Nomor : 002-03/HK-TGL/2014

Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran

Lembaga Penyiaran Berlangganan Jasa Penyiaran Televisi
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth:
1. Menteri Komunikasi dan Informatika RI di Jakarta
2. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia di Jakarta
3. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Jawa Timur

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERI KRISWANTO, S.Sos
Jabatan : DIREKTUR
bertindak untuk dan atas nama PT. HAKAVISION yang beralamat di Jalan Abdul Muis Gg. Soko
No. 2 Kelurahan Surodakan Kabupaten Trenggalek ProvinsiJawa Timur, dengan ini mengajukan
permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Berlangganan Jasa Penyiaran
Televisi.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan kelengkapan persyaratan sebagai
berikut :
1. Studi Kelayakan;
2. Kelengkapan Data:
a. Data Administrasi;
b. Program Siaran; dan
c. Data Teknik Penyiaran;
3. Surat Pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan
Standar Program Siaran (P3 dan SPS); dan
4. Surat Pernyataan

Kami menyatakan bahwa semua data yang tercantum/yang dibuat untuk permohonan izin ini
adalah benar dan sesuai dengan data yang sebenarnya, serta setuju dan sanggup untuk
memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Trenggalek, 08 Maret 2014

Pasfoto Pemohon

Ukuran

4x6

Berwarna
HERI KRISWANTO, S.Sos
Direktur