas. En la actualidad el punto en comn es la rea-
lizacin de la destubulizacin del asa. Se describen a continuacin de
forma breve y sencilla las ms empleadas.
Modelos ileales:
Camey I y II: sobre un segmento ileal aislado de 40 cm en forma
de U se anastomosan los urteres en los extremos y la uretra en
un orificio practicado en la mitad del segmento en la parte ms
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Anexos
AnexosIII
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declive. Este reservorio puede almacenar unos 250-300 cm3 con

unas presiones que comprometen la continencia diurna y sobre
todo la nocturna. La modificacin Camey II consiste en destubuli-
zar el asa y confeccionar una bolsa mediante la sutura de los bor-
des posterior y anterior entre s. Los urteres se anastomosan
mediante un mecanismo antirreflujo tipo Le Duc (tnel submucoso).
Mejora la capacidad de la bolsa y la continencia.
Studer: se aslan 60 cm de leon terminal manteniendo la confi-
guracin tubular unos 20 cm proximales como mecanismo antirre-
flujo, anastomosando los urteres a esta chimenea. El resto del asa
se abre por su borde antimesentrico y se pliega suturando las
paredes lateralmente para formar una bolsa (Ver Imagen 4). La
anastomosis uretral sealiza de forma convencional en el extremo
ms distal.
Hautman: consiste en el aislamiento de unos 70 cm de leon ter-
minal con su destubulizacin en su totalidad y suturas laterales tras
disponer el segmento en W (Ver Imagen 5). El reimplante urete-
220
ral se realiza mediante un tnel submucoso bilateral tipo Le Duc,
DAE
Imagen 4. Neovejiga tipo Studer

CAP 13_OS_C2:OS 3/4/09 13:08 Pgina 221

DAE
221
Imagen 5. Neovejiga tipo Hautman
y la uretra se anastomosa en la revuelta ms distal, cerrando la

bolsa con una configuracin esferoidal. La capacidad alcanza los
700 cm3 y la continencia completa da y noche es del 77%.
Vejiga padovana: Pagano describe esta tcnica en Padua
(Italia), consistente en el aislamiento de unos 50 cm de leon termi-
nal y tras su completa destubulizacin se sutura la pared vesical
rotndola sobre s misma en sentido circular como una peladura
de naranja, consiguiendo una forma esfrica (Ver Imagen 6). No
aporta novedades respecto a las anastomosis ureterales ni uretrales.
Modelos ileocecales:
Bolsa de Mainz (Thuroff, 1985): destubuliza los ltimos 25 cm de
leon terminal y 15 cm de ciego y configura una esfera tras plegarlos
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Anexos
AnexosIII
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DAE Enfermedades susceptibles de derivacin urinaria
Imagen 6. Neovejiga ileal padovana

222
en forma de S (Ver Imagen 7). Reimplanta los urteres en la por-

cin alta del ciego y la uretra en la base del mismo.
Bolsa de Le Bag: es una variante de la anterior donde la nove-
dad consiste en suturar 20 cm de leon destubulizado sobre otros
20 cm tambin destubulizados de ciego y colon ascendente (Ver
Imagen 8), consiguiendo algunas mejoras urodinmicas.
Bolsa de Indiana: se emplea en el colon derecho y en el ciego
donde, tras abrirlos por su borde antimesentrico, se anastomosan
los urteres tunelizados en la tenia intestinal, y unos 10 cm de leon
terminal que se remodela con dos suturas longitudinales con puntos
sueltos para reforzar con la disminucin de calibre el mecanismo de
continencia de la vlvula ileocecal. Este modelo fue concebido como
reservorio continente heterotpico, pero abocando los urteres al
leon, y el reservorio a la uretra se ha empleado tambin con neo-
vejiga ortotpica.

CAP 13_OS_C2:OS 3/4/09 13:08 Pgina 223

DAE
Imagen 7. Reservorio ileocecal tipo Mainz

DAE
223
Imagen 8. Reservorio ileocecal tipo Le Bag
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ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 13_OS_C2:OS 3/4/09 13:08 Pgina 224
Bibliografa
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ndice
ndice
ndice Unidad
Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
Anexos
CAP 13_OS_C2:OS 3/4/09 13:08 Pgina 225
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225
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:09 Pgina 226
14 principales complicaciones de las urostomas
Introduccin
Las complicaciones ms destacadas que pueden darse en las urosto-

mas se resumen en la Tabla 1 y pueden ser inmediatas, tardas y de la piel.
Tabla 1. Resumen de las principales complicaciones

de las urostomas
INMEDIATAS TARDAS DE LA PIEL

Edema Estenosis Dermatitis periestomal
Hemorragia Hernia Incrustaciones (cristales)
226 Isquemia, necrosis Recidiva tumoral
Infeccin, sepsis
Dehiscencia
Se denominan inmediatas porque se producen de forma precoz.

Algunas de ellas son resultado de complicaciones del postoperatorio o
errores tcnicos como consecuencia directa de la intervencin. Las ms
frecuentes son:
Edema
La mayora de estomas en el postoperatorio pueden presentar un
edema agudo de la mucosa, ms o menos importante. Es debido al trau-
ma quirrgico y suele ir remitiendo en las dos o tres semanas siguientes a
la intervencin (Ver Imagen 1). Slo si el edema persistiera podra llegar
ndice
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ndice Unidad
Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
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Principales complicaciones de las urostomas
a cronificarse y presentar proble-

mas en la funcin del estoma
que, de no solucionarse, podran
obligar a la reintervencin qui-
rrgica.
La actuacin enfermera con-

siste en vigilar su funcionamien-
to y los cambios que se puedan
producir en el tamao o el color, Imagen 1. Estoma edematoso
poner sobre el estoma compre-
sas de suero salino fro (no helado) y adaptar el dimetro del dispositivo
sin que roce con la mucosa (3 mm mayor que el estoma para evitar la
presin sobre la mucosa y la produccin de ulceraciones).
Hemorragia
Es una complicacin poco frecuente. Cuando ocurre en las primeras
227
horas del postoperatorio generalmente es debido a la lesin de un vaso
subcutneo o submucoso en la sutura del intestino o urter a la pared, o
por lcera mucosa. En ocasiones, es debida a problemas trombticos
venosos locales.
Normalmente se controla de manera espontnea, si bien en algunos

casos requiere la hemostasia del vaso sangrante.
La enfermera se encargar de descartar que el dispositivo est

rozando el estoma y sea el causante del sangrado. Deber observar y
registrar datos como el momento de aparicin, la intensidad y el volu-
men, a fin de ajustar el tratamiento. As, si la hemorragia es enterocut-
nea, ser suficiente la hemostasia local o la simple compresin. Si se
localiza en la mucosa, los cuidados incluyen la compresin y la aplica-
cin local de fro, la coagulacin o la esclerosis. Si no cede se puede apli-
car un apsito empapado de adrenalina o cloruro frrico. El estoma
puede sangrar con facilidad durante la higiene, ya que el intestino est
muy vascularizado.
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 228
Isquemia y necrosis
La isquemia y la necrosis se producen por complicaciones derivadas
de la tcnica quirrgica tales como una desvascularizacin del intestino
durante la diseccin o una mayor compresin del orificio de la aponeu-
rosis o una traccin importante del mismo.
En el caso del asa intestinal se produce por problemas previos del

intestino (iletis por radiaciones) o de vascularizacin del mismo. Suele
manifestarse dentro de las primeras 24 h del postoperatorio. Se produce
un cambio de color de la mucosa del estoma, de rojizo a grisceo
negruzco (Ver Imagen 2). La
isquemia puede ser superficial
de la mucosa o extenderse
hacia la cavidad peritoneal.
Ser responsabilidad de la
228 enfermera controlar la ostoma
de manera regular en las pri-
meras horas, segn las agujas
del reloj, para detectar cual-
quier cambio de coloracin de Imagen 2. Necrosis
la mucosa que indique la isque-
mia y advertir la necrosis de forma precoz. Hay que identificar hasta qu
nivel llega la isquemia: si es total, el tratamiento es la reseccin y recons-
truccin del estoma.
Infeccin y sepsis
Es una complicacin frecuente en este tipo de ciruga. Se manifiesta
por dolor a la palpacin en la zona periestomal, inflamacin, supuracin
y fiebre. Puede evolucionar desde una inflamacin periestomal hasta la
formacin de un absceso. Si afecta a toda la circunferencia de la osto-
ma puede llegar a presentar dehiscencia en la unin mucocutnea.
Todas las complicaciones periestomales aumentan el riesgo de sepsis,
isquemia, desunin parcial, hematoma, estenosis, etc.

CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 229
Ser necesario observar, controlar y registrar la zona afectada, as

como el estado de la sutura mucocutnea. En caso de infeccin, se pro-
cede a drenar la zona y limpiar con suero salino y antisptico. Una vez
limpia se pueden utilizar polvos o gel hidrocoloide para facilitar la lim-
pieza, regenerar el tejido de granulacin y proteger la zona periestomal.

La retraccin se define como

el hundimiento del estoma por
debajo del nivel de la piel, debi-
do a una excesiva tensin, gene-
ralmente, por pobre moviliza-
cin, aunque muchas veces es
favorecida por un aumento del
peso del paciente (Ver Imagen 3).
Imagen 3. Retraccin del estoma
Si el grado de retraccin es 229
importante, puede acompaarse de estenosis de la boca ostomtica,
dando lugar a dificultad de paso de la orina que justifica una reconstruc-
cin quirrgica de la misma. Tambin requerir una reintervencin si
dificulta la colocacin de los dispositivos colectores.
La enfermera aconsejar que se utilice una bolsa recolectora muy

flexible para que se pueda adaptar perfectamente al desnivel de la piel,
los pliegues, etc., y cuyo adhesivo
proteja la piel, puesto que las
retracciones producen fugas que

causan importantes irritaciones de
la zona periestomal. En otras oca-
siones, dependiendo del estoma,
ser ms aconsejable usar un dis-
positivo convexo que se adaptar
con un cinturn para mayor se-
Imagen 4. Placa convexa con
guridad (Ver Imagen 4).
cinturn
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Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
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UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
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Dehiscencia
La infeccin y separacin del urter o asa intestinal suele aparecer en
la primera semana del postoperatorio. Si la dehiscencia afecta a toda la
circunferencia del estoma ser preciso volver a suturarlo para evitar la
estenosis.
La actuacin enfermera se centrar en aislar el estoma, ajustando el

dispositivo para evitar las fugas y prevenir infecciones, procurando la
cicatrizacin por segunda intencin.
Algunas complicaciones aparecen tiempo despus de la realizacin

de la ostoma y son nombradas como complicaciones tardas. Sin embar-
go, algunas de ellas pueden aparecer indistintamente en uno u otro
periodo. Las ms frecuentes en esta etapa son:
230
Estenosis
La estenosis se produce por el estrechamiento del orificio del esto-
ma, que dificulta o impide la introduccin de un dedo y, al mismo tiem-
po, la salida de la orina. Puede localizarse a nivel de la piel o de la apo-
neurosis.
Entre las causas hay que diferenciar las derivadas de la tcnica qui-
rrgica, tales como la falta de sutura mucocutnea inmediata, un orificio
cutneo insuficiente o el tipo de estoma, y las propias caractersticas de
portador del estoma, como la obesidad o la presencia de lesiones aso-
ciadas (infeccin mucocutnea, dehiscencia mucocutnea, etc.).
La enfermera se encargar de ensear al portador del estoma a rea-

lizar dilataciones digitales peridicas si la estenosis es parcial (Ver
Imgenes 5 y 6). Si la estenosis llega a ser completa habr que valorar
la posibilidad de la reconstruccin quirrgica.

CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 231

Imagen 5. Estenosis de urostoma Imagen 6. Colocacin del catter

en estenosis
En el caso de las ureterostomas cutneas hay que extremar la precau-

cin con la salida de los catteres, ya que el cierre del orificio se produce
con mucha facilidad llegando a obstruir la luz por completo. Para preve-
nir que se salga el catter se puede considerar la fijacin del mismo a la 231
piel con una seda en corbata y sujeta con el adhesivo del dispositivo.
Hernia
Es una complicacin frecuente que consiste en un fallo de la pared
abdominal que hace que protruya tanto la ostoma como la piel de alre-
dedor. Desaparece en posicin de decbito supino y aparece de nuevo en
posicin de decbito prono. Su
tamao puede variar de muy
pequea a muy grande (Ver

Imagen 7). sta es una compli-
cacin inevitable, ya que es
comprensible que despus de
la intervencin quirrgica exis-
tan puntos de debilidad por los
que puedan herniarse vsceras
intraabdominales. Imagen 7. Hernia paraostomal
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Unidad Unidad
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UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
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Se recomienda no realizar esfuerzos que comprometan la muscula-

tura abdominal y comprobar la adaptacin del dispositivo, ya que puede
dificultar la correcta adherencia. Se aconsejar la colocacin del dispo-
sitivo en decbito supino y la utilizacin de una faja elstica.
Recidiva tumoral
La aparicin de neoplasia en el rea del estoma o de una recidiva
cutnea no es muy frecuente. En caso de darse, estas patologas hacen
que el cuidado del estoma se convierta en un proceso difcil y complica-
do, por la dificultad que presenta para la adecuada adaptacin y adhe-
rencia del dispositivo (Ver Imagen 8).
Se aislar la zona, si es
posible, con pasta o polvo pro-

tector cutneo para facilitar la
adherencia del disco. Si la
232 tumoracin est en el rea del
estoma y no se puede aislar con
los protectores cutneos antedi-
chos, se adaptar el dispositivo
de manera que el tumor quede
incluido dentro del dimetro de
Imagen 8. Recidiva cutnea
la bolsa.
Complicaciones de la piel
La dermatitis periestomal puede aparecer tanto en el postoperatorio
inmediato como en el tardo (Ver Imgenes 9 y 10).
Segn la causa que la ha provocado puede ser irritativa, alrgica,

mictica, microbiana o mecnica. Segn la intensidad de la lesin puede
catalogarse como leve, moderada o severa.

CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 233

Imgenes 9 y 10. Eritema periestomal
En la dermatitis irritativa las lesiones son provocadas por la accin

directa de agentes irritantes o por el contacto continuo y directo de la
orina, que generalmente es alcalina y se contamina con la piel. El mejor
tratamiento pasa por evitar al mximo ese contacto, con el adecuado
ajuste del disco adhesivo al estoma, de manera que quede el mnimo de
piel al descubierto. Las fugas o filtraciones de orina, por debajo del adhe-
sivo, pueden deberse a una mala ubicacin del estoma, a la existencia de 233
pliegues, el hundimiento o porque el estoma sea plano, es decir, que no
protruya lo suficiente como para poder abrazarlo con el dispositivo.
En la dermatitis mecnica es preciso elegir un adhesivo que se man-

tenga pegado a la piel el mximo de das posibles (recomendados 4-5)
y de ese modo evitar las retiradas frecuentes del mismo.
Las dermatitis micticas o microbianas estn producidas por la in-

feccin por hongos o bacterias. La recomendacin ser acudir al derma-
tlogo para que instaure el tratamiento farmacolgico adecuado.
Pueden producirse infecciones de los folculos pilosos periostomti-

cos, por lo que es aconsejable eliminar el vello que aparece en esta zona.
Ante la sospecha de una dermatitis alrgica, se recomienda el cam-

bio de dispositivo. En ocasiones, el simple hecho de cambiar los compo-
nentes adhesivos del dispositivo es suficiente para mejorar el proceso.
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UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
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Segn el tipo etiolgico, la enfermera

proceder a aplicar cremas protectoras o

polvos hidrocoloides sobre la zona afecta-
da, aislndola del contacto con la orina, y
a aplicar pasta barrera para disminuir la
dermatitis (Ver Imagen 11). Tambin se
deber administrar el tratamiento farma-
colgico prescrito y observar de forma
Imagen 11. Aplicacin de peridica la zona periestomal para visua-
polvos hidrocoloides lizar la progresin de la lesin.
Incrustaciones (cristales)
La orina alcalina puede dar lugar a la formacin de cristales de fos-
fato que se asientan en la zona periestomal, produciendo pequeas heri-
das en la piel y en la mucosa que pueden llegar a sangrar.
234 Es importante estimular una buena diuresis y, si procede, acidificar

la orina. Limpiar el estoma y la piel con cido actico (vinagre rebajado
con agua) que disuelve muy fcilmente los cristales alcalinos. En ocasio-
nes pueden producirse incrustaciones calcreas como consecuencia de
infecciones por grmenes urolticos y orinas alcalinas.
La enfermera deber analizar el pH de la orina. Se llevarn a cabo

lavados con cido actico si la orina es alcalina. Si se precisa acidificar la
orina se har favoreciendo la ingestin de alimentos ricos en vitamina C.
Cuidados pre y postoperatorios en ostomas urolgicas
La evolucin de una persona sometida a una derivacin urinaria

depende en gran parte de cmo evolucione el estoma. Es fundamental
una correcta actuacin por parte de las personas que cuidan al portador
de una ostoma, ya desde el preoperatorio, pasando por el momento de
la intervencin y en el postoperatorio.

CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 235
El conocimiento de las creencias culturales y religiosas de un candi-

dato a derivar es esencial: una completa recogida de datos que incluya
los aspectos fsicos y emocionales, usualmente mediante una entrevista
por parte del mdico y del personal de enfermera, puede ser la base de
intervenciones eficaces.
Los seguidores de la religin musulmana precisan una purificacin

ritual del cuerpo previa a cada oracin. En este grupo religioso, los ori-
ficios supraumbilicales no son considerados, paradjicamente, como
sucios, hecho que podra tenerse en cuenta a la hora de la eleccin del
lugar donde ubicar la urostoma.
Los hindes no suelen aceptar la idea de un orificio extranatura,

dado su concepto de integridad corporal.
Los miembros de la comunidad juda encuentran particularmente

difcil la aceptacin de un estoma, debido a que la idea de perfeccin
235
corporal y ausencia de mutilacin es parte de su concepcin religiosa.
Las alteraciones/dficit que pueden presentarse son:
Alteracin en la eliminacin de orina.

Deterioro de la adaptacin.
Deterioro del manejo.
Dficit de autocuidado: bao/higiene.
Dficit de conocimientos.
El objetivo debe ir encaminado a facilitar la adaptacin a la nueva

va de eliminacin, adems de:
Promover el adiestramiento del paciente o el cuidador en las dife-

rentes tcnicas de autocuidado, higiene, cuidados de la piel y nutri-
cin.
Dar informacin sobre el proceso y las posibles complicaciones.
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Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
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Asegurarse de que adquieran los conocimientos necesarios para

su prevencin o actuacin en el caso de que aparezcan.
Asegurar vas de ayuda externa a travs de telfonos de contacto,
guas, etc.
Favorecer el conocimiento y la eleccin de las diferentes alternati-
vas teraputicas (dispositivos).
Para alcanzar los objetivos es necesario planificar diferentes inter-

venciones enfermeras basadas en la clasificacin de intervenciones.
La evaluacin tiene que realizarse de forma continuada, dado que se

trata de un proceso activo donde las necesidades del individuo, as como
sus condicionantes, estn expuestas a cambios. De esa manera se puede
garantizar que se alcanzarn los objetivos.
236 Una persona que ingresa para ser sometida a una intervencin qui-
rrgica atraviesa una situacin de preocupacin y estrs importante. Es
muy posible que se vea disminuida su capacidad de atencin y compren-
sin normal. Dar una informacin adecuada en estos momentos contri-
buir a que el paciente entienda y acepte mejor aquellos cambios que se
producen a raz de la intervencin quirrgica y al mismo tiempo colabo-
rar y asumir de forma gradual los cuidados hasta llegar a ser autosu-
ficiente.
Los cuidados preoperatorios deben incluir:
Valoracin: reunir toda la informacin disponible y necesaria para

los cuidados de la persona. Los datos se obtienen a travs de la
observacin, la exploracin fsica y la entrevista, utilizando como
fuente de informacin al propio paciente, a la familia y su historia
clnica. Ha de incluir el estado fsico y psquico, los hbitos higini-
cos, la alimentacin, la situacin sociocultural, las alergias conoci-
das, la toma de las constantes vitales, los ingresos previos, las inter-

CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 237
venciones anteriores y las enfermedades previas destacables. Es

necesario averiguar qu informacin ha sido ofrecida por parte del
cirujano. El lenguaje no debe ser excesivamente tcnico, intentando
en todo momento hacer preguntas abiertas y mantener siempre una
actitud de escucha, respetando en lo posible su privacidad.
Preparacin psicolgica: para ayudar a disminuir la ansiedad pro-
ducida por la intervencin es esencial que durante todo el proceso se
vaya explicando al paciente los pasos que se van realizando.
Asimismo se le debe hacer comprender en qu va a consistir la deri-
vacin urinaria y cmo va a ser la nueva va de eliminacin de la
orina.
Preparacin fsica: higiene personal, rasurado de la zona, si se
precisa, desinfeccin de la piel y preparacin intestinal. Siempre que
en la tcnica quirrgica se incorpore el intestino a la va urinaria es
esencial realizar una preparacin intestinal exhaustiva con el fin de
eliminar la materia fecal, reducir el riesgo de infeccin y facilitar la
tcnica quirrgica. Antes de la intervencin es recomendable ense-
ar al paciente ejercicios respiratorios encaminados a disminuir las 237
posibles infecciones respiratorias y la enseanza de la movilizacin
de las extremidades puede contribuir a mejorar la recuperacin fsi-
ca posterior.
Profilaxis antibitica/antitrombtica: la indicada por el cirujano.
Ubicacin del estoma: es necesario elegir cuidadosamente el lugar
donde se va a situar el estoma antes de la intervencin quirrgica.
En un lugar visible proporcionar al paciente una mejor calidad en
los cuidados de su ostoma. Un estoma mal ubicado en la mayora
de ocasiones produce fugas e irritaciones de la piel. Al mismo tiem-
po, si se dificulta la visualizacin, el cambio del dispositivo ser com-
plicado. Todo esto puede producir inseguridad, miedo y dificultad
para volver a sus actividades cotidianas. Los aspectos que hay que
tener en cuenta son:
Evitar prominencias seas.
Evitar la depresin umbilical.
Evitar la flexura de la ingle.
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Anexos
AnexosIII
CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 238
Evitar la lnea natural de la cintura y los pliegues de grasa.

Evitar la zona media del pubis.
Evitar cicatrizaciones anteriores y orificios de drenaje.
Evitar pliegues cutneos.
Evitar zonas afectadas por problemas de la piel.
Utilizar una zona plana del abdomen.
Mantener dentro del msculo recto.
El emplazamiento ideal sera aproximadamente en el punto

medio de la lnea que une el ombligo con la cresta ilaca anterosupe-
rior (Ver Imgenes 12A, 12B y 12C).
El punto elegido se marcar con un Cedida por la autora
lpiz y se valorar en distintas posi-

ciones (tumbado, de pie y sentado).
238 El postoperatorio inmediato abarca las
primeras 72 h despus de la intervencin.
Los cuidados generales deben dirigir-

se a:
Mantenimiento de las constantes

vitales e identificacin de los signos
de riesgo.
Permeabilidad y buen funciona-
miento de las sondas, los catteres,

las vas centrales y las perifricas.
Mantenimiento del equilibrio elec-
troltico.
Movilizacin precoz del paciente.
Vigilancia y visualizacin de los
apsitos quirrgicos y cuidado de la Imgenes 12A, 12B y 12C.
Ubicacin del estoma
cicatriz.

CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 239
Valoracin de riesgos y complicaciones: hemorragia, depresin

respiratoria, dolor, etc.
Recuperacin del trnsito intestinal.
Los cuidados especficos de la urostoma tendrn en cuenta:
Si el paciente es portador de una urostoma tipo Bricker, en los pri-

meros das despus de la intervencin se dejarn cateterizados los
urteres y, a veces, tambin el conducto ileal. Por lo tanto, habr dos,
y a veces tres, catteres que salgan de la urostoma (Ver Imagen 13).
En el Bricker los catteres se suelen retirar a partir de los 15 das.
Muchas veces no es necesario medir la orina de cada catter inde-
pendientemente, si bien es necesario controlar su permeabilidad y
comprobar que no hay aco-
damientos, introduciendo
los catteres por los orificios

que lleva la bolsa recolecto-
ra destinados a ello y reali- 239
zando lavados por cada
catter con 3 cm3 de suero
salino para evitar la obs-
truccin. Tambin es nece-
sario vigilar el aspecto del
estoma, para poder detec- Imagen 13. Urostoma con
tar cualquier alteracin, y el catteres ureterales
punto de sutura de los cat-
teres para evitar su cada (Ver Imgenes 14A y 14B). En otras oca-
siones se hace imprescindible medir la orina de cada catter de
forma exacta, para identificar claramente la procedencia de cada
catter. La correcta manipulacin de los catteres junto con una ade-
cuada higiene del estoma disminuir el riesgo de infeccin de orina.
Si es portador de una ureterostoma cutnea, la vigilancia y los cui-
dados de los catteres se deben realizar de la misma forma que en el
Bricker, pero en esta tcnica se tendr en cuenta que los urteres se
abocan directamente a piel, por lo que la cada de los catteres
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Anexos
AnexosIII
CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 240

Imgenes 14A y 14B. Comprobar la permeabilidad
podra producir una estenosis si no se detecta enseguida. En este

caso, los catteres son permanentes, por lo que el paciente y su cui-
dador debern aprender a manipularlos correctamente. Estos catte-
res se cambian, habitualmente, cada uno o tres meses.
240
El estoma ideal es aqul que protruye al menos 2 cm de la super-
ficie de la piel, para que al poner la bolsa colectora la orina fluya
hacia el fondo de sta sin entrar en contacto con la piel periestomal.
Hay que elegir el mejor dispositivo para el estoma, a fin de evitar la
posible irritacin mecnica de la piel. El dispositivo podr ser de una
o dos piezas, siendo ms recomendable en urostomas el sistema de
dos piezas.
En el dispositivo de urostoma de dos piezas, el adhesivo perma-
nece varios das (tres o cuatro) pegado a la piel y el cambio de la
bolsa se realizar a diario, vaciando la bolsa con la frecuencia que
se precise. Si slo es necesario controlar la permeabilidad de los
catteres, estos se introducirn dentro de la bolsa. Si, por el contra-
rio, hay que medir la orina de los mismos de forma independiente,
los catteres se debern sacar fuera de la bolsa haciendo dos inci-
siones en la parte superior de la misma.
Los dispositivos de urostomas poseen una vlvula antirreflujo que

evita que la orina vuelva hacia el estoma (Ver Imgenes 15A y 15B) pero

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s permite el paso de moco intestinal para que no se obstruya la bolsa.

Cuando la persona portadora del estoma se encuentre acostada la bolsa
ha de colocarse en posicin lateral, hacia la parte externa, pudiendo
conectarla a la bolsa de drenaje nocturno; y si la persona est en posi-
cin vertical, la llevar hacia abajo con la vlvula inferior cerrada.

Imgenes 15A y 15B. Bolsa de urostoma con vlvula antirreflujo

241
Educacin para la salud del paciente ostomizado
Es preciso estimular la comunicacin con el paciente con el objetivo

de facilitar el aprendizaje y la exteriorizacin de sentimientos, dudas o
temores.
Se valorar el estado fsico y emocional, y se programar la educa-

cin siempre pensando en el momento del alta. Desde el primer cambio
se proceder a la educacin del paciente y de su familia para poder con-
seguir su autonoma al alta.
Los aspectos que hay que tener en cuenta son:
Explicar cmo se retira el dispositivo: desde arriba hacia abajo, suje-

tando la piel con la otra mano para evitar estirarla. Antes de retirar
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la bolsa se debe vaciar en el inodoro y la bolsa/placa se desecha

directamente en la basura envuelta en papel de peridico o bien en
una bolsa de plstico. Se recomienda vaciar la bolsa varias veces
durante el da cuando se encuentre llena en su tercera parte.
Ensear a realizar la higiene del estoma y piel periestomal en cada
cambio de dispositivo. Utilizar una esponja suave, jabn neutro y
agua (Ver Imgenes 16 y 17). Limpiar la piel con movimientos circu-
lares desde dentro hacia fuera. Secar
la zona suavemente con pauelos de

papel, sin frotar, pero asegurndose
de que quede completamente seca, al
tiempo que se observa el estado de la
piel.
Antes de aplicar el siguiente dispo-
sitivo hay que saber con exactitud la
medida del estoma para poder ajus- Imagen 16. Material para
la higiene del estoma
tar el adhesivo lo mximo posible y
242
as prevenir irritaciones cutneas.
Informar al paciente de que ade-

ms de la gran gama de dispositivos,
en caso de fugas, irritaciones o cual-
quier incidencia, existen distintos
accesorios y productos protectores
que pueden favorecer el cuidado
Imagen 17. Limpieza del
propio del estoma o la piel periesto- estoma
mal, como cremas protectoras, cintu-
rones, potenciadores del adhesivo,
discos convexos (Ver Imagen 18),

etc.
Mostrar cmo se coloca el nuevo
dispositivo. Estos pueden ser de una
o dos piezas. En las urostomas es
fcil que se opte por utilizar un dis- Imagen 18. Dispositivos
positivo de dos piezas, por lo que se de urostoma

CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 243
ensear a ajustar perfectamente el disco a la piel y, a continuacin,

cmo se adapta la bolsa al dispositivo (Ver Imgenes 19A, 19B, 19C
y 19D).

Imagen 19A. Retirada de la bolsa Imagen 19B. Sujecin de catteres

243
Imagen 19C. Retirada del adhesivo Imagen 19D. Colocacin del

nuevo dispositivo
Explicar la adaptacin de la bolsa recolectora nocturna, que debe

situarse a una altura inferior a la de la cama (Ver Imagen 20).
A primera hora de la maana, antes del desayuno, la excrecin
de la orina es generalmente inferior al resto del da, por lo que es
recomendable aprovechar ese momento para realizar el cambio de
dispositivo.
Recordar que la aparicin de mucosidad con la orina es normal
ya que es segregada por una porcin del intestino delgado.
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 244
Imagen 20. Colocacin de la bolsa nocturna
Tras el alta hospitalaria
244 La preparacin del paciente para el alta empieza desde el mismo

momento del ingreso. La entrega de la gua sobre cuidados de la osto-
ma puede ser de mucha utilidad para el portador del estoma. Existen
dudas y temores a los que se debe enfrentar una vez sale del hospital.
Un seguimiento por parte del estomaterapeuta o de la enfermera en el
centro de salud le permitir una continuidad permanente de sus cuida-
dos ayudndole a conseguir su completa autonoma.
Los aspectos a comentar al alta son:
Aconsejar cortar el pelo de alrededor del estoma con tijeras, nunca

con maquinilla, para facilitar la adherencia del dispositivo.
No se deben emplear aceites o cremas hidratantes en la zona del
estoma ya que pueden dificultar la adherencia del dispositivo.
Recomendar beber mucha agua y zumos ricos en vitamina C para
evitar infecciones y el mal olor en la orina.
Evitar el sobrepeso para que no se dificulte la colocacin del dis-
positivo.

CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 245
Explicar que el dimetro del estoma, los primeros meses despus

de la intervencin, se reduce de tamao, por lo que es aconsejable
medir siempre el estoma antes de colocar el siguiente dispositivo.
Es importante informar al portador de una urostoma tipo Bricker
de que debe realizar un tacto con el dedo meique o ndice a travs
del estoma cada dos o tres semanas para mantener el buen caudal
del estoma.
Avisar sobre los alimentos que dan un olor caracterstico a la orina
(u olor ms intenso y desagradable) como los esprragos, ajos,
cebollas, algunos pescados, etc.
El ejercicio fsico es beneficioso para la salud, pero hay que evitar
algunos deportes como el krate o el boxeo por el riesgo de daar
el estoma.
Cuando el paciente se duche puede hacerlo con o sin bolsa, pero
siempre que se bae en el mar o la piscina debe utilizar la bolsa.
Evitar las prendas ajustadas.
Abordar el tema de la sexualidad y recomendar una consulta con
el urlogo en caso de problemas. 245
Es esencial darle las recomendaciones necesarias para poder lle-
var una vida normal (trabajo, ocio, viajes), recalcando la importan-
cia de llevar, siempre que salga de casa, el material necesario para
cambiarse en caso de fugas u otras incidencias.
Explicar al paciente que frente a cualquier cambio repentino en el
tamao, color, aspecto del estoma, olor, aparicin de problemas en
la piel, incluso dolor en la zona lumbar o en el propio estoma, soli-
cite una consulta con el mdico.
El paciente deber tener en cuenta lo que ha aprendido en el hospital

y conocer el manejo de los dispositivos utilizados, para lo cual puede ser
conveniente proporcionarle el material necesario para los primeros das.
Si en el centro hospitalario se realiza un informe sobre el seguimien-

to del estoma (o informe de alta de la enfermera estomaterapeuta) ste
tendr que incluir:
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 246

Referencia y cdigo nacional del producto para facilitar la receta.
Referencia de accesorios que pueden serle de utilidad para el cui-
dado.
Cambios que se deben realizar.
Verificar la manera correcta de colocacin del dispositivo.
la unidad de ciruga urolgica, para posibles dudas o consultas.
Cuidados de las urostomas continentes
Los cuidados inmediatos para pacientes sometidos a ciruga abdomi-

nal importante son similares a los de los pacientes a los que se les ha rea-
lizado una urostoma continente (Ver Imgenes 21 y 22), una ureterosig-
moidostoma o una ureteroileouretrostoma.
246
Para cada tipo de derivacin existen determinados aspectos que se

debern tener en cuenta en el postoperatorio tardo.
Imagen 21. Urostoma continente Imagen 22. Colocacin de

drenajes en urostomas continentes

CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 247
Cuidados de la urostoma continente: Mitrofanoff, Indiana,

Barcelona Pouch, Kock
Se construye una neovejiga con asa de leon y la neovejiga se comu-
nica con el exterior mediante un estoma continente. Para la extraccin de
la orina se necesita una sonda.
Habr que informar al paciente de que tendr que realizar un son-

daje a travs del estoma unas cinco o seis veces al da aproximadamen-
te. En el periodo postoperatorio, y antes del alta hospitalaria, el pacien-
te habr aprendido la tcnica del autosondaje. Existen una sondas que
se emplean para sondajes intermitentes llamadas de baja friccin que
evitan que la mucosa del estoma se lesione.
Cuidados de la ureterosigmoidostoma: Coffeys, Mainz II

Los urteres se abocan al sigma, bien directamente o a travs de un
reservorio. La orina se elimina a travs del ano junto con las heces.
247
La ampolla rectal no est habituada a almacenar efluyente lquido
en su interior. Esto puede provocar que una vez retirados la sonda
rectal y los catteres uretrales el paciente note cierto grado de tenes-
mo rectal. La sensacin continua de necesidad de ir al bao al prin-
cipio es ms frecuente. Es preciso informar de forma muy clara al
paciente para que sepa reconocer estos sntomas y la adaptacin sea
lo ms normal posible.
El cuidado de la zona perianal es algo importante que resaltar, ya
que el contacto continuo de la orina con la piel puede producir der-
matitis.
La utilizacin de cremas protectoras/barrera favorecer el cuida-
do de la piel.
Explicar que, para evitar la distensin y las infecciones por reflujo
uretral, es necesario evacuar el recto cada tres o cuatro horas, inclu-
so por la noche.
Puede existir cierta incontinencia urinaria durante el sueo. Es
aconsejable la utilizacin de paal o compresa.
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 248
La ingesta de lquidos (agua, zumos de fruta, etc.) ayuda a dismi-

nuir el riesgo de infeccin.
Puede provocarse cierto grado de impotencia. Aconsejar que se
consulte al urlogo para informar de las alternativas de tratamiento.
Cuidados de la ureteroileouretrostoma: Camey, Hautmann,

Studer, Padovana
Con el asa ileal se crea una neovejiga, que se deriva a la uretra, y a
travs de la uretra se evaca la orina al exterior.
Debido a la prdida del reflejo de miccin, se explicar que a par-

tir de ahora deber vaciar la neovejiga cada tres o cuatro horas,
incluso por la noche. Ensear a realizar la maniobra de Cred, que
consiste en comprimir con ambas manos la parte baja del abdomen
para conseguir el vaciado. De esta forma se evitar la distensin de
la neovejiga y al mismo tiempo se reducir el riesgo de infeccin.
Advertir que con la maniobra de Cred no siempre se consigue un
248
vaciado completo, en cuyo caso se deber realizar un sondaje que
se repetir unas tres o cuatro veces al da.
Aconsejar utilizar sondas de baja friccin par evitar lesiones e
insistir en la importancia de realizar el sondaje con las mximas con-
diciones de higiene.
La mucosidad que se forma dentro de la neovejiga puede llegar a
producir obstrucciones. En este caso se realizar un lavado de la
sonda con suero fisiolgico.
Esta intervencin requiere la extirpacin del esfnter involuntario y
esto puede provocar incontinencia urinaria durante el sueo. Los
varones pueden utilizar un colector urinario o un paal y las mujeres
pueden recurrir a las compresas o los paales.
Para reforzar la musculatura y mejorar la incontinencia nocturna
se pueden aprender una serie de ejercicios que consisten en que el
paciente realice simultneamente contracciones y relajaciones del
suelo plvico. Recomendar tres sesiones al da de 15-20 contraccio-
nes cada una.

CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 249
La ingesta de lquidos, como agua o zumos de fruta, ayuda a dis-

minuir el riesgo de infeccin.
Mencionar que puede producirse cierto grado de impotencia.
Aconsejar que se consulte al urlogo para informar sobre las alter-
nativas de tratamiento.
249
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 250
Bibliografa
Balkrishna BY. Bladder cancer in Mumbai, India. Ostomy
Benson MC, Olsson CA. Derivacin urinaria continente cutnea.

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rior. Madrid: Editorial Siglo; 2003.
ndice
ndice
ndice Unidad
Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 251
SteinJP, Skinner DG. Derivacin urinaria ortotpica. En: Walsh PC,

Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ (eds.). Campbell urologa. 9 ed.
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Morena JM et al. Sustituciones vesicales. Monografas. Actualidad en
urologa. Barcelona: Accin Mdica; 2000.
251
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 14_OS_C2:OS 3/4/09 13:10 Pgina 252
CAP 15_OS_C2:OS 1/4/09 09:14 Pgina 253
15. Cuidados de la piel periestomal
16. Nutricin y dieta
17. Precauciones en la farmacoterapia
18. El apoyo emocional. Propuesta de intervencin
19. Enfermedades susceptibles de ostomas en la infancia
20. Cuidados de los estomas en la infancia
21. El apoyo educativo y emocional al nio ostomizado
Unidad III ndice
unidad
ndice
ndice
TRES
Unidad
MANUAL
ACTUALIZACIN
ndice I
DE CUIDADOS
DE FRMACOS
Unidad
Unidad
DE USOEN
UnidadIIIII
OSTOMAS
FRECUENTE
Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
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unidad
ndice
ndice
ndice
TRES
Unidad
Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
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15 cuidados de la piel periestomal
Introduccin
La piel es el rgano ms extenso del cuerpo, ya que recubre todo el

organismo. Tiene una estructura fibroelstica y proporciona una barrera
natural que asla bidireccionalmente el medio interno del externo para
protegerlo del medio ambiente. El que la piel se mantenga ntegra y en
perfectas condiciones es imprescindible para la vida. Consta de tres
capas: la epidermis, la dermis y la hipodermis:
La epidermis es la capa ms externa, formada por diferentes clu-

las que viven en estrecha simbiosis. Es un epitelio poliestratificado
que, en su parte ms profunda, contiene la capa basal o germinati- 255
va. Este epitelio carece de vasos y nervios, pero forma dos tipos de
anexos: los glandulares, formados por las glndulas sebceas y
sudorparas, y los queratinizados, como los pelos y las uas.
La dermis es una capa ms gruesa (entre veinte y treinta veces
mayor) que la epidermis. Alberga los plexos vsculo-nerviosos y
proporciona sostn a los anexos. Desempea una funcin de protec-
cin y est dividida en dos capas: papilar (dermis superior) y reticu-
lar (dermis profunda).
La hipodermis es el tejido celular subcutneo formado por clulas
que producen y almacenan grasa. Es un aislante del calor, protege
de los traumatismos a los rganos internos y acta como reserva de
energa.
La existencia de un estoma representa una prdida de la continuidad

de la piel y, por lo tanto, de la barrera de proteccin. Tanto los estomas
de alimentacin como los de eliminacin tienen un alto riesgo de produ-
cir alteraciones cutneas, como irritaciones, dermatitis, ulceraciones,
OSTOMAS
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 15_OS_C2:OS 1/4/09 09:14 Pgina 256
Cuidados de la piel periestomal
etc., debido al contacto de los fluidos que pueden ser altamente nocivos
para la envoltura cutnea.
Los estomas que ms alteraciones dermatolgicas pueden producir

son los que tienen secreciones lquidas como la ileostoma, la urostoma
y las fstulas. Las secreciones de las colostomas producen menos proble-
mas ya que, al disminuir las enzimas digestivas, son menos irritantes. En
el caso de las ostomas de alimentacin, las alteraciones cutneas suelen
aparecer cuando se presenta una filtracin del contenido gstrico.
Para poder tratar de forma correcta estas complicaciones es necesa-

rio conocer la causa que ha desencadenado el problema: fugas, alergias
o alguna enfermedad dermatolgica. Es importante realizar la valora-
cin y el seguimiento de la piel y la mucosa del paciente para identificar
el problema relacionado con la alteracin cutnea y poder as aplicar los
cuidados apropiados de forma precoz, ya que existen factores de riesgo
como la humedad de la zona, lesiones mecnicas de la piel e incluso la
256 falta de higiene, que favorecen la aparicin de irritaciones cutneas e
infecciones.
Hay que observar si aparecen cambios en el color de la piel, como

enrojecimiento. El aumento de la temperatura, al igual que el dolor, suele
ser signo de infecciones cutneas. El prurito puede indicar una sensibili-
zacin a los adhesivos o algn tipo de dermatitis.
En este captulo se describen las principales alteraciones dermatol-

gicas que pueden afectar a la piel circundante al estoma y la actuacin
correcta ante ellas (Ver Tabla 1).
Infeccin bacteriana
En la piel se encuentran gran nmero de bacterias que habitualmen-

te son inofensivas, como pueden ser los estafilococos, pero que en deter-
minados casos actan como patgenos y causan enfermedades.
ndice
ndice
ndice Unidad
Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
CAP 15_OS_C2:OS 1/4/09 09:14 Pgina 257
Tabla 1. Principales alteraciones de la piel periestomal
Infeccin bacteriana
Infecciones micticas: candidiasis
Dermatitis: alrgica e irritativa
Decbitos
Cncer de piel
Los factores que influyen para desencadenar una infeccin por esta-
filococos son:
Humedad de la zona.
Lesiones mecnicas de la piel.
Escasa higiene y hacinamiento.
Factores psquicos. 257
Dficit defensivo del organismo.
Cuando existe una ostoma la exudacin y la oclusin inciden en las

alteraciones cutneas (Ver Imagen 1), proporcionando un medio de cul-
tivo idneo para algunos microorganismos, aunque las infecciones por
estafilococos y estreptococos no son ms frecuentes en la piel periestomal
que en el resto, exceptuando la enfermedad de Crohn en la que s se ha
demostrado una mayor inci-
dencia.
Para confirmar el diagns-

tico se debe hacer un cultivo de
la lesin y posteriormente apli-
car un tratamiento antibitico,
antispticos tpicos en forma
de jabn y, en caso de absce-
so, realizar un drenaje. Imagen 1. Infeccin postoperatoria
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 15_OS_C2:OS 1/4/09 09:15 Pgina 258
Las actividades enfermeras a tener en cuenta son:
Mantener la piel seca.

Evitar el afeitado de la zona periestomal y la depilacin con cera
u otros productos que puedan causar traumatismos.
Mantener la higiene corporal.
Controlar la tensin emocional y el estrs.
Realizar un seguimiento continuo de las lesiones.
Evitar el rascado de las lesiones para impedir o frenar la disemi-
nacin, manteniendo las uas cortas, y administrar antihistamnicos.
Infecciones micticas
Para que un hongo se multiplique y produzca una enfermedad es

necesario que en el organismo al que atacan se asocien factores predis-
ponentes, ya sean climticos, sociolgicos o patolgicos. Las infecciones
por hongos son muy frecuentes y, aunque no se conoce exactamente su
258
incidencia, se sabe que la candidiasis es la ms frecuente en este medio.
Candidiasis
Se trata de una infeccin cutneo-mucosa producida por el hongo
levaduriforme Candida albicans, habitante saprfito habitual del tubo
digestivo y la vagina. Ante determinados factores es capaz de pasar de
levadura a agente patgeno, logrando depositarse en la piel y originar
la infeccin cutnea.
En el caso de la infeccin periestomal son determinantes los factores

locales, capaces de generar un microclima idneo para la proliferacin
de dicho hongo.
El principal factor local es la humedad, que produce la maceracin

de la piel. Las propias secreciones del estoma, si el dispositivo o colector
no est bien adaptado, pueden intensificar la maceracin cutnea. Otro
ndice
ndice
ndice Unidad
Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
CAP 15_OS_C2:OS 1/4/09 09:15 Pgina 259
factor local a considerar es la dermatitis previa, ya que es frecuente que

la excrecin excesiva de sebo (seborrea) de un pliegue o la dermatitis del
paal se sofreinfecten por Candida albicans.
En el caso de una ostoma, cuando existe una dermatitis irritativa o

alrgica la humedad y la maceracin de la piel favorecen la infeccin
por este hongo.
La candidiasis se manifiesta por unas pequeas vesculas o pstulas

que se rompen rpidamente, creando unas erosiones que terminan
unindose dando lugar a placas eritematosas brillantes y exudativas, de
contorno geogrfico y que producen prurito y escozor.
Como en todas las infecciones, el diagnstico debe confirmarse con

un cultivo. En este caso, si no se diagnostica y se trata adecuadamente,
va a dificultar la adherencia del dispositivo crendose un crculo vicioso,
ya que estos factores locales retroalimentan la infeccin por cndidas.
259
El tratamiento consiste en la administracin de frmacos antifngicos
o antimicticos por distintas vas durante un periodo de entre una y tres
semanas.
Se debe insistir en la importancia de una buena higiene con jabn

de pH cido o neutro y del secado meticuloso de toda la piel, espe-
cialmente antes de aplicar el tratamiento.
Ensear al paciente y a su familia la aplicacin correcta de los
antifngicos tpicos.
Insistir en la relevancia de mantener el tratamiento durante el tiem-
po prescrito.
Evitar el rascado de la lesin administrando antihistamnicos y
manteniendo las uas cortas, ya que se puede diseminar.
Vigilar la evolucin de las lesiones continuamente.
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
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Dermatitis
Es la dermatopata ms frecuente de las ostomas y la que mayor

nmero de consultas ocasiona. La dermatitis es una enfermedad que se
caracteriza por una inflamacin que afecta a la epidermis y a la dermis,
y que se debe a diferentes agentes exgenos y endgenos:
Factores exgenos: dermatitis de contacto (alrgica o irritativa).

Factores endgenos: dermatitis atpica, seborreica, numular, de
xtasis y asteatoides (xertica).
Segn el estadio de la dermatitis se clasifican en:
Aguda: presenta lesiones primarias (ppulas eritematosas, vescu-

las y placas).
Subaguda: lesiones secundarias (exudacin, costra, escama).
Crnica: eccema (engrosamiento, liquenificacin, hiper/hipopig-
260
mentacin).
En este caso se van a tratar las alteraciones producidas por factores

exgenos. En condiciones normales, la piel asla el interior del organis-
mo de las diversas agresiones exgenas, comportndose como una
membrana de contencin del medio interno. Cuando se realiza un esto-
ma hay una alteracin en la continuidad de la piel, que pierde la barre-
ra que separa el interior del organismo del medio ambiente.
Dermatitis de contacto
Es una reaccin inflamatoria cutnea que puede ser de tipo alrgico
(si provoca una hipersensibilidad inmunolgica) o irritativa (si es produ-
cida por sustancias que actan directamente sobre la piel).
Dermatitis alrgica
Cuando la piel est en contacto con un antgeno especfico se produ-
ce una respuesta inmunitaria de hipersensibilidad que puede presentarse
ndice
ndice
ndice Unidad
Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
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insospechadamente, durante varios das o meses, hasta que el paciente

se sensibiliza frente a esa sustancia.
La reaccin alrgica se caracteriza por eritema, vesculas e intenso

prurito. Las lesiones suelen aparecer en la zona donde acta el alrge-
no, por lo que otro dato clnico relevante son los lmites de la lesin.
Existen factores que predisponen a la dermatitis alrgica, como son:
Edad: el envejecimiento modifica el manto cido y la integridad

cutnea, lo que conduce a una mayor sensibilizacin.
Alteraciones cutneas: tanto la piel con una humedad excesiva
como la piel seca con vesculas y escamas favorecen la sensibiliza-
cin y la reaccin del alrgeno.
Alimentacin: las dietas hipoproteicas y ricas en hidratos de car-
bono actan sobre el pH cutneo disminuyendo su resistencia.
Sensibilizacin previa: es ms probable sensibilizarse a otras sus-
tancias y los signos de la dermatitis pueden aparecer dentro de las 261
48 h.
La dermatitis alrgica puede aparecer en cualquier momento y se

mantendr o empeorar mientras no se retire el agente causante (Ver
Imgenes 2A, 2B y 2C).
Para determinar cul es el agente alrgeno se deben realizar prue-

bas cutneas que generalmente consisten en aplicar sobre la espalda, en
este caso, los distintos adhesivos del sistema colector, as como el resto de
materiales que se utilizan para el cuidado de la ostoma (Ver Tabla 2). La
lectura de las pruebas cutneas se lleva a cabo dentro de las 48 h, lle-
gando a veces a las 96 h, y la reaccin se manifiesta por la aparicin de
una lesin ppulo-eritematosa.
Como medidas teraputicas se recomiendan:
Corticoides, por su efecto antiinflamatorio.
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
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Imagen 2A. Dermatitis de contacto

262
Imagen 2B. Cambio de adhesivo

Imagen 2C. Evolucin del estoma
ndice
ndice
ndice Unidad
Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
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Tabla 2. Sustancias sensibilizantes para la piel periestomal
Adhesivos y pastas
Resinas naturales
Resinas sintticas
Plsticos
Jabones y cremas
Desodorantes y colonias
Antihistamnicos,
para controlar el prurito y relajar al paciente, ya
que producen somnolencia.
Identificar la causa de la reaccin cutnea.

Realizar controles peridicos de la lesin, comprobando laexten-
sin y el grado. 263
Efectuar las pruebas cutneas con los adhesivos de los dispositivos.
Eliminar las sustancias que favorecen el desarrollo y extensin de
la lesin.
Instruir al paciente sobre el cuidado de las lesiones, la limpieza y
la aplicacin de sustancias tpicas, dejando la zona al aire hasta su
absorcin antes de aplicar el nuevo colector.
Dermatitis irritativa
La irritacin de la piel se produce por el contacto directo con una sus-
tancia irritativa. Es una complicacin muy frecuente, estn expuestas
todas las personas y el paciente puede identificar con claridad cul es la
causa que la desencaden. Es una complicacin de carcter transitorio y
responde bien al tratamiento.
Las propias secreciones del estoma pueden ser el agente irritante, sin
olvidar los productos que se utilizan para su cuidado, como pueden ser:
pastas, que favorecen la agresividad del colector, disolventes para des-
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 15_OS_C2:OS 1/4/09 09:15 Pgina 264
pegarlos, determinados jabones,

agua caliente o exceso de friccin,
todo ello unido a las maniobras que
se efectan para el cambio del
colector si se realizan de forma ina-
decuada (Ver Imagen 3).
La lesin se manifiesta con enro- Imagen 3. Dermatitis irritativa

jecimiento de la piel periestomal,
pudiendo llegar a presentar vesculas, erosiones y exudacin junto con
prurito, dolor y escozor.
Realizar una correcta higiene de la piel y un buen uso de los colec-

tores, evitando los traumatismos fsicos y qumicos en la piel peries-
tomal.
264 Ajustar correctamente el dimetro interno del dispositivo al tama-
o y forma del estoma, utilizando pasta selladora, cinturn u otros
productos destinados a evitar fugas.
Cuando la dermatitis se produce en una gastrostoma o yeyunos-
toma es a causa de la filtracin de los jugos gstricos entre la pared
del estoma y la sonda. Este problema se puede resolver mantenien-
do la sonda a traccin, intentando que la sonda emerja de forma
vertical y evitando el apoyo de sta en los bordes del estoma.
En las fstulas, como ya se coment anteriormente, la ubicacin es
casual, localizndose en ocasiones en zonas que dificultan su cuida-
do. Lo ms indicado es adaptar un colector en vez de emplear gasas
que maceran la piel y favorecen la extensin de la lesin.
Para tratar la dermatitis irritativa exudativa en cualquier ostoma, lo
primero es detectar la causa. Hay que intentar mantener la piel seca
para poder adaptar el colector y para ello existen en el mercado pol-
vos protectores de la piel que absorben la humedad (Ver Imgenes 4A
y 4B) y favorecen la adherencia del dispositivo. Si el problema est
causado por la existencia de irregularidades en la piel, se pueden
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Unidad II I I
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Unidad Unidad
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Unidad III III
III Anexos
Anexos
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Imagen 4A. Dermatitis exudativa Imagen 4B. Dermatitis exudativa

por contacto por contacto con polvos
hidrocoloides
usar pastas selladoras para nivelar el tejido y adaptar el colector

apropiado, empleando el cinturn para bolsas si es necesario.
265
Es una zona de piel concntrica al estoma, que presenta una superfi-
cie verrugosa, costrosa y fra, de tonalidad griscea (Ver Imagen 5) debi-
do a la desigualdad entre el dimetro del estoma y la placa adhesiva del
colector, dejando ms ancho el dimetro del adhesivo, lo que permite que
la piel est expuesta a los agentes irritantes de las secreciones internas.
Esta alteracin aparece sin

molestias, por lo que el paciente no la
detecta hasta que est avanzada.

Con el tiempo esta lesin se vuelve
dolorosa y puede llegar a estenosar
el estoma.
Se da ms en los estomas urina-

rios, debido a la excesiva concentra-
cin de la orina, su elevada alcalini-
Imagen 5. Hiperplasia epitelial
dad y la sobreinfeccin, circunstancias
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UnidadIIIII
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Unidad IIIII
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Anexos
AnexosIII
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todas ellas agresivas para la piel, dejando una incrustacin de depsitos

fosfticos que cubren el epitelio del estoma y la zona periestomal.
Ajustarel dimetro del dispositivo y utilizar los accesorios adecua-

dos para evitar fugas.
Recomendar la ingesta de agua y zumos de frutas.
La zona de hiperplasia puede ablandarse con cido actico.
Decbitos
Son lesiones yatrognicas debidas a la utilizacin inadecuada de los

materiales, como aplicar el colector con un dimetro inferior al estoma
ejerciendo una presin sobre la mucosa.
266 En los pacientes que precisan una ostoma temporal en asa de deri-
vacin, la varilla o puente de fijacin puede producir lceras por presin
en la piel periestomal si no se han tomado las medidas preventivas ade-
cuadas.
Adaptar el dispositivo y el dimetro adecuado, utilizando protec-

tores cutneos como polvos con hidrocoloides, alguna pasta o resina
para mejorar el sellado del disco, as como apsitos hidrocoloides
(Ver Imgenes 6A, 6B, 6C y 6D).
En las ostomas sobre varilla, evitar la presin de la piel colocan-
do las asas de la varilla sobre el disco adhesivo.
Es un raro trastorno inflamatorio, de baja incidencia y difcil trata-

miento. Est asociado a la enfermedad inflamatoria intestinal y se pre-
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Unidad II I I
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III Anexos
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Imagen 6A. lcera periestomal Imagen 6B. lcera con polvos

hidrocoloides
267
Imagen 6C. lcera con apsito Imagen 6D. Colocacin del disco
hidrocoloide adhesivo con cinturn
senta en la colitis ulcerosa entre el 1 y el 10% de los casos con enferme-

dad activa, y en la enfermedad de Crohn por debajo del 2% de los casos.
Generalmente, las lesiones se producen en el rea cubierta por el disco
adhesivo.
Se manifiesta en forma de ndulos eritematosos si el pioderma es

profundo o con vesculas-ampollas y pstulas si es superficial. Se ulcera
rpidamente y puede producir lesiones de entre 1 y 30 cm de dimetro.
El paciente presenta dolor y hemorragias, que ocasionan gran inco-

modidad y cambios frecuentes de dispositivo, lo que puede condicionar
un empeoramiento y la aparicin de lceras secundarias.
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UnidadIIIII
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Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
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El diagnstico se realiza por la clnica, ya que los estudios histopa-

tolgicos y analticos no aportan suficientes datos sobre la etiologa de
las ulceraciones. Es necesario hacer una biopsia de la zona para descar-
tar otras patologas, como la vasculitis necrotizante, y cultivos de la heri-
da para instaurar el tratamiento adecuado, ya que la infeccin contribu-
ye a mantener o empeorar la herida.
Para aplicar el tratamiento hay que tener en cuenta la enfermedad

sistmica asociada, pudiendo responder a los corticoides. El tratamiento
es largo, con un promedio de ocho meses de duracin.
Los cuidados van dirigidos a disminuir el dolor y a la recuperacin

de la integridad cutnea.
Realizar los cuidados del estoma de forma meticulosa para evitar
el empeoramiento de la zona al efectuar los cambios de dispositivos.
268 Limpiar la lcera con suero salino.
Aplicar polvo protector sobre la lcera, que absorbe la humedad
y favorece la permanencia del disco adhesivo.
Poner apsitos hidrocoloides sobre la lesin.
Aplicar pasta selladora alrededor del estoma y adaptar un dispo-
sitivo de dos piezas.
Intentar mantener el dispositivo 48 h.
Controlar el dolor en los cambios de dispositivo y en las curas.
Cncer de piel
Se define como el crecimiento de un nuevo tejido por una prolifera-

cin celular incontrolable, pudiendo llegar desde la piel a otros rganos.
Agrupa varios tumores malignos con diferente capacidad de inva-

sin. Los tipos ms comunes del cncer de piel son el carcinoma basoce-
lular, el epidermoide y el melanoma maligno.
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III Anexos
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Se presentan con diversos aspectos: una nueva mancha, una masa o

protuberancia que crece y a veces puede ser qustico o como una placa.
Pueden mostrarse con aspecto brillante, escamoso, en costra o sangran-
te. Son asimtricos y con bordes irregulares. Tambin se pueden encon-
trar sobre cicatrices antiguas o zonas de presin continua.
Las causas ms frecuentes son:
La exposicin excesiva a la luz ultravioleta tipo B.

La irritacin crnica, como las asociadas a dermatitis.
Las lesiones o inflamaciones graves y dificultosas.
La exposicin a la radioterapia.
El diagnstico se efecta mediante la observacin: tamao, forma,

color, descamacin y sangrado; y con una biopsia de la lesin.
El tratamiento depende del tamao, la ubicacin y de si el tumor se

ha podido extender a otras zonas del organismo. El ms efectivo es el 269
quirrgico. Si existen metstasis alejadas del tumor o afectacin de gan-
glios se debe acompaar de tratamientos coadyuvantes: la radioterapia
puede ayudar a reducir el tumor, aunque en el caso de los melanomas
no est indicado, y la quimioterapia se utiliza si no han dado resultado
la ciruga y la radioterapia. En el epitelioma basocelular se emplea el
fluorouracilo al 5% de aplicacin local.
Cuando el cncer de piel se

manifiesta en el abdomen y
afecta a la zona periestomal
(Ver Imagen 7) presenta gran
dificultad para adaptar un dis-
positivo de ostomas. Tambin
se han descrito casos de recidi-
vas tumorales en el estoma y en
la piel periestomal, en el caso
Imagen 7. Recidiva tumoral cutnea
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Anexos
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de algunas ureterosigmoidectomas y en ileostomas en pacientes interve-

nidos por colitis ulcerosa con complicacin asociada.
Realizar una exploracin de la piel de forma rutinaria y entrenar

al paciente en la autoexploracin para que, si se observa algn cam-
bio, lo consulte con su mdico.
Facilitar informacin sobre el nuevo diagnstico y su tratamiento.
Adaptar los dispositivos a la nueva situacin del estoma y explicar
la aplicacin de los distintos protectores cutneos disponibles en el
mercado, como pastas selladoras, polvo protector cutneo, cinturo-
nes para bolsas, etc.; todo ello con el fin de evitar fugas y aislar el
estoma lo mejor posible de la zona tumoral, favoreciendo el bienes-
tar del paciente.
270
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Unidad III III
III Anexos
Anexos
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Bibliografa
2000.
Iglesias L, Guerra A, Ortiz PL. Tratado de dermatologa. 2 ed.

Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2004.
Fitzpatick TB, Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Dermatologa en

medicina general. Madrid: Mdica Panamericana; 2005.
Kay Shou-Mei K. Atlas en color y sinopsis de dermatologa pedi-

trica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2004.
271
Muoz Maez V, Formes Pujalte B, Palomar Llatas F, Febrer Bosch

I. Dermatitis atpica (DA): hidratacin y plan de cuidados. Enferm
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Enfermera mdico-quirrgica. Vol. III. Coleccin Enfermera S21. 2
ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE); 2009. p. 1412-
21.
Xargay Dosta D. Pioderma gangrenoso periestomal. Estudio de un

caso clnico. Rev ROL Enferm 2000; 23(11):818-822.
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ndice ndice I
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UnidadIIIII
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Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 16_OS_C2:OS 3/4/09 13:12 Pgina 272
16 nutricin y dieta
Introduccin
Los alimentos estn compuestos de sustancias necesarias para el fun-

cionamiento del organismo (nutrientes) y su carencia puede llegar a pro-
ducir enfermedades. Por este motivo se debe tomar una dieta equilibra-
da donde estn presentes todos los nutrientes (Ver Imagen 1).
Diariamente se deben tomar de cada grupo de alimentos las raciones
que figuran en la Tabla 1.
DAE
272
Imagen 1. Pirmide alimenticia
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III Anexos
Anexos
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Nutricin y dieta
Tabla 1. Raciones alimenticias recomendadas
Grupo de alimentos Cantidades Raciones
Lcteos y derivados Un vaso de leche (200 cm3) 2-3 raciones/da

Dos yogures naturales
Queso tierno (40-50 g)
Requesn (100-125 g)
Farinceos Pasta, arroz (60-80 g) 4-5 raciones/da

Pan (60 g)
6-8 galletas tipo Mara
Cereales (40 g)
Patata (180-200 g)
Legumbres (60-80 g)
Verduras y Cualquier verdura fresca, 2 raciones/da

hortalizas congelada o en
conserva (200 g) 273
Frutas Manzana, pera, naranja, etc. 2-3 raciones/da

(una pieza mediana)
Mandarinas, ciruelas (2-3 piezas)
Albaricoques (3-4 piezas)
Meln, sanda (una rodaja)
Carne, pescado Carnes (90-120 g) 2-2,5 raciones/da

y huevos Pescado (110-140 g)
Huevos (dos medianos)
Jamn cocido (80 g)
Jamn curado (40 g)
Grasas Aceite, una cucharada 3-5 raciones/da

sopera (10 g)
Mayonesa, una cucharada
Mantequilla (10 g)
OSTOMAS
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Unidad IIIII
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Anexos
AnexosIII
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Nutricin y dieta
Recomendaciones en la ileostoma y la colostoma
Los pacientes con neoplasia, con enfermedad inflamatoria intestinal

o con fstulas enterocutneas, presentan con frecuencia un trastorno nutri-
cional que empeora con el estrs de la intervencin quirrgica, por lo
que la valoracin del estado nutricional se debe iniciar desde el preope-
ratorio, puesto que va a influir en la evolucin clnica del paciente ayu-
dando a evitar complicaciones despus de la intervencin quirrgica. Un
buen estado nutricional disminuye el riesgo de infeccin, facilita la cica-
trizacin y favorece la recuperacin del paciente.
Los pacientes portadores de un estoma de eliminacin no tienen que

seguir una dieta estricta ni comer alimentos especiales; sin embargo, es
importante saber qu alteraciones pueden aparecer cuando se realiza
una reseccin intestinal y qu consejos dietticos recomendar a los
pacientes.
274
Se ha de tener en cuenta la amplitud de la reseccin, la localizacin,
tanto anatmica como funcional, as como las caractersticas y la canti-
dad del efluyente.
El intestino delgado, formado por el duodeno, el yeyuno y el leon,

tiene una longitud de entre 3 y 6 m desde el ploro a la vlvula ileocecal,
siendo mayor la superficie de absorcin por la presencia de hidroelec-
trolitos en las vellosidades intestinales, que facilitan la asimilacin del
material y su posterior transporte.
El intestino grueso se divide en: ciego, con el apndice situado en

posicin caudal; colon ascendente, transverso y descendente; sigma-
recto; y ano, a travs del cual el intestino comunica con el exterior y eli-
mina los residuos de la digestin.
La mitad proximal del colon interviene en la absorcin y la distal en

el almacenamiento y posterior expulsin. Cabe destacar la importancia
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Unidad Unidad
Unidad
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III Anexos
Anexos
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Nutricin y dieta
del colon en el equilibrio de fermentacin de algunos carbohidratos no

digeribles (fibra vegetal).
Las consecuencias de una reseccin total o parcial del intestino del-

gado son muy importantes para la digestin y absorcin de los nutrien-
tes, ya que en el duodeno se inicia la digestin de la grasa (micelas) y se
absorben los minerales (fundamentalmente hierro y calcio) y las vitami-
nas hidrosolubles. En el yeyuno se absorben los carbohidratos, los ami-
nocidos y los cidos grasos; y en el leon terminal, las sales biliares y la
cianocobalamina (vitamina B12). Cuando la reseccin es muy amplia
puede dar lugar a lo que se conoce como sndrome del intestino corto o
insuficiencia intestinal.
Los pacientes con una ileostoma presentan un aumento de la fre-

cuencia y volumen de las deposiciones junto con una menor consistencia,
pudiendo llegar a eliminar 1.500 ml/24 h en el primer periodo, por lo
que hay que controlar el equilibrio hidroelectroltico.
275
Si la reseccin es de colon hay que recordar que all se realiza la
absorcin del agua, las sales procedentes del intestino delgado y, debi-
do a la flora bacteriana, la vitamina K. La extirpacin total o parcial del
colon tambin afecta a la motilidad intestinal, pudiendo ser recuperable
por el segmento del colon restante o bien afectar a los movimientos intes-
tinales de forma permanente. En pacientes con sndrome del intestino
corto una colectoma total puede complicar mucho su evolucin.
Las recomendaciones nutricionales varan en funcin del tipo de ciru-

ga. En algunos casos la dieta est indicada en la fase inicial, hasta que
el colon residual inicia sus mecanismos de compensacin, pasando pro-
gresivamente a una alimentacin normal, como ocurre en la hemico-
lectoma izquierda y en las colostomas en colon descendente.
Cuando las resecciones son ms extensas y afectan a segmentos cr-

ticos, las indicaciones dietticas deben continuar a largo plazo, como en
OSTOMAS
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Anexos
AnexosIII
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Nutricin y dieta
el caso de una ileostoma, una colectoma subtotal, una proctocolectoma

con reservorio ileal, una hemicolectoma derecha y las colostomas en
colon ascendente.
Recomendaciones nutricionales en la ciruga de colon
Generales:
Evitar las bebidas carbonatadas.

Evitar los alimentos que producen gases, como las legumbres (Ver
Imagen 2), toda la familia de las coles, los quesos fermentados, etc.
Realizar comidas frecuentes (seis tomas) y de poco volumen.
Comer con horarios regulares, masticando despacio y bien.
Poner sal a las comidas, excepto si el mdico indica lo contrario.
Moderar los alimentos que producen fuertes olores como los ajos,
las cebollas o algunas especias. Algunas carnes, pescados y huevos
tambin pueden producir olor fuerte en las heces, pero por su impor-
276
tancia nutricional no se deben excluir. En este punto hay que recor-
dar que las bolsas de ostoma son hermticas y no desprenden olo-
res, adems de que existen inhibidores del olor para las bolsas.
Reposar media hora despus de cada comida.
Imagen 2. Las legumbres pueden provocar gases
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III Anexos
Anexos
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Nutricin y dieta
Alimentacin en las fases iniciales:
Por lo general, despus de la ciruga se inicia una dieta baja en

fibra, ya que en este tipo de intervenciones puede producirse disten-
sin abdominal, que remite en 6-8 semanas.
Durante los primeros dos meses, cuando se realiza una ileostoma,

colectoma o colostoma, deben evitarse:
Lcteos: la leche, el yogur, la crema de leche, la nata, etc.

Carnes: las carnes fibrosas y duras, los embutidos y pats.
Pescados: los pescados muy grasos.
Farinceos: todas las legumbres, cereales integrales y sus derivados.
Verduras y hortalizas: las de mayor contenido en fibra (las coles,
la alcachofa, la lombarda, los esprragos, etc.).
Frutas: todas las frutas crudas, como las naranjas, las ciruelas, el
melocotn, las fresas o el kiwi. Pueden tomarse con precaucin el
meln, los pltanos, las peras y las manzanas. 277
Bebidas: caf, bebidas alcohlicas, bebidas con gas y los refres-
cos azucarados.
Grasas: restringir los alimentos muy grasos como la mayonesas, el
tocino, los alimentos fritos o con salsas y los frutos secos.
Dulces: el chocolate con leche, la repostera confeccionada con
leche o mucha grasa y las galletas integrales.
Pasados dos o tres meses se pueden ir incluyendo todos los alimen-

tos de forma progresiva. En el caso de un paciente con una ileostoma o
colectoma total:
Adems de las normas generales para todos los pacientes con

ostomas digestivas, los pacientes deben tomar como mnimo 1,5 l de
lquidos al da, repartido en pequeas tomas.
No tiene que restringirse el uso de sal, a menos que exista una
clara contraindicacin mdica.
OSTOMAS
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Anexos
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Nutricin y dieta
Deben evitarse alimentos ricos en residuo, muy grasos, muy fros o

muy condimentados.
En el caso de una colostoma:
Introducir guisos sencillos, cocidos, al vapor, a la plancha y con

poco aceite. Las verduras se deben incorporar cocidas y en peque-
as cantidades (calabacn, judas verdes, etc.) aumentando poco a
poco la cantidad y variedad de verduras.
Pueden tomar yogur natural y progresivamente introducir leche,
siempre en pequeas cantidades hasta comprobar que se tolera bien.
Indicaciones en caso de diarrea
Generalmente la diarrea se produce como consecuencia de la resec-

cin intestinal, la ingesta de determinados alimentos o bien por el efecto
adverso de medicamentos. Es necesario iniciar la tolerancia con una
278
solucin hidratante tipo suero oral o isotonar y continuar con una alimen-
tacin pobre en residuos y sin lactosa (Ver Tabla 2).
Una alternativa casera puede ser la preparacin de agua de arroz

para lo que se deben hervir 50 g de arroz y una zanahoria pelada en
1,5 l de agua con sal durante 20 min, despus colar y dejar enfriar.
No tomar verduras, cereales integrales o con fibra, caf o leche

(puede ingerirse leche sin lactosa). Para conseguir deposiciones ms con-
sistentes se pueden incluir suplementos farmacolgicos de fibra soluble.
Algunos alimentos recomendados en caso de diarrea son:
Pan blanco y tostado.

Agua, infusiones astringentes y zumos de frutas (no aportan fibra).
Patatas.
Membrillo.
Pltanos maduros, manzana asada o hervida y zanahorias.
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III Anexos
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Nutricin y dieta
Leches vegetales, de soja, almendra y en especial leche de arroz,

que no contienen lactosa.
Indicaciones en caso de estreimiento
El estreimiento se define como una frecuencia de defecacin menor

a tres veces por semana. El ejercicio fsico es beneficioso para evitar el
estreimiento.
El tratamiento inicial suele ser diettico (Ver Tabla 2), aumentando el

residuo de la dieta con una alimentacin rica en fibra. La dieta rica en
fibra puede producir un acmulo de gases, causando algunas molestias,
que se evitan desechando el agua de coccin de los primeros minutos en
las legumbres o verduras flatulentas.
Tabla 2. Alimentos recomendados en caso de diarrea

y estreimiento 279
DIARREA ESTREIMIENTO
Leche sin lactosa Verduras crudas o cocidas
Yogur natural Legumbres (lentejas, garbanzos,
Sopa de arroz o patatas y judas, etc.)
zanahorias cocidas Zumos de frutas sin colar
Huevos cocidos, pasados por agua Licuados que aumentan el consumo
o en tortilla de lquidos
Pescado blanco cocido o a la Frutos secos (ciruelas, higos, etc.)
plancha Cereales integrales
Pechuga de pollo sin piel, cocida Lquidos abundantes
o a la plancha
Jamn cocido
Pan blanco tostado
Manzana asada, rallada o pelada
Pltano maduro
Lquidos abundantes en pequeas
cantidades
OSTOMAS
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Anexos
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Nutricin y dieta
Se recomienda aumentar la ingesta de verduras, zumos de frutas sin

colar y frutas enteras y tomar lquidos: agua, infusiones no astringentes,
licuados, que aumentan el consumo de lquidos aunque no aporten fibra,
as como legumbres y cereales integrales. No se deben tomar laxantes
sin consultar con el mdico.
Indicaciones dietticas en pacientes urostomizados
El sistema urinario tiene una gran importancia en el balance de lqui-

dos, el equilibrio electroltico, el equilibrio cido-base y la excrecin de
desechos. Para favorecer ste, se deben tomar abundantes lquidos que
mantienen la orina diluida y el equilibrio electroltico adecuado.
Si no existe ninguna contraindicacin, la orina debe mantenerse con

un pH cido, que se consigue tomando de ocho a diez vasos de agua al
da. Es recomendable el zumo de ctricos, tomar vitamina C y alimentos
280 que mantienen la acidez de la orina como todos aquellos ricos en prote-
nas: carnes, pollo, pescados, huevos, leche, legumbres, etc.
Recomendaciones nutricionales en pacientes con una

ostoma respiratoria
En la ciruga de la cavidad oral, la faringe o la laringe, la tcnica

quirrgica empleada obliga, durante la primera fase, a mantener la cavi-
dad bucal en reposo administrando una dieta enteral si el aparato diges-
tivo est funcionante.
En el momento en que se pueda reiniciar la alimentacin oral, se

adaptar la dieta del paciente a su nueva situacin teniendo en cuenta
la capacidad de masticar y deglutir, para evitar broncoaspiraciones.
La masticacin y deglucin requieren una coordinacin de la farin-

ge, la laringe y el esfago, que se pueden ver alteradas por el proceso
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III Anexos
Anexos
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Nutricin y dieta
inflamatorio, los cambios estructurales en la cavidad oral o faringe o la

prdida sensitiva en la boca y la faringe. Siempre que un paciente pueda
tragar los alimentos de forma segura, lo realizar por va oral aplican-
do los cambios necesarios en la consistencia de la dieta y si presenta ries-
go de broncoaspiracin por disfagia o fstula oral se indicar nutricin
enteral.
Nutricin durante el tratamiento con quimioterapia y

radioterapia
Los efectos de los tratamientos antineoplsicos van a interferir en el

proceso de alimentacin en el paciente ostomizado, aumentando el ries-
go de sufrir desnutricin. De hecho la malnutricin energtico-proteica se
considera el diagnstico secundario ms frecuente en estos pacientes.
Cuando existe desnutricin hay una sensacin de debilidad, prdida

de fuerza y astenia como consecuencia de la prdida de masa corporal, 281
lo que puede originar a su vez sntomas depresivos.
Radioterapia: las alteraciones o lesiones que se producen depen-

den de la zona irradiada, del tipo de radiacin y de la dosis admi-
nistrada pudiendo aumentar cuando las sesiones se combinan con
los ciclos de quimioterapia.
Adems, una buena parte
de los enfermos oncolgicos
son sometidos a radiotera-

pia (Ver Imagen 3) previa a
la intervencin quirrgica.
La radioterapia plvica oca-
siona enteritis aguda, que
desaparece al suspender el
tratamiento, aunque puede
producirse una enteritis cr-
nica como secuela. Imagen 3. Acelerador
OSTOMAS
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Anexos
AnexosIII
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Nutricin y dieta
Quimioterapia: las alteraciones dependen del frmaco utilizado,

de la dosis y de la reaccin de cada paciente.
Recomendaciones del tratamiento nutricional (Ver Tabla 3)

En caso de anorexia, que aparece en cnceres avanzados y disemi-
nados:
Modificar el horario, realizando las comidas ms completas a las

horas de ms apetito, que suelen ser las matutinas, y fraccionando
las tomas durante el resto del da, incluida la noche.
Tomar alimentos con mayor aporte energtico.
Modificar la textura de los alimentos para reducir el esfuerzo de
comer.
Aadir a la dieta suplementos comerciales (Ver Imagen 4).
Las nuseas y los vmitos pueden presentarse por causa del trata-
282 miento antineoplsico, especialmente con la quimioterapia y en la radio-
terapia torcica y abdominal alta. Para evitar la sensacin nauseosa se
recomienda:
Tomar alimentos fros, que disminuyen el sabor y el olor.

Evitar alimentos cidos, las grasas, los fritos y la excesiva condi-
mentacin.
Comer despacio y en pequeas cantidades.
Evitar beber durante las comidas.
Despus de comer quedarse sentado o incorporado.
La enteritis se produce con la radioterapia abdmino-plvica, incre-

mentndose cuando se combina con la quimioterapia. La toxicidad del
tratamiento produce edema, ulceracin y malabsorcin provocando dia-
rrea y dolor abdominal.
Por el proceso diarreico se deben controlar las prdidas de lqui-

dos e iones. Es importante el aporte de agua y electrolitos.
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Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
Anexos
CAP 16_OS_C2:OS 6/4/09 11:59 Pgina 283
Nutricin y dieta
Tabla 3. Consejos nutricionales durante el tratamiento con

quimioterapia y radioterapia
Anorexia No saltarse ninguna comida

Utilizar condimentos si no se le encuentra sabor a
los alimentos
Si no se toman carnes rojas, sustituirlas por carne
de ave, huevos y leche
Nuseas y vmitos No cocinar usted mismo

No comer en lugares con olores fuertes
No realizar comidas abundantes
No tomar alimentos muy calientes
Estreimiento Comer las frutas con piel

No tomar laxantes sin consultar con el mdico
283
Imagen 4. Suplementos alimenticios comerciales
OSTOMAS
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Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 16_OS_C2:OS 3/4/09 13:12 Pgina 284
Nutricin y dieta
Evitar la fibra insoluble.

Evitar temperaturas extremas.
Evitar grasas y fritos.
Tomar alimentos cocidos, de fcil digestin y absorcin, y caldos
desgrasados con sal, arroz, zanahorias o infusiones azucaradas no
estimulantes.
En caso de estreimiento, que se produce por la falta de actividad

fsica, alimentacin con bajo aporte de fibras y lquidos escasos, se reco-
mienda:
Aumentar el aporte de fibra en la dieta, con alimentos como

legumbres, verduras, frutas con piel, pan y cereales integrales.
Lquidos abundantes.
284
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Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
CAP 16_OS_C2:OS 3/4/09 13:12 Pgina 285
Bibliografa
Bobbie Brewer ET. Gua de nutricin y dieta. California: United
Ostomy Association; 2004.
Carabias Maza. Enseando a cuidar. Madrid: Hollister Ibrica;

2000.

De la Fuente Ramos M (coord.). Enfermera mdico-quirrgica.

Coleccin Enfermera S21. 2 ed. Madrid: Difusin Avances de

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Len M, Celaya S. Manual de recomendaciones nutricionales al
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Mata Vargas E. La nutricin durante el tratamiento de quimiotera-

pia. Rev Esto&Mas 2004; 7.
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Muoz Maez V, Formes Pujalte B, Palomar Llatas F, Febrer Bosch

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pautas dietticas. Madrid: Laboratorios Coloplast; 2003.
Ulldemolins Beltrol P. Alimentacin y ostomas. Rev Contigo

Avanzamos 2002; 3.
OSTOMAS
ndice
ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
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Anexos
AnexosIII
CAP 17_OS_C2:OS 3/4/09 13:16 Pgina 286
17 precauciones en la farmacoterapia
Introduccin
La mayor absorcin de los frmacos se produce en el tubo digestivo.

La extirpacin de un tramo de intestino puede modificar dicha absorcin
y, en consecuencia, su efecto.
Existen numerosos tipos de medicamentos que inciden en mayor o

menor intensidad sobre la funcin intestinal y, consecuentemente, sobre
los estomas.
En la mayora de personas ostomizadas, la utilizacin de frmacos

286 no plantea grandes inconvenientes. No obstante, puede ser interesante
conocer algunos detalles que puedan facilitar informacin sobre algunos
cambios o alteraciones (efectos adversos) que algunos medicamentos
puedan producir.
Las presentaciones farmacuticas que se encuentran en el mercado

son en forma de grageas, comprimidos, cpsulas, suspensiones y solu-
ciones. En este mismo orden tienen mayor velocidad de absorcin en el
aparato digestivo (Ver Imgenes 1 y 2).
Para que una sustancia se absorba de manera ptima es necesario

que est diluida, lo que significa que el primer factor que condiciona la
entrada es la solubilidad y eso depende de las propiedades fisicoqumi-
cas tanto del principio activo como de los componentes que lo acompaan.
La absorcin de los preparados slidos siempre ser inferior a la de los

lquidos, aunque estos ltimos permanecen menos tiempo en el estmago y
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Unidad II I I
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Unidad Unidad
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Unidad III III
III Anexos
Anexos
CAP 17_OS_C2:OS 3/4/09 13:16 Pgina 287
Precauciones en la farmacoterapia
eso puede influir en su absor-

cin, ya que es en este rgano
del aparato digestivo donde se
realiza parte de la absorcin de
los frmacos, si bien es en el
intestino delgado donde se pro-
duce, por excelencia, la mayor
absorcin de frmacos.
Imagen 1. Cpsulas, comprimidos
Las personas que han sufri- y grageas
do una reseccin importante del
intestino tienen ms riesgo de
mala absorcin de los frmacos.

Los portadores de ileostoma o
colostoma transversa, que ade-
ms tienen una elevada motili-
dad gastrointestinal y con una
287
salida elevada de heces a travs
del estoma, deben evitar prepa-
rados farmacolgicos con baja
capacidad de disolucin.
Los portadores de colostom-

as descendentes o distales no
presentan riesgos de mala absor-
cin de frmacos administrados
Imagen 2. Distintas presentaciones
por va oral, ya que absorben
farmacuticas
con la misma eficacia que las
personas no portadoras de ostoma.
Los ileostomizados deben emplear preferentemente preparados far-

macolgicos de disolucin rpida, como lquidos, cpsulas de gelatina y
pastillas sin cubierta entrica. La fragmentacin de las pastillas o compri-
midos podra ser un buen mtodo para mejorar la disolucin y por tanto
OSTOMAS
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Unidad
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UnidadIIIIIII
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
Unidad IIIII
III
UnidadIII Unidad III
Anexos
Anexos
Anexos
CAP 17_OS_C2:OS 3/4/09 13:16 Pgina 288
la absorcin, aunque hay que tener en cuenta que los frmacos con
cubierta entrica estn diseados para evitar la irritacin de la mucosa
gstrica por el contacto directo con algunas sustancias: por este motivo
los preparados no han de ser fragmentados. El mismo criterio se tiene
que aplicar a los frmacos de liberacin sostenida que estn diseados
para efectuar una liberacin lenta, gradual y sostenida en las zonas de
ms capacidad de absorcin. Una absorcin demasiado rpida tiene
riesgo de toxicidad.
Algunos frmacos estn elaborados con sustancias no solubles y es

fcil que aparezcan junto con el efluente del estoma. Es importante
saberlo para evitar preocupaciones y confusiones.
Grupos de frmacos ms utilizados
Analgsicos: algunos opiceos disminuyen la motilidad intestinal y

pueden provocar estreimiento. A causa de este efecto farmacolgi-
288
co en algunas ocasiones se pueden emplear para tratar la diarrea.
Anticidos: su efecto depende de la ostoma, del tipo de anticido
administrado y de la respuesta individual. El bicarbonato de sodio
alcaliniza la orina, lo cual no es muy recomendable en personas por-
tadoras de una urostoma, ya que puede aumentar el riesgo de que
aparezcan cristales. Hay que tener precaucin tambin con los anti-
cidos que contienen calcio, por el riesgo de litiasis clcica, y en por-
tadores de una colostoma tienen alta incidencia para provocar estre-
imiento. Los preparados con magnesio en ileostomizados pueden
llegar a provocar diarrea osmtica.
Antibiticos: las personas con enterostomas y urostomas pueden
llegar a tener problemas con la administracin de antibiticos ora-
les. En algunos casos deber utilizarse la administracin parenteral.
Los antibiticos de amplio espectro pueden alterar la flora intestinal
normal y provocar diarrea. Ser preocupante en pacientes colosto-
mizados que utilizan las irrigaciones diarias y en los ileostomizados,
por el riesgo de deshidratacin y de prdidas electrolticas.
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Unidad II I I
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Unidad Unidad
Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
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Anticolinrgicos: los frmacos que poseen actividad anticolinrgi-

ca pueden disminuir el peristaltismo intestinal y, en consecuencia,
disminuir el dbito fecal o estreimiento.
Antidiarreicos: en dosis recomendadas suelen ser efectivos y no pro-
vocan problemas. Su utilizacin no suele causar dependencia fsica.
Anticonceptivos orales: se absorben en el intestino delgado proxi-
mal y pueden ser empleados con seguridad por va oral, excepto en
los pacientes con intestino corto. En estos casos, es recomendable la
utilizacin de otros procedimientos anticonceptivos.
Diurticos: las personas colostomizadas pueden habitualmente uti-
lizar diurticos sin ninguna precaucin especial ya que no tienen
inconvenientes. Los portadores de urostomas aumentarn su volu-
men de efluente con el consumo de diurticos. Es importante que
conozcan ese efecto para que vacen la bolsa recolectora con mayor
frecuencia. Los ileostomizados presentarn ms dificultades para
mantener el balance hidroelectroltico adecuado con el consumo de
diurticos e incluso sin ellos pueden sufrir esta dificultad.
Laxantes: depende del tipo de ostoma y del laxante, pero en algu-
289
nas ocasiones pueden llegar a ser perjudiciales y en otros beneficio-
sos. Los laxantes, dependiendo de su mecanismo de accin, se pue-
den clasificar como:
Formadores de bolo.
Lubricantes.
Osmticos.
Estimulantes.
En portadores de ileostoma nunca deben administrarse, por el ries-

go potencial de producir deshidratacin y prdida de electrolitos.
Los colostomizados pueden beneficiarse de los laxantes de volumen,

ya que ayudan en la formacin de la deposicin slida y pueden lle-
gar a conseguir un hbito defecatorio regular. Tambin de los lubri-
cantes y osmticos en caso de estreimiento.
OSTOMAS
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Unidad Unidad
Unidad IIIII
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Anexos
AnexosIII
CAP 17_OS_C2:OS 3/4/09 13:16 Pgina 290
Ya que los laxantes se suelen emplear en preparaciones para explo-

raciones diagnsticas, es aconsejable que las personas portadoras
de colostomas conozcan estos efectos para alertar al mdico de que
son portadores de una ostoma. Los ileostomizados no requieren pre-
paracin intestinal frente a una exploracin ni oral ni con enema.
Potasio: suele administrase o aconsejarse en personas con alto

dbito por la ileostoma. Los hay en forma lquida, en polvo, para ser
reconstituidos, y en preparaciones de liberacin lenta. Desafortuna-
damente, suelen provocar diarrea osmtica en los pacientes ileosto-
mizados.
Es aconsejable fraccionarlo en dosis repartidas a lo largo del da. Los

preparados de liberacin retardada pueden ser menos efectivos, en
especial cuando el trnsito es rpido. Es aconsejable obtenerlo de los
alimentos (pltanos, tomates y naranjas, entre otros).
290 Vitaminas: si la ingesta de dieta es completa, normalmente no se

precisa ningn suplemento vitamnico, pero en restricciones dietticas
puede ser necesario algn suplemento. Los preparados multivitamni-
cos suelen producir un olor desagradable tanto en las heces como en
la orina.
Si previamente se ha realizado una reseccin del leon terminal,

puede existir un riesgo de anemia secundaria debido a la falta de
absorcin de la vitamina B12. Ser en este caso cuando se requerir
la administracin peridica de dicha vitamina por va parenteral. El
leon terminal, al mismo tiempo, es responsable de la absorcin de
sales biliares y vitaminas liposolubles, por lo que ser necesario pres-
tar atencin a la necesidad de vitamina K.
En la Tabla 1 se puede observar cmo actan algunos de estos medi-

camentos dependiendo del tipo de ostoma.
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Unidad II I I
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Unidad III III
III Anexos
Anexos
CAP 17_OS_C2:OS 3/4/09 13:16 Pgina 291
Tabla 1. Actuacin de los medicamentos segn

el tipo de ostoma
COLOSTOMA
Anticidos Los compuestos por aluminio pueden ocasionar estreimiento
Antibiticos Pueden reducir la flora intestinal
Anticonceptivos orales Habitualmente no presentan ninguna alteracin
Diurticos Habitualmente no presentan ninguna alteracin
Antiinflamatorios Pueden producir hemorragias digestivas, siendo
recomendable utilizar un protector gstrico
Laxantes Los de volumen pueden llegar a conseguir un hbito
defecatorio regular
Vitaminas Los preparados multivitamnicos suelen producir olor tanto en
las heces como en la orina. Se absorben mejor en solucin
Corticoides Riesgo de infeccin debido a la supresin del sistema inmune
y retencin de sodio
ILEOSTOMA
291
Anticidos Los compuestos por magnesio pueden ocasionar diarrea
Antibiticos Pueden producir diarrea y deshidratacin
Anticonceptivos orales Algunos pueden no ser absorbidos, siendo recomendable el
empleo de otro mtodo
Diurticos Pueden causar desequilibrio hidroelectroltico
Laxantes Riesgo potencial de producir deshidratacin
las heces como en la orina. Se absorben mejor en solucin,
excepto la vitamina B12, que debe administrarse por va
parenteral
y retencin de sodio
OSTOMAS
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UnidadIIIII
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Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 17_OS_C2:OS 3/4/09 13:16 Pgina 292
Tabla 1. Actuacin de los medicamentos segn

el tipo de ostoma (continuacin)
UROSTOMA
Anticidos Los compuestos por calcio pueden ocasionar clculos
Antibiticos Habitualmente no presentan ninguna alteracin
Anticonceptivos orales Habitualmente no presentan ninguna alteracin
Diurticos Pueden causar desequilibrio hidroelectroltico
Laxantes Habitualmente no presentan ninguna alteracin
las heces como en la orina
y retencin de sodio
292
Aspecto del efluente de la ostoma
Algunos medicamentos pueden producir cambios de color tanto en

las heces como en la orina. La persona portadora de una ostoma debe
ser advertida para evitar situaciones de ansiedad.
Tambin existen ciertos medicamentos que hacen aumentar el olor de

las heces. Algunos de ellos son las vitaminas y los antibiticos. Existen
soluciones desodorantes que se introducen en el interior de la bolsa con
el fin de reducir el olor.
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Unidad II I I
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Unidad III III
III Anexos
Anexos
CAP 17_OS_C2:OS 3/4/09 13:16 Pgina 293
Bibliografa
Bobbie Brewer ET. Gua de nutricin y dieta. California: United
Ostomy Association; 2004.

2000.


Coleccin Enfermera S21. 2 ed. Madrid: Difusin Avances de

293
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alta hospitalaria. Barcelona: Novartis; 2001.

Ortiz H, Mart Ragu J, Foulkes B. Indicaciones y cuidados de los

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Pradillo Garca P. Farmacologa en enfermera. Coleccin

Enfermera S21. 2 ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermera
(DAE); 2009.
Santacana Tutusaus Ll, Matas Cid F, Estil LA. Manual prctico de

pautas dietticas. Madrid: Laboratorios Coloplast; 2003.
Ulldemolins Beltrol P. Alimentacin y ostomas. Rev Contigo

Avanzamos 2002; 3.
OSTOMAS
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ndice
ndice ndice II
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UnidadIIIIIII
Unidad
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Unidad
Unidad IIIII
III
Anexos
Anexos
Anexos
CAP 18_OS_C2:OS 3/4/09 13:17 Pgina 294
18 el apoyo emocional. Propuesta de intervencin
Introduccin
Una de las principales preocupaciones de la mayora de los pacien-

tes, antes y despus de la intervencin quirrgica, es saber si su estilo de
vida va a cambiar por la presencia del estoma.
Cada situacin debe valorarse de forma individual, pero hay una

serie de alteraciones emocionales comunes, como un bajo nivel de auto-
estima debido al cambio en la imagen corporal y a la prdida de auto-
control de su funcionalidad. El hecho de tener que aprender nuevas con-
ductas de autocuidado lleva consigo sentimientos negativos, como miedo
294 al rechazo social, rabia por la dependencia que en ocasiones se crea
para el cuidado y la higiene del estoma, inseguridad por los cambios
que se producen en la sexualidad y las nuevas adaptaciones que ha de
hacer en la vivencia de su ertica.
Generalmente, cuando suelen aparecer las alteraciones emocionales

es en el momento de la incorporacin a la vida social y laboral, cuando
se le da el alta y la adaptacin es difcil. Hasta entonces el paciente se
consideraba una persona enferma y cualquier cambio, tanto fsico como
emocional, lo perciba dentro de la normalidad. Sin embargo, quizs el
conflicto emocional aparezca despus del alta, cuando el individuo tiene
que incorporarse a la vida cotidiana y se da cuenta de que su estilo de
vida ha cambiado.
Desde luego, no todas las personas responden de la misma forma.

Influyen muchos factores: la edad, el ciclo vital en el que se encuentre el
individuo, los recursos personales para afrontar los conflictos, el apoyo
familiar, social y laboral, etc.
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Unidad II I I
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Unidad Unidad
Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
CAP 18_OS_C2:OS 3/4/09 13:17 Pgina 295
El apoyo emocional. Propuesta de intervencin
Sin embargo, aunque cada persona es diferente y sus recursos perso-

nales varan, la mayora de las alteraciones emocionales hacen referen-
cia a la imagen corporal. Por ello se van a ofrecer soluciones comunes a
todas las personas ostomizadas para que su proceso de adaptacin a la
vida cotidiana sea de la mejor calidad posible.
Programa de intervencin para los trastornos de la

imagen corporal en pacientes ostomizados
Imagen corporal
Segn Raich la imagen corporal es un constructo multidimensional
que se refiere a cmo uno percibe, imagina, piensa, siente y acta res-
pecto su propio cuerpo. No es una imagen fija e inamovible, sino que
vara en funcin de las experiencias de cada uno y se va formando a lo
largo del proceso de desarrollo y en funcin de la interaccin con los
dems.
295
Variables que influyen en la imagen corporal en pacientes ostomiza-
dos:
Influencias sociales y culturales:

Modelos estticos.
Presin social.
Experiencias interpersonales:
El medio familiar y la pareja.
Las amistades.
Ser criticado o sufrir burlas.
Cambios fsicos como consecuencia de la enfermedad y los trata-

mientos:
Cambios en la apariencia fsica.
Alteraciones en el peso, el aspecto y color de la piel, el olor, la
cicatriz, etc.
OSTOMAS
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Unidad
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UnidadIIIIIII
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III
Anexos
Anexos
Anexos
CAP 18_OS_C2:OS 3/4/09 13:17 Pgina 296
Amputacin y grado de deformidad.

Grado de discapacidad asociado.
Localizacin.
Duracin: definitiva o transitoria.
Prdida de alguna funcin.
Caractersticas personales premrbidas:

Autoestima.
Apoyo social percibido.
Optimismo.
Valor o significado dado al rgano afectado.
Estilo cognitivo.
Estilos de afrontamiento.
Disponibilidad de recursos sociales y personales. Relacin del

entorno.
296 Percepcin de rechazo.
Apoyo social percibido.
Alteraciones en la imagen corporal

Nivel perceptivo: en ocasiones la persona afectada puede mostrar
una atencin selectiva hacia el rgano daado, magnificando las
consecuencias que por la intervencin haya podido sufrir.
Nivel cognitivo: tambin es posible sentir distorsiones cognitivas en
relacin al cuerpo y a las reacciones de los dems. Esto lleva consi-
go un autodilogo interno y crtico centrado en la prdida y en las
consecuencias negativas. A veces puede ser tan distorsionado como
desadaptativo, con creencias disfuncionales como la prdida de la
identidad personal o la creencia de ser menos mujer o menos hom-
bre, afectando al erotismo y a la sensualidad.
Nivel fisiolgico y motor: prdida de una funcin vital como los
hbitos de eliminacin.
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Unidad II I I
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III Anexos
Anexos
CAP 18_OS_C2:OS 3/4/09 13:17 Pgina 297
Nivel afectivo-emocional: respuestas emocionales condicionadas

al cambio fsico: ansiedad, insatisfaccin, displacer, hostilidad, frus-
tracin, etc.
Nivel conductual: comportamientos de evitacin o compensacin
hacia el propio cuerpo y hacia situaciones interpersonales:
Conductas para ocultar y disimular el defecto.
Evitar mirarse al espejo.
Cambios en el estilo de ropa.
Preguntas para reasegurar que no se nota.
Conductas obsesivas.
Conductas de evitacin social o aislamiento.
Objetivos de la intervencin
Facilitar la aceptacin de la prdida o dao corporal.
Promover apoyo e integracin social, as como relaciones interper-
sonales estrechas.
Desarrollar estrategias y recursos de afrontamiento eficaces que 297
permitan minimizar el impacto del cambio fsico.
Facilitar el desarrollo de una imagen corporal nueva (aceptacin e
integracin de los cambios).
Potenciar la autoestima.
Objetivo 1
Facilitar la aceptacin de la prdida o dao corporal:
Mtodo y tcnicas
Adecuados para facilitar la expresin emocional de forma adaptati-
va, creando un buen canal de comunicacin desde una relacin esencial-
mente emptica.
Los pasos que facilitan la aceptacin de la prdida seran:
Aceptar el impacto emocional.

Permitir que la emocin se manifieste en el enfermo.
OSTOMAS
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UnidadIIIII
Unidad Unidad
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UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
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Conseguir que ste la sienta y la identifique.

Que ste la canalice en una direccin que facilite el proceso de
adaptacin a la situacin en que se encuentra.
Objetivo 2
Promover el apoyo y la integracin social, as como las relaciones
interpersonales estrechas.
Mtodo y tcnicas
La participacin en grupos de iguales suele ser de gran ayuda.
Proporciona apoyo mutuo y promueve la aceptacin incondicional.
Es positivo que todas las personas relevantes, como los miembros del
equipo mdico, la familia y los amigos participen en la toma de decisio-
nes siempre que sirva de apoyo para el enfermo.
Objetivo 3
298
Desarrollar estrategias y recursos de afrontamiento eficaces que per-
mitan minimizar el impacto del cambio fsico y favorecer la adaptacin.
Mtodo y tcnicas
Ante la prdida de una funcin:
Educacin sanitaria para facilitar el autocuidado y el cambio de
hbitos.
Mtodos de rehabilitacin.
Uso de tcnicas reconstructivas (facilitar informacin y toma de
decisiones).
Utilizacin de ropas especiales o cualquier recurso que permita
al paciente sentirse ms cmodo consigo mismo y que disminuya la
discapacidad funcional asociada, adems de mejorar la esttica.
Ante alteraciones cosmticas:

Desarrollo de habilidades para potenciar nuevas formas de
arreglarse y cuidar de su cuerpo (cuidados estticos).
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Unidad II I I
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Unidad Unidad
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Unidad III III
III Anexos
Anexos
CAP 18_OS_C2:OS 3/4/09 13:17 Pgina 299
Tcnicas operantes (moldeamiento, encadenamiento y estableci-

miento de programas de reforzamiento y planificacin de metas
graduadas) para favorecer la sensacin de logro y control, y la
automatizacin de los nuevos aprendizajes.
Tcnicas para el aprendizaje de estilos de afrontamiento adap-
tativos para la bsqueda de soluciones alternativas encaminadas a
resolver los mecanismos de negacin dirigidos a la ostoma.
Objetivo 4
Facilitar el desarrollo de una imagen corporal nueva y la aceptacin
e integracin de los cambios. Redefinir el autoconcepto.
Mtodo y tcnicas
Descripcin del aspecto fsico que cree que tiene, contrastndolo
con pruebas de realidad.
Tcnicas de reestructuracin y cuestionamiento de errores cogniti-
vos, con el fin de reconocer y aceptar el propio cuerpo, desarrollan-
299
do una percepcin global en torno a la imagen corporal.
Inventario de aspectos positivos y negativos en relacin con la ima-
gen corporal y establecimiento de metas para potenciar los aspectos
positivos y minimizar los negativos.
Tcnicas de desensibilizacin sistemtica o exposicin progresiva
a la nueva apariencia.
Uso del humor y tcnicas de desactivacin fisiolgica para facili-
tar la exposicin.
Descripcin de s mismo en otras reas (social, laboral, intelectual,
de pareja, etc.).
Voluntariado testimonial; toma de contacto con otras personas que
han pasado por su misma situacin.
Objetivo 5
Potenciar estrategias de cuidados, estableciendo pequeos objetivos
personales, desarrollando el autorrefuerzo y modificando las creencias
disfuncionales en relacin a la importancia del aspecto fsico en el atrac-
tivo y vala personal.
OSTOMAS
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Anexos
AnexosIII
CAP 18_OS_C2:OS 3/4/09 13:17 Pgina 300
Mtodo y tcnicas
Las dinmicas grupales han demostrado ser efectivas para refutar
las creencias disfuncionales y generar otras ms adaptativas.
Las tcnicas utilizadas son pruebas de realidad y de counselling.
Conclusiones
El impacto de una ostoma puede ser desolador, incluso en un perio-
do postoperatorio sin complicaciones. La forma en que el paciente se
ajusta a una imagen corporal alterada impacta sobre su capacidad de
establecer relaciones personales, experimentar y expresar su sexualidad,
y pasar por el proceso de rehabilitacin.
El diagnstico y el pronstico de la enfermedad determinan los efec-

tos psicolgicos de la ostoma. El paciente con una larga historia de
enfermedad inflamatoria intestinal tendr una reaccin diferente a la
intervencin quirrgica que un paciente con cncer rectal recientemente
300 diagnosticado que debe recibir de inmediato una ostoma inesperada. El
temor a la recidiva y a la muerte son los temas principales de preocupa-
cin para el paciente con cncer, mientras que el paciente con enferme-
dad inflamatoria intestinal puede esperar ver mejorada su salud despus
de la ciruga. Que la ostoma sea definitiva o transitoria tambin influye
sobre la respuesta emocional del paciente.
Los objetivos principales de los tratamientos psicolgicos son la mejo-

ra de la calidad de vida del paciente y la reduccin de la ansiedad y la
angustia asociadas a la enfermedad y su tratamiento, elementos impor-
tantes para amortiguar los efectos producidos por la enfermedad. La psi-
coterapia, las tcnicas conductuales y los grupos de apoyo son las tera-
pias psicosociales ms frecuentemente empleadas en estos casos.
La adaptacin a una ostoma es un largo proceso que comienza

antes de la operacin y contina hasta despus de que las heridas han
cicatrizado. Hay un sentimiento de prdida, en este caso de la imagen
corporal. Despus hay un proceso de duelo, similar a la muerte de un ser
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Unidad II I I
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III Anexos
Anexos
CAP 18_OS_C2:OS 3/4/09 13:17 Pgina 301
querido. Para adaptarse al cambio desde un abordaje interdisciplinar,

han demostrado su eficacia los programas para el tratamiento de los
trastornos de la imagen corporal como parte del cuidado integral del
paciente ostomizado; de esta manera, adems de considerar los aspec-
tos biolgicos, se mejorara la calidad de vida.
Aspectos sexuales
La salud sexual es un estado de bienestar fsico, emocional, mental y

social relacionado con la sexualidad (Organizacin Mundial de la Salud,
2002); as pues, no es meramente la ausencia de enfermedad, disfuncin
o debilidad.
La sexualidad para el hombre y la mujer es ms que un requerimiento

biolgico. Supone una expresin de sentimientos y de afecto que aporta
estima, seguridad y aceptacin y que se relaciona con la calidad de vida.
301
Tras la ciruga, los cambios fsicos son evidentes y el enorme impac-
to de la ostoma en la persona se expresar en los mbitos psicolgico,
familiar y social. El ostomizado percibir cambios en su respuesta sexual,
que puede verse perjudicada en cualquiera de sus etapas: deseo, excita-
cin, orgasmo y resolucin.
La ciruga puede modificar los sentimientos de la sexualidad, pero a

medida que se avanza en la recuperacin fsica aparece de nuevo el
deseo de volver a una vida normal, de tener intimidad sexual.
Llegado el momento, la comunicacin con la pareja permitir identi-

ficar y tratar las cuestiones, valores y temores que conforman la nueva
situacin: la confianza en el equipo sanitario y la accesibilidad a l sern
algunas de las claves de la eficacia y calidad de los cuidados prestados.
Como consecuencia de la intervencin quirrgica y de la construccin

de una ostoma pueden aparecer ciertas disfunciones sexuales. Dichas
OSTOMAS
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UnidadIIIII
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Anexos
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disfunciones a menudo mejoran pasado un cierto tiempo de la interven-

cin coincidiendo con el restablecimiento de la propia salud. Estas dis-
funciones son distintas en el hombre y en la mujer.
En el hombre:
Eyaculacin retrgrada (en ocasiones eyaculacin sin orgasmo).

Despus de una excitacin o estimulacin puede existir una falta de
ereccin intravaginal.
Incapacidad para conseguir y mantener una ereccin hasta el final
de la actividad sexual. Disfuncin erctil o fracaso en la ereccin que
puede presentarse de manera total o parcial. Suele clasificarse en:
primaria (cuando ha existido desde siempre), secundaria (cuando
aparece en un momento concreto), situacional (cuando existe con
alguna persona en concreto o en situaciones especificas) y generali-
zada (cuando se presenta ante cualquier situacin y persona).
Alteraciones en la respuesta sexual a raz de tratamientos con qui-
302 mioterapia y radioterapia. Las lesiones provocadas a nivel arterial en
el pene pueden llegar a provocar dificultad en el flujo sanguneo
para poder mantener la ereccin.
Situaciones como son la ansiedad, la depresin, el estrs etc., pro-
vocan una disminucin de la libido y alteraciones en el deseo sexual.
En la mujer:
Modificaciones en el deseo sexual provocados por el dolor, la fati-

ga, ciertos estados de ansiedad, depresin, estrs, etc.
En amputaciones perianales existe un enrojecimiento y dolor de la
zona debida a la cicatrizacin. Puede alargarse varios meses des-
pus de la ciruga y es recomendable evitar el contacto sexual.
Los tratamientos como la radioterapia pueden provocar vaginitis.
Pueden aparecer tras la intervencin quirrgica espasmos de la
musculatura perineal (vaginismo); esto provoca dificultad en las rela-
ciones interpersonales.
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III Anexos
Anexos
Anexos
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Existe una alteracin de la lubricacin de la vagina, lo que produ-

ce sequedad y dolor durante y despus del coito.
Si se producen lesiones en los nervios que afectan al esfnter exter-
no de la uretra se pueden presentar dificultades en el control volun-
tario de la miccin y, en consecuencia, prdidas involuntarias de
orina ante esfuerzos que hagan aumentar la presin abdominal.
Con frecuencia, las alteraciones sexuales en el ostomizado pueden

ser temporales y van desapareciendo a medida que mejora el estado de
salud general.
Tras una amputacin de recto puede aparecer, tanto en hombres

como en mujeres, dolor en el transcurso de la relacin sexual. En la mujer
este dolor puede ser ms considerable si ha existido una resecacin de
la pared vaginal posterior. En el hombre, debido a la diseccin plvica,
es posible que exista alguna lesin nerviosa (que controlan las funciones
sexuales de los genitales) y sta sera una causa de disfuncin sexual.
303
En las Tablas 1, 2 y 3 se pueden apreciar las alteraciones sexuales

tras la ciruga:
Tabla 1. Alteraciones sexuales en la reseccin de recto
RESECCIN DEL RECTO HOMBRES MUJERES

Disminucin del deseo sexual X X
Impotencia o disfuncin erctil XX -
Orgasmo seco XX -
Relaciones sexuales dolorosas - X
Menos orgasmos X X
Menos lubricacin vaginal - XX
Infertilidad X X
X (ocasional), XX (frecuente)
OSTOMAS
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Anexos
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Tabla 2. Alteraciones sexuales en la reseccin de vejiga
RESECCIN DE LA VEJIGA HOMBRES MUJERES

Orgasmo seco XXX -
Menos orgasmos X X
Menos lubricacin vaginal - XX
Infertilidad XXX X
X (ocasional), XX (frecuente), XXX (siempre)
Tabla 3. Alteraciones sexuales en la diseccin plvica
304 DISECCIN PLVICA HOMBRES MUJERES

Orgasmo seco XXX -
Menos orgasmos X X
Menos lubricacin vaginal - XXX
Infertilidad XXX XXX
X (ocasional), XX (frecuente), XXX (siempre)
Las causas que pueden alterar las relaciones tras la realizacin de

una ostoma pueden ser:
Biolgicas: son consecuencia del tratamiento quirrgico, ya que

pueden afectar a rganos responsables de la repuesta sexual. Se
producen lesiones en las estructuras nerviosas que controlan dicha
funcin.
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III Anexos
Anexos
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Psicolgicas: algunas secuelas a raz de la ciruga llegan a ocasio-

nar trastornos de la imagen corporal. Se pueden producir sentimien-
tos de desagrado hacia uno mismo y hacia la propia pareja. A pesar
de que puede verse disminuido el inters por el coito, la sexualidad
sigue siendo una necesidad, al igual que la necesidad del contacto
fsico y el deseo de proximidad hacia la pareja, aunque la manifes-
tacin de todo ello se presente de otras maneras.
Sociales: existen factores que pueden llevar a modificar la sexua-
lidad individual desde la infancia hasta la etapa adulta. Creencias
inculcadas en la infancia, la educacin e informacin recibida en la
adolescencia, los tabes, los mitos o la moral individual son factores
determinantes en el desarrollo de la sexualidad en la etapa activa.
Problemas en la pareja: la comunicacin en las relaciones sexua-
les es fundamental. Hablar de forma natural y lo ms sincera posible
de los cambios que se han observado a raz de la intervencin ayu-
dar a comprender y resolver la nueva situacin. El juego amoroso,
sentirse deseado, la necesidad de dar y recibir son funciones bsicas
de la sexualidad y no deben desaparecer a pesar de haber existido 305
un dao fsico. En personas que con anterioridad a la intervencin
quirrgica ya trataban el sexo de manera desinteresada, la realiza-
cin de una ostoma puede ser un pretexto para evadir cualquier tipo
de actividad sexual. El dolor fsico y coital, la preocupacin por el
pronstico, las alteraciones que se manifiestan tras la ciruga, el
miedo a daar el estoma y el pudor personal ante la realidad de lle-
var una bolsa con desechos pueden llevar a disminuir la frecuencia
de las relaciones ntimas.
Es un desafo para los profesionales hablar de sexualidad con el

paciente ostomizado, por ser un tema delicado e ntimo, aunque requie-
re un cierto conocimiento.
Las mayores afecciones sexuales que se atribuyen a la enfermedad

son problemas genitourinarios en los hombres y ginecolgicos en las
mujeres. El hecho de ser portador de una ostoma puede interferir en la
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Anexos
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vida sexual del ostomizado y su pareja. Son aspectos que pueden dete-
riorar la actividad sexual:
Sntomas producidos por la enfermedad: dolor, ansiedad, miedo,

angustia, etc.
Tratamientos farmacolgicos.
Factores psicolgicos: impacto de la enfermedad.
Ciertas secuelas quirrgicas: trastornos de la imagen corporal,
sentimiento de rechazo personal y hacia la pareja.
Sin embargo, el portador de una ostoma mantiene presente el deseo

del contacto fsico y la sexualidad sigue siendo una necesidad. Habitual-
mente se relaciona la relacin sexual estrictamente con la penetracin,
sin matizar que existen diversas formas de vivir y expresar otros aspec-
tos de la sexualidad en pareja, aunque sea un componente importante
de cada individuo y se considere como tal para mantener el bienestar
fsico y mental.
306
Aunque en la sexualidad est involucrada la genitalidad, pueden tra-
tarse ambos aspectos de forma independiente, ya que tambin forman
parte de la sexualidad la comunicacin, el deseo, la autoestima, el cuer-
po, el juego, el placer e incluso la reproduccin. Hay que tener en cuen-
ta que esto va a depender del concepto de sexualidad individual, la edad
y la actividad sexual anterior a la intervencin quirrgica.
Si el tipo de relaciones sexuales no es como antes de la intervencin:
Hay que hablar sobre las preocupaciones o miedos con la pareja.

Mantener una actitud positiva es importante y desempea una fun-
cin esencial en la vida sexual.
Buscar el atractivo en uno mismo, as como formas para sentirse
ms sensual o maneras de ofrecer ms placer a la pareja.
Descubrir nuevas posiciones que brinden mayor comodidad.
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III Anexos
Anexos
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Manifestar la sexualidad de otras maneras y disfrutar de otras

zonas del cuerpo.
Reservar espacios y momentos para los encuentros.
Valerse de la imaginacin y tratar de compartirla con la pareja
puede ser un buen juego para descubrir alternativas conjuntamente.
Consultar con especialistas (sexlogos, psiclogos, gineclogos,
urlogos, estomaterapeutas) para que puedan asesorar y ayudar.
307
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Bibliografa
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III Anexos
Anexos
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19 enfermedadessusceptibles de ostomas en la infancia
Introduccin
Las ostomas han supuesto un gran avance para los nios con enfer-
medades gastrointestinales severas congnitas y adquiridas, as como
para el personal sanitario y para los familiares que atienden sus proble-
mas.
Existen varias diferencias entre las ostomas peditricas y las del

adulto. La mayora de los estomas en adultos se forman en el leon dis-
tal o en el colon por enfermedad inflamatoria intestinal, tumoraciones y
traumatismos. Por el contrario, los estomas en neonatos y nios pueden
ser requeridos a lo largo de todo el tracto gastrointestinal, debido a la 309
gran variedad de patologas congnitas y adquiridas que necesitan la
formacin de un estoma.
Las ostomas peditricas incluyen cualquier apertura creada de

forma quirrgica entre un rgano hueco y la piel, conectados directa-
mente (estoma) o mediante un tubo. Las ostomas se utilizan para una
variedad de indicaciones en nios y neonatos, incluyendo accesos, des-
compresin y evacuacin.
Afortunadamente para el paciente peditrico, las ostomas son casi

siempre temporales y relativamente fciles de cuidar. Gracias a su desa-
rrollo y aceptacin en la prctica peditrica, el tratamiento de determi-
nadas enfermedades ha mejorado considerablemente. De hecho, las
complicaciones fsicas y psicolgicas derivadas de una ostoma en un
nio deben medirse en comparacin con la morbilidad y la mortalidad
que podra originarse si no se hiciera.
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Anexos
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Enfermedades susceptibles de ostomas en la infancia
Las patologas en la edad peditrica susceptibles de los diferentes

tipos de ostoma pueden clasificarse en los siguientes grupos:
Enfermedades respiratorias y otrorrinolaringolgicas: traqueosto-

ma.
Enfermedades neurolgicas: gastrostoma, traqueostoma, etc.
Enfermedades gastrointestinales: gastrostoma, yeyunostoma,
colostoma, ileostoma, etc.
Enfermedades genitourinarias: pielostoma, vesicostoma, ureteros-
toma, nefrostoma, etc.
Enfermedades respiratorias y otorrinolaringolgicas
Apnea obstructiva del sueo

La apnea obstructiva del sueo (AOS) es un proceso comn que cada
vez se diagnostica con ms frecuencia en los nios. Se caracteriza por la
310 combinacin de una obstruccin prolongada parcial de las vas respira-
torias superiores y una obstruccin completa intermitente (apnea obstruc-
tiva). Como la hiperplasia amigdaloadenoidea es el proceso ms fre-
cuente asociado a la AOS, la adenoamigdalectoma (AAE) alivia o
resuelve definitivamente la obstruccin en la mayora de los pacientes.
Los nios que tienen algn problema subyacente estn expuestos a una
resolucin incompleta de la AOS despus de la AAE. El tratamiento
mdico con la aplicacin de presin positiva continua sobre la va respi-
ratoria nasal (PPCV) es un recurso til cuando la AAE ha fracasado, pues
con ello se evita la necesidad de una traqueostoma.
Si existe obstruccin de la va respiratoria superior, tanto durante el

sueo como en la vigilia, la traqueostoma es el tratamiento de eleccin
para las alteraciones funcionales de las cuerdas vocales.
Membranas larngeas
Son defectos raros de la laringe debidos a la separacin incompleta
del mesnquima fetal entre ambos lados de la laringe. Para evitar la asfi-
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III Anexos
Anexos
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xia del recin nacido es esencial que el diagnstico de membrana larn-

gea completa o incompleta sea inmediato. La lisis con lser suele dar
buenos resultados, pero en ocasiones es necesaria la ciruga. Muchos
pacientes tratados quirrgicamente necesitan una traqueostoma durante
un prolongado periodo despus de la intervencin.
Fisura laringotraqueoesofgica
Es una lesin congnita en la que existe una larga comunicacin
entre la va respiratoria y el esfago, debido a la falta de fusin dorsal
del cricoides. Se han descrito varios tipos, dependiendo del grado de
afectacin. El diagnstico es difcil pero estudios radiogrficos meticulo-
sos de la deglucin pueden demostrar la aspiracin del contraste y su
paso a la trquea. El pronstico depende de la gravedad de la lesin. Se
han descrito casos de reparacin satisfactoria de lesiones graves, pero
siempre se necesitan varias intervenciones y una traqueostoma prolon-
gada.
311
Epiglotitis aguda
La epiglotitis aguda es un proceso dramtico potencialmente mortal
que aparece en nios de entre dos y siete aos y que ha disminuido su
aparicin de forma considerable desde el empleo de la inmunizacin con-
tra Haemophilus influenzae de tipo B. En cuestin de horas la dificultad
respiratoria puede agravarse hasta provocar una obstruccin respiratoria
completa y la muerte. Est indicado permeabilizar la va respiratoria por
intubacin nasotraqueal o, menos frecuentemente, por traqueostoma, con
independencia de la intensidad aparente de la dificultad respiratoria que
exista, porque un 6% de nios con epiglotitis sin va respiratoria artificial
fallecen. En general, permanecen intubados dos o tres das.
Traquetis bacteriana
Es una infeccin aguda de las vas respiratorias superiores capaz de
causar obstruccin respiratoria con peligro para la vida. El patgeno ais-
lado con mayor frecuencia es el Staphylococcus aureus. Cuando esta
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enfermedad se diagnostica por laringoscopia directa o se sospecha fun-

damentalmente por indicios clnicos, suele estar indicado establecer una
va respiratoria artificial, ya sea intubacin nasotraqueal o traqueostoma.
Cuerpos extraos en la laringe

La obstruccin resultante de un cuerpo extrao, por s solo o por su
reaccin inflamatoria, puede llegar a ser mortal si los signos de obstruc-
cin de las vas respiratorias superiores no se diagnostican inmediata-
mente y se aplica el tratamiento adecuado. La laringoscopia directa con
un endoscopio rgido confirma el diagnstico y permite llegar hasta el
cuerpo extrao para extraerlo. Cuando la disnea es intensa puede ser
aconsejable la traqueostoma (Ver Imagen 1) antes de efectuar la explo-
racin laringoscpica.
DAE
312
Imagen 1. Traqueostoma
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Estenosis subgltica aguda

La estenosis subgltica aguda puede tener las siguientes causas: una
infeccin que produce edema de la regin subgltica, una inflamacin
secundaria a la inhalacin de un cuerpo extrao vegetal y la manipula-
cin necesaria para extraerlo, el edema de una reaccin alrgica o el cau-
sado por un cuerpo extrao alojado en la laringe. El tratamiento consiste
en establecer inmediatamente una va respiratoria artificial, sea por intu-
bacin o por traqueostoma, seguida del tratamiento mdico adecuado.
Traumatismos larngeos
Las lesiones larngeas ocurridas durante el parto no son raras y pue-
den deberse a una luxacin de las articulaciones cricotiroidea y cricoa-
ritenoidea. A veces es eficaz un tratamiento de manipulaciones laringos-
cpicas directas, usando un dilatador larngeo, pero si hay signos de
hipoxia debe realizarse una traqueostoma. La parlisis del nervio larn-
geo recurrente unilateral o bilateral tambin puede deberse al trauma del
parto, especialmente en el realizado con frceps. En la parlisis bilateral 313
suele ser necesaria la traqueostoma.
Cualquier traumatismo puede ocasionar una estenosis larngea aguda

o crnica. La mayora de los pacientes con lesiones larngeas o traquea-
les altas graves requieren la traqueostoma como parte del tratamiento; si
hay signos de obstruccin alta, esa necesidad puede ser urgente.
Enfermedades neurolgicas
Enfermedades neuromusculares con hipoventilacin

Diversas enfermedades neuromusculares agudas (poliomielitis, sndro-
me de Guillain Barr, botulismo, lesin de la mdula espinal, etc.) y cr-
nicas (distrofia muscular, amiotrofia espinal progresiva, miastenia grave,
etc.) pueden causar problemas respiratorios. La hipoventilacin con hipo-
xemia y fracaso respiratorio se reconoce con facilidad y la necesidad de
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medidas de emergencia, incluyendo la ventilacin mecnica, es obvia. La

debilidad neuromuscular crnica, lentamente progresiva, es ms propen-
sa a causar anomalas respiratorias de comienzo insidioso que finalmen-
te pueden hacerse incapacitantes o limitar la vida. Con la progresin de
la debilidad, los pacientes no pueden generar la presin intratorcica
suficiente para una tos eficaz. Se producen mltiples episodios leves de
aspiracin a medida que los msculos larngeos se debilitan; esta debili-
dad puede causar obstruccin cuando las partes blandas, que normal-
mente se retraen durante la inspiracin, ocluyen parcialmente las vas
respiratorias superiores.
Puede ser til una traqueostoma permanente para permitir mejor

acceso a las vas respiratorias para la aspiracin de secreciones.
Estado vegetativo persistente

Se define como un estado de vigilia sin consciencia o de perma-
314 nente inconsciencia. Los nios pueden recuperarse de forma rpida y
completa del coma o lentamente, con una recuperacin gradual de las
funciones neurolgicas. El trmino estado vegetativo persistente (EVP) se
utiliza cuando no se produce la recuperacin neurolgica en un periodo
mnimo de seis meses. Puede ser la consecuencia de traumatismos,
meningitis, encefalitis, as-
fixia, sndrome de muerte
sbita del lactante aborta-

do, ahogamiento y malfor-
maciones cerebrales con-
gnitas. El tratamiento del
EVP es de mantenimiento y
comprende una hidrata-
cin y alimentacin ade-
cuadas, con frecuencia a
travs de una gastrostoma Imagen 2. Gastrostoma con irritacin
(Ver Imagen 2). por fugas
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III Anexos
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Enfermedades gastrointestinales
Aunque antes de 1710 se practicaban algunos tipos de estomas en

el intestino en adultos, Littr observ un nio de seis das con un ano
imperforado y sugiri que una colostoma podra salvarle la vida. En
1793 Duret practic una colostoma a un nio de tres das con un ano
imperforado y vivi 45 aos. Este hecho histrico hace del cirujano fran-
cs el padre de la colostoma, ya que sus observaciones precedieron a
las de otros cirujanos durante casi 100 aos. Durante los 75 aos
siguientes, Dubois, Duret y Freer practicaron colostomas en nios con
ano imperforado. A mediados del siglo XIX haba ms de treinta casos
de colostomas por ano imperforado.
La primera vez que se mencion una gastrostoma programada fue

alrededor de 1830, pero no fue hasta la dcada de 1870 cuando
Verneuil y sus colaboradores realizaron la primera gastrostoma pedi-
trica con xito. Casi 100 aos ms tarde, las gastrostromas peditricas
315
se hacen sin una laparotoma.
Cronolgicamente, las ileostomas fueron el ltimo tipo de estoma

que entr en escena. Este estoma empez a desarrollarse a principios de
1900. Pronto se apreci que cualquier pequeo estoma de intestino
poda causar alteraciones metablicas, hdricas y electrolticas.
Atresia esofgica
La atresia de esfago se observa en uno de cada 3.000-4.500 naci-
dos vivos. En ms del 85% de los casos se acompaa de una fstula entre
la trquea y el esfago. Con menor frecuencia, la atresia esofgica o la
fstula traqueoesofgica aparecen aisladas o en combinaciones raras.
Los trastornos en la formacin y el movimiento de los pliegues craneales
y del pliegue caudal en el intestino primitivo anterior permiten explicar
las variaciones en la formacin de la atresia y las fstulas.
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El recin nacido presenta un exceso de secreciones orales y con los

intentos de alimentacin aparecen tos, cianosis o atragantamiento. Los
sntomas suelen mejorar al aspirar las secreciones de la boca y la farin-
ge, pero pronto recidivan. La incapacidad para pasar la sonda al est-
mago confirma la sospecha diagnstica.
La atresia esofgica es una urgencia quirrgica. A veces, la situacin

del paciente exige que la ciruga se haga en varias fases, siendo la pri-
mera generalmente para ligar la fstula e insertar una sonda de gastros-
toma para alimentacin, mientras que en la segunda se realiza la anas-
tomosis entre los dos extremos esofgicos.
Enterocolitis necrotizante neonatal

Es una grave enfermedad del recin nacido, de etiologa desconoci-
da, que se caracteriza por diversos grados de necrosis de la mucosa o
de la pared intestinal; los primeros signos son la distensin abdominal y
316 la retencin gstrica. Las manifestaciones suelen aparecer despus del
inicio de la alimentacin enteral y puede observarse la presencia de san-
gre macroscpica en las heces. Existe una amplia variedad de cuadros,
desde leves hasta los ms graves, con peritonitis, perforacin intestinal,
shock y muerte.
Al comenzar el tratamiento mdico intensivo debe consultarse al ciru-

jano. La presencia de perforacin suele ser indicacin para resecar el
intestino necrtico (Ver Imagen 3). La falta de respuesta al tratamiento
mdico, la existencia de un asa intestinal fija y la aparicin de eritema
en la pared abdominal son otras indicaciones para la laparotoma explo-
radora, la reseccin del intestino necrtico y la ostoma externa de des-
carga (Ver Imagen 4).
Enfermedad de Hirschsprung
La enfermedad de Hirschsprung, o megacolon aganglinico cong-
nito, est ocasionada por una inervacin anormal del intestino, comen-
zando en el esfnter anal interno y extendindose en sentido proximal
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Imagen 3. Necrosis en el intestino

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Imagen 4. Eritema en la parte abdominal
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para afectar a una longitud variable de intestino (Ver Imagen 5). Los sn-
tomas clnicos suelen comenzar en el nacimiento con un retraso en el
trnsito del meconio. Hay que sospechar de la existencia de la enferme-
dad en el lactante a trmino que presente retraso en la eliminacin de las
heces. La incapacidad para eliminar las heces origina una dilatacin del
intestino proximal y distensin abdominal. La manometra rectal y la
biopsia son los indicadores ms sencillos y fiables de la enfermedad de
Hirschsprung (Ver Imagen 6).
El tratamiento definitivo es la intervencin quirrgica. Las opciones

quirrgicas son realizar un procedimiento definitivo tan pronto se esta-
blezca el diagnstico o bien hacer una colostoma transitoria y esperar a
que el nio cumpla entre seis y doce meses para llevar a cabo la repa-
racin definitiva.
leo meconial
318 En el recin nacido, la impactacin de meconio es una causa de obs-

truccin intestinal asociada con frecuencia a la fibrosis qustica. La
ausencia de enzimas pancreticas reduce la actividad digestiva normal
del intestino y el meconio adquiere una consistencia viscosa, se adhiere
a la pared intestinal y avanza con dificultad. El meconio espesado e
impactado llena la luz intestinal, pero donde ms se acumula es en el
leon distal. Clnicamente, el cuadro es el de una obstruccin intestinal
congnita, con o sin perforacin intestinal. La distensin abdominal es
llamativa.
Est indicado el intento de reducir la obstruccin con enema de gas-

trografin. Cerca del 50% de los pacientes con leo meconial no reaccio-
nan adecuadamente a los enemas y requieren una laparotoma. La ileos-
toma simple es lo suficientemente amplia para insertar un catter para
irrigar y eliminar el contenido viscoso del intestino. Despus de aspirar el
contenido, se coloca un drenaje cerca de la ileostoma. En la laparoto-
ma realizada para tratar un neumoperitoneo puede ser necesaria una
colostoma en el lugar de la perforacin (Ver Imagen 7).
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III Anexos
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Imagen 5. Enfermedad de Hirschsprung
Imagen 6. Enfermedad de Hirschsprung
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DAE Enfermedades susceptibles de ostomas en la infancia
Colostoma
Imagen 7. Esquema de una colostoma
320 Ano imperforado y atresia rectal

En este defecto el recto est completamente ciego y suele encontrar-
se aproximadamente 2 cm por encima de la piel perineal. El sacro y el
esfnter suelen estar bien desarrollados. El pronstico funcional suele ser
bueno. Est indicado hacer una colostoma durante el periodo neonatal.
Este defecto se asocia con frecuencia al sndrome de Down.
La atresia rectal es un raro defecto que aparece en el 1% de las ano-

malas anorrectales. Los pacientes afectados tienen un canal anal normal
y un ano normal. Hay una obstruccin unos 2 cm por encima del nivel
de la piel. Es necesario efectuar una colostoma protectora. El pronstico
funcional es bueno.
Enfermedad inflamatoria intestinal

Es un grupo de trastornos crnicos idiopticos que comprende la
enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. La colitis ulcerosa se localiza
en el colon respetando la porcin superior del tubo digestivo. La enfer-
ndice
ndice
ndice Unidad
Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
CAP 19_OS_C2:OS 1/4/09 10:31 Pgina 321
medad comienza casi siempre en el recto y se extiende en sentido proxi-

mal a una distancia variable. La forma de presentacin ms tpica es en
forma de sntomas leves de diarrea sanguinolenta con moco.
El tenesmo, los retortijones abdominales (con deposiciones) y las

deposiciones nocturnas sugieren una colitis ms grave. El comienzo
puede ser insidioso con una progresin gradual de los sntomas, pero
tambin puede ser fulminante. El tratamiento quirrgico de la colitis intra-
table o fulminante es la colectoma total, por lo que ser necesaria una
ileostoma terminal.
La enfermedad de Crohn es un trastorno crnico e idioptico del

intestino que afecta a cualquier regin del tubo digestivo, desde la boca
hasta el ano. La presentacin inicial entre los nios con enfermedad de
Crohn afecta con ms frecuencia al leon y al colon, pero puede hacerlo
exclusivamente al intestino delgado en el 40% o slo al colon en el 10%.
La iletis puede provocar exclusivamente dolor abdominal. La colitis
puede asociarse con diarrea sanguinolenta y tenesmo. Los signos y sn- 321
tomas generales suelen ser ms frecuentes en la enfermedad de Crohn
que en la colitis ulcerosa.
La intencin de la reseccin quirrgica del intestino por enfermedad

de Crohn es extirpar una zona lo ms pequea posible. La enfermedad
perianal grave puede ser invalidante y difcil de tratar si no responde al
tratamiento mdico. La desviacin del colon puede permitir que la zona
sea menos activa, pero la reconexin del colon suele reactivar la enfer-
medad. Por tanto, el tratamiento quirrgico de la afectacin perianal
grave puede requerir una colectoma. Generalmente se lleva a cabo una
ileostoma convencional con la colectoma.
Enfermedades genitourinarias
Las lesiones obstructivas del aparato urinario pueden producirse a

cualquier nivel y pueden ser de origen congnito o secundario a trauma-
OSTOMAS
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ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 19_OS_C2:OS 1/4/09 10:31 Pgina 322
tismos, neoplasias, clculos, procesos inflamatorios o intervenciones qui-

rrgicas en los nios.
Ureterocele
Es una dilatacin qustica congnita de la porcin distal del urter. En
un lactante con afectacin aguda y sepsis que presenta un ureterocele
obstructivo puede ser necesario drenar el sistema colector afectado por
va transureteral o mediante la nefrostoma percutnea del sistema colec-
tor superior.
Sndrome del vientre en ciruela pasa

Tambin denominado sndrome de la deficiencia de la musculatura
abdominal. La asociacin caracterstica de atrofia de los msculos abdo-
minales, retencin de los testculos y anomalas del aparato urinario pro-
bablemente es consecuencia de una grave obstruccin uretral en la vida
fetal. El oligohidramnios y la hipoplasia pulmonar son complicaciones
322 frecuentes en el periodo perinatal. Muchos nios nacen muertos. Las ano-
malas del aparato urinario consisten en la dilatacin masiva de los ur-
teres y vas superiores y una vejiga muy voluminosa con uraco permea-
ble. Los riones muestran un grado variable de displasia y los testculos
suelen encontrarse dentro del abdomen. A menudo ocurre una rotacin
defectuosa del intestino.
Una cuarta parte de los enfermos presentan una obstruccin uretral

en el momento de nacer. Si se demuestra o sospecha una obstruccin de
los urteres o de la uretra, las intervenciones de drenaje transitorio como
la pielostoma o la vesicostoma ayudan a conservar la funcin renal
hasta que el nio tiene la edad suficiente para la ciruga reparadora.
Vlvulas uretrales posteriores

Se trata de membranas con una abertura excntrica, generalmente
posterior, que nacen en el verumontanum masculino y se extienden dis-
talmente para adherirse a las paredes anterolaterales de la uretra. Las
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Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
CAP 19_OS_C2:OS 1/4/09 10:31 Pgina 323
vlvulas uretrales posteriores se diagnostican cada vez con ms frecuen-

cia en la vida prenatal mediante la ecografa materna, aprecindose una
hidronefrosis bilateral, dilatacin de la vejiga y, si la obstruccin es
grave, oligohidramnios. El reflujo vesicoureteral ocurre en dos tercios de
los casos y puede ser uni o bilateral. El pronstico para la funcin renal
empeora en caso de reflujo. Una vez establecido el diagnstico se valo-
ra cuidadosamente la funcin renal y la anatoma de la parte superior
del aparato urinario. En un recin nacido sano se introduce una peque-
a sonda de nutricin en la vejiga y se deja durante varios das.
Si los niveles sricos de creatinina se mantienen normales o regresan

a la normalidad, el tratamiento consiste en la ablacin primaria de las
vlvulas a travs de una va transuretral o de una vesicostoma transito-
ria. Si el calibre de la uretra no permite la ablacin transuretral es pre-
ferible la vesicostoma transitoria, que se sigue, ms adelante, del cierre
de la vesicostoma y de la ablacin transuretral de las vlvulas en un
momento en que el crecimiento del nio permita utilizar los instrumentos
uretrales. Si los niveles de creatinina continan elevados o aumentan a 323
pesar del drenaje, debe sospecharse una obstruccin secundaria del ur-
ter, dao renal irreversible o displasia renal. En tal circunstancia, se
requiere el drenaje del tracto superior mediante una pielostoma cutnea
o una ureterostoma alta.
OSTOMAS
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ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 19_OS_C2:OS 1/4/09 10:31 Pgina 324
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ndice
ndice
ndice Unidad
Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
CAP 19_OS_C2:OS 1/4/09 10:31 Pgina 325
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OSTOMAS
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ndice ndice I
Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
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20 cuidados de los estomas en la infancia
Introduccin
Las principales diferencias existentes entre los estomas en adultos y

en nios no radica en las tcnicas quirrgicas sino en las indicaciones,
muy distintas en ambos grupos. Las ostomas de derivacin en la infan-
cia se realizan por enfermedades o malformaciones congnitas, siendo
la mayora de ellas transitorias.
Cuando un recin nacido precisa la creacin de una ostoma, los

padres, adems de asumir la enfermedad de su hijo, tienen que enfren-
tarse al cuidado del estoma y de las complicaciones que puedan apare-
326 cer, como la variacin de tamao del estoma, las dermatitis, el sangrado
o la sobreinfeccin, lo que puede ocasionarles gran ansiedad.
Hay que tener en cuenta que para los padres, y especialmente

durante los primeros dos meses, el manejo de una ostoma es complica-
do por miedo, desconocimiento y por el tamao del nio; por ello, es
muy importante que desde el primer da de la intervencin los padres
participen con la enfermera en el cuidado del estoma, tanto en la higie-
ne como en la preparacin y seleccin de los dispositivos, el manejo de
las cnulas y de los protectores cutneos adecuados.
Asimismo, los padres deben adquirir la capacidad de evaluar y

actuar adecuadamente frente a los cambios de color o tamao en el esto-
ma y ante las alteraciones en la integridad de la piel circundante que
pudieran observar en relacin con el drenaje de la ostoma.
El estudio de los cuidados de las ostomas y de las complicaciones se

dividir aqu en tres apartados:
ndice
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ndice Unidad
Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
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Unidad III III
III Anexos
Anexos
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Cuidados de los estomas en la infancia
Ostomas de alimentacin.
Ostomas de eliminacin.
Ostomas respiratorias.
En relacin con el apartado de ostomas respiratorias, en este cap-

tulo no se tratar el cuidado de la traqueostoma en la infancia, pues
requiere las mismas tcnicas de cuidado que el adulto, por lo que se
remite al lector a los captulos 2, 3 y 4 de esta misma obra, que versan
sobre ostomas relacionadas con la necesidad de oxigenacin, donde se
describen de forma especfica.
Ostomas de alimentacin
La principal indicacin de una ostoma de alimentacin es la nutri-

cin del paciente, por lo tanto, la gastrostoma (Ver Imagen 1) va dirigi-
da, especialmente, a evitar la desnutricin. Las patologas ms frecuen-
tes en las que est indicada una gastrostoma son la parlisis cerebral,
327
las metabolopatas, las anomalas del esfago, la atresia esofgica, la
fstula traqueoesofgica, las estrecheces intestinales o el reflujo gastroe-
sofgico.
Imagen 1. Gastrostoma
OSTOMAS
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Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 20_OS_C2:OS 3/4/09 13:19 Pgina 328
Si bien las gastrostomas en la infancia tienen otras indicaciones tales

como la descompresin intestinal prolongada y las dilataciones retrgra-
das, su utilizacin en los pacientes con estenosis esofgica grave asegu-
ra la descompresin gstrica adecuada y proporciona una va para la
alimentacin o la dilatacin. Tambin est indicada cuando aparecen
complicaciones secundarias a la sonda nasogstrica como sinusitis, esco-
riaciones o heridas nasales.
Las gastrostomas se realizan mediante tres procedimientos:
Tcnica de Witzel y Stamm: consiste en la construccin de un tnel

seroso alrededor de un catter.
Gastrostoma de Janeway: es la construccin de un tubo con el
grosor de la pared gstrica que se aboca a la piel. Actualmente, esta
tcnica se utiliza muy poco.
Gastrostoma percutnea: es la ms utilizada (gastrostoma endos-
cpica percutnea), descrita por Gauderer y Ponsky en 1980. Esta
328 tcnica se realiza bajo anestesia general y con un fibroscopio pedi-
trico de 7-9 mm, segn la edad del nio.
Cuidados de las ostomas de alimentacin

El nio debe estar a dieta absoluta seis horas antes de la realiza-
cin de la gastrostoma.
Limpieza de la cavidad orofarngea.
Despus de la colocacin de la sonda, se mantendr al nio en
reposo y continuar una dieta absoluta durante 12 h. Posteriormen-
te, se iniciar dieta lquida por la sonda de gastrostoma y a partir
de las 24 h puede comenzar con la nutricin.
Durante los primeros quince das se realizar una cura diaria apli-
cando un antisptico y a partir de ese momento se realizar la cura
dos veces por semana, comprobando si presenta signos inflamato-
rios o de irritacin cutnea (Ver Imagen 2).
La higiene se llevar limpiando la zona del estoma con suero sali-
no o agua tibia y jabn neutro, empezando por el punto ms prxi-
mo al orificio.
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Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
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Unidad III III
III Anexos
Anexos
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Realizar movimientos circula-

res con la sonda, de dentro hacia
fuera, para evitar adherencias.
Comprobar la posicin de la
sonda antes de cada toma. Si
mantiene perfusin continua, se
debe verificar cada seis horas
(Ver Imagen 3).
Despus de cada toma hay
que lavar la sonda con 10 o 20
ml de agua y si es un lactante
con 5 o 10 ml. En caso de perfu-
sin continua los lavados se
harn cada seis horas. Imagen 2. Proteccin de la
piel
Proteger la piel, si es preciso,
con placas protectoras para evi-
tar complicaciones por decbito.

329
Comprobar el baln de la
sonda cada dos semanas.
Cambiar la sonda cada seis o
doce meses.
Formas de administrar la
alimentacin
La alimentacin se puede admi- Imagen 3. Fijacin de la
nistrar mediante gravedad, en bolos sonda
o por bombas mecnicas.
Hasta conseguir una ingesta adecuada, pueden pasar varios das. Se

recomienda iniciar la infusin continua a 1 cm3/kg/hora y aumentar
progresivamente segn la tolerancia. En este punto, conviene recordar
que si la alimentacin enteral se administra de forma demasiado rpida
puede producir complicaciones tales como diarrea, aunque sta tambin
puede estar ocasionada por intolerancia a la lactosa, por el uso de fr-
OSTOMAS
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Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
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mulas hiperosmolares o por un desplazamiento accidental de la sonda

hasta el yeyuno.
Las complicaciones de las sondas ms frecuentes relacionadas con el

momento de su aparicin se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1. Complicaciones inmediatas y tardas de las ostomas

de alimentacin
INMEDIATAS TARDAS
Escape intraperitoneal Obstruccin de la sonda

Aspiracin pulmonar Extraccin de la sonda
Fstula gastroclica Tejido de granulacin
Agrandamiento del estoma
Irritacin
330
Las complicaciones inmediatas son:
Escape intraperitoneal: puede ocurrir poco tiempo despus de la

colocacin de la sonda de gastrostoma, antes de que madure la tra-
yectoria o posterior a la maduracin, pudiendo producir peritonitis.
Aspiracin pulmonar: no es frecuente pero s grave, debido a los
problemas respiratorios que puede ocasionar.
Fstula gastroclica: puede ocurrir en el momento de la colocacin
de la sonda o durante su retirada, cuando se produce una afectacin
del colon.
Por su parte, dentro de las complicaciones tardas, hay que destacar

que la participacin de los padres es fundamental para prevenir y solu-
cionar algunos problemas. Deben aprender a realizar los cuidados del
estoma y de la sonda durante la hospitalizacin del nio, por lo que los
profesionales sanitarios procurarn facilitarles la entrada en la unidad
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Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
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Unidad III III
III Anexos
Anexos
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para que adquieran los conocimientos necesarios, acepten la situacin,

pierdan el miedo y sean capaces de evitar problemas y resolverlos.
Obstruccin de la sonda: esta complicacin ocurre por falta de

lavado de la sonda despus de la administracin de alimentos o
medicamentos o por un lavado incorrecto de la misma.
Actuacin enfermera: se lavar la sonda despus de cada toma
de alimentos o medicamentos y cada seis h en pacientes con per-
fusin continua. En lactantes los lavados se realizarn con 5 o 10
ml de agua y en nios mayores con 15 o 20 ml.
Extraccin de la sonda: es la salida accidental de la sonda. Puede

ocurrir por una mala fijacin, porque el nio o su cuidador tiren de
forma inadvertida o porque el globo se desinfle, facilitando el desli-
zamiento de la sonda.
Actuacin enfermera: la sonda debe volver a colocarse lo antes
posible, ya que el estoma se estenosa y se cierra en pocas horas.
331
Cuando el nio se encuentra en su domicilio es importante que los
padres lleven anotado el tipo y tamao de la sonda o bien lleven
como muestra la que se ha salido para poder colocar otra igual en
el centro sanitario.
Tejido de granulacin: se produce por la presencia de un cuerpo

extrao que estimula el crecimiento de tejido epitelial inflamado. Con
frecuencia la piel circundante a este tejido de granulacin est erite-
matosa y presenta signos inflamatorios. Esta alteracin tambin
puede estar ocasionada por el movimiento excesivo del tubo o la
sonda, por la humedad y la irritacin de piel.
Actuacin enfermera: se procede a la cauterizacin de dicho teji-
do con nitrato de plata, pudiendo ser necesarias varias aplicacio-
nes hasta que se desprenda. Si existe inflamacin pero la piel est
integra, se realiza la higiene habitual y se aplica pasta selladora y,
si presenta eritema, se debe aplicar primero polvo protector cut-
neo para absorber la humedad y despus se puede poner la pasta.
OSTOMAS
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Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
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Los padres deben aprender a realizar estos cuidados en el domici-

lio, contando siempre con el apoyo de los profesionales de la salud.
Agrandamiento del estoma: esta complicacin puede ser debida al

movimiento de la sonda, bien por una fijacin inadecuada o por que
se haya colocado una sonda de tamao incorrecto.
Actuacin enfermera: la colocacin de un tubo o sonda de
mayor calibre puede solucionar el problema de forma temporal. Se
pueden poner gasas alrededor del tubo para controlar el drenaje
y favorecer la cicatrizacin, cambindolas con frecuencia. Es
importante mantener ntegra la piel periostomal con una barrera
cutnea adecuada.
Irritacin: la causa ms frecuente de esta complicacin es la fuga

de contenido gstrico, que puede estar producida por un agranda-
miento del estoma o por un dispositivo de gastrostoma demasiado
largo. Las fugas de la nutricin enteral tambin pueden originar una
332
irritacin cutnea (Ver Imagen 4) al estar en contacto con la piel.
Estas causas, si persisten, pueden llegar a producir dermatitis irrita-
tiva e infeccin de la piel periostomal.
Actuacin enfermera: mantener una higiene adecuada y aislar la
piel de los fluidos con barreras cutneas y, si se aprecian signos
inflamatorios, es recomen-
dable aplicar un antibitico
por va tpica. Si la infeccin

est causada por cndidas
se debe tratar primero con
antimicticos por va tpica
y oral si fuera necesario y,
una vez curada la infeccin,
puede tratarse la dermatitis
con polvo protector para
absorber la humedad y des-
pus aplicar la barrera cut-
nea. Imagen 4. Irritacin por fugas
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Unidad II I I
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Unidad Unidad
Unidad
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III Anexos
Anexos
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Ostomas de eliminacin
En Europa, uno de cada 5.000 nios nace con una malformacin

congnita intestinal que precisar tratamiento quirrgico especializado.
Algunos de estos recin nacidos requerirn la realizacin de un estoma
de derivacin que permita la evacuacin del contenido intestinal o para
impedir que ste pase por una zona lesionada, malformada o en la que
se ha practicado recientemente una intervencin quirrgica, siendo la
mayora de ellas transitorias.
Segn la experiencia de Pea (1993) en el Hospital Infantil Schneider

de Nueva York, uno de cada 4.000 recin nacidos presenta una malfor-
macin anorrectal congnita para la que la ciruga sigue siendo el trata-
miento ms adecuado. As, en ms de un 75% de los casos despus del
nacimiento, el abordaje quirrgico garantiza, adems, la continencia.
La ostoma de eliminacin es una abertura artificial creada median-

333
te una derivacin quirrgica que sirve para comunicar distintos rganos
internos con el exterior y poder eliminar los residuos del organismo cuan-
do por diversas causas estn interrumpidos los orificios naturales.
Derivaciones intestinales
Las derivaciones intestinales ms frecuentes en pediatra estn indi-
cadas en malformaciones congnitas tales como la enfermedad de
Hirschsprung, el ano imperforado, la atresia rectal o el leo meconial y
en otras patologas como la enterocolitis necrotizante o la enfermedad
inflamatoria intestinal. Las derivaciones urinarias ms frecuentes estn
indicadas en alteraciones congnitas como en el ureterocele, las vlvulas
uretrales posteriores, el sndrome del vientre en ciruela pasa, la extrofia
vesical, la espina bfida y las radiaciones.
El momento de la intervencin, en muchos casos en los primeros das

de vida e incluso en las primeras horas, lo determinarn, sin embargo,
el peso y el estado en que se encuentre el recin nacido.
OSTOMAS
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UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
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Cuando a la familia se le comunica que hay que practicarle a su hijo

una ostoma, reciben un fuerte impacto psicolgico ya que, aparte de
recibir el diagnstico de una enfermedad importante, el nio va a sufrir
una alteracin en su aspecto fsico. Adems, los cuidados de la ostoma
en pediatra son un proceso complejo, desafiante y prolongado, en el
cual se deben implicar los padres desde el primer da de la intervencin
para que puedan adquirir la capacidad de evaluar y actuar adecuada-
mente frente a los cambios de color o tamao en el estoma y las altera-
ciones en la integridad de la piel periostomal que pudieran observar en
relacin con el drenaje de la ostoma.
Segn la construccin de las ostomas, stas pueden ser: terminales,

que son las que presentan un solo estoma con una boca (Ver Imagen 5);
en asa o en can de escopeta, en la que se aprecia un estoma pero con
dos bocas, la proximal y la distal; y la ostoma en cabos separados por
un puente cutneo (Ver Imagen 6), el proximal que es el funcionante y el
distal que acta de fstula mucosa. Esta ltima tcnica es la que ms se
334 practica en ciruga peditrica.
Actuacin enfermera:
Dependiendo de la construccin del estoma habr ms o menos

dificultades a la hora de aplicar los cuidados y, sobre todo, para
Imagen 5. Ejemplo de colostoma Imagen 6. Ostoma en cabos

separados
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Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
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adaptar el dispositivo o colector adecuado que proteja la piel perios-

tomal y disminuya el riesgo de infeccin (Ver Imgenes 7A, 7B y 7C).
La valoracin del estoma se debe iniciar en el postoperatorio inme-
diato. En ese momento, el estoma suele estar edematoso por la mani-
pulacin quirrgica. Hay que tener en cuenta el color y tamao del
estoma. Un estoma normal pre-
senta un color rojo o rosado, est

hmedo y tiene un aspecto pare-
cido a la mucosa bucal.
Se debe ajustar el colector lo
antes posible para evitar que los
fluidos estn en contacto con la
piel. A los neonatos o lactantes,
hasta que el estoma funcione, se Imagen 7A. Colocacin del
les puede dejar sin bolsa, prote- dispositivo
giendo el estoma con una gasa
con vaselina y la piel periostomal
con una pasta protectora, siem- 335

pre que se realicen cambios fre-
cuentes.
Una vez que el estoma est fun-
cionando, hay que evitar cubrirlo
con gasas y colocar directamente
Imagen 7B. Proteccin de la
el paal, ya que con ello aumen-
mucosa
ta el deterioro de la piel debido al
contacto de las heces y la orina,
provocando una alteracin en el
bienestar de un nio incapaz de

expresar verbalmente sus proble-
mas.
Derivaciones urinarias
Las derivaciones urinarias ms Imagen 7C. Adaptacin de la
habituales en la infancia son: bolsa
OSTOMAS
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Unidad Unidad
Unidad IIIII
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Anexos
AnexosIII
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Nefrostoma: se trata de una derivacin urinaria temporal que se

realiza a nivel renal mediante la colocacin de una sonda transrenal
que, situada en la pelvis, drena orina al exterior. Est indicada en
grandes hidronefrosis y como derivacin en el postoperatorio de las
plastias pielouretrales.
Vesicostoma cutnea: es una tcnica de derivacin urinaria tem-
poral. Consiste en la anastomosis de la vejiga a la piel del hipogas-
trio, de modo que queda una comunicacin amplia entre la vejiga y
el exterior, logrando derivar de forma efectiva y segura el tracto uri-
nario en casos de obstruccin infravesical, en la vejiga neurgena,
reflujos masivos, en las vlvulas de la uretra posterior y en el sndro-
me del abdomen en pasa.
La vlvula de la uretra posterior es una alteracin exclusiva del
varn, pudiendo variar desde ligeras alteraciones urinarias hasta
una severa obstruccin, precisando en ocasiones la extirpacin de
las vlvulas uretrales y una derivacin urinaria.
El sndrome del abdomen en pasa es ms habitual en los varo-
336
nes pero se presenta con poca frecuencia y no supone una emer-
gencia quirrgica neonatal. Si es posible, se debe esperar a que
mejore el tono muscular, pero si aparecen infecciones recurrentes
o problemas de drenaje completo de orina se recurre a una vesi-
costoma.
Ureterostoma cutnea temporal: esta tcnica se emplea tambin

en nios con vlvula de la uretra posterior o en los divertculos val-
vulares de la uretra anterior.
Derivacin urinaria continente: actualmente, la tcnica de eleccin
para el tratamiento quirrgico de las patologas vesicouretrales es la
derivacin urinaria continente segn el principio de Mitrofanoff, que
consiste en la realizacin de un reservorio de baja presin con un
mecanismo eferente sondable diferente de la uretra. Est indicado en
los pacientes que precisan un vaciamiento vesical completo y no se
puede realizar por la uretra natural; evitando de este modo el dete-
rioro progresivo de la funcin renal y favoreciendo la autonoma del
paciente.
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III Anexos
Anexos
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Actuacin enfermera:
Las actividades enfermeras en las derivaciones urinarias han de ir

dirigidas principalmente a ensear a los padres los hbitos higinicos
adecuados para evitar infecciones urinarias.
Informar sobre la importancia de la ingesta de lquidos recomen-

dados en cada caso. En neonatos o recin nacidos se debe dar agua
o manzanilla entre las tomas.
Se realizarn controles analticos despus de una infeccin urina-
ria y advertir a los padres de la necesidad de continuar con el anti-
bitico hasta completar el tratamiento.
Cuando el nio necesita un colector de orina, hay que informar a
los padres de las caractersticas principales de los dispositivos y su
manejo.
Los cuidados del estoma y
de la piel periestomal son simi-

lares a los de los estomas diges- 337
tivos.
Los dispositivos de urostomas
tienen unas caractersticas pro-
pias ya que poseen una vlvu-
la antirreflujo que evita que la
orina vuelva hacia el estoma
(Ver Imagen 8). Imagen 8. Bolsa de urostoma
Las complicaciones del estoma en pediatra son bsicamente las mis-

mas que en el adulto: hundimiento, prolapso (Ver Imagen 9), necrosis,
dermatitis, etc. Del mismo modo ocurre con la actuacin enfermera, por
lo que se remite al lector a los apartados de complicaciones en ostomas
de eliminacin intestinal y urinaria (Ver Captulos 10, 11 y 14), donde se
describen con precisin las complicaciones ms frecuentes y la actuacin
enfermera procedente.
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Sin embargo, se har hincapi

aqu en la complicacin ms fre-

cuente en pediatra, la dermatitis,
ya que, como se ha mencionado,
aunque existen colectores peditri-
cos en el mercado estos pueden
resultar demasiado grandes para
un recin nacido, por lo que en
ocasiones supone un reto para la
enfermera, y especialmente para
los padres, adaptar un dispositivo
en un abdomen tan pequeo, lo
que sumado a los movimientos
involuntarios de las piernas hace
que se puedan despegar con Imagen 9. Yeyunostoma
mayor facilidad, favoreciendo las prolapsada
fugas y, con ello, la irritacin (Ver
338
Imagen 10). Si sta no se puede
controlar, en poco tiempo pasa a
convertirse en una dermatitis de

contacto exudativa, aumentando
considerablemente la dificultad
para adaptar cualquier bolsa o
dispositivo, y puede desencade-
narse la aparicin de dermatitis
infecciosa como puede ser la cau- Imagen 10. Dermatitis
sada por Candida albicans (Ver
Captulo 15).
El objetivo es mantener la integridad de la piel y para ello se deben

seguir las pautas que se describen en el aprendizaje de la higiene
del estoma y la colocacin del dispositivo.
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III Anexos
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La piel debe estar limpia y seca para adaptar el colector que ms

se ajuste a las necesidades del nio. En neonatos casi siempre hay
que recortar los adhesivos hasta conseguir el tamao adecuado para
que, adems de proteger la piel periostomal, se asle de las heridas
quirrgicas, evitando su contaminacin.
Existen productos en el mercado que ayudan a proteger la piel al
favorecer la adherencia de la bolsa o dispositivo para prevenir las
irritaciones. Puede ser la aplicacin de una pelcula protectora en
spray o en toallitas que no contenga alcoholes y que, adems de pro-
teger la piel del contacto directo de las secreciones, aumenta la
adhesividad.
Cuando se ha producido una dermatitis exudativa (Ver Imgenes
11A y 11B) se puede aplicar polvo protector cutneo que absorbe la
humedad permitiendo la adherencia del colector y en el caso de que
se diagnostique infeccin por Candida albicans el tratamiento reque-
rir la aplicacin de antifngicos tpicos.
339
Imagen 11A. Aplicacin de polvo Imagen 11B. Colocacin del disco

protector
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Bibliografa

Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (eds.). Nelson. Tratado de

pediatra. Vol. II. 18 ed. Madrid: Elsevier; 2008.
340

Sntesis; 2000.
Ein SH. The Pediatric ostomy. In: Walker WA et al. Pediatric gas-
trointestinal disease. Vol. II. 4th ed. Philadelphia: PMPH; 2004.


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Unidad III III
III Anexos
Anexos
CAP 20_OS_C2:OS 3/4/09 13:20 Pgina 341

Procedimientos y tcnicas de enfermera. Barcelona: Ediciones Rol;
2006.

Tarrado X, Rod J, Seplveda JA, Garca L, Prat J, Morales L.

Derivacin urinaria continente: principio de Mitrofanoff. Rev Ciruga
Peditrica 2005; 18:32-35.
341
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21 el apoyo educativo y emocional al nio ostomizado
Introduccin
La educacin sanitaria en la infancia implica especialmente a los

padres, ya que son los primeros interesados en el bienestar de sus hijos.
Es por ello por lo que se tiene que proporcionar una atencin integral y
continuada desde el nacimiento, para que tanto el nio como su familia
alcancen una buena calidad de vida, siendo capaces de ser autnomos
y tomar sus propias decisiones.
Educacin para la salud al nio ostomizado
342 Bsicamente, la educacin respecto a los cuidados del estoma es la

misma que en el adulto, pero en lugar de ir dirigida al paciente va diri-
gida a los padres o cuidadores y, en caso de que el nio tenga capaci-
dad de comprensin, se le ir enseando de forma gradual (Ver Tabla 1)
a realizar los cuidados del estoma hasta que consiga autonoma, sobre
todo si est en edad escolar. Este aprendizaje se puede facilitar practi-
cando con un mueco. Tambin existen guas de cuidados en ostoma
infantil destinadas a este fin.
Tabla 1. Pasos del proceso de aprendizaje en el cuidado

de la ostoma
1. Retirada del dispositivo

2. Limpieza del estoma y zona periostomal
3. Medicin del dimetro del estoma
4. Eleccin y colocacin del nuevo dispositivo
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III Anexos
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El apoyo educativo y emocional al nio ostomizado
Retirada del dispositivo: explicar a los padres que deben retirar el

dispositivo desde arriba hacia abajo, sujetando la piel con una mano
para evitar estirarla. La bolsa o dispositivo se tira directamente a la
basura envuelto en papel de peridico o bien en una bolsa de pls-
tico. Se recomienda vaciar la bolsa varias veces durante el da para
evitar el peso y que al beb o al nio se le pueda romper. Las bolsas
se deben cambiar o vaciar cuando se hayan llenado en dos tercios
de su capacidad.
Limpieza del estoma y zona periostomal: ensear a realizar la
higiene del estoma y de la piel periostomal en cada cambio de dis-
positivo, utilizando una esponja suave, jabn neutro y agua. Limpiar
la piel con movimientos circulares desde dentro hacia fuera. Secar la
zona suavemente con pauelos de papel sin frotar, pero asegurn-
dose de que quede completamente seca, al tiempo que se observa el
estado de la piel.
Medicin del dimetro del estoma: antes de aplicar el siguiente dis-
positivo hay que saber con exactitud la medida del estoma para
poder ajustar el adhesivo lo mximo posible y as prevenir irritacio- 343
nes cutneas.
Eleccin y colocacin del nuevo dispositivo: mostrar cmo se colo-
ca el nuevo dispositivo, que puede ser de una o dos piezas (Ver
Imgenes 1A y 1B). En las colostomas es fcil que se opte por utili-
Imagen 1A. Dispositivos de dos Imagen 1B. Dispositivos de una

piezas pieza
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zar un dispositivo de una pieza (Ver Imagen 2) si la piel periostomal

est en buenas condiciones y las caractersticas del nio lo permiten. En
caso contrario, se utilizar un dispositivo de dos piezas. En las ileosto-
mas es habitual usar directamente un dispositivo de dos piezas, por
lo que se deber ensear a ajustar perfectamente el disco a la piel y,
a continuacin, cmo adaptar la bolsa al dispositivo.
Otro aspecto en la educacin sanitaria debe abordar la informacin

a los padres sobre la gran gama de dispositivos que, en caso de fugas,
irritaciones o cualquier incidencia, existen en el mercado. Los distintos
accesorios y productos protectores cutneos (Ver Imagen 3) favorecen el
cuidado propio del estoma y de la piel periostomal. Hay productos como
los polvos protectores cutneos que absorben la humedad en caso de irri-
taciones exudativas o pelculas transparentes en spray que no contienen
alcohol y favorecen la adherencia del disco o bolsa, evitando el contac-
to directo con la piel.
344
Como se ha mencionado anteriormente, los estomas que ms se rea-
lizan en pediatra son los estomas en cabos separados con puente cut-
neo y precisamente en este tipo de estomas es donde existen las mayo-
res dificultades debido a que, aunque estn disponibles en el mercado
dispositivos peditricos, cuando se trata de un neonato o un beb recin
nacido, las bolsas resultan demasiado grandes y precisan ser adaptadas
Imagen 2. Colostoma Imagen 3. Distintos protectores

cutneos
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al estoma, ya que es importante que las dos bocas queden aisladas para
evitar la contaminacin. El estoma funcionante siempre debe quedar
dentro de la bolsa y el que acta de mucosa puede estar cubierto con
una gasa hmeda o vaselinizada. Es necesario proteger esa piel perios-
tomal, por lo que los profesionales, en ocasiones, tienen que utilizar el
ingenio con los materiales disponibles (Ver Imgenes 4A y 4B) y crear un
dispositivo que cubra los requerimientos del nio en cada momento.
Informacin general para los padres
Deben saber que no van a hacer dao al nio al tocar el estoma.

Si al realizar la higiene del estoma aparece un escaso sangrado,
ste se considera normal ya que el estoma est muy vascularizado;
pero si el sangrado fuera frecuente, se debe consultar con el especia-
lista.
Se puede baar y duchar al nio con o sin la bolsa.
No se deben emplear aceites o cremas hidratantes en la zona del
345
estoma ya que pueden dificultar la adherencia del dispositivo. Si
fuera necesaria la aplicacin de alguna crema, se dejara actuar
sobre la piel hasta que se absorba y despus se limpiara nuevamen-
te para que la bolsa o disco quede bien adherida.
Explicar que frente a cualquier cambio repentino en el tamao, el
color, el aspecto del estoma, el olor, la aparicin de problemas en la
Imagen 4A. Colocacin del Imagen 4B. Fijacin del colector

protector cutneo
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piel, incluso dolor en zona lumbar o en el propio estoma, es necesa-

rio solicitar una consulta con el mdico.
Deben conocer el dimetro del estoma, del dispositivo, y el nom-
bre del protector cutneo, en caso de utilizarse.
La alimentacin del nio ostomizado ser controlada por el ciruja-
no o pediatra durante el postoperatorio, pero despus podr ir incor-
porando nuevos alimentos segn la tolerancia.
Si el nio est en edad escolar puede hacer ejercicio fsico, pero
hay que evitar algunos deportes como el krate o el boxeo por el
riesgo de daar el estoma.
Cuando salgan de su domicilio tienen que llevar siempre un dispo-
sitivo y el material necesario para realizar la higiene por si tuvieran
que cambiarlo en cualquier momento.
Antes del alta hospitalaria es preciso comprobar que los padres o

cuidadores:
346 Realizan correctamente la higiene del estoma y de la piel periostomal.

Hacen el cambio de dispositivo sin gran dificultad.
Saben cmo actuar frente a posibles cambios de la ostoma o de
las deposiciones.
Si en el centro hospitalario se lleva a cabo un informe sobre el segui-

miento del estoma (o informe de alta de la enfermera estomaterapeuta),
ste deber incluir:

Referencia y cdigo nacional del producto para facilitar la receta.
Referencia de accesorios que pueden ser de utilidad para el cuidado.
Cambios que se deben realizar.
Verificar la manera correcta de colocacin de dispositivo.
Programar el seguimiento.
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la unidad de ciruga, para posibles dudas o consultas.
Existe una gran gama de productos para ostoma y, si en algn

momento presenta problemas como fugas o irritacin cutnea con el dis-
positivo que utiliza, se pueden probar otros sistemas.
Hay que ir enseando al nio de forma progresiva para que entien-

da que puede llevar una vida normal.
Existen varias clases y la eleccin del dispositivo depender del tipo

de ostoma y de las caractersticas de la piel:

347
Habilidades educativas para los padres de nios

ostomizados
Los objetivos de este captulo son describir los retos a los que se
enfrentan las familias con nios y adolescentes ostomizados, as como
identificar ciertos factores de riesgo y sealar intervenciones psicotera-
puticas apropiadas.
La adaptacin psicolgica, tanto del nio o adolescente como de la

familia, cambia en funcin de mltiples variables. Distintos tipos de osto-
mas estn asociados a distintas expectativas de curacin. En pediatra
la mayora son transitorias y en aquellos casos en los que han de ser defi-
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nitivas, si el apoyo familiar, social y psicoteraputico es el adecuado, la

adaptacin suele ser positiva.
El manejo cotidiano de una ostoma es complicado al principio,

especialmente por el miedo y la inseguridad que implica su cuidado,
pero la capacidad de adaptacin de la mayora de los padres es muy
rpida y al poco tiempo de la intervencin quirrgica son unos verdade-
ros expertos.
No hay un protocolo nico para todos los casos, porque cada osto-
ma es diferente y requiere unos cuidados especficos. Tampoco el apoyo
emocional es el mismo porque sus respuestas suelen ser diferentes. No
slo influye el tipo de ostoma, si son definitivas o transitorias. Lo ms
determinante en la respuesta emocional son los rasgos de personalidad
y los recursos de afrontamiento.
Es terrible para unos padres someter a un beb al poco tiempo de su

348 nacimiento a una intervencin quirrgica. Como ya se ha mencionado,
el proceso de adaptacin ser diferente en cada familia pero en lo que
todos coinciden es en que es una experiencia traumtica.
A partir de ese momento la vida cambia. La atencin es permanen-

te y los cuidados se multiplican. El miedo y la inseguridad lo invaden
todo y la angustia por el sufrimiento del nio cada vez es mayor.
Por fortuna en los hospitales tanto el equipo mdico como el perso-

nal de enfermera son de gran apoyo y cuando el nio es dado de alta
se aseguran de que los padres manejen de manera adecuada toda la
manipulacin que requiere la ostoma, tanto los cambios de bolsa como
el resto de cuidados que la intervencin quirrgica precise.
Es difcil convivir al lado de alguien que sufre, pero el dolor puede

llegar a ser insoportable si esa persona es un hijo propio. En la mayora
de las ocasiones, si se pudiera medir, el mayor sufrimiento no es de los
hijos, sino de los padres. En el caso de las ostomas peditricas los nios
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se adaptan con mucha facilidad, ya que han crecido con ella, adems
de no ser dolorosas.
Suele ser ms traumtico con nios mayores o adolescentes por

todos los cambios que este tipo de intervencin supone en su vida.
Por ello, adems de aprender las habilidades bsicas de cuidado, es

necesario normalizarlo para que el nio no se sienta como un enfermo.
Hay familias que lo integran de tal manera que, a pesar de ser expe-
riencias muy duras, lo viven y participan de esa vivencia con naturalidad
y alegra, tanto el nio afectado como los padres y los hermanos. Se trata
de aceptarlo e integrarlo como algo ms que forma parte del estilo de
vida de esa familia, sin que altere el desarrollo normal del nio ni el equi-
librio emocional de las personas de su entorno.
Pero no siempre es as. Hay familias ms vulnerables y la ostoma y

todo lo que lleva consigo la intervencin quirrgica les afecta de tal 349
manera que puede originar una desestructuracin familiar, sobre todo en
los casos en que la ostoma es debida a un cncer.
Para estas familias se tratar de aportar orientacin y apoyo psico-

lgico, partiendo del marco conceptual de la terapia familiar en contex-
tos sanitarios.
Proceso de adaptacin familiar
La ostoma
En los nios las ostomas ms frecuentes son: la colostoma, la ileos-
toma, la pielostoma, la gastrostoma, la yeyunostoma, la esofagosto-
ma, la vesicostoma y la ureterostoma.
Como ya se ha comentado, el hecho de intervenir quirrgicamente a

un nio tiene unas connotaciones emocionales terribles, sobre todo si es
un beb. Generalmente en pediatra la mayora son transitorias y, cuan-
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do ha de ser definitiva, tanto las condiciones hospitalarias como el apoyo

social suele ser el adecuado, pero no dejan de ser una experiencia trau-
mtica para todo el sistema familiar.
El tipo de ostoma es un factor importante que impone distintas exi-

gencias tanto al nio como a la familia. En ocasiones hay efectos secun-
darios a corto y largo plazo por las complicaciones asociadas a la inter-
vencin. Es necesario considerar, para la adaptacin psicolgica, la
edad del nio, los rasgos de personalidad, el gnero y los valores cultu-
rales familiares.
Cuando el nio percibe que la intervencin quirrgica altera su apa-

riencia fsica o que limita sus habilidades suele provocar distintos grados
de preocupacin, dependiendo de la edad, su gnero y los rasgos de su
personalidad.
Aunque la experiencia de una ostoma es el resultado de la interac-

350 cin de variables relacionadas con la intervencin quirrgica, el trata-
miento, la edad del nio y el ciclo de vida familiar, hay caractersticas
comunes en el proceso de adaptacin. Algunas de ellas son ms relevan-
tes, por ejemplo, en el momento del diagnstico, al principio del trata-
miento o durante el aprendizaje de habilidades para el cambio de bolsa.
Otras son tareas que la familia tiene que desempear de manera

continua como en el caso de las ostomas definitivas.
Comunicacin
El procesamiento de la informacin mdica y la manera en que sta
se maneja dentro de la familia es de suma importancia para la adapta-
cin familiar, particularmente durante el diagnstico.
Se fomentar que los padres comuniquen esta informacin abierta-

mente al nio afectado y a los hermanos y que sta se presente a un nivel
adecuado al desarrollo cognoscitivo de los nios. Los estudios sugieren
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que es particularmente importante incluir a los hermanos en dichas con-

versaciones.
Uno de los factores que parece ser importante en la adaptacin de

los hermanos del nio ostomizado es el evitar la discrepancia entre la
seriedad de la informacin que se comparte con ellos y su percepcin del
nivel de desorganizacin familiar y preocupacin de los padres.
Mantener los canales de comunicacin abiertos dentro de la familia

es uno de los principios centrales en la aplicacin de la teora de siste-
mas a la terapia familiar. Es comn que uno de los padres busque ms
informacin y participe ms activamente en el cuidado que el otro. Sin
embargo, es importante que el equipo sanitario se comunique directa-
mente con todos los adultos responsables del cuidado del paciente.
Asimismo, es de vital importancia que ambos padres participen en la

toma de decisiones y que, hasta donde sea posible dependiendo de la 351
edad, se incluya al nio en dicho proceso.
Reorganizacin familiar
Uno de los retos ms importantes para las familias de un nio osto-
mizado es preservar la estabilidad a pesar de la crisis. Es una necesidad
bsica conciliar las necesidades del paciente con las demandas de desa-
rrollo de los dems miembros de la familia.
La manera especfica en la que las familias se reorganizan despus

del diagnstico depende de diversos factores: mdicos, individuales,
familiares, socioeconmicos y culturales. Lo cierto es que la flexibilidad
con la que la familia puede establecer nuevas rutinas, as como generar
y utilizar recursos (internos y externos) es crucial para su adaptacin. Es
importante tambin que se puedan preservar ciertas rutinas como com-
partir actividades, horarios de comidas y de sueo, contacto con familia-
res y amigos, etc.
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Particularmente necesaria, y difcil a la vez, es la reincorporacin del

paciente a la escuela. Es comn el observar en la prctica clnica lo dif-
cil que resulta para los padres enviar a su hijo de vuelta a la escuela.
Muchas familias sienten ansiedad ante la idea de separarse del nio, as
como temor de que pueda enfermar fuera de casa, o de que sus compa-
eros lo ridiculicen. Los pacientes, por su parte, pueden reaccionar de
distinta manera ante la idea de ir a la escuela. El reto puede ser mayor
para los adolescentes que para los nios pequeos. Aquellos adolescen-
tes para quienes su autoestima est estrechamente relacionada con su
apariencia fsica, su participacin en actividades deportivas y su popu-
laridad, pueden presentar mayores dificultades en la adaptacin escolar.
Estilos de adaptacin
Varios estudios sealan la existencia de sntomas psiquitricos en los
padres de nios y adolescentes ostomizados a causa de la extirpacin de
un tumor maligno. En estos casos no es por la presencia del estoma, sino
352 por todos los temores que lleva consigo la presencia de un cncer en la
vida de un hijo. Es comn que los padres tengan dificultades para dor-
mir, cambios en el apetito, prdida del deseo sexual, sentimientos de
ansiedad, depresin, irritabilidad, pensamientos recurrentes, tendencias
obsesivo-compulsivas, etc.
La relacin del paciente con sus hermanos suele ser la que sufre ms
alteraciones. Estos tienen que sufrir cambios significativos en la rutina
familiar: la prdida de atencin, nuevas responsabilidades, el estigma
asociado con el diagnstico, as como con sentimientos intensos de tris-
teza, temor, rabia, celos y culpa. Aunque, al parecer, estos factores no
implican problemas persistentes, el diagnstico de cncer favorece el
desarrollo de problemas emocionales (ansiedad y depresin), sociales y
conductuales (agresividad, desobediencia, falta de concentracin) en los
hermanos del paciente.
Por tanto, el proceso de adaptacin de la familia requiere del uso de

recursos internos y externos, preexistentes y nuevos, para responder a los
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retos fsicos y emocionales que la enfermedad impone. Varios estudios

han identificado distintos estilos de adaptacin comnmente utilizados
por familias de nios con enfermedades crnicas. Algunas adoptan esti-
los activos de adaptacin que los motivan a modificar las circunstancias
estresantes y que fomentan un sentimiento de eficacia y control, como la
bsqueda activa de informacin.
Uno de los retos ms grandes para las familias es conciliar las dife-
rencias individuales en sus estilos de adaptacin, as como diferencias
entre el estilo familiar y el socialmente deseado por el equipo sanitario.
La disonancia entre los valores culturales de la familia y los del equipo
sanitario suele dificultar dicho proceso. Asimismo, las familias con patro-
nes de interaccin rgidos y con poca tolerancia a la ambigedad e
incertidumbre suelen tener mayores dificultades de adaptacin.
Intervenciones para fomentar la adaptacin psicolgica

Existen beneficios claros en el apoyo psicolgico a las familias con 353
dificultades en el proceso de adaptacin. Entre las metas a seguir en el
trabajo clnico se encuentran:
Realizar una evaluacin inicial.

Facilitar la comunicacin con el equipo sanitario, el paciente y los
distintos miembros de la familia.
Proporcionar psicoterapia individual y familiar.
Aportar informacin psicoeducativa.
Facilitar consultas con psiquiatra y personal escolar.
Utilizar terapia de juego y tcnicas conductuales para aliviar el
estrs asociado con los procedimientos mdicos.
Conclusiones
Tanto el nio como la familia tendrn que pasar por un periodo de

adaptacin a la ostoma. La respuesta emocional del nio afectado
va a ser consecuente con la de los padres.
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Si hay una comunicacin abierta entre todos los miembros que

componen el sistema familiar ser ms fcil la adaptacin del nio
afectado a su nueva situacin.
Los nios a los que se les ha practicado una ostoma durante el pri-
mer ao de vida la aceptan como parte de su cuerpo, ya que han
crecido con ella.
Si estn en edad escolar, es necesario mantener una comunicacin
abierta con los maestros para que el nio pueda sentir la misma con-
fianza que en casa, respetando su intimidad y permitiendo que expli-
que su situacin a los compaeros en el caso de que lo desee.
Si el tipo de ciruga lo permite, es aconsejable que tenga el estilo
de vida propio de su edad, participando en actividades ldicas y
deportivas. Slo el mdico puede determinar las actividades que
debe evitar.
Cuando la ostoma es debida a un cncer, es muy difcil normali-
zar la vida tanto del nio afectado como del resto de la familia, debi-
do a los miedos y sentimientos negativos asociados. En estos casos
354 sera aconsejable buscar apoyo psicolgico para que la adaptacin
familiar sea posible.
El procesamiento de la informacin mdica es vital para la adap-
tacin familiar. Una comunicacin abierta entre los miembros de la
familia y del equipo sanitario con sta facilitar el proceso de adap-
tacin psicolgica.
En este proceso, la estructura familiar, las experiencias previas con
la enfermedad y los valores culturales de la familia juegan un papel
preponderante.
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III Anexos
Anexos
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Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1988.
Raich RM. Imagen corporal. Conocer y valorar el propio cuerpo.

Madrid: Pirmide; 2000.
OSTOMAS
ndice
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Unidad Unidad
UnidadIIIII
Unidad Unidad
Unidad IIIII
UnidadIII Unidad
Anexos
AnexosIII
CAP 21_OS_C2:OS 3/4/09 13:22 Pgina 356
Ruiz Gonzlez MD, Martnez Barellas RM, Gonzlez Carrin P.

Enfermera del nio y el adolescente. Coleccin Enfermera S21. 2
ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE); 2009.

Procedimientos y tcnicas de enfermera. Barcelona: Ediciones Rol;
2006.

356
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ndice Unidad
Unidad II I I
Unidad
Unidad Unidad
Unidad
Unidad
Unidad III III
III Anexos
Anexos
ANEXOS_OS_C2:OS 3/4/09 13:51 Pgina 357
Anexos
Anexo I. Consejos prcticos para el cuidado de la
ostoma
Higiene del estoma

Debe realizarse con una esponja suave, agua tibia y jabn neutro,
sin friccionar. El secado de la piel es preferible hacerlo con pauelos
de papel, ya que absorben ms la humedad. Siempre que se pueda,
antes de colocar el adhesivo, es conveniente dejar la piel unos minu-
tos al aire para facilitar su oxigenacin.
Puede baarse o ducharse con la bolsa puesta o quitada.
Es recomendable no utilizar aceites o cremas de bao, puesto que
dificultan la adherencia de los dispositivos.
En algunas ocasiones, al llevar a cabo la higiene del estoma, es 357
posible que aparezca un escaso sangrado. Esto se considera normal,
ya que el estoma est muy vascularizado. Si el sangrado fuera fre-
cuente se debe consultar con el especialista.
El dispositivo ha de desecharse envuelto en un papel fuerte y den-
tro de una bolsa de plstico.
Cambio de dispositivo
El dispositivo se tiene que despegar con suavidad, de arriba hacia
abajo, siempre protegiendo la piel alrededor del estoma. Nunca
arrancar.
Para colocar el dispositivo correctamente debe ajustarse el borde
inferior del dimetro del disco o de la bolsa al estoma. La frecuencia
del cambio depender del tipo de ostoma. No es recomendable que
los cambios se hagan despus de las comidas, puesto que pueden
aparecer ms descargas que los dificulten.
Las bolsas se tienen que cambiar o vaciar cuando tengan 2/3 de
su capacidad.
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UnidadIIIII
Unidad Unidad
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Anexos
AnexosIII
Anexos

Existen varias clases de dispositivos:

La eleccin del dispositivo depender del tipo de ostoma y de las

caractersticas de la piel.
Consejos dietticos
El paciente puede continuar con su dieta habitual. El hecho de tener
un estoma no implica que se deba llevar ninguna dieta especfica, pero
si es recomendable evitar bebidas y alimentos que aumenten la produc-
358 cin de gases, como cebollas, repollo, guisantes, legumbres y bebidas
gaseosas.
Recomendaciones para el paciente

Debe llevar siempre consigo un dispositivo y material necesario para
realizar la higiene, por si tuviera que cambiarse fuera del domicilio.
Es necesario conocer el dimetro de su estoma, del dispositivo, as
como el nombre del protector cutneo en caso de utilizarse.
Anexo II. Cuidados de la gastrostoma y tcnica de

administracin de la nutricin enteral
Cuidados del estoma

Lavarse las manos y limpiar la parte de la piel que rodea el esto-
ma con agua caliente y jabn.
Durante los primeros quince das, lavar el estoma con agua tibia y
jabn. Secar meticulosamente el estoma y aplicar una solucin anti-
sptica. Cubrir con una gasa estril.
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III Anexos
Anexos
Anexos
El soporte externo de la sonda puede levantarse y girarse ligera-

mente, de forma suave.
Limpiar diariamente la parte externa de la sonda, de dentro hacia
fuera, de forma suave, con agua y jabn.
Una vez al da debe girarse la sonda para evitar adherencias.
Tcnica de administracin de la nutricin enteral

Colocar al paciente en posicin sentada o semisentada y mante-
nerlo en esta posicin al menos hora y media o dos horas tras la
administracin.
Lavado de manos previo a la manipulacin del preparado de nutri-
cin enteral.
Lavar la boca y los dientes del paciente, aunque no coma, al
menos dos veces al da.
Mantener limpios los orificios de la nariz del paciente.
Administrar el preparado de nutricin enteral a temperatura
ambiente.
El tiempo de administracin de cada toma debe ser superior a los 359
quince minutos (cada jeringa de 50 ml tiene que administrarse en, al
menos, dos minutos).
Despus de cada toma se lavar la sonda administrando 50 ml de
agua.
Lavar cuidadosamente la jeringa de administracin despus de
cada toma.
El preparado de nutricin enteral, una vez abierto, tiene que guar-
darse en el frigorfico y nunca ms de 24 h.
Si el paciente tiene sed, a pesar del agua administrada en cada
toma segn las indicaciones de la unidad de nutricin clnica, se
puede dar agua entre tomas.
Aparte del preparado de nutricin enteral indicado por la unidad
de nutricin clnica y el agua, no han de administrarse otros alimen-
tos por la sonda. El preparado de nutricin enteral, administrado en
la cantidad indicada, cubre todas las necesidades nutricionales del
paciente.
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Anexos
Anexo III. Derechos de los ostomizados
Es derecho de todos los ostomizados tener una adecuada calidad

de vida despus de su intervencin quirrgica. Asociacin Internacional
de Ostomizados (IOA).
1. Recibir informacin preoperatoria completa, informando sobre

los beneficios de la operacin y de los factores esenciales del
vivir con un estoma.
2. Tener un estoma bien constituido y bien localizado, en un sitio

apropiado y buscando el confort para el paciente.
3. Recibir el soporte mdico profesional y experimentado y el cui-

dado enfermero durante el periodo pre y postoperatorio, tanto
en el hospital como en su comunidad.
360
4. Recibir informacin completa e imparcial sobre los productos
relacionados con el cuidado de la ostoma disponibles en su
pas.
5. Tener la oportunidad de escoger entre la variedad de productos

de manejo de la ostoma disponibles y sin prejuicios.
6. Recibir informacin sobre la Asociacin Nacional de Ostomi-

zados de su pas y de los servicios que puedan proveer.
7. Obtener informacin y apoyo suficiente en beneficio de la familia

y amigos para aumentar sus conocimientos y entendimiento sobre
el estndar de vida satisfactoria de personas con ostomas.
Fuente: Comit de Coordinacin del IOA. Junio de 1993.
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III Anexos
Anexos
Anexos
Anexo IV. Asociaciones de pacientes ostomizados
LAVA
Asociacin de Ostomizados de lava (AROS)
Asociacin Espaola Contra el Cncer
C/ Prado 4, dcha.
01005 Vitoria (lava)
Tel.: 945 26 32 97
Fax: 945 12 84 11
alava@aecc.es
ALICANTE
Ostomizados Extranjeros de Espaa (EOS)
Cynthia Robinson
Apdo. de Correos 336
03730 Jvea (Alicante)
OSTEXT@terra.es
361
Tel.: 96 646 00 63
BARCELONA
Associaci Catalana dOstomitzatzs (ACO)
Avda. Mare de Du de Bellvitge, 20
08907 LHospitalet de Llobregat (Barcelona)
Tel.: 93 263 55 76
Fax: 93 263 11 90
ACO@correo.vilaweb.com
http://www.aco.voluntariat.org
CDIZ
Asociacin Gaditana de Ostomizados (AGADO)
Avda. La Serrana 6, local 5
11404 Jerez de la Frontera (Cdiz)
Tel.: 956 18 01 27
agadojerez@gmail.com
http://www.agado.es
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Unidad IIIII
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Anexos
CIUDAD REAL
Asociacin de Ostomizados Virgen de las Vias
C/ San Mateo, 4
13700 Tomelloso (Ciudad Real)
Tel.: 926 51 09 91
Fax: 926 50 29 08
cam-mor@terra.es
GUIPZCOA
Asociacion de Ostomizados de Guipzcoa (AOSGUI)
Edificio Txara-1,
Paseo Zarategui 100, Bajo
20015 Intxaurrondo (Guipzcoa)
Tel.: 943 24 56 07
Fax: 943 11 25 89
aosgui@aosgui.com
http://www.aosgui.com
362
MADRID
Asociacin de Ostomizados de Madrid (AOMA)
Centro Cvico El Cerro
C/Manuel Azaa s/n
28820 Coslada (Madrid)
Tel.: 91 669 38 33
Todos los lunes de 18:00 a 20:00 h.
asociacion.aoma@gmail.com
http://www.asociaciondeostomizados.com
Asociacin Espaola de Ostomizados

C/General Martnez Campos, 42 dpdo.
28010 Madrid
Tel.: 91 308 41 86
Fax: 91 310 31 30
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Anexos
Anexos
PONTEVEDRA
Asociacin de Ostomizados de Pontevedra (ADO PONTEVEDRA)
Conto de San Honorato, 3 - Bajo
36204 Vigo (Pontevedra)
Tel. y Fax: 986 28 33 12
adoponte@gmail.com
VIZCAYA
Asociacin Vasca de Ostomizados (ARGIA)
C/ Doctor Areilza, 36 - Esc. int. 1 I
48010 Bilbao
Tel.: 944 39 47 60
correo@ostomizadosargia.com
http://www.ostomizadosargia.com
ZARAGOZA
Asociacin de Ostomizados de Aragn (ADO ARAGN)
C/ Cervantes 45, 6 B 363
50006 Zaragoza
Tel.: 976 22 35 05
adozaragoza@ostomizadosaragon.org
http://www.ostomizadosaragon.org
OSTOMAS
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Manual de Cuidados en Ostomias 2009 PDF

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MANUAL DE CUIDADOS EN OSTOMAS

Mara del Carmen Vzquez Garca

Enfermera. Experta en Estomaterapia. Complejo Hospitalario

Teresa Poca Prats

Enfermera. Ttulo de Experta en Estomaterapia.

Directora de proyectos editoriales: Mara Paz Mompart Garca

Difusin Avances de Enfermera (DAE)

Prohibida la reproduccin total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del

EDICIONES DAE (Grupo Paradigma)

Mdico Adjunto en el Servicio de Ciruga. Complejo

Antonio Cola Palao

Profesor Titular de la Universidad de Castilla-La Mancha

Mercedes Gmez Hontanilla

Enfermera del Servicio de Otorrinolaringologa.

Ibrahm Hernndez Milln

Mdico Adjunto en el Servicio de Urologa. Complejo

Elas Rovira Gil

Profesor Titular de la Universidad de Castilla-La Mancha

Mara del Pilar Soria Antonio

Psicloga Clnica de la Unidad de Salud Mental.

Mara Socorro Vzquez Garca

Mdico Adjunto en el Servicio de Pediatra. Complejo

MANUAL DE CUIDADOS EN OSTOMAS

ndice Unidad I Unidad II Unidad III Anexos

UNIDAD I. OSTOMAS RELACIONADAS CON LA

Captulo 1. Historia de la ostoma

Captulo 2. Recuerdo de la anatoma y fisiologa

MANUAL DE CUIDADOS EN OSTOMAS

ndice Unidad I Unidad II Unidad III Anexos

Captulo 3. Enfermedades susceptibles de ostoma

Captulo 4. Cuidados pre y postoperatorios en

MANUAL DE CUIDADOS EN OSTOMAS

ndice Unidad I Unidad II Unidad III Anexos

Captulo 5. Recuerdo de la anatoma y fisiologa

Captulo 6. Enfermedades susceptibles de

Captulo 7. Cuidados de las derivaciones de

MANUAL DE CUIDADOS EN OSTOMAS

ndice Unidad I Unidad II Unidad III Anexos

UNIDAD II. OSTOMAS RELACIONADAS CON

Captulo 8. Recuerdo de la anatoma y fisiologa

Captulo 9. Enfermedades susceptibles de

MANUAL DE CUIDADOS EN OSTOMAS

ndice Unidad I Unidad II Unidad III Anexos

Captulo 10. Principales complicaciones de las

Captulo 11. Cuidados pre y postoperatorios de las

MANUAL DE CUIDADOS EN OSTOMAS

ndice Unidad I Unidad II Unidad III Anexos

Captulo 12. Recuerdo de la anatoma y la

Captulo 13. Enfermedades susceptibles de

Captulo 14. Principales complicaciones de las

MANUAL DE CUIDADOS EN OSTOMAS

ndice Unidad I Unidad II Unidad III Anexos

UNIDAD III. CONSIDERACIONES SOBRE CUIDADOS

Captulo 15. Cuidados de la piel periestomal

MANUAL DE CUIDADOS EN OSTOMAS

ndice Unidad I Unidad II Unidad III Anexos

Captulo 16. Nutricin y dieta

Captulo 17. Precauciones en la farmacoterapia

Captulo 18. El apoyo emocional. Propuesta de

MANUAL DE CUIDADOS EN OSTOMAS

ndice Unidad I Unidad II Unidad III Anexos

Programa de intervencin para los trastornos de la imagen