Unidad 1.

Tcnicas de diagnstico por imagen en Pediatra: cundo

usar cada una?
Teresa Caas Maci: Servicio de Radiologa Peditrica. Hospital Universitario Nio Jess.
Madrid.

DESCRIPCIN DE LA UNIDAD
Proporcionar al alumno conocimientos de las distintas tcnicas de diagnstico por imagen y
de sus principales indicaciones en Pediatra.

OBJETIVOS DOCENTES
Familiarizarse con las distintas tcnicas de diagnstico por imagen en Pediatra.
Ventajas e inconvenientes de cada una de las tcnicas.
Importancia de la informacin clnica para el correcto enfoque radiolgico.
Estrategias para minimizar la irradiacin del paciente.

INTRODUCCIN A LAS TCNICAS DE DIAGNSTICO POR IMAGEN1

En 1895 el fsico alemn Wilhelm Conrad Rntgen descubri los rayos X, y su propiedad de
penetrar los materiales e impresionar una placa fotogrfica. De esta manera se realizaron las
primeras radiografas, descubrimiento por el que Rntgen recibi el premio Nobel de Fsica en
1901.

Desde entonces, el diagnstico por imagen ha evolucionado desde una sola tcnica, la
radiografa simple, a muchas modalidades: fluoroscopia, ecografa, resonancia magntica
(RM), tomografa computarizada (TC). La radiologa es una de las especialidades mdicas que
ms est cambiando y avanzando en nuestros das.

De la misma manera que es importante aprender a interpretar las imgenes, es importante

conocer cundo est indicado realizar una prueba de imagen, qu prueba es la ms adecuada,
y qu beneficios va a aportar al paciente.

La radiacin ionizante es aquella emisin de energa con capacidad de ionizar la materia, es

decir, extraer los electrones de los tomos y convertirlos en iones.

El 80% de la exposicin a las radiaciones ionizantes provienen de fuentes naturales

ambientales como el aire, los alimentos o la corteza terrestre. Este nivel de exposicin es bajo,
y no se ha demostrado que afecte a la salud.

Los rayos X de uso mdico son una fuente artificial de radiacin ionizante que emite fotones
con capacidad de ionizar la materia. Son invisibles al ojo humano y tienen la capacidad de
atravesar la materia y de producir efectos biolgicos.
EFECTOS BIOLGICOS DE LA RADIACIN IONIZANTE1,2
Las radiaciones ionizantes pueden afectar a la bioqumica celular y especialmente al ncleo
de ADN. Podemos clasificar los efectos biolgicos de la radiacin ionizante en:

Efectos no estocsticos o no probabilsticos: los efectos no estocsticos o no

probabilsticos dependen de la dosis de radiacin y su severidad aumenta con la dosis.
Se producen a partir de una dosis umbral por debajo de la cual el efecto no es
valorable. Suelen provocar lesiones letales en las que la clula muere. Los efectos ms
leves consisten en nuseas, vmitos y enrojecimiento de la piel. Efectos ms graves
son quemaduras, opacidades en el cristalino, cada del pelo y esterilidad.

Efectos estocsticos o probabilsticos. En los efectos estocsticos o probabilsticos la

probabilidad de ocurrencia se incrementa con la dosis recibida y con el tiempo de
exposicin, pero no hay dosis umbral, pueden aparecer a dosis bajas. Implican una
mutacin en el ADN. Ejemplos de estos efectos son la aparicin de cncer y de
enfermedades genticas hereditarias.

La exposicin a la radiacin en la poblacin peditrica merece una consideracin especial

debido a:

Los nios son ms sensibles a la radiacin que los adultos, como se demuestra en los
estudios epidemiolgicos de poblaciones expuestas.

La esperanza de vida es mayor, y por lo tanto tienen un periodo ms prolongado para

que se demuestren los efectos de la radiacin.

Por ello, el estudio por imgenes en nios se rige por los criterios ALARA, que es la abreviatura
en ingls de as little as reasonably achievable, traducido al espaol, tan baja como
razonablemente sea alcanzable.

Para reducir la radiacin hay que ser consciente de las dosis efectivas de las distintas pruebas
de imagen y su nmero de equivalentes en radiografas de trax (Tabla 1). Adems:

Las pruebas deben estar justificadas.

Si es posible, debemos utilizar pruebas alternativas que no empleen radiacin

ionizante.

Trabajar con personal entrenado y con protocolos adecuados a Pediatra.

Centrar la exploracin en el rea de inters, lo que reduce la dosis absorbida en un 30-50%.

Proteger el cuerpo y las zonas ms radiosensibles con bandas plomadas.

Utilizar material de sujecin para no tener que repetir las exploraciones por el
movimiento del nio.
 Tabla 1. Dosis efectivas de las distintas pruebas de imagen y su nmero de equivalentes en
radiografas de trax
Procedimiento Dosis efectiva N. equivalente Periodo equivalente
diagnstico caracterstica (mSv) Rx de trax aproximado de radiacin
natural de fondo
Extremidades y < 0,01 <0,5 < 1,5 das
articulaciones (excluida
la cadera)
Trax (PA) 0,02 1 3 das
Crneo 0,07 3,5 11 das
Columna dorsal 0,7 35 4 meses
Cadera 0,3 15 7 semanas
Pelvis 0,7 35 4 meses
Abdomen 1 50 6 meses
Columna lumbar (AP) 1,3 65 7 meses
UIV 2,5 125 14 meses
Esofagogastroduodenal 2,6 130 15 meses
Trnsito intestinal 3,0 150 16 meses
Enema opaco 7,0 350 3,2 aos
TC de cabeza 2,3 115 1 ao
TC de trax 8,0 400 3,6 aos
TC de abdomen o 10,0 500 4,5 aos
pelvis
TC de abdomen y 14,0 700 5,8 aos
pelvis
AP: anteroposterior; mSv: dosis efectiva caracterstica; PA: posteroanterior; Rx: radiografa; TC: tomografa
computarizada; UIV: urografa intravenosa.

TCNICAS DE DIAGNSTICO POR IMAGEN

Podemos dividir las tcnicas de imagen en dos grandes grupos:

Las que utilizan radiacin ionizante: radiologa simple, estudios fluoroscpicos y

tomografa computarizada.

Las que no utilizan radiacin ionizante: ecografa y resonancia magntica.

RADIOLOGA SIMPLE3
La radiografa simple es la exploracin ms demandada en Radiologa Peditrica y la primera
prueba a realizar en muchos casos.

La imagen registrada en la pelcula radiogrfica es el resultado del distinto comportamiento

de los tejidos a la penetracin de los rayos X. En funcin del grado de absorcin de los tejidos,
podemos encontrar cinco densidades radiolgicas bsicas:

Densidad aire: es de color negro. Es la menor absorcin de rayos X. Se encuentra en el

aire de los pulmones o el gas del tubo digestivo.
 Densidad grasa: es de color gris. Absorbe ms radiacin. Se encuentra entre los
msculos y rodeando las vsceras.

Densidad agua: de color gris claro. Mayor absorcin. Se encuentra en los msculos y
en las vsceras

Densidad calcio: de color blanco. Gran absorcin. Se encuentra en los huesos o en las
litiasis de calcio.

Densidad metal: de color blanco brillante. No se encuentra de manera natural en el

organismo. La podemos ver en prtesis, cuerpos extraos

Son muchas las indicaciones de la radiografa simple, ya que es el estudio ms usado como
primera prueba de valoracin de la patologa torcica y sea.

Sus ventajas son que es una tcnica rpida, de amplia disponibilidad, bajo coste y mvil, que
se puede realizar en la cama del paciente.

Sus inconvenientes son la limitacin para el estudio de las partes blandas, la escasa capacidad
multiplanar, el retraso en la deteccin de lesiones seas, como por ejemplo en el diagnstico
de la osteomielitis, y los efectos derivados de la radiacin ionizante.

FLUOROSCOPIA4
Es una tcnica radiolgica que consiste en la adquisicin continua de imgenes de rayos X,
que permiten la visualizacin en tiempo real de los rganos. En la mayora de las exploraciones
fluoroscpicas se utilizan medios de contraste para visualizar los rganos o los vasos.

Es una exploracin dinmica en la que el radilogo debe mover la torre de fluoroscopia para
seguir el paso del contraste y en la que el paciente cambia de posicin segn le indican para
adquirir imgenes de las distintas zonas de inters.

La principal ventaja de las tcnicas de fluoroscopia es la capacidad del estudio dinmico de los
rganos, su bajo coste, su accesibilidad y la posibilidad de realizar procedimientos
percutneos.

Sus inconvenientes son el uso de radiacin ionizante y su limitacin para el estudio de las
partes blandas.

Los procedimientos fluoroscpicos son:

Estudio del tracto digestivo superior o estudio gastroduodenal (EGD)

Estudia el paso de contraste oral a travs del esfago, estmago y duodeno. Sus principales
indicaciones son:

Estudio del reflujo gastroesofgico en nios que vomitan con frecuencia, para
descartar causas anatmicas del reflujo como la hernia de hiato o la malrotacin
intestinal.
 Estudio de nios con bronquitis de repeticin o lactantes con apnea, para descartar
reflujo gastroesofgico.

Estudio de estenosis esofgica, por ejemplo, tras ingesta de custicos o posquirrgica.

Estudio de obstruccin intestinal alta en el neonato.

Trnsito digestivo completo

Estudia el paso de contraste oral a travs del esfago, el estmago y el duodeno e intestino
delgado hasta el colon proximal. La prueba tiene una duracin mayor que el estudio del tracto
digestivo superior. La principal indicacin es el estudio de las asas de intestino delgado y del
leon terminal en pacientes con sospecha de enfermedad intestinal (enfermedad de
malabsorcin, enfermedad inflamatoria intestinal). Esta tcnica est siendo sustituida por
otras sin radiacin ionizante, como la ecografa o la resonancia magntica (RM).

Enema opaco
Se administra contraste a travs del recto y se visualiza su paso a travs del colon. En neonatos,
es la tcnica de eleccin ante sospecha de obstruccin intestinal baja, para descartar
enfermedad de Hirschprung, tapn meconial, atresia ileal o ileomeconial.

Uretrocistografa
Se administra contraste mediante sondaje uretral, hasta conseguir un adecuado relleno
vesical. Est indicada en el estudio anatmico de la vejiga y de la uretra, y en el estudio del
reflujo vesicoureteral. En algunos centros esta tcnica se ha sustituido por la ecografa con
contraste o ecocistografa.

Procedimientos intervencionistas guiados por escopia

Las principales indicaciones son la colocacin de catteres, drenaje de colecciones,
tratamiento de malformaciones vasculares de bajo flujo, tratamiento de estenosis esofgica
o colocacin de sondas gastrointestinales. Los procedimientos guiados por tcnicas de imagen
son menos invasivos y con menos complicaciones.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA5
El primer aparato de tomografa axial computarizada (TAC) fue diseado en 1971 por el
ingeniero Goodfrey N. Hosunsfield cuando trabajaba en la compaa discogrfica EMI Capitol,
que tena un departamento de investigacin de donde naci la TAC. Hounsfield gan el Premio
Nobel en 1979 por este invento.

Los primeros escneres se utilizaban para estudiar el cerebro, y adquiran las imgenes en
aproximadamente siete minutos. Despus se desarrollaron escneres aplicables a cualquier
parte del cuerpo, primero axiales, con una nica fila de detectores, y despus helicoidales,
que posteriormente permitieron el uso de mltiples detectores. Estos avances permitieron
disminuir el tiempo de adquisicin de las imgenes, mejorar su calidad y obtener estudios
multiplanares y volumtricos.
Las imgenes del escner se adquieren mediante la emisin de rayos X, por un tubo de rayos
X que rota alrededor del paciente, y que son registrados por un sistema de detectores que
cuenta con cientos de elementos colocados en el arco del detector.

Pese de los riesgos derivados de la radiacin, son muchas las indicaciones de la TC,
fundamentalmente en urgencias, debido a su rapidez, y en la patologa torcica y sea, debido
a las limitaciones de otras tcnicas de imagen en este campo.

Entre las ventajas de la TC encontramos que es una tcnica muy rpida, con buen detalle de
la anatoma, que permite adquirir imgenes en los tres planos as como imgenes
volumtricas

Sus inconvenientes son:

La alta exposicin a la radiacin, mayor que en la radiografa simple.

Los estudios en nios pequeos pueden requerir sedacin.
Si se administra contraste intravenoso, puede producir reacciones alrgicas o dao renal.

ECOGRAFA6
Es una tcnica de diagnstico basada en la emisin de ultrasonidos. Los ultrasonidos son
generados por un transductor y se transmiten por el tejido a estudiar. A medida que avanzan,
son reflejados en forma de ecos, los cuales son recibidos de nuevo por el transductor. Para
que se transmita el ultrasonido por el tejido es necesario utilizar gel que contacte con la piel.

Tenemos distintos formatos de imgenes:

El modo M (movimiento), que obtiene una representacin grfica del movimiento de

los rganos. Es til en el diagnstico de parlisis diafragmtica y estudios cardiacos.

El modo B (brillo), que es el formato ms conocido. Se obtienen imgenes anatmicas

bidimensionales en movimiento en escala de grises. Nos aporta informacin en
tiempo real.

El Doppler ofrece informacin con una gama de color de las estructuras en

movimiento, tanto de su velocidad como la direccin del movimiento. Es muy til en
el estudio vascular.

La elastografa estudia la rigidez de los tejidos. Podemos dividir las tcnicas de

elastografa en dos grupos:

o Cualitativa o de presin: estudian la deformidad del tejido cuando se le aplica

una presin mediante compresin manual. El sistema utiliza un mapa de color,
para diferenciar las reas de tejido ms duro de las blandas. Su indicacin
fundamental es el estudio de ndulos tiroideos y de la mama, para diferenciar
malignidad de benignidad.
 o Cuantitativa o de onda de cizallamiento: proporcionan informacin en m/s o
en Kpa de la elasticidad del rgano que estamos estudiando. Es til en el
diagnstico no invasivo de la fibrosis heptica.

Entre las ventajas de la ecografa encontramos:

No utiliza radiacin ionizante, algo de especial importancia en la poblacin infantil.

Tiene muy buena resolucin anatmica debido a las caractersticas antropomtricas

de los nios, que por lo general presentan menos grasa en el tejido celular subcutneo
que el adulto.

Nos da informacin en tiempo real, lo que permite realizar procedimientos

intervencionistas como biopsias guiadas por ecografa.

El ecgrafo es un aparto porttil, por lo que se puede realizar la prueba en la cama del
enfermo, incluso en unidades de cuidados intensivos.

La prueba no requiere anestesia.

Sus principales limitaciones son:

Es una prueba dependiente del operador, que tiene una larga curva de aprendizaje,
por lo que la deben realizar personas expertas como el radilogo. El principal riesgo es
dar un diagnstico equivocado.

El gas, el alto ndice de masa corporal y el hueso no transmiten bien el ultrasonido, por
lo que dificultan la exploracin.

La ecografa est indicada en el estudio de las partes blandas de cualquier parte del cuerpo.
Entre las exploraciones especficas de Pediatra encontramos el estudio cerebral a travs de
las fontanelas en el neonato. En los ltimos aos han aparecido los contraste ecogrficos 7,
que son microburbujas de hexafloruro de azufre estabilizadas. Tienen efectos adversos leves
y los graves son excepcionales. Su uso no est aprobado en Pediatra y para poder
administrarlo se debe aprobar como uso compasivo.

Se puede administrar por dos vas:

Administracin intravenosa: indicado en el estudio de caracterizacin de lesiones

(lesiones hepticas, renales, etc.). Estudio de pielonefritis. Diagnstico de abscesos.

Administracin intracavitaria como en la urosonografa miccional seriada. Prueba

dinmica que consiste en evaluar el tracto urinario y la presencia de reflujo
vesicoureteral, introduciendo contraste ecogrfico en la vejiga. Su principal ventaja es
que no irradia. Puede ser utilizada como prueba de referencia en el estudio de toda la
va urinaria.
RESONANCIA MAGNTICA8
La resonancia magntica es una tcnica de imagen basada en las propiedades magnticas de
los tomos que componen los tejidos del cuerpo humano, en concreto los ncleos de
hidrgeno. Para obtener las imgenes se introduce al paciente en un gran imn, donde los
ncleos de hidrgeno, al ser excitados por ondas de radiofrecuencia, emiten energa que es
recogida en forma de seal. Hoy en da forma parte de las exploraciones habituales en el
campo de la neuroimagen, cardiovascular, hgado, sistema gastrointestinal, sistema
musculoesqueltico y oncologa.

El gran xito de la RM es debido a sus ventajas, que la hacen superior a otras tcnicas de
imagen en la resolucin de los tejidos. Entre ellas encontramos:

No utiliza radiaciones ionizantes.

Las imgenes son adquiridas en los tres planos.

Obtiene una gran resolucin de contraste entre los distintos tejidos, superior al resto
de tcnicas de imagen.

Se pueden realizar estudios vasculares sin administrar contraste intravenoso.

Gracias a los avances y las tcnicas especiales, como la difusin, espectroscopia y

perfusin, permiten una mejor caracterizacin de los tejidos con informacin sobre los
metabolitos. Los estudios funcionales permiten detectar las reas que se activan en el
cerebro en distintos estmulos.

Entre sus limitaciones encontramos:

Tiempos muy largos de estudio por lo que en nios puede requerir anestesia.

Puede producir claustrofobia.

Es muy ruidosa.

Alto coste.

Las imgenes son susceptibles de artefactos de sensibilidad ferromagnticos.

Contraindicada en pacientes portadores de dispositivos electrnicos como

marcapasos o implantes cocleares metlicos.

Debido al potente campo magntico generado por el imn en la sala de RM, que atrae todo lo
que contenga hierro (efecto misil), ni el personal sanitario ni los pacientes pueden entrar con
objetos metlicos como horquillas, relojes, cinturones, muletas, camillas, bombas de
medicamento, etc., en el rea de la RM, ya que puede producir un riesgo para el paciente o
cualquier persona que se encuentre en el camino del proyectil.
MEDIOS DE CONTRASTE EN RADIOLOGA9
Los contrastes en Radiologa sirven para tener mejor definicin de los tejidos, y su
comportamiento con el contraste.

Se pueden administrar por va enteral, va intravenosa o endocavitaria.

Va enteral
Soluciones de yodo (Gastrografn): se usa en estudios de TC abdominal para distender
las asas intestinales y en el tratamiento del leon meconial. Puede producir diarrea.

Sulfato de bario: se usa en estudios fluoroscpicos del tracto gastrointestinal. Tiene un

elevado nmero atmico, que justifica la absorcin de fotones, lo que permite la
visualizacin del rgano donde se localiza. Es un contraste sin efectos txicos ni
alrgicos, pero est contraindicado si se sospecha perforacin intestinal porque puede
irritar el peritoneo.

Va intravenosa
Contrastes yodados no inicos: se usan en estudios de TC y las angiografas. Pueden
producir reacciones alrgicas desde leves a graves y nefrotoxicidad, por lo que su uso
est limitado en pacientes con insuficiencia renal.

Contrastes basados en gadolinio de distribucin extracelular: se usan en estudios de

RM. El gadolinio es un metal con elevada capacidad paramagntica. La incidencia de
efectos adversos es muy inferior a la de los contrastes yodados. Pueden producir
reacciones alrgicas leves. Tambin se han descrito casos de fibrosis sistmica
nefrognica en pacientes con insuficiencia renal. No est indicado en pacientes
menores de un mes, y su uso debe estar muy justificado en menores de un ao.

Va endocavitaria
Plenigraf: solucin de yodo. Se usa en la uretrocistografa.

PUNTOS CLAVE
Prueba de Uso de Requiere Equipo Exploracin Utiliza
imagen radiacin anestesia porttil rpida contraste
ionizante radiolgico
Radiografa S No S S No
Fluoroscopia S No No S S
Tomografa S En algunos No S S, en algunos
computarizada casos casos
Ecografa No No S S Uso
compasivo en
nios
Resonancia No En algunos No No S, en algunos
magntica casos casos
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