UNIVERSITE DE NANTES

UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE DODONTOLOGIE

_________________________

Anne 2009 Thse N15

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PATHOLOGIES OPHTALMOLOGIQUES
DORIGINE BUCCO-DENTAIRE
_________________________

THESE POUR LE DIPLOME DETAT

DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Prsente et
soutenue publiquement par :

Monsieur PELE Jrmy

N le 13 Mars 1983

Le 30 avril 2009 devant le jury ci-dessous :

Prsident : Pr Bernard GIUMELLI

Assesseur : Dr Sylvain LEBORGNE
Assesseur : Dr Eric CHABERLIN
Directeur : Dr Lon-Philippe CLERGEAU

1
 SOMMAIRE

Introduction... 5

Historique... 6

1. Rappels sur lanatomie du globe oculaire... 8

1.1. Les chambres antrieure et postrieure... 9
1.2. Le cristallin et le corps vitr.. 9
1.3. La paroi du globe oculaire. 10
1.3.1. La tunique fibreuse du globe oculaire10
1.3.2. La tunique vasculaire du globe oculaire 11
1.3.3. La tunique interne du globe oculaire. 12
1.4. Les lments protecteurs du globe oculaire..13

2. Rapports entre lil et la dent.. 14

2.1. Les rapports embryologiques 14
2.2. Les rapports anatomiques entre loeil et la dent..16
2.2.1. Les rapports osseux. 16
2.2.1.1. Le maxillaire et son sinus. 17
2.2.1.2. Lorbite.. 24
2.2.2. Les rapports cellulaires .. 27
2.2.3. Les rapports vasculaires . 28
2.2.3.1. Les rapports artriels 28
2.2.3.2. Les rapports veineux. 29
2.2.3.3. Les rapports lymphatiques... 34
2.2.4. Les rapports nerveux .. 35
2.2.4.1. Linnervation sensitive. 36

2
 2.2.4.1.1. Le nerf ophtalmique... 36
2.2.4.1.2. Le nerf maxillaire... 37
2.2.4.1.3. Le nerf mandibulaire. 37
2.2.4.1.4. La distribution cutane du nerf trijumeau.. 39
2.2.4.2. Linnervation motrice...39
2.2.4.3. Linnervation sympathique et parasympathique... 40
2.2.4.4. Le Phnomne de Marcus Gunn.. 40

3. Etiopathognie... 42
3.1. Les manifestations rflexes 42
3.2. Les manifestations oculaires infectieuses..42
3.2.1. Propagation par extension de voisinage. 42
3.2.2. Propagation par voie sanguine... 43
3.3. Les manifestations immunologiques. 45

4. Affections dentaires responsables de complications ophtalmiques...47

4.1. Les causes dentaires ... 47
4.2. Les causes pridentaires et diverses.......... 48

5. Signes cliniques.. 49
5.1. Les atteintes infectieuses 49
5.1.1. Au niveau des paupires.............. 49
5.1.2. Au niveau du rebord orbitaire 49
5.1.3. Au niveau des voies lacrymales... 49
5.1.4. Au niveau de lorbite... 50
5.1.4.1. La cellulite orbitaire.. 50
5.1.4.1.1. La cellulite prseptale 53
5.1.4.1.2. La cellulite intraorbitaire.. 53
5.1.4.1.3. Labcs orbitaire sous-prioste... 53
5.1.4.1.4. Labcs intraorbitaire. .. 54
5.1.4.1.5. La thrombophlbite du sinus caverneux.. 54
5.1.4.2. Autres formes cliniques plus rares.. 55

3
 5.2. Les atteintes inflammatoires.. 56
5.2.1. Les uvites 56
5.2.1.1. Les uvites antrieures. 58
5.2.1.2. Les uvites postrieures 58
5.2.1.3. Les uvites totales.. 60
5.2.1.4. Ltiologie des uvites... 60
5.2.1.5. Traitement des uvites.. 62
5.2.2. Les conjonctivites. 62
5.2.3. Les vascularites 63
5.2.4. Les neuropathies optiques... 64
5.2.5. Les pisclrites.. 65
5.2.6. Les affections cornennes 65
5.2.7. Les affections rtiniennes 66
5.3. Les atteintes rflexes... 67
5.3.1. Les troubles sensitifs 67
5.3.2. Les troubles sensoriels. 68
5.3.3. Les troubles moteurs69
5.3.4. Les troubles scrtoires... 70
5.3.5. Les troubles vasomoteurs 71
5.4. Les atteintes tumorales... 71
5.5. Lsions oculo-orbitaires dorigine iatrogne ou traumatique 72
5.5.1. Soins dentaires iatrognes... 72
5.5.2. Accidents ophtalmiques des anesthsies loco-rgionales.. 73
5.5.3. Extractions iatrognes. 74
5.5.4. Pathologies traumatiques 75

6. Epidmiologie 76

7. Examen de la cavit buccale et conduite tenir. 77

7.1. Examen clinique.. 77
7.2. Examens complmentaires. 78
7.2.1. Examens radiologiques 78

4
 7.2.2. Examens spcialiss. 79
7.2.3. Examens biologiques80
7.3. Conduite tenir.. 81

Conclusion.. 84

Bibliographie.. 85

5
 INTRODUCTION

Dans le cadre de lexercice de lart dentaire, nous sommes amens collaborer avec
diffrentes spcialits mdicales, notamment la stomatologie, la radiologie, la cardiologie,
loto-rhino-laryngologie et quelques fois lophtalmologie. En effet, nous pouvons tre
amens examiner un patient prsentant des lsions oculaires dont ltiologie na pu tre
mise en vidence, raliser un bilan bucco-dentaire et radiographique complet pour y
dmontrer une origine dentaire ventuelle.

Autrefois compltement inexistante, la collaboration entre le dentiste et lophtalmologue

sest dveloppe pour y atteindre son apoge dans les annes 1970-1980. En effet, cette
poque, de nombreux patients prsentant une uvite ou conjonctivite peristante devaient
faire un bilan bucco-dentaire chez un dentiste ou bien un stomatologue. Dsormais, aprs
avoir mieux tudi les causes supposes ou avres, seuls les cas dont ltiologie reste
inconnue bnficient dun bilan bucco-dentaire. Pour les autres, la ralisation dun bilan
nest plus systmatique.

Ds lors, on ralise limportance de mieux connatre les relations entre lil et

lenvironnement bucco-dentaire ainsi que ses consquences. Ainsi, le dentiste doit associer
ses comptences celles de lophtalmologiste pour une bonne prise en charge du patient.
Notre rle est de poser un diagnostic tiologique et de traiter les lsions dentaires ou
pridentaires. Ce traitement permettra daffirmer ou dinfirmer ltiologie souponne. Le
traitement de la lsion oculaire tant du ressort de lophtalmologue.

La littrature qui traite cette question est trs riche mais la plupart des articles se contentent
de dcrire un (ou plusieurs) cas clinique(s) et surtout ne dmontrent rien. Ce sujet trs
la mode dans les annes 1970-1980 est lorigine de nombreuses publications ralises
cette poque. Depuis, cest un statu quo bibliographique.

6
Cest pourquoi nous allons faire le point sur ce sujet et dgager ce qui est dmontr et ce
qui est suppos, pour une prise en charge efficace en cabinet.

HISTORIQUE (31,39,43,53,69,123,152,155,157)

Les relations qui peuvent exister entre les dents et lil sont des notions trs anciennes.

Dj en 2258 avant JC, le code dHAMMOURABI (empire babylonien) dcrit les

relations pathologiques qui existent entre lil et la dent. (69)

Dans la Grce antique, HIPPOCRATE dcrit un rapport entre un foyer infectieux dentaire
et certaines suppurations intra orbitaires dans ses Aphorisme peri opsos . (69)

Liconographie Chrtienne reprsente sainte Lucie (sainte protectrice des yeux et des
ophtalmologistes) main dans la main avec sainte Apolline (sainte protectrice des dents et
des dentistes). (69)

Pendant la Renaissance, Lonard DE VINCI dessina des planches dcrivant des

interconnexions neuro-anatomiques entre les cavits buccales et orbitaires. (69)

Plus rcemment, Ambroise PARE a dsign la canine suprieure comme tant la dent de
lil ou la dent illre . (152)

En 1910, HUNTER dnonce la septicit dentaire (apicale) comme tant lorigine de

nombreuses infections. Ce mdecin colonel anglais prnait lextraction dentaire
systmatique. (123)

En 1912, BILLINGS et ROSENOW nonce sa thorie des infections focales distance et

dclare que la bouche est lennemi mortel de lil . (31,152) Cette thorie sera par la suite
(157)
relaye par les stomatologues WORMS et BERCHER mais aussi en France par
lophtalmologue FROMAGET en 1924. (43)

7
En 1914, DOR et POLLIOT prouvent quil y a une relation entre les lsions apicales et les
uvites. (123)

Aux USA ces thories ont eu un fort retentissement sur la sant et cela a provoqu
ldentation de milliers damricains.
En France, le retentissement fut bien plus modr. (155)

SEDAN en 1951 dclare dans les mains de certains oculistes, les ophtalmiques
deviennent alors des dents . (123)

Puis cette priode de certitudes va faire place une priode de grand scepticisme. On parle
mme de concidence.

Finalement, on admet que les infections dentaires responsables de pathologies oculaires

sont possibles mais rares. Lusage des antibiotiques a normment rduit le nombre des
infections ophtalmologiques dorigine dentaire. (39,53)

8
 1. RAPPELS SUR LANATOMIE DU GLOBE OCULAIRE (35,71)

Le globe oculaire (ou bulbe oculaire) occupe la partie antrieure de lorbite. Il a la forme
dune sphre peu prs rgulire denviron 23 mm de diamtre ( la naissance le diamtre
est de 17 mm environ) (71) Lil pse 7 grammes environ et il est de consistance ferme. (71)
Le globe oculaire est distant de la paroi latrale de lorbite de 6 mm et des autres parois de
11 mm environ. (71) Lil fait donc saillie latralement.

Sa circonfrence est interrompue en avant, o il prsente un bombement antrieur. Cette

zone bombe en avant reprsente un sixime de la surface totale du globe oculaire, et
constitue la corne.
En arrire de la corne et davant en arrire, se situent la chambre antrieure, liris et la
pupille, la chambre postrieure, le cristallin, la chambre vitre et la rtine.

9
 Fig. 1 : globe oculaire (35)

1.1. Les chambres antrieure et postrieure (35)

La chambre antrieure est la partie situe directement en arrire de la corne, et en avant de

la partie colore de lil : liris. Louverture centrale de liris est la pupille. En arrire de
liris, et en avant du cristallin se situe la chambre postrieure, plus petite.
Les chambres antrieure et postrieure sont en continuit lune avec lautre par louverture
de la pupille. Elles sont remplies de liquide que lon appelle lhumeur aqueuse, qui est
secrte dans la chambre postrieure, passe dans la chambre antrieure par la pupille, et est
absorbe par le sinus veineux de la sclre (le canal de Schlemm), qui est un canal veineux
circulaire situ la jonction de la corne et de liris. (35)
Lhumeur aqueuse, incolore et limpide, a un rle nutritif pour la corne et le cristallin, qui
sont avasculaires, et maintient la pression intraoculaire. (35)

1.2. Le cristallin et le corps vitr (35,71)

Le cristallin spare le cinquime antrieur du globe oculaire des quatre cinquimes

(35)
postrieurs. Cest un disque transparent, biconvexe, lastique, attach par sa
circonfrence aux muscles de la paroi externe du globe oculaire. Cette insertion
priphrique confre au cristallin la capacit de changer ses proprits rfringentes pour
(35)
maintenir lacuit visuelle. C'est--dire la capacit de rfracter les rayons lumineux.
Cest un vritable bloc de cristal chez lenfant, qui acquiert une teinte ambr chez le
vieillard. Il mesure environ 4 mm dpaisseur et 10 mm de diamtre. Son poids est de 20
centigrammes. Sa consistance est molle chez lenfant, ferme chez ladulte et dure chez le
vieillard. (71)

Les quatre cinquimes postrieurs du globe oculaire, du cristallin la rtine, sont occups
par la chambre vitre. Ce segment est rempli dune substance glatineuse transparente : le

10
corps vitr. Cette substance, la diffrence de lhumeur aqueuse, ne peut tre remplace.
(35)

1.3. La paroi du globe oculaire (35)

La paroi du globe oculaire entoure les composants internes. Elle est forme de trois
enveloppes ou tuniques, successives et concentriques, qui enferment les milieux
transparents.

A lextrieur on a la tunique fibreuse, au milieu la tunique vasculaire musculo-

membraneuse et lintrieur la tunique rtinienne :
- La tunique externe est forme de la sclre en arrire et de la corne en
avant ;
- La tunique moyenne est forme de la chorode en arrire, en continuit
avec le corps ciliaire et liris en avant ;
- La couche interne comprend la partie optique de la rtine en arrire, et la
partie non visuelle de la rtine qui couvre la surface interne du corps
ciliaire et de liris en avant. (35)

1.3.1. La tunique fibreuse du globe oculaire (35,71)

La tunique fibreuse est forme de deux lments : la sclre qui couvre les parties
postrieure et latrale du globe oculaire, soit environ cinq sixime de sa surface, et de la
corne qui occupe la partie antrieure. (35)
- La sclre est une couche opaque de tissu conjonctif dense qui peut tre vue
en avant travers son enveloppe conjonctivale comme le blanc des
yeux . Cest une membrane rsistante, paisse et inextensible dont
lpaisseur est de 1mm en avant et en arrire mais diminue dans sa partie
(71)
quatoriale. Sa surface externe est blanc nacre chez ladulte, bleutre
chez lenfant et jauntre chez le vieillard.

11
 Elle est perce par de nombreux nerfs et vaisseaux, dont le nerf optique en
arrire, et donne insertion aux diffrents muscles qui participent aux
mouvements du globe oculaire. La gaine du globe oculaire couvre la
surface externe de la sclre, de lmergence du nerf optique jusqu la
jonction sclrocornenne. (35)

- La corne est un hublot transparent qui est en continuit avec la sclre en

avant. Son rayon de courbure est diffrent pour ses deux faces et son
(71)
paisseur est de 0,5 mm son centre jusqu 1 mm sa priphrie.
Elle couvre le sixime antrieur de la surface du globe oculaire et, du fait
(35)
de sa transparence, permet lentre de la lumire dans le globe oculaire.

1.3.2. La tunique vasculaire du globe oculaire (35,71)

Le rle de la tunique vasculaire du globe oculaire est de maintenir la pression et une

(71)
temprature constante des liquides intraoculaires. La tunique vasculaire, appele uve,
comprend trois parties : la chorode, le corps ciliaire et liris, darrire en avant.

- La chorode est en situation postrieure et reprsente approximativement

les deux tiers de la tunique vasculaire. Elle est fine et joue un rle de
nutrition par sa riche vascularisation. La richesse de ses pigments bruntres
va lui confrer un rle dcran. (35)

- Le corps ciliaire est dvelopp au bord antrieur de la chorode. Cette

structure de forme triangulaire, entre la chorode et liris, forme un anneau
complet autour du globe oculaire. Ses composants sont le muscle ciliaire
(innerv par le nerf oculomoteur) et les procs ciliaires. La contraction du
muscle ciliaire diminue la taille de lanneau form par le corps ciliaire.
Cela rduit la tension du ligament suspenseur du cristallin. Le cristallin
devient alors plus convexe (en relchement), ce qui permet

12
 (35)
laccommodation de celui-ci pour la vision rapproche. Les procs
ciliaires contribuent aussi la formation de lhumeur aqueuse.

- Liris complte la couche vasculaire du globe oculaire en avant. Cest une

structure circulaire, dveloppe partir des corps ciliaires, qui correspond
la portion colore de lil. Une coloration bleute pour les iris clairs, et
brune pour les iris foncs. Peu accentue la naissance, la pigmentation est
complte vers la pubert et elle diminue dans la vieillesse. Elle peut-tre
diffrente pour les deux yeux (yeux vairons) ou absente. Son diamtre
(71)
mesure environ 13 mm et son paisseur la racine 0,5 mm.
Elle prsente une ouverture centrale, la pupille, dont la taille (diamtre
moyen de 3 4 mm) est contrle par des fibres musculaires organises en
sphincter de la pupille (pour une diminution de louverture pupillaire) ou
en dilatateur de la pupille (pour une ouverture de la pupille). La premire
organisation est innerve par le systme parasympathique et la deuxime
par le systme sympathique. (35)

1.3.3. La tunique interne du globe oculaire (35)

La tunique interne du globe oculaire est la rtine. Elle est constitue de deux parties : en
arrire et latralement se situe la partie optique de la rtine (qui est sensible la lumire) et
en avant se situe la partie non visuelle, qui couvre la surface interne du corps ciliaire et de
liris. La jonction entre ces portions est une ligne irrgulire que lon appelle lora serrata.

La partie optique de la rtine est forme de deux couches : une couche externe pigmente
et une couche interne nerveuse.
Dans la partie postrieure, le disque du nerf optique correspond la zone o le nerf optique
quitte la rtine (zone circulaire d1,5 mm de diamtre). Du fait de labsence de rcepteurs
photosensibles dans le disque du nerf optique, il est considr comme la tche aveugle de
la rtine. (35)

13
En dehors du nerf optique, une petite zone de coloration jaune forme la macula, avec sa
(35)
dpression centrale : la fovea centralis. Cest la zone la plus fine de la rtine.

1.4. Les lments protecteurs du globe oculaire (35)

Les paupires suprieure et infrieure reprsentent un rideau musculo-membraneux,

pouvant souvrir et se fermer volont par un mcanisme rflexe. Chaque paupire
comprend de la superficie vers la profondeur : un plan cutan, un espace celluleux lche,
un plan musculaire (muscles releveur et orbiculaire : innervs par le nerf facial) un plan
celluleux, un plan fibreux et la conjonctive. Les paupires protgent le bulbe de lil de la
lumire et de la dessication en talant les larmes. De plus, chaque paupire est borde par
les cils.

La conjonctive est une muqueuse qui recouvre la face postrieure des paupires et la
portion externe du globe oculaire, au pourtour de la corne.

Le liquide lacrymal participe la nutrition, la lubrification et la dfense de la corne. Il est

(35)
scrt par les glandes lacrymales et vacu par les voies lacrymales.

14
 2. RAPPORTS ENTRE LIL ET LA DENT

2.1. Les rapports embryologiques

(4,7,9,21,27,28,38,40,69,73,95,101,102,106,111,120,123,130,134,158)

Lbauche de la face est possible grce lvolution de la premire paire darcs

branchiaux. Le premier arc branchial est constitu lintrieur dentoblaste, lextrieur
dectoblaste et au milieu de msoblaste.

Lorigine embryologique des dents est double : elles proviennent la fois de lectoderme
du stomodeum (issu du premier arc branchial) et galement de lectomsenchyme des
crtes neurales encphaliques.
Lil a lui aussi une double origine embryologique : la partie sensorielle provient dune
vsicule optique (qui mane du diencphale) qui va donner la rtine sensorielle et
pigmentaire, tandis que les enveloppes de lil (la chorode, la sclrotique, les cellules de
liris) drivent des crtes neurales encphalique. (27)
On remarque donc que lil et la dent ont une origine embryologique commune : ils
proviennent de lectoblaste.

Par ailleurs, on observe une concomitance entre la formation du complexe

maxillaire/mandibule et la formation des lments de lil, entre la 5me et la 7me semaine.
(69)
En effet, il y a une fusion des diffrents bourgeons faciaux (bourgeon frontal,
bourgeons maxillaires suprieur et infrieur) expliquant la contigut existant entre la
cavit buccale, et les cavits orbitaires bien quloignes topographiquement.
Cest lors de la fusion entre le bourgeon nasal interne et le bourgeon maxillaire que lon
peut observer des dfauts mineurs provoquant des agnsies voire lectopie de certains
germes dentaires. Lvolution de ces germes pouvant tre lorigine daccidents infectieux
de la cavit orbitaire par proximit. (123)

15
Ainsi, on comprend mieux pourquoi de trs nombreux syndromes polymalformatifs
peuvent voluer en associant des anomalies dentaires ainsi que des anomalies oculaires
(130,158) (21)
comme la maladie de Marfan , la maladie de von Recklinghausen , le syndrome
(4) (102)
de Pierre Robin , le syndrome de Rothmund-Thomson , lalbinisme oculo-cutan
(9,28) (73)
, le syndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl , le syndrome CODAS (Cerebral
(134)
Ocular Dental Auricular Skeletal anomalies) , le syndrome depidermolyse bulleuse
(101) (40)
, la dysplasie ectodermique avec hydrocystomes apocrines des paupires , le
(106) (111) (38)
syndrome de Cohen , le syndrome de Lenz , la dysplasie ectomsodermique et
divers tableaux malformatifs exceptionnels (7,38,95,120). Le syndrome de Crouzon est cit par
JORDANA et coll. (69).

Fig. 2 : face la 3me- 4me semaine intra-utrine (27)

Fig. 3 A gauche : face la 4me- 5me semaine intra-utrine (27)

A droite : face la 5me- 6me semaine intra-utrine (27)

16
 Fig. 4 : face la 6me- 7me semaine IU (27)
2.2. Les rapports anatomiques entre lil et la dent

Lorbite est la cible favorite des manifestations ophtalmologiques de la pathologie dentaire.

Elle doit ce privilge sa proximit anatomique, la richesse de ses connexions vasculo-
nerveuses et son htrognit tissulaire.

2.2.1. Les rapports osseux (71)

La face osseuse est forme de treize os fixes, souds entre eux et au crne, et de deux os
mobiles, la mandibule et los hyode.
Les os fixes comprennent six os pairs : le maxillaire, los zygomatique, los lacrymal, le
cornet nasal infrieur, los nasal et le palatin, et un os impair, le vomer.
Il existe un rapport de proximit osseuse entre lil et la dent : le maxillaire porte les dents
et participe la formation de lorbite par sa partie suprieure. La mandibule, structure
mobile ancre au crne par lintermdiaire du temporal, est donc trs loigne de la loge
orbitaire. Seules les lsions dentaires des dents maxillaires seront susceptibles par simple
contigut et par diffusion de provoquer des atteintes au niveau de lil.

17
 Fig. 5 : os de la face (vue antrieure) (71)
2.2.1.1. Le Maxillaire et son sinus (27,35,46,47,53,69,71,76,80,115,123)

Los maxillaire est une pice centrale de larchitecture du crne qui sarticule avec tous les
os de la face. En sassociant avec son homologue, il forme larcade dentaire suprieure.

Le maxillaire va participer la formation de trois cavits :

- les fosses nasales,
- la cavit buccale en sarticulant avec son homologue,
- les cavits orbitaires avec six autres os de la face,

Cest un os pyramidale triangulaire prsentant un corps constitu de quatre faces (latrale,

suprieure, infrieure, nasale), do se dtachent quatre processus : zygomatique, frontal,
alvolaire et palatin.

- La face latrale ou jugale.

De forme globalement convexe dans sa partie externe, la face latrale se poursuit en avant
par le processus zygomatique prolong en dehors par los zygomatique sur lequel il
sattache en participant la constitution de la fosse infra-temporale. Celle-ci est le sige du
corps adipeux de la joue (galement appel boule de Bichat ).

18
Cette surface osseuse donne insertion au muscle buccinateur juste au dessus du collet des
molaires.

- La face suprieure ou infra-orbitaire.

Cette paroi trs mince correspond au plancher de la cavit orbitaire. Elle est creuse dans
sa moiti postrieure dune gouttire qui se transforme ensuite en un conduit dans lequel
chemine le nerf infra-orbitaire, branche terminale du nerf maxillaire (V2).

- La face infrieure ou alvolaire.

Ce bord comprend les alvoles des dents. Laxe gnral des dents de larcade maxillaire est
vers en dehors, rduisant ainsi de manire importante la corticale osseuse vestibulaire.
Cest ce qui explique que la rsorption alvolaire se traduit ncessairement par une
diminution du rayon de courbure de larcade.

- La face nasale.
Cest une rgion anatomiquement complexe constitue par lencastrement de trois os : en
avant la tubrosit du maxillaire, en arrire le processus ptrygode, constitu par la
runion de ses deux ailes et, entre les deux, le processus pyramidal du palatin.

Fig. 6 : maxillaire gauche (vue antero-latrale) (71)

19
 Fig. 7 : maxillaire (face nasale) (71)

Los maxillaire est un os pneumatis qui comprend une cavit centrale creuse dans son
corps : le sinus maxillaire. Le sinus maxillaire, autrefois appel antre de Highmore est
une cavit close, strile qui peut communiquer avec les autres sinus de la face : frontal,
ethmodal et sphnodal. (71)

Fig. 8 : sinus paranasaux (71) A : vue antrieure

B : radiographie du crne en incidence postroantrieure

20
Le volume du sinus maxillaire est variable selon les individus et son volume est compris
entre 3,5 et 35,2 cm3 avec une moyenne de 15 cm3 selon SCHAEFFER (1910) publi par
ARIJI et coll. (1994). Pourtant GAUDY en 2003 (47) estime la capacit moyenne du sinus
20 cm3 avec des extrmes allant de 5 30 cm3. Chez un mme individu les sinus droit et
gauche peuvent avoir des tailles diffrentes.

Lbauche du sinus maxillaire est visible au cours du troisime mois ftal, sous forme
dune fosse de la paroi mdiale qui sinvagine, et sa croissance se poursuit jusqu 15 18
(27)
ans. En effet, le sinus augmente de volume au fur et mesure de lruption des dents.
Vers lge de 12 ans, aprs ruption de la deuxime molaire le sinus a sa taille quasi-
dfinitive : il le sera aprs ruption des dents de sagesse. (46)

Fig. 9 : position respective des dents et du sinus maxillaire aux diffrents ages (76)

Le sinus maxillaire a la forme dune cavit pyramidale dlimite par quatre parois :

- La paroi antro-latrale qui est la plus jugale.

Elle est de forme quadrangulaire et remonte vers le haut jusquau rebord orbitaire
indpendamment des dimensions du sinus et la limite en bas et en avant varie selon le

21
volume du sinus. Cette paroi est plus ou moins excave en avant et en dehors et prsente
deux repres importants : la fosse canine et le foramen infra-orbitaire. La paroi osseuse est
rduite une mince pellicule osseuse au sein de laquelle chemine le pdicule alvolaire
supro-antrieur. La fosse canine est une concavit qui peut-tre palpe au niveau des
prmolaires juste au dessous du foramen infra-orbitaire. Le foramen infra-orbitaire marque
cette face et contient le pdicule homonyme. Il est situ de 5 10 mm en dessous du rebord
orbitaire infrieur et se projette un peu en dedans du milieu de ce rebord, sur la verticale
mene par lincisure supra-orbitaire.

- La paroi postro-infrieure.
La partie postrieure correspond la tubrosit maxillaire qui spare le sinus maxillaire de
la fosse infra-temporale, en arrire et en dehors, et de la fosse ptrygo-palatine, en arrire.

La partie infrieure est de forme convexe et constitue le plancher du sinus maxillaire.

Elle correspond la partie la plus dclive du sinus maxillaire et forme une gouttire plus
ou moins large constituant dans certains cas une vritable face.
Ce plancher sinusien est situ un peu au-dessous du plancher des fosses nasales, 15 mm
environ au-dessus du collet des dents. Les alvoles dentaires y font une saillie plus ou
moins marque. La forme ce niveau du sinus est lie celle de los alvolaire. En fait,
une mince couche de tissu spongieux spare la racine des dents sinusiennes de la cavit
antrale. Ce tissu peut-tre trs abondant, effaant les reliefs dentaires, ou peu pais, parfois
mme dhiscent, la racine dentaire tant alors au contact direct de la muqueuse sinusienne.
En moyenne dents et sinus sont spar par 2 4 mm dos spongieux

La premire molaire est presque toujours en rapport avec le sinus maxillaire. Puis par ordre
de frquence dcroissant : la deuxime molaire, la deuxime prmolaire, la dent de
sagesse, la premire prmolaire et rarement la canine. (46)

22
 F : fosses nasales S : sinus maxillaire

a) incisive centrale b) incisive latrale c) canine d) 1re prmolaire

e) 2me prmolaire f) 1re molaire g) 2me molaire h) 3me molaire

Fig. 10 : coupe vestibulo-linguale des dents maxillaires et de leurs structures

adjacentes (daprs WHEELER, 1974) (80)

La proximit entre les apex des dents et le sinus maxillaire explique donc en partie la
facilit de propagation dune infection dentaire vers le sinus.

Fig. 11 : sinus maxillaire (en coupe) (115)

- La paroi suprieure ou orbitaire.

23
Cette fine lame osseuse incline vers le dehors, constitue une grande partie du plancher
orbitaire. Elle est limite en avant par le rebord orbitaire infrieur et los lacrymal ; en
dedans par le rebord infrieur de la lame orbitaire de lethmode ; et en dehors par la suture
zygomatico-maxillaire dans le tiers antrieur et la fissure orbitaire infrieure dans les deux
tiers postrieurs. Cette paroi a la forme dun triangle sommet postrieur dont la pointe est
constitue par le processus orbitaire du palatin. Trs fine, cette paroi est rendue encore plus
fragile par la prsence du canal infra-orbitaire. Lpaisseur de la paroi ce niveau est
infrieure 1 mm et constitue la majeure partie du plancher orbitaire. La paroi osseuse
spaissit au fur et mesure quon se rapproche du rebord orbitaire et samincit au niveau
(71)
du canal infra-orbitaire. Cette mince sparation entre le sinus maxillaire et la cavit
orbitaire explique la propagation des infections et des tumeurs.

- La paroi interne ou base.

Elle spare le sinus maxillaire des fosses nasales et est de forme rectangulaire. Elle est
forme par la face nasale du maxillaire, par la lame perpendiculaire de los palatin
applique sur le maxillaire et le processus ptrygode du sphnode.
En dedans, los lacrymal en regard du sillon lacrymal du maxillaire abrite le sac lacrymal
(35)
et une partie de lethmode. Assez frquemment, il peut y avoir chez le nourrisson des
(123)
complications orbitaires des ethmodites. Il existe une ouverture, le hiatus semi-
lunaire, qui est situ dans le mat moyen. Le hiatus est partiellement obtur par los
lacrymal, le processus uncin de lethmode, le processus maxillaire du cornet nasal
infrieur et la lame perpendiculaire du palatin.

Fig. 10 : coupe coronale du crne (35)

24
 Fig. 13 : sac lacrymal (de face) (35)

La cavit sinusienne prsente des prolongements qui sont dimportance variable selon les
personnes et mme dun ct lautre chez un mme individu :
- le prolongement zygomatique se fait vers los du mme nom, pouvant
lextrme le pneumatiser totalement ;
- le prolongement frontal se dveloppe dans le processus frontal du
maxillaire, vers la suture fronto-maxillaire ;
- le prolongement postrieur se fait en gnral en bas et en arrire au
moment de lvolution de la dent de sagesse maxillaire ;
- le prolongement infrieur se fait vers les dents, envoyant des digitations
entre les dents et mme entre les racines dune dent.

Linnervation du sinus maxillaire est assure par les nerfs alvolaires suprieurs et infra-
orbitaires. Parmi les rameaux vasculo-nerveux qui sont situs dans la paroi antrieure du
sinus, on observe en avant du canal lacrymal au niveau de langle infro-mdial de lorbite,
des canaux intra-osseux (dits de Parinaud ) qui favorisent la diffusion de suppurations
alvolaires vers lil. (69)
Chez lenfant, les germes des dents dfinitives se superposent ceux des dents lactales et
se trouvent donc trs prs de lorbite. Or, une propagation de suppurations dorigine
dentaire vers le rebord orbitaire de lorbite peut-tre observ. En effet, il a t rapport par

25
GOUDOT et coll. un abcs intraorbitaire chez une petite fille de 2 ans conscutif une
fracture de 51 et 61. (53)

2.2.1.2. Lorbite (35,53)

Lorbite est une cavit paire qui contient et protge le globe oculaire et ses muscles, des
vaisseaux, des nerfs ainsi que lessentiel de lappareil lacrymal.
Situes la jonction des os du crne et de la face, les cavits orbitaires sont composes de
sept os :
- los frontal,
- lethmode,
- le sphnode,
- le maxillaire,
- le zygomatique,
- le lacrymal
- le palatin.

Fig. 14 : os de lorbite (35)

26
Les cavits orbitaires ont la forme de deux pyramides quadrangulaires avec une base
antrieure et un apex postrieur. Ces pyramides sont ouvertes en avant avec un axe oblique
vers larrire et lintrieur (45). Leur profondeur est de 40 50 mm et leur volume
denviron 30 cm3. (35)

Lorbite est tapiss de prioste qui sert de structure intermdiaire entre la paroi osseuse et
lil : le priorbite (53) (prioste orbitaire). Ce prioste est un prolongement de la dure mre
au niveau du canal optique et il est en continuit avec le prioste exocrnien.

Fig. 15 : prioste orbitaire (vue latrale) (35)

Lorbite prsente quatre parois, un apex et une base antrieure : lentre orbitaire.

- La paroi suprieure (autrefois appele la vote orbitaire) :

Elle est mince et forme par la partie orbitaire de los frontal et de la petite aile du
sphnode. Cette fine lame osseuse spare le contenu de lorbite du cerveau dans la fosse
crnienne antrieure.
Dans langle antro-mdial, la paroi suprieure spare lorbite du sinus frontal, et prsente
la fossette trochlaire, pour linsertion de la poulie (trochle) dans laquelle passe le muscle
oblique suprieur.
Dans langle antro-latral, il existe une dpression, la fosse lacrymale, pour la partie
orbitaire de la glande lacrymale. (35)

- La paroi mdiale :

27
Celle-ci est trs fragile et constitue de la face orbitaire du maxillaire, de los lacrymal, de
la lame orbitaire de lethmode, et de la partie pr-alaire de la face latrale du corps du
sphnode.
A la jonction entre la vote et la paroi mdiale, les foramens ethmodaux antrieur et
postrieur sont visibles. Les nerfs et les vaisseaux ethmodaux antrieur et postrieur
quittent lorbite par ces orifices. Antrieurement la paroi est creuse par la fosse du sac
lacrymal et le sillon lacrymal.

- La paroi infrieure (autrefois nomme le plancher orbitaire) :

Cette paroi est forme par les faces orbitaires de los zygomatique et du maxillaire
essentiellement. Elle est galement constitue du processus orbitaire du palatin. Elle
prsente, se dirigeant en avant et mdialement, la gouttire infra-orbitaire laquelle fait
suite le canal infra-orbitaire. A ce niveau, cette paroi est trs mince.

- La paroi latrale :
Elle est paisse et spare lorbite de la fosse temporale. Elle est forme de la face orbitaire
de los zygomatique perc du foramen du nerf zygomatique et de la face orbitaire de la
grande aile du sphnode.

- Lapex de lorbite :
Il est en position postro-mdiale et il est dfini par le canal optique dont le diamtre est de
4 mm environ. (35) Ce canal est creus dans la petite aile de los sphnode en dedans de la
fissure orbitaire suprieure.

- Lentre orbitaire :
(35)
Elle est cerne par le bord orbitaire, elle mesure 35 mm de hauteur et 40 mm de largeur.
Elle est limite en haut par le rebord supra-orbitaire, partie la plus saillante du haut du
crne.

Entre la paroi suprieure et la paroi mdiale, on observe lmergence des foramens

ethmodaux antrieur et postrieur.

28
A la frontire de la paroi suprieure et la paroi latrale, la fissure orbitaire suprieure fait
communiquer lorbite et la cavit crnienne.
La paroi infrieure ainsi que la paroi mdiale forme dans leur partie antrieure le foramen
suprieur du canal naso-lacrymal.
La paroi infrieure et la paroi latrale dfinissent la fissure orbitaire infrieure qui fait
communiquer lorbite et la fosse ptrygo-palatine.

2.2.2. Les rapports cellulaires (123,155)

Il existe une large communication celluleuse entre la rgion jugale et les paupires.

La joue, formant la paroi musculo-membraneuse latrale de la cavit buccale, a pour

limites : la cavit orbitaire en haut, le bord infrieur de la mandibule en bas, le sillon
nasognien en avant et le bord antrieur du masseter en arrire.
La barrire musculaire est interrompue de chaque ct, en avant de linsertion du
buccinateur. Or ce niveau, o lon retrouve lapex de la canine et de la premire
prmolaire, prend naissance une coule cellulaire verticale, le long du sillon nasognien
vers langle mdial de lil. A cet endroit, seul le rebord orbitaire spare les tissus
celluleux orbitaires et nasogniens. Ainsi, une ostite diffuse du maxillaire pourra
intresser galement lorbite. Le tissu nasognien se poursuivant par le tissu celluleux
lche de la paupire, on peut retrouver une diffusion rapide vers langle mdial de lil
avec un dme palpbral (155).

Un espace celluleux stend galement dans la rgion infra-temporale et peut tre infect
par une dent de sagesse suprieure et se propager vers lorbite par voie postrieure.
Cependant, ceci est trs rare car il ncessite une participation veineuse. (123)

La cavit orbitaire entre aussi en relation avec la rgion gnienne et ptrygo-maxillaire par
lintermdiaire du corps adipeux de la bouche ou boule de Bichat.

29
Par ailleurs, le globe oculaire est situ dans un espace celluleux lintrieur dune cavit
osseuse bien plus grande que lui. Ceci permet son extrme mobilit dans le sac
priorbitaire ainsi que la diffusion des processus infectieux au sein du cne orbitaire. (123)

2.2.3. Les rapports vasculaires

2.2.3.1. Les rapports artriels (35)

La vascularisation artrielle de la face est constitue de beaucoup danastomoses

provenant des artres carotides, celles-ci tant issues du tronc aortique.

Chaque artre carotide commune (droite et gauche) se termine en artre carotide externe et
interne.
Lartre carotide externe va donner diffrentes branches collatrales : lartre thyrodienne
suprieure, lartre linguale, lartre pharyngienne ascendante, lartre faciale, lartre
occipitale, lartre auriculaire postrieure. Elle va ensuite donner des branches terminales :
lartre temporale superficielle et lartre maxillaire.
Lartre carotide interne donne naissance des branches collatrales et des branches
terminales (artres crbrales). Parmi les branches collatrales, on note la prsence des
branches de la partie crbrale qui sont constitues de lartre ophtalmique principalement
qui va vasculariser la majeure partie de la rgion orbitaire.
Lartre faciale qui nat au dessus de lartre linguale va prsenter un trajet sinueux en
contournant la glande sub-mandibulaire et en remontant vers le sillon naso-gnien. Elle se
termine dans langle mdial des paupires par lartre angulaire qui sanastomose avec
lartre dorsale de nez, branche terminale de lartre ophtalmique.

Lartre maxillaire sinueuse et volumineuse, nat en arrire du col de la mandibule et se

dirige en avant et en dedans vers la fosse ptrygo-palatine. Cette artre va donner de
nombreuses branches collatrales dont lartre alvolaire supro-postrieure qui descend,
plaque contre la tubrosit maxillaire, et se termine en rameaux dentaires qui sengagent
dans les foramens alvolaires. Elle parcourt les canaux alvolaires et se distribue au sinus

30
maxillaire, aux molaires, aux prmolaires, et aux gencives. Lautre branche collatrale
issue de lartre maxillaire est lartre infra-orbitaire qui parcourt le sillon et le canal infra-
orbitaire et sort par le foramen homonyme en spanouissant en de nombreux rameaux
destins la paupire infrieure et la joue. Elle donne lartre alvolaire supro-
antrieure qui traverse le maxillaire et se termine en rameaux dentaires vascularisant le
sinus maxillaire, les incisives et les canines suprieures. (35)

Il existe donc de nombreuses anastomoses entre lartre maxillaire et lartre ophtalmique

ainsi quentre lartre faciale et lartre ophtalmique par lintermdiaire de lartre
angulaire de lil.

2.2.3.2. Les rapports veineux (35,69)

Le drainage veineux de la face est assur par les veines jugulaires essentiellement qui se
jettent dans les veines brachio-cphaliques puis le cur par lintermdiaire de la veine cave
suprieure. Tout comme la vascularisation artrielle, le rseau veineux facial forme de
nombreuses anastomoses.
La rgion orbitaire est draine principalement par les veines ophtalmiques suprieures et
infrieures (et moyennes qui sont trs souvent inconstantes (35)).
Ces deux veines, nes langle mdial de lil, sanastomosent entres elles et se rendent
dans le sinus caverneux, aprs avoir parcouru lorbite davant en arrire.
Le fait que les veines ophtalmiques se drainent dans le sinus caverneux explique la
possibilit de thrombophlbites craniofaciales. (35) Chaque sinus caverneux se draine par le
sinus ptreux et rejoint le rseau veineux de la dure-mre.
En avant, la veine ophtalmique suprieure sanastomose avec le tronc thyro-linguo-facial
par lintermdiaire de la veine angulaire puis de la veine faciale. En arrire, la veine
ophtalmique infrieure se rend dans le plexus ptrygodien.

Dans la rgion maxillaire, les veinules parcourent les maxillaires pour se rendre dans les
veines alvolaires, sous-orbitaires et dentaires infrieures. Les veines alvolaires et sous-
orbitaires se rendent dans le plexus alvolaire, qui est affrent la veine faciale. Les veines

31
dentaires infrieures se rendent dans le plexus ptrygodien, situ entre le muscle temporal
et les muscles ptrygodiens latral et mdial. Ces deux plexi (alvolaire et ptrygodien)
vont communiquer entre eux jusqu ne former quun seul vaisseau et vont se prolonger
par la veine maxillaire notamment (accompagnant lartre maxillaire), qui sunit la veine
(35)
temporale superficielle aboutissant la veine jugulaire externe.

Il est noter que les veines faciale et angulaire sont dpourvues de valvules : le sens de
circulation sanguine peut sinverser. (69)

(35)
Fig. 16 : vascularisation de la face (vue latrale)

32
 Fig. 17 : branches de lartre maxillaire (vue latrale) (35)

Fig. 18 : connexions veineuses intracrniennes (vue latrale) (35)

33
 Fig. 19 : vascularisation dentaire (vue latrale) (35)

Fig. 20 : vascularisation artrielle de lorbite et du globe oculaire (vue infrieure) (35)

34
 Fig. 21 : principales artres de lorbite et des paupires (vue de face) (71)

(35)
Fig. 22 : Drainage veineux de lorbite et du globe oculaire (vue latrale)
2.2.3.3. Les rapports lymphatiques (35,77)

Les vaisseaux lymphatiques de la tte rejoignent les lymphocentres de la tte qui se

drainent dans les lymphocentres du cou.
Il existe un rseau de nuds lymphatiques superficiels et de nuds lymphatiques profonds.
Les nuds lymphatiques submandibulaires, au nombre de quatre cinq, sont adjacents la
glande submandibulaire et au bord infrieur de la mandibule. Ils reoivent les
lymphatiques des paupires et de la conjonctive et drainent la rgion infra-orbitaire, la
joue, la langue, les lvres, la gencive et le plancher buccal. Ils svacuent ensuite dans les
nuds jugulo-digastriques.

35
Pour LARMANDE et coll. (77), labsence de systme lymphatique orbitaire semble exclure
toute propagation de linflammation par voie lymphatique. Pour lui, il est exceptionnel
quune infection dentaire entrane une cellulite orbitaire par lintermdiaire dune
septicmie.

Fig. 23 : drainage lymphatique (vue latrale gauche) (35)

2.2.4. Les rapports nerveux (35,86,99,123)

Linnervation sensitive de lil et des dents est assure par le seul nerf trijumeau.

Le nerf trijumeau est le plus gros des nerfs crniens et est issu de la Ve paire des nerfs
crniens (V). Il possde une partie motrice et une partie sensitive qui est la plus
volumineuse et la plus suprieure.
La racine motrice du trijumeau forme un cordon grle qui va innerver exclusivement les
muscles masticateurs.
La racine sensitive traverse le trigone ponto crbelleux et spanouit en un plexus
triangulaire prcdant le ganglion trigeminal ou de Gasser. (35)

36
Du bord antrieur du ganglion de Gasser stendent les trois branches du nerf trijumeau : le
V1 (nerf ophtalmique), le V2 (nerf maxillaire) et le V3 (nerf mandibulaire).

Fig. 24 : nerf trijumeau (V) la sortie du crne (35)

Le nerf trijumeau prsente de riches connexions avec la plupart des nerfs crniens (le nerf
oculomoteur (III), le nerf trochlaire (IV), le nerf facial (VII)), avec les nerfs cervicaux et
les systmes sympathique et parasympathique. Toutes ces connexions font que le trijumeau
(86)
est le plus rflexogne de lorganisme , mis en cause dans la gense de certaines
(123)
nvralgies ophtalmiques . Ainsi, des accidents oculaires dorigine rflexe peuvent se
manifester suite des lsions dentaires : lirritation des terminaisons nerveuses sensitives
du nerf trijumeau peut entraner des troubles moteurs, sensitifs et sensoriels (99).

2.2.4.1. Linnervation sensitive

37
 2.2.4.1.1. Le nerf ophtalmique (35)

Ce nerf est exclusivement sensitif et est situ dans ltage moyen de la base du crne. Il
nat du ple antro-interne du ganglion de Gasser et se dirige en avant de la fente
sphnodale. Puis il pntre dans le sinus caverneux dont il parcourt, darrire en avant la
paroi externe. A ce niveau, il entre en rapport avec le nerf trochlaire (IVe paire crnienne)
et le nerf oculomoteur commun (IIIe paire crnienne).

Dans la paroi du sinus caverneux, le nerf ophtalmique se divise en quatre branches

terminales (35) :
- le nerf supraorbitaire et le nerf supratrochlaire, qui vont innerver la
paupire suprieure, le front et le scalp ;
- le nerf infratrochlaire qui va innerver la moiti mdiale de la paupire
suprieure, et la face latrale du nez
- le nerf lacrymal qui va innerver la moiti latrale la paupire suprieure
- le nerf nasal externe qui innerve la partie antrieure du nez.

Le nerf ophtalmique par ses anastomoses avec le systme neurovgtatif, joue un rle dans
la conduction des influx irido-dilatateurs, vasodilatateurs et rgulateurs de la tension
(35)
oculaire. Par ses connexions sympathiques avec le systme parasympathique, il a aussi
un rle scrtoire. (35)
2.2.4.1.2. Le nerf maxillaire (35)

Ce nerf exclusivement sensitif, nat au bord antro-infrieur du ganglion de Gasser, entre le

nerf ophtalmique et le nerf mandibulaire.
Il fournit quelques filets nerveux au ganglion sphnopalatin puis donne les nerfs
alvolaires suprieurs postrieurs, qui se sparent au niveau de la fente sphnopalatine et
sengagent, avec les artres homonymes dans les canaux creuss dans los pour fournir
linnervation aux molaires et la deuxime prmolaire. (35) Ensuite, le nerf maxillaire entre
dans le canal infraorbitaire o il donne le nerf alvolaire suprieur antrieur (et le nerf
alvolaire suprieur moyen). Le nerf alvolaire suprieur antrieur descend dans

38
lpaisseur de los, en avant du sinus, jusquaux apex des incisives, de la canine et de la
premire prmolaire.

2.2.4.1.3. Le nerf mandibulaire (35)

Cest un nerf mixte : il est la fois sensitif et moteur de la mandibule.

Ces branches sensitives terminales sont :

- le nerf auriculotemporal ;
- le nerf buccal qui se situe en surface du muscle buccinateur pour
innerver la joue ;
- le nerf lingual ;
- le nerf alvolaire infrieur qui entre dans le canal dentaire au niveau de
lpine de Spix. Il fournit un rameau nerveux au voisinage de chaque
dent mandibulaire puis ressort par le foramen mentonnier pour donner le
nerf mentonnier.

Fig. 25 : nerf ophtalmique (V1) (35)

39
 Fig. 26 : rameaux terminaux du nerf maxillaire (V2) (35)

Fig. 27 : nerf mandibulaire (V3) tronc postrieur (vue latrale) (35)

2.2.4.1.4. La distribution cutane du nerf trijumeau
(92)

Le nerf trijumeau transporte la sensibilit extroceptive de trois types : nociceptive,

discriminative, proprioceptive. Ses trois branches terminales vont donc transmettre les
(92)
influx nerveux associs au toucher, la douleur et la temprature. On localise chaque
territoire associ une branche du nerf trijumeau au niveau de la face.

40
 Fig. 28 : territoires sensitifs du nerf trijumeau (92)

2.2.4.2. Linnervation motrice (35)

Linnervation motrice est diffrente pour la zone maxillaire et pour la zone oculaire.

Le nerf mandibulaire, par ses fibres motrices constitue la racine motrice du nerf
Trijumeau. Celle-ci assure linnervation motrice des muscles masticateurs.

Pour une bonne vision, il est ncessaire de mettre en jeu deux sortes de muscles : la
musculature extrinsque et intrinsque.
La musculature extrinsque va permettre la mobilit du globe oculaire et la musculature
(35)
intrinsque va raliser la mise au point des images. Par ailleurs, le nerf de la vision est
le nerf optique (IIe paire crnienne). La musculature extrinsque de lil comprend six
paires de muscles qui sont innervs par trois nerfs crnien : le nerf oculomoteur commun
(III), le nerf trochlaire (IV) et le nerf abducens (VI). (35)
La musculature intrinsque de lil correspondant la membrane musculo-vasculaire de
lil (la chorode, le corps ciliaire, le diaphragme rtinien) est innerve par les nerfs
ciliaires, les voies sympathiques et parasympathiques. (35)

2.2.4.3. Linnervation sympathique et parasympathique

(35,43)

Il existe un rseau sympathique et parasympathique trs complexe.

41
 (43)
Selon FROMAGET , il existe des filets nerveux arrivant sur le rebord alvolaire des
dents par la voie vasculaire et la voie nerveuse. En effet, ces filets sont accols aux parois
des artres dentaires et aux filets des nerfs dentaires qui sont mixtes : sympathique et
sensitif.
Le systme sympathique oculaire a un rle rgulateur sur la pupille et donc sur
(35)
laccomodation. Il participe galement aux phnomnes vasomoteurs et scrtoires. Ce
systme oculaire possde deux centres distincts : un centre mso-cphalique provenant du
systme sympathique et un noyau mdullaire du systme parasympathique. Tout comme
pour les dents, ces fibres utilisent deux voies : la voie nerveuse et la voie vasculaire. (43)

2.2.4.4. Le Phnomne de Marcus Gunn (99,108,119,136)

Le phnomne de Marcus Gunn illustre parfaitement les interactions neurologiques

existant entre lil et lappareil manducateur. Le syndrome de Marcus Gunn, aussi appel
syncinsie mandibulo-palpbrale a t dcrit pour la premire fois en 1883 (dcrit aussi
sous le nom de Jaw-Winking phenomen ou phnomne de la mchoire
clignement ). Il sagit dune lvation involontaire dune paupire suprieure (souvent
atteinte dun ptsis au repos) lorsque la mandibule sabaisse ou ralise une diduction
contro-latrale. (108)
Le mouvement mandibulaire intresse les muscles innervs par le trijumeau (V3) et le
mouvement palpbral concerne un des muscles innervs par le nerf oculomoteur (III).
Lanomalie palpbrale qui caractrise le syndrome de Marcus Gunn rsulterait dune
innervation erratique du muscle releveur par des fibres nerveuses provenant du nerf
trijumeau (V3) et sgarant sur le nerf moteur oculaire commun III. Une atteinte centrale a
t voque: en effet, une connexion anormale stablirait entre les noyaux III et
msencphalique accessoire du V. (99, 119)
On peut galement observer un phnomne de Marcus Gunn inverse avec une inhibition du
releveur de la paupire durant louverture buccale.

42
 Fig. 29 : une petite fille (en haut) et un petit garon (en bas)
atteints du syndrome de Marcus Gunn (136)

3. ETIOPATHOGENIE

Les interactions il-dent si elles sont prsenties par lapproche clinique, sont toujours
difficiles prouver. Ce nest quaprs observation de lefficacit du traitement de
lhypothtique cause dentaire que le lien de cause effet sera dfinitivement tabli. Ces
complications oculaires distance sont expliques par diffrentes manifestations.

43
 3.1. Les manifestations rflexes (38,86)

Elles seraient dues la richesse des connexions anastomotiques nerveuses entre le nerf
trijumeau, la plupart des nerfs crnien et le systme sympathique.

(86)
Pour LEPOIVRE et RAISON chaque fois quil y a une irritation pulpaire, il existe une
atteinte trigminale et sympathique.

Ces manifestations rflexes sont trs souvent voques pour expliquer certaines
manifestations fonctionnelles chroniques : douleur oculaire, trouble de laccommodation,
photophobie, blpharospasme. (38) Leur ralit ne peut-tre tablie que par la disparition de
toute symptomatologie aprs traitement ou extraction de la ou des dents incrimines.

3.2. Les manifestations oculaires infectieuses

La propagation des germes partir dun foyer dentaire peut se produire selon 2 modes : par
extension de voisinage prioste, osseuse, ou sinusienne ou par voie sanguine.

3.2.1. Propagation par extension de voisinage (30,42,53,57,123,157)

Lessaimage des germes dun foyer dentaire peut suivre la voie prioste, osseuse ou
sinusienne pour gagner la rgion orbitaire.
La diffusion de linfection peut emprunter la voie prioste ou sous-prioste par les faces
antrieures gniennes ou postrieures ptrygodiennes du maxillaire. Cette voie serait
exceptionnelle chez lenfant jusqu 7 ans, mais assez frquente chez ladulte. Ainsi le pus
en soulevant le prioste peut arriver au rebord infra-orbitaire et provoquer des abcs
palpbraux, ou des abcs pr ou para lacrymaux.
En avant du canal lacrymal au niveau de langle infro-mdial de lorbite, des canaux
intra-osseux (dits de Parinaud ) favoriseraient la diffusion de suppurations alvolaires

44
vers lil en occasionnant des abcs priorbitaires. La propagation peut se faire galement
dune autre faon, c'est--dire de faon massive, de proche en proche, par ostite.

Dans le cas dune dent sinusienne, il peut exister une propagation par le sinus en
provoquant une sinusite maxillaire. Celle-ci pourra tre accompagne dun relais ethmodal
qui diffusera aux lments cellulo-graisseux extraconiques de par leur proximit. (123)
Certains auteurs comme WORMS et BERCHER(157) pensent que la propagation dune
(30)
infection dentaire lil doit se faire par le relais sinusien ( la sinusite latente ). Il
(53)
est rappeler que pour GOUDOT et coll. 10 20 % des sinusites maxillaires sont
dorigine dentaire.

(57)
Cette propagation par contigut a t dcrite par HAMARD et coll. et par FRANCOIS
et coll. (42) comme exceptionnelle mais possible.

3.2.2. Propagation par voie sanguine (8,31,38,42,43,53,57,122,123)

Linfection focale dorigine dentaire correspond lapparition daccidents de type

infectieux ou inflammatoire spontans ou provoqus par un geste thrapeutique bucco-
(8,31)
dentaire, ces accidents survenant distance du foyer infectieux primaire.

La propagation de linfection seffectue par voie sanguine veineuse rtrograde le long des
veines faciales ou angulaires qui sont dpourvues de valvules dans lesquelles le sens du
courant sanguin peut sinverser. (53)
La diffusion par voie artrielle est exceptionnelle et lensemencement par voie
lymphatique est peu probable car les vaisseaux de la rgion maxillaire se drainent vers le
rseau prtragien et sous-orbitaire. (123)

Cette thorie vasculaire est largement controverse par plusieurs auteurs. En 1924,
(43)
FROMAGET avana des arguments anatomo-physiologiques : Le sang veineux va
toujours de la priphrie vers le cur et il a un sens centripte. De ce fait le sang veineux
de la veine ophtalmique fuit le globe oculaire et ne peut y remonter.

45
 (57) (42)
HAMARD et coll. et FRANCOIS et coll. affirme quaucun germe na t mis en
vidence au niveau de lil.

La notion de bactrimie a galement t avance. La bactrimie, cest la prsence de

bactries dans le sang. Or, les germes issus de foyers infectieux primaires buccaux (tels
quune infection dentaire) peuvent migrer dans le courant sanguin et aller se fixer sur un
organe distance tel que lil. Habituellement chez un sujet sain aux dfenses
immunitaires non dficientes ou sans lsion organique (valve cardiaque dficiente), les
bactrimies sont quotidiennes mais ne provoquent pas de complications pathologiques.
Dans des cas pathologiques chez des sujets immunodprims (traitement
immunodpresseur, VIH ou lsions organiques : Prothse de hanche, valve cardiaque
dficiente), ou lors dune virulence ou abondance particulirement importante, la
neutralisation est prise en dfaut : les germes se fixent alors sur une lsion existante
distance du foyer dentaire, se multiplient provoquant des accidents variables en quelques
jours ou quelques semaines. (8)

Egalement, les septicmies furent un terrain de recherche. Les septicmies tant des
manifestations gnrales graves dues au dveloppement de germes pathognes dans le sang
(8)
suite une bactrimie. Mais, il a t dmontr quun tat septique possde rarement
(122)
une tiologie dentaire.

Dans son rapport de 1997, la socit franaise dophtalmologie (38) considre la propagation
par contigut comme la cause principale des atteintes oculaires dorigine dentaire.

3.3. Les manifestations immunologiques (8,24,38,44,57,83,123)

Le mcanisme immunoallergique est actuellement le plus frquemment retenu dans la

gense des troubles oculaires dorigine dentaire. (8)

Lallergie est ltat dun sujet qui, sensibilis une substance y ragit de faon
exagre selon CLAISSE. (24)

46
Il sagit plus prcisment dallergie focale : une infection focale dentaire va dclencher
une raction allergique et ainsi atteindre lil qui va se comporter comme un organe cible
du foyer dentaire. Le sige de linfection importe peu.

Des ractions allergiques de type humoral I, II, III ou de type retard IV semblent tre la
cause dans les uvites, les vascularites rtiniennes et les neuropathies optiques observes
(38)
lors de pathologies dentaires. Ces ractions immdiates et retardes peuvent se
rencontrer seules ou conjugues.

Les ractions humorales de type I, essentiellement anaphylactiques se rencontrent chez les

personnes ayant une susceptibilit gntique particulire et feraient intervenir les
immunoglobulines E (Ig E)

Lapparition dIg G et dIg M cytotoxiques, au priapex lors de gangrnes pulpaires

seraient responsables de ractions humorales de type II.

Des antignes solubles provenant de la pulpe dentaire du priapex, du parodonte marginal,

pourraient pntrer dans le courant sanguin, ragir avec des anticorps circulants spcifiques
et former un complexe macromolculaire ou immun complexe et favoriseraient des
ractions inflammatoires aigues et chroniques lendroit o ils se dposeraient. Cette
raction humorale de type II serait lorigine des uvites.

Des ractions cellulaires de type IV correspondant une hypersensibilit retarde sont

galement possibles.

La raction immunitaire, responsable de phnomnes inflammatoires se droule ainsi : lors

dune bactrimie, lantigne bactrien pntre lil par voie endogne et provoque sa
sensibilisation. Lallergne peut-tre une toxine microbienne issue dune dent ncrose ou
la pulpe inflamme, ou bien une substance chimique utilise dans un but
thrapeutique comme des mdicaments utiliss en topiques dentaires ou pulpaires et des
(38)
ptes endodontiques. Lantigne (HLA-B27 pour human leucocyte antigen B27 ) va
mobiliser les lymphocytes B transforms en plasmocytes qui vont produire des anticorps.

47
Simultanment se produit la sensibilisation des lymphocytes T. Lors de la rapparition de
lantigne, les lymphocytes T peuvent les reconnatre et entraner la prolifration dautres
cellules lymphocytaires, ralisant un infiltrat privasculaire veineux typique. Cet infiltrat
va se dvelopper essentiellement au niveau des plans profonds du globe oculaire : uve,
rtine et nerf optique pouvant entraner lapparition duvites, de vascularites rtiniennes et
de neuropathies optiques. (123)

On voit que linfection et lallergie coexistent souvent, lun compliquant ou induisant

lautre. (44)

(57)
Pour HAMARD et coll. , cest cette thorie de lallergie microbienne par
hypersensibilit cellulaire qui est la plus souvent admise actuellement : il est probable
quune cause infectieuse puisse entraner des phnomnes immunitaires secondaires,
analogues ceux rencontrs au cours des uvites non infectieuse, et responsable de la
prennisation de linflammation intraoculaire. Il parait donc impossible de dissocier les
causes infectieuses des mcanismes purement immunitaires. (83)

4. AFFECTIONS DENTAIRES RESPONSABLES DE

COMPLICATIONS OPHTALMIQUES

Si les accidents oculaires dorigine dentaire sont rares, eu gard la frquence des lsions
dentaires, il est certain quen prsence dune affection oculaire rebelle aux thrapeutiques
ophtalmologiques courantes et dont ltiologie chappe lophtalmologiste, celui-ci
devrait penser ltiologie dentaire. (155)

48
 4.1. Les causes dentaires
(20,21,23,24,39,48,53,72,77,88,91,96,103,109,114,118,126,128,148,149,155)

Elles sont trs nombreuses et ont t rpertories dans diverses publications. On y retrouve
les mortifications pulpaires, les caries, les traumatismes dentaires, les accidents
(155)
dvolution, les causes iatrognes et les traitements endodontiques.

(21) (24,118)
Les mortifications pulpaires comprennent les ncroses dentaires , les kystes , les
granulomes (23,128), les abcs dentaires (48,96,103,148) et les ostites.

Les caries profondes (21,39) et les traumatismes dentaires avec une vitalit pulpaire menace
(53,77)
peuvent galement tre la cause daffections ophtalmiques.

Les accidents dvolution vont intresser les enfants par le passage de la denture lactale
la denture dfinitive ainsi que les adolescents et adultes jeunes par la prsence de dents
incluses, de dents ectopiques, de pricoronarites ou dodontomes. (20,21,91,114,126)

Les causes iatrognes regroupent tous les gestes thrapeutiques lors de soins conservateurs,
prothtiques ou chirurgicaux. En effet, une thrapeutique chirurgicale mal conduite peut
avoir des rpercussions sur lil par lintermdiaire du sinus maxillaire : une alvolite, une
fracture de la tubrosit maxillaire ou une projection dun fragment radiculaire dans le
sinus. (72,88,109,149)

Les traitements endodontiques dont lobturation est insuffisante, incomplte ou avec un

dpassement sont galement mis en cause. (24)

4.2. Les causes pridentaires et diverses (21,33,69,79,93,123,133)

Ces causes sont plus rarement retenues car beaucoup plus hypothtiques.

49
 (33,79,93,133) (21)
Les lsions parodontales de type parodontites ou desmodontites sont
quelques fois voques, ainsi que les lsions muqueuses de type infectieux, inflammatoire
ou tumoral (au niveau des parois de la cavit buccale, de la langue, des amygdales).

Il a t observ, conscutivement un traumatisme facial, un trouble de larticul dentaire,

un hmatome intressant la cavit buccale ou orbitaire, un trouble de loculomotricit, une
dysesthsie infraorbitaire. (123)

Des lsions tumorales maxillaires bnignes ou malignes (muqueux ou alvolo-dentaire)

ainsi que des traumatismes conscutifs des mauvaises adaptations de prothses fixes ou
amovibles ont galement t recenses. (69)

5. SIGNES CLINIQUES

5.1. Les atteintes infectieuses

Ces atteintes concernent surtout les lments annexes du globe oculaire, celui-ci ntant
que trs peu touch. Ces manifestations sont souvent accompagnes de signes gnraux :
fivre, asthnie, cphales.

50
 5.1.1. Au niveau des paupires (123,155)

Les oedmes et abcs palpbraux dorigine dentaire prdominent la paupire infrieure

par contigut septique dentaire. (123,155)

5.1.2. Au niveau du rebord orbitaire

Une ostopriostite aigue du maxillaire peut atteindre le rebord orbitaire du fait de la

proximit anatomique.

5.1.3. Au niveau des voies lacrymales (90,113, 123, 144)

Il est observ une dacryocystite ou une pricystite, conscutives une ostopriostite du

(90)
maxillaire. Cliniquement, on retrouve une tumfaction rouge, chaude, douloureuse,
intressant langle mdial des paupires jusqu laile du nez. La pression de la rgion fait
jaillir du pus au niveau de langle mdial palpbral. (113, 123)

La dacryocystite est une inflammation aigue ou chronique du sac lacrymal apparaissant

presque toujours comme une complication dune oblitration du sac lacrymo-nasal avec
stagnation des larmes et infection secondaire.
La dacryocystite aigue peut engendrer une cellulite orbitaire ou un septis, ou voluer
rapidement vers le stade chronique si elle nest pas traite.
La dacryocystite chronique va engendrer un il rouge et larmoyant de faon permanente.
Le sac lacrymal est trs volumineux et une pression digitale peut le vidanger.

51
 Fig. 30 : dacryocystites aigues dun nouveau-n ( gauche)
et dun adulte ( droite) (144)

5.1.4. Au niveau de lorbite (123)

Ce sont les cellulites orbitaires qui sont la traduction habituelle de lorbitopathie

inflammatoire dorigine dentaire. (123)

5.1.4.1. La cellulite orbitaire

(3,17,22,38,39,53,68,69,70,77,81,109,139,148)

La propagation du processus infectieux dentaire emprunte des voies diffrentes selon les
(39,53,77)
dents causales : pour les molaires maxillaires, et surtout les dents de sagesse : la
fosse infra-temporale, la fissure orbitaire suprieure, la fosse ptrygopalatine (avec parfois
un trismus). Pour les prmolaires et les molaires la voie prfrentielle est le sinus
(53)
maxillaire. En effet, pour GOUDOT et coll. 70 80 % des cellulites orbitaires sont
dorigine sinusienne. Et pour les incisives et les canines, cest surtout la voie prioste
et/ou cellulaire et veineuse. La pathologie dentaire incrimine est surtout la carie profonde
accompagne de pulpite, parfois dune priodontite ou dune pricoronarite. La cellulite
(38)
orbitaire peut aussi tre observe aprs une fracture dentaire ou une extraction.
(70)
Daprs KABAN et MAC GILL , on distingue les cellulites priorbitaires des cellulites
orbitaires par le franchissement du septum orbitaire. Ce septum spare les paupires du
contenu orbitaire et agit comme une barrire contre la propagation de linfection
lintrieur de lorbite. Donc, les cellulites priorbitaires ne vont concerner que les
paupires (les tissus antrieurs au septum) sans provoquer dexophtamie et vont tre plus

52
frquentes que les cellulites orbitaires qui sont plutt rares mais relativement graves, et qui
entranent une exophtalmie.

Fig. 31 : cellulite priorbitaire ( gauche) et dune cellulite orbitaire ( droite) (139)

Les cellulites orbitaires vont prsenter cliniquement (69) :

- un oedme palpbral,
- un chmosis : cest une infiltration oedmateuse de la conjonctive,
- une exophtalmie : un refoulement vers lavant du globe oculaire pouvant
tre provoqu par ldme,
- une ophtalmoplgie,
- une anesthsie cornenne.

Les complications les plus frquentes des cellulites orbitaires (68) peuvent tre :
- une kratite dexposition,
- une neuropathie optique compressive,
- des squelles post inflammatoires : troubles oculomoteurs, paresthsies,
hypertonie intraoculaire,
- thrombophlbite du sinus caverneux,
- empyme crbral.
Il existe plusieurs classifications anatomocliniques des cellulites orbitaires et la plus
clbre est celle de SMITH et SPENCER (53) qui a t modifi en 1970 par CHANDLER et
coll. (22) qui les classe en 5 stades volutifs :
- Stade I : la cellulite prseptale ;
- Stade II : la cellulite intraorbitaire ;

53
 - Stade III : labcs orbitaire sous-priost ;
- Stade IV : labcs intraorbitaire ;
- Stade V : la thrombophlbite du sinus caverneux.
Cette classification est galement thrapeutique : les stades I et II justifient un traitement
(53,77)
mdical et les stades III et IV un traitement chirurgical. Lantibiothrapie doit tre
entreprise sans attendre. La distinction entre les cellulites est importante car le drainage
chirurgical rapide dune cellulite orbitaire ou dun abcs peut-tre ncessaire pour viter
les complications du systme nerveux central et prserver la vision. La pathologie dentaire
sexprime au niveau orbitaire surtout par les stades I et II, mais elle peut aussi tre
(3,17,109)
lorigine, dans 7% des cas, dune redoutable thrombophlbite du sinus caverneux ,
susceptible de se compliquer dune atrophie optique, voire dune mningite ou dun abcs
crbral. (53)

Selon FLAMENT et coll. (38), la flore microbienne serait arobie et anarobie. Les arobies
seraient principalement reprsentes par Enterococcus faecalis, tandis que les anarobies
seraient reprsentes par Fusobacterium, Peptostreptococcus et Veillonella. STONE et
coll. (148) a dcrit chez les sujets jeunes la prsence dHaemophilus influenzae (arobie).

(81)
Selon LE BOURDON et coll. , il existerait trois facteurs dterminants dans la survenue
des cellulites orbitaires :
- la prescription de corticostrodes et surtout danti-inflammatoires non
strodiens,
- une antibiothrapie mal adapte,
- un traitement chirurgical initial insuffisant ou absent.
Les facteurs favorisants seraient selon LE BOURDON et coll. (81) :
- lge,
- les dficits immunitaires,
- les noplasies,
- le diabte,
- voire lthylisme

54
 5.1.4.1.1. La cellulite orbitaire prseptale (22,124)

Elle est frquente chez lenfant et se limite aux tissus sous-cutans de la paupire. Elle est
de bon pronostic.
La cellulite prseptale ou priorbitaire est accompagne ou non dun oedme du contenu
orbitaire : le gonflement tant du un problme de drainage du flux sanguin de veine
ophtalmique suprieure dans les vaisseaux ethmodaux conscutif lobstruction de ceux-
ci par la pression. La paupire est remarquablement gonfle, oedmatie et indure. Selon
CHANDLER et coll. (22) il ny a pas de limitation des mouvements extra-oculaires et il ny
a pas daffaiblissement de lacuit visuelle. Nanmoins une lgre exophtalmie peut
(124)
exister. Par contre, la pression intraoculaire reste normale.

5.1.4.1.2. La cellulite intraorbitaire (123)

Lvolution est marque par lapparition dexophtalmie douloureuse et dallure

inflammatoire. Une atteinte de la motricit oculaire, des rflexes pupillaires et un
affaiblissement de lacuit visuelle sont rares mais possible. (123)

5.1.4.1.3. Labcs sous-priost (63,69,77,123,124,155 )

Les collections purulentes peuvent emprunter un passage sous-priost dans lorbite et

(63)
former un abcs. Ces abcs sous-priosts entranent souvent par eux-mmes des
fistulisations la peau. A ce stade, on observe une volution ponctue par une phase de
rmission spontane puis une phase de mise en tension de la collection purulente et ainsi
de suite. (123,155)
(77)
Souvent retrouv chez lenfant, labcs sous-priost orbitaire va se traduire par une
exophtalmie douloureuse et inflammatoire non axile : lil drive du ct oppos labcs.
(69)
On retrouve systmatiquement une limitation des mouvements oculaires mais le rflexe
(123,124)
pupillaire, lacuit visuelle et le fond dil sont normaux au dbut.

55
 5.1.4.1.4. Labcs intraorbitaire (69,123,124)

Il correspond une forme volue qui associe aux signes dj dcrits une ophtalmoplgie,
une diminution de lacuit visuelle, une atteinte des rflexes pupillaires et des anomalies du
fond de lil. (69)
Le scanner montre une hypodensit de labcs avec parfois des images ariques traduisant
lvolution anarobie du processus infectieux orbitaire.
(123)
Le pronostic fonctionnel visuel est sombre mme avec un traitement rapide et adapt.
Leur prise en charge doit tre domine par la crainte dune brche ostomninge avec
risque de dissmination rapide de linfection vers le systme nerveux central. (124)

5.1.4.1.5. La thrombophlbite du sinus caverneux

(1,12,36,50,84,98,122,123,152)

Les infections dentaires peuvent trs rarement tre lorigine de thrombophlbites faciales,
craniofaciales et cervicales, qui sont des complications trs graves avec une forte mortalit.

Cliniquement, on observe une protrusion du globe oculaire en avant, une vasodilatation

conjonctivale et pisclrale, une ophtalmoplgie, un dme papillaire, des signes gnraux
(123)
et mnings de type septicmique. Elle peut se compliquer dune atrophie optique,
voire dune mningite et dun abcs crbral. (36)

Labcs crbral a un pronostic trs sombre (30 65 % de mortalit selon les auteurs) et
lorsquil est dorigine dentaire, ce sont les extractions dentaires qui constituent ltiologie
principale (les actes endodontiques et parodontaux tant moins impliqus). Dans une tude
portant sur 60 cas dabcs crbraux, BREWER et coll. ne rapportent que quatre cas
dabcs dont ltiologie serait une infection dentaire. Lincidence de cette complication est
rare : 1 pour 100000. (84)

56
Ltiopathognie de ces thrombophlbites repose sur les caractristiques anatomiques des
systmes veineux crniofaciaux, savoir le systme veineux facial superficiel, le systme
veineux facial profond, le rseau des sinus endocrniens et de nombreuses anastomoses
entre ces rseaux veineux. En fait, ni les veines ophtalmiques, ni les sinus crniens ne
possdent de valves, la communication vers les sinus endocrniens puis lextension
intracrnienne thrombosante rapide peut se faire aisment. De plus, les parois des sinus
crniens ne sont ni extensibles ni contractiles ce qui favorise encore lextension
thombophlbitique. (98, 122,152,)

La localisation de ces thrombophlbites est en troite corrlation avec la localisation du

foyer infectieux dentaire originel. (36)

La thrombophlbite ophtalmique fait suite la thrombophlbite faciale superficielle, par

propagation pathognomonique dun oedme palpbral suprieur, suivi dun chmosis
sreux et dune exophtalmie par oedme rtro bulbaire. Lvolution se fait soit vers le
phlegmon orbitaire, soit vers la trombophlbite du sinus caverneux.
Le pronostic de ces thrombophlbites est sombre, avec 15 30% de mortalit,
(1,
principalement en raison des phnomnes septiques crbraux comme labcs crbral.
12, 36, 50)

5.1.4.2. Autres formes cliniques plus rares

(23,48,62,94,103,104,112,123,150)

(123)
Il a t dcrit par RIVES et coll. un abcs intraconal conscutif linfection de
prmolaires et de molaires avec un envahissement progressif de la fosse ptrygo-palatine
puis de la fente sphnomaxillaire, et enfin lespace sous-priost orbitaire.

(23)
CHOVET et coll ont mis en vidence une gangrne gazeuse de lorbite suite un
granulome priapical infect dune dent de sagesse maxillaire.

(103)
NEWMAN relate en 1996 un syndrome de la fissure orbitaire suprieure caus par la
complication dun kyste infect. Cliniquement ce syndrome prsentait un dme

57
priorbitaire, une ecchymose subconjonctivale, un ptsis, une ophtalmoplgie et une
dilatation pupillaire.

Enfin, il a t publi de rares atteintes oculaires par infection de voisinage dorigine

dentaire :
- des endophtalmies et des panophtalmies infectieuses (94)
- des kratites Capnocytophaga (112) et Candida albicans (104).
Les kratites Capnocytophaga se sont manifestes sur des patients
(62)
immunodprims par thrapie de corticostrodes ou par syndrome
dimmunodficience acquise. (150)
- des mtastases septiques de liris issues de migration dagents infectieux
par voie hmatogne, partir dun abcs dune molaire suprieure
(48)
droite, diagnostiqu par lanalyse angiographique du fond de lil.

5.2. Les atteintes inflammatoires

5.2.1. Les uvites (8,30,37,38,123,146,155)

Ce sont les manifestations les plus frquentes des complications ophtalmologiques

(8,123,155)
dorigine dentaire : ltiologie dentaire est retrouve dans 1 % des cas selon
DESCROZAILLES. (30)

Dans les rappels anatomiques de lil, nous avons vu que lon runissait sous le nom
duve la tunique vasculaire de lil : c'est--dire la chorode, liris et le corps ciliaire.
Luve constitue la tunique nourricire des membranes dorigine nerveuse, cest une
vritable ponge vasculaire dans laquelle linfection se localise et se dveloppe avec une
grande facilit (155)

On peut diviser luve en deux portions :

- luve antrieure qui comprend liris et le corps ciliaire,
- luve postrieure constitue par la chorode,

58
 -
Luvite correspond une inflammation endoculaire de luve, souvent sreuse et non
granulomateuse, de diagnostic urgent. (38,146)

On distingue selon WIERZBA et coll. (155) :

- les uvites antrieures,
- les uvites postrieures,
- les uvites totales.

(37)
Cependant, il a t dcrit par FAURE et coll. un quatrime type duvites : les uvites
intermdiaires qui correspondent linflammation de la partie moyenne de loeil.
Malheureusement, son origine est inconnue et aucune prsence dorganisme na pu tre
dmontre. (37)

La rpartition des uvites selon WIERZBA et coll. (155) est celle-ci :

- uvites antrieures : 60 %
- uvites postrieures : 29 %
- Uvites totales : 11 %

Pour FAURE et coll. (37) on a la rpartition suivante :

- uvites antrieures : 42 %
- uvites intermdiaires : 18 %
- uvites postrieures : 29 %
- uvites totales : 11 %

5.2.1.1. Les uvites antrieures (6,29,37,45)

Les uvites antrieures, les plus frquentes, peuvent-tre limites liris (iritis) mais une
participation du corps ciliaire (cyclite) est presque toujours constante ; luvite antrieure
est donc appelle iridocyclite.

59
Habituellement, elles voluent sur le mode aig associant des douleurs oculaires souvent
svres irradiation sus orbitaire ou trigmine, une baisse de lacuit visuelle modre
(29)
pouvant tre accompagne de larmoiement, de photophobie, de blpharospasme.
Cliniquement, un examen du fond dil est systmatique. On retrouve une rougeur
(6)
oculaire bien particulire par sa topographie juxta-limbique. La pupille en myosis avec
un rflexe photomoteur faible ou absent et un tonus musculaire le plus souvent bas. On
note une hyperhmie conjonctivale, une corne claire et une chambre antrieure prsentant
leffet de Tyndall : il sagit de cellules (globules blancs), de fibrine ou des prcipits
(45)
flottant dans lhumeur aqueuse. Une hypertonie oculaire peut sy associer ralisant le
tableau duvite hypertensive.
Les formes subaigus ou chroniques des uvites antrieures ne sont pas rares et leur
diagnostic est souvent pos au stade des complications. Celles-ci sont essentiellement
marques par lapparition de synchies iridocristalliennes (c'est--dire prsence d'adhsion
de l'iris au cristallin) et par des opacits cristalliennes.

Cest luvite o la recherche dun foyer infectieux buccodentaire est la plus utile, celui-ci
est retrouv dans 20 % des formes non rhumatismales et son traitement permet dviter que
luvite ne devienne chronique. (37)

5.2.1.2. Les uvites postrieures (6,45,145,146,155)

Les uvites postrieures sont des troubles inflammatoires de la chorode (ce sont des
chorodites), mais linflammation diffuse frquemment la rtine, et prend alors le nom de
(155)
chorortinite, ou au vitr c'est--dire une hyalite. Ce type duvite correspond un
(146)
ensemble htrogne daffections choriortiniennes.
Au niveau fonctionnel, lil reste le plus souvent blanc et indolore si luvite nest que
postrieure. On observe une baisse de lacuit visuelle plus svre par la hyalite ou la
localisation maculaire dun foyer. Des myodsopsies lies la hyalite peuvent survenir : ce
sont des images qui apparaissent dans le champ visuel et en particulier sur fond clair, qui
sont totalement bnignes. De mme, des scotomes (taches aveugles dans le champ visuel)
peuvent apparatre en cas de foyer choriortinien. (6)

60
Cliniquement, on observe des anomalies du fond dil : en cas de hyalite on peut noter des
condensations infrieures. En cas de choriortinite, on peut remarquer un foyer blanc
(45)
jauntre mal dlimit, un peu saillant de localisation ou de nombre variable.
Des formes plus diffuses dinflammation du segment postrieur sont possibles mais trs
rares : les uvites priphriques, dont les principales complications sont les opacifications
(6)
du vitr, les cataractes et les dcollements de rtine.

Femme de 45 ans souffrant Uvite antrieure avec prsence de fibrine

duvite antrieure aigue au niveau de la pupille

Uvite antrieure avec une pupille dforme Visualisation des prcipits rtrocornen
par la prsence de synchies iridocristalliennes

Fig. 32 : uvites antrieures (145)

Fig. 33 : uvite postrieure avec une pupille dforme par la prsence

de synchies iridocristalliennes (145)
5.2.1.3. Les uvites totales (155)

Les uvites totales correspondent au syndrome de panuvite (ou endophtalmite) : cest

lassociation dune uvite antrieure et dune uvite postrieure. Elles sont de pronostic
grave et laissent des squelles importantes. (155)

61
 5.2.1.4. Ltiologie des uvites
(8,11,13,24,42,56,57,60,72,78,87,93,121,131)

Le problme majeur de lvaluation dune dmarche diagnostique des uvites est li au fait
(13,56)
quil existe un ventail dtiologies important. Par contre, certaines uvites ont une
tiologie facile mettre en vidence : une cause locale (comme un corps tranger nglig)
ou une cause gnrale (une maladie infectieuse ou systmique).
Les maladies infectieuses (11,13, 60,87) sont soit :
- bactriennes : infection streptocoques, staphylocoques, la syphilis
(0,07 1,6% des cas duvite selon PIVETTI et coll.), la lpre, la
tuberculose (1,8 % des cas duvite selon PIVETTI et coll.) ;
- fongiques ;
- parasitaires : toxoplasmose ;
- virales : herps (2,5 5 % des cas duvites), VIH (0,7 % des cas
duvite selon PIVETTI et coll.)...

Malheureusement, bien souvent il ny a pas dtiologie vidente. Il faut alors songer une
(131)
origine focale. En effet, daprs SARAUX : un foyer infectieux latent en un point
quelconque de lorganisme, peut dclencher, par les embols microbiens qui en partent, des
rponses de type allergique au niveau du tractus uval . Ces foyers peuvent tre
multiples : dentaires, amygdaliens, sinusiens, osseux, cutans
En fait, il a t dcrit dans la littrature de nombreuses affections dentaires pouvant tre
lorigine duvites (8,57,78) :
- des abcs secondaires des granulomes apicaux ;
- des ostites priradiculaires ;
- des pricoronarites suppures ;
- des desmodontites suppures ;
- des ncroses pulpaires ;
- plus rarement des caries profondes et des pulpites chroniques.

62
Toutes ces affections dentaires avances relveraient vraisemblablement dun mcanisme
immunologique (surtout par une hypersensibilit retarde oculaire) car les foyers infectieux
(24,121)
dentaires ou parodontaux sont de fortes sources antigniques.
Il a mme t remarqu que lablation de ces foyers dentaires pouvait entraner une
gurison de la maladie. De plus, il a t dcrit des cas duvites provoques aprs des
(72)
extractions dentaires multiples , ou au cours dune priodontite provoque par
Peptostreptococcus intermedius ou Aspergillus flavus. (93)

Ainsi, on saisi mieux limportance dun examen complet pour trouver ltiologie dune
uvite. Pourtant, la place et limportance des examens paracliniques sont sujet de
nombreuses controverses entre les partisans du bilan minimal et ceux du bilan paraclinique
tendu. (13)

Par contre, lerreur dautrefois a t de considrer que luvite pouvait peut-tre ne rsulter
que dun seul facteur comme linfection dentaire par exemple. Cest ainsi que lenqute
stomatologique a t pendant un temps en particulier aux Etats-Unis conduite de faon
systmatique et jusqu entraner une radication parfois exagre de foyers potentiels. (11)

(42)
FRANCOIS et VAN ROYE considrent que pour affirmer ltiologie dentaire dune
uvite, on doit retrouver ces sept points :
1. Il ne peut y avoir dautres facteurs tiologiques (aprs examen
complet) ;
2. Il faut que linfection dentaire soit relle ;
3. Il faut une concomitance entre le dbut du foyer infectieux et
lapparition de luvite ou laggravation de celle-ci ;
4. Lirido-cyclite doit-tre aigue et sreuse ;
5. Aprs des traitements classiques, on ne note aucune amlioration
notable ;
6. La lsion oculaire est modifie immdiatement aprs la
suppression du foyer infectieux : gurison sans dlai ;
7. Il ne doit pas y avoir de rcidive aprs la suppression du foyer
dentaire durant au moins trois ans ;

63
Il est extrmement rare de retrouver dans la littrature des cas bien documents, qui
regroupent ces sept conditions, o un lien de causalit entre les affections dentaires et
ophtalmologiques est dmontr.

5.2.1.5. Traitement des uvites (6,129)

Le traitement est double : la fois symptomatique et tiologique. Le traitement tiologique

(la suppression du foyer infectieux) est capital car il permet dviter les rcidives.

Le traitement symptomatique de luvite antrieure est double et urgent :

- une corticothrapie locale afin de diminuer linflammation
- des mydriatiques locaux (Atropine en collyre) pour viter la constitution
de synchies iridocristalliennes.
Le traitement de luvite postrieure ncessite souvent une double corticothrapie : locale
et gnrale. Quelque soit la localisation de luvite, une antibiothrapie y est
habituellement adjointe quand un foyer infectieux de voisinage est retrouv ou suspect. Sa
(6)
recherche doit tre systmatique lors de toute pousse duvite.

Le patient doit tre inform de la possibilit de rcidives surtout en labsence dtiologie

prcise. De plus, une uvite mal traite peut acqurir une volution autonome par un
phnomne auto-immunitaire. (129)

5.2.2. Les conjonctivites (21,44,56,123,140,155)

Cliniquement, les conjonctivites se traduisent par un il douloureux, avec une conjonctive

rouge, plus ou moins oedmatie, pouvant aller jusquau chmosis.
Sur le plan fonctionnel, photophobie, larmoiement et prurit les accompagnent. (155)
Les conjonctivites sont le plus souvent bilatrales. Les yeux sont larmoyants, avec des
scrtions agglutinant les cils. Elles ne sont pas douloureuses mais provoquent une

64
sensation de cuisson , de grains de sable sous les paupires et lacuit visuelle nest
pas altre. (123)

Elles peuvent tre observes au cours des diverses affections dentaires, mais cest assez
(44)
rare. GALEAZZI et coll. rapportent le cas dune conjonctivite secondaire des foyers
infectieux dentaires. Certains auteurs ont dcrit lors de lvolution des premire et
(21,56)
deuxime dentitions, des conjonctivites catarrhales et de kratoconjonctivites. Il a
galement t cit des conjonctivites rcidivantes et des hmorragies sous-conjonctivales
qui ont regress aprs extraction dentaire. (123)
Les conjonctivites qui auraient une origine dentaire, seraient des conjonctivites allergiques.
Cest donc ltiologie allergique quil faut penser, chaque fois quune conjonctivite ne
gurit pas ou rcidive.

Fig. 34 : conjonctivite (140)

5.2.3. Les vascularites (11,61,123,152)

BLOCH-MICHEL (11) classe les vascularites parmi les panuvites. Elles se manifestent par
(123)
des baisses dacuit visuelle brutales. Sous forme de priphlbites le plus souvent,
elles peuvent produire des ractions vitrennes secondaires avec opacification, rtraction et
prolifrations vasculaires responsables dhmorragies rcidivantes qui caractrisent le
syndrome de Eales. (123,152)
(61)
Des papillophlbites secondaires des infections locorgionales ont t dcrites.
5.2.4. Les neuropathies optiques (8,21,67,91,121,123,126,138)

65
Les neuropathies optiques sont de deux types suivant lge : chez le sujet jeune, il sagit de
neuropathies inflammatoires, chez le sujet g, il sagit de neuropathie ischmique.
Les neuropathies inflammatoires sont rvles par une baisse de lacuit visuelle avec
altration plus ou moins importante du champ visuel, saccompagnant dune douleur la
mobilisation du globe. (21)

Linflammation du nerf optique peut avoir deux localisations :

- au niveau de la tte du nerf optique, la papille, visible au fond dil sous
(121,126)
forme doedme papillaire que lon nomme papillite. Les
troubles fonctionnels sont uni- et homolatraux. (21,67)
- au niveau de la portion rtrobulbaire du nerf optique avec un aspect
normal de la papille lophtalmoscopie, cest une nvrite optique
rtrobulbaire. Les troubles fonctionnels sont unilatraux et souvent
homolatraux mais parfois controlatraux. (21)

MANENT et coll. (91) dcrivent le cas dune papillite homolatrale la rtention dune
canine suprieure avec persistance de la dent de lait correspondante.

Face patient atteint de neuropathie optique, on recherche souvent une cause infectieuse
ou inflammatoire du voisinage, dentaire ou sinusienne, une inflammation du globe oculaire
ou uvite. Les affections dentaires causales peuvent tre des pricoronarites suppures, des
desmodontites suppures, des ncroses pulpaires, des abcs secondaires des granulomes
apicaux (8)

Lvolution avec traitement des affections dentaires et ophtalmologiques conduit une

rcupration totale (lacuit visuelle va remonter) ou une atrophie totale ou partielle du
nerf optique (la vision reste basse voir inexistante). (123)

66
 (138)
Fig. 35 : fonds dil normal ( gauche) et papillite ( droite)

5.2.5. Les pisclrites (29,141)

Cest une inflammation de lpisclre qui est un fin tissu conjonctif dense et vascularis
recouvrant la sclre, lenveloppe protectrice de lil.
Cliniquement elle se prsente comme une rougeur limite, douloureuse lors des
(29)
mouvements oculaires ou la pression. Il y a une sensation de gne et larmoiement et
une photophobie peut tre possible mais beaucoup plus rare. (29)

Les pisclrites peuvent tre observes lors dinfection focale et leur bilan tiologique est
superposable celui des uvites.

Fig. 36 : pisclrite (141)

5.2.6. Les affections cornennes (110,123,143)

Il a t dcrit des kratites de type herptique, avec apparition de vsicules herptiques sur
lpithlium cornen avec anesthsie de la corne. Celle-ci gurit rapidement aprs
suppression dun foyer infectieux dentaire. (123)

67
 (123)
Daprs RIVES et coll. , des cas de kratites virales nummulaires sous-pithliales
auraient t ractivs par des soins dentaires. Cependant, ces cas sont cits sans tre
dvelopps. De mme, il a t observ des ulcres de la corne rebelles tout traitement et
qui ont cds en quelques jours aprs des soins dentaires. (123)

Une kratite microbienne Capnocytophaga sputigena secondaire une gingivite a t

observe sur un patient partiellement dent et sans immunodficience. (110)

Fig. 37 : kratite (143)

5.2.7. Les affections rtiniennes (123,135)

Il a t observ de trs nombreux cas de rtinites dorigine dentaire. La forme la plus

frquente est la choriortinite. Souvent les vaisseaux rtiniens sont concerns et des
thromboses de la veine centrale de la rtine ou de ses branches peuvent exceptionnellement
avoir lieu.

Les rtinites se manifestent par un dficit du champ visuel et une tche blanche exsudative
au pourtour de la papille. Au cours de lvolution des rtinites, la tche blanche disparat,
laissant une cicatrice plus ou moins visible, mais le dficit du champ visuel persiste. Les
rcidives sont frquentes.
Parmi les tiologies on cite : la tuberculose, la toxoplasmose et linfection focale dorigine
dentaire. (123)

Le dcollement de rtine est une des complications des uvites et des priphlbites
rtiniennes, donc on peut relier ces deux pathologies avec une affection dentaire causale.
Le dcollement rtinien se caractrise par un ddoublement de la rtine entre la rtine

68
visuelle et lpithlium pigmentaire, caus par lexsudation chorodienne qui se localise
entre les couches rtiniennes.
Rarement, on peut rencontrer des accidents artriels tels que des angiomes rtiniens.

Fig. 38 : choriortinite (135) Fig. 39 : dcollement rtinien (135)

5.3. Les atteintes rflexes (8)

Pour REILLY, et plusieurs autres auteurs qui dfendent cette thorie rflexe
neurovgtative (notamment RICKER, SPERANSKY, LERICKE) : une excitation
prolonge des formations nerveuses sensibles suscite des rflexes lointains, qui sont
lorigine de dsordres dont le syndrome dirritation est lexpression. Or, il existe une
connexion troite entre la racine sensitive du nerf trijumeau et les fibres des systmes
sympathiques et parasympathiques. Ainsi, lorsquun foyer infectieux dorigine dentaire ou
(8)
une dent incluse irrite le nerf trijumeau, il peut se produire des troubles rflexes de lil.
Lirritation des terminaisons sensitives dentaires du trijumeau peut entraner des
manifestations oculo-orbitaires sensitives, sensorielles, motrices et scrtoires. (8)

5.3.1. Les troubles sensitifs (8,20,38,42,123,126)

Ces troubles relevant de lirritation du nerf trijumeau, se manifestent distance. Cela

sexplique par le rapport troit entre les trois branches du nerf trijumeau et les diffrentes
anastomoses avec le nerf facial et le nerf sympathique en particulier.
Ces troubles sensitifs peuvent tre : des nvralgies trijmino-rflexes, des nvralgies
ophtalmiques ou des phnomnes de photophobie. (8)

69
Les patients atteints de nvralgies ophtalmiques dcrivent des douleurs localises au
niveau infraorbitaire, rtro-orbitaire ou au niveau du segment antrieur du globe oculaire.
(42)
Ces nvralgies peuvent simuler une migraine ophtalmique. (123)

Ltiologie dentaire est illustr par ROTH et coll. (126) qui dcrivent des cas de nvralgies
ophtalmologiques dans lesquelles la thrapeutique dentaire a permis la gurison complte
et dfinitive du trouble oculaire. Leur pathognie sexpliquerait par laction du trijumeau
sur la vasomotricit crbrale par lintermdiaire du nerf ophtalmique et par ses
connexions avec le plexus sympathique pricarotidien.
(123)
Les pathologies dentaires peuvent tre une dent ectopique , un foyer infectieux ou des
accidents dvolution des dents de sagesse. (20)
Il a t observ dans 25 % des carcinomes du sinus maxillaire, des algies oculo-orbitaires,
qui sont habituellement dorigine dentaire. (38)

Inversement, certaines affections oculaires, telles des vices de rfraction non corrigs, un
iritis ou une iridocyclite et surtout un glaucome peuvent susciter de violentes nvralgies
(123)
dentaires surtout au niveau des canines et des prmolaires.

5.3.2. Les troubles sensoriels (8,21,38,126,132)

Les troubles sensoriels se manifestent par une baisse de lacuit visuelle sans que les
milieux transparents de lil ne soient touchs. En effet, seuls lappareil rcepteur de
linformation visuel et lappareil de transmission sont concerns par ces troubles, c'est--
dire la rtine et le nerf optique dans sa portion rtrobulbaire. (38)

Parmi les troubles sensoriels il existe : lamblyopie (perte partielle de lacuit visuelle),
(126)
lamaurose (perte totale de lacuit visuelle) et des photophobies.
Ces troubles sont rversibles et gurissent aprs lextraction de la dent causale : une dent
infecte (8) ou bien un dent ectopique incluse. (132)

70
A lorigine de ces troubles, il peut se manifester des angiospasmes rtiniens transitoires qui
provoquent des scotomes, une atteinte du champ visuel voir aboutir une amaurose brutale
par spasme de lartre centrale rtinienne. (21,126)

5.3.3. Les troubles moteurs (18,20,123,126,137,152)

Ils se manifestent par des troubles de la motricit palpbrale. En effet, certains cas de
(152)
ptsis ont t attribus des irritations dentaires. De mme, certains blpharospasmes
rflexes (exagration du rflexe normal de clignement des yeux) seraient dclenchs et
entretenus par une affection locale du nerf trijumeau dorigine dentaire. Ces
blpharospasmes, unis ou bilatraux, toniques ou atoniques, fugaces ou chroniques,
(123)
saccompagnent de photophobie et de larmoiement. De plus, ces blpharospasmes
peuvent tre coupls ou non dhmispasme facial. Exceptionnellement, on peut rencontrer
une lagophtalmie : insuffisance de fermeture palpbrale.
(20)
Des foyers dentaires apicaux, ainsi que des dents ectopiques sont souvent incrimins.

Les troubles moteurs peuvent galement toucher la musculature extrinsque et intrinsque

de lil et sont gnralement unilatraux.

Au niveau de la musculature oculaire extrinsque, on peut observer des paralysies

oculomotrices et des phnomnes spasmiques aboutissant dans certains cas un strabisme
(126)
ou une diplopie. STRANGLER rapporte lexemple dune pseudo-paralysie du muscle
grand oblique, ayant amen une diplopie avec troubles de la vision suite une pathologie
(18)
dentaire. BURKE dcrit le cas dune paralysie faciale et dune ophtalmoplgie interne
extrinsque partielle provoques par une extraction de dents de sagesse mandibulaires.
Les paralysies oculomotrices atteignent plus frquemment le muscle droit externe (innerv
par la IIIme paire des nerfs crniens) et parfois le muscle grand oblique (innerv par la
IVme paire crnienne).
(126)
MOLFINO cit par ROTH et coll. , dans une tude portant sur 4039 cas, a montr que
les paralysies oculo-motrices dorigine dentaire reprsentent 2,3 % de lensemble des
paralysies oculaires.

71
 Fig. 40 : paralysie du IIIme nerf crnien gauche ( gauche) et droite ( droite) (137)

Concernant la musculature oculaire intrinsque, c'est--dire la musculature de la pupille et

de la commande de laccommodation du cristallin, on peut observer des troubles
pupillaires, en particulier une dilatation de la pupille dite mydriase unilatrale, parfois
(126)
dorigine dentaire. Beaucoup plus rarement, on peut observer un myosis ou des
troubles de laccommodation ou la cause serait un accident dvolution des dents de
sagesse. (20)

5.3.4. Les troubles scrtoires (20,82,123,126,147)

Ils se manifestent par une scrtion exagre des glandes lacrymales. La glande lacrymale
est innerve par le nerf lacrymal issu du nerf ophtalmique et de ses connexions
sympathiques et parasympathiques. Ds lors, un larmoiement permanent associ une
rhinorrh pourra tre entretenu par des lsions dentaires, par irritation des terminaisons
nerveuses dentaires. (82,123,126) Des dents ectopiques sont parfois responsables, de mme que
des accidents dvolution des dents de sagesse. (20)

Quand la scheresse lacrymale (galement appel hypocrinie, ou il sec ) qui serait

frquemment symptomatique dune carie dentaire, la ralit de la corrlation reste
(147)
dmontrer tant les deux entits sont statistiquement et individuellement frquentes.

72
 5.3.5. Les troubles vasomoteurs (14,140,142,155)

Des troubles vasomoteurs concernant la conjonctive se traduisent par une hyperhmie, qui
peut tre rvle au moment de lruption des dents ou au cours de pulpites dentaires
(essentiellement au niveau des canines et des deux prmolaires maxillaires). (155)
Lhyperhmie conjonctivale est alors unilatrale avec des troubles sensitifs du mme ct.
Elle disparat aprs traitement de la dent causale mais elle peut aussi se compliquer en
hmorragie sous conjonctivale.
Il peut se manifester galement des angiospasmes et certains glaucomes aigus. (14)

Fig. 41 : hmorragie sous conjonctivale ( gauche) (140) et glaucome aigu ( droite) (142)

5.4. Les atteintes tumorales (24,58,97,123,128)

Il sagit des tumeurs point de dpart dentaire, dveloppes soit au sein de linfrastructure
du maxillaire, soit par envahissement du sinus et extension vers le plancher orbitaire.
Ce sont essentiellement les kystes dorigine dentaire de nature bnigne intressant les dents
incluses (dents de sagesse suprieures), les corticales du sinus et/ou les dents antrales et qui
soufflent le plancher orbitaire. Une sinusite chronique dorigine dentaire est susceptible
(128)
de se compliquer dune tumeur lymphode conjonctivale laquelle est parfois associe
une uvite ou une pisclrite. (24)

Le risque de dgnrescence est trs faible, mme si des cas de carcinome point de dpart
kystique dentaire avec envahissement orbital ont t dcrits. (97,123)

73
Cependant, les lsions tumorales malignes du maxillaire trs invasives, peuvent envahir le
conduit lacrymo-nasal, gagner lorbite, pouvant entraner une paralysie des muscles extra-
oculaires, des atrophies optiques et une exophtalmie. (58)

Leur diagnostic est bas sur lexamen clinique : dformation jugale, trouble de la statique
(123)
palpbrale, dysesthsie infraorbitaire, baisse de lacuit visuelle, douleurs. La
confirmation est radiologique sur les clichs simples : radiographie panoramique,
radiographie en incidence de Blondeau et surtout grce au scanner ou les incidences
axiales et coronales permettent dtudier les rapports de la lsion avec la cavit orbitaire.
Cet examen est capital en cas de lsion tumorale maligne pour dfinir une orientation
(123)
thrapeutique et pronostique. Quand limagerie par rsonance magntique, elle
permet de diffrencier les lsions inflammatoires des lsions tumorales.

5.5. Lsions oculo-orbitaires dorigine iatrogne ou traumatique

Une extraction dentaire, une prothse dentaire, un traitement endodontique ou parodontal

peuvent tre la cause de lsions ophtalmologiques, linstar dun traumatisme.

5.5.1. Soins dentaires iatrognes (32,46,74,122,152)

Une sinusite maxillaire dorigine dentaire peut tre cause par des kystes priapicaux, mais
aussi lors de traitement endodontiques, par migrations de ptes dobturation ou par
diffrents dbris mtalliques projets dans le sinus. Ces dbris peuvent avoir une
(46)
symptomatologie silencieuse ou bien, provoquer une surinfection aspergillaire. Cette
infection sinusienne maxillaire peut mme entraner une cellulite orbitaire. En cas de
formes agressives, laspergillome sinusien peut engendrer une exophtalmie. (122)

Des perforations de lil causes par des fraises dentaires sont retrouves dans la
littrature.

74
Il a aussi t rapport des manifestations oculo-orbitaires conscutives des obturations en
surocclusion et des prothses amovibles mal ajustes. (152)

(32)
DESCROZAILLES et coll. dcrivent une thrombophlbite facio-ophtalmique
conscutif la mise en place dun pansement ncrotique occlusif.
(74)
KREPLER et coll. ont rapport une hmorragie intraoculaire aprs la pose de plusieurs
implants dentaires ralise sous anesthsie locale.

5.5.2. Accidents ophtalmiques des anesthsies loco-rgionales

(2,5,10,15,19,25,26,34,49,51,52,55,65,66,75,85,89,100,105,107,117,125,153,154)

Les complications oculaires des anesthsies loco-rgionales intra-buccales sont rares mais
possibles. A ce jour, il a t recens dans la littrature 27 cas de 1936 1987
(5,10,15,19,25,26,34,49,51,52,55,65,66,75,85,89,100,105,107,117,125,153,154)
, sans que la quantit danesthsique,
la technique danesthsie (tronculaire avec aspiration pralable avant injection ou para
apicale), ou lge naient une quelconque correspondance.

Les manifestations oculaires la suite de linjection sont une paralysie des nerfs oculo-
moteurs (IIIme, IVme et VIme paire des nerfs crniens) et/ou une dtrioration du
champ visuel allant jusqu lamaurose. Il peut aussi se manifester un ptosis palpbral et
frquemment des vertiges. Ces manifestations de courte dure ne laissent
quexceptionnellement des squelles.

Lexplication de ces troubles est essentiellement anatomique : artrielle, veineuse ou

sympathique. Lhypothse dune origine artrielle seule nexplique pas lapparition dune
paralysie ophtalmique. Il semble que la pntration du sinus caverneux et la mise en place
du systme sympathique privasculaire y soit complmentaire. Ainsi, la thorie veineuse
des flux inverss explique les troubles moteurs et les troubles de la perception visuelle
serait induit par le systme sympathique. (2)
Il y a peu de publications mais on peut penser que beaucoup plus de cas ont t vus par des
confrres qui nont pas publi.

75
 5.5.3. Extractions iatrognes (8,16,17,20,72,109,123,133)

Les extractions dentaires peuvent tre responsables de manifestations oculo-orbitaires par

le biais de plusieurs mcanismes : en amenant une bactrimie, en provoquant une
communication bucco-sinusienne, en projetant une dent dans le sinus ou dans la fosse
ptrygo-maxillaire.

Les bactrimies provoques par une extraction dentaire dun foyer infectieux entranent
une libration bactrienne massive. En effet, elles sont maximales, 30 secondes aprs
lextraction et durent gnralement entre 10 minutes pour une extraction simple, 30
(8)
minutes pour des extractions multiples. Or cette contamination bactrienne sanguine est
(133)
susceptible de provoquer des pathologies distance. Il a t dcrit quatre cas de
cellulite orbitaire qui ont suivi des extractions dentaires, avec un dlai de 2 heures 13
jours. (17,72)

Une extraction dentaire peut aboutir une communication bucco-sinusienne, dans le cas
dune dent antrale dont les racines entretiennent des rapports troits avec la cavit
sinusienne. De mme, une CBS peut survenir lors dune extraction de dent en position
ectopique (par exemple situ dans le palais). Sans thrapeutique, la prsence de cette CBS
peut infecter le sinus et atteindre lil.

Lors de lextraction dune dent antrale, outre le risque de CBS, il y a un risque de

projection de la dent dans le sinus. Or, du fait de la proximit anatomique existant entre le
sinus et lorbite, le risque de lsion ophtalmique est rel. Surtout en cas dacharnement
dans la rcupration dentaire immdiate.

Pendant une extraction de dent de sagesse maxillaire, une des complications classiques est
la projection de celle-ci dans la fosse ptrygo-maxillaire. Heureusement, cette complication
est rare et peut tre vite en tant rigoureux. Cependant, en cas de projection dans la
fosse, compte tenu de la difficult daccs chirurgical et des nombreux lments vasculo-
nerveux qui sy trouvent, une intervention diffre est ncessaire car les complications
infectieuses locales sont craindre. (20)

76
BUCKLEY et coll. (16) dcrivent un patient atteint dun emphysme orbitaire provoqu par
une extraction dentaire utilisant un instrument rotatif refroidi par air. Cet emphysme peut
se compliquer dune oblitration de lartre centrale de la rtine et dune neuropathie
(109)
optique ischmique. Il est beaucoup plus grave lorsquil est observ dans le contexte
dune gangrne gazeuse. (123)

5.5.4. Pathologies traumatiques (41,64)

Lors de certains traumatismes cranio-faciaux (accident de la voie publique, rixe), les

fractures osseuses peuvent saccompagner de signes cliniques ophtalmologiques (par
exemple une baisse dacuit visuelle) qui ncessite une prise en charge urgente. Lexamen
radiographique est indispensable : panoramique dentaire, incidence Worms, Blondeau
Suite au traumatisme peuvent apparatre :
- une hmorragie dans le sinus maxillaire
- un dplacement des dents maxillaires
- une fracture des os nasaux accompagne dhmorragie, dobstruction
des voies ariennes suprieures ou dune infection susceptible de se
propager aux sinus caverneux par lintermdiaire des veines
ophtalmiques.

(41)
FOURNIER et coll. dcrit un cas de phlegmon orbitaire d un traumatisme par une
prothse dentaire. En fait, ce patient au cours dune chute sest bless sur sa prothse
amovible partielle dont le trajet sest termin au niveau du cne orbitaire causant une
fracture de lorbite et un phlegmon orbitaire.

Une endophtalmie par plaie cause par un systme de traction orthodontique extraorale a
(64)
t observe. En effet, HOLLAND et coll. dcrivent le cas dun patient de 17 ans
porteur dune traction extra-orale qui dsolidarise le dispositif accidentellement. Les
extrmits des tiges mtalliques quittent leurs fourreaux pour atteindre son il droit et une
endophtalmie se dveloppe.

77
 6. EPIDEMIOLOGIE (6,30,59,116,127,151,156)

La frquence des manifestations ophtalmiques dorigine dentaire est trs controverse. En

effet, pour certains auteurs elle reprsente moins de la moiti des cas tandis que pour
dautres elle est ngligeable. Il existe peu dtude concernant cette frquence et surtout,
peu dtude ayant un nombre de cas significatif.

Si on prend lexemple des uvites dorigine dentaire, on peut dnombrer plusieurs articles
comportant une tude statistique avec des conclusions totalement diffrentes selon les
auteurs :

- selon ROZENBAUM sur 236 cas et ROTHAVA sur 856 cas, il nexisterait
pas duvite ayant une origine dentaire mais considrent que 26-27 % des
cas sont des uvites idiopathiques (cit par 6) ;
- selon WITMER (156) et PERKINS (116) : elles sont ngligeables ;
(cit par 6)
- selon PIVETTI : entre 0,70 %, 1,9 % et 2,9 % rpartit
successivement sur 3 tudes de 1417 cas, 865 cas et 1380 cas ;
- selon HAUT (59) elles reprsentent 1% sur 850 cas ;
- selon DESCROZAILLES (30) : 1 % sur 396 cas ;
- selon ROUSSELIE (127) : 1,5 % ;
- selon NORN (cit par 6) : 3 % ;
- selon ARTIS (6) : 5,5 % ;
- selon GAGLIANI (cit par 6) : 6 % ;
- selon LUGOSSY (cit par 6) : 11 % ;
- selon VANCEA (151) : 30 40 % ;

Les rsultats varient donc du ngligeable prs de 40 % des cas. En retirant les rsultats
extrmes, on arrive un pourcentage moyen situ entre 3 et 4 % qui semble plus en
adquation avec la ralit clinique.

78
 7. EXAMEN DE LA CAVITE BUCCALE ET CONDUITE A
TENIR

Nous ne nous consacrerons ici qu lexamen dentaire, lexamen ophtalmologique relevant

de la comptence de lophtalmologue.

7.1. Examen clinique

Lexamen clinique comprend : lanamse, lexamen exobuccal, endobuccal et fonctionnel.

Lanamnse est une tape trs importante pour une bonne orientation diagnostique de
dpart. Elle recueille :
- ltat civil du patient
- les antcdents mdicaux, dentaires, hrditaires
- les antcdents dentaires : soins conservateurs, prothtiques, extractions,
accidents dvolution
- lanciennet des troubles, le mode volutif
- la notion de facteur dclenchant, et les rpercussions sur ltat gnral

Lexamen exobuccal permet de voir sil existe une tumfaction, de noter sa localisation en
indiquant la rgion vers laquelle elle volue. En palpant, il est possible de prciser la
prsence de douleurs provoques, diffuses ou exquises. Son intensit peut-tre chiffre en
utilisant une EVA (chelle visuelle analogique). La palpation permet aussi dapprcier les
tguments, les tissus sous-jacents (sous cutan, musculaire, ganglionnaire) et les reliefs
osseux. On peut aussi apprcier lexistence de points douloureux.

Lexamen endobuccal dbute par une inspection buccale : lhygine buccodentaire, la

langue, les amygdales, la muqueuse buccale, les arcades dentaires (la courbe de spee,
lencombrement, locclusion). Les dents et le parodonte vont tre observs : prsence
ventuelle de caries, de dents absentes, danomalies morphologiques, dabrasions, de

79
fractures dentaires, danomalies de couleur, de lsions et de tumfactions muqueuses, de
communication buccosinusienne, de gingivites et de parodontites, dulcrations, de fistule
et de parulies. On vrifiera galement ladaptation des prothses fixes et amovibles. A la
palpation et la percussion, on sattardera sur les mobilits dentaires, les douleurs dentaires,
les tests de vitalit pulpaire (test thermique et lectrique) et on ralisera un bilan
parodontal.

Lexamen fonctionnel permet de vrifier louverture de la cavit buccale et de vrifier la

prsence dun trismus. On recherche aussi la prsence dune dysphagie. On examine les
articulations temporo-mandibulaires (bruits/douleurs louverture/fermeture)

7.2. Examens complmentaires

7.2.1. Examens radiologiques (39,41,46,48,63,70,109,123,124)

Cest le complment indispensable de lexamen clinique car il permet de confirmer les

renseignements cliniques et parfois de dcouvrir des foyers suspects alors quaucune
manifestation clinique nexiste.

On utilise la radiographie panoramique qui va tre trs utile pour avoir une vue densemble
des dents et des structures avoisinantes. Elle a un rle de dpistage et permet de rechercher
des dents incluses, des granulomes, des kystes, dvaluer la qualit dun traitement
endodontique. La radiographie panoramique prsente ses limites et elle est complte par
une srie de radiographies rtroalvolaires.

Les radiographies rtroalvolaires (argentiques ou numriques) sont ralises au niveau des

zones suspectes. Elles permettent dobtenir une vision plus prcise de certaines zones :
vrification de la qualit des traitements endodontiques, dents ncroses, parodontites,
kystes. De plus, avec la numrisation des radiographies, leur usage est trs rapide et
pratique.

80
Les incidences pour les radiographies du crne (comme lincidence de Blondeau, Waters
ou Hirtz) ne sont pas utiles pour dterminer lorigine dentaire dune sinusite mais peuvent
(46)
se rvler utiles dans la recherche de corps trangers dans le sinus maxillaire , de foyer
infectieux dentosinusien (dpassement, kyste) ou de sinusite ethmodale.

La tomodensitomtrie (comme le dentascan) a une rsolution spatiale infrieure celle des

radiographies conventionnelles pour des structures trs contrastes comme les dents. Par
contre, le scanner est suprieur lIRM pour prciser le type de cellulite car il montre les
limites osseuses de lorbite et renseigne sur les parois orbitaires.
La tomodensitomtrie sera utilise essentiellement lors de signes orbitaires importants ou
(63,109)
lors des lsions tumorales , et aussi lorsque lon souhaite connatre les lsions des
parties molles et de los. (39,41,70)

Limagerie par rsonance magntique (IRM) reste rserve aux processus tumoraux avec
traduction neuro-ophtalmologique et pour ltude fine et oriente des lments nobles du
cne orbitaire et/ou latteinte crbrale au niveau de ltage antrieur ou moyen de la base
du crne. (123)

Langiographie numrise (ou artriographie) est indique pour le diagnostic des

thrombophlbites exceptionnelles. (48,123)

7.2.2. Examens spcialiss (46)

Ils sont gnralement demands par lophtalmologiste : une sinuscopie thrapeutique ou

diagnostique. Une sinuscopie est utilise de manire diagnostique sur une lsion dune dent
antrale. Elle est utilise de manire thrapeutique pour les corps trangers ou les
mucocles dans le traitement de laspergillome sinusien si celui-ci ne ncessite pas dabord
chirurgical. Dans le cas ou la chirurgie est ncessaire, on peut coupler la sinuscopie la
chirugie. (46)

81
 7.2.3. Examens biologiques (54,86,123,155)

Ils compltent de faon utile le diagnostic en prcisant la notion dinfection.

Ces examens biologiques gnraux sont demands systmatiquement :

- la numration formule sanguine
- la vitesse de sdimentation
- llectrophorse des protines

Les rsultats dune numration formule sanguine (ou NFS) peuvent donner une
augmentation du nombre de globules blancs ce qui confirmera lexistence dune infection.
Une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles est en faveur dune infection focale.
Par contre, une augmentation du nombre de polynuclaires osinophiles, lorsque
lhypothse dune parasitose a t carte, permet de supposer lexistence dune raction
allergique.

La vitesse de sdimentation permet de souponner ltat inflammatoire. Cependant, elle

peut varier pendant la grossesse ou si le patient suit une corticothrapie ou une thrapie
danti-inflammatoire.

Llectrophorse des protines, lors de linflammation, montre une variation des globulines
plasmatiques provoque par la rsorption des substances gluco-protidiques du plasma
sanguin.
Par contre, le dosage antignique nest pas demand systmatiquement.

Localement, des prlvements spcifiques isolent le germe au niveau buccodentaire ; il

doit tre comparable celui trouv au niveau ophtalmologique. Ces prlvements (apicaux,
(86)
alvolaires, radiculaires) sont effectus selon la technique de LEPOIVRE et coll. .
Cette technique de culture bactriologique dentaire regroupe 3 prlvements :
- un la surface de la racine dentaire
- un lapex de la dent avec granulome si celui-ci existe
- un du contenu radiculaire effectu laide dun tire-nerf et ce retro

82
Cest le canal dentaire qui est le plus riche en germes, puis viennent le sang alvolaire et
dans une moindre mesure le granulome qui peut mme tre aseptique. (155)

Lensemble de ces prlvements fait intervenir des ponctions (de collection suppure
suffisamment abondante), des couvillonnages (fistules, pricoronarites, alvolites), des
(54)
insertions de pointes de papier strile ou en raclant avec une curette de Gracey.

La flore microbienne dans les infections canalaires est reprsente par Porphyromonas et
Prevotella dans 79 % des cas et par Fusobacterium dans 48 % des cas.
Dans les infections apicales, cest surtout Porphyromonas endodontalis qui est prsent
dans 53 % des cas. Pour les parondontopathies, cest plutt Porphyromonas gingivalis
(provenant de la plaque proximale, 40 % des cas). Dans les stomatites, cest le Candida qui
est le plus reprsent. Pour les gingivites cest surtout Enterobacter, des Pseudomonas et
des Staphyloccocus. (123)

7.3. Conduite tenir (69,123,129,155)

La conduite tenir face une pathologie oculaire dorigine dentaire est primordiale et cest
souvent trs difficile pour le chirurgien-dentiste car il est sollicit par son confrre
ophtalmologiste pour avoir non seulement lindication diagnostique mais surtout
(123)
lorientation thrapeutique donner. Celle-ci nest pas unique et dpend de
limportance de la lsion dentaire et de la gravit de latteinte oculaire.
(69)
Daprs JORDANA et coll. : seul le foyer infectieux dentaire compte et son sige
importe peu . En effet, la topographie de la dent infecte nest pas obligatoirement en
rapport avec la nature ou le ct de la lsion oculaire.

Aprs un examen clinique et radiologique rigoureux, il faut distinguer deux types de foyers
infectieux dorigine dentaire : les foyers patents et les foyers latents.

83
Les foyers infectieux patents sont des lsions videntes, avec des signes cliniques et
radiologiques vidents :
- foyers infectieux endodontiques (granulome, kyste apical) ;
- foyers infectieux parodontaux ;
- foyers infectieux endo-parodontaux ;
- foyers infectieux sous muqueux : dents de sagesse avec accidents
dvolution (pricoronartite) ou dents incluses ou en dsinclusion
symptomatiques.
Dans ce cas, lattitude thrapeutique doit tre radicale et lavulsion de la dent causale sera
ralise sans tenir compte de la gravit de laffection ophtalmologique.

Les foyers infectieux latents sont des foyers dentaires non vidents. Ce sont :
- une image apicale asymptomatique ;
- une suspicion de fracture dentaire ;
- des dents incluses asymptomatiques ;
- des parodontites chroniques ;
- des corps trangers intra-sinusiens.
Dans ce cas il faut envisager la notion de gravit des manifestations ophtalmologiques.
Si la symptomatologie oculo-orbitaire est importante voire alarmante, le traitement sera
radical et lavulsion de la dent sera ralise.
Si la symptomatologie oculaire est minime, lattitude thrapeutique sera plus volontiers
conservatrice :
- traitement endodontique des dents ncroses ou retraitement
endodontique des dents lobturation incomplte ;
- rsection apicale et curetage des lsions pri-apicales ;
- hmisection radiculaire lorsquil est possible de conserver une racine ;
- avulsion des dents incluses en dsinclusion sous muqueuse ;
- traitement chirurgical des poches parodontales ;
- retrait dun corps tranger intra-sinusien par voie de Caldwell Luc ou
par chirurgie endoscopique par exemple.
Tout geste, quil soit radical ou conservateur, sur un foyer latent ou patent, est ralis sous
antibioprophylaxie, de faon ne pas risquer daggraver les signes oculo-orbitaires.

84
La dcouverte des antibiotiques a chang la frquence et la gravit des complications post-
opratoires. Cependant leur utilisation abusive avec une antibiothrapie systmatique et
aveugle de faon prventive ou non adapte aux germes pathognes aboutit une
inquitante consquence : certaines souches de bactries deviennent rsistantes aux
antibiotiques. (129)

De manire gnrale, la conduite tenir des lsions ophtalmologique consiste se montrer

moins systmatique dans la suppression radicale de tout foyer bucco-dentaire potentiel que
dans certaines autres manifestations de maladies focales dorigine dentaire, tels que les
cardiopathies risque Oslrien. (155)

Arbre dcisionnel (inspir de celui de JORDANA et coll. (69)) :

Examen Clinique et Radiologique

Foyer patent Foyer latent

Symptomatologie ophtalmologique :
importante minime

Attitude Conservatrice :
Attitude Radicale impossible possible
(dents incluses avec kyste)

EXTRACTION SOINS

85
 CONCLUSION

Les manifestations ophtalmologiques dorigine dentaire existent et ne sont pas

exceptionnelles. Le chirurgien-dentiste doit donc les (re)connatre et savoir en dterminer
la cause pour une prise en charge efficace. Il entreprendra rapidement, en collaboration
avec lophtalmologiste, une thrapeutique locale et gnrale.
Pourtant, dans la plupart des cas, la relation de cause effet nest pas vidente et il arrive
que seul le traitement apporte la preuve de la relation oculo-dentaire. Il faut donc une
bonne connaissance des diffrentes manifestations ophtalmologiques dorigine dentaire
pour amener le patient accepter les thrapeutiques qui lui sont proposes mme si
ltiologie dentaire nest pas toujours vidente.

On la vu, dans certain cas, la maladie ophtalmique laisse des squelles irrversibles. Le
chirurgien-dentiste joue donc un rle primordial car la conservation de lintgrit de lil
affect, dpend de sa rapidit tablir un diagnostic tiologique, de la prcocit et de
lefficacit de son traitement tiologique.

Cette origine dentaire dans les maladies ophtalmologiques doit tre recherche, au mme
titre que les autres tiologies possibles, sur un sujet prsentant une manifestation
ophtalmologique rcidivante et rebelle aux thrapeutiques habituelles.

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_________________________________________________________________________

Il est extrmement rare mais incontestable que certaines pathologies ophtalmologiques sont
dorigine bucco-dentaire. La rgion orbitaire et la cavit buccale prsentent une mme
origine embryologique ainsi que des similitudes artrielles, veineuses, lymphatiques et
nerveuses. Cependant, les liens de causalit entre les affections dentaires ou pridentaires
et les manifestations ophtalmologiques restent souvent difficiles tablir. Ces
manifestations cliniques sont infectieuses, inflammatoires, rflexes, tumorales ou
iatrognes avec diffrentes voies de propagation. Les squelles ophtalmiques long terme
peuvent tre trs lourdes : perte dacuit visuelle permanente, paralysie oculomotrice et
mme ccit. Le dentiste et lophtalmologiste doivent donc associer leurs comptences
afin dtablir un diagnostic prcis et de permettre la mise en place dun traitement local
et/ou gnral.
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RUBRIQUE DE CLASSEMENT : Pathologie buccale et pri-buccale

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DOMAINE BIBLIODENT : Pathologie

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MOTS CLES MESH :

Manifestations oculaires Infection focale dentaire Cellulite
Eye manifestations Dental focal infection - Cellulitis
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MOTS CLES BIBLIODENT :

Odontologie - Ophtalmologie - Infection focale - Cellulite
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JURY

Prsident : Pr Bernard GIUMELLI

Assesseur : Dr Sylvain LEBORGNE
Assesseur : Dr Eric CHABERLIN
Directeur : Dr Lon-Philippe CLERGEAU
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ADRESSE DE LAUTEUR

20 rue Gabriel Goudy 44200 Nantes

pele.jeremy@aliceadsl.fr

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