Atlas Clinico de Enfermedades Del Oido, Nariz y Garganta en

C. HEDLUND + J. TABOADA Atlas clinico de enfermedades del ojdo, nariz y garganta en pequefios animales Enfoque de casos clinicos con S. MERCHANT * C. MorTELLARO + R. A. S. WHITE Fondo Editorial veterinaria ESTEVE INTER eecece, tonalCHERYL S. HEDLUND « JOSEPH TABOADA Atlas clinico de enfermedades del oido, nariz y garganta en pequefios animales Enfoque de casos clinicos con SANDRA R. MERCHANT, CARLO M. MORTELLARO, RICHARD A. S. WHITE oneal XXI — 2002 Buenos Aires ~ Republica ArgentinaEdicién en espaftol legalmente autorizada por los editores y protegida en todos los paises. Todos los derechos reservados. Es ta publicacién no se podré reproducir, almacenar en sistemas de recuperaci6n, transmitir en forma alguna, por medio mecé- nico, electrOnico, fotocopiador, grabador, CD Rom u otro, ni en su totalidad ni en parte, sin autorizaciGn escrita del editor. EL infractor puede incurrir en responsabilidad penal y civil © 2002, Schititersche GmbH & Co. KG, Verlag und Druckerei Hans-Béckler-Allee 7, 30173 Hannover, Germany E-mail: info@schluetersche.de ‘Cheryl S. Hedlund - Joseph Taboada (eds) Clinical Atlas of Ear, Nose and Throat Diseases in Small Animals ‘The Case-Based Approach ISBN 3-8706-651-8 Tlustraciones: Luitgard Kellner ‘Traduccién de la edicién en inglés: Dra. Angela Jure Los autores no asumen ninguna responsabilidad ni garantizan la uilizacién de los farmacos mencionados en este libro. Tanto los autores como el editor no tendran responsabilidad por ningiin dao que pudiera incurrirse debido a la utilizacién recomendada de los farmacos o dosificaciones que contiene este texto. En muchos casos no se han realizado investigaciones controladas con- ccernientes ala utilizacin de determinado férmaco en animales. Este libro no intenta validar las afirmaciones de autores de infor- ‘mes acerca de la utilizacién fuera de rétulo de los farmacos. Instamos a los profesionales a seguir las recomendaciones de los fa- bricantes para la utilizacion de cualquier farmaco. Queda hecho el depésito que previene la ley 11.723, ISBN N’ 950-555-252-1 © 2002 - Co-Edicién Schliitersche GmbH & Co. KG, Verlag und Druckerei, Hannover y Editorial Inter-Médica S.A.LCL. Junin 917 - Piso 1° A CIN13AAC Capital Federal Casilla de Correo 4525 C1041WBT Correo Central Buenos Aires, Reptiblica Argentina Tel: (54-11) 4961-9234 / (54-11) 4961-7249 / (54-11) 4962-3145 AX: (5-11) 4961-5572 E-mail: info@intor-medica.com.ar il: Vertas@inter-medica.com.ar http://wwwinter-medica.comar http:/ /www-seleccionesveterinarias.com Impreso en Schlitersche GmbH & Co. KG, Verlag und Druckerei, Hannover Printed in Germany - Impreso en AlemaniaPrefacio Este atlas basado en casos clinicos esté diseftado para el profesional o estudiante como guia para el diagnostico clinico y manejo de los problemas que afectan el ofdo, vias respiratorias superiores, cavidad oral y faringe, y tra al lector a través de una serie de casos cémo se presentan los problemas en esas areas y cOmo se mane- jan en practicas clinicas de alto nivel. No cubre en forma completa todos los aspectos de cada una de esas areas ni incluye informacién 0 cuadros que comprometan ojos, es6fago, sistema nervioso 0 endocrino. Los autores escribieron cada capitulo con una breve introduccién, una serie de casos y una discusién que iden- tifica otras condiciones que podrian afectar el drea. Con ello no quieren significar que hay una sola forma de manejar apropiadamente estos casos, sino que le presentan al lector un cuadro de cémo manejaria la situacion un ex- petto en ese campo. El lector debe comparar su propio pensamiento y métodos con los del experto, y es estimu- lado a usar cada caso como una autoevaluacién y una oportunidad para aprender. Después de leer la reseha y anamnesis de cada caso, debe preguntarse lo siguiente: :Cudl creo que es el problema del animal? y {Qué haria luego?.A continuacién avanza con los fragmentos subsiguientes para aprender cémo procedieron los autores, ha- ce un intervalo después de cada seccién para comparar con lo que él imaginarfa que haria y luego determina cual supone que ser4 el préximo paso o resultado previo, avanzando a través del caso. Cada descripcién esta acompa- fiada por fotografias para capacitar al lector a transferir con mayor facilidad los conocimientos adquiridos a sus pacientes con problemas similares. Deseamos que ustedes disfruten de estos casos y este estilo de aprendizaje. Baton Rouge Cheryl Hedlund Octubre 2001 Joe TaboadaColaboradores Cheryl S. Hedlund, DVM, MS Diplomada, Colegio Americano de Cirujanos Veterinarios Ciencias Clinicas Veterinarias Escuela de Medicina Veterinaria Universidad Estatal de Louisiana Baton Rouge EE.UU. Joseph Taboada, DVM Diplomado, Colegio Americana de Medicina Interna Veterinaria Ciencias Clinicas Veterinarias Escuela de Medicina Veterinaria Universidad Estatal de Louisiana Baton Rouge EE.UU, Sandra R. Merchant, DVM Diplomada, Colegio Americano de Dermatologia Veterinay Ciencias Clinicas Veterinarias Escuela de Medicina Veterinaria Universidad Estatal de Louisiana Baton Rouge EE.UU, Carlo M. Mortellaro, DVM Profesor de Fistopatologia Quirdrgica Departamento de Cirugia y Radiologia Veterinaria Facultad de Medicina Veterinaria Universidad de Milan Milén, Italia Richard A. S. White, BVetMed, PhD, DSAS, DVR, FRCVS Diplomado, Colegio Americano de Cirujanos Veterinarios Diplomado, Colegio Europeo de Cirujanos Veterinarios Especialista RCVS en Cirugia de Pequeftos Animales Hospital Escuela Veterinario de Queens Departamento de Medicina Clinica Veterinaria Universidad de Cambridge Madingley Road Cambridge, Reino UnidoContenido 7 Contenido 1 Eloido Caso 11... Caso 12 Caso 13 Caso 1.4 Caso 1.5 Caso 1.6 Caso 17, Caso 1.8 Caso 1.9 Caso 1.10 Caso 1.11 Caso 1.12 Caso 1.13 Caso 1.14 Caso 1.15 Caso 1.16 2 Cavidad nasal y senos paranasales Caso 2.1 Caso 22 Caso 23, Caso 24 Caso 25 Caso 2.6 Caso 2.7 Caso 28 Caso 29 Caso 2.10 Caso 2.11 Caso 2.12 3 Lalaringe Caso 3.1 Caso 3.2 Caso 3.3, Caso 3.4 Caso 3.5, 4 Latraquea Caso 4.1 Caso 4.2... Caso 43, Caso 4.4 Caso 45, 65 90. 102 6 120 123 126 Ww 134 139 ui 143 2.148 5 La cavidad oral Caso 5.1 Caso 52. Caso 5.3 Caso 54 Caso 55 Caso 56 Caso 5.7. Caso 58 Caso 5.9 6 La faringe Caso 6.1 Caso 6.2 Caso 6.3 Caso 6.4 Caso 65 Caso 6.6 Caso 6.7 Caso 68 Caso 6.9 157 159 161 164 167 168 170 172 1175 181 182 184 +186 188 190 2.191 222193 =. 1988 Contenido Capitulo/ Caso Problema Diagnostico 1 El ofdo Caso 1.1 Alopecia del pabell6n auricular y la frente Dermatofitosis 18 Caso 1.2 Alopecia, eritema, edema y erosién del Celulitis juvenil 20 pabell6n auricular y el hocico, linfadenopatia _(adivas del cachorro) submandibular Caso 13 Prurito, papulas, eritema, alopecia, Sarna sareéptica pb cuti). 22 excoriaciones, escamas en las orejas, codos y tarsos Caso 1.4 Dermatosis pustular no pruriginosa, Pénfigo foliaceo ue 24 no sensible a antibisticos, pulpejos hiperqueratésicos Caso 15 Encostramiento y ulceracién de los pabellones Vasculitis, auriculares y las uniones mucocutaneas orales Caso 1.6 Encostramiento y necrosis bilateral de los Carcinoma de células escamosas pabellones auriculares Caso 1.7 Encostramiento de los pabellones auriculares, Granuloma por picadura de insectos .....u. 29 la nariz y los dedos Caso 1.8 Sacudidas de la cabeza. rascado Hematoma anral 30 y tumefaccién auricular Caso 1.9 Alopecia estacional y eritema — pabellén Atopia auricular, axilas, ingles y espacios interdigitales; otitis externa recurrente por levaduras Caso 1.10 Otitis pruriginosa, no estacional, recurrente _Alergia alimentaria .... = Ao por levaduras y bacterias; dermatitis papilar pustulosa troncal Caso 1.11 Otitis externa y seborrea recurrentes Estenosis del conducto auditivo vertical... 41 Caso 1.12 Otitis externa unilateral Neoplasia - adenoma de glindulas ....... 46 ceruminosas Caso 1.13 Otitis erénica con obstruccién del conducto Otitis externa y media bacteriana Caso 1.14 Otitis externa proliferativa crénica, pérdida Otitis externa y media proliferativas; de la audicién ofdo en estadio terminal Caso 1.15 Otitis externa exudativa unilateral, Pélipo del ofdo 55 enfermedad respiratoria crénica superior Caso 1.16 Inclinaci6n de la cabeza, marcha en circulos, Sindrome vestibular periférico 58 otitis externa bilateral con otitis interna, media y externaContenido 9 Capitulo/ Caso Problema Diagnéstico 2 Cavidad nasal y senos paranasales Caso 2.1 Despigmentacién y ulceracién mucocuténea Leishmaniasis .. 65 Caso 2.2 Ulceracién del plano nasal Carcinoma de células escamosas ... Caso 2.3 Gato - secrecién mucopurulenta bilateral _Rinosinusitis idiopatica crénica ...... Caso 2.4 Perro ~ secrecién mucopurulenta bilateral Rinitis micética «0. Caso 2.5 Epistaxis unilateral Rinosporidiosis Caso 2.6 Secrecin mucopurulenta unilateral Criptococosis ... 2 82 y deformidad nasal Caso 2.7 Estornudo y secrecién mucoide unilateral __Rinitis por cuerpo extraito 85 Caso 2.8 Secreci6n mucopurulenta bilateral, Hendidura palatina traumatica .. estornudo, respiracion estertorosa Caso 2.9 Secrecién mucopurulenta unilateral, hemdtica Rinitis dental y estornudo Caso 2.10 Secrecién mucopurulenta unilateral, hematica Tumor nasal - carcinoma y estornudo inverso de células escamosas Caso 2.11 Epistaxis intermitente, estornudo, estridor —POLipo nasal... Caso 2.12 Secrecién mucopurulenta bilateral, POlipo nasofaringed ...scmsnnnenneennnee 10D estornudo, estridor, disnea, disfagia 3 La laringe Caso 3.1 Cambio de la voz, estridor progresivo, Pardlisis laringea .... 16 intolerancia al ejercicio Caso 3.2 Recurrencia de los signos clinicos tras Estenosis laringea 120 la ventriculocordectomfa bilateral para la pardlisis laringea Caso 3.3 Estertor, estridor, intolerancia al ejercicio Colapso laringeo .. eaten 123 (eversiones del saculo laringeo, colapso cuneiforme y de los cornetes), paladar blando elongado Caso 3.4 Estertor, sincope, intolerancia grave Obstruccién del pliegue ariepiglético ..... 126 al ejercicio (hipertrofia y enfisema), paladar blando elongado Caso 3.5 Estridor, disfagia y sofocacién Tumor laringeo - rabdomioma 127 tie10 Contenido Capitulo/ Caso Problema Diagnéstico 4 La traquea Caso 4.1 Tos seca, paroxistica, en "ladrido de foca" ‘Traqueobronquitis ... 134. Caso 4.2 Tos improductiva crénica, intolerancia ‘Traqueitis parasitaria (Oslerus osleri) ..... 139 al ejercicio Caso 4.3 Tos, disnea Traquea hipoplisica .. ui Caso 4.4 Disnea, intolerancia al ejercicio, ‘Traumatismo traqueal — disrupci6n tumefaccién cervical Caso 4.5 Tos intermitente, improductiva, Colapso traqueal .. 148 tos en "graznido’ 5 La cavidad oral Caso 5.1 Masas gingivales multiples, halitosis Hipertrofia gingival ... 157 Caso 5.2 Tumefaccién gingival firme, hemimandibula _ Epulis acantomatoso .... quierda Caso 5.3 Tumefaccién facial unilateral (maxilar), dolor Fibrosarcoma 161 Caso 5.4 Traumatismo craneano Fracturas maxilares transversas, lengua lacerada, contusiones superficiales Caso 5.5 Salivacién excesiva, disfagia Carcinoma de células escamosas ue 167 lingual Caso 5.6 Estornudos crénicos asociados Fistula oronasal traumatica .. 168 con la alimentacién Caso 5.7 Secrecion nasal bilateral crénica Fistula oronasal traumatica 170 Caso 5.8 Regurgitacion nasal Fistula oronasal congénita (hendidura palatina secundaria) Caso 5.9 Anorexia, estornudos ocasionales, Estomatitis secundaria a infeccién 175. salivacion excesiva aguda por calicivirus felinoContenido 11 Capitulo/ Caso Problema Diagnéstico 6 La faringe Caso 6.1 Carraspeo, Ianto, dolor del cuello Cuerpo extrato/absceso retrofaringeo ..... 181 Caso 6.2 Carraspeo, tos Amigdalitis 182 Caso 6.3 Pérdida de peso, disfagia Carcinoma de cétulas escamosas tonsilar .. 184 Caso 6.4 Rogurgitacién, carraspeo, tos Miastonia grave focal .. 186 Caso 6.5 Apetito reducido, halitosis Gingivitis/faringitis felina 188 linfocitica/plasmocitica Caso 6.6 Estertor, secrecién nasal, epistaxis Tumor nasofaringeo 190 Caso 6.7 Regurgitaci6n después de alimentarse Acalasia cricofaringea 191 Caso 6.8 Carraspeo, colapso, estridor Sindrome braquicefalico 193 Caso 6.9 Disfagia, disnea Mucocele faringeo 19812 Abreviaturas Abreviaturas AAF aspirado con aguja fina ARN Acido ribonucleico: AST —_aspartato aminotransferasa transaminasa BDM. base de datos minima; incluye HC, panel de quimica, andlisis de orina CCE carcinoma de células escamosas CPK —_creatinina fosfocinasa CVF calicivirus felino DPC gato doméstico pelicorto DPL ——_gatodomestico pelllargo ECG electrocardiograma ELISA ensayo enzimoinmunosorbente EMG electromiografia GB glébulos blancos Gy gray (unidad de radiacién) HC hemograma completo IgM inmunoglobulina M IM intramuscular IRM imagen por resonancia magnética Vv intravenoso LBA lavado broncoalveolar LCAT prueba latex de antigeno criptocécico NC nervios craneanos NUS nitrégeno ureico sanguineo PaO, presion arterial de oxigeno Pu paralisislaringea idiopatica PO. por boca, via oral QoD en dias alternos sc subcuténeo SIDA sindrome de inmunodeficiencia adquirida sp especies T, tiroxina Tc tomografia computarizada TP tiempo de protrombina TIP tiempo de tromboplastina parcial VIF virus de inmunodeficiencia felina VIH virus de inmunodeficiencia humana ViLeF virus de leucemia felina VRF virus de rinotraquettis felina YAG laser de itrio-aluminio-garnet (nd = neodimio)Capitulo 1 El ofido Sandra R. Merchant Cheryl S. Hedlund troduccién El pabell6n auricular El pabell6n auricular es una estructura cartilaginosa recubierta por miisculo y epitelio. Como la cubierta epitelial es contigua y tiene estructura similar a la del resto del cuerpo, puede sufrir las mismas dermatosis. La irri- gacién sanguinea deriva de la arteria auricular caudal, una rama de la arteria carétida externa. El extremo distal del pabell6n auricular esté irrigado por lechos capi- lares delicados muy pequefios que lo tornan susceptible a la necrosis isquémica cuando los vasos sanguineos estan comprometidos (por ej, enfermedad por crioaglutininas, vasculitis inmunomediada). Por tiltimo, el pabe- 1i6n auricular es la uni6n entre la piel y el resto del ofdo exteno (conductos vertical y horizontal) y es susceptible a presentar enfermedades de la piel y del conducto Tabla 1.1: Enfermedades que afectan al pabellén auricular ¥ @ otras regiones corporales Enfermedad Lesiones elinicas: Linfoma de células T Eritera, dicera/cicatriz, nédulo Hipotioidismo Alopecia, escama/costra Celultisjuverit Eritema, alopecia, escamal costra, liceralcicatriz Dermatosis sensible al cinc _—_Eritema, escamajcostra Pénfigo foliceojeritematoso —_—~PUstula/papula, escama/costra Folicults estatlocécica Pistula/papula, escama/costra Dermatosis pustulosa suboérnea PUstulalpapula, escamalcostra Lupus eritematoso sistémico Alopecia, escamalcostra, ulceral cleatriz ‘Alopecia, escamalcostra, Ulceral cicatriz Lupus eritematoso cuténeo Penfigoide ampolloso Uleerafcicatriz Péntigo vulgar Ulceraleicatriz Eritoma, alop costra, nédulo Granuloma inducido por insectos ‘escama/ Granuloma lineal Nodulo Micosis subcuténealprofunda _Ulceralcicatriz, nédulo 13 auditivo. Los principales signos clinicos asaciados con enfermedad del pabellén auricular comprenden eritema, alopecia, puistulas, papulas, escamas, costras, tilceras, cicatrices y nédulos (tablas 1.1-1.3; figs. 1.1-1.7). Figura 1.1 Terrier blanco de West Highland con eritema grave y alopecia de! pabellén auricular y el hocico causados por atopia Figura 1.2 Alopecia auricular en un Dachshund, secundaria a calvicie patron,ofdo Pustulas y costras en la oreja de lic yn Newfoundland con pentigo Tabla 1.2: Enfermedades que afectan sélo al pabellén Figura 1.4 Papulas sobre el pabellén auricular de un Springer spaniel con ‘Tabla 1.3: Enfermedades que afectan al pabellén auricular auricular como localizacion inicial 0 comun Enfermedad LLesiones clinicas Enfermedad LLesiones clinicas Hematoma aural Nédulo Dermatofitosis Eritema, alopecia, pastula/papula, Alopecia del pabelin auricular —Alog Alopecia periodica Alopecia rmattis actin Eritoma, alopecia, escama/ mattis por contacto secundaria a medicacion ética) ja, pustulal malcostra, uleera Dermatosis del margen auricular cla, escama Eritoma, pustula/pdpula, escamal Dermatosis psoriasiforme iquenoide del Springer spaniel Eritema, pustula/papule, es sama Folicultis auricular eosin6fila "stula/papula, escama stra Necrosis trombovascular prolterativa Uleeraloicatriz Fisura del oido Uloera ia areata Alopecia Alopecia congénita Alopecia Alergia aimentaria Dermatomiostts Erte ci leeralcicatrz Sarna sarcop Ertema, alopecia, escamaleosta, leeralcieatnz Trastornos de la queratinizacién Alopecia, escamaleos Vasculitis Escamalcostra, Ucerafcicatriz Enfermedad por joaglutininas Escam: sta, Uceralcicatriz Les or congelamiento —-—Escama/cosira, ulcera/cicatriz Neoplasia NédulosEl pabellén auricular - Introduccién_ 15. ;camas y costras sobre el pabellén auricular de un Chow-Chow con pénfigo foliéceo grave. Figura 1.7 Nédulos diminutos (1-2 mm) sobre el pabellén auricular de un {gato con hipersensibilidad a la picadura de mosquitos. wey Figura 1.6 Encostramiento y ulceracién en el pal una erupcién cuténea secundaria a fenobar lon auricular debido a ital Aunque su aspecto clinico es muy variable, el porte de la oreja es una caracterfstica de cada raza. Los tres por- tes generales de la oreja son derecho/erguido/en punta, semierguido/semiespinado/curvo y largo/orejas caidas (figs. 1.8-1.10). Las normas para la raza requieren en algunos paises la alteracién quinirgica de los pabellones auriculares para que éstos queden derechos y afinados en las puntas. El pabell6n auricular cumple la funcién de formar un embudo y transmitir el sonido desde el medio ambiente hacia la membrana timpanica. El movimiento de las orejas est controlado por 19 mtisculos, todos ellos inervados por ramas del nervio facial (par craneano VII). La movilidad auricular que confieren estos miisculos contribuye a la excelente au- dicién direccional canina La mayoria de los procesos patolégicos del pabellén auricular, también afectan a otras regiones corporales (tabla 1.1; figs. 1.11 y 1.12). En un pequefo nimero de enfermedades, las lesiones se limitan al pabellén auricular (tabla 1.2; figs. 1.13-1.16) o lo afectan como sitio inicial comtin (tabla 1.3; figs. 1.17 y 1.18).16 Eloido Figura 1.8 Terrier de Bos! Figura 1.10 Basset hound con orejas pendulosas. Figura 1.9 Shar pei con orejas semierguidas, Figura 1.11 Doberman con hipotiroidismo que causé descamacién y alopecia de los pabellones auriculares.El pabellon auricular ~ Introduccin_17 Figura 1.12 Encostramiento y eritema en un Husky con dermatosis sensible descamacién sobre las orejas de un gato al cine bl ‘a exposicion solar y lesion actinica, Figura 1.14 Figura 1.15 Picadura de mosca sobre las puntas de las orejas de un perro de Pp granja con orejas erguidas onfluyen en placas sobre el pabellén auricular secun- oriasiforme liquenoide del Springer spaniel Figura 1.16 Uleeracién ecrosis son prominentes ‘odujo muescas en la oreja nbovascular proliferativa, LasFigura 1.17 Alopecia congénita de los pabel nes auriculares en un cachorro Caso 1.1 Resefia/anamnesis: un gato doméstico pelicorto (DPC) extraviado adulto joven fue levado a la consulta por su nuevo propietario, un nifio de 10 aftos. Este gato habia permanecido con la familia durante 1 semana. Ellos crefan que el animal se encontraba sano y no descu- brieron autotraumatismos causados por rascado, mor- dedura, lamido o masticacién. Examen fisico: no descubrié anomalias con excepcién de la alopecia de ambas orejas y varias Areas de alopecia circular en la parte superior de la cabeza Diagnéstico diferencial: por tratarse de un gato perdi- do, el principal diagnéstico diferencial fue dermatofitosis. Otras causas posibles de la alopecia auricular y las areas circulares de alopecia sobre la cabeza eran fo: liculitis demodéctica y estafilocécica, que son afecciones poco comunes en los gatos. Procedimientos diagnésticos: se realizé un raspado cuténeo superficial colocando una pequefia cantidad de aceite mineral sobre el area de alopecia y raspando con delicadeza con una hoja desafilada ntimero 10, para re- Figura 1.18 Histiocitorna ulcerado sobre la punta de la oreja de un perro. colectar las escamas de la superficie y de la capa superior del estrato cérneo. También se realiz6 un raspado cuténeo profundo colocando una pequefa cantidad de aceite mineral sobre el drea alopécica y raspando hacia la profundidad de la piel con una hoja desafilada ntimero 10 hasta visualizar sangre junto con los detritos recolectados en el portaobjetos. Ambos raspados fueron negativos. El examen con lémpara de Wood fue negativo. Los pelos rotos de la periferia de la lesién alopécica se seleccionaron para realizar un cultivo para tifa Diagnéstico: se estableci6 el diagnéstico presuntivo de Microsporum canis a la espera de los resultados del cultivo para tifta Tratamiento/manejo: debido a la naturaleza zoonética de la enfermedad presuntiva, se aconsejé a los propietarios reducir el contacto fisico con el gato, limitar las reas ambientales de contacto para el gato, limpiar el ambiente con lejfa diluida 1:10, vaciar todas las super- ficies que no se pudieran limpiar con lejfa y comenzar el tratamiento t6pico con un champii con miconazol al 2%, 2 veces por semana. El champti solo no logra la cu- racién micolégica, pero contribuye a reducir la conta- minacién ambiental. El gato no fue rasurado porque las lesiones eran localizadas.Caso1.1 19 Resultado: al cabo de 2 semanas, el cultivo micolégico desarrollé Microsporum canis, por lo cual se inicié el tratamiento con itraconazol en dosis de 5 mg/kg, 1 vez por dia (figs. 1.20-1.21). Este tratamiento se mantuvo hasta la desaparicién de las lesiones (8 semanas). Una vez. alcan- zada la curacién clinica, se realiz6 un cultivo por cepillado para documentar la curacién micol6gica (fig. 1.22). Discusi6n: el tratamiento para Microsporum canis se de- bbe mantener hasta la negativizacién del cultivo obtenido por cepillado. En condiciones ideales, el cultive por cepillado deberfa incluir muestras de pelo de todo el cuerpo, porque es imposible seleccionar pelos indlividuales apropiados para el cultivo para dermatéfitos una vez lo- gtada la curacién clinica. Hasta ahora, el itraconazol ha demostrado ser muy eficaz. y producir efectos adversos minimos en el tratamiento de la dermatofitosis felina. La griseofulvina y el ketoconazol son otros tratamientos sis- témicos posibles. La griseofulvina puede causar mielo- supresién, en especial en gatos VIF positivos. Fl ketoconazol puede provocar anorexia en los felinos. Figura 1.20 Caso 1.1 Cultivo para tifa positive para Microsporum canis en Medio de Prueba para Dermatofitos (agar dextrosa de Sabouraud con ci- cloheximida, gentamicina y clortetraciclina como agentes ant mic6ticos y antibacterianos). Se agregé el indicador del pH rojo fenol. Las colonias son algodonoses y blancas. Los dermatofitos utiizan primero las proteinas, lo cual genera metabolites alcali ‘nos que cambian el color del medio de amarilo a rojo. Figura 1.19 Caso 1.1 Alopecia en las orejas y la parte superior de la cabeza en un ga- to presentado para una evaluacién de rutina | Figura 1.21 Caso 1.1 Macroconidios de Microsporum de 400x, observados con aumento20 Eloido c Figura 1.22 Caso 1.1 Un cultivo por cepliado se realiza (A) utiizando un cepillo esté- rifimpio y agar para hongos, (B) cepillando todas las superticies corporales para obtener pelo y escames y (C) mediante ol im- plante del pelo y las escamas en ol agar. Caso 1.2 Resefia/anamnesis: un cachorro de Retriever rubio de 4 meses de edad fue presentando debido a sus antecedentes de 4 dias de duracién de depresi6n, inapetencia y tu- ‘mefacciGn con eritema de los pabellones auriculares y el hocico. Examen fisico: el cachorro se encontraba deprimido, con temperatura corporal de 39,5°C (103,2°F) y exhibia agrandamiento bilateral de los ganglios linfaticos submandibulares. Las lesiones cuténeas consistian en eritema, alopecia, edema y erosi6n con una pequefa canti dad de secrecién serosa desde el pabell6n auricular, el hocico y el area periocular (fig. 1.23). Los pabellones auriculares se encontraban sensibles a la manipulacién. Diagnéstico diferencial: la distribucién de las lesiones cuténeas y la linfadenopatia sugieren celulitis juvenil (adivas del cachorro). Otros diagnésticos diferenciales son demodicosis, picadura de artrépodos//insectos, to- xinas, contacto con irritantes, dermatitis estafilocécica y erupcién medicamentosa. Procedimientos diagnésticos: los procedimientos reali- zadios fueron raspado cuténeo, aspiraci6n de ganglios linfaticos y biopsia cuténea. El raspado cutineo fue negativo. La aspiracién con aguia fina de uno de los ganglios linféticos submandibulares revelé linfadenitis oupurativa con numerosos neutréfilos. El examen histopatologico de la biopsia cuténea revel6 un infiltrado piogranulomatoso que obliteraba el foliculo piloso (fig. 124). El cultivo de la biopsia cuténea desarroll6 Staphylococcus intermedius sensible a carbenicilina, cefalotina, cloranfenicol, amoxicilina/Acido dlavulénico, enrofloxacina, gentamicina, neomi- ina, meticilina, trimetoprima/sulfonamida y resistente a ampicilina, amoxicilina, eritromicina y tetraciclina. Diagnéstico: se establecié el diagnéstico de celulitis juvenil con infeccién bacteriana secundaria. ‘Tratamiento/manejo: el tratamiento consistié en cefalexina (20 mg/kg por boca, c/12 horas) y prednisona (2. mg/kg por boca, ¢/24 horas) durante 2 semanas. Resultado: la revaluacién después de 2 semanas de tratamiento revelé una mejoria notoria de las lesiones cutineas. El cachorro se alimentaba sin problemas y no se hallaba febril ni deprimido. Fl tratamiento se mantuvo durante otras 2 semanas. En la revaluacién a las 4 semanas, la alopecia fue la tinica lesién cuténea residual hallada. En ese momento, se interrumpié la admi- nistraci6n de cefalexina y la dosis de prednisona se redujo en forma gradual a lo largo de 2 semanas luego de Io cual dejé de administrarse.Discusién: la celulitis juvenil se debe sospechar en todo perro menor de 4 meses con dermatitis facial /auricular y linfadenopatia que compromete especialmente a los ganglios submandibulares, 0 se limita a ellos. La evaluacién diagnéstica de todos los casos, también de los "clésicos", deberfa incluir un raspado cuténeo profundo para descartar infeccién por Demodex canis antes igura 1.23 Caso 1.2 Cachorro de Retriever rubio con tumefaccién, eritema y exuda- cién de los pabellones auriculares y periocular. A Figura 1.24 Caso 1.2 Caso1.2 21 de iniciar el tratamiento inmunosupresor. Es recomen- dable administrar antibisticos junto con los agentes inmunosupresores para controlar las frecuentes infecciones bacterianas secundarias. El tratamiento se debe ‘mantener hasta la resoluci6n de todas las lesiones cu- taneas activas. La interrupcién prematura del tratamiento puede determinar recurrencias. El examen histopatol6gico de la biopsia cuténea revelé un infitrado piogranulomiatoso que obstrula los foliculos pilosos. (A) Milt ples granulomas diminutos observados con aumento de 40x. (B) Granuloma compuesto por macrSfagos epitelioides y pocos neu- ‘r6filos observade con aumento de 400x.22 Eloido Caso 1.3 Resefia/anamnesis: un Caniche blanco de 8 afios de edad, castrado y con antecedentes prolongados de atopia controlada con vacunas desensibilizantes llegé a la consulta con un "brote alérgico’ (fig. 1.25). El animal exhibi6 rascado incesante durante los 2 meses previos (desde Navidad). Las areas més pruriginosas eran los pabellones auriculares, los codos y los tarsos. Aunque el perro también exhibia rascado del vientre, era menos frecuente que en los otros sitios. Examen fisico: no se hallaron anomalias aparte de las cutineas. Las lesiones cuténeas consistian en papulas, eritema, alopecia, excoriaciones y descamacién, en e pecial sobre las orejas, codos y tarsos (fig. 1.26). Tam- bién se hallaron papulas, ptistulas y collarines epidér- micos sobre el vientre. Diagnéstico diferencial: el patron de distribucién de las lesiones cutineas era muy sugestivo de sarna sar- céptica con foliculitis estafilocécica secundaria. Otros diagnésticos diferenciales fueron: demodicosis, dermatofitosis, dermatitis por contacto, atopia, alergia alimentaria, dermatitis por Malassezia, cheyletielosis y dermatitis otodéctica. El interrogatorio revelé que la hija de la familia habfa retornado de la universidad durante las vacaciones de Navidad trayendo al nuevo cachorro "con picazén" Procedimientos diagnésticos: se realizaron raspados cuténeos superficiales y profundos. Se obtuvieron cinco raspados superficiales del margen auricular, los codos, los tarsos y el vientre. Los raspados del margen auricular obtuvieron dcaros sarcépticos y huevos (fig. 1.27). Diagnéstico: se establecis el diagndstico de sarna sar- cptica con infeccién bacteriana secundaria. ‘Tratamiento/manejo: después de un analisis negativo para microfilarias, el perro recibié ivermectina al 1% (04 mg/kg por boca) I vez por semana en cuatro tratamientos. También se aplicé un champii antiseborreico 1 vez por semana en cuatro aplicaciones. Se administr6 prednisona (I mg/kg por boca, ¢/24 horas) durante 5 dias para reducir el prurito y el autotraumatismo asociado. Resultado: el prurito exhibié una reduecién marcada después de dos tratamientos con i solvié Iuego de las cuatro dosis. Discusién: un perro con prurito en la dist mencionada (pabellones auriculares, codo, tarsos) plantea la sospecha de sarna sarcéptica, aun cuando los antecedentes de larga data sugieran la presencia de otras alergias. Una anamnesis completa (introduccién de un cachorro joven en el hogar) también aporta infor- ‘macién util. Otros tratamientos consisten en aplicacién t6pica de ivermectina, baios con cal sulfurada, ami- ‘raz, selamectina, moxidectina, milbemicina fipronil (tabla 1.4). Las observaciones clinicas de numerosos veterinarios de EE.UU. y Europa en general indican que la ivermectina, la cal sulfurada, el amitraz, la moxidectina y la milbemicina (con la dosis mas elevada y el intervalo entre dosis mas prolongado) son escabici- das muy eficaces. Hubo menos consenso en cuanto ala eficacia del fipronil en aerosol, ya que de acuerdo con los informes publicados es del 70-100%. Figura 1.25 Caso 1.3 Caniche blanco con antecedentes prolongados de atopia que lle- (96 a la consulta debido a prurita intenso, eritema y alopecia de inicio reciente,Caso1.3_ 23 ra 1.26 Caso 1.3 Las lesiones cuténeas observadas fueron (A) alopecia, eritema y descamacion sobre los pabellones auriculares; (B) alopecia, eritema, erosién y costras sobre el codo y (C) alopecia, eritema, erosion y costras sobre el tarso. igura 1.27 Caso 1.3, Le evaluacion de los raspados cuténeos revel6 (A) Sarcoptes scabiel ver. canis y (B) huevos de Sarcoptes scabiei var. canis en un galeria (aumento de 400%)24 Eloido Tabla 1.4: Opciones terapéuticas para la sarna sarcéptica Nombre genérico Nombre comercial y fabricante Dosificacion Frecuencia Ivermectin al 1% Womec®, Merck, Whitehouse Staton, (044 molkg por boca ‘na toma semanal durante Nuova Joreey, EE UU. ‘a sernanas Ivermectina topica_omes Pour On®, Merck, Whitehouse 500 polkg 2 veces con un interval de Station, Nueva Jersey, EE. UU. topico 2 semanas Calsultada Lym Dip®, DVM Pharmaceutical inc Bats al 5% Un baflo cada § dias durante Miami Fla, EEUU. 6 tratamiontos Amitraz HMitaban®, Pharmacia & Upjohn Inc. Batis a 0,025% 2:veoes con un interval de Kalamazoo, Michigan, EE UU. 2 semanas Selamectina Revoluton®, Pizer, Exton, Pensivania, EEUU. Topica: 1 fresco 2.veces con un intervalo de 1 mes (amafos: 25° kg, 5.5-10 kg, 10,520 kg 205-425 ko) Moxidectina Cydectin® Ovine formulation, Fort Dodge, 200-400 palkg por 4102 veces por semana durante Overland Park, Kansas, EE UU. boca 0 $C 3 semanas Milberisina Interceptor, Novartis, Greensbow, (0.52 mgkg por boca Variable: en das aternos durante Garoina del Nore, EE UU B tratamiertos 0 1 vez por semana durante 6 treterientos 0 2 veces con un interval de 3 semanas Fipronit Frontine®, Merial Iselin, Nueva Jersey, EE.UU. Aerosol 66 mgikg cada 2 semanas durante 3-4 tatamientos Cote erupcién medicamentosa, pustulosis eosin6fila estéril, Resefiaanamnesis: un perro Pastor alsaciano mestizo, castrado, de 10 aitos llegé a la consulta porque presentaba una dermatosis pustulosa de 6 semanas de evolu- ion resistente a la cefalexina. Este perro no tenia ante- cecientes de dermatosis y no tenfa prurito. Examen fisico: se descubrié un soplo holosistélico grado 2/6 con su punto de maxima intensidad sobre Ia region valvular mitral. Las lesiones cuténeas consistian en piistulas, papulas y collarines epidérmicos con alopecia difusa sobre el cuerpo, que comprometia también las orejas y el puente nasal (fig. 1.28), Los pulpejos se hallaban agrietados e hiperquerat6- sicos. Diagnéstico diferencial: el principal diagndstico diferencial fue pénfigo folidceo. Como este perro hal cibido cefalexina en dosis apropiadas durante 6 semanas, el diagnéstico de foliculitis estafilocécica (la causa més comin de dermatitis pustulosa) era dudoso. Ademés, la dermatitis pustulosa sobre los pabellones auriculares con compromiso podal asociado hacia atin més probable la presencia de dermatitis pustulosa no estafilocécica inmunomediada. Otras posibilidades diagnésticas fueron dermatofitosis, demodicosis, dermatosis pustulosa subcérnea y lupus eritematoso sistémico, Procedimientos diagnésticos: se realizaron raspados cuténeos, cultivo para hongos, citologia y cultivo del material de las puistulas y biopsia cutdnea. El raspado cutaneo fue negativo, asi como el cultivo para tifta. La citologia de las pustulas revel6 oélulas acantoliticas (fig. 1.29). El examen histopatolégico de una ptistula hallé dermatosis pustulosa subcérnea que contenia neutréfilos no degenerados y numerosas células acantoliticas. El cultivo bacteriano de una piistula no desa- rroll6 microorganismos. Diagnéstico: se estableci6 el diagnéstico de péntigo fo- iéceo a partir de los hallazgos histopatolégicos. ‘Tratamiento/manejo: después de obtener un hemograma completo y un panel bioquimico basales, se indicé la administracién de azatioprina (2 mg/kg por boca, ¢/24 horas) y de prednisona (2 mg/kg por boca, ¢/24 horas) (tabla 1.5). Resultado: en las revaluaciones quincenales ulteriores, a enfermedad papulopustulosa exhibié mejoria. Al cabo de 1 mes, las lesiones cutineas se resolvieron y los pulpejos se habian curado. Las dosis de prednisona seCaso14 25 Tabla 1.5: Tratamientos para el pénfigo folidceo canino Tratamiento Dosis Frecuencia Azatioprina 2 mgikg por boca Continua cada 24 horas: se puede cambiar a dias alternos o interrumpir si la enfermedad y rmantiene la remision durante mas de 1 ao Prednisona’ 2 mgikg por boca Cada 24 horas, luego reducir a 1 mghkg en dias alternos o interrunpi si la enfermedad rmantiene la remision durante mas de 1-ano Prednisona (sola) 2-4 mgikg por boca Cada 24 horas, luego reducir en forma gradual a 1 mg/kg por boca, en dias alternos despues de la remisiOn; se puede interrumpir si la enfermedad se mantiene en remision durante mas de 1 afo Clorambucilo 0,2 mglkg por boca Cada 24-48 horas; se puede interrumpir sila enfermedad mantiene la remision durante mas de 1 ano Ciclofostamida 1,5 mglkg por boca Cada 48 horas; se puede interrumpir sila enfermedad mantiene la remision durante mas de 1 afi Ccreoterapia: Aurotioglucosa 1 mgikg IM Cada 7 las; después de la remision, el mantenimiento es cada 1-3 meses y se puede ° interrumpir sila enfermedad se mantiene en remisién durante mas de 1 ao, Auranofin 0,1-0,2 mglkg por boca Continua cada 24 horas; se puede interrumpir sila enfermedad mantiene la remision durante mas de 1 afo redujeron en forma gradual durante 12 semanas hasta 1 mg/kg por boca, en dias alternos. El perro se mantuvo con 2 mg/kg de azatioprina cada 24 horas y 1 mg/kg de prednisona en dias alternos. Los hemogra- mas completos y paneles bioquimicos periédicos hallaron un leucograma de estrés y elevacién de la fosfata sa alcalina. El cultivo y antibiograma de orina periédi cos se mantuvieron negativos. Al cabo de 6 meses de tratamiento, el perro desarrollé demodicosis generali- zada de inicio adulto secundaria a la farmacoterapia. La prednisona se interrumpi6 y la demodicosis se re- solvié con la administracién de dosis elevadas de iver- meetina, Figura 1.28 Caso 1.4 Eritema, alopecia y pustulas del pabellén auricular en un Pastor alsaciano con dermatitis pustulosa resistente a la cefalexina, Discusién: el pénfigo folidceo se debe sospechar en casos de dermatosis pustulosa resistente a las cefalospo- rinas y que tienen pistulas en areas corporales donde las ptistulas estafilocécicas son raras (por ej,, pabellones auriculares). El pénfigo foliéceo también se asocia con pulpejos pustulosos/hiperqueratésicos. Las célu- las acantoliticas observadas en los preparados citol6gi cos son muy sugestivas de pénfigo foliéceo, pero el diagnéstico definitivo requiere la evaluacién histopa- tol6gica de una piistula. En ocasiones, los perros trata- dos con una combinacién de agentes inmunosupresores y glucocorticoides desarrollan demodicosis genera- lizada y con mayor frecuencia, infecciones urinarias. Figura 1.29 Caso 1.4 La citologia del contenido de una pustula (preparacion de Tzank) re- veld grandes células acantolticas y neutréfilos (aumento de 40x)26 Eloido, Caso 1.5 Resefia/anamnesis: un Terrier Jack Russell macho, castrado, 3 afos de edad, que residia en un ambiente urbano fue derivado con antecedentes de 1 mes de evo- lucién de formacién de costras en la porcién distal de los pabellones auriculares y de las uniones mucocuté- neas de la boca. La administracién de antibisticos (des- conocidos, de acuerdo con la informacién del veterinario derivador) no modificé el cuadro clinico. Antes de Ia aparicién de la dermatosis el perro no habia recibido medicacién, excepto la prevencién mensual contra gusanos cardiacos. Este paciente habia recibido vacunas 8 meses antes. Examen fisico: se hallaron costras de color marr6n ro- jizo muy adherentes sobre una tilcera a ambos lados de un area ovalada sobre la superficie céncava de cada pa- bellén auricular (fig. 1.30). Este paciente tenia tilceras diminutas similares con costras sobre el labio inferior izquierdo. Las lesiones no eran dolorosas a la palpa~ cién. Los restantes parémetros se encontraban dentro de los limites normales. Diagnéstico diferencial: la naturaleza bilateral y ova- ada de las ulceraciones ubicadas sobre la porcion distal de los pabellones auriculares plante6 la sospecha de vasculitis cutdnea. Las causas de esta afeccién son numerosas (tabla 1.6). Otros diagndsticos posibles comprenden lesiones por congelamiento, enfermedad por crioaglutininas, coagulopatfa, dermatitis solar, picadura de moscas, traumatismo, pénfigo folidceo/eritematoso, penfigoide ampolloso, dermatofitosis y dermatosis sensible al cine. Procedimientos diagnésticos: el hemograma completo fue normal, los titulo de Ehrlichia y la prueba para detectar antigenos de gusanos cardiacos fueron negativos. El examen histopatolégico de las biopsias cuté- reas hall6 necrosis de células epiteliales, incontinencia igmentaria, vasculitis leucocitocléstica y degenera- ion isquémica de los foliculos pilosos. Tabla 1.6: Afecciones asociadas con vasculitis cutan« Diagnéstico: el diagnéstico de vasculitis del Terrier Jack Russell se fundament6 en los hallazgos histopato- logicos compatibles. ‘Tratamiento/manejo: el tratamiento consistiG en 2 mg/kg de prednisona por boca, cada 24 horas y 10 mg/kg de pentoxifilina (Trental® Hoechst-Marion- Roussel) por boca, cada 8 horas. Resultado: las tilceras se curaron al cabo de 1 mes y el animal atin presentaba descamaciGn e hiperpigmenta- cién leves. Las dosis de prednisona se redujeron en forma gradual durante las 2 semanas siguientes hasta su interrupci6n. La administracién de pentoxifilina se mantuvo durante tiempo indefinido. Discusi6n: el diagndstico més probable era vasculitis debido a la forma y la ubicacién de las lesiones sobre la superficie concava de los pabellones auriculares. Este diagnostico se funclament6 en los hallazgos histopato- Iogicos. Como el paciente no tenfa enfermedad sistémi- ca y los perros Terrier Jack Russell sufren una vasculitis asociada con la raza, no se realiz6 una evaluacién completa para establecer el diagnéstico de vasculitis, Es preciso descartar todas las enfermedades que podrian causar lesiones similares antes de iniciar el tratamiento, La pentoxifilina es un derivado de la metilxantina que se comercializa para el tratamiento de pacientes con claudicaci6n intermitente. Su accién principal es incrementar la flexibilidad de los eritrocitos para reducir la viscosidad de la sangre y facilitar el flujo sanguineo en la circulacién capilar. Otras acciones de la pentoxifilina que incrementan la perfusién vascular comprenden: inhibicién de la constriccién microvas- cular, reducci6n de la agregacién plaquetaria y eritro- citaria, estimulacin de la fibrindlisis, reduccién de los niveles plasmaticos de fibrinégeno y supresién de la hipersensibilidad leucocitaria. La dapsona (diami- nodifenilsulfona, 1 mg/kg por boca, c/8 horas) tam- bién es eficaz. para el tratamiento de la vasculitis canina. Enfermedades infecciosas _ Reaccién a un cuerpo extraho Vasculitis relacionadas con laraza___—Otras Bacteriana Suero Micobacteriana Vacunas Micética Farmaco Wal Protozoarios Fickettsias Terrier Jack Russell Lupus eritematoso Terrier escocés Lupus cuténeo Pastor alsaciano Dermatomiosits Greyhound Procesos malignos {Gusanos cardiacosCaso1.6 27 Figura 1.30 Caso 1.5 rier Jack Russell con formacién de costras y muescas en las puntas de las orejas debido a necrosis sistémica Caso 1.6 Resefia/anamnesis: una gata blanca DPC, castrada de 4 afios de edad, fue levada a la consulta veterinaria porque presentaba dermatosis costrosa en las puntas de las orejas desde hacia 8 meses. La aplicacién de una crema t6pica con hidrocortisona al 05% no detuvo la progresién de la enfermedad. Esta gata se mantenfa en el exterior en una granja desde los 2 afios de edad, Examen fisico: se hallé necrosis y pérdida de tejido en las puntas de las orejas (fig. 1.31). Los restantes pard- metros se encontraban dentro de limites normales. Diagnéstico diferencial: el diagndstico mas probable era dermatitis actinica con transformaci6n en carcinoma de células escamosas (CCE), considerando la pérdida de tejido, la progresi6n lenta de la enfermedad, la forma de vida en el exterior y la ausencia de otra enfermedad cu- ténea. También se consideré la posibilidad de vasculitis con necrosis isquémica de los tejidos como en el caso 1.5, lesién por congelamiento, enfermedad por crioaglutininas, coagulopatia, picadura de moscas y traumatismo. Procedimientos diagnéstivos: se obtuvo una biopsia de la punta de la oreja para establecer el diagnéstico definitivo. El epitelio estaba compuesto por masas irre- gulares de queratinocitos que proliferaban hacia abajo e invadian la dermis. Diagnéstico: el examen histopatolégico permitié establecer el diagndstico de CCE en ambas orejas. Antes de la cirugfa se indicé una radiografia de térax que no ha- 6 signos de metastasis. Los ganglios linfaticos submandibulares eran normales a la palpacién y los preparados citologicos no hallaron células neoplisicas. demas, los resultados del hemograma completo, perfil bioquimico sérico, anélisis de orina y ECG fueron normales. Tratamiento/manejo: tras la induccién de la anestesia general, se procedié al rasurado y la preparacién aséptica para la cirugia del dorso de la cabeza, ambos lados de los, pabellones auriculares y la cara. Los conductos auditivos fueron irrigados para eliminar la mayor cantidad posible de detritos. Se procedié a la amputacién completa de am- bbos pabellones auriculares (fig. 1.32). Se colocé un vendaje liviano en la cabeza y también un collar isabelino para proteger el sitio quirtirgico. El vendaje se mantuvo durante 5 dias y las suturas se extrajeron a los 10 di Con objeto de reducir la incidencia de nuevos CCE, en especial en otras Areas de la cara, se aconsejé a los propietarios que mantuvieran a la gata en el interior durante el dia o por lo menos entre las 10.00 y las 14.00 horas. Resultado: las incisiones de ambas orejas se curaron sin dificultad y la gata se mantuvo en el interior. Durante los primeros 6 meses posteriores a la cirugia el animal no presenté signos de recurrencia o metastasis (fig. 133), Discusi6n: el CCE puede ser secundario a lesion actinica (exposicién a la luz solar). Las lesiones pueden ser proliferativas o ulcerativas. Por lo general, los carcinomas de células escamosas producen invasién local y metastati- zan con lentitud. Las lesiones auriculares son més comunes en los gatos que en los perros. Los animales que care- cen de pigmento protector (pelaje blanco) y se mantienen en el exterior son propensos a desarrollar CCE, lo cual sugiere que la irradiacién solar podria ser un factor cau- sal. El riesgo de CCE inducido por exposicién solar se puede prevenir o reducir aplicando pantallas solares a28 Eloido las dreas no pigmentadas de las orejas y, mejor atin, pre~ viniendo la exposicién a la radiacién uitravioleta. En esta gata se realiz6 una pinectomfa total porque los CCE producen invasién local y requieren una escisién que incluya no menos de 3 cm de tejido con aspecto normal alrededor del tumor para dejar una herida con mérgenes limpios. De acuerdo con la extensién y la ubicacién de las lesiones, la obtenci6n de margenes sanos podria requerir, ademas de la amputaci6n del pa- bell6n auricular, una reseccién vertical o total del conducto auditivo. La escisién quirirgica de las lesiones auriculares con mérgencs sano suele ser curativa, Eo preciso advertir a los propietarios el aspecto que ten- dré el animal después de la operacin antes de proceder a la amputaci6n total del pabell6n auricular. Los tratamientos no quirtirgicos empleados en el control de las lesiones de CCE actinico comprenden retinoides, 5-fluorouracilo, carmustina, hipertermia, crioterapia, terapia fotodinamica y radioterapia. Los retinoides (derivados sintéticos de la vitamina A) pueden revertir los cambios paraneoplésicos 0 metaplasicos (etretinato 1 mg/kg, por boca ¢/12 horas) sobre el pabell6n auricular. Las lesiones iniciales pequefias (de pocos milimetros) también, se pueden tratar con hipertermia, mediante la creacién de un campo de corriente local y crioterapia a nivel local. Es- tos tratamientos a menudo se asocian con recurrencias locales, Las lesiones superficiales y no invasivas se pueden tratar con 5-fluorouracilo t6pico (neurot6xico en gatos) 0 ungiientos de carmustina. Estos ungiientos generan una reacci6n inflamatoria intensa asociada con su efecto anti- neoplasico. La terapia fotodinémica fue un método de control eficaz.en el control del CCE felino. Muchos de estos tumores son sensibles a la radiacién. La radioterapia se ha empleado en lesiones pequeiias, superficiales, pre~ 1.31 Caso 1.6 Gato con eritema, descamacién y necrosis de la punta de la ore. neoplésicas no resecables y su efecto es menos desfigu- ante que la aurectomia. Las placas y lesiones precance- rosas con menos de 2 mm de profundidad se pueden tra- tarmediante radiacién de braquiterapia (estroncio®). Las lesiones no resecables pueden exhibir remisiones prolon- gadas luego de la radioterapia de haz externo. B Figura 1.32 Aurectomia: (A) Se realiza una incisién cuténea sobre la superficie convexa de la oreja a nivel de la union del pabellén auricular con el eréneo. Las ramas de la vena y la arteria auriculares cau- dales son ligadas 0 coaguladeas por electrocauterizacion. Sobre la superficie cOncava del pabellon auricular se realiza una incision atravesando la piel y el cartilago en posicisn medial al meato aciistico extemo. Las irregularidades del cartilago seccionado se eliminan mediante una tiera. (B) La piel dorsal més gruesa se secciona sobre el horde de cartlago y se sutura a la piel medial mas delgada mediante un patrén continuo simple utilizando ma- ial de suture polipropileno 4-0.29 Caso 1.7 Figura 1.33 Caso 1.6 Aspecto posoperatorio de la al que resecé las lesiones del Caso 1.7 Resefia/anamnesis: un gato DPC de 3 aitos que deam- bulaba con libertad presentaba formacién de costras sobre la nariz. La afeccién habia sido més grave duran- tela primavera y el verano previos, habfa mejorado en otofio e invierno y reapareci6 en primavera. El gato se frotaba la nariz en algunas ocasiones, pero los propietarios observaron que la lesién habia aparecido antes de que el gato comenzara a frotarse en forma intermitente. A B Figura 1.34 Caso 1.7 Gato mantenido en el ext el pabelion au for con encostramiento estacional de las Examen fisico: no se hallaron anomalias evidentes aparte de las lesiones cuténeas. Estas consistian en encostramiento y despigmentacién del plano nasal, miltiples nédulos ulcerados sobre los pabellones auriculares y descamacién alrededor de la periferia de los pulpejos con pocas éreas focales de encostramiento sobre ellos (fig. 1.34), Diagnéstico diferencial: el diagnéstico mas probable fue hipersensibilidad a la picadura de mosquitos debido a los sitios comprometidos. En este caso, tam- bién se deberia descartar la presencia de pénfigo fo- G rejas, la nariz y los 0s. (A) Miltiples nédulos alopécicos sob iar. (B) Eritema, despigmentacion y encostramiento del plano nasal. (C) Descamacién y encostramiento de los pulpejos.30_ El cido lidceo o eritematoso, alergia alimentaria, atopia, dermatofitosis, lupus eritematoso cuténeo, lupus eritematoso sistémico, carcinoma de células escamosas y enfermedades micéticas como blastomicosis y criptococosis. Procedimientos diagnésticos: el cultivo para hongos fue negativo. La biopsia de la nariz y la oreja sugiri6 persensibilidad a la picadura de insectos, debido a la presencia de inflamacién eosinéfila superficial y profunda grave con distribucién difusa en la dermis. Tam- bien se hall6 degeneracién colagenosa y foliculitis/fu- runculosis eosin6tila. Diagnéstico: se establecis el diagndstico de hipersensibilidad a la picadura de mosquitos, considerando la ubicacién de las lesiones y los hallazgos histopatol6- gicos. ‘Tratamiento/manejo: se indicé a los propietarios que confinaran al gato en el interior, pero como ellos no estaban dispuestos a hacerlo, el gato recibié una inyeccién de 20 mg de acetato de metilpredni- solona Resultado: las lesiones se resolvieron pero reaparecieron al cabo de alrededor de 10 semanas. El tratamiento con prednisolona oral (2 mg/kg, por boca, ¢/24 horas) tuvo eficacia limitada, por lo cual se aplicé una segun- da inyeccisn de 20 mg de acetato de metilprednisolo- na. Los sintomas no reaparecieron durante 7 meses (hasta la primavera siguiente) Discusién: los signos clinicos eran muy sugestivos de hipersensibilidad a la picadura de mosquitos. El confinamiento del gato en una clinica 0 su mantenimiento enel interior de la casa contribuye a confirmar el diag- néstico presuntivo sin realizar una biopsia cuténea. La evitacién es el mejor tratamiento, pero cuando esto no es posible, la administracién de glucocorticoides es de utilidad. Por desgracia, muchos gatos con esta afec no responden a la corticoterapia oral ni a los esteroides, de depésito inyectables. Estos tiltimos no se deben administrar durante mas de 7-3 meses. 1 presencia de mosquitos es estacional en muchas regiones y los glucocorticoides slo serdn necesarios durante esta esta- ion para controlar las reacciones de hipersensibilidad Caso 1.8 Resefia/anamnesis: una perra Doberman pinscher castrada, de 3 aftos de edad fue presentada al veterinario debido a una tumefaccién de 3 dias de evolucién en la oreja izquierda. La perra habia comenzado a rascarse y a sacudir la cabeza 2 semanas antes de que apareciera Ja tumefaccion. Esta conducta se habia observado du ante la misma época del ato anterior. Examen fisico: este animal tenia eritema con excoria- clones en las axilas, ingles y areas interdigitales de las cuatro patas. Ambos pabellones auriculares y los conductos verticales se hallaban eritematosos. También se hallé una masa fluctuante palpable de 8 x 4 cm en el pabellén auricular izquierdo (fig, 1.35). Diagndstico diferencial: el diagndstico més probable era hematoma aural secundario a sacudidas de la cabeza/rascado de la oreja. Estas conductas se deben a pardsitos éticos, cuerpo extraito ético, otitis externa bacteriana o por levaduras, alergia alimentaria y atopia. La estacionalidad de los sintomas sugiri el diag- néstico de atopia. La neoplasia auricular o la deformidad del cartilago fueron diagnésticos menos probables, Figura 1.95 Caso 1.8 Doberman con una’ l pabellén auricular cudidas de la cabe: imafaccién fluctuante de gran tamai ierdo y ante do rasCaso18 31 Procedimientos diagnésticos: el aspirado de la masa obtuvo un exudado serohemorrégico. El examen cito- l6gico del liquido revelé baja celularidad, con algunos eritrocitos, pocos neutrofilos y hebras de fibrina. (Véa- se el Caso 1.9, donde se describe el diagndstico de otitis externa para definir la enfermedad subyacente.) Tratamiento/manejo: después de obtener una base de datos minima preoperatoria normal, se procedié a la induccién y el mantenimiento de la anestesia. El conducto auditivo externo se evalué con un endoscopio y se irrigé con una solucién de clorhexidina diluida (1:40). Tras el rasurado y la preparacién aséptica para la cirugia de ambos lados del pabellén auricular se in- sert6 una cénula con tetina modificada (fig. 1.36). Lue- go de la recuperacién, se colocé un collar isabelino para evitar que la perra se extrajera la cdnula mediante el rascado. La perra fue dada de alta y se indicé a los propietarios que mantuvieran el area quirtirgica limpia y libre de exudado y que masajearan la oreja con delicadeza 2 0 3 veces por dia para estimular el drenaje continuo y prevenir la oclusi6n de la cénula. La canula se mantuvo durante 3 semanas, a lo largo de las cuales el drenaje exhibié una reducci6n gradual mientras los tejidos escindidos se cicatrizaban. Luego de este periodo, se corté la sutura de seguridad y se retiré la cAnula. El trayecto restante de la cénula se dejé cicatrizar por se- gunda intencién. Resultado: 1 mes después de la cirugia se observé engrosamiento leve del cartilago sin ninguna otra deformidad. Las conductas de sacudidas de la cabeza /rascado de la oreja se controlaron después de establecer el diagnéstico y el control de la enfermedad alérgica (véa- se el Caso 1.9). El hematoma aural no reapareci6, Discusién: los hematomas aurales son mas comunes en perros que en gatos. Pueden comprometer la superficie céncava completa 0 s6lo una porcién del pa- bell6n auricular. La otitis externa es la causa mas comin de hematomas trauméticos, pero otras afecciones que causan dolor o irritacién de la regién de la cabeza y el cuello también se pueden asociar con hematomas aurales. Si no se investiga e inicia el tratamien- to de la enfermedad subyacente, las conductas de sacudidas de la cabeza/rascado de la oreja podrfan ge- nerar otro hematoma aural. Estos hematomas no siempre tienen origen traumético. Algunos hematomas aurales atraumaticos son positivos para anticuer- pos antinucleares (52,5% de los casos en un estudio) y estos casos podrian responder a una patogenia inmunomediada. Existen numerosas opciones terapéuticas, médicas y quirtirgicas. El tratamiento més conservador es la as- piracién aséptica del hematoma y la aplicacién de un vendaje compresivo. Las recurrencias asociadas con esta técnica son comunes. En pacientes con posible etiologia inmunomediada, luego de la aspiracién del hematoma se procedié a la administracién de corticosteroides, por via intravenosa (0,5-2 mg/kg de dexametasona, c/24 horas), oral o intralesional (0,2-04 mg/kg de dexametasona, c/24 horas, durante 3-5 dias). No se recomienda instilar corticosteroides en la cavidad del hematoma porque separa los tejidos y retrasa la curacién. La cirugia intenta eliminar el hematoma, mantener el aspecto normal del pabell6n auricular y prevenir las recurrencias. En este caso, se procedié aia insercién de una cénula con tetina porque es una técnica simple, evita el vendaje de la cabeza oreja, el propietario estaba dispuesto a hacerse cargo de la atencién posoperatoria, la perra tenia buena tolerancia a la manipulacién de la oreja y tiene resultados estéticos favorables. Otra técnica para la colocacién de cénulas con tetina consiste en insertar una aguja calibre 14 0 16 en el hematoma y Inego insertar la canuila a través de este orificio dimi- nuto, en lugar de realizar una incisién pequeiia. Otras técnicas similares consisten en la colocacién de un drenaje de latex fenestrado o en tubo para permitir el drenaje continuo (fig, 1.37). El drenaje cerrado continuo por aspiracién se puede lograr abarcando la longitud completa de la cavidad del hematoma con un catéter mariposa fenestrado, retirando el adaptador de la jeringa y Iuego insertando la aguja a través de la tapa de goma de un frasco para recoleccién de sangre evacua- do (fig. 1.38). El frasco de recoleccién se asegura con cinta adhesiva al dorso de un vendaje de la cabeza/o- reja y se cambia 2 0 3 veces por dia. La tubuladura se retira al cabo de alrededor de 7 dias y la oreja se vuel- ve a vendar durante otra semana. Las canulas con tetina y otros tipos de drenajes en tubo pequefios se pueden obstruir en presencia de coagulos de sangre y ex- ceso de fibrina. Los hematomas grandes, graves, croni- cos 0 recurrentes se pueden tratar mediante incision quirtirgica y sutura (fig. 1.39). La deformidad del cartiago auricular es mas frecuente en pacientes con hematomas graves y cr6nicos y cuando se emplea esta técni- ca de drenaje por incision.32_ El oido Figura 1.36 Caso 1.8 Drenaje de un hematoma aural mediante cénula con tetina. (A) Después de! rasurado y la preparacién aséptica del pabellon aur- ‘ular se realize una incision pequeria atravesando el epitelio de oreién mas pendinte dal hematoma. El liquido serohematico, los codgulos de sangre y la fibrina se evacuan desde la cavidad del hematoma. A continuacion, se colocan pinzas hemostatices ‘mosquito en le cavidad y se irriga con solucién salina para evacuar los coagulos de sangre y la fibrina remanentes. (B y C) La cénula con tetina se prepara retirando la mitad del colar para que ésta descanse con comodidad contra la superficie céncava del pabelion auricular. La cénula se inserta en el hematoma y se asequra mediante una sutura que atraviesa la piel yl collar de la cénula,Caso1.8 33 Eldrenaje cerrado de aspiracion continua de un hematoma aural se puede lograr abarcando la longitud completa de la cavidad del hematoma con un catéter mariposa fenestrado sin el adaptador para la aguia y luego insertando la aguia a través de la tapa de {goma de un frasco para recoleccian de sangre vacio. Figura 1.37 Drenaje de un hematoma aural mediante un dren de latex fenes- ttado de 63 mm insertado en el hematoma y asegurado al pe bollén auricular (i g\' AERA Técnica por incisién para el drenaje de un hematoma aural. (A) Se realiza una incisin recta, cruzade o con forma de $ desde un ex remy del herneturrs af ultu. Lus Cudyulus Ue sarigte se Cureweat ¥irigan UesUe la cavidad. (B) Se ColocaN PUNIOS en U de lado a lado paraleios pero evitando los vasos sanguineos mayores. (G) De otra manera, las suturas pueden atravesar la piel sobre la superficie céncava de le ore y el cartlago, pero son de espesor parcial (intradermicas), ya que atraviesan la piel sobre la superficie convexa de la oreja. Se debe colocar un numero suficiente de suturas para que no se formen bolsilas donde el liquid pueda acumularse. Se de- bbe mantener una brecha de 5 mm entre los bordes incididos pare permitir el drenaje. Luego se coloca un vendaje absorbente en la ‘cabeza/oreja para inmoviizar la oreja sobre el dorso de la cabeza, que se debe cambiar cada 3 dias durante 2 a 3 semanas,34_Eloido Otras enfermedades que afectan s6lo al pabellon auricular Alopecia auricular: esta enfermedad es mas comtin en las razas Dachshund, Chihuahua y Whippet. En general, comienza alrededor del primer aio de vida y exhibe progresién lenta durante aftos. La enfermedad puede progresar hasta la alopecia auricular completa. La mayoria de los casos no requiere tratamiento, pero algunos perros mejoran con la administracién diaria de melatonina. Alopecia periédica: se observa en la raza Caniche mi- niatura. La fisiopatologia es desconocida. Se observa alopecia auricular unilateral o bilateral de inicio stibi- to, La pérdida de pelo progresa hasta la alopecia auricular bilateral completa. Al cabo de varios meses, el pelo exhibe crecimiento esponténeo. Dermatitis alérgica por contacto: es secundaria a la aplicacién tépica de medicaciones sticas. Todas estas medicaciones pueden causar una dermatitis alérgica por contacto. Los signos clinicos varian desde eritema eve del epitelio del pabellén auricular y de los conductos auditivos vertical y horizontal hasta la formacién de ptistulas/papulas, escamas/costras y erosiones/ulceraciones. El diagnéstico se fundamenta en la presun- cién clinica y en la resolucién de la dermatitis luego de interrumpir el tratamiento t6pico actual. Dermatosis del margen auricular: esta enfermedad se describe en perros Dachshund y de otras razas con orejas pendulosas. La etiopatogenia es desconocida pero se puede asociar con insuficiencia vascular. Las lesiones tienen el aspecto de tapones céreos y grasientos de detritos a lo largo de los margenes auriculares y las puntas de las orejas, Se ha descrito inflamacién, ulcera- cidn, necrosis, cicatrices y deformidades en los casos graves. El tratamiento puede requerir la escisién qui- rargica de los tejicos afectados (con posible progresién del proceso patolégico) 0 administracién de pentoxifilina (véase el Caso 1.5) para incrementar la irrigacién sanguinea a los mérgenes y las puntas de las orejas. Picadura de moscas: en general, se debe a moscas de establo. Las lesiones consisten en miiltiples tlceras pequefias y papulas ulceradas cubiertas con costras he- morrdgicas sobre las puntas de las orejas. El control de Ia poblacién de moscas determina la resolucién de esta enfermedad. La aplicacién de un repelente de moscas puede ser de utilidad, si el contacto continuo con estos insectos es inevitable. Fisuras de las orejas: se atribuyen a traumatismo. Las lesiones comienzan como pequefias laceraciones que pueden sangrar con frecuencia. El traumatismo repeti- do y el desgarro ulterior pueden conducir a desgarros en cufia de espesor completo. Es preciso investigar la causa del prurito y proceder a la reparacién quirdrgica de las fisuras. Foliculitis auricular eosinéfila estéril canina: esta dermatitis papular/pustulosa eosin6fila idiopatica cr6nica sélo produce lesiones en los pabellones auriculares. Las lesiones son estériles en el cultivo, la biopsia revela que contienen numerosos eosinéfilos y mejoran con la administraci6n oral o t6pica de glucocorticoides. Necrosis trombovascular proliferativa: esta afeccién comienza en los bordes de las puntas de las orejas y luego se disemina hacia su superficie cncava. El cen- tro de la lesin contiene una tileera necrética elonga- da, a menudo rodeada por una zona hiperpigmenta- da descamada. Por tiltimo, la lesion adopta una forma en cufia con la base ancha orientada hacia la punta de la oreja. A medida que la tilcera aumenta de tamaio, las areas afectadas sufren necrosis completa que determina deformacién del pabellén auricular. Se pueden observar vasos sanguineos prominentes que se dirigen hacia los margenes de la lesion. La caracteristica histopatolégica mas notoria es la proliferacién de arteriolas que desarrollan pliegues luminales. Es- tos vasos sufren esclerosis, degeneracién hialina y por tiltimo, trombosis. El tratamiento de eleccién actual es la aurectomia parcial que respeta sélo el tejido con aspecto completamente normal. El tratamiento médico con pentoxifilina puede ser beneficioso (véa- se el Caso 1.5).Otras enfermedades 35. Otras enfermedades que afectan en especial al pabell6n auricular (sitio inicial o mas comuin) Dermatitis actinica: esta enfermedad es més comiin en gatos, en especial de orejas blancas. Las lesiones auriculares iniciales consisten en eritema y descamacién. En los estadios avanzados, esta enfermedad puede sufrir transformacién en carcinoma de células escamosas con costras y ulceracién. El examen histopatolégico permite diferenciar la enfermedad neoplasica de la preneoplésica. La reduccién de la exposicién solar es una medida de control muy importante. También se pueden administrar retinoides por via sistémica para prevenir la progresién a carcinoma de células escamo- 848, pero si esto ocurre, se debe proceder a la cirugia. Granulomas histiociticos estériles caninos: pueden adoptar el aspecto de nédulos auriculares. Estos nédu- Jos granulomatosos en algunas ocasiones se deben a picadura de insectos o adherencia de garrapatas. El examen histopatolégico revela un infiltrado granulomato- 50 histiocitico. Las lesiones son estériles en el cultivo. En raros casos, las lesiones son placas firmes en lugar de nédulos. No existe ningiin tratamiento aprobado. Dermatosis psoriasiforme liquenoide del Springer spaniel: esta enfermedad afecta a perros jovenes. La le- sidn inicial es una erupci6n papular eritematosa difusa que comienza en la superficie céncava de la oreja. Las papulas pueden confluir formando placas. La enfermedad puede progresar hasta afectar las uniones mucocutaneas y las dreas inguinales. El examen histolégico revela caracteristicas de dermatosis psoriasiforme y li: quenoide. El tratamiento médico no suele ser eficaz; sin embargo, algunos pacientes mejoran con la admi- istracién de glucocorticoides o antibisticos. Alopecia areata: se caracteriza por producir manchas focales 0 multifocales de alopecia asintomatica no inflamatoria en perros y gatos. Las areas con exposicién cr6nica pueden adquirir hiperpigmentacién variable. Las lesiones asientan en cualquier parte del cuerpo, en especial la cabeza, el cuello y el tronco, y por lo general son asimétricas. Los hallazgos histopatolégicos ca- racteristicos comprenden acumulacién peribulbar de linfocitos, histiocitos y células plasmaticas. Las lesiones cr6nicas pueden exhibir ausencia completa de foliculos pilosos. No se ha establecido el comportamiento biolégico de la alopecia areata en perros y gatos. La mayoria de los perros exhibe resolucién espontanea de las lesiones al cabo de 6 meses a 2 alos La mayoria de los animales con alopecia congénita tiene pérdida de pelo notoria desde el nacimiento, que progresa durante algunos meses. Algunos perros na- cen con pelo normal que al poco tiempo comienza a caer. La pérdida de pelo suele ser simétrica y compromete las regiones temporales, los pabellones auriculares, la regiGn caudal del dorso y el vientre completo. Al comienzo, la piel es normal pero puede tornarse hiper- pigmentada y seborreica con el paso del tiempo. No existe tratamiento para esta afeccién. Lesi6n por congelamiento: tiene lugar en la regi6n distal de las extremidades como las puntas de las orejas, en pertos y gatos con exposicién prolongada a tempe- raturas bajo cero. Las lesiones iniciales pueden tener coloraci6n cianética o palida. Las lesiones graves se es- facelan. El tratamiento consiste en el calentamiento gradual de las areas afectadas, seguido por aplicacién de ungiientos protectores. La reseccién de los tejidos afectados se debe diferir hasta observar una demarca- cién entre tejido necrético y viable. Histiocitomas: estos tumores linfohistiociticos benignos son mas comunes en perros menores de 2 aftos. Por Jo general, son solitarios y asientan sobre las orejas, la cara y los miembros anteriores. Exhiben progresion ré- pida’a nédulos eritematosos, alopécicos y sobreeleva- dos, que sufren ulceracién y, sin tratamiento, tienen re- solucién espontanea al cabo de algunas semanas. Dermatomiositis familiar canina: esta afeccién inflamatoria, idiopstica y hereditaria de la piel y los mtisculos més frecuente en perros jévenes de las razas Collie, Pas- tor de Shetland y sus cruzas. En general, las lesiones comienzan antes de los 6 meses de vida y exhiben progre- sién y gravedad variables. Algunos perros con afeccién eve tienen pocas lesiones cutdineas que consisten en di camacién leve que se cura con celeridad sin dejar cicatrices. A menudo, esta descamacién leve se observa sobre la cara, en especial alrededor de los ojos, sobre las puntas de las orejas, las regiones carpiana y tarsiana, los dedos y la punta del rabo. Los perros con enfermedad leve pueden no presentar compromiso muscular clinico. En cambio, aquellos con afeccién grave exhiben detencién del crecimiento, marcha rigida, ulceracién de la piel con cicatrizacién ulterior y dificultad para heber. masticar y deglutir. Las biopsias de la piel afectada muestran cambios vacuolares dispersos de las células de la superficie y las oélulas basales foliculares. En algunos casos se identifican células basales apoptsticas. La atrofia y la fi brosis folicular son frecuentes. La biopsia muscular puede revelar un infiltrado inflamatorio mixto. Las anoma- fas del EMG con aguja comprenden ondas agudas posi- tivas y potenciales de fibrilacién en los miisculos de la cabeza y de la regién distal de las extremidades. La ex- posiciGn y los traumatismos exacerban las lesiones cuté- neas. En los perros con enfermedad leve en general s6lo36 El oido es necesario limitar los traumatismos cuténeos y la expo- sicién solar. La pentoxifilina (véase el Caso 1.5) fue eficaz, en muchos pacientes caninos. La eutanasia se recomienda para los casos mas graves. Trastornos de la queratinizaci6n: suelen afectar el conducto auditivo y los margenes auriculares. Estas enfermedades exhiben variacidn del tipo y la naturaleza de las costras. La alopecia y la inflamacién pueden estar presentes 0 no. Los trastornos de la queratinizacién se deben a numerosas enfermedades subyacentes pero pueden ser idiopaticos. Es preciso determinar la enfermedad subyacente, Enfermedad por crioaglutininas: en este trastorno in- munomediado raro los pacientes desarrollan autoanti- cuerpos IgM que reaccionan con los eritrocitos a tem- peraturas inferiores a 0°C (32°F). Los signos clinicos comprenden eritema, ulceracién y necrosis de las extremidades. El diagnéstico se confirma mediante una prueba de Coombs positiva realizada con IgM a 4°C (39,2°F). Esta enfermedad puede originarse en enfermedades infecciosas 0 neoplésicas. El tratamiento de eleccién consiste en administrar dosis inmunosupreso- ras de glucocorticoides cuando no se ha definido la enfermedad subyacente. Otras enfermedades que afectan al pabellén auricular y a otras regiones corporales se enumeran en la tabla 1.1 junto con las lesiones clinicas asociadas mas notorias. Conducto auditivo externo - Introduccion Las enfermedades del conducto auditivo externo causan otitis externa. Esta enfermedad es una inflamacién aguda crénica del epitelio del conducto auditivo externo que produce malestar, exudacién, olor 0 todos estos signos (tabla 1.7). El conducto auditivo externo, que incluye los conductos vertical y horizontal tiene una longitud de 5-10 cm y un didmetro de 4-5 mm (fig, 1.40). La referencia anatémica que separa el conducto vertical del pabell6n auricular es el gran tubérculo (prominencia) del antehélix, que se ubica sobre la cara medial del conducto auditivo, cuando el cartilago comienza a formar un tubo completo. El conducto auditivo vertical esta formado y sostenido por el cartilago auricular en forma de cono. El conducto vertical tiene tuna trayectoria ventral y ligeramente rostral, hasta que forma una curva en posicién medial dentro del conducto horizontal. El cartflago anular confiere el sostén y la configuracién del conducto horizontal. El cartilago anular esta unido al cartflago auricular por un ligamento anular, Los conductos auditivos vertical y horizontal estan recubiertos por epitelio plano que no forma redecillas acanaladas. Las glandulas més superficiales son las sebaiceas, que se tornan mas numerosas y profundas hacia el interior del conducto auditivo. Las glindulas ceruminosas son glindulas apocrinas modificadas que estan ubicadas debajo de las glandulas sebaceas en la dermis. En general, los folfculos pilosos son menos numerosos y mas pequefios que los de la piel normal, aunque existe variaci6n entre razas. Los perros Retrie- ver de Labrador, Cocker spaniel y Springer spaniel in- giés tienen més folfculos pilosos y glandulas apocrinas respecto a los Greyhound y mestizos.® El cirujano debe identificar numerosas estructuras muy importantes como las ramas de las arterias auriculares, el nervio facial y la vena retroglenoidea. Nu- merosas ramas de las arterias auriculares se encuentran sobre la cara lateral del conducto auditivo. A nivel del créneo, el nervio facial emerge desde el orificio es- tilomastoideo en posicién caudal y algo ventral respec~ to del meato auditivo, se enrolla alrededor de la superficie ventral del conducto auditivo y sus ramas se distribuyen a través de la cara. Este nervio se lesiona con facilidad durante algunos procedimientos quirtirgicos que comprometen al ofdo. La lesién nerviosa determina la caida facial unilateral y pérdida del reflejo palpebral. En posicién craneodorsal respecto del meato auditivo se encuentra el orificio retroglenoideo desde el cual sale la vena retroglenoidea. La ruptura de esta v na puede causar hemorragia grave mortal si no se la controla ‘Aunque existen numerosas causas de otitis externa, el epitelio del conducto auditivo responde a las agresio- nes de manera similar. Al comienzo, el conducto se torna eritematoso y edematoso. La enfermedad persistente produce engrosamiento de la epidermis asociado con vasodilatacién y edema dérmicos y migra- cion de células inflamatorias hacia la regi6n. La actividad de las glindulas sebaceas y las ceruminosas estd incrementada. Todos estos cambios alteran el mi- Tabla 1.7: Signos clinicos de otitis externa m Prurito Sacudidas de la cabeza ~ Autotraumatismo periauricular Frotamiento de la cabeza 1 Inclinacion de la cabeza secundaria a dolorimalestar 1 Orejas con olor desagradable/secrecion 1 Eriemalerostn/tcoracin del conduct aucvapabeon auricular 1 Compromiso auditivo con cambios crénicosiestenosis del ‘onducto auditivoConducto auditivo externo - Introduccién 37 ‘conducto endoiinttico cconductos semicirculares utroulo vestibular n.coclear aN estribo conduct Utrculo-sacular ane laberinto ése0 conducto venical reel cages | odo interno auricular Ses + epitimpanica = irizontal - nen fac y tompa auc — caro. ido medio ‘conducto coclear A B Figura 1.40 1A) Esquema del oido. £1 conducto auditivo vertical se extionde en direccién ventral desde el meato auditivo, se curva hacia la Ii- nea media y se convierte en el conducto horizontal. El nervio facial sale del orificio estilomiastoideo en posicién caudal y algo ventral respecto del meato autitivo externo y medial respecto del conducto horizontal. El nervio sigue una trayectoria caudal y luego lateral a nivel de la base del conducto auditivo horizontal e inerva la regién facial. (B) El conducto auditivo externo esta separedo del oido medio o de Ia cavidad timpénica por la membrana timpanica. Los tres huesecillos auditivos (estribo, martillo y yunque) ubicados dentro del oido medio conectan el timpano con el ofdo interno, El oido medio se conecta con la faringe a través de la trompa auditva, croclima del conducto auditivo y lo predisponen a sufrir infecciones bacterianas y por levaduras. La enfermedad persistente del conducto auditivo puede determinar cambios permanentes como calcificacién y osificacién de los cartflagos y fibrosis dérmica que conduce a estenosis permanente de la luz del conduc to auditivo. El examen otoscépico completo es indispensable en todo paciente con otitis externa (fig. 1.41). Este procedimiento puede requerir sedacién en algunos animales. El examen comienza por el pabell6n auricular y conti- niia a través de los conductos vertical y horizontal hacia la membrana timpénica. En primer lugar se debe examinar el ofdo sano o menos afectado porque el oido enfermo suele ser mas doloroso. El veterinario debe registrar la presencia de eritema, erosién/ulceracién, edema, hiperplasia, calcificacién u osificacién del conducto, asf como la coloracién, consistencia y cantidad del exudado. Esta informacién contribuye a determinar si es més apropiado el manejo médico o el quirdrgico. La informacién acerca de las caracteristicas fisicas y la citologia del exudado contribuirén en la seleccién del tratamiento t6pico. Es preciso realizar todos los es- fuerzos posibles para visualizar la membrana timpanica. Las anomalias timpanicas, como comba hacia fuera, coloracién anormal y ausencia o perforacién de la membrana timpénica pueden indicar otitis media La gran mayoria de los casos de enfermedad ética requiere una limpieza ética completa (fig. 1.41). La elimi- nacién del exudado del conducto auditivo permite que los agentes tépicos alcancen el epitelio y acttien con mayor eficacia. En algunos perros con signos muy tem- pranos de otitis externa secundaria a alergia, la enfermedad atin no ha desarrollado dilataci6n de las glandulas ceruminosas y produccién excesiva secundaria de ceramen, por la cual estos pacientes séla presentan inflamacién de los conductos auditivos y no requieren limpieza. Todos los demas perros con otitis externa ne- cesitan limpieza del conducto auditivo para eliminar el exudado, después de haber obtenido muestras para el examen citolégico. La limpieza ética en el hospital es tan importante como la que realiza el cliente en el hogar. La educacién del propietario respecto al método de limpieza apropiado es muy importante. La limpieza ética se puede realizar38. Eloido A Figura 1.41 La evaluacion y la higiene ética requieren (A) un otoscopio y los conos utilizados para el examen ético y (B) instrumental para le higie ne, que incluye un agente para la irigacion, jeringa con bulbo, otoscopio y conos, hisopos aplicadores y torundas de algodén, sonda de ‘alimentacién de goma roja y un catéter urinario para gato macho sobre una jeringa de 12 mi, curetas macho y un agente ceruminalitco. desde 1 vez por semana en animales con secrecién cé- rea leve hasta 2 veces por dia en pacientes con otitis ex- tema purulenta grave. La higiene comienza irrigando el conducto auditivo con el limpiador ético selecciona- do. Si el exudado es céreo, el pretratamiento con un agente ceruminolitico contribuiré a eliminarlo. A continuacion, el conducto se masajea para desalojar el exudado adherido a las paredes del conducto e impulsar- lo en direccién distal. El exudado y el Iiquido se eliminan del conducto auditivo mediante una torunda de algodén. La utiliza- cién de un hisopo con punta de algodén en la profundidad del conducto puede traumatizar el conducto y empujar el exudado hacia una posicién més profunda. La higiene realizada en el hospital es mas sencilla si se emplea un videootoscopio, un sistema de lavado y curetas ticas. La evaluacién citolégica se debe realizar en todos los casos de otitis externa. Los resultados contribuyen a determinar el tipo de medicacién t6pica que se debe emplear en el conducto auditivo (por ej, antibacteri na, antilevaduras, antiinflamatoria o alguna combina- cién de las tres). La eleccién de la medicacién t6pica dependle de los hallazgos elinicos (por ej, el eritema r quiere un antiinflamatorio), citol6gicos (por ej, la presencia de levaduras requiere un agente antilevaduras) y el tipo de exudado (por ej,, un exudado costroso seco requiere una medicacién con base oleosa; los detritos purulentos espesos requiieren una buena higiene y una medicacién en crema o liquida). Caso 1.9 Resefia/anamnesis: un macho Délmata, castrado, de 4 afios de edad tenia enfermedad 6tica de 3 afios de evolu- cién, Cada otofo, el perro sufria multiples infecciones ticas por levaduras que se curaban con el tratamiento t6pico aprupiado y exhibian revuencias intermitentes durante un periodo de 3 meses antes de desaparecer hasta el proxi- ‘mo otofio. Duranteeste intervalo también tenia prurito cre- Ciente, se frotaba el hocico y el érea periocular, se lamfa las cuatro patas y se rascaba las orejas (fig. 142). La adminis- tracién de giucocorticoides habia reducido la dermatitis pruriginosa, Examen fisico: se halls eritema y alopecia en las axilas, ingles y Areas interdigitales de las cuatro patas. Ambos pabellones auriculares se encontraban alopécicos y muy eritematosos (fig. 142). El examen otoscOpico revelé eritema con exudado céreo marrén en ambos conductos verticales, eritema més leve y menos cera en el conducto ho zontal. Ambas membranas timpénicas se hallaban normales. Diagndstico diferencial: la raza, la estacionalidad del problema y las éreas mas afectadas condujeron al diag- néstico presuntivo de dermatitis atépica y otitis alérgi- ca con infeccién secundaria bacteriana o por levaduras. Otros diagnésticos posibles fueron otitis por alergia alimentaria, otitis bacteriana/por levaduras primaria, dermatitis por Malassezia, dermatofitosis, dermatitis por contacto, sarna demodéctica y sarna sarcéptica: Procedimientos diagnésticos: la citologia de los raspa~ dos cuténeos superficiales no hall6 parasitos, bacteriasCaso1.9 39 A Figura 1.42 Caso 1.9 Perro Dalmata con dermatitis estacional de 3 afios de evolucién ue presenta (A) eritema periocula y del hocico, y (B) eritema ¥ liquenificacion auricular, ni levaduras. La citologia del exudado 6tico revel6 50 microorganismos Malassezia por campo de inmersin enaceite (fig. 1.43). El cultivo para hongos fue negativo. Diagnéstico: se postul6 el diagndstico de otitis por ‘Malassezia secundaria a enfermedad alérgica. ‘Tratamiento/manejo: los propietarios pudieron elegir entre las opciones de tratamiento tpico continuo segiin la necesidad para controlar los signos de otitis externa alér- gica/por Malassezia, administracién intermitente de me- dicaci6n sistémica para controlar los signos de dermatitis, alérgica (antihistaminicos, 4cidos grasos, glucocorticoides) 0 realizacién de prucbas cutdneas intradérmicas. Una prueba cuténea determiné que este perro era alérgi- coa numerosas plantas con polinizacién en otofio. Se pre- paré una vacuna desensibilizante. El protocolo de mantenimiento con la vacuna desensibilizante consistié en administrar 1 ml de vacuna cada 20 dias en invierno, primavera y verano, y 1 ml cada 10 dias durante la estacién alérgica en otofio. La enfermedad ética alérgica aguda se manejé mediante higiene tica dia por medio, aplicacion 2-veces por dia de un producto con agentes antilevaduras y administraci6n de esteroides durante 3 semanas. Resultado: la evaluaci6n realizada al cabo de 3 semanas de tratamiento revel6 resolucién del eritema y del exudado céreo. La citologia del exudado dtico residual no hall6 microorganismos. La higiene ética se mantuvo 2 veces por semana, en especial durante los meses de otofio. Durante el otofio siguiente el perro no tuvo problemas éticos ni cuténeos. - soe % 7 Co a a Figura 1.43 Caso 1.9 Malassezia canis \levadura) hallada en la citologia del exudado ‘tico (aumento 100%) Discusién: en més de la mitad de los casos de dermatitis at6pica canina la otitis alérgica es una manifestacion clinica y en algunos es la tinica manifestacion clinica de la atopia. La inflamacién del pabellén auricular y del conducto vertical conduce a dilatacién secundaria de las glandulas ceruminosas con produccién excesiva de cerumen. La otitis externa por levaduras es una consecuencia comtin de este cuadro. Es importante utilizar un agente de limpieza para reducir la acumulacién de cerumen y un agente t6pico para tratar la infeccion y reducir la respuesta inflamatoria. El manejo de la enfermedad alérgica subyacente es la estrategia mas eficaz. para reducir la recurrencia de la enfermedad dtica alérgica. La obstruccién del conducto auditivo externo es una secue- Ja comtin en animales sin tratamiento. Si la obstruccién es muy grave, la cirugia podria ser la tinica alternativa.40_Eloido Caso 1.10 Resefia/anamnesis: una perra de raza Pastor alsaciano castrada, de 2 aitos de edad presentaba otitis externa bacteriana y por levaduras de 18 meses de evolucién. ‘También tenfa foliculitis estafilocécica cuténea recurrente. Las afecciones ética y cuténea respondieron a la antibioticoterapia sistémica y t6pica ética, pero reaparecieron 3 a 4 semanas después de interrumpir el tratamiento. Los perfodos de infecciones ética y cuténea activas se asociaban con prurito. Examen fisico: se hall6 una dermatitis papulopustulosa con distribucién troncal (fig. 144A). Ambos pabellones auriculares y conductos verticales se hallaban eritematosos y el conducto vertical tenia un exudado céreo amari- Ho (fig. 1448). Las membranas timpénicas eran normales. Diagnéstico diferencial: fue similar al caso 1.9 (atopia, alergia alimentaria, otitis bacteriana/por levaduras, dermatitis por Malassezia, dermatofitosis, dermatitis por contacto, demodicosis y sarna sarc6ptica) pero el diagnéstico diferencial principal fue alergia alimentaria porque la afeccién ética//cuténea no era estacional. Procedimientos diagnésticos: fueron similares a los realizados en el Caso 1.9 (raspado cuténeo, cultivo para hongos, citologia). El examen citolégico de la piel re- velé numerosos cocos grampositivos y el del ofdo, 10-15 levaduras y numerosos cocos grampositivos por campo de inmersién en aceite. Las restantes pruebas realizadas fueron negativas. Diagnéstico: se establecié el diagnéstico de otitis externa por levaduras/cocos grampositivos, ademés de la foliculitis estafilocécica. Se sospechd que la alergia alimentaria era la causa incitante. ‘Tratamiento/manejo: la brisqueda de la causa subyacente comenzé por una dieta de eliminacién para alergia alimentaria (tabla 1.8). Los antecedentes de recurrencia del problema cuténeo/6tico 3 a 4 semanas des- pués de interrumpir el tratamiento apropiado indica- ban una tasa de recurrencia constante. Los ofdos re. bieron tratamiento tépico con antibacterianos, antilevaduras y antiinflamatorios (esteroides) hasta la reso- lucién de la enfermedad 6tica (alrededor de 2-3 semanas). La foliculitis bacteriana se trat6 con antibioticoterapia sistémica y un champé antibacteriano hasta la re- solucién de la enfermedad (alrededor de 3-4 semanas). Al mismo tiempo, se suministré una dieta con ingredientes que la perra nunca habia ingerido y medica- cién no masticable y no saborizada para la prevencién de gusanos cardiacos. No se permitié la ingesta de pre- mios ni de otros alimentos. Esta dieta se mantuvo 12 semanas, un perfodo mucho més prolongado que la tasa de recurrencia conocida de la enfermedad (9 semanas después de interrumpir la medicacién stica y 8 semanas después de interrumpir el tratamiento antibacteriano), la afeccién ética y cutnea se resolvié al cabo de 4 semanas de tratamiento. La higiene dtica semanal y la dieta de prueba se mantuvieron durante otras 8 semanas y en este periodo las enfermedades dtica y cutanea no reaparecieron. Al cabo de 12 semanas se ofre- 6 a la perra su dieta anterior, que tras 1 semana indu- jo la recurrencia de a infeccién cutanea estafilocécica, eritema auricular y sobreproduccién de cerumen con aumento de las levaduras. Estos problemas recibieron el tratamiento adecuado y la perra se mantuvo con una dieta comercial de prueba por tiempo indefinido. Los propietarios no deseaban realizar la provocacién con ingredientes individuales del alimento original para identificar los alergenos alimentarios especificos. Discusién: la alergia alimentaria se debe sospechar en pacientes con enfermedad ética y cuténea que tienen Tecurrencias no estacionales. Como en este caso el prurito se manifestaba s6lo durante las infecciones activa fue necesario determinar la tasa de recurrencia de la in- fecci6n ética y cuténea para poder evaluar en la forma correcta la respuesta al ensayo alimentario. Un nuevo ensayo de provocacién con diferentes ingredientes individuales habria permitido identificar la 0 las sustancias alérgicas especificas del alimento y por lo tanto ofrecer una variedad mas amplia de dietas comerciales. Tabla 1, Protocolo para la evaluacién de alergi alimentaria I Determinar la tasa de recurrencia (intervalo hasta la recurrencia, luego del tratamiento médico eficaz de las enfermedades dtica y-cutanea), 1H Tratar la enfermedad ética y cuténea. Cambiar a una dieta con ingredientes que el animal nunca haya ingerido, Administrar medicacién contra gusanos cardiacos no saborizada y no masticable, No se permite offecer otros alimentos ni golosinas, Gontinar durante varias semanas despues del peiogo je recurrencia esperado. IH Establecer el diagnéstico presuntivo de dermatitis por alergia alimentaria si durante el ensayo alimentario no se producen Fecurrencias de las enfermedades dtica 0 cutanea. Volver a administrar la dieta original para establecer sila enfermedad dlica y cuténea reaparecen al cabo de alrededor de 2 semanas, ® Establecer el diagnostico de dermatitis por alergia alimentaria ante la aparicion de reourrencias, 1m Tratar las enfermedades dtica y cuténea. Reintroducir la dieta de prueba hasta la resolucion de los signos de enfermedad. Luego agregar en forma secuencial cada ingrediente de la dita original a la dieta de prueba para identificar las sustancias responsables de la respuesta alérgica. Seleccionar formulaciones de alimentacién que no incluyan, las sustancias que producen reaccion alérgicaCaso1.11_ 41 A Figura 1.44 Caso 1.10 Pastor alsaciano con enfermedad 6tica y cuténea recurrente no estacional con (A) eritema y alopecia en la regién distal de los miembros y (B) eritema de los pabellones auriculares. Caso 1.11 Resefia/anamnesis: una hembra Cocker spaniel castrada de 2 afios fue presentada al veterinario con antecedentes de 4 meses de duracién de otitis externa bilateral recurrente y seborrea. Durante las tiltimas semanas se habfa realizado higiene ética intermitente durante 3 meses y luego, diaria. El animal no tenia prurito. No se habia intentado una evaluacién médica exhaustiva ni tampoco medidas de manejo médico. Examen fisico: el animal tenfa descamacién y seborrea generalizadas con Areas focales de placas costrosas y alo- ecia sobre el tronco (fig. 1.45). La obstruccién dei conducto vertical no permitié realizar el examen otosc6pico. El examen realizado bajo sedacién revel6 obstruccién del 70% del conducto vertical y del 20% del conducto horizontal. La porcién visible de la membrana timpéni- ca era normal. La cantidad de exudado era minima. Diagnéstico diferencial: considerando la raza, la edad de inicio, la ausencia de prurito y la dermatosis seborreica asociada, el diagndstico mas probable fue seborrea idiopatica del Cocker spaniel. Otros diagnésticos posibles de la enfermedad ética fueron atopia y alergia alimentaria. Los diagndsticos diferenciales para las dreas focales de placas costrosas y alopecia fueron demodicosis, dermatofitosis, foliculitis estafilocécica y dermatitis por Malassezia. Procedimientos diagnésticos: un raspado cutaneo fue negativo y la citologia de la superficie cuténea revel6 numerosos cocos grampositivos y 3-5 microorganismos Malassezia por campo de inmersién en aceite. El cultivo para hongos fue negativo. Diagnéstico: se establecié el diagnéstico de foliculitis, estafilocécica y dermatitis por Malassezia, ademas de estenosis de los conductos vertical y horizontal ‘Tratamiento/manejo: se prescribié cefalexina para la dermatitis estafilocécica, ketoconazol (5 mg/kg por boca, /24 horas) para la dermatitis por Malassezia y aplicacién t6pica de un champii con clorhexidina al 4% 2 veces por semana. Para determinar si la obstruccién del conducto auditivo era secundaria a hiperplasia /fibrosis histica (que ‘no mejora con corticoterapia) 0 a dilatacién /edema de las. gldndulas ceruminosas (que mejora con corticoterapia), se administr6 prednisona (2 mg/kg por boca, c/24 horas) durante 2 semanas. Se indicé higiene ética dia por medio. Resultado: 2 semanas después de comenzar el tratamiento, la citologfa de la superficie cuténea exhibié tuna mejoria notoria y menos microorganismos. El tratamiento se mantuvo durante otras 2 semanas, luego de las cuales la dermatitis exhibi6 resolucién completa. Sin embargo, el diémetro del conducto auditivo no se mo- dificé. Las radiografias de la ampolla no hallaron signos de enfermedad del ofdo medio. Se procedié a la resec: cién del conducto auditivo vertical para facilitar el control y el tratamiento de la otitis externa (fig. 1.46). En un intento por tratar la posible seborrea idiopatica y prevenir una mayor estenosis del conducto horizontal, se ad- ministré un derivado de la vitamina A, acetretina (So-42_Eloido riatane®, Roche Nutley, New Jersey, USA) en dosis de 1 mg/kg, por boca, cada 24 horas. Se indicé a los propietarios que continuaran con la higiene ética algunas veces por semana, ya que si bien la reseccién del conduc- to vertical mejor6 el drenaje y el acceso al conducto auditivo, el epitelio secretante no se resecé por completo. Discusién: la acetretina, un derivado sintético de la vitamina A que retrasa el recambio epidérmico, se selec- cion6 con la expectativa de prevenir una mayor estenosis del conducto horizontal. Sin embargo, este tratamiento tiende a ser més beneficioso para enfermedades cutineas que dticas. En este caso se procedié a la reseccién lateral del conducto auditivo (procedimiento de Zep modificado) porque habia estenosis minima del conducto horizontal (fig. 1.47). Este procedimiento es apropiado sélo en los igura 1.45 Caso 1.11 estadios iniciales de la otitis externa, cuando el paciente responde al tratamiento médico, la hiperplasia epitelial es minima, no se ha producido mineralizacién del cartt- ago y cuando se espera que la enfermedad ética conti- tie (predisposicién asociada con la raza, atopia, seborrea,etc.). En este caso se seleccion6 la reseccién del conducto vertical con objeto de reducir las secreciones del epitelio hiperplasico de esa area. Las resecciones vertical y lateral del conducto auditivo incrementan el drenaje, ‘mejoran la ventilacién y facilitan la aplicacién de agentes t6picos en el conducto auditivo horizontal. Ninguno de estos procedimientos mejora la enfermedad intercurrente no tratada del ofdo medio y tampoco representan, un tratamiento apropiado para la oclusién del conducto horizontal. Una estenosis mas grave del conducto horizontal (> 50%) en este caso habria requerido ablacién total del conducto auditivo y osteotomia lateral de la ampolla para manejar el problema (fig. 1.48). CCacker spaniel con (A) alopecia e hiperpigmentacién de las axils, ingles y region ventral del cuello y (B) eritema e hiperplasia hist: ca de la abertura del conducto vertical causada por seborrea idiopética del Cocker spanielCaso 111 43 Figura 1.46 Reseccion del conducto aucitivo vertical. (A) Antes de la preparacién aséptica del sitio quirurgico, se debe rasurar el pelo del érea lateral de la cabeza e irrigar los oldos para eliminar la mayor cantidad posible de detritos. Colocar al animal en dectbito lateral. Comen- 2ar la cirugia realizando una incision circular alrededor del meato auditivo externo y luego, una incisién vertical desde el trago hasta el conducto auditivo horizontal. (B) Disecar directamente sobre el cartlago del conducto auditivo vertical, reflejar la piel y el tejido bblando subyacente. Mediante una tjera curva de Mayo, liberar el conducto vertical completo de todas sus inserciones musculares y fasciales. No incidir la glandula salival pardtida ni el nervio facial en la base del conducto vertical durante la diseccién. (C) Transectar el conducto vertical en posicién 1 a 2 cm dorsal respecto al conducto horizontal. Incidir el conducto vertical remanente en direccién craneal y caudal para crear dos colgajos, uno dorsal y otro ventral. (D) Reflejar el colgajo ventral hacia abajo y suturar (suturas monofilamento interrumpidas simples) su epitelio a la piel adyacente para completar el procedimiento de drenaje, Suturar el colgajo dorsal ala piel circundante. Afrontar el resto de la incisién cuténea mediante un cierre en T,44 Eloido antehétx conducto, vertical = nervio facial ‘conducto horizontal Figura 1.47 Reseccién lateral del conducto auditivo. Este procedimiento es més beneficioso cuando se realize al comienzo de la progresion de la otitis cronice. £1 15-40% de los pacientes no mejora con este procedimiento. En lineas generales, este fracaso se debe a la eve- luacion insuticiente de la enfermedad dtice y a la seleccion incorrecta del paciente. (A) Antes de la preparacién aséptica del sitio qur- rirgico, resurar el pelo del rea lateral de ambos lados de la cabeza e iriga los oldos para eliminar la mayor cantidad posible de detritos. Comenzar el procedimiento marcando un sitio por debajo del conducto horizontal, que tiene la mitad de la longjtud del con- dducto vertical. Reaizar dos incsiones cuténeas vertcales paraleles, a cada lado del conducto vertical, hasta el sitio marcado. Una in- Cision se extiende en direccion ventral desde la incisuraintratrégica y Ia otra, desde la incisura pretrégica. Realizar una incision hon- zontal en el sitio mareado, que conecte las dos incisiones vertical. (B) Disecar lo més cerca posible del carilago reflejar el cok {2i0 cuténeo en dteccién dorsal (C) Crear un colgajo con pared de cartlago mediante una incision en el cartiago con una tiera de Mayo siguiendo ls lines de la incision cuténea. Avanzar en direccién ventral alrededor de 1 cm a cada lado del conducto auditivo antes de extender a incisién en dceccién ventral y angular la tijera alrededor de 30 grados), de manera que el colgajo sea més am- plo a nivel de su unién con el condueto horizontal que a nivel del trago. Es importante lograr una exposicion completa del conducto Auditivo horizontal una vez completado el colgajo. (D) Retraer el colgajo de piel y cartlago hacia ventral y transectarlo en el sitio mar- ccado. En algunas casos es necesario hacer una muesca en el cartilago a nivel de su unién con el conducto horizontal para que el plano de drenaje quede aplenedo. (E) Colocar suturas monofilamento interrumpidas simples desde el epitelio del colgejo del conducto ‘uditivo remanente hasta la pial adyacente para mantener el colgajo en posicin.Caso1.11_ 45 ‘conducto horizontal nee tadsl ——cavidad umpanica ‘india parétida Figura 1.48 Ablacién total del conducto auditivo y osteotomia lateral de la ampolla. (A) El procedimiento comienza de la misma manera que para la reseccién del conducto auditivo vertical (Caso 1.11; fig. 1.46). Después de realizar una incision alrededor del meato auditivo exter- ‘no, extender la incisi6n vertical en direccién ventral al conducto horizontal. (B) Disecar directamente sobre el cartiago de los conduc- 10s auditivos vertical y horizontal, liberarios de todas las inserciones musculares y fasciales. Proceder con cautela para no lesionar la léndula pardtida, las ramas principales de la arteria auricular mayor a nivel de la cara medial del conducto vertical y el nervio facial en SU recorrido caudoventral y luego craneal hacia el conducto horizontal. (C) Continuar la diseccion hasta el meato actistico externo y en ese punto extirpar el conducto utilzando una tijera de Mayo, una hoja de escalpelo o una gubia, tomando precauciones para no lesio- rar el nervio facial ni dejar epitelioy cartilago unidos al hueso petroso temporal. (D) Obtener una muestra del oido medio para cultivo ¥ antibiograma. Proceder a la diseccion roina de los Lwjidos desde la cara lateral de la ampolla utlizando un pequeno elevador perios- tico. Agrandar el meato acistico extemno con la ayuda de gubias hasta exponer la cara caudal de la ampolla. Curetear los detrtos y el epitelio de la ampolla. Tomar precauciones para no curetear las caras dorsal o dorsomedial de la cavidad timpénica porque esto podria lesionar los huesecillos aucitivos o las estructuras del odo interno. Es preciso extirpar el epitelio completo para prevenir la fistuiza- ‘ion posoperatoria,Irigar la ampolla y el tejido circundante con abundante solucion salina, (E) Cortar el extremo de jeringa de un ca- ‘eter mariposa y fenestrar la tubuladura para 1-1,5 cm. Realizar una incisién pequefia adyacente a la incisi6n quirurgica e insertar este ‘extremo de! tubo dentro de la ampolla evacuada. Asegurar el drenaje a nivel de la incision punzante mediante una sutura en bolsa de tabaco y una trampa china para dedos. Colocar dos o tres suturas monofilamento absorbibles en los tejidos biandos para cerrar el es- acio muerto, evitando la gléndula parétida y el nervio facial. Afrontar la piel con suturas monofilamento no absorbibles interrumpides simples. Empujar la aguja sobre el catéter mariposa a través del tapén de goma de un tubo al vacio, Aplicar un vendaje en la cabe- zaloreja y fijar el tubo al vacio con cinta adhesiva en el dorso de la cabeza sobre la parte superior del vendaje.46 Eloido Caso 1.12 Resefia/anamnesis: un macho Cocker spaniel castrado de 10 afios de edad fue presentado a la consulta con antecedentes de I mes de evolucién de otitis externa unilateral (izquierda). Como el animal tenia una secrecién maloliente, los propietarios habian realizado limpiezas éticas intermitentes con una solucién 1:1 de vinagre al 5% y agua. Examen fisico: fue normal excepto por una secrecién amarilla cremosa que ocupaba el conducto auditivo iz quierdo. Después de limpiar el conducto auditivo se iddentificé una masa polipoide multilobulada en la por- cién distal del conducto horizontal. Diagnéstico diferencial: esta masa en el conducto horizontal podria deberse a hiperplasia histica 0 a tumores (polipo, papiloma, histiocitoma, plasmacitoma, melano- ma, carcinoma de células escamosas, adenoma /adenocarcinoma de glindulas sebaceas, tumor de células basales, mastocitoma, adenoma /adenocarcinoma de glandulas ceruminosas, hemangioma /hemangiosarcoma, fi- roma fibrosarcoma y condroma /condrosarcoma). Procedimientos diagnésticos: la citologia de la secre- cién 6tica revelé numerosos cocos grampositivos por campo de inmersi6n en aceite. Las radiografias mostraron una masa de tejido blando en el conducto horizontal y ausencia de anomalias en la ampolla timpénica. Las radiografias de t6rax fueron normales. Diagnéstico: otitis externa causada por cocos grampositivos secundaria a una masa del conducto horizontal. Tratamiento/manejo: el tratamiento consistié en abla- ci6n total del conducto auditivo con osteotomia lateral de la ampolla para eliminar la masa dejando un margen de tejido normal (fig, 1.48). Después de la cirugia se colocé al animal un vendaje en la cabeza/oreja y un collar isabelino. Para favorecer el drenaje de la ampo- a, un tubo al vacfo se fijé con cinta adhesiva a la parte superior del vendaje sobre el dorso de la cabeza. Los tubos al vacfo se cambiaron segtin la necesidad, aunque no menos de 3 veres por dia y se registré el voli men de liquido recolectado. Al cabo de 3 dias, el drenaje habfa disminuido a un volumen menor o igual a 1 ml/24 horas, por lo cual el vendaje y el drenaje se retiraron. El perro fue dado de alta y se indie6 a los propietarios que durante el mes siguiente examinaran el rea para detectar tumefaccién, dolor y drenaje. Resultado: la incisi6n cicatriz6 sin complicaciones y el paciente no tuvo més problemas éticos. La masa era un adenoma de glindulas ceruminosas. Durante los 12 meses siguientes el animal no tuvo recurrencias. Discusién: los perros con adenoma de glindulas ceruminosas tienen buen pronéstico. Las recurrencias son poco comunes tras la reseccién completa de la masa. En este caso se procedi a la ablacién total del conducto auditivo porque el tumor se habia originado en el conducto horizontal. Por otra parte, si éste se hubiera originado en el conducto vertical, se podria haber resecado dejando un margen no inferior a 1 cm de tejido normal. La ablaci6n total del conducto auditivo no debe ser realizada por veterinarios con poca experiencia quirtirgica ni por aquellos que no estan familiarizados con la anatomia del ofdo. El érea de trabajo es pequeiia y profunca y puede ser dificil visualizar la ampolla debido a su ubica- ci6n y a la presencia de hemorragia. Las complicaciones comprenden hemorragia profusa o paresia /pardlisis debido al traumatismo, abscedacién o fistulizacién de epitelio infectado remanente, hipoacusia debido a pérdida de la conduccién del sonido y enfermedad del oido in- temo secundaria a la extensién de la enfermedad 0 a traumatismo. Alrededor del 50% de las ablaciones del conducto auditivo se asocian con disfuncién del nervio facial, pero es transitoria y exhibe normalizacion gradual en la mayorfa de los casos. Mientras el reflejo de parpadeo esté ausente, se deben emplear ungtientos oftél cos. La formacién de abscesos o fistulas posoperatorias que no responden a la antibioticoterapia puede requerir osteotomia ventral de la ampolla. La audicién exhibe pocos cambios tras la ablacién total del conducto auditivo en pacientes con oclusién prequirtingica significativa. Otras afecciones Los casos descritos omiten numerosas etiologias de otitis externa. Los factores etiolégicos de otitis externa aguda y crénica se han clasificado en causas primarias, predisponentes y perpetuantes. Las causas primarias comprenden pardsitos: Otodectes cynotis, especies de Demodex, Sarcoptes y Notoedres, Oto- bius megnini (garrapata otica espinosa), Eutrombiculi al- freddugesi, garrapatas duras, pulgas, moscas y piojos (fig. 1.49); euerpos extranios: material vegetal, dad, detritos, medicacién desecada y acumulacién excesiva de pelo y enfermedades subyacentes como atopia, alergias alimentaria, por contacto 0 a las pulgas, erupcién medicamentosa, trastornos de la queratiniza- cién, enfermedades inmunomediadas (pénfigos folidceo 0 eritematoso, lupus eritematoso discoide) y otras enfermedades (celulitis juvenil, moquillo, dermatosis sensible al cinc). Las causas predisponentes se relacionan con la confor- maci6n anatémica, el compromiso epitelial y la obstruc-cién. Las causas conformacionales incluyen: conducto auditivo estrecho 0 piloso, orejas colgantes y pesadas, y razas con abundantes gléndulas en sus oidos (Cocker spaniel, Springer spaniel y Retriever de Labrador) (figs. 1.50 y 1.51). El compromiso epitelial del conducto auditivo es secundario a humedad crénica y secado inco- recto. La obstruccién de los conductos auditivos se puede deber a tumefacciGn epitelial, polipos inflamato- ios (gatos) y enfermedades neoplasicas (tumores de glandulas sebaiceas, tumores de células basales, masto- citomas, tumores de glindulas ceruminosas, fibromas, fibrosarcomas, condromas, condrosarcomas). Las causas perpetuantes comprenden bacterias, levaduras, otitis media y cambios progresivos del conduc- Otras afecciones_ 47 to auditivo. La resoluci6n satisfactoria de la otitis externa requiere identificar y tratar todas las causas. Los cambios patolégicos del epitelio cilindrico respiratorio que recubre el odo medio pueden reducir la depuracin de material extraiio y de las secreciones normales. La obstruc- ci6n de la trompa de Eustaquio genera presién intratimpa- nica negativa con trasudacién ulterior de liquido desde la vasculatura hacia el timpano. Los microorganismos y los mediadores inflamatorios liberados desde las células infla- ™matorias infiltrantes tienen capacidad para erosionar/ulce- rar el epitelio, lo cual produce cambios metaplasicos epiteliales. Todos estus factores pueden inducir degeneracién 0 proliferacién de la ampolla sea y acumulacion de detritos inflamatorios /infecciosos en la cavidad timpanica. Figura 1.49 Parasitos q bius megnini (garrapata 6tica espinose). fe pueden causar otitis externa: (A) Otodectes cynotis (aumento 100x), (B) Demodex canis (aumento 100x) y (C) Oto- Los conductos pilosos, las secreciones anormales y los cuerpos extrafios pueden conducir @ otitis externa. (A) Este Schnauzer tiene ‘oclusién distal del conducto vertical causada por pelo y exudado de las gldndulas ceruminosas. (B) Exudado de los conductos auditivos48 El cido Oido medio - Introducci6n El oido medio, una extensién 6sea hueca del créneo, esta formado por la cavidad timpnica y se conecta con la faringe a través de la trompa de Eustaquio (fig. 1.40). La cavidad timpénica canina es un gran compartimiento con un receso dorsal y la felina se divide en dos compartimientos. El ofdo medio esta separado del ofdo extemo por la membrana timpénica (timpano). La mayor parte del oido medio esta compuesta por la cavidad timpénica que esté ocupada por aire. Tres huesecillos auditivos (yunque, martillo y estribo) forman una cade- naa través de la cavidad timpanica que se extiende desde la membrana timpénica hasta el ofdo interno, donde la base del estribo se inserta en la ventana vestibular u oval. Dentro de la cavidad se encuentra la abertura hacia la trompa auditiva (de Eustaquio). Una pequefia rama del nervio facial, el nervio timpénico, atraviesa la cavidad timpanica cerca del martillo. EI nervio facial ccon sus ramas parasimpaticas que inervan las glandulas lagrimales, asi como el nervio simpético, tienen una estrecha asociacién anatémica con el ofdo medio, que es la causa de las deficiencias neurol6gicas relacionadas, con la otitis media (tabla 1.9; figs. 1.52 y 1.53). Figura 1.51 Seborrea aural en un Cocker spaniel con seborrea corporal total. Tabla 1.9: Signos clinicos de otitis medi Los signas de otitis externa pueden ser los Unk cos hallazgos '& Sindrome de Horner ipsilateral completo o parcial: miosis, pto 8, enofialmia, protusion del tercer parpado. 1 Deterioro aucitvo, 1 Dolor a la mastic mw Pax cién 0 al abrir la boca alpardlisis del nervo facial ipsilateral: meta tacial (2010, parpado, oreja = fisura palpebral ensanct = lagottalmia ueratts por exposic Queratoconjuntiviis seca La otitis media es una inflamacién del ofdo medio que causa derrames supurativos 0 serosos. La otitis media se produce a causa de tres mecanismos: dise- minaci6n directa desde el conducto auditivo externo a través de la membrana timpanica comprometida (el més comtin), extensién retrégrada a través de la trompa de Eustaquio desde la faringe o diseminacién hematégena,Figura 1.52 Caso1.13 49 El sindrome de Horner (miosis, ptosis, enoftalmia, protrusién del tercer pérpado) se puede asociar con enfermedad del oido medio ¢ Figura 1.53 imatismo de la citugia otica. (A) Gato y (B) perro con sindrome de Homer dere @ izquierdo, respectivamente, D a pérdida del reflejo palpebral se puede asociar con enfermedad del ofdo medio o traumatismo del nervio facial. (A) Caniche negro. ‘con respuesta de parpadeo normal del lado sin enfermedad otica. (B) Pérdida del parpadeo del lado con enfermedad ética debido a pardlisis ipsilate al del nervio facial Caso 1.13 Resefia/anamnesis: un macho Cocker spaniel, castrado, de 5 afios de edad tenia antecedentes de otitis externa crdnica 1 afto de evoluci6n. Se habfan intentado diferentes tratamientos tépicos ademés de antibidticos sistémicos en ensayos de 2 semanas (el informe del veterinario derivador no mencionaba datos especificos acerca de estos antibisticos y su dosificacién). La enfermedad exhibié mejorias pero nunca resolucién completa. Durante los 2 tiltimos meses, los oidos se habian tornado mas dolorosos y el exudado habia aumentado. Examen fisico: la tinica anomalia hallada fue la enfermedad ética. Este paciente tenfa eritema y ulceracién que se extendian desde el conducto vertical hasta el conducto horizontal en ambos oidos (fig. 1.54). Una gran cantidad de exudado maloliente, cremoso de color amarillo ocluta el conducto horizontal y no permitia vi-50_ El oido sualizar la membrana timpénica. Los conductos vertical y horizontal tenian una obstrucci6n cercana al 60%. Diagnéstico diferencial: considerando las caracteristicas del exudado y la ulceracién del conducto auditivo se sospeché que la otitis externa era secundaria a una infeccion por bacilos gramnegativos. También se presu- mié la presencia de otitis media debido a la naturaleza crOnica de la enfermedad y a que no se podia visualizar la membrana timpanica. La ulceracién del conducto auditivo también se puede deber a contacto con sustancias irritantes, erupcién medicamentosa, eritema multi- forme, neciblisis epidérmica téxica, penfigoide ampo- oso, pénfigo vulgar y lupus eritematoso sistémico. Procedimientos diagnésticos: la coloracién de Gram del exudado revel la presencia de bacilos gramnegativos (fig. 1.55). Debidoa la sospecha de otitis media se indica- ron radiografias de la ampolla (fig, 1.56), que mostraron densidades bilaterales de tejido blando. Un cultivo bacteriano del exudado del conducto horizontal desarroll6 Pseudomonas aeruginosa sensible s6lo a amikacina, ticarci- lina y polimixina en la prueba de sensibilidad en disco de Kirby Bauer. Debido a la necesidad de tratamiento sis- témico para la supuesta otitis media bacteriana, se deter- min6 la concentracién inhibitoria minima de los antibi6- ticos en el aislado bacteriano. Esta prueba hallé sensibilidad a1 mg/ml de enrofloxacina, una concentracién que se puede alcanzar en el oido medio con la admunistracion témica de dosis elevadas del antibisti Diagnéstico: otitis externa causada por Pseudomonas aeruginosa y posible otitis media bacteriana. Tratamiento/manejo: los propietarios debieron elegir entre dos opciones terapéuticas: manejo médico durante varios meses (con posibilidad de intervencién quirirgica ante el fracaso recurrencias de la enfermedad) o manejo médico preoperatorio durante varias se- ‘manas para controlar la infeccién responsable de la otitis externa con evaluaci6n ulterior de la integridad / didmetro del conducto para decidir el procedimiento quirdrgico més apropiado. Los propietarios optaron por el manejo médico sélo con antibisticos sistémicos y medicaciones éticas t6pi- cas, Se administr6 enrofloxacina en dosis de 15 mg/kg por boca, 1 vez. por dia. El tratamiento de los conductos auditivos consistié en higiene 2 veces por dia segui- da por aplicacién de Tris-EDTA y después de 15 minu- tos una preparacién ética genérica con polimixina B, neomicina e hidrocortisona. Resultado: el tratamiento t6pico se mantuvo durante 1 mes hasta la normalizacién de la citologia del exudado 6tico, Dos semanas después del inicio del tratamiento, el exudado habia disminuido y fue posible visualizar la membrana timpénica. Esta se hallaba mAs blanca y més opaca que lo normal, cambios que podrian indicar ruptura y recrecimiento previos. La administracién sis- témica de enrofloxacina se mantuvo durante 10 semanas. Al final de este tratamiento, el exudado y la obs truccién del conducto auditivo eran minimos. Por desgracia, la infeccién reaparecié 1 mes después de interrumpir la antibioticoterapia sistémica. Debido a la recurrencia, se indicé el tratamiento quirtirgico. Para la analgesia perioperatoria se utilizé un parche de fentanilo. Se realiz6 una osteotomia ventral de la ampolla para tratar la otitis media persistente (fig. 1.57). Se elimin6 el epitelio hiperplésico engrosado y el exudado espeso de ambas ampollas. Se colocaron drenajes de as- piraci6n cerrados (catéter mariposa con tubos de vacio), ‘un vendaje de cabeza/orejas y un collar isabelino, que se mantuvieron durante 7 dias después de la intervenci6n, hasta que la acumulacién de liquido fue inferior a 1 ml/ dia/oido. En ese momento se retiraron los drenajes, el collar y el vendaje. Las suturas se extrajeron 3 dias des- ‘pués. Los microorganismos Pseudomonas aeruginosa aisla~ dos del exudado del odo medio tenian el mismo patron de sensibilidad que los cultivos de material del conduc- to auditivo extemno, La enrofloxacina se reinstituyé du- ante 6 semanas, utilizando las dosis previas. También se inicio un regimen de higiene otica de mantenimiento que consistié en la aplicacién semanal de un limpiador ético de pH neutro. La enfermedad ética no tuvo recurrencias. Discusién: la otitis media es de diagnéstico radiolégi- co dificil, por lo cual las técnicas avanzadas de diag- néstico por imagenes (tomografia axial computarizada © resonancia magnética nuclear) podrian ser més sensibles. La otitis externa exhibe recurrencias crénicas a pesar del tratamiento en pacientes con otitis media persistente. La curaci6n requiere tratamiento eficaz de ambas enfermedades. Es importante reconocer que la otitis media es comin aun en animales con membrana timpénica intacta y que las bacterias aisladas y las sus- ceptibilidades a los antibisticos halladas del ofdo medio pueden ser diferentes a las del conducto auditivo externo. Por lo tanto, los tratamientos fundamentados en el antibiograma de los microorganismos aislados del conducto auditivo externo podrian ser incorrectos para los microorganismos presentes en el ofdo medio.? La osteotomia ventral de la ampolla facilita el tratamiento médico porque establece el drenaje y elimina el epitelio infectado y los detritos de la cavidad del ofdo medio. Con este procedimiento, la ampolla se visuali- za mejor que con el abordaje lateral y también permite acceder a ambas ampollas sin necesidad de cambiar la posicién del animal durante la cirugia.Caso113_ 51 Los casos resistentes al tratamiento médico 0 los que reciben tratamiento incorrecto progresan hasta presentar enfermedad terminal del conducto auditivo con cambios irreversibles crénicos del epitelio y minerali- Cocker spaniel con otitis externa crénica asociada con eritema y Ulceracién epitelial de ambos conductos auditivas. Figura 1.56 Caso 1.13 zacién de los cartilagos. En este estadio, el tratamiento médico no es eficaz y la resolucién del dolor y el malestar del perro requiere la ablacién total del conducto auditivo con osteotomia lateral de la ampolla. Figura 1.55 Caso 1.13 La citologia del exudado ético revelé bacilos gramnegativos (aumento 1000x), que se identficaron en el cultivo como Pseudo- ‘monas aeruginosa. Proyecciones lateral (A) y ventrodorsal (B) del créneo, que muestran incremento de la densidad en ambas empollas éseas. La am: polla derecha esté algo més comprometida que la izquierda. Ninguna de ellas exhibe signos de ostedlisis52_ El oido Figura 1.57 Osteotomia ventral de la ampolla. Tras la induccién de la anestesia general y la preparacion aséptica de la regién ventral de la cabeza y 61 cusllo, ol perro se coloca en decibito dorsal para la cirugia. (A) Palpar la ampolla en posicién inmediatamente caudal y medial respecto a la rama vertical de la quiiada (esto puede ser d- ficil en perros grandes). Ubicar la ampolla trazando lineas imagi- nrias, una conectando las ramas de le quijada y la otra atravesando la linge media del eje longitudinal de la cara ventral de la cabeza, Desde la interseccién de estas lineas, realizar una incision de 7-10 cm paralela a la linea media y 2 cm hacia el lado afectado. (B) Incidir el mésculo platisma y retraer la vena linguofacial, si se encuentra en el campo quirurgico. Proceder a la diseccién entre el milsculo digdstrico (lateral) y los misculos hipogloso y estilo {gloso (medial). Aumentar la exposicién colocando un retractor au- ‘tomético entre los masculos digéstrico e hipogloso, Evitar el traumatismo del nervio hipogloso ubicado en la cara lateral del mus ‘culo hipogioso y la rama ventral de la arteria carétida externa ubi- cada en posicién lateral respecto a la ampolla. Confirmar la ubica- cién de la ampolla palpdndola en posicién craneomecial respect a la apofisis comiculada del hueso hioides (hueso estilchioideo y cartllago timpanchioideo) y caudomedial respecto al angulo de la uiiada 0 gancho del pterigoides. Disecar el tejido biando desde la cara ventral de la ampollautilizando un elevador periéstico pe- uefio.(C) Realizar un orficio en la ampolla utiizando un clavo de Steinmann y luego agrandar este orifcio con la ayuda de gubias. Obtener una muestra para cultivo y antibiograma, y luego de examinar el interior de la ampolla, eliminar el epitelio y los detitos utlizando una cureta y pinzas. No curetear las éreas dorsal 0 dorsomedial de la ampolia para no dafiar los huesecillos aucitivos ni las estructuras del ofdo interno. Enviar el tejido para su evaluacion histopatolégica. Lavar la ampolia y los tejidos circundantes. Pre- pparar y colocar un catéter mariposa fenestrado a través de una Contraincisién vecina ala incisién quirdraica y colocar la punta del drenaje dentro de la ampolla. Reatrontar los musculos digéstrico @ hipogloso con suturas monofilamento absorbibles. Cerrar los telidos subcuténeos y la piel en la forma habitual. Aplicar un vendaje en la cabeza y la oreja, y asegurar un tubo de vacio conectado al drenaje sobre la parte superior de la cabeza rostral (lado izquierdo) musculos estilogloso pol imbinea ——H arteria lingualCaso 1.14 53 Caso 1.14 Resefia/anamnesis: un macho Cocker spaniel de 8 aftos de edad fue atendido debido a otitis externa proliferativa crénica de 2 afios de evolucién. Los numerosos tratamientos tépicos ensayaclos tuvieron éxito en el corto plazo. Los propietarios observaron reduccién de a audicién durante los 6 a 12 meses previos. Examen fisico: los conductos verticales se encontraban muy hiperplasicos (fig. 1.58). No se pudo visualizar el condlucto, Los pliegues de tejido hiperplasivus tenian poca cantidad de exudado céreo. Diagnéstico diferencial: otitis externa, con o sin otitis, media, que puede ser desencadenada por una variedad de infecciones 0 enfermedades cuténeas. Procedimientos diagnésticos: la citologia del exudado 6tico hall6 pocos microorganismos Malassezia por campo de inmersi6n en aceite (fig. 1.59). Las radiografias mostraron oclusidn del conducto auditivo externo con densidad de tejido blando y mineralizaci6n de los cartilagos del conducto, pero ningiin signo de enfermedad del oido medio (fig. 1.60). Diagnéstico: més alla de la causa desencadenante de la hiperplasia histica, se consider6 que este caso correspondia a enfermedad stica en estadio final debido ala obstruccién grave del conducto auditivo. La sospecha de otitis media se mantuvo a pesar del aspecto normal de las radiografias de la ampolla. El 25% de los pacientes con otitis media no tienen anomalias radiolégicas. Tratamiento/manejo: se colocé un parche de fentanilo entre los hombros 24 horas antes de la cirugia para pro- porcionar analgesia perioperatoria. Tras la induccién de la anestesia general, se procedié a la irrigacién de los conductos auditivos y a la preparacién aséptica prequi- riirgica de ambos lados de la cabeza y las orejas. Se reali- 26a ablacién total del conducto auditivo con osteotomia lateral de la ampolla, primero del lado izquierdo y luego del derecho (fig. 1.48). Las ampollas tenfan epitelio engrosado y exudado cremoso. Se tomaron muestras para cultivo. Luego del cierre, se colocé un vendaje en la cabeza/orejas y un collar isabelino para prevenir la extrac- cin prematura del drenaje. Los tubos al vacio conecta- dos al drenaje se fijaron con cinta adhesiva sobre la parte superior del vendaje en el dorso de la cabeza. Los tu- bbos se cambiaron 3 veces por dia y se midié el volumen de liquido. El volumen drenado del lado izquierdo habia disminuido a menos de 1 ml/dia al cabo de 3 dias, por lo cual el drenaje se retir6. El drenaje desde la ampolla derecha no disminuyé hasta el quinto dia y en ese momen- tose retird. Debido a la ausencia del reflejo palpebral del lado derecho tras la recuperacién de la anestesia, se indi- 6 la aplicacién de lagrimas artificiales cada 6 horas. El cultivo del material de las ampollas desarroll6 Staphylo- coccus intermedius sensible a cefalexina. El perro recibié cefalexina oral 20 mg/kg, c/12 horas) durante 1 mes. Las suturas se retiraron 10 dias después de la cirugia. Resultado: la parélisis de! nervio facial se resolvié en forma gradual 1 mes después de la cirugia y el paciente no requirié mas medicacién ocular. No se hallaron signus de abscedacion v fistulizacion. Los propietarios estaban muy complacidos porque la intervencién no redujo la audicién de su perro, que se encontraba mas, feliz y activo que antes de la cirugia. Discusién: los Cocker spaniel se encuentran entre las razas que experimentan otitis externa proliferativa en estadio final con mayor frecuencia. Mas alla de la causa desencadenante de otitis externa, el resultado final es similar. En el estadio agudo, el conducto auditivo se encuentra eritematoso y tumefacto. A medida que la enfermedad 6tica progresa, la epidermis se engruesa e incrementan las células inflamatorias dérmicas. La epidermis del conducto y la membrana timpénica contintia incrementando su espesor y asf se produce la obstruccién progresiva del conducto. Las gléndulas sebéceas se tornan hiperplasicas y exhiben un incremento ulterior de las secreciones seba- ‘eas. Por tiltimo, las glandulas apocrinas comienzan a exhibir dilatacién macroscépica. Si no se inicia el tratamien- to adecuado, la microanatomia del conducto auditivo puede sufrir cambios permanentes. Los cartflagos auricular y anular pueden exhibir calcificacion y posiblemente osificacién, que reducen la expansibilidad del conducto auditivo. La proliferacién de la dermis y el tejido conectivo subcutineo conducen a fibrosis. Todos estos cambios determinan una mayor obstruccién del conducto. Un conducto osificado 0 con oclusién completa debido al tejido proliferativo requiere intervencién quintirgica. Los perros con otitis grave tienen dolor crénico. Algu- nos son renuentes a comer y a jugar, mientras que otros exhiben cambios de la conducta y pueden dar dentella- das 0 morder cuando temen que alguien toque su cabeza u orejas. Estos pacientes deben recibir analgésicos pe- rioperatorios. A menudo, estos perros exhiben una mejorfa mareada de su conducta y nivel de actividad luego de la ablacién total del conducto auditivo con osteotomia de la ampolla porque ya no sufren dolor crénico. La ablacién total del conducto auditivo con osteotomia de la ampolla es la tinica opcién quirirgica en animales con enfermedad ética en estadio final (hiperpla:54 Eloido del epitelio y mineralizacién de los cartflagos del conducto). En estos casos se puede proceder a la osteotomia lateral o ventral de la ampolla junto con la ablacién total del conducto auditivo. La osteotomia lateral de la ampo- la es el procedimiento elegido con mayor frecuencia, aun cuando no logra una exposicién tan completa como Figura 1.58 Caso 1.14 Conducto vertical hiperplésico de un Cocker spaniel con otitis externa proliferativa crénica A Figura 1.60 Caso 1.14 la ventral, porque no requiere cambiar la posicién del paciente durante la cirugia. La ablacién total del conducto auditivo con osteotomia de la ampolla es un procedimiento dificil y laborioso. Sélo debe ser realizado por cirujanos con experiencia y familiarizados con la anatomia, debido al riesgo de complicaciones graves. Figura 1.59 Caso 1.14 La citologia del exudado stico revelé Malassezia (aumento 1000x), (A) Proyecci6n lateral del crineo que muestra paredes de la ampolla simétricas y dentro de los limites normales. No se observa au: mento de la opacidad de tejido blando asociada con las ampollas, aparte de la causada por la superposicién de las orejas. (B) Pro- yeccién oblicua rostrocaudal del créneo con la boca abierta que muestra obliteracién casi completa de ambos conductos auditivos externos con mineralizacién ms prominente del lado izquierdo. Las ampollas exhiben simetria bilateral, sin signos de enfermedad.Caso1.15 55. Caso 1.15 Resefia/anamnesis: una gata DPC, castrada de 2 afios de edad presentaba otitis externa exudativa unilateral (derecha) de 2 meses de evolucién. Hasta ese momen- to, la gata se encontraba sana excepto por los antecedentes de enfermedad respiratoria superior crénica que fue manejada con antibioticoterapia intermitente. Los propietarios limpiaban los ofdos del animal algunas veces por semana para controlar el exudado. Examen fisico: s6lo se hallaron anomalias en el ofdo derecho. La evaluacién Gtica completa requirié seda- cién y hallé una cantidad moderada de exudado cé- reo/cremoso de coloraci6n naranja/amarilla. Después de limpiar el conducto se observ6 una masa lisa de co- Jor rosa que sobresalia desde la cavidad del ofdo medio hacia el conducto horizontal. Los conductos horizontal y vertical tenfan eritema leve. Diagnéstico diferencial: considerando la edad del ani- ‘mal, la naturaleza unilateral de la enfermedad y el aspec- to de la masa se sospeché que ésta correspondia a un pé- lipo inflamatorio originado en el ofdo medio. La enfermedad ética unilateral felina se puede deber a la presencia de masas de diverso origen (las enumeradas en el Caso 1.12), traumatismo y cuerpos extrafios. Los quistes de las glandulas ceruminosas son més frecuentes en los gatos que en los perros y se pueden multiplicar con el tiempo. Procedimientos diagnésticos: el examen citolégico de una muestra de exudado hallé numerosos microorganis- ‘mos Malassezia y cocos grampositivos por campo de in- ‘mersién en aceite. Las radiografias revelaron una densidad de tejido blando en la ampolla timpénica derecha. Mientras la gata era anestesiada para la cirugia, se realiz6 elexamen endoscdpico de ambos ofdos y de la nasofaringe para detectar otrus polipos, pero no se hall6 ninguno. Diagnéstico: se estableci6 el diagnéstico presuntivo de polipo inflamatorio originado en el epitelio de la ampolla timpénica Tratamiento/manejo: se colocé un parche de fentanilo 18 horas antes de la cirugia para brindar analgesia perioperatoria. Tras la induccién de la anestesia general, la gata se colocé en dectibito dorsal y se procedié a la preparaci6n aséptica para la cirugia. Se realiz6 una osteotomfa ventral de la ampolla derecha (fig. 1.57). Am- bos compartimientos de la ampolla se penetraron con un clavo de Steinmann y luego se agrandaron con la ayuda de una gubia (fig. 1.61). Se obtuvo una muestra para cultivo y antibiograma. El polipo se extrajo me- bo Tn Rea es SA ABE ont ODUE el epitelio remanente de la ampolla. Luego de lavar la cavidad, se colocé un drenaje de aspiracién cerrada an tes de aproximar los tejidos blandos. El examen otoscé- pico del conducto auditivo externo verificé la extrac- cién de la masa. Se colocé un vendaje en la cabeza/ore- jayy el tubo al vacfo se fij6 con cinta adhesiva al exterior del vendaje sobre el dorso de la cabeza. Se colocé un collar isabelino para proteger el vendaje y el drenaje. Al cabo de 3 dias, el volumen drenado habia disminuido a menos de 1 ml/dia, de modo que el vendaje y el drenaje se retiraron. Durante la recuperacién de la anestesia la gata present6 sindrome de Horner leve que exhibié mejorfa gradual antes del alta. Las instrucciones del alta consistieron en higiene del ofdo derecho 2.0 3 veces por semana durante varias semanas utili zando solucién de povidona yodada diluida (5-15 ml en 250 ml de solucién salina estéril). Las suturas se extrajeron a los 10 dias. En ese momento, no se hallaron signos de tumefacci6n o secrecién persistente y el conducto auditivo externo estaba menos inflamado. Los ignos del sindrome de Horner se habfan resuelto. Resultado: la evaluaci6n histol6gica de la masa confir- m6 el diagnéstico de pélipo inflamatorio. Los cultivos de las muestras del oido medio no desarrollaron bacterias. Al cabo de 3 semanas, los signos de otitis externa se habian resuelto y no se hallaron signos de recurrencia de la masa. No se informaron mas problemas. Discusién: los p6lipos inflamatorios se pueden desarro- lar en animales de todas las edades pero son més frecuentes en gatos j6venes (6 meses a 2 aftos de edad). Son mucho més frecuentes en gatos que en perros. Pueden deberse a infeccién de la nasofaringe o a infeccién prolongada del ofdo medio. También pueden ser la secuela de una infeccién respiratoria superior que luego caus6 otitis media. Los pélipos inflamatorios pueden afectar ms de un sitio en el mismo animal; algunos pacientes tienen polipos en ambos ofdos y en la nasofaringe, y en otros se confinan a la ampolla. Un pélipo ubicado en la nasofaringe se pudo haber originado in situ o en el tubo auditivo, desde donde se ha expandido/protruido en direccién ventral y no hacia el interior de la ampolla y el, ido medio. Una masa de gran tamaio en la nasofarin- ‘ge puede producir estertor, cambios de la fonacién, disnea o disfagia inspiratorias. Los pélipos son benignos pero pueden reaparecer después de haberlos extirpado. Los pélipos que se extienden hacia el conducto auditivo externo se pueden extirpar sosteniéndolos con fir- meza con una pinza de biopsia hipofisaria o uterina y aplicando traccién constante. Las recurrencias son mucho més frecuentes tras los procedimientos de traccién sola que cuando también se ha realizado una osteoto- ee eae56 Eloido Durante la osteotomfa ventral de la ampolla es importante recordar que la cavidad timpénica felina tiene dos compartimientos (uno ventromedial y caudal més grande y otro dorsolateral mas pequefo que contiene los huesecillos) y no uno como el canino (fig. 1.61). La cavidad timpénica se divide en estos compartimientos por un tabique éseo delgado transversal que se origina a lo largo de la cara craneal de la ampolla y se curva para insertarse en el punto medio de la pared lateral. Ambos compartimientos se deben abrir y explorar para verificar que el epitelio comprometido se ha elimi- nado por completo. La pared lateral del compartimien- to dorsal més pequeno esta formada por la meinbrana timpénica y aloja la abertura de la trompa de Eusta- quio. A nivel de la cara caudomedial del tabique 6seo existe una fisura que permite la comunicacién entre ambos compartimientos. Cerca de esta fisura, los ner- vvios simpaticos forman un plexo sobre el promontorio (eminencia ésea sobre la superficie ventral del hueso petroso), en el cual también se encuentra la ventana redonda (coclear) que conduce al ofdo interno. Sto incial de la osteotomia ‘isura timpano- ‘occipital artera carota interna compartmiento ventromedial veetana promontoro| reson estrbo we = compartimionto ratio ‘orsolaterl ‘conduct audio exerno ete uate tensor del timpano A Figura 1.61 El curetaje radical y la aspiraci6n directa de la cara dorsomedial del compartimiento dorsal no se deben realizar, porque estos procedimientos podrian lesionar las fibras nerviosas simpéticas posganglionares, los huesecillos auditivos, los conductos semicirculares y la ¢6- clea. Los nervios simpaticos ubicados sobre el promontorio son vulnerables al traumatismo durante el curetaje, que puede conducir al sindrome de Homer posoperatorio (tabla 1.9), como ocurrié en esta gata. Sin embar- g0, el sindrome de Horner es comnin tras la extirpacin de un pélipo, tanto mediante traccién como mediante una osteotomia ventral de la ampolla. El sindrome de Horner posquirtingicu suele set ansituriv y exhibe 1 solucién gradual, a menos que el traumatismo haya producido una lesi6n grave de los nervios simpaticos. Otras complicaciones de la osteotomfa ventral de la ampolla comprenden signos vestibulares temporarios © permanentes (inclinacién de la cabeza, nistagmo y ataxia), pardlisis del nervio facial (que conduce a caida del labio, babeo y ausencia del reflejo palpebral) e infeccion (A) llustracién de la ampollafelina desde un enfoque auirurgico. La ampolla timpénica del gato se divide en dos compartimientos por un tabique 6seo delgado transversal que se origina a lo largo de la cara craneal de la ampolla y se curva para luego insertarse en el punto medio de la pared lateral. El compartimiento dorsolateral mas pequerio esta separado del conducto auaitivo externo por la membrana timpé- rica y se comunica con el compartimiento mas grande mediante una fisura en el tabique. También se comunica con la faringe a través de la trompa de Eustaquio y contiene los tres huesecilos auditivos. El compartimiento mas grande se encuentra en posicién ventromedial y ‘caudal con respecto al més pequerio. Cerca de la fisura entre los compartimientos, los nervios simpéticos forman un plexo sobre el promontorio. (B) Créneo felino con osteotomias en el compartimiento externo mas grande y en el compartimiento interno més pequefo,Qido interno ~ Introduccion 57 Figura 1.62 Caso 1.15 Polipo aural extirpado de un gato de 2 afios que tenia otitis exter- ra unilateral Otras afecciones El traumatismo con hemorragia intratimpénica puede producir signos de otitis media unilateral. Los antecedentes de traumatismo con signos ulteriores unilaterales compatibles con enfermedad del nervio facial o de los nervios simpéticos justifican la indicacién de estudios diagnésticos de otitis media hemorragica. La neoplasia de la cavidad del ofdo medio y las estructuras circundantes es poco comtin. Los signos clinicos son similares a los de otitis media. Sin embargo, las neoplasias pueden invadir el ofdo medio, el ofdo interno y el cerebro, causando signos graves del sistema nervioso central. El carcinoma de células escamosas parece ser el tumor maligno més comiin del ofdo medio en los gatos, Un cuerpo extrafio puede causar otitis externa/media unilateral debido a migraci6n de una astilla vegetal oa penetracién a través de una membrana timpénica per- forada. El cuerpo extraiio se debe extraer a través del conducto auditivo externo o mediante una osteotomia ventral de la ampolla. Oido interno - Introduccion El ofdo interno es un laberinto membranoso y 6seo que participa en la audicién y el equilibrio. La otitis interna o laberintitis es la inflamacién del ofdo interno secundaria a causas infecciosas 0 no infecciosas. La in- fecci6n suele deberse a bacterias asociadas con la ot tis media. Las bacterias penetran a través de la membrana de la ventana redonda, el ligamento anular dela ventana oval 0 causando erosién dsea directa. La dise- minacién hematégena de microorganismos bacteria- nos es un evento raro. Las causas no infecciosas comprenden sindrome vestibular periférico congénito (en general en perros jévenes de razas puras), sindrome vestibular idiopatico, traumatismo con fracturas del hueso temporal, polineuropatia, hipotiroidismo, toxicidad por antibiéticos aminoglucésidos en los receptores vestibulares y auditivos y neoplasia (tumores del hueso temporal 0 de la ampolla, neurofibromas 0 fibrosarcomas del nervio craneano VIII, meningiomas y tumores metastdsicos [adenocarcinomas amigdalinos, tiroideos}). Ademés de los signos de otitis externa y media, la otitis interna produce incoordinacién, incli- nacién de la cabeza, marcha en circulos y nistagmo (tabla 1.10). Inos clinicos de otitis interna I Signos iniciales de otitis externa, sila infeccién se extiende desde e! oido externo al olde medio y luego al interno. Pérdida asimétrica del equilbrio. Inclinacién de la cabeza hacia el lado de la lesién. Caidas/rodadas hacia el lado de la lesién, \Nistagmo esponténeo 0 posicional (horizontal 0 rotatorio) con la fase répida hacia el lado opuesio a la lesion. Marcha en citculos hacia el lado de la lesion, Reduccién del tono extensor del lado de la lesion. ‘Aumento contralateral del tono extensor. Estrabismo posicional no paraltco, ventral o ventrolateral de! lado atectado,58 Eloido Caso 1.16 Resefia/anamnesis: un Boxer de 7 afios presentaba in- clinacién de la cabeza y marcha en circulos hacia la izquierda desde hacia 2 dias. También tenia menos apetito y vémitos. Un mes antes, los propietarios habfan consultado a otro veterinario porque el perro sacudia la cabeza y se rascaba las orejas, que tenian mal olor. La oreja izquierda estaba mas comprometida que la derecha. No se realizaron estudios diagnésticos. Se habia indicado un glucocorticoide de depésito inyectable que se repitio en una revaluacion realizada a las 2 semanas. Examen fisico: el perro tenfa un exudado espeso y amarillo en ambos conductos auditivos, més abundante en el izquierdo. La membrana timpénica derecha estaba intacta pero no se pudo visualizar debido al exudado. El perro presentaba inclinacién de la cabeza hacia la izquierda, marcha en circulos hacia la izquierda con nistagmo horizontal no posicional con fase répida hacia la derecha (fig. 1.63). Diagnéstico diferencial: el diagnéstico mas probable fue enfermedad vestibular periférica debido a un proceso infeccioso que se extendia desde el ofdo externo hasta el interno, a través de la cavidad del ofdo medio. Otras causas de enfermedad vestibular periférica comprenden sindrome vestibular idiopético en perros ge- ridtricos, férmacos otot6xicos, traumatismo, hipotiroidismo, neoplasia o polineuropatias metabélicas. Procedimientos diagnésticos: la citologia del conduc to auditivo externo hallé bacilos gramnegativos. Las radiograffas de la ampolla mostraron una densidad de tejido blando en la ampolla izquierda (fig, 1.64). El examen otosc6pico, realizado después de higienizar el ofdo, detect6 ausencia de la membrana timpanica izquierda. El conducto auditivo eritematoso tenia muilti- ples areas de ulceraci6n. Los conductos vertical y hori: zontal tenian una obstruccién cercana al 20%. Ei material para citologia y cultivo se obtuvo del exudado del oido medio utilizando un tubo de alimentacién de go- ‘ma roja que atraves6 el orificio producido por la ausencia de membrana timpénica. A continuacién, se realiz6 un lavado de la cavidad del ofdo medio con una solu- cién de povidona yodada diluida (5-15 ml en 250 ml de solucién salina estéril). El cultivo desarroll6 Pseudomo- nas aeruginosa sensible a la enrofloxacina. Diagnéstico: se establecis el diagnéstico de sindrome vestibular periférico, atribuido a otitis interna bacteriana. La otitis interna se atribuy6 a infeccién bacteriana debido a la extensién de una otitis externa a otitis media. La administracién de glucocorticoides pudo haber acelerado la extensién de la infeccién desde el ofdo externo, Tratamiento/manejo: se administré enrofloxacina en dosis de 10 mg/kg por boca, 1 vez por dia. Se indicé el confinamiento del perro en una jaula en el hogar debidoa la gravedad de los signos vestibulares. Los vmitos se resolvieron al cabo de 2 dias. El tratamiento 6ti- co t6pico consistié en higiene diaria de los ofdos con una solucién de povidona yodada diluida (5-15 ml en 250 ml de solucion salina estéril). Resultado: en la revaluacién realizada a las 2 semanas, la marcha en cfrculos y el nistagmo habian cesado y la inclinacién de la cabeza habia mejorado. Una pequefia cantidad de exudado ético remanente contenia bacilos gramnegativos. La membrana timpénica tenia un de- fecto central persistente. Se indicé continuar con la higiene 6tica topica y la administracién sistémica de enrofloxacina durante otro mes. En la revaluacién realizada 6 semanas después del comienzo del tratamiento se observé recrecimiento de la membrana timpénica, ausencia de exudado en el conducto auditivo y sélo persistia una ligera inclinacién de la cabeza. Los anti- bioticos se mantuvieron durante otras 2 semanas y el tratamiento t6pico se interrumpis6. Discusién: la mayor parte de los casos de otitis externa se deben a extensién de una infeccién del ofdo externo a través del oido medio. En muchos casos, los signos de otitis media no producen manifestaciones clinicas 0 éstas se han pasado por alto. No disponemos de datos para comparar los microorganismos aislados del ofdo externo, medio e interno de perros con otitis interna, por lo cual ignoramos cudles son los més frecuentes en esta afeccién.Caso 1.16 59 Figura 1.63 Caso 1.16 Boxer con signos de enfermedad del ofdo interno, como inelina- cién de la cabeza y marcha en circulos. Figura 1.64 Caso 1.16 Proyecciones oblicuas rostrocaudales del créneo (A) lateral y (B) con la boca abierta que muestran un ligero incremento de la ope. cidad general de la ampolla timpdnica izquierda con respecto a la derecha. Las estructuras Gseas no tienen alteraciones y am bos conductos auditivos extemos son permeables.60 El oido Referencias COLE LK, KWOCHKA KW, KOWALSKI JJ, HILLIER A (1998) Microbial flora and antimicrobial susceptibility pattems of isolated pathogens from the horizontal ear canal and middle ear in dogs with otitis media, JAVMA 212 (4) 534-538. 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Pechman, Baton Rouge, Louisiana ~ USA61 Capitulo 2 Cavidad nasal y senos paranasales Carlo Maria Mortellaro Cavidad nasal y senos paranasales - Introducci6n Las enfermedades que afectan a la cavidad nasal causan diversos signos clinicos (tabla 2.1). El estornudo y Ja secrecién nasal bilateral son las manifestaciones mas ‘comumes asociadas con anomalfas nasales como la rinitis (viral, bacteriana, alérgica, linfocitica /plasmocitica, etc.), las deformidades congénitas (del paladar duro y el blando), la hendidura palatina traumitica y las enfermedades nasofaringeas (tablas 2.1 y 2.2). La obstruc- cién parcial o completa del flujo aéreo es un signo clinico comtin. La secreci6n nasal unilateral a menudo se asocia con infecciones micéticas, enfermedades dentales, fistulas oronasales, pélipos y tumores nasales. El estornudo paroxistico asociado con la conducta de to- carse la cara con la zarpa, con o sin secreci6n nasal aguda intercurrente o epistaxis, es muy sugestiva de un cuerpo extraito. Un signo clinico exclusivo y comiin en los perros, pero menos frecuente en los gatos, es el estornudo inverso. El estornudo inverso o inspiratorio es un esfuerzo inspiratorio repentino, breve y violento que puede eliminar el material obstructivo de la nasofaringe. El estornudo inverso puede ser trivial/no pa- tol6gico o asociarse con enfermedades nasales cauda- les o nasofaringeas. La epistaxis aguda es secundaria a traumatismo nasal, cuerpos extrafios o enfermedades sistémicas. La epistaxis cr6nica, causada por ruptura de vasos sanguineos se suele asociar con enfermedades destructivas o invasivas como infecciones micéticas y tumores. La respiraci6n estertorosa (ronquido), que es més pronunciada durante el suefio, sugiere obstruc- cién de la cavidad nasal o de la nasofaringe. Los tumores pueden asociarse con alteraciones del contorno facial o nasal y proptosis ocular. Los signos asociados con mayor frecuencia con tumores nasales son secre- cién nasal y obstruccién del flujo aéreo. Tabla 2.1: Signos clinicos de enfermedades nasales y de los senos paranasales @ Estormudo* 1 Dolor nasal Secrecién nasal” 1 Epfora @ Obstruccion al fujo aéreo" Secrecién ocular W Ronquido, resoplido & Boftalmia i Estertor, estridor Carraspeo, distagia 1 Estomnudo inverso & Anorexia 1M Respiracién con la boca abierta i Trayectos drenantes 1 Disnea inspiratoria i Fistula oronasal 1 Alento fétido Bos 1 Asimetria, distorsion, ® Convulsiones desviacién nasalflacial 1m Depresion 1 Despigmentacion, uiceracién de@ am Fiebre las ventanas nasales/plano nasal Masa en las ventanas nasales 1m Frotamientoftocar con la zarpa la nariz “Signos cinicos mas comunes. ints Sinusitis Infecciones micéticas (Cucrpos extranios, Traumatismo Pélipos Estenosis (de las fosas nasales, nasofaringea) Pardsitos Deformidades congénitas, Discinesia ciliar . . . . . 1m Tumores . . . . .62 _Cavidad nasal y senos paranasales El funcionamiento normal de la nariz es esencial para mantener una buena calidad de vida. La nariz externa y los cartilagos nasales asociados proveen una estructura en valvula colapsable a la entrada del aparato respiratorio que regula en forma activa el flujo aéreo, mientras, que las funciones de la nariz interna comprenden la hu- ‘mectacién y el calentamiento del aire inspirado para proteger a jas vias aéreas inferiores del aire extremada- ‘mente frio o seco. Esta es una regién de intercambio de calor importante en los perros durante el jadeo. La nariz también cumple un papel importante en la filtracion, ya que impide la entrada de particulas como polvo, polen y bacterias on ol aparato respiratorio inferior. Todo el material filtrado queda atrapado en el moco producido por las células caliciformes y luego se desplaza hacia la orofaringe gracias a la accién ciliar. La secrecién nasal tiene lugar en animales con secreciones mucosas abundantes 0 con obstruccién nasal. El olfato es una funcién principal de la nariz.en perros y gatos. Las éreas olfato- rias se ubican en especial sobre los cornetes etmoidales,, pero algunos receptores también se encuentran sobre la egién caudal del tabique nasal y en el seno frontal. La nariz es la porcién facial de las vias respiratorias. Esti formada por la nariz externa y la interna. La nariz, externa incluye el plano nasal o rinarium y los cartfla- 0s (nasal lateral dorsal, nasal lateral ventral y acceso- tio) y ligamentos de sostén subyacentes. El plano nasal, a porcion apical de la nariz, forma las ventanas nasales externas y es aplanado (almohadilla calva, mode- lada, plana). EI plano nasal rodea al vestibulo nasal, que esté recubierto por epitelio estratificado. El vestibulo es més amplio y el acceso a esta estructura es més {facil por via dorsomedial. La nariz interna esté compuesta por la cavidad nasal y los senos paranasales (figs. 2.1 y 2.3). La cavidad nasal se extiende desde el drea rostral de las ventanas nasales externas hasta las coanas (ventanas nasales cauda- les 0 aberturas nasofaringeas de la cavidad nasal). Esta dividida por un tabique cartilaginoso y éseo (tabique nasal) en dos cémaras simétricas, también conocidas como fosas nasales. Cada fosa nasal se subdivide en cuatro canales aéreos longitudinales mayores, denomi- nados meatos y varios mas pequeftos por la interposi- cién de estruciuras cartilaginosas delicadas e intrinca- das con forma de volutas a ligeramente éseas que estén recubiertas por mucosa cometes. Los comnetes y las paredes de la cavidad nasal estan recubiertos por epitelio respiratorio cilindrico seudoestratificado ciliado, que recibe un aporte abundante de las glandulas serosas, mucosas y tubuloalveo- ares mixtas. Los cornetes ocupan la cavidad nasal y restringen el flujo aéreo que atraviesa los meatos. Tie- nen inervacién e irrigacién abundantes. Su funcién principal es incrementar el rea de superficie de la cavidad nasal y producen efectos importantes de filtrado, humidificaci6n y termorregulacién. Los cornetes incluyen el cornete nasal (dorsal), el maxilar (ventral) y el etmoidal (caudal) (figs. 21-23). Je conocen como conchas 0 Los tres meatos nasales principales son el dorsal, el medio y el ventral. El meato ventral exhibe ensanchamien- to progresivo en direccion caudal y se extiende a través de las coanas formando el meato nasofaringeo. El meato nasal ventral es el mas grande y més accesible durante la rinoscopia realizada con un endoscopio pequefto flexible origido. El cuarto meato, meato nasal comtin, es ver tical y estrecho y se ubica a cada lado del tabique nasal. Figura 2.1 ‘Seccién parasagital de la nariz de una muestra de necropsia canina que muestia los cornetes y los meatos, 1 = seno frontal (parte rostral) 2-=seno frontal parte medial) 3 —comete etmoidal (-V) 44 ~ meato nasofaringeo 5 —meato dorsal 6 -comete nasal 7 —meato medial 8 comete mexilar 9 meato ventralCavidad nasal y senos paranasales ~ Introduccion _63 La porcién caudal de la cavidad nasal o coanas se puede visualizar a través de la cavidad oral y la nasofaringe mediante un endoscopio pequefio flexible, un espejo dental o un endoscopio rigido de Angulo agudo (fig. 6.1) Los senos paranasales son extensiones de la cavidad nasal y se dividen en frontal, esfenoidal y el "seno” maxilar, Este tiltimo no es un seno verdadero porque no Figura 2.2 Seccién transversal de la cavidad nasal caudal de un preparado de necropsia canina que muestra la intrincada estructura en forma de volutas de los comnetes. ~ cornete etmoidal 2~ receso maxilar (parte caudal) 3 - meato nasofaringeo Figura 2.3 ion parasagital de la nariz de un preparado de necropsia felino que muestra los cornetes y los meatos. ~ seno frontal 2— comete etmoidal (parte caudal) 3~comete nasal 4~comete etmoidal (parte craneal) 5 —comete maxilar 6 ~ seno esfenoidal esté encerrado en el hueso maxilar y seria mas correc- to denominarlo receso 0 fosa maxilar. Sélo los senos frontales tienen relevancia clinica en perros y gatos. El seno frontal canino se divide en tres cavidades (lateral, medial y rostral), cada uno de ellos comunicado con la fosa nasal a través de pequefas aberturas. El lecho arterial de la cavidad nasal deriva de la arteria esfenopa- latina (una rama de la arteria maxilar). La sangre veno-64 _Cavidad nasal y senos paranasales sa drena en la vena nasal dorsal en el érea rostral y en las venas esfenopalatinas en el drea caudal. Los procesos patolégicos de la cavidad nasal a menudo comprometen los senos. El diagnéstico de enfermedad nasal comienza por un examen fisico completo y una base de datos minima (BDM). Otros estudios adecuados antes de proceder a Tabla 2.3: Esquema 1anéstico para la enfermedad nasal la anestesia comprenden perfil de coagulaci6n, titulos serolégicos y citologia del exudado nasal. Los restantes exdmenes en general requieren anestesia. Los estudios de diagnéstico por imagenes de la cavidad nasal se deben realizar antes de la rinoscopia porque la hemorragia y el lavado pueden conducir a interpretaciones in- correctas de las imagenes nasales y de los senos paranasales (tabla 2.3) Homograme: Gatos ~ base de datos minima y perfil = —* — VileF; VIF ~ de csagulacen preanesteacas ja Gatos - comin de un hi fexidado nasal —* Poros = aro ‘ata detectarcrptosocos Serologia: —* Criptococosis, ‘Anestesia general para: 1, Examen oral y dental completo 2 Radogrta nasal y 3] soho rontl, toogatia computarza- aoa dental, un endoscopio or nasolaringeo con un eepefe denial, un 2 table own toosape con oe angled 5 Roclocaan de muestas “Poidioss ‘Antes de la biopsia Se debe obtener citologia por cepillado unsafe Dopaiapaa examen tpt caltios vocotanosymcogeas Usego dela rnescopiay la bopsi, fa cavidad nasal e debe var abundarto clugn salina esi para elias todo matral ‘rato no delat Otener muses “”g ‘Si estos procedimientos no establecen el diagndstco, se deberd ‘epeti in rnoscoplay lm Dopsa considera una inakomiaCaso 2.1_ 65 Caso 2.1 Resefia/anamnesis: una hembra canina mestiza entera, de alrededor de 3 aftos, que fue adoptada 3 meses antes de un refugio, presentaba despigmentacién y ulce- raciOn nasal y periocular simétrica que habia comenzado poco después de la adopcién (figs. 2.4 y 2.5). De acuerdo con el propietario, la alimentaci6n y la actividad de ésta eran normales. Examen fisico: esta perra se encontraba alerta y activa, con temperatura corporal, pulso y frecuencia respiratoria normales. Tenia lesiones graves en las uniones mucocuténeas y escamas blancas plateadas muy adherentes sobre la superficie medial de ambos pabellones auriculares (fig. 2.6). Se hall6 linfadenopatia generali- zada. Diagnéstico diferencial: los principales diagnésticos ante un perro adulto joven con despigmentacién y ulce- raci6n mucocutnea comprenden dermatitis autoimnu- nitaria, complejo pénfigo y lupus eritematoso sistémico © discoide. La primera enfermedad se caracteriza por lesiones pustulosas fragiles y transitorias que evolucio- nan a costras amarillas, en general redondeadas con predileccién marcada por la porcién pilosa del puente de la nariz (fig. 2.7). La despigmentacién del plano nasal por lo general es un fenémeno secundario. Las lesiones nasales asociadas con lupus suelen comenzar sobre las Areas no pilosas de la nariz y son fotosensibles (fig. 2.8). Estas dreas a menudo estan expuestas a la radia- ci6n ultravioleta. Otros diagnésticos posibles comprenden leishmaniasis, dermatosis sensible al cinc, eritema migratorio necrolitico 0 micosis fungoide. También se deben considerar las enfermedades neoplasicas como linfoma epiteliotrépico de células T (fig. 2.9) o carcinoma de células escamosas fotoinducido (fig. 2.10). La aspergilosis, la criptococosis o la blastomicosis nasal pueden conducir a despigmentacién, erosién y ulceracién de las ventanas nasales, el plano nasal o ambos, pero en ‘general estos hallazgos son unilaterales y se asocian con estornudo y secreci6n nasal Procedimientos diagnésticos: en primer lugar se indi- 6 hemograma completo, panel bioquimico y andlisis de orina. El hemograma completo fue normal y el panel bioquimico revel6 hiperglobulinemia e hipoalbu- ‘minemia; el andlisis de orina hall6 proteinuria. El examen citolégico de los aspirados con aguja fina de los ganglios linfaticos preescapulares hallé macréfagos que contenfan numerosas Leishmania (fig. 2.11). Diagnéstico: leishmaniasis que causé despigmenta- Pin. 8 APG IT Tratamiento/manejo: se prescribié antimonato de meglumina en dosis de 100 mg/kg SC, cada 24 horas durante 4 semanas y alopurinol en dosis de 15 mg/kg SC, cada 12 horas, posiblemente durante toda la vida. Las instrucciones para el alta consistieron en supervisin estricta de la ingesta de agua. Resultado: el hemograma completo, el panel bioquimico y el andlisis de orina realizados 2 semanas des- pués del inicio del tratamiento fueron normales. La despigmentacién, ulceracién y descamacién mucocu- téneas se resolvieron por completo y la perra recuperé su aspecto normal (fig. 2.12). Si bien nunca se puede declarar la curacién completa de la leishmaniasis canina, la bibliografia reciente sugiere que el tratamiento crénico con alopurinol podria prevenir las recurrencias clinicas. Discusién: la leishmaniasis es una infeccién grave causada por protozoarios pertenecientes a una variedad de especies de Leishmania. Los perros adquieren esta enfermedad a través de moscas hemat6fagas de la are- na y tiene distribucién mundial. La mayor parte de los casos europeos se distribuyen en la cuenca del Medite- rréneo y en Portugal, pero existen informes de otros paises. Un perro que ha viajado solo durante 1 semana en un 4rea endémica puede desarrollar la enfermedad meses 0 afios mas tarde. La mayorfa de los casos de leishmaniasis tienen signos sistémicos (en especial linfadenopatia y glomerulopatia) y cutaneos. Los signos son numerosos y variados. La despigmentacién nasal se puede asociar con signos de dermatitis exfoliativa, en general més pronunciada sobre la cabeza y los pabellones auriculares. Los corticosteroides y otros tratamientos inmunosupresores estén contraindicados porque pueden empeorar los signos clinicos. Es necesario supervisar la ingesta de agua y la funcién renal porque tanto la enfermedad como el tratamiento (antimonato de meglumina) pueden causar efectos adversos. El antimonato de meglumina es un agente antiproto- zoario de antimonio pentavalente que interfiere con el metabolismo de la energia de los protozoarios como Leishmania. En general, se administra en dosis de 100 mg/kg cada 24 horas o de 200 mg/kg en dias alternos por via subcutanea (SC), intramuscular (IM) profunda © en inyecci6n intravenosa (IV) lenta. Después de la in- yeccién $C 0 IM, el farmaco alcanza concentraciones elevadas en la piel, el bazo y el higado. La via de excre- cién principal es la renal. El dolor y la tumefaccién que conducen a claudicacién son secuelas comunes de la inyecci6n IM, por lo cual se prefiere emplear la via SC. Este agente esté contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad, hepatopatia, insuficien-66 _Cavidad nasal y senos paranasales é = ee Figwa 24 Cano 2.1 Figua 25 caso 21 Figura 2.6 Caso 2.1 Escamas blancas plateadas muy adherent medial del pabellon auricular izqulerdo, bre la superficie Figura 2.7 ‘Akita macho de 6 afios con péntigo foliéceo y costras redondas bastante tipicas que comprometen en especial as reas pilosas de la nari Figura 2.8 Despigmentacién y erte iosas de la nariz en un Past tematoso discoide bre las reas no pi alsaciano de § afios con lupus er:Caso2.1 67 Figura 2.9 Despigmentacién y pérdida de marcadores cuténeos a nivel del phittrum en un Antiguo Pastor inglés de 11 afios. El examen his- topatol6gico confirmé que la lesién era un linfoma epiteliotropi- 9 inicial Figura 2.11 Caso 2.1 Citologia de un ganglio linfético que muestra linfadenitis reactiva con un macréfago que contiene numerosas Leishmania (flecha) (aumento 400%) Figura 2.10 Collie macho de 10 afos con un carcinoma de células escamosas ulcerativo de gran tamaio sobre el plano nasal. Esta raza parece tener predisposicion a desarrollar carcinoma de células escamosas porque a menudo tienen nariz no pigmentada, Figura 2.12 Caso 2.1 Resolucién completa de las lesiones de leishmaniasis mucocu- ténea ilustradas en las figures 2.4 y 2.5 a los 2 meses de comenzar el tratamiento,68 Cavidad nasal y senos paranasales Caso 2.2 Resefia/anamnesis: una gata DPC, castrada, de 14 afios, que vivia en el exterior tenia antecedentes de 10 meses de duracién de eritema y formacién de costras sobre el lado izquierdo del plano nasal. Durante los 2 ‘meses previos se habia observado ulceraci6n progresiva. La lesién ulcerada sangraba con frecuencia y no respondié a diversos ungitentos t6picos. La corticoterapia sistémica con dexametasona tampoco fue eficaz. Durante los 6 meses previos, esta gata present6 anorexia parcial y polidipsia. Examen fisico: se observ6 un animal alerta, con pérdida de peso moderada y pelaje de mala calidad. Una gran lesi6n ulcerada no pigmentada en el plano nasal causa- ba deformidad parcial del dorso de la nariz (fig. 2.13). Los ganglios linfaticos regionales no eran palpables Diagnéstico diferencial: los diagndsticos posibles frente a una lesién ulcerativa/costrosa del plano nasal y la nariz. externa comprenden complejo granuloma eosinfilo (fig. 2.14), infecciones bacterianas piogranu- Iomatosas-granulomatosas, criptococosis, blastomicosis, hipersensibilidad a la picadura de mosquitos y di- versas afecciones neoplasicas como carcinoma de célu- las escamosas, carcinoma de células basales y mastocitoma (fig. 2.15). Los antecedentes de exposicién solar prolongada o intensa en un gato blanco geritrico 0 con nariz no pigmentada sugieren carcinoma de célu- las escamosas. Las lesiones costrosas predominantes también sugieren enfermedades inmunomediadas como complejo pénfigo o lupus. Procedimientos diagnésticos: los estudios diagnésti- cos preliminares fueron hemograma completo, panel bioquimico, andlisis de orina, pruebas para detectar ViLef y VIF y radiografias de térax. El hemograma re vel leucocitosis leve con eosinofilia. También se hallé incremento del NUS (39 mg/dl) y de la creatinina (2,1 mg/dl) y el andlisis de orina revel6 baja densidad es- pecifica (1.008). Las radiografias de torax fueron normales. La citologia (fig. 2.16) y el examen histopatolé- gico de los aspirados con aguja fina y una biopsia en sacabocados de la lesién hallaron caracteristicas compatibles con carcinoma de células escamosas Diagnéstico: sobre la base de los examenes citolégico e histopatolégico, se establecis el diagnéstico de carcinoma de células escamosas del plano nasal Tratamiento/manejo: las modalidades terapéuticas disponibles fueron cirugia radical y radioterapia (ra- diacién con ortovoltaje). Considerando el estado general el deterioro de la funci6n renal de esta gata, se re- comendé la cirugia (reseccién del plano nasal /rinecto- ‘mia craneal), pero el propietario prefirié la radioterapia debido al aspecto posterior a la reseccién del plano nasal (fig. 2.17). Se administré una dosis total de radia- cién de 40 Gy en cinco fracciones, los dias lunes /miér- coles/viernes. Resultado: si bien la gata se recuperé sin complicaciones aparentes de todos los episodios anestésicos asociados con cada dosis de radiaci6n, su funcién renal se deterior6 atin mas. Se inicié el tratamiento de sostén y sintomatico, y también una modificacién de la dieta. Hacia el final de la radioterapia, la lesi6n neoplasica mostraba una mejorfa gradual y en el plazo de 4 semanas el aspecto del plano nasal se normalizé (fig. 2.18). Dos meses mas tarde, la enfermedad renal exhibié un empeoramiento repentino, por lo cual se procedié a la eutanasia. En ese momento no se identificaron signos locales de carcinoma de células escamosas. No se reali- 26 necropsia. Discusién: el carcinoma de céhulas escamosas es el tumor cutaneo mas comtin en los gatos y asienta con mayor frecuencia sobre la nariz, los pabellones auriculares y los parpados. Cerca de la mitad de los gatos afectados tiene miiltiples lesiones neoplésicas. El carcinoma de células escamosas del plano nasal a menudo se asocia con exposicin solar prolongada, en especial a la luz ultravioleta beta. Como consecuencia de esto, los gatos blancos geritricos o aquellos con nariz poco pigmentada o despigmentada, que residen en regiones ridas y semiaridas tienen el riesgo ms elevado. En algunas ocasiones, el carcinoma de células escamosas se diagnostica en gatos con poca pigmentacién que se mantienen en el exterior en areas de clima templado, as{ como en gatos blancos que viven en el interior en reas de clima asoleado. También afecta a gatos con nariz pigmentada, tal vez debido a un mecanismo carci- nogénico diferente. La resefia apropiada, los antecedentes geograficos y la progresin de la enfermedad (eritema, dermatitis costrosa, erosién superficial y ulceracién invasiva profunda) indican carcinoma de células escamosas asociado con exposici6n solar. Sin embargo, la evaluaci6n citol6- gica e histopatolégica son necesarias para descartar otras causas de lesiones ulcerativas y confirmar el diagnéstico definitivo de este tumor sobre el plano nasal. Este tumor produce invasién local pero rara vez metistasis regionales y alejadas, y algunos gatos sin tratamiento pueden sobrevivir varios meses 0 incluso afios.El carcinoma de céhulas escamosas inducido por expo- sicién solar se puede prevenir confinando al gato en el interior durante las horas de maxima intensidad solar © mediante tatuajes sobre el plano nasal. Otra medida preventiva menos eficaz es la aplicacién de pantallas solares en locién. El manejo del carcinoma de células escamosas del plano nasal puede recurrir a la cirugia, criocirugfa, electrocirugia, radiacién, hipertermia y terapia fotodindmica solas o en diferentes combinacio- nes, Si bien las lesiones pequefias o superficiales exhi- Caso2.2_ 69 ben respuesta favorable a la mayorfa de las modalidades terapéuticas, los tumores grandes e invasivos se pueden curar mediante la extirpacién completa del plano nasal y la porcién rostral de la nariz. Esta técni- ca simple, segura y eficaz, respecto al costo logra exce- lentes resultados funcionales y estéticos. Otra modali- dad terapéutica segura y eficaz con resultados preliminares alentadores es la administracién intratumoral de carboplatino. Se requieren mas estudios para funda- mentar los beneficios de este tratamiento. Figura 2.13 Caso 2.2 Gato de 14 afios, que se mantiene en el exterior con una gran lesion Uloerativa que compromete el plano nasal y el dorso de la nariz. Figura 2.15 Hembra felina DPC, castrada de 5 afios con masas faciales. La lesin ulcerativa encostrada mas grende sobre la nariz habia apa- fecido 6 meses antes de la consulta, La pequefa lesion satélite en placa apareci6 pocos alas antes de la consulta, La citologia de ~ambas masas fue compatible con un mastocitoma, Figura 2.14 Macho felino DPC de 7 afios de edad con una lcera encostrada indolente de 5 meses de evolucién que compromete el plano nasal y el puente de la nariz. Se diagnosticé complejo granuloma eosinéfilo,70 _Cavidad nasal y senos paranasales Figura 2.16 Caso 2.2 La citologia revel6 células epiteliales bas6tilas grandes con dife: renciacion escamosa (May-Granwald-Giemsa, aumento 1000x) Figura 2.17 La resecci6n del plano nasal expone los cometes nasales. (A) Macho felino DPC de 12 afos con un carcinoma de células escamiosas en el plano nasal. (B) Aspecto clinico después de la ra dioterapia. Se administré una dosis total de 44 Gy. Caso 2.3 Resefia/anamnesis: un macho felino DPC entero de 4 afios lleg6 a la consulta con secreci6n nasal mucopuru- Ienta bilateral y estornudos de alrededor de 6 meses de evolucién. Durante el tiltimo mes, el animal present6 ronquidos y respiraci6n con la boca abierta, pero no tenia disfagia ni carraspeo. La secreciGn habia cesado en forma parcial y transitoria en respuesta a varias series de antibioticoterapia con amoxicilina, enrofloxacina, amoxicilina-écido clavulénico y cloranfenicol. Como este gato habia sido recogido de la calle, se ignoraban sus antecedentes de vacunacién y de infecciones respiratorias superiores. Examen fisico: el gato tenfa deshidratacién leve, pero por otra parte se hallaba vivaz y alerta. La respiracién ruidosa era evidente. Ambas ventanas nasales, en especial la derecha, estaban ocluidas por exudado seco,Caso23 71 pero no se detect6 asimetria nasal o facial. Los ganglios linfaticos regionales eran normales Diagnéstico diferencial: las principales posibilidades diagnésticas en un gato adulto con secrecién nasal bilateral y ronquido comprenden tumor, pélipo 0 cuerpo extrafo en la nasofaringe, tumor nasal, infeccién mic6- tica y rinosinusitis crénica idiopatica. Otros diagnésti cos posibles son defectos palatinos trauméticos, infecciones bacterianas piogranulomatosas e infestaciones parasitarias. La remisiGn transitoria de los signos clini- os con la antibioticoterapia, si bien sugiere rinosinus lis idiopatica crénica, no descarta las restantes posibilidades diagnésticas. Procedimientos diagnésticos: los primeros estudios realizados fueron hemograma completo y pruebas para detectar ViLeF y VIF. El leucograma fue normal y el gato era negativo para ViLeF y VIF. Se realiz6 un examen de la cavidad oral, radiografias de créneo y rinoscopia bajo anestesia general. La cavidad oral y las arcadas dentarias eran normales. Se hallé un exudado abundante y denso en la nasofaringe. No se detectaron masas nasofaringeas en la regién dorsal del paladar blando. La imagen radiolégica obtenida con la boca abierta revel6 pérdida bilateral de los cornetes junto con areas mixtas de radioopacidad incrementada y aumento de la radiotransparencia, en especial en la fosa nasal derecha (fig. 2.19). La proyec- cién "en horizonte” exhibié opacificacién parcial y leve del seno frontal derecho (fig. 2.20), mientras que la proyecci6n lateral mostr6 s6lo una densidad borrosa de tejido blando en los cornetes etmoidales. No se de- tect6 ninguna anomalia ésea nasal. Después de evaluar las radiografias, se realiz6 una rinoscopia anterior (endoscopio rigido de 2,7 mm) que revelé cambios hiperplisicos y atr6ficos en los cornetes con abundante exudado mucopurulento, en especial en la fosa nasal derecha. Se obtuvieron muestras para cultivo mediante cepillado durante la endoscopia (fig. 2.21). La citologia fue compatible con infeccién bacteriana inespecifica cr6nica (fig. 2.22). No se detectaron células neoplasicas, bacterias filamentosas ni microorganismos micéticos. El cultivo aerobio desarro- Il6 una flora bacteriana mixta y sensible a numerosos antibisticos. Diagnéstico: se estableci6 el diagnéstico de rinitis cré- nica bilateral idiopatica con sinusitis del lado derecho. ‘Tratamiento/manejo: se realizaron varios lavados pe- riendoseépicos con solucién de povidona yodada diluida (1:10). Se prescribié enrofloxacina (10 mg/kg por boca ¢/12 horas) mas amoxicilina-clavulanato (62,5 mg dat paar ao cd ae Resultado: los signos clinicos exhibieron mejorfa inicial aunque los propietarios no administraron los antibidticos prescritos. La recurrencia de los signos elinicos y la insuficiencia renal incipiente indujeron a los propietarios a sacrificar al animal al cabo de 4 meses. Discusién: la rinosinusitis idiopatica crénica felina es uno de los trastornos més comunes de las vias superiores del aparato respiratorio en los gatos. Esta enfermedad frustrante afecta por igual a gatos de todas las edades y no exhibe predileccién por una raza 0 sexo. No se ha comprobado ninguna etiologfa definitiva, pero como a menudo existen antecedentes de infecci6n respiratoria aguda superior, se ha postulado que el virus de la rinotraquettis felina (VRF) y en menor medida el calicivirus felino (CVF) podrian ser factores desencadenantes. Es- tos dos virus producen signos clinicos indiferenciables ya menudo coexisten. La infeccién grave por VRF indu- ‘ce cambios permanentes en la mucosa y los cornetes que predisponen a la cavidad nasal a sufrir infecciones oportunistas bacterianas o por micoplasmas, caracteri- zadas por fases de exacerbacién y remisién. Los gatos con rinosinusitis crénica establecida tienen catarro permanente. La sinusitis frontal se debe con mayor frecuencia a cambios hiperplisicos de la mucosa que obs- truyen la pequefia abertura frontonasal.. La infecci6n secundaria del mucocele resultante puede conducir a su vez a una sinusitis bacteriana. Con menos frecuencia, la sinusitis bacteriana se origina en una infecci6n ascen- dente de los senos frontales. La sinusitis primaria en ausencia de secrecién nasal es muy poco comin. En el pasado, se consideraba que las infecciones por vi- tus de la leucemia felina (ViLeF) y por virus de la inmunodeficiencia felina (VIF) eran factores predisponentes o contribuyentes importantes de la rinosinusitis, crénica. Los informes recientes no han fundamentado esta asociaci6n, lo cual sugiere que la inmunosupre- sién secundaria a infeccién con estos dos virus no cumple un papel importante en la patogenia y podria tener menos relevancia que la supuesta. Sin embargo, las pruebas para detectar ViLeF y VIF siempre se deben realizar para formular un prondstico més realista en gatos con afecciones resistentes al tratamiento. El diagndstico inicial de rinosinusitis idiopatica se fundamenta en los antecedentes, el examen fisico, los estudios radiolégicos y la rinoscopia. La citologia por cepi- lado 0 el examen histopatolégico de una biopsia obte~ nida mediante técnicas endosc6picas o a ciegas, confir- man el diagnéstico y permiten descartar afecciones mi- céticas © neoplésicas. Aun cuando los estudios micro- biolégicos a menudo identifican habitantes normales del aparato respiratorio superior, se deben indicar cul- PO ng ae, AEROS Se ET I72 _Cavidad nasal y senos paranasales ma de muestras de biopsia para definir el diagnéstico y el tratamiento. El tratamiento de la rinosinusitis idiop: tica cronica puede ser médico o quirtirgico. Sin embargo, ambas opciones tienen limitaciones y el pronéstico general es reservado a bueno. El manejo conservador de la rinosinusitis crénica consiste en administrar antibisticos, descongestivos y cuidados de sostén (higiene de las ventanas nasales, nebulizacién con solucién salina al 0,9%, etc.). La administracién de corticosteroides es tema de controversia. Los antibisticos de amplio es pectro, preferiblemente los agentes eficaces en el antibiograma, se deben administrar durante 3 a 6 semanas (tabla 2.4). Solo se debe esperar un aliviv breve de los signos clinicos, ya que la remisién permanente es poco probable. Los casos mas persistentes o graves que no responden al manejo conservador pueden requerir c rugia (fig. 2.23). Las técnicas quirdrgicas comprenden trepanacién sinusal e irrigacién mediante tubos de drenaje (poco tolerada), curetaje y obliteracién sinusal (in- jerto de tejido adiposo autdlogo, cemento seo de polimetil metacrilato, polimetil metacrilato impregnado con gentamicina) y rinotomfa con escisién radical de los cometes nasales (fig. 2.24), incluido el curetaje del seno esfenoidal grande y posiblemente obliteracién del seno frontal. El compromiso entre los enfoques médico y quirdrgico requiere lavados nasales terapéuticos peri dicos con soluci6n de povidona yodada diluida (1:10en Ringer o solucién salina). Este tratamiento puede conducir a la resolucién completa de la secreci6n nasal, pero mas a menudo la respuesta es transitoria y en algunos casos se mantiene durante varios meses, Figura 2.19 Caso 2.3 Proyeccién radiogra ventrodorsal de la cavidad nasal con la boca at ue revela incremento de la densidad de tejido blando (porciones rostrales) y de la radiotransparencia (porciones medias) en ambas fosas. La radicapacidad del pasaje dere- ‘cho caudal indica patologia en el seno frontal Tabla 2.4: Antibidticos orales utiles en el tratamiento de la Finosinusitis eronica felina Amoxiclina 1" 8 mgkg por b s 625 mg 18-20 maikg por boca, cf Ampiciina ores 2 horas 10-30 mgikg por boca, of6 a 12 horas 20 mglkg por boca, ‘mgikg por boca, 2-24 horas Azitromicina 7-15 mg/kg por Cofalexina Cloranfenicol (gatos) 12 (perros) 40. indamicina 125 mglkg por boca, ci Enrofioxacina 2, Eri Hetaciina 10- mg/kg por boca 0 IM, of12 ho 0a, c/8-12 horas rnicina 10-20 maka o« .kg por boca, c/8 horas Metre lazo 10-18 mgkkg por boca, c/8-12 horas Oxitetraciclina off horas, etraciclina 18-20 mgkkg por boca, c/8 horas Tiimetoprima-sulfadiazina 15 mglkg por boca, c/12 horas Figura 2.20 Caso 2.3, Proyecci6n radiografica rostrocaudal (‘en la linea del horizonte’) ‘que muestra incremento de la densidad liquida en el seno fron tal derecho. E| hueso frontal correspondiente tiene aspet ‘apoiilado" parcialFigura 2.21 Caso 2.3 Figura 2.23 Figura 2.22 Caso 23 Figura 2.2474 Cavidad nasal y senos paranasales Caso 2.4 Resefia/anamnesis: un Pastor alsaciano macho entero de 8 aos fue derivado debido a secreci6n nasal mucopurulenta bilateral de varios meses de evolucin y epistaxis intermitente durante la semana previa. De acuerdo con el propietario, la secrecién nasal comenzé siendo unilateral y Iuego evolucioné a bilateral. Du- rante el tiltimo mes, este perro habia presentado disfagia y dificultad en la prensién del alimento. Examen fisico: el perro se encontraba delgado, febril y deprimido. La frecuencia respiratoria era normal y la del pulso, de 159. Se hall6 secrecién nasal sanguinopurulenta, densa, copiosa y bilateral. Después de higienizar el drea se observé despigmentacién y ulceracion de Jas ventanas nasales con extensién parcial al plano nasal (fig. 2.25). Este paciente también tenia secrecién ocular mucopurulenta bilateral. La inspeccién de la cavidad oral revel6 estomatitis grave que comprometia en especial la arcada dental de los incisivos superiores y la lengua. La palpacién de la nariz. caus6 dolor. Diagnéstico diferencial: los antecedentes de secrecién nasal sanguinopurulenta unilateral que progres6 a bilateral eran compatibles con el diagnéstico de rinitis destructiva (infeccién micética o bacteriana, tumores). Sin embargo, Ia secrecién ocular mucopurulenta con ulceraciones y despigmentacién en el plano nasal y las, reas cuténeas vecinas eran sugestivas de enfermedad micética invasiva prolongada. Por lo tanto, no se con- sideraron otros diagnésticos diferenciales. Procedimientos diagnésticos: se indicé un hemograma completo que revel6 anemia y linfopenia leves y eleva- cién moderada del recuento de leucocitos, un panel bioquimico que descubrié hipoglucemia e incremento de CPK y AST, y un perfil de coagulacién que hallé trombocitopenia e incremento de los productos de degradacion de la fibrina, con TP y TTP normales. A continuacién, se obtuvo una serie completa de radiografias nasales bajo anestesia general, que hallaron pérdida del detalle de los ‘comnetes caracterizada por incremento de la radiotransparencia en el lado izquierdo de la cavidad nasal. En el Iado derecho se observé un patrén mixto de aumento de Ja radiotransparencia y la radiodensidad (fig. 2.26). La proyeccisn radiografica en la linea del horizonte mostr6 ‘opacificacién parcial y no homogénea de ambos senos (fig, 2.27) y certo grado de engrosamiento de los huesos frontales correspondientes. Se procedié a la rinoscopia por cepillado y obtencién de una biopsia durante la endoscopia. La rinoscopia de la fosa nasal izquierda revel6 coartacién prominente (estrechez 0 contractura) de los cornetes, exudado mucopurulento copioso y una gran perforacién del tabique nasal. El endoscopio flexible al- canz6 sin dificultad el seno frontal, que contenfa placas micéticas y detritos necrticos (fig. 2.28). El cornete tenia un pequeito secuestro 6seo. La fosa nasal derecha estaba ocupada por exudado, con mucosa congestionada y cornetes atrofiados. No se detectaron colonias micéticas pero no fue posible visualizar el seno frontal derecho. La citologia de un cepillado del seno frontal izquierdo hallé hifas micoticas (fig. 2.29) y el cultivo de las muesiras de biopsia desarroll6 Aspergillus fumigatus. Diagnéstico: se establecié el diagnéstico de rinosinusitis micotica secundaria a infeccion por Aspergillus fumigatus. Tratamiento/manejo: este perro recibié tratamiento con una infusién t6pica de clotrimazol mediante tubos de irrigacién colocados en los senos frontales mediante trepanaci6n sinusal. Durante la trepanacién del seno frontal se observé que ambos senos estaban infectados con colonias micéticas, por lo cual los tubos se colocaron en ambas fosas nasales y en ambos senos frontales (fig. 230). La abertura del seno frontal izquierdo se agrand6 para permitir el desbridamiento del hueso ne- crotico y de las placas micéticas. Después de ocluir las ventanas nasales y realizar un taponaje completo de la nasofaringe y la laringe con esponjas de laparotomia, se procedié a la infusi6n lenta de una solucién de clotrimazol al 1% (1g en 100 ml de polietilenglicol) a través de cada tubo durante 1 hora. Se administré una dosis total de 100 ml. La trepanacién y la infusi6n se realiza- on bajo anestesia con isoflurano. Los tubos se retiraron una vez completada la irrigacién con clotrimazol. Resultado: el perro se recuperé de la anestesia sin complicaciones pero debido a la epistaxis leve continua, ‘qued6 hospitalizado durante una noche. El paciente fue dado de alta con indicacién de tratamiento sistémico antimicdtico adyuvante (itraconazol, 10 mg/kg por boca,c/12 horas durante 6 semanas) debido a la gravedad de la infeccién. Pocos dias después, el paciente exhibi6 una mejoria espectacular de su estado general. Las secreciones ocular y nasal, y la disfagia disminuyeron en forma gradual durante las siguientes semanas y se resolvieron par campleto al terminar el tratamiento con itraconazol. Las ventanas nasales y el plano nasal se normalizaron al cabo de 2 meses. La rinoscopia realizada 3 meses después del lavado con clotrimazol revel6 el remodelado de los cornetes caracteristico después de tuna infeccién (estructura alterada, formaciones q ‘cas, etc.). No se detectaron placas micéticas en el seno frontal ni dentro de la cavidad nasal. En el control realizado 1 afio después el perro se encontraba sano. Discusi6n: la rinosinusitis micética canina es una enfermedad comiin, en general causada por agentes saprofi-75 tos, universales que son patégenos oportunistas, como Aspergillus fumigatus y especies de Penicillium. En raros casos se identifican otros hongos como Aspergillus niger, Aspergillus flavus y Aspergillus nidulans. Estas infecciones son mas comunes en perros j6venes o de edad mediana de razas dolicocefélicas y mesocefélicas. Esta enfermedad afecta en forma esporddica a los perros de razas braquicefélicas. Debido a la naturaleza oportunista de la infeccién, se sospecha la presencia de algunas enfermedades locales predisponentes (cuerpos extrafios, fracturas con depresién senonasal, tumores) o causas sistémi- cas (inmunosupresién). Sin embargo, la aspergilosis nasal secundaria a alteraciones locales preexistentes eo bastante comtin y la mayoria de los perros afectados no presentan otras anomalias clinicas ni inmunolégicas, En los estadios iniciales, la enfermedad se debe dif renciar de los tumores nasales, la rinitis linfoplasmoct tica y los pardsitos. La invasién local de esta micosis, puede producir estomatitis-glositis (fig. 2.31), secre- ci6n o sangrado ocular (fig. 2.32) y fistula oronasal (fig. 2.33), asi como las ulceraciones mas comunes de las ventanas nasales. La visualizacién de las placas mic6ti- Tabla 2.5: Tratar cas y la identificaci6n de hifas tabicadas ramificadas en las muestras por cepillado para citologia o en el examen histopatol6gico permiten establecer el diagnéstico definitive de rinosinusitis micética. La rinoscopia es un procedimiento muy titil, ya que permite visual masas de hifas y obtener muestras. La evaluacién de los titulos de aspergilosis y peniciliosis también permite establecer el diagnéstico definitivo. El tratamiento recurre a medicaciones sistémicas (tabla 2.5) o t6picas. Las infecciones son més sensibles a los antimicéticos t6picos, entre los cuales el enilconazol y el clotrimazol son los mas populares y eficaces. Ambos férmacos se agocian con tasae de euracién clinica sreanas al 90% E] enilconazol requiere la colocacién de catéteres permanentes y la realizacién de dos lavados diarios durante 7-10 dias. El clotrimazol, instilado a través de tubos de sinusotomia colocados durante la rinoscopia 0 tubos insertados a través de las ventanas nasales, debe estar en contacto con la mucosa s6lo durante 1 hora (fig. 2.34). Una sola aplicaciGn suele ser suficiente, pero en algunas ocasiones se debe repetir para lograr la resolucién total de los sintomas. Los casos graves pueden requerir tratamiento sistémico simulténeo. iento sistémico para la aspergilosis/peniciliosis nasal Farmaco Dosis, ‘Tasa de éxito Tiabendazol 10 malkg por boca, c/12 horas durante 6 semanas ===> 43% etoconazor +19 MQIkg por boca, c/1z noras durante 6-1U semanas > ai% Fluconazol 1,252.5 mgkkg por boca, c/12 horas durante 8 semanas hraconazo} 5-10 mgikg por boca, c/12-24 horas durante 8 semanas Elecos avers: inapetenci, "Efectos ad verso: hepatotoxcidad A Figura 2.25 Caso 2.4 Fintis crénica, (A) Despigmentacion y uleeracion extensas, més graves dk ciroundante, La lengua revela cierto grado de glosts.(B) Primer plano de la ventana nasal izquierda que lustra la gravedad de la ulcer el lado izquierdo, en las ventanas nasales, el plano nasal y la piel76 _Cavidad nasal y senos paranasales wr Figura 2.26 Caso 2.4 Proyeccién radiogréfica ventrodorsal con la boca abierta de la ca vidad nasal que muestra pérdida bilateral del detalle de los cor netes con aumento de la radiotransparencia sobre ol lado iz Quierdo (Ly un petr6n mixto de aumento de la radiotransparen cia y de la radiodensidad del lado derecho (A). Las flechas indi can una posible alteracion del vomer A B Figura 2.27 Caso 2.4 Proyeccién radiogrética en la linea del horizonte de los senos frontales: (A) incremento parcial no homo en ambos senos frontales comparado con (B] senos normales. 120 de la radiodensidad77 Caso 2.4 Figura 2.28 Caso 2.4 Aspecto endoscépico del seno frontal izquierdo que muestra tuna masa blanca de hifas que recubre porciones de la mucosa Figura 2.30 Caso 2.4 Lavado con clotrimazol mediante trepanaci tales y colocacion de cuatro catét ro frontal y uno a cada lado del tabique nasal) Figura 2.28 Caso 2.4 Extendido citolégico obtenido mediante cepillado que muestra hifas micéticas (coloraci6n purpura, tabicadas) sobre un foni neutrofil in 0 Figura 2.31 Ectomatitic muy grave en un Pastor alsaciano macho de § efios con rinosinusitis micética y perforacién del tabique. Glositis gre ve y erosién extensa del plano nasal. La coloracién purpura de la mucosa palatina no es un artficio.78 Cavidad nasal y senos paranasales Figura 2.32 ‘Sangrado ocular grave, epistax’s y uloeracion de la ventana nasal fen un Lebrel Afgano macho de 4 afios con sinusitis micética. A B Figura 2.33 Collis macho de 7 ahos con aspergilosis bilateral. (A) Numerosas fistulas oronasales, la més grande opuesta al segundo premolar [De Chel R. (1984) Clinica Chirurgica Veterinaria, 2° ed. UTET, Torino, Reimpreso con autorizaciénl. (B) Examen postmortem que revela osteomielits grave del paladar éseo, La escisi6n parcial del hueso necrético revela un granuloma micético de gran tamano que compromete ambas fosas nasales. v Figura 2:34 Infusion local no invasiva de clotrimazol mediante catéteres colocados a través de las ventanas nasales. La nasofaringe se cocluyé con un catéter de Foley y esponias de gasa.Caso2.5 79 Caso 2.5 Resefia/anamnesis: un Drahthaar macho entero de 6 aftos fue presentado para la evaluacién de estornudos paroxisticos intermitentes y epistaxis unilateral ocasional de 6 meses de duracién. El perro se utilizaba para cazar agachadizas, en general en campos de arroz re- cién cortados. Este animal habia presentado empeoramiento de los signos clinicos e intolerancia al ejercicio en sus actividades de caza durante el tiltimo mes. Tres meses antes de la consulta, se habia extirpado mediante traccién un pequeno pélipo desde la ventana nasal izquierda logrando sélo una remisi6n parcial y transitoria de los signos clinicos asociados. Examen fisico: el perro se encontraba vivaz y alerta. La temperatura, cl pulso y la respiracién estaban dentro de los limites normales. El examen minucioso de la nariz externa revel6 una masa de color rosado-bronceado que producia oclusién parcial de la ventana nasal iz~ quierda (fig. 2.35). No se observaron otras anomalias, en la nariz.o la cabeza Diagnéstico diferencial: los estorudos y la epistaxis en perros a menudo se asocian con cuerpos extraiios, tumores 0 rinosinusitis micética. Otros diagnésticos diferenciales comprenden polipos, parasitos nasales y rinitis alérgica. En este caso, se establecis el diagndstico de una masa en el vestibulo nasal a partir de los antecedentes y los hallazgos del examen fisico. La ausencia de secrecién nasal, aparte del sangrado ocasional, tam- bién avalé el diagnéstico. Este paciente no presentaba otras anomalias (como despigmentacién del plano nasal, ronquido, estertor, etc.). Procedimientos diagnésticos: los resultados de un hemograma completo, un panel bioquimico y del analisis de orina fueron normales. Las radiografias de las cavidades nasales y los senos frontales s6lo identificaron un ineremento moderado de la densidad dentro del vestfbulo nasal izquierdo en la proyeccién obtenida con la boca abierta (fig. 2.36). A continuacién, se reali- 26 la rinoscopia para valorar la extensi6n de la masa y obtener muestras para los exémenes citol6gico e histo- patol6gico. Se observé una masa rojiza, multinodular, levemente firme a friable dentro de la porci6n rostral de la fosa nasal izquierda, similar a la que sobresalia desde la ventana nasal. Numerosos focos diminutos de color blanco amarillento estaban dispersos sobre su superficie (fig. 2.37). El sangrado y el gran tamaito de la masa no permitieron el avance del endoscopio ni determinar la extensién de la masa més alld de la boca. La citologia obtenida mediante cepillado revel6 inflama- cién neutr6fila con numerosas estructuras redondas, que correspondian a endosporas de Rhinosporidium seeberi (fig, 2.38). El examen histopatolégico de biopsias obtenidas por sacabocados hallé tejido conectivo bien vascularizado cubierto por epitelio escamoso metaplé- sico. Numerosos esporangios de R. seeberi en diferentes estadios de maduracién estaban dispersos en el estroma (fig. 2.39). Diagnéstico: considerando los resultados de la citologia y la histologia, se establecié el diagnéstico de granuloma micético de la fosa nasal izquierda causado por Rhinosporidium seeberi. Tratamiento/manejo: el pélipo se extrajo a través de una rinotomia rostral (vestibulotomia) (fig. 240A), di- secéndolo de sus numerosas inserciones a la mucosa. A continuacién, se procedié a la rinoscopia intraoperato- ria con endoscopio flexible (fig. 2.40B) para corroborar la extensi6n de la masa y valorar la completud de la es- cisién, con la esperanza de evitar una rinotomia con- vencional més extensa. El perro se recuperé sin complicaciones y fue dado de alta el mismo dia del procedimiento con la recomendacién de realizar examenes, clinicos y endosc6picos periédicos (cada 6 meses). Resultado: el perro se mantuvo asintomético durante 13 meses, al cabo de los cuales reaparecieron los estornudos. El propietario no habia concurrido a dos visitas de control consecutivas. La endoscopia revelé una masa nasal recurrente que se extirpé mediante cirugia. El control realizado a los 6 meses no hall6 recurrencias. Discusi6n: la rinosporidiosis es una enfermedad rara, no contagiosa, causada por Rhinosporidium seeberi, un hongo de clasificacién incierta que afecta a seres humanos y animales. Se informaron focos endémicos humanos en Sri Lanka, India y Sudamérica. Los pélipos nasales, solitarios 0 multiples, constituyen el hallazgo més comtin en todas las especies, mientras que en el hombre también pueden asentar en la conjuntiva, bo- a, vulva, pene y piel. La cavidad nasal fue el tinico sitio afectado en jos casos caninos descritos y los signos clinicos asociados con mayor frecuencia con rinitis polipoidea "rostral" son estornudos y epistaxis episédica Algunos casos presentan secrecién nasal, ronquidos y estertor. Se han descrito relativamente pocos casos de rinosporidiosis canina, la mayorfa en el sudeste de EE.UU. En fecha reciente, se han informado casos en Europa, en especial en perros de caza. Fl traumatismo de la mucosa, causado por rastrojos del arroz u otros episodios traumaticos, es un factor predisponente. La exposicién a ambientes cenagosos 0 acuaticos, que son reservorios naturales de R. seeberi, es la presunta fuen-80 Cavidad nasal y senos paranasales te de infeccién. Este perro habia tenido exposicién a agua cenagosa y posible traumatismo nasal durante las jornadas de caza en campos de arroz recién cortados. El diagnéstico provisional de rinosporidiosis se fundamenta en los datos de la anamnesis y en la morfologia macrosc6pica de la masa polipoidea, identificada du- ante el examen fisico o endoscépico. La citologia permite establecer un diagnéstico rapido y definitivo. El examen histopatolégico también es diagndstico. En general, la resecci6n quirirgica es el tratamiento mas confiable, pero es necesario implementar controles pe- riddicos porque la masa puede reaparecer. La adminis: tracién posoperatoria de dapsona (1 mg/kg por boca, c/8 horas) deberia prevenir las recurrencias del polipo, pero el riesgo asociado de efectos adversos como anemia hemolitica, trombocitopenia y agranuloi plantea una gran preocupacién en pacientes caninos. Figura 2.35 Caso 25 ‘Maga polipoidea con forma irregular a tana nasal i2quierda de un perra Dr sobrasale desde la ven: haar macho de 6 afi. polipoidea on la fosa nasal servan multiples manchas blances sobre la superficie. ‘Aspecto eandoscdnice de une mat quierda, Se: Figura 2.36 Caso 2.5 Proyeccién radiografica ventrodorsal con la boca abiarta que muestra pérdica del contraste aéreo {flechas) dentro del vestbu- lo nasal izquierdo respecto al derecho. Figura 2.38 Caso 25 La citologia de un cepillado de la masa muestra inflamacion neu: tt6fla, grandes células de epitelio escamoso y tres esporas de A, seeber! (May-Grunwald-Giemsa, aumento 100%)Caso2.5 81 Figura 2.39 Caso 25 Microfotogratia de una biopsia nasal. Las esporas maduras son lineradas desde el esporangio maduro. Las esporas del estroma inducen una respuesta piogranulomatosa grave. (Hematoxilina y easina, aumento de 20x.) Figura 2.40 Caso 25 (A) Aspecto del pélipo luego de Ia vestibulotomia. Se observa la ‘gran dimension inesperada de la masa que se extiende en for- ‘ma parcial hacia la porcion media de la fosa nasal. (B) Evaluacion de la completud de la escisin mediante endoscopia intraopers tora, (C) Se notan manchas blancas diminutas caracteristicas di- seminadas sobre la superficie de esta masa polipoides friable ccon forma irregular extitpada de un perro con rinosporidiosis,82 _Cavidad nasal y senos paranasales Caso 2.6 Resefia/anamnesis: un gato DPC macho, castrado, de 7 afios presentaba catarro, estornudos ocasionales y se- crecién nasal mucopurulenta unilateral (izquierda) de 1 semana de duracién. Una tumefaccién habia causado deformacién progresiva del perfil nasal durante el mismo perfodo, Este animal no habfa recibido las vacuna- ciones habituales. Examen fisico: este gato, con sobrepeso, vivaz y agre- sivo se encontraba en buena condicién fisica general. La temperatura, el pulso y la respiracién se encontraban dentro de los limites normales y los ganglios linfaticos regionales eran normales a la palpacién. El animal tenia estertor respiratorio y la ventana nasal iz~ quierda estaba recubierta casi por completo por un exudado mucopurulento. Se hallé una tumefacci6n pequefa, firme y no ulcerada sobre el puente nasal. Con el animal bajo anestesia general, se hallé una masa polipoidea con aspecto carnoso y granulomatoso en la ventana nasal izquierda (fig. 2.41). Diagnéstico diferencial: una masa granulomatosa que ocupa una ventana nasal y produce distorsi6n nasal es sugestiva de tumor intranasal o infecci6n criptocécica. En un gato més joven, el diagnéstico diferencial tam- bién deberfa incluir pélipos inflamatorios de los cornetes. Otras consideraciones menos probables comprenden infecciones micsticas poco comunes como histo- plasmosis, blastomicosis, esporotricosis y faeohifomi- cosis. Estas micosis no habituales también pueden causar rinitis y a veces granulomas en las ventanas nasa les, tumefacci6n y distorsién de la nariz. Procedimientos diagnésticos: los estudios diagnésti- cos iniciales incluyeron hemograma completo, panel bioquimico, andlisis de orina, pruebas ELISA para detectar VIF y ViLek, y radiografias de t6rax. Los paréme- tros hematolégicos y los perfiles bioquimicos fueron normales. Las pruebas ELISA fueron negativas para VIF y ViLeF y las radiografias de térax fueron irrele- vantes. También se realizaron radiografias de craneo, rinoscopia, citologia e histopatologia de la masa. La radiografia ventrodorsal obtenida con Ia boca abierta y con haz angulado fue normal, excepto por el incremen- to de la densidad del tejido blando dentro del vestibulo nasal izquierdo (fig. 2.42). La proyeccién lateral re- vel6 ostedlisis leve del tercio rostral de los huesos nasales. El examen rinosc6pico hallé un pasaje nasal derecho normal y ventana nasal izquierda ocluida casi por completo por la masa, que impidié el avance del endoscopio rigido dentro de la fosa nasal. La rinoscopia retrograda revel6 una nasofaringe normal. Se obtuvieron frotis de improntas de la secrecién nasal, cepi- lado para el examen citol6gico y muestras de biopsia de la masa polipoidea y un aspirado con aguja fina (AAP) de la tumefaccién nasal Diagnéstico: la identificacién del hongo levaduriforme que tiene una gran capsula de heteropolisacéridos, tanto en las muestras citolégicas como histopatolégi- cas, permitié establecer el diagnéstico de rinitis por Cryptococcus neoformans (figs. 2.43 y 2.44). Tratamiento/manejo: se indicé fluconazol en dosis de 50 mg por boca, cada 12 horas. En el momento del alta, se planificaron visitas mensuales para realizar un examen fisico, un hemograma completo y un panel bioquimico. Resultado: los signos clinicos se resolvieron al cabo de 4 semanas, con la excepcin de la tumefaccién nasal. El tratamiento no produjo signos de toxicidad medicamentosa ni alteraciones del apetito. El fluconazol se mantuvo durante otras 8 semanas. El tratamiento se in- terrumpié cuando la evaluaci6n realizada al cabo de 3 meses hall6 un gato sano y remision de la tumefaccién nasal. Discusién: las infecciones micéticas de las cavidades y os senos nasales son mas comunes en los perros que en los gatos. Sin embargo, la criptococosis es la micosis sistémica felina més frecuente y la infeccién a menudo asienta en el aparato respiratorio superior. Cryptococcus neoformans, un hongo levaduriforme encapsulado sa- préfito, que tiene distribucién mundial, es el hongo que afecta con mayor frecuencia la cavidad nasal felina. Las fuentes ambientales de C. neoformans son las deposiciones de paloma expuestas a la intemperie o el suelo contaminado con excreciones aviares. En los seres humanos, las infecciones criptocécicas son mas comunes en pacientes con inmunocompromiso secundario a enfermedades metabélicas, infecciosas y malignas (linfoma, enfermedad de Hodgkin, HIV) o/a la admi- nistracién prolongada de corticosteroides u otros agentes inmunosupresores. Durante la década pasada, los sujetos con SIDA han padecido esta infeccién micética en forma més notoria y frecuente. Si bien es posible que las infecciones por ViLeF y VIF (ambas causan in- munosupresién) puedan predisponer al paciente felino ala criptococosis, existen informes contradictorios respecto a una verdadera relacién entre estas infeccionesCaso2.6 83 en los gatos con enfermedad esponténea. Como la mayor parte de las infecciones nasales afectan a gatos cli nicamente sanos y sin signos de enfermedades inmu- nosupresoras, no es posible formular conclusiones de- finitivas. Sin embargo, los gatos VIF positivos tienen riesgo de padecer criptococosis diseminada. La infecci6n intranasal induce la formacién de masas granulomatosas que bastante a menudo protruyen desde una 0 ambas ventanas nasales. El compromiso éseo puede causar distorsién nasal o facial (fig, 2.41B). Los gatos con criptococosis nasal tienen lesiones nodu- lares solitarias 0 multiples, a veces ulceradas, sobre el puente de la nariz, el labio superior y la cara en general. El compromiso del SNC, por extensién a través de la placa cribiforme o diseminaci6n hematégena, es otra secuela posible. Si bien la protrusién de una masa polipoidea carnosa, junto con una tumefaccién dura y fir- ‘me sobre la nariz o la cara es sugestiva de criptococosis, el diagnéstico definitivo requiere identificar el mi- croorganismo responsable en el examen citolégico (frotis de improntas de la secrecién nasal, AAF, cepillado) © histopatol6gico utilizando las coloraciones habituales o especiales para hongos (mucicarmin de Mayer, etc.). Los cultivos para hongos de muestras de tejido o del exudado nasal también contribuyen en el diagné: tico. La prueba con latex para antigeno criptocécico (LCAT), que detecta el antigeno capsular criptocécico en el suero y en otros liquidos, también se puede indicar ante la sospecha de infeccién criptocécica en un paciente sin lesiones evidentes, Esta prueba, que tiene una sensibilidad del 95% y especificidad del 100%, es el método diagnéstico mas rapido y itil en estos casos. El titulo de antigeno se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y permite establecer el prondstico, ev luar la respuesta al tratamiento y tomar decisiones acerca de la interrupcién de éste. Existen numerosos agentes quimioterapéuticos eficaces para el tratamien- to de la criptococosis, solos 0 combinados (tabla 2.6). Los nuevos derivados del azol son muy eficaces contra C. neoformans. El tratamiento se debe mantener durante no menos de 1 a 2 meses después de la resolucién de los signos clinicos. Una declinacién significativa 0 la normalizacién del titulo de antigeno indica la posibilidad de interrumpir el tratamiento. Si bien la manipula- cién de estos pacientes no parece entrafiar riesgos para los seres humanos, las personas inmunocomprometi- das deben evitar el contacto con gatos afectados. (A) Este gato de 7 afios presenta una masa granulomatosa diminuta que sobresale en forma parcial desde la ventana nasel izquier dda y una tumefaccién sobre el puente de la nariz. (B) En otfo gato con la misma enfermedad, se ha formado una tumefaccién firme de telido biando sobre el puente de la nariz.84 Cavidad nasal y senos paranasales Figura 2.42 Caso 2.6 Figura 2.43 Caso 2.6 Proyersin radingrAfiea ventendarsal con la bora abierta que Citnlogia: grandas macrAfagos que contienen numarasas cripte- muestra pérdida del contraste aéreo en el vestibulo nasal iz- cocos, que s@ observan como estructuras levaduriformes y ge- quierdo (flechas) madas que a menudo tienen un halo clara (flechas) (May-Grin wald-Giemsa, aumento 1000x) Figura 2.44 Caso 2.6 Histologia: os infltrados macrotégicos ¥ linfoides tienen aspec- to esponjoso porque le gran cApsula de los criptacocos no se co- lorea con hematoxilina y eosina faumento, 200%). Tabla 2.6 _Farmacos sistémicos de uso comin para el tratamiento de la criptococosis felina Farmaco Dosis Tasa de éxito Anjotericina Bt 0,3 mg/kg IV, GOD > 28% (7 casos) Anfotericina B 0,25-0,5 mgikg IV, QOD > 100% (2 casos) y 5-Flucitosina 80 mg/kg por boea, c/8 horas Flucitosina? 80-50 mg/kg por boca, ci6 horas > 100% (4 casos) Ketoconazo® 10-18 mgikg por boca, c/24 horas > 24% (38 casos) Ketoconazol 40 mglkg por boca, c/24 horas > 100% (1 caso) y 5-Flucitosina 125 mgikg por boca, c/24 horas ltraconazot* 10-25 mgikg por boca, ¢/12-24 horas > 87% (28 casos) Fluconazol 50 mglgato por boca, c/12 horas > 95% (29 casos) °Nefrotoncidad Desarrollo pido de resistencia. Dos gatos recibieron vacua autégena adyuvante "Anorexia, vmitos, hepatotoxiidad, Sisuimadas teahiadan.Caso2.7_ 85 Caso 2.7 Resefia/anamnesis: un perro mestizo pequefo, entero, de 5 afios de edad presentaba estornudo y secrecién nasal mucoide izquierda. Los estornudos tuvieron un inicio agudo 2 semanas antes de la consulta, inmediatamente después de retornar de una breve caminata en un parque ptiblico. Los ataques paroxisticos de estornudo se produjeron durante los 2 primeros dias. La se- creci6n nasal habia aparecido durante la tiltima semana. El perro se encontraba por otra parte normal, con un peso aproximado de 7 kg. Examen fisico: la temperatura corporal estaba algo ele vada, 39,9°C (103,8°F). El pulso y la respiracién eran normales. No se detectaron anomalias en la nariz ni en la cara. Los ganglios linféticos regionales tenjan tama- fio normal. El examen preliminar de la cavidad oral no hall alteraciones. Diagnéstico diferencial: los estornudos paroxisticos de inicio agudo se asocian mas a menudo con rinitis por cuerpo extraio. Este diagnéstico se fundament6 en Jos antecedentes de exposicin a plantas del exterior. Otras posibilidades comprenden rinitis dental, parasitos (Pneumonyssoides caninum, Capillaria aerophila) y rinitis primaria viral o bacteriana. La rinitis alérgica, que a menudo se asocia con ataques de estornudo en pa- ientes humanos, pero es extremadamente rara en pe- r70s, fue otro diagnéstico diferencial menos probable. Procedimientos diagnésticos: el hemograma completo revelé elevacién leve del recuento leucocitario. Con el perro bajo anestesia general, se realizé un examen completo de las arcadas dentales maxilares y de ambos paladares. No se hallaron alteraciones significativas. Las radiografias nasalcs no hallaron cambios remarca- bles. Se realiz6 una rinoscopia utilizando un broncos- copio pediatrico de 4,9 mm de didmetro que tenia un canal operatorio y estaba conectado a un aparato de as- piraciGn. Este procedimiento permitié visualizar una astilla de pasto embebida en exudado mucoide escaso a 6 cm desde la ventana nasal izquierda (fig. 2.45). La mucosa circundante tenfa inflamacién leve y sangraba con facilidad. La fosa nasal derecha era normal. Diagnéstico: se establecié el diagndstico de rinitis unilateral por cuerpo extrafio causada por una astilla de pasto. Tratamiento/manejo: bajo visualizacién endoscépica directa, optimizada mediante maniobras combinadas de ixrivaciteiss aartieain. el aiereereteraaa aerate del canal operatorio del endoscopio y luego se extrajo sin dificultad (fig. 2.46). Después de insertar material de taponaje dentro de la nasofaringe, la cavidad nasal se lavé varias veces con solucién de povidona yodada diluida (1:10). Resultado: el perro se recuperé de la anestesia sin complicaciones y fue dado de alta pocas horas des- pués. No se administraron antibisticos. Durante los s guientes dias, el paciente tuvo estornudos ocasionales pero hacia el final de la primera semana todos los signos elinicos habjan remitido. Discusién: la rinitis asociada con un cuerpo extraito es uno de los trastornos nasales caninos mas comunes, tal vez debido a su curiosidad innata y a su olfato desarrollado. La inhalacién de materiales como semillas, astillas y varillas de pasto suele ser responsable de esta afeccién. Con menor frecuencia, se debe a aspira- cién de particulas de alimento 0 pequefios trozos de hueso que son forzados dentro de las cémaras nasales a causa de trastornos de la deglucién o con mayor frecuencia, durante episodios de regurgitacién. Un cuerpo extraio se puede alojar en la cavidad nasal si ha pe- netrado el paladar duro (varillas de madera, disparos, etc.). Los gatos tienen menos propensién a sufrir rin tis asociada con cuerpos extrafios que los perros y en general el material extraiio, una planta u otro material, alcanza la cavidad nasal a través de las coanas cauda- les mediante un mecanismo de regurgitacion (fig. 2.47). Si bien los perros mas jévenes, de caza o los animales que deambulan con libertad son en teorfa mas susceptibles a la rinitis asociada con cuerpos extraiios, el clinico debe recordar que todos los perros pueden sufrir esta afeccién, también los que pasean con co- rea. Las caracteristicas del medio ambiente urbano y en menor medida los habitos del perro, son los verda- deros factores de riesgo de rinitis asociada con cuerpos extraiios y no la edad o el tipo de alojamiento del pero. La fisiopatologia de la rinitis asociada con cuerpos extrafios es bastante caracteristica. El material extrafio causa irritaci6n nasal considerable, con estornudos paroxisticos, epistaxis intermitente (junto con ataques de estornudos), el animal se toca la nariz o la cara con la pata y tiene secrecién seromucoide unilateral. Las infecciones bacterianas o micéticas secundarias son complicaciones posibles de la presencia prolongada de un cuerpo extrafio. Las infecciones intercurrentes, en especial aspergilosis (fig. 2.48), se deben sospechar ante el deterioro de la condicién fisica general y la progre- sién de los signos clinicos (secrecién mucopurulenta ‘hemiética, epistaxis franca) dias o semanas después de86 _Cavidad nasal y senos paranasales Los antecedentes del caso constituyen la herramienta més valiosa para establecer un diagnéstico presuntivo de rinitis asociada con un cuerpo extraiio. El diagnésti- co definitivo se establece mediante la visualizaci6n del material extrafo a través de un endoscopio rigido o flexible de fibra Gptica o mediante un otoscopio. Las radiografias no suelen ser diagnésticas porque la mayoria de los cuerpos extraftos son radiotransparentes. En algunas oportunidades, se detectan manchas radiotransparentes pequefias que sugieren un cuerpo extraiio asociado con micosis (fig. 2.49). El objetivo del tratamiento Figura 2.45 Caso 2.7 Aspecto endosc6pico de una astilla de pasto introducida @ nivel del meato nasal comun izquierdo, a 6 cm desde la nariz. La a tila de pasto estd rodeada por moco Figura 2.47 Un gato de 6 afos con n nasal més abundante desde la ventana nasal izquierda. Se extrajo una gran astilla de pasto mul saepaatttaa dia Gente caudal tecndorcia’y a rasetariteh es recuperar el cuerpo extrafio bajo guia endoscépica. Si el procedimiento plantea dificultades, el cuerpo extranio se puede desalojar hacia la nasofaringe combinando la irigaci6n periendoscépica con la aplicacién de una presién suave sobre la punta del endoscopio o mediante instrumentos de biopsia o de recuperaciGn (fig. 2.49) La extraccién de un cuerpo extrafio mediante rinotomia rara vez. es necesaria en perros, pero puede serlo en gatos (fig. 2.50). En los casos no complicados, la extracci6n del cuerpo extraito suele ser curativa, ya que elimina la necesidad de una serie breve de anti Figura 2.46 Caso 2.7 Aspecto de la astilla de pasto nasal con pinzas de biopsia ‘igura 2.48 la de pasto contaminada con colonias micéticas. Este cuerpo extrafio se hallé en le fosa nasal derecha de un Husky sibe- ‘leno dé 9 treses que teckd iis ‘heciGleh Wedel DurGlerite de! 2

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