DIABETES Y EMBARAZO

INTRODUCCION.-
De todas las enfermedades mdicas que complican el embarazo la
DIABETES tiene la mayor repercusin no solo sobre la madre,
sino tambin sobre el feto, el recien nacido y la vida infantil
.
CLASIFICACION DE LAS ALTERACIONES EN LA GLICEMIA.(WHO-
ADA/1999)(1ra.parte)

-DM(tipo 1) Destruccin de las celulas Beta, usualmente ocasionando absoluta

deficiencia de insulina
a.- Autoinmune
b.- Idioptica.
-DM(tipo 2) Puede fluctuar desde una predominante RESISTENCIA INSULINICA
con relativa deficiencia insulnica a un predominanate defecto de secrecin sin
resistencia insulnica.

-OTROS TIPOS ESPECIFICOS.(2da. Parte)

--Defectos genticos en la funcin de las celulas beta.

Defectos genticos en la accin de la insulina.
Enfermedades del pancreas exocrino.
Endocrinopatias.
Inducida por drogas o qumicos.
Infecciones.
Formas no comunes de diabetes inmuno-mediatizadas.
-Diabetes Gestacional o Diabetes Mellitus Gestacional
.
FRECUENCIA.
A.- Diabetes Pregestacional 1-2/1000 nacimientos.
B.- Diabetes Gestacional. 5-6/100 nacimientos
(Esto significa para el hospital R.G.C. 6-8 nacimientos en Diabticas Pregestacionales por
12 meses)
(Pero tambien significa de 200 a 300 en Diabticas Gestacionales en los 12 meses)
Para el Pais significa que en el 2002 ocurrieron 141 110 nacimientos y siguiendo esta
proporcin debieron haber ocurrido 282 nacimientos en DIABETICAS
PREGESTACIONALES y 5 644 en DIABETICAS GESTACIONALES.
DEFINICION DE DIABETES GESTACIONAL. (WHO-
ADA/1999)
 Intolerancia a los COH que resulta en hiperglicemia de VARIABLE
SEVERIDAD con inicio o primera identificacin durante el embarazo. Esto
no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa pueda existir
desde antes de la gestacin, pero no habia sido previamente reconocida. La
definicin se aplica irrespectivamente de si fuera necesario o no
TRATAMIENTO INSULINICO o si la condicin PERSISTE DESPUES DEL
PARTO.

DIFICULTADES PARA UNA EMBARAZADA CON D.G.?

(1ra.parte)

1.- UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA.

2.- COMPLICACIONES MATERNAS:
a.- H.I.E.
b.- Polihidramnios
c.- Trauma Obsttrico
d.- Infecciones urinarias
e.- Parto Pretrmino
f.- Hemorragia post-parto

DIFICULTADES (2da. Parte)

3.- COMPLICACIONES FETALES.--

a.- Muertes fetal intrauterina.
b.- Malformaciones congnitas
.
4.- COMPLICACIONES NEONATALES:
a.- Hipoglicemia
b.- S.D.R.
c.-Hiperbilirrubinemia
d.- Test de Apgar bajo
e.- Policitemia
f.- Hipocalcemia.

DIFICULTADES (3ra. Parte)

5.- INFANTIL O ADOLESCENTE:

a.- Obesidad.
 b.- Dibetes Mellitu tipo 2.
(Especialmente reportado para los
neonatos MACROSOMICOS y de
BAJO PESO CORPORAL)

FACTORES DE RIESGO PARA D.G.

(Serv. Central de Diabetes y Embarazo)

Glicemia en ayunas >4,4(80 mg)(60%)

Edad materna >30 (50%)
Sobrepeso corporal >26.0 I.M.C.(35%)
Familiares diabticos 1ra. Linea.(35%)
Macrosomia previa. (9%)
Mortalidad perinatal previa. (4%)
Diabetes gestacional previa. (4%)

FACTORES DE RIESGO (2da parte)

(Serv. Central de Diabetes y Embarazo)

Malformaciones congnitas previas (3%)

Polihidramnios (2%)
(Estos 9 factores alguno de ellos estaran presentes en el 96%
de las gestantes diagnosticadas con una Intoleranca a los COH
durante el embarazo)

TEST DE PESQUIZAJE.

1.Test de O`Sullivan. (24-26 sem.-50g)

1h. = o > 7.8(140)(anormal) = PTGo
Glicemia en Ayunas:
>4.4(80mg) (anormal) = PTGo
Glicemia Randomizada:
>5,5(100mg)(anormal) = PTGo
Valores Diagnosticos de D.M. Y otras categorias de hiperglicemia.(WHO-ADA/1999)
(75 g)
 D.M Plasma Venoso
Ayunas >= 7,0 (126mg)
2h post carga - >= 11,1(200mg)
T.G.A. (o) D.G.
Ayunas <7,0 (126mg)
2h post carga >= 7,8(140mg)
Glicemia en ayunas alterada:
Ayunas >=6,1(109) y <7,0(126)

Rasones porque una gestante esta mas hipoglicemica en ayunas y mas hiperglicemica
despues de las comidas que una mujer no embarazada.

El feto extrae continamente glucosa Lactogeno

Y aminoacidos toda la noche. Corticoides
Estrogenos
HIPOGLICEMIA EN Progesterona
AYUNAS Insulinasa

AUMENTAN LA RESIS-
TENCIA A LA ACCION DE LA
INSULINA

HIPERGLICEMIA POST-PRANDIAL

DISFUNCION METABOLICA DEL EMBARAZO(Estado Diabetogenico)

QUE ES CONTROL OPTIMO DURANTE LA GESTACION ?

(S.C.D.E.)

AYUNAS: <= 5.3(94 mg)

2 h. postprandial: <= 6,4 (114 mg)
1 h. postprandial: <= 7,8 (140 mg)
HbA1c: <= 7,2%

COMO OBTENER CONTROL OPTIMO EN DIABETICAS

GESTACIONALES ?

A. Solo con Dieta Calculada(70-80%)

B.- Diieta + Insulina (20-30 %)

POR QUE NO TABLETAS DURANTE EL EMBARAZO ?

1.- MALFORMACIONES ????

2.- No es posible cortar el pico
 post-prandial.
3.- Hiperinsulinismo fetal (severa
hipoglicemia neonatal)
ESTADO NUTRICIONAL PREVIO:
(CLAP/93-ADA/95-ALAD/97)

IMC = Peso en kgs/Talla al cuadrado

Bajo peso: IMC < 19,8
Normopeso: IMC 19,8 a 26,0
Sobrepeso: IMC 26,1 a 29,0
Obesas: IMC > 29,0

CALCULO DE LA DIETA: Asociacin de Diabetes Americana

(ADA).-1995.
Bajo Peso: 36-40 kcal/kg de peso real.
Normopeso: 30 kcal/kg de peso real
Sobrepeso: 24 kcal/kg de peso real.
Obesa: 12 a 18 kcal/kg de peso real.
(NUNCA MENOS DE 1500 kcal/dia)
Debe vigilarse el aumento de peso pues del 15 al 20% pudiera
ser necesario aumentar la dieta por peso estacionario.

CALCULO DE LA INSULINA:
PESO REAL o PESO IDEAL
Se aconseja utilizar el peso ideal.
1er. Trimestre = 0,5 Ud./kg de peso
2o. Trimestre = 0,6 Ud./kg de peso
3er. Trimestre = 0,7 a 1 Ud./kg de peso.
Despues de la dosis inicial los aumentos y disminuciones se
realizan por los valores del perfil glicmico.

DISTRIBUCION DE LA DIETA.

CARBOHIDRATOS 40 50%
PROTEINAS 20%
 GRASAS 30%
Distribuidas en 6 comidas:
D - M - A - M - C - Cena
MANEJO OBSTETRICO(Servicio Central de Diabetes y Embarazo)

B.P.F. (o) M.P.F.

Edad <35 Edad 35 o +
No M.P. previa Previa M.P.
No H.I.E. o Urosepsis H.I.E. o Urosepsis
6 sem o > de Tto. <de 6 sem.
No signos de Ins. Placentaria Cualquier signo
No sospecha de Macrosomia Macrosomia +
CONDUCTA OBSTETRICA
Ingreso 34 semanas Ingreso 32 semanas.
Intensivo monitoreo fetal. Intensivo monitoreo fetal.
Parto a las 40 semanas Parto a las 38 semanas

INTERRUPCION DEL EMBARAZO <40 SEM.

(ALAD/1997)

1.- Sufrimiento fetal cronico.

2.- H.I.E.
3.- C.I.U.R.
4.- R.P.M
Gestorragia activa del 3er. Trimestre.
Nefropatia de evolucion desfavorable.
Cetoacidosis estabilizada.
Macrosomia fetal.

CORTICOIDES Y TOCOLISIS
.
Betametazona: Incrementar la dosis de insulina en un 50% por
48 o 72 horas.
Si se utiliza Dexametazona el incremento debera ser de un
25%.
Como TOCOLITICO es mejor utilizar el Sulfato de Mg. Pues
con los betamimticos el control metablico se hace sumamente
dificil.
Trabajo de parto iniciado espontaneo.-
(CLAP/1995)

1.- La dosis de insulina ya fue administrada:

a.- Dextrosa al 5% a 30got./min.
b.- Control de la glicemia c/4 h.
c.- Si glicemia > a 110mg(6,6), cambiar a solucin
Salina.
d.- Si glicemia = o > de 120 mg(6,6), administrar
insulina regular y repetir glicemia c/ 1h:
(6,6 a 7,8)(120 a 140) = 4 Ud.
(7,8 a 11,0)(141 a 198) = 6 Ud
(>11,0)(200) = 8 Ud.

MANEJO DE LA CESAREA ELECTIVA:

(CLAP/1995)

Debe programarse en las primeras horas del dia.

Se administra la mitad de la dosis habitual de insulina
Si glicemia entre 70 y 110(3,9 y 6,1) no se administra glucosa hasta despus de la
extraccin fetal.
Si glicemia es >120(6,6) se debe corregir antes de la intervencin,

MANEJO DEL PUERPERIO.

(CLAP/95 ALAD/97)

1.- Mantener dextrosa al 5% (30 got/min) hasta la siguiente comida en pacientes con parto
vaginal o por 24 horas hasta el inicio de la via oral en las cesareas.
2.- En las cesareadas a las 8 h. se puede agregar potasio.
3.- Control de la glicemia c/ 6h.
4.- Inyectar insulina cuando la glicemia en ayunas > 110mg(6,1) o durante la infusion de
dextrosa >180
(10,0).
5.- Las diabeticas gestacionales no necesitan mas de insulina en el 95-97%, y en las
diiabeticas pregestacionales recalcular a 0,6 Ud/kg.

LACTANCIA MATERNA.
(Instituto de Nutricion E.U.A./1992)

1.- Adicionar 500 kcal/dia.

2.- Si la ganancia de peso fue menor de 5 kg adicionar 650 kcal/dia.
(NUNCA MENOS DE 1800 kcal/dia)
ACCIDENTE HIPOGLICEMICO:
(ADA/1995)
1.- LIGERA (sudoracion, piel fria y taquicardia)
A.- Una copa de leche y 2 cucharaditas de azucar.
B.- Determinacio de glicemia si < 3,3(60 mg), administrar otra
dosis de leche.
C.- Si la proxima comida demora mas de 2 horas, colocar
Dextrosa al 5% a 30 got/min. hasta pasar 200 ml. (10g).
2.- SEVERA: (perdida de la conciencia)
A.- Glucagon I.M. o Subcutaneo 15 a 20 unidades de la
jeringuilla de insulina, aumenta aproximadamente 10 mg
la glicemia
.
COMO ADMINISTRAR LA INSULINA ?
(Servicio Central de Diabetes y Embarazo)

DIABETICAS GESTACIONALES(mtodo de Valds y Marquez)

D A C (30`antes)
1/3 1/3 1/3 (rapida)
DIABETICAS PREGESTACIONALES(modificacin al mtodo de
Valds y Marquez)
Tipo 1 y 2.
D A C 10 p.m.

(RAPIDA) (INTERMEDIA)

CONTRACEPCION:

1.- D.I.U.C.
2.- Metodos de Barrera.
3.- Mini-pildora.
4.- Depo-Provera.
5.- Salpingectomia si 2 o 3 hijos vivos.
IMPORTANTES GENERALIZACIONES C.INICAS.- (ADA/1995)

1.- La HIPERGLICEMIA ejerce efectos desastrosos sobre el feto y tiene que ser evitada.
2.- Los criterios de CONTROL OPTIMO antes del embarazo no pueden ser utilizados
durante la gestacion.
3.- INYECCIONES MULTIPLES de insulina son imprescindibles para replicar los
cambios cuali-cuantitativos de la normal salida de insulina relacionados con la ingestion
durante el embarazo.
FLUJOGRAMA PARA DETECCION DE D.G. TENIENDO PRESENTE LA
PRESENCIA O NO DE FACTORES DE RIESGO Y EDAD
GESTACIONAL. (S.C.D.E.)

CAPTACION 24 SEM. REEVALUACION

SIN
FACTOR Glic. Ayunas --- Glicemia Ayunas

CON
FACTOR Glic. Ayunas Glic.Ayunas PTGo

Si Glic. Ayunas > de 4,4(80mg) REALIZAR PTGo

SEGUIMIENTO POSTPARTO DE LAS DIABETICAS

GESTACIONALES.

Reclasificacin de la Intolerancia a la Glucosa (PTGo 6 semanas

postparto).
Control del peso y de los factores controlables.
Anticoncepcin aconsejable.
Instruccin para profilaxis de la D.M. tipo 2 (control del sobrepeso
corporal, ejercicios, etc)
Discutir la Esterilizacin Quirrgica , si 3 hijos vivos y sanos.

SEGUIMIENTO POSTPARTO DE DIABETICAS TIPO 1 Y 2.

Orientar hacia consulta de Control Preconcepcional.

Instruir en el uso de Anticonceptivos.
Aconsejar la Esterilizacin Quirrgica, si 2 hijos vivos y sanos.

GRUPO DE D.G. CON ELEVADO RIESGO DE MORBILIDAD

MATERNA Y PERINATAL.(850 pacientes/03)(S.C.D.E)
Edad: 40 aos o >
Obesas(I.M.C. >29,0)
Glicemia de la PTGo en ayunas 105 o ms(5,8) y/o a las 2 horas 200 o
>(11.0)
Antecedentes de D.G. previa.
Mortalidad perinatal previa.
Macrosomia previa y/o actual.
Polihidramnios previo y/o actual.
VIA DEL PARTO: (CLAP/93)
La DIABETES no constituye una indicacin PER-SE de cesrea, se
plantea el parto vaginal en aquellas pacientes que reunen los siguientes
requisitos:
1.- Bienestar fetal comprobado.
2.- Condiciones obsttricas favorables.
3.- No existe contraindicacin en la via, ni
en los mtodos de induccin cuando ello se
plantea.