506 Pedoman Manipal Bedah

Dumping sindrom sindrom-postcibal

Awal Terlambat

l. Serangan Meningkat mengosongkan segera setelah makan cepat berlalunya Satu sampai dua jam sesudahnya.

2. Penyebab makanan osmolaritas tinggi dari perut ke dalam usus kecil hiperglikemia awal menyebabkan peningkatan pelepasan
menyebabkan hipovolemia Berbaring insulin yang diikuti dengan hipoglikemia. Glukosa

3. Bantuan

4. faktor yang memberatkan Lebih banyak makanan, glukosa, kepenuhan Olahraga

5. gejala distensi epigastrium, berkeringat, diare kuantitas Kecil, Tremor, serangan pingsan (pelepasan adrenalin)

6. Pengobatan makanan kering. Selama periode waktu, gejala menetap, penyesuaian diet makanan
konten sedikit gula

Perbandingan sindrom aferen tungkai kronis dan basa refluks gastritis

sindrom tungkai aferen kronis Alkaline reflux gastritis

Rasa sakit Setelah makan Unrelated to meals

muntahan Empedu Bile and food
Relieves pain No changes in pain

Projectile Rare Nonprojectile Common

perdarahan okultisme
Sebab Limb obstruction-long loop Avoid a Enterogastric reflux (no obstruction) High fat,
Pengobatan long loop at surgery Convert Billroth II amino acid regimen
to Billroth I Roux-en-Y jejunostomy Proton pump inhibitors
Ursodeoxycholic acid
Jejunojejunostomy, converting Billroth II to Billroth I can be done

Diarrhoea is due to vagotomy causing intestinal hurry or due to Severe upper abdominal pain
dumping. and guarding, rigidity,
Due to poor nutrition, there is weight loss and they are hypotension and shock-like I
susceptible for pulmonary tuberculosis. features of biliary peritonitis
develop if there is no drainage
2. DUODENAL FISTULA ( duodenal blow out)
tube.
It is the leakage of duodenal contents to the exterior. It commonly occurs
If drainage tube is kept in the
after surgery.
first surgery, bile flows to the
Causes exterior. In such cases, signs of
After a partial gastrectomy/total gastrectomy, where the closure of peritonitis are
duodenum was difficult. usually not present. How- Fig. 23.117: Duodenal blow
After closure of perforated duodenal ulcer, which gives way once again. pernah, elektrolit keluar parah berikut gastrectomy
imbalance can occur (Fig. 23.117).
Injuries to duodenum during right hemicolectomy, right
nephrectomy, etc. Pengobatan

Pengobatan konservatif berhasil dalam sebagian besar kasus.

Precipitating factors
menyembuhkan fistula dalam beberapa hari, asalkan tidak ada
Faulty technique of closure of duodenal stump. halangan distal. Selama hidrasi ini, perawatan elektrolit penting.
Severely inflamed duodenum due to an active ulcer. antibiotik yang tepat diberikan.
If there is a distal obstruction, it increases tension 111 Bedah-jika fistula terus berlanjut, laparotomi dan penutupan fistula dapat
duodenal loop and may result in fistula.
dilakukan dengan memperbaiki dengan jahitan nonabsorbable.
Ischaemia of duodenal stump.

Clinical features
komplikasi
Signs and symptoms develop usually after 4 to 5 days when oral fluids are
peritonitis empedu
commenced. These stimulate outpouring of biliary and pancreatic juices.
Septikemia jika bi le tidak dikeringkan luar.
 Perut dan Duodenum 507
Kritik pedas dari kulit perut dapat dicegah dengan seng gejala
aplikasi oksida. Muncul dalam 1 sampai 2 tahun setelah operasi.
Cairan dan ketidakseimbangan elektrolit. Severe persistent pain, 'boring' type, which gets worse within a few
3. REKUREN Maag minutes of taking food. The pain is felt on the left side of the abdomen,
near the umbilical region and it passes downwards.
Hal ini dapat ulkus benar anastomosis (gastrojejunal, saluran cerna atau jejuna!
Ulkus), atau ulkus lambung pada sisa, atau ulkus berulang berikut vagotomy The pain is felt in the lower left chest following antecolic anastomosis.
sangat selektif (RSV).
It is not relieved by antacids or milk unlike peptic ulcer. Bleeding may
Incidence manifest as haematemesis, melaena or anaemia. Perforation can
occur, resulting in peritonitis.
3% after Billroth II gastrectomy
5 to 8% after vagotomy and GJ
Diagnosis
40% after gastrojejunostomy
Gastroscopy gives the correct diagnosis.
10 to 12% following RSV.
Hypercalcaemia and hypergastrinaemia should be ruled out.
Causes of recurrent ulcer ( Fig. 23.118)
Management ( Table 23.12)
1. Incomplete vagotomy
Conservative treatment with H 2 receptor blockers is nearly always
2. GJ alone
3. Inadequate gastrectomy effective but relapse occurs if they are stopped. Smoking should be

4. Narrow stoma stopped.

However, definitive surgery is indicated in appropriate cases.
5. Zollinger-Ellison syndrome
6. Hyperparathyroidism
ACID FUNCTION TESTS

These tests are not routinely done nowadays due to the availability of
endoscopy facilities. However, in rare cases of recurrent peptic ulcer
6
disease or as in Zollinger-Ellison syndrome, these tests are done. Hence,
these are discussed in the last pages.

PENTAGASTRIN TEST
It is done to assess peak acid output.

Principle

Pentagastrin stimulates parietal cell mass resulting tn outpouring of

gastric acid.

Procedure
Basal secretion of fasting stomach is measured.
6 mg/kg body weight of pentagastrin is administered subcutaneously
Fig. 23.118: Various causes of recurrent ulcer (see the text for numbers)
or intramuscularly.

Management of recurrent ulcer

Type of first surgery Corrective surgery

1. GJ alone Vagotomy
2. Vagotomy + GJ (incomplete vagotomy) Incomplete vagotomy is the cause. Usually posterior vagus is
found and it has to be divided Stoma is not adequate. Partial
3. Vagotomy + GJ (complete vagotomy) gastrectomy is the ideal treatment

4. Billroth partial gastrectomy Vagotomy with or without revision gastrectomy Vagotomy +

5. HSY partial gastrectomy
 508
4 samples of stomach secretion are collected for one hour,
once every 15 minutes.
By using suitable formula, peak acid output is measured.
Results
Very high values are found in Zollinger-Ellison syndrome.
Its values are very high in duodenal ulcer patients.
Vagotomy dan antrectomy mungkin pengobatan pilihan.
Ia memiliki peran dalam ulkus berulang.
Pada pasien dengan gastrinoma, output asam basal adalah luar biasa
tinggi dan mungkin ada respon sedikit pentagastrin stimulasi.
UJI Hollander'S ( INSULIN TES) 1
Hal ini dilakukan untuk mengetahui kelengkapan vagotomy.
prinsip
Insulin menghasilkan hipoglikemia yang merangsang vagus yang pada gilirannya
merangsang massa sel parietal mensekresikan asam.
Jika vagotomy selesai, tidak ada perubahan dalam output asam selama
tes insulin uji-Hollander.
Prosedur
Aspirasi isi lambung puasa
Untuk pasien puasa, 0,2 unit saya 1 0 kg berat badan insulin diberikan
subkutan.
gula darah diperkirakan pada interval 15 menit dan dipertahankan
antara 30 dan 40 mg% setelah dua jam.
hasil
Acid output is measured for one hour. If there is no change in acid output,
vagotomy is complete. If there is a rise in
concentration of20 mmol per litre above the basal level in the first hour, it
suggests incomplete vagotomy.
Usefulness
In recurrent ulcers to know whether vagotomy is complete or not.
To diagnose Zollinger-Ellison syndrome, where very high values of acid
are seen.
Complications
Hypoglycaemia and coma. This test is obsolete now.
NIGHT FASTING SECRETION ( DRAGSTED TEST)
The secretions of the stomach in the resting period or interdigestive period
for 12 hours in the night are measured.
1 Many deaths have occurred due to this test in the past.
Manipal Manual of Surgery
Procedure
Introduce a Ryle's tube and aspirate the stomach contents fo 12 hours from
9 PM to 9 AM. The volume and HCl in thi: gastric juice are measured.
Results
In normal patients, the total amount of gastric secretion i: around 400
ml. Above this, it suggests vagal hyperactivity
In Zollinger-Ellison syndrome the levels may be as high a: one litre.
Free HCI in normal patients is 10-20 mEq/L, in duodena ulcer 60-80
mEq/L, in gastric ulcer 10-20 mEq/L, and ir Zollinger-Ellison
syndrome, it may be around 100-30( mEq/L.
ACUTE DILATATION OF STOMACH
Aetiopathogenesis
I . Can occur after any operation, particularly splenectomy and pelvic
procedures.
2. It can occur following fracture femur, application of plaster of Paris,
etc. Malnutrition, excessive distension of the stomach due to
ventilation, aerophagia are other precipitating factors.
There is a sudden loss of sympathetic tone mengakibatkan dilatasi besar
perut. Yang tidak benar Ryle tabung aspirasi dan memungkinkan asupan cairan oral
yang terlalu dini sebelum ileus paralitik merebahkan diri merupakan faktor tambahan.
Gambaran klinis
Riwayat operasi
Cegukan-karena iritasi di bawah permukaan diafragma, dengan
perut sangat buncit.
sakit perut, muntah, distensi. Muntah berisi cairan berbau busuk kotor
dan darah dan usaha.
Fitur shock. Dalam kasus yang tidak diobati, dapat menyebabkan kolaps
kardiovaskular.
tanpa tenaga muntah liter karakteristik 1s gelap berair cairan dari
kondisi ini.
Pengobatan: resusitasi mendesak
Memperkenalkan sebuah tabung Ryle dan aspirasi perut. ini
hidup hemat penggunaan tabung Ryle (Gambar. 23,119).
Cepat IV penggantian cairan, dengan normal saline dan garam dekstrosa.
Kedua kristaloid dan koloid mungkin diperlukan untuk mengobati kelainan
shock dan elektrolit.
 Perut dan Duodenum 509

Pengobatan
Mengurangi volvulus dengan membagi omentum gastrokolik
Memperbaiki kelengkungan yang lebih besar dari perut ke duodeno lentur
jejunum atau melakukan GJ tanpa stoma.
Perbaikan eventration
Memperbaiki oleh tabung gastrostomi juga bisa dilakukan.

bezoars

Bezoars adalah koleksi bahan ofnondigestible, usually of vegetable

origin (phytobezoar) but also of hair (trichobezoar).

Trichobezoars are concentrations of hair, generally found in long-haired

girls or women who often deny eating their own hair (trichophagy) (Figs
23.120 and 23.121).

Gambar 23,119.: Plain X-ray menunjukkan dilatasi akut lambung. penyisipan tabung Ryle ini
adalah prosedur sederhana yang menyelamatkan jiwa dalam kondisi ini

komplikasi
Paru: Pada pasien lemah, aspirasi dapat mengakibatkan aspirasi
pneumonitis (sindrom Mendelson).
Ini membawa kematian yang signifikan.

Volvulus DARI PERUT THE

Fig. 23.120: Trichobezoar: Appreciate the shape of stomach and first part of the
Ini adalah kondisi langka di mana perut berputar di horizontal duodenum in bezoars ( Courtesy: Dr Rajiv Shetty, Prof & Head, Dept of Surgery,
(organoaxial) dan vertikal (mesentericoaxial) arah mengakibatkan Bangalore Medical College and Medical Superintendent, Bowring Hospital,
perut akut. Karnataka)
Organoaxial lebih umum.
Banyak kali, volvulus berselang.
Secara umum, awalnya usus bergerak kelengkungan ke atas dan kemudian yang
lebih besar dari perut.

Ada dikaitkan eventration dari diafragma yang juga mengendap

kondisi ini (pada anak-anak, bawaan).
Pada orang dewasa, cacat diafragma yang lebih umum traumatik atau
paraoesophageal herniasi.
Gambaran klinis meliputi nyeri epigastrium, kepenuhan dan kelembutan.

triad Borchardt ini

1. mendadak, konstan, nyeri perut bagian atas yang parah

2. berulang muntah dengan produksi sedikit muntahan

3. Ketidakmampuan untuk lulus tabung nasogastrik.

Diagnosa
Plain X-ray perut / dada: Gas diisi viskus
Fig. 23.121: Trichobezoar ( Courtesy: Dr YV Krishna Rao, Prof of Surgery, Mamata
Barium makan dapat menunjukkan perut bengkok
Medical College and Hospital, Khammam, Andhra Pradesh)
Atas GI scopy.
 510 Manipal Manual of Surgery
Causes Gambaran klinis
Phytobezoars are most commonly found in patients who have Insidensi: 3-5 / 1000 kelahiran. Pertama lahir anak laki-laki affectec sangat
undergone surgery of the stomach and have impaired gastric emptying. sering. anak normal saat lahir dan symptomi yang muncul di sekitar 6-8 minggu.

Diabetics with autonomic neuropathy patients are also at risk.
Gambaran klinis dan diagnosis
Gejala bezoars lambung termasuk cepat kenyang, penurunan berat
badan, mual, nyeri dan muntah akibat obstruksi lambung dengan
perforasi lambung sesekali dan obstruksi usus kecil.
Sebuah massa besar dapat teraba pada pemeriksaan fisik dan diagnosis
dikonfirmasi dengan pemeriksaan barium atau endoskopi.
Gejala pertama adalah muntah. ini proyektil, forcible. does not
contain bile. A visible gastric peristalsis (VGP) can be seen especially
when the mother feeds the child (Fig. 23.122).
Loss of weight-dehydration.
Constipation and oliguria are the features.
Per abdomen-hypertrophied thickened pylorus can be felt as a mass
in the right hypochondrium-'Olive like mass' (in adults with pyloric
stenosis due to chronic duodenal ulcer, no mass is felt-Fig. 23.123).

Ultrasound
Pengobatan Long axis view of pylorus demonstrates 'cervix' sign
papain: Terapi enzimatik untuk mencoba pembubaran bezoar itu. Short axis view of pylorus demonstrates 'target' sign

- Papain ditemukan di Adolph ini Daging pelunak (AMT) diberikan dalam

dosis satu sendok teh dalam 150-300 ml air beberapa kali sehari.

- Konsentrasi natrium di AMT tinggi, sehingga hypematraemia

mungkin terjadi.
selulase telah digunakan dengan beberapa keberhasilan.

Agresif tabung Ewald lavage atau endoskopi frag pemikiran.

Kegagalan terapi ini akan mengharuskan operasi pengangkatan.

PEARLS OF WISDOM

Trichobezoars cenderung membentuk cast dari perut, dengan helai

rambut yang telah diamati sejauh distal sebagai usus besar melintang.
Fig. 23.122: Visible gastric peristalsis

Idiopatik pilorik hipertrofik

STENOSIS (IHPS)

etiopatogenesis

Dalam kondisi ini ada hipertrofi melibatkan antral pilorus serat otot
melingkar. Duodenum adalah normal (Gambar. 23,123).

lumen yang begitu banyak menyempit untuk menimbulkan obstruksi pilorus.

riwayat keluarga dapat diperoleh dalam beberapa pasien.

inkoordinasi Prenatal otot, Jack relaksasi oksida nitrat dari otot polos
mungkin ada beberapa faktor yang bertanggung jawab untuk IHPS.
Fig. 23.123: Hypertrophied pylorus
 Stomach and Duodenum 511
When muscle thickness is more than 7-15 mm size and pyloric canal Laparotomy is done and an incision is made through the serosa. It then
length is 20-25 mm, it is diagnostic. cuts through the circular muscle fibres till all the muscle fibres are divided
and the mucosa bulges out.
Treatment Avoid injury to the mucosa. If mucosa is opened, it is sutured and
Correction of dehydration and electrolyte disturbance by intravenous half reinforced by using omentum.
normal saline must always precede surgery.
Ramstedt's pyloromyotomy is the surgical treatment (Figs 23.124 to
CHRONIC DUODENAL ILEUS
23.127).

It is also called superior mesenteric artery (SMA) syndrome,

Wilkie's disease or arteriomesenteric compression
(Gambar 23,128 dan 23,129). Bagian ketiga dari duodenum dikompresi
antara kolom vertebral dan pembuluh mesenterika superior. loss offat akut
dan imobilisasi dengan gips endapan penyakit ini. Oleh karena itu, ia juga
disebut sindrom cor. Sudut normal antara arteri mesenterika superior dan
aorta adalah 38-56 . Karena hilangnya lemak atau karena asal abnormal
dari SMA, ketika sudut mengurangi ke 6-25 , Sindrom SMA terjadi (untuk
risiko faktor-lihat Key Box 23,29).

Fig. 23.124: Pyloromyotomy incision

Fig. 23.126: Ramstedt's

Fig. 23.125: Pyloric mass pyloromyotomy
Gambar 23,128.: obstruksi duodenum mengakibatkan dilatasi bruto
duodenum-kebutuhan duodenojejunostomy dari jejunostomy gastro dalam kasus
ini

'"'
.......

FAKTOR RISIKO UNTUK SMA SINDROM

SEBUAH sthenic dan tinggi-kurus dan tinggi tubuh membangun-aortomesenteric

sudut sempit (kongenital)

B tidur hilangnya sisa guci-lama berat
C achexia . fase katabolik, aplikasi cor
D penyisipan uodenal tinggi pada ligamen Treitz
E maciation . malnutrisi
F emales dua kali lebih rentan
G ut malrotasi / motilitas miskin usus
H yperextension tulang. lordosis lumbal
Fig. 23.127: Ramstedt's pyloromyotomy being done ( Courtesy: ABCD EFGH sindrom SMA
Prof Vijaykumar, HOD of Paediatric Surgery, KMC, Manipal)
 512 Pedoman Manipal Bedah
Dalam kondisi ini, duodenum adalah melebar sampai ke bagian 3 dengan obstruksi pada ANATOMI duodenum dan obstruksi
bagian 3 atau 4 dari duodenum (Gambar. 23 0,128).

Ada banyak penyebab obstruksi duodenum pada anak-anak

Pasien datang dengan fitur obstruksi lambung namun muntahan
mengandung empedu-'Food Fear'. Pada orang dewasa penyebab penting diberikan dalam Tabel 23. I 3.

1 bagian: Postbulbar ulkus dengan stenosis.

Nyeri perut tidak parah seperti di obstruksi usus, tetapi pada sejarah
2 bagian: 2 penyebab:
pertanyaan-hati dari sifat sejati nyeri spasmodik diperoleh.
I. annular pankreas pada orang dewasa

2. Kepala Karsinoma pankreas

Kondisi ini sering salah didiagnosis.
3 bagian: 3 penyebab:
Barium makan menunjukkan obstruksi-melebar
lambung dan duodenum. 1. Kepala Karsinoma pankreas
Duodenojejunostomy adalah pengobatan pilihan (Gambar. 23,130). 2. kompresi Arteriomesenteric
3. Tuberkulosis / metastasis node menyebabkan kompresi bagian 3 dari
Perbedaan diagnosa
duodenum. Penyebab paling umum dari obstruksi duodenum pada
1. stenosis pilorus: Dalam kondisi ini, muntahan tidak mengandung orang dewasa adalah karsinoma pankreas.
empedu. Barium makan X-ray menunjukkan perut buncit. Duodenum tidak
terlihat. 4 bagian: Karsinoma pankreas (Gambar. 23,131)
2. pankreas annular: Jarang, dapat hadir pada orang dewasa dengan

obstruksi ke bagian kedua duodenum. Muntahan mungkin berisi

empedu. Barium makan X-ray menunjukkan dilatasi bagian pertama dan Operasi lambung UNTUK OBESITAS Morbid
juga bagian kedua dari duodenum.
Hal ini dilakukan untuk obesitas morbid.
3. Tuberkulosis kelenjar getah bening bisa kompres _ bagian 3

duodenum dan dapat meniru penyakit Wilkie ini. obesitas morbid didefinisikan sebagai 100% lebih berat ideal untuk tinggi atau
memiliki indeks massa tubuh (berat dalam kg / tinggi dalam m 2) lebih besar dari
Apa sindrom alat pemecah buah keras? 1
45.

.. . Anatomi duodenum dan bedah pentingnya

bagian Pengembangan Panjangnya Hubungan

Suplai darah bedah pentingnya

bagian 1 foregut 2 inchi kandung kemih Gall

pankreatikoduodenalis superior Perforasi bagian 1

Hati arteri Supraduodenal dari (Menyebabkan peritonitis)

eSm
alpueradnu Wilkie Cedera duodenum di
vena Portal kolesistektomi laparoskopi

bagian 2 F oregut atas 3 inci lobus kanan hati Perforasi bagian memanifestasikan 2
ampula Yater anter- usus besar melintang terlambat karena itu adalah retroperitoneal

midgut bawah iorly dan ginjal, ginjal Cedera duodenum di kanan

ampula Yater pembuluh posterior hemicolectomy

bagian 3 midgut 4 inci retroperitoneal pankreatikoduodenalis rendah pemisahan hati-hati mesenterika

tetap pembuluh darah kapal dari duodenum selama

Anterior dilintasi pankreatikoduodenektomi

mesenterika superior

pembuluh

Posterior terkait dengan

vena cava inferior

bagian 4 midgut l inch anterior oleh pankreatikoduodenalis rendah Bagian 4 terus seperti duodenojejunal

usus besar melintang pembuluh darah (DJ) lentur. Ini adalah penting

tubuh superior dari tengara untuk mengidentifikasi lingkaran pertama

pankreas jejunum selama gastrojejunostomy

Sindrom 1Nutcracker adalah jebakan dari vena ginjal yang tepat antara aorta abdominal dan SMA
 Perut dan Duodenum 513

duodenum
kanker

Periampu llary ---: .... -n111 (saya"-.. i ===

kanker

pankreas
annular

Unggul ---
sindrom arteri
mesenterika

getah bening -----

Gambar 23,129.: sindrom arteri Gambar 23,130.: Duodenojejunostomy massal simpul

mesenterika superior penyakit Wilkie ini

Gambar 23,131.: Penyebab obstruksi duodenum

Seringkali pasien muda dengan diabetes dan masalah ginjal. r --- 30 cc kantong lambung
Obesitas terkait komorbiditas seperti diabetes mellitus, hipertensi,
penyakit arteri koroner, osteo arthritis, sleep apnea, dll, akan
meningkatkan setelah operasi.
Laparoskopi (lap) operasi adalah pilihan.

Prosedur Band 1. Lap: Ini adalah salah satu yang biasa dilakukan
prosedur bariatrik. Dalam prosedur ini sebuah manset karet ditempatkan
Iaparoscopically tepat di bawah persimpangan oesophagogastric. Hal ini
disesuaikan. balon dapat diisi untuk 15 cc dengan garam. Hal ini dapat
meningkat atau menurun juga. slip Band dan striktur masalah. Band juga dapat
dihapus. Keuntungan dari banding adalah keselamatan yang tinggi dan mudah
reversibilitas. jejunojejunostomy distal

2. bypass lambung laparoskopi adalah prosedur pilihan

dengan hasil yang baik (Gambar. 23,132).

Gambar 23,132.: bypass lambung untuk obesitas morbid
Roux-en-Y bypass lambung (RYGB)

30 cc kantung lambung adalah gaya menggunakan endostaplers. APAKAH BARU DI BAB INI? / UANG MUKA BARU-BARU

persimpangan duodenojejunal diidentifikasi oleh ligamen ofTreitz
dan jejunum dibagi 100 cm distal.
lingkaran distal dianastomosis ke kantong lambung sebagai GJ.
jejunojejunostomy distal dibuat pada jarak 150 cm.
Ada peningkatan yang signifikan pada diabetes mellitus dan hipertensi, kolesterol tinggi
Semua topik telah diperbarui.
foto baru dan kotak kunci telah ditambahkan.
Helicobacter pylori infeksi dan perut karsinoma telah dibahas
secara rinci.
Bezoars, operasi untuk obesitas morbid telah ditambahkan.
karsinoma Stump, sindrom SMA telah dijelaskan secara lebih rinci.

setelah operasi penurunan berat badan. Sebuah kantong lambung dibuat dengan Kemoterapi untuk perut karsinoma telah diedit.
menggunakan melingkar dan linear staples.
0,5 14 Pedoman Manipal Bedah

SOAL PILIHAN GANDA

1. Mengenai duodenum berikut ini benar kecuali: 9. penyelidikan yang lebih akurat untuk diagnosis tht berlubang ulkus
A. Dilapisi oleh mukus epitel kolumnar duodenum adalah:
kelenjar B. Brunner hadir A. USG abdomen
C. Duodenum dapat menghasilkan cholecystokinin
B. Plain X-ray posisi perut tegak
D. Duodenum tidak akan mengeluarkan sekretin
C. Plain X-ray dada
2. Berikut ini adalah benar mengenai suplai darah dari perut kecuali:
D. CT pencitraan

A. fundus ini diberikan oleh arteri lambung kiri

10. Pengobatan ulkus duodenum perforasi meliputi berikut kecuali:
B. Kiri arteri lambung adalah cabang dari sumbu celiac
C. Hak berjalan gastroepiploika arteri di sepanjang lengkungan lebih
besar dari perut A. penjahitan ulkus di arah melintang
D. saluran cerna arteri merupakan cabang dari arteri hepatika. B. Truncal vagotomy
C. Peritoneal toilet
3. Ulkus duodenum umumnya terjadi pada bagian mana dari duodenum?
D. omentum Patch
bagian A. Pertama

bagian B. Kedua 11. Situs yang paling umum dari perdarahan dari ulkus peptikum adalah:

bagian C. Ketiga
bagian D. Keempat A. kelengkungan Lesser lambung

4. Berikut ini adalah benar untuk Helicobacter pylori bacteria B. lebih besar kelengkungan lambung
except: C. Pertama bagian dari duodenum
A. It is spiral shaped
D. Fundus perut
B. It hydrolyses urea
C. It can produce cytotoxins
12. Berikut ini adalah benar dengan lesi Dieulafoy ini kecuali:
D. Mostly, it is associated with type A gastritis
A. Ini adalah malformasi arteriovenous
5. Following are true for duodenal ulcer except: B. Ini adalah salah satu penyebab perdarahan okultisme
A. It occurs in the first part of the duodenum C. eksisi lokal adalah pilihan pengobatan
B. It may be associated with type B gastritis
D. Situs ini fundus lambung
C. Smoking may precipitate development of ulcer
D. It can erode branches of left gastric artery and result in massive
bleeding 13. Yang mana dari berikut ini adalah komplikasi
gastrojejunostomy?
6. Following are true for malignancy in a gastric ulcer batu A. Gall
except:
B. duodenum meniup
A. It occurs rarely
B. Occurs in the lesser curvature of the stomach
C. Intususepsi
C. It produces a notch in barium studies D. Diare
D. Converging rugosity is lost
14. Berikut ini adalah komplikasi vagotomy kecuali:
7. Most important cause of duodenal stump leakage after Billroth II
A. Diare
gastrectomy is:
A. Efferent loop obstruction batu B. Gall

B. Oedema of the stump C. achlorhydria

C. Kinking of the afferent loop perut D. Carcinoma
D. Fat necrosis

15. hipokloremik alkalosis di stenosis pilorus diperlakukan oleh:

8. About truncal vagotomy which one of the following is not correct?

A. Mengurangi sekresi asam A. Normal saline

B. Mengurangi aktivitas parasimpatis B. Ringer laktat
C. Meningkatkan batu empedu
C. isotonik saline dengan kalium
D. Meningkatkan sembelit
D. ganda kekuatan saline
 Perut dan Duodenum 515
16. H. pylori merupakan faktor penting untuk perut karsinoma 19. Berikut ini adalah fitur dari tumor stroma gastrointestinal
di mana wilayah? (GISTs) dari perut kecuali:
A. distal A. Perut adalah situs yang paling umum dari GIST
B. proksimal
B. Ukuran Lebih dari 5 cm tumor dianggap memiliki potensi ganas
C. tubuh
D. Gastro-oesophageal junction
C. Wedge eksisi adalah pengobatan pilihan untuk lesi kecil
17. Yang salah satu dari berikut ini bukan merupakan faktor risiko untuk perut
karsinoma proksimal?

A. ulkus lambung kronis D. Selalu melakukan limfadenektomi dengan wedge eksisi

BH pylori diinduksi gastritis

C. anemia pernisiosa 20. Yang salah satu fitur berikut adalah palsu untuk tumor stroma
D. Obesitas gastrointestinal (GIST)?
18. Yang salah satu dari berikut ini bukan fitur dari kanker lambung A. Hal ini timbul dari jaringan mesenkim
dini?
B. Terkait dengan tyrosine kinase C-kit onkogen
A. Terbatas pada mukosa
B. Terbatas pada mukosa dan submukosa C. Mereka sensitif terhadap tirosin kinase antagonis imatinib
C. Terbatas pada mukosa dengan kelenjar getah bening

D. Melibatkan muskularis D. kelenjar getah bening spread sangat umum

JAWABAN
D 2A 3A 4D 5D 6C 7C 8D 9D 10 B

11 C 12 D 13 C 14 D 15 C 16 A 17 B 18 D 19 D 20 D
 24
Hati

bedah anatomi hipertensi portal

Fisiologi gastropati Portal
abses piogenik bliopathy Portal
abses amuba Asites pada hipertensi portal
kista hidatidosa sindrom Budd-Chiari
Penyakit cystic lainnya Peran octreotide dalam operasi
tumor jinak transplantasi hati
hepatoma Haemobilia
Sekunder di hati Apa yang baru? / Kemajuan terbaru

ANATOMI BEDAH Liver
Hati terletak di hypochondrium tepat memperluas ke epigastrium dan
hypochondrium kiri.
Beratnya sekitar 1.500 g-tiga perempat itu adalah lobus kanan dan sisanya
adalah lobus kiri (Gambar 24.1 dan 24.2).
drainase vena dari hati
ligamen
1. ligamen segitiga kanan perbaikan lobus kanan ke
undersurface kubah kanan diafragma. Ketika ligamen ini dibagi, lobus
kanan dapat dimobilisasi dan dapat diaktifkan ke kiri seperti pada lobektomi
hati benar atau untuk mengontrol perdarahan dari trauma hati.
Ligasi arteri hepatik tidak dapat menyebabkan nekrosis hati pada individu
normal. Namun, dapat menyebabkan gagal hati pada pasien sirosis (hal itu
dilakukan di masa lalu untuk mengontrol sekunder dalam hati), dan pada
pasien ikterus obstruktif.
drainase vena utama adalah melalui 3 vena hepatika: tengah kanan dan
kiri. Mereka bergabung dengan vena cava inferior (IVC) langsung di
bawah diafragma. vena hepatika kanan memiliki lapangan ekstrahepatik
kecil. Di sisi lain, vena hepatika tengah dan kiri biasanya bergabung
dalam parenkim hati.

2. ligamen segitiga Kiri perbaikan lobus kiri ke Bahkan, tiga pembuluh darah menjaga hati ditangguhkan.

diafragma dengan cara yang sama. Untuk vagotomy lengkap, ketika

ligamen ini dibagi, lobus kiri dapat dengan mudah ditarik-vagotomy
menjadi mudah. Ligamentum ini juga perlu dibagi untuk mendapatkan
akses ke retrohepatic vena cava inferior. ligamen koroner

Meninggalkan ligamen

segitiga
3. falsiforme ligamen: Ini adalah sisa dari vena umbilikalis. Saya t
berjalan dari umbilikus ke hati membagi hati menjadi lobus kanan dan kiri, lobus kiri

melewati ke dalam fissure interlobar. Divisi daun unggul ligamen falcifonn

membantu dalam mengungkap suprahepatic vena cava inferior (IVC).

Suplai darah '-------- Fundus dari kandung empedu

80% berasal dari vena portal, 20% dari arteri hepatika. --------- perbatasan Inferior
cabang kanan pasokan arteri hepatika seluruh lobus kanan dan kiri
lobus kanan

pasokan cabang lobus kiri. Gambar 24.1.: Hati dilihat dari depan

516
 Hati 517

Falsiforme ligamen ------- kiri segitiga l saya gament - ---; 7" Lapisan unggul ligamen koroner

' .., 111 .. . 1111 '

berekor lobus - ---- -----.._

Vena cava inferior daerah
Fissure untuk venosum ligamentum
Bare

Papiler proses berekor process-- ----

Cabang vena portal dan arteri

hepatika
Hati duct -----

Gambar 24.2.: Hati dilihat dari belakang dan bawah

limfatik lobulus hati

lobulus dangkal: Tentu saja subkapsular ke diafragma atau
suspensori ligament atau mediastinum posterior.
Dalam lobulus: Seiring IVC atau vena portal ke porta hepatis.
Hilus hati
Ini juga disebut porta hepatis. Memiliki struktur yang paling penting di
dalamnya-hati arteri, saluran empedu anterior dan posterior vena portal.
Itu unit fungsional hati adalah lobulus hati. Setiap lobulus hati terdiri dari
lembaran sel-sel hati, dipisahkan oleh sinusoid hati, saluran vena yang
mengalirkan darah ke vena sentral, anak sungai dari vena hepatika dari
saluran portal yang mengandung cabang vena hepatika dan vena portal.
Fisiologi ( Tabel 24.1)

Piogenik HATI ABSES

Struktur ini hadir dalam ujung bebas dari kecil
Penyebab ( Gambar. 24,3)
omentum-hepatoduodenal saya igament.
Dalam hilus, struktur ini membagi menjadi cabang kanan dan kiri. Meninggalkan
I. Infeksi melalui vena portal
saluran empedu memiliki lagi ekstrahepatik saja apendisitis akut
sekitar 2 cm. Dalam striktur CBD, ini dapat digunakan diverticulitis akut (sigmoid)
untuk hepaticojejunostomy. kolitis amuba akut
disentri basiler akut
kelahiran kembali ulcerative colitis
Hati memiliki sangat baik Kapasitas untuk regenerasi setelah reseksi II. Infeksi melalui saluran empedu (CBD)
parsial. Striktur CBD
Faktor dibebaskan dari pankreas 1s seharusnya bertanggung jawab karsinoma periampula mengakibatkan stasis empedu,
untuk ini. menyebabkan infeksi (kolangitis)

Fisiologi hati

Berfungsi hati Makna

Situs utama dari sintesis dari semua protein kecuali globulin, Hipoalbuminemia pada penyakit hati kronis
yang diproduksi di sistem retikuloendotelial
Glukosa metabolisme, glikolisis dan glukoneogenesis hipoglikemia persisten adalah hati fitur offulminant
kegagalan (FHF), juga terlihat di hepatoma

sintesis faktor pembekuan Perdarahan kecenderungan pada penyakit hati kronis

mempertahankan suhu tubuh inti Hipotermia di FHF

pembentukan bilirubin hiperbilirubinemia bawaan dan lainnya

Obat dan hormon metabolisme Hepatitis karena obat-obatan seperti rifampisin dan obat TB anti lainnya

Pemantauan pH dan mengoreksi asidosis laktat Sangat terganggu di FHF

Penghapusan endotoksin dan antigen asing Sangat terganggu di FHF

pembentukan urea dari katabolisme protein Setelah shunt portocaval, endotoksin melewati hati, menghasilkan
ensefalopati
 518 Pedoman Manipal Bedah

MmMtWWW' .
BAKTERIOLOGI -
1. Bakteri anaerob : 60% ( Bacteroides fragilis)
2. enterik gram bakteri ve
Escherichia coli : 40%
Klebsie / la pneumoniae : 10-20%
Lainnya 4-40%
3. Gram ve bakteri
Staphylococcus aureus 4-25%

II
abses akut biasanya beberapa, kronis tunggal.
hepatomegali lembut, kelas rendah atau demam kelas tinggi dengan
ketidaknyamanan perut adalah fitur utama.

investigasi
Jumlah total WBC dinaikkan.
Bangku pemeriksaan rutin: kista amuba, budaya dan sensitivitas
untuk basil tipus.
arteri hepatika
USG abdomen dan aspirasi USG-dipandu menetapkan diagnosis.

Jika ragu, CT scan dapat dilakukan (Gambar 24.4 dan 24.5), diikuti oleh
Sakit

FNAC yang menarik nanah terang. Nanah dikirim untuk Gram stain,
budaya dan sensitivitas. CT juga membantu dalam diagnosis kondisi
:.
infeksi pusar ----! - . ' : . -. . .. terkait seperti diverticulitis
usus besar.

Gambar 24.3.: Sumber piogenik abses hati

kolangitis berulang karena batu di CBD

ERCP

AKU AKU AKU. Infeksi melalui arteri hepatika

Septikemia dan pyaemia

Actinomycosis daerah faciocervical
IV. ekstensi abses
abses Subdiaphragmatic
thoracis empiema Gambar 24.4.: CT scan menunjukkan hipodens lesi di lobus kanan hati sugestif
luka tembus piogenik abses hati

V. Infeksi melalui umbilikus

Neonatal sepsis pusar menimbulkan pyaemia.

fakta-fakta tertentu

Mayoritas bakteri infeksi yang berasal dari gastro

saluran usus (Key Box 24.1)
Dalam sebagian besar kasus, itu adalah polymicrobial infeksi
E.coli adalah organisme fakultatif yang paling umum
Bacteroides fragilis adalah anaerob yang paling umum
Candida / infeksi meningkat karena kemoterapi, terutama untuk
pasien leukemia.

Gambaran klinis
Beralkohol laki-laki dan laki-laki lemah lebih menderita, mungkin karena
Gambar 24,5.: CT scan menunjukkan beberapa abses hati terbukti karena
kekebalan miskin.
amoebiasis
 Hati 519

Penyelidikan lebih lanjut diarahkan menuju terkait

kondisi. contoh:
- Dada X-ray: Air di bawah diafragma (perforasi viskus berongga)
atau diagnosis thoracis empiema.
Pengobatan

1. Konservatif: abses kelompok kecil mungkin menanggapi

antibiotik. Namun, mereka harus diberikan selama 4 sampai 6 minggu.

2. drainase perkutan ( Kotak kunci 24,2)

metode
USG atau CT-dipandu aspirasi dan drainase dengan menggunakan kateter
kuncir.
Irigasi abses rongga dengan garam.
3. Metode Terbuka (bedah) ( Kotak kunci 24,3) Usus buntu kolon sigmoid
Laparotomi diperlukan terutama untuk mengobati penyebab utama,
misalnya apendisektomi, drainase abses apendiks. Jika hati menunjukkan abses
yang signifikan, itu dikeringkan. Bergantian, kateter kuncir diperkenalkan ke dalam Gambar 24,6.: Etiopatogenesis dari amuba abses hati
rongga abses dan membawa luar melalui lubang yang terpisah. Ini membantu
Cabang kanan dari vena portal ini sejalan langsung dengan vena portal. Oleh
untuk mengalirkan untuk jangka waktu yang lama.
karena itu, dengan merampingkan fenomena organisme mencapai lobus kanan
lebih sering daripada lobus kiri. Lobus kanan juga jauh lebih besar dari lobus kiri.
4. drainase laparoskopi juga bisa dilakukan.

ltlt l . 1
Pada lobus kanan, itu adalah permukaan posterosuperior yang terlibat
karena ekstraperitoneal ( area telanjang hati). Ini tidak ada tutupnya

Perkutan DRAINASE-INDIKASI
peritoneal.
Setelah mencapai hati, organisme menyebabkan kerusakan hepatosit
abses dangkal
Abses tanpa patologi intra-abdominal dengan melepaskan kuat enzim cytolytic
Abses dengan etiologi yang tidak diketahui yang menghasilkan pencairan nekrosis. Ini juga menyebabkan trombosis aseptik
pembuluh darah yang mengakibatkan nekrosis jaringan hati.

ll $! Jt1 . .
Pada saat yang sama, beberapa sel darah merah saya juga dipecah. Ini
menyebabkan ikan teri saus nanah, yang coklat berwarna coklat, dan merupakan

OPEN (bedah) METODE-INDIKASI campuran dipecah sel darah merah, hepatosit, dll

Abses dengan patologi intra-abdominal

asites nanah hijau disebut nanah dicampur dengan empedu, yang terlihat dalam beberapa
Mendalam abses
pasien.
beberapaabses
Dalam sebagian besar kasus, nanah aku s steril. infeksi sekunder terjadi pada
sekitar 20 sampai 30% dari kasus.

Amuba HATI ABSES Amuba jarang hadir dalam nanah tetapi yang hadir dalam dinding rongga
abses. Dinding mengandung monosit, sel plasma, limfosit dan fibroblas.
Hal ini juga disebut abses tropis ( abses disentri). Ini adalah manifestasi Abses adalah beberapa yang sekering untuk membentuk rongga abses
ekstraintestinal paling umum amoebiasis. tunggal yang besar di sekitar 70% dari kasus. Disebabkan oleh
perihepatitis, abses akan tetap ke diafragma yang mengakibatkan
etiopatogenesis imobilitas diafragma. abses hati di lobus kiri akan ditaati anterior dinding
Penyakit ini disebabkan oleh Entamoeba histolytica.
perut.

Hal ini hampir selalu komplikasi dari disentri amuba.

Sangat menarik untuk dicatat bahwa infeksi amuba dari kandung empedu dan
Hal ini dapat terjadi pada tahap akut atau dalam tahap pembawa kronis.
empedu tidak terjadi karena efek merusak dari empedu pada amuba.

- Infeksi dari sekum ( typhlitis) menyebar melalui anak sungai vena

mesenterika superior. Gambaran klinis ( Gambar. 24.8A)
- Dari kolon sigmoid, melalui anak sungai rendahan pecandu alkohol laki-laki yang umumnya terkena, pada kelompok usia 20-40 tahun.
vena mesenterika ( Gambar. 24,6). Hal ini delapan kali lebih sering terjadi pada pria.

1 Tidak adanya WBC merupakan fitur penting. Oleh karena itu, regenerasi abses rongga yang lengkap tanpa jaringan parut.
 520 Pedoman Manipal Bedah

M $ Wii--., . 1
SANGAT TENDER HATI
Amuba abses hati
Hepatoma

gagal jantung kongestif

kelembutan iga membedakan dari kolesistitis akut. edema iga juga

bisa hadir (Gambar 24.7 dan 24.8A).

investigasi
1. Jumlah total WBC dapat ditingkatkan jika ada sekunder
infeksi.
Gambar 24.7.: tonjolan lntercostal dan kelembutan adalah fitur penting dari 2. Pemeriksaan tinja untuk ova dan kista dari Entamoeba
amuba abses hati hati-tanda-tanda yang tidak terlihat di kolesistitis akut
histolytica mungkin positif pada 25% kasus.
3. pengujian serologi: Tes haemagglutination tidak langsung adalah

Terlihat pada pasien dengan status sosial ekonomi rendah.

sakit parah di hypochondrium yang tepat adalah karena pembesaran hati.
Tahap ini disebut tahap Amuba Hepatitis. Jika USG dilakukan, hal itu
mungkin tidak menunjukkan abses apapun tetapi mungkin ada banyak
mikroabses. Pada tahap ini, ada demam kelas rendah, kelemahan,
anoreksia, dll
demam tinggi dengan menggigil dan kerasnya berkembang jika hasil
positif dalam 90-95% pasien dengan abses amuba.
dada 4. Screening: Ketika pasien diminta untuk mengambil dalam
napas, sisi kanan diafragma tidak bergerak karena inflamasi ( perihepatiti
adhesi antara hati dan diafragma. Ini disebut imobilitas homolateral
diafragma. Sebuah efusi pleura kecil juga dapat hadir.
5. Sigmoidoskopi mungkin menunjukkan besar, amuba dalam

panggung untuk piogenik abses hati akibat infeksi bakteri sekunder borok-labu berbentuk.

abses amuba. 6. Perut USG: Ini adalah pemeriksaan pilihan.

Gejala Thoracic seperti batuk produktif, radang selaput dada dan nyeri Untuk menemukan lokasi abses dan kemudian mengkonfirmasi diagnosis.

bahu kanan yang umum. USG dipandu aspirasi jarum juga dapat dilakukan dan biopsi
dinding abses harus diambil.
Tanda-tanda Beberapa abses dapat dibuat.
Anemia, kekurusan, tampilan beracun dan kulit bersahaja hadir. 7. CT scan dapat menunjukkan rongga abses sebagai kepadatan rendah

Zona dikelilingi oleh zona hipodens perifer akibat reaksi inflamasi.

Penyakit kuning mungkin hadir jika abses yang beberapa, karena kompresi dari
radikula empedu. Namun, sangat jarang (15%). Ini adalah variasi kolestatik.
Pengobatan

Hati diperbesar dalam hypochondrium yang tepat, lembut dan lunak (hati lt dapat diklasifikasikan menjadi:

membesar di arah ke atas) (Box Key 24,4). I. Konservatif

Alkohol menyebabkan kerusakan hepatoseluler

dan bertindak seperti nidus a.
Nutrisi juga dapat diabaikan.
saya Amuba HATI ABSES saya

[ Tanda dan gejala]

T saya saya
perut yg berkenaan dgn dada sistemik Karena komplikasi
hepatomegali lembut Batuk Demam Tinggi Efusi pleura
nyeri kuadran kanan atas Sakit bahu dengan menggigil dan Pericardia! efusi
kelembutan lntercostal kemalangan

Peritonitis, jika ada pecah

. Gambar 24.SA: Gambaran klinis . Gambar 24.SB: Ikan Teri saus nanah
 Hati 521

II. aspirasi USG-dipandu dan drainase kuncir

AKU AKU AKU. Bedah-drainase IM =! T! JJt- . 1
PIGTAIL kateter
I. baris Konservatif manajemen Mereka adalah kateter yang digunakan untuk mengalirkan cairan bening dari rongga

seperti cairan pleura, asites, empedu, dll

Hal ini ditunjukkan dalam hepatitis amuba. Tab. metronidazol
ukuran yang berbeda yang tersedia 8 sampai 12 French
400-800 mg, 3 kali sehari diberikan selama 14 hari.
kateter polyurethane radio-opak
Satu-satunya dikenali efek samping adalah rasa logam. Panjang - 20 atau 30 cm

oval lubang besar di kuncir untuk drainase maksimum

Jika kondisi tidak membaik, injeksi Emeline
Dengan demikian, efisiensi maksimum adalah ketika 'transudat' efusi pleura
1 mg / kg berat badan untuk total 60 mg / hari IM dalam untuk maksimal 6 dikeringkan, dari empiema, haemothorax atau ikan teri saus nanah.
hari diberikan.

Efek samping dan tindakan pencegahan selama terapi Respon klinis untuk aspirasi dapat diamati sebagai mereda demam
emetine (Gambar 24.8B ke 24,11).
Sistolik BP harus minimal 100 mmHg.
komplikasi
EKG harus dicatat sebelum, selama dan setelah terapi.
1. Perdarahan-langka
Kardiotoksisitas dalam bentuk aritmia dapat terjadi.
2. hasil aspirasi yang tidak lengkap kebocoran nanah dan cairan empedu ke dalam
istirahat total tidur selama pengobatan (karena komplikasi ini, tidak
rongga peritoneum yang dapat menghasilkan peritonitis. Oleh karena itu, antibiotik
digunakan saat ini).
profilaksis perlu diberikan sebelum dan setelah prosedur bersama dengan terapi
Memadai hidrasi, istirahat, analgesik untuk mengurangi rasa sakit.
Peningkatan dapat dilihat dalam satu atau dua hari dalam bentuk hilangnya metronidazol.

rasa sakit, demam dan kembalinya nafsu makan.

Sakit. Bedah (drainase terbuka) dan laparoskopi

II. AS-dipandu aspirasi jarum / pigtail kateter indikasi

drainase ( Kotak kunci 24,5)
Hal ini ditunjukkan dalam kasus amubawi abses hati.
Sebelum itu disedot, perdarahan profil (BT, CT, PT) harus normal dan
injeksi vitamin K 10 mg, IM harus diberikan selama minimal 3 hari.
aspirasi AS-dipandu juga merupakan terapi pilihan mana
metronidazol merupakan kontraindikasi, misalnya 1 trimester kehamilan.
1. Kegagalan AS-dipandu aspirasi jarum.
2. Pecah amuba abses hati dengan peritonitis amuba.
Prosedur
Laparotomi dilakukan pertama. rongga abses diidentifikasi.
Isinya dievakuasi, mencuci peritoneal menyeluruh diberikan dan
self-penahan kateter Malecot ini (setiap tabung drain)

diperkenalkan ke dalam rongga abses, membawa luar dan terhubung ke

Hal ini dapat dengan mudah dilakukan dengan anestesi lokal
Dapat diulang, jika nanah mengingat kembali.
Biasanya itu adalah ikan teri saus nanah. Aspirasi diikuti oleh penyisipan
babi tai saya kateter.
tas.
Dengan munculnya metronidazol, Amoebiasis Cutis jarang terlihat. Oleh karena itu,
kateter dapat dengan aman ditempatkan di dalam rongga dan dibawa keluar. kateter
Malecot ini sekarang sedang digantikan oleh saluran air tabung lainnya.

Sebelum penghapusan kateter melakukan USG ulang untuk memeriksa

nanah sisa. Pasca operasi selama 3-5 hari, nekrotik jaringan hati, ikan teri saus nanah dan
darah mengalir di luar.

r.
Tinggi melunakkan, ture

r. - = ---- ---
saya v- r--' \ \
l \. SAYA\
nI \ \ saya \
Aku [1 . \j \u '
Pulse r makan / SAYA.,

saya ',
Norma Aku temp.

Gambar 24.9.: Pigtail kateter drainase amuba hati Gambar 24.10.: USG
abses-itu adalah metode nonoperative pengobatan dilakukan untuk memeriksa sisa Gambar 24.11.: Suhu chart-sekali drainase adalah
rongga abses dilakukan, suhu datang kembali normal
 522
Setelah drainase menjadi minimal, kateter Malecot adalah
ditarik.
Prosedur yang sama dapat dilakukan dengan metode laparoskopi.
Komplikasi dari amuba abses hati
peritonitis amuba, mengakibatkan perut akut dengan shock. Ini harus
diperlakukan seperti peritonitis-laparotomi, drainase nanah dan
menguras rongga abses ke luar (kemungkinan amoebiasis Cutis masih
hadir tapi jarang).
Pecahnya ke rongga pleura menyebabkan pleura efusi.
Pecah ke dalam bronkus mengakibatkan batuk keluar saus ikan teri
(mungkin obat alami) - fistula bronkopleural.
pericardia amuba! efusi terjadi karena pecahnya meninggalkan hati lobus
abses ke pericardia! ruang.
KISTA hidatidosa Liver
Penyakit ini disebabkan oleh Echinococcus granulosus, ditularkan oleh anjing yang
merupakan mediator utama (host) dan manusia adalah tuan rumah menengah (Gambar.
24.12). Setelah menelan ovum, mereka menembus lambung mukosa 1, mencapai struktur
retroperitoneal, menembus vena portal langsung dan kemudian masuk ke dalam hati.
Memiliki hati tercapai, organisme tumbuh dan berkembang lapisan pelindung mereka
sendiri dan membentuk kista hidatidosa.
Lapisan kista hidatidosa ( Gambar. 24,13)
1. The adventitia (pseudokista) 2: Ini adalah lapisan fibrosa
berasal dari jaringan hati. Ini adalah reaksi dari hati ke parasit. Hal ini
melekat pada hati dan tidak dapat dipisahkan pericyst.
S - .. :
6
/! .
Gambar 24.12.: Siklus hidup hidatidosa kista
1 Alasan mengapahidatidosa ovum tidak menghasilkan lesi di usus. 21T adalah lapisan
pelindung yang diberikan oleh tuan rumah hantu.
Pedoman Manipal Bedah
Adventitia (kista peri atau
pseudokista)
Gambar 24.13.: Lapisan kista hidatidosa
2. ectocyst (laminated membran): Hal ini putih anc
elastis dan diproduksi oleh endocyst. Ini adalah lapisan ini: bagaimanakah akan
terkelupas di operasi.
3. endocyst The: Ini disebut epitel germinal dan itu adalah
bagian terdalam dari kista hidatidosa. Hal mengeluarkan cairan hidatidosa
dalam dan ectocyst luar. Dalam cairan hidatidosa, yang 'kapsul merenung'
berkembang dalam mana scolices dari
Echinococcus granulosus mengembangkan.
Gambaran klinis
It can be silent-without any symptoms throughout life, accidentally
discovered on routine examination.
Dragging pain in the upper abdomen due to hepatomegaly.
Liver is enlarged, has a smooth surface, round borders and is nontender.
Typical hydatid thrill can be present on rare occasions.
Hydatid thrill is demonstrated by 3-finger method. Keep 3 fingers over
the liver, percuss over the middle finger and get the impulse by other 2
fingers (fluid thrill).
Patient may present as an emergency with severe abdominal pain
following minor trauma.
May present as an emergency with features of anaphylatic shock without
any obvious cause.
Investigations
1. USG can detect the cyst, localise the cyst and is used for
aspiration purposes ( details later-PAIR). WHO-Informal working
group of echinococcosis (WHO-IWGE) (USG classification)
Group-I: Aktif kelompok-kista lebih besar dari 2 cm dan sering
subur
Kelompok-2: Kelompok-kista transisi mulai merosot
karena resistensi host atau pengobatan; mungkin berisi
protoscolices layak
Grou p-3: Kelompok-merosot aktif kista sebagian atau seluruhnya
kalsifikasi; mungkin mengandung protoscolices layak
2. Plain X-ray perut mungkin menunjukkan rintik
kalsifikasi.
 Hati 523

3. CT scan mungkin diperlukan pada kasus tertentu (Gambar 24.14 Jika tidak ada perbaikan terjadi maksimum 3 siklus tersebut dapat diberikan.

dan 24,15). Kista yang dangkal dan telah mencapai permukaan,

harus dioperasi. Perhatikan neutropenia

4. ERCP jika ada ikterus obstruktif-dalam kasus tersebut, sebuah AKU AKU AKU. Operasi
sphincterotomy luas harus diberikan sehingga memungkinkan drainase
Ada berbagai jenis operasi untuk penyakit hidatidosa hati yang telah
bebas dari isi hidatidosa ke duodenum.
dirangkum di bawah ini. Indikasi diberikan di Key Box 24,7.
uji intradermal 5. Casoni ini: Sensitivitas dan spesifisitas
tes ini rendah dan karenanya, tidak lagi digunakan.

IM Mt . 1
6. ELISA dan immunoelectrophoresis mungkin menunjuk ke arah yang

diagnosa.

Pengobatan INDIKASI UNTUK PENGOBATAN MEDIS

Hal ini dapat dibahas di bawah judul berikut: Disebarluaskan kista hidatidosa

Tidak dapat diakses untuk operasi (dalam duduk, beberapa, berulang)

I. Konservatif
tidak layak pasien untuk operasi
1. kista kalsifikasi adalah kista mati. Mereka dibiarkan saja.
Kontaminasi rongga peritoneum di operasi
2. asimtomatik, kista hidatid kecil dapat dibiarkan sendiri. Setelah gejala, atau
jika ukurannya lebih dari 5 cm, mereka dapat diobati.

19 $ JLI . .
II. Perawatan medis ( Kotak kunci 24,6)
INDIKASI UNTUK BEDAH
Albendazole 8 mg / kg atau 400 mg BD diberikan selama 21 hari diikuti dengan kista simtomatik
liburan obat selama 2 minggu. Pasien asimtomatik dengan kista> 5 cm, noncalcified
Terinfeksi kista (Gambar 24.20 dan 24.21)

Prinsip operasi
1. laparotomy dan isolasi kista dari peritoneal
rongga oleh paket dicelupkan dalam larutan hipoklorit.

2. Aspirasi isi dan menyuntikkan agen scolicidal seperti

savlon atau salin hipertonik.
3. menoreh kista, lepaskan membran laminasi dengan menggunakan

spons-memegang tang (Gambar 24,16-24,21).

4. Upaya untuk menghilangkan lapisan adventisia dapat mengakibatkan pendarahan. Hal
ini tidak perlu dihapus.

5. At surgery, all laminated membrane, endocyst has to be removed.

Perfect haemostasis must be achieved. Any bile leak to be sutured.
Gambar 24.14.: CT scan hati menunjukkan keranjang roda bagian pola-koronal Postoperative significant bile leak is managed by ERCP stenting.
klasik

Precautions
I. Albendazole should be given before surgery.
2. Avoid spillage into the peritoneal cavity to avoid peritoneal hydatid.

3. Injection hydrocortisone 100 mg IV before, during and

after surgery to avoid anaphylactic shock.

Different types of surgical procedures

They have been summarised in Key Box 24.9. However, excision of the
cyst leaving the adventitial layer is the most commonly performed surgery
(Figs 24.19 to 24.21 ).

IV. Percutaneous drainage

It is done after taking all necessary precautions/equipment with all
Gambar 24.15.: CT scan hati menunjukkan keranjang roda bagian pola-sagital
emergency drugs and with CT/US guidance.
klasik
 524 Manipal Manual of Surgery

Fig. 24.16: Terinfeksi hidatidosa pecah cyst- Gambar 24,17.: kista putri mutiara-seperti (yang sangat berharga Gambar 24.18.: kista-itu Putri penting untuk menghapus semua
mengamati warna hijau karena komunikasi empedu !!) - hidatidosa berarti penurunan embun dalam bahasa Latin dan ini untuk mencegah terulangnya
vesikula berair di Yunani

(Kesopanan: Dr Geetha R, dr Ankur Sharma, Dr Rajesh Nair, Departemen Bedah, KMC, Manipal)

Gambar 24,19.: membran Laminated dihapus pada operasi dengan forsep Gambar 24.20 dan 24.21: kista membran dan putri Laminated sedang dihapus. Anda dapat
spons memegang melihat rongga kista terinfeksi

Hal ini juga disebut PASANGAN - P uncture, SEBUAH spiration . Di jection dan

R easpiration.
indikasi ( Gambar. 24,22) saline hipertonik hipernatremia
Unilocular kista tidak rumit Chlorhexidine Asidosis
Alkohol (80%) Kolangitis
calon bedah miskin
Sebelumnya beberapa operasi perut sodium hipoklorit hipernatremia

operasi berikut Relapse

Kontraindikasi untuk memasangkan ( Gambar. 24,23) ll: 11111_ . .

Beberapa septa (divisi
PROSEDUR OPERASI
berkomunikasi kista Eksisi: Ini adalah operasi yang paling umum dilakukan.
kista mati atau tidak aktif Cystopericystectomy: Di sini, kista dipotong dalam pesawat luar lapisan
Pendekatan Laparoskopi untuk prosedur ini sedang dilakukan. adventisia. Hasilnya perdarahan yang berlebihan tetapi menghilangkan kista
sepenuhnya.
Komplikasi kista hidatidosa Capitonnage: Jika omentum tidak tersedia untuk menutup rongga, dinding
kista berlebihan dapat infolded ke dalam rongga kista dan dijahit.
1. Pecah kista ke dalam rongga peritoneum dapat terjadi
karena trauma (jarang) dan dapat mengakibatkan shock anafilaksis. Ini
reseksi hati in good centres when there are proper indications.
harus diperlakukan sesuai dengan injeksi air kortison dan laparotomi.
 Liver 525

PENYAKIT Cystic LAINNYA

SIMPLE PENYAKIT Cystic

Ketika kista berdinding tipis, unilocular dan teratur itu
biasanya kista sederhana (Gambar 24,25-24,27).
Respon host biasanya tidak hadir (tidak seperti kista hidatid).
Kebetulan ditemukan oleh pemeriksaan USG.
Secara klinis, jika mereka besar, hati akan teraba dengan permukaan halus dan

perbatasan bulat. Hal ini tidak nyeri tekan.

Fig. 24.22: Clear fluid being aspirated as a part of Fig. 24.23: As the aspira ted

PAIR treatment fluid was turbid, open drainage

was done in this
patient

Rupture can result in implantation of active cysts within peritoneal

cavity and they grow within. Rupture through diaphragm can cause empyema.
It can also rupture into biliary radicles and can cause obstructive
jaundice.
2. Jaundice due to cysts within biliary tree or due to a large
cyst compressing biliary ducts. ERCP followed by endoscopic removal
of hydatid cysts from the common bile duct followed by
sphincterotomy should be done.
3. Suppuration is rare due to the tough tunica adventitia.
Gambar 24.25.: kista sederhana di operasi. Obsene dinding tipis dengan warna kebiruan sedikit
4. Calcification of the cyst wall in long-standing cases
(Fig. 24.24).
Other type of organism is Echinococcus multilocularis.
infestasi parasit ini jarang terjadi di negara kita tetapi lebih berat (Key Box
24.10).

Gambar 24.26.: De-atap telah dilakukan

Gambar 24.24.: CT dari kalsifikasi hati-hidatidosa

ll = TMM, - . 1
ECH / NOCOCCUS MUL TILOCULARIS
echinococcosis alveolar
Hal ini dapat menyebabkan Penyakit hidatidosa ganas ( keliru) Sulit untuk

mengobati. Maka nama

kebutuhan reseksi
Ini menyebabkan buruk dibatasi spesimen cystic honeycombed

Infiltrat hati dan menyerang sistem vaskular

Gambar 24.27.: Warna cairan-agak kehijauan
 526 Pedoman Manipal Bedah
kista tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan apapun. penghapusan mereka harus dicoba hanya oleh seorang ahli bedah yang
USG dipandu aspirasi, laparoskopi de-atap dan terbuka bedah de-atap berpengalaman. adenoma hati dan hiperplasia nodular fokal dibandingkan pada

adalah metode pengobatan kista. Tabel 24.2.

Mereka memiliki potensi yang langka untuk perubahan ganas.
Diagnosis termasuk kista hidatidosa, penyakit polikistik.

hemangioma
POL YCYSTIC HATI PENYAKIT
tumor jinak yang paling umum hati
C kelainan ongenital
Mayoritas (75%) terjadi di wanita
C ysts terjadi dalam hati, pankreas dan ginjal (terutama) Kebanyakan dari mereka adalah tersendiri, subkapsular, terjadi pada lobus kanan hati
C ysts tidak menunjukkan gejala
C ysts tidak menghasilkan kegagalan sel hati (tidak seperti ginjal polikistik). Ini mungkin berhubungan dengan cekung hemangioma di beberapa situs lain
seperti kepala dan leher. Secara klinis, sulit untuk mendiagnosa karena
C YST perdarahan mungkin fitur dengan nyeri murung tepat meniru
menyajikan sebagai hepatomegali.
kolesistitis.
Sindrom Kasabach-Merritt: Trombositopenia dan koagulopati
C T scan dan ultrasound yang investigasi.

konsumtif.
C y st aspirasi (PAIR seperti kista hidatidosa), dekompresi mungkin jarang
Kadang-kadang dapat menyebabkan gagal jantung akibat
diperlukan pada lesi yang menyakitkan besar (laparoskopi).
penyerapan darah.
Mengamati 7 cs dari hati polikistik ( Gambar. 24,28).
USG / CT scan dapat mendiagnosa lokasi mereka, nomor (tunggal atau
ganda) atau adanya komplikasi lain yang terkait dengan itu (trombosis,
infeksi). MRI adalah investigasi yang lebih baik.

hemangioma lebih besar dari 8 cm memiliki kemungkinan pecah.

Gambar 24,28.: CT memindai menunjukkan hati polikistik dan ginjal polikistik

Tumor jinak Liver

Ini bukan tumor jarang.

Mereka lebih sering didiagnosis sekarang dengan sering menggunakan ultrasound.
Mayoritas dari mereka tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan pengobatan
Gambar 24.29.: Hemangioma yang muncul dari permukaan rendah hati, terkena
khusus. di operasi

Perbandingan adenoma hati dan hiperplasia nodular fokal

adenoma hati hiperplasia nodular Focal

Terjadi pada wanita muda Terjadi pada wanita muda

Terjadi karena pil kontrasepsi oral (OCP) Terjadi karena pil kontrasepsi oral
Biasanya tersendiri Dapat kelipatan
Perdarahan, pecah, nekrosis tidak terjadi
Perdarahan, pecah, nekrosis dapat terjadi
Dapat mengalami perubahan ganas Jarang, ganas Perubahan dapat terjadi
Jika itu adalah karena OCP, dapat mundur setelah menghentikan OCP. Umumnya tidak mundur
Jika tidak, adenoma perlu direseksi
Sel Kupffer yang tidak hadir di adenoma hati Selain hepatosit, juga mengandung sel-sel Kupffer
 Hati
Gambar 24,30 dan 24,31: Karena memiliki strip yang sangat sempit dari jaringan hati, itu mudah dipotong
Pengobatan
embolisasi 1. Trans-arteri (TAE):
Ditunjukkan dalam haemangiomas besar yang dioperasi.
haemangiomas besar pada permukaan inferior hati yang idealnya
cocok untuk pengobatan (Gambar 24,29-24,32).
bahan emboli
(A) Temporary: Gel busa
(B) Permanent: Baja kumparan, polivinil alkohol, isobutil
cyanoacrylate.
pol yv partikel alkohol inyl 300-500 m dalam ukuran yang sering digunakan.
2. Mereka dapat direseksi atau dapat enucleated.
Peringatan : Sebelum menempatkan jarum ke dalam ruang menduduki lesi di
hati, pastikan itu adalah TIDAK hemangioma.
Perbedaan diagnosa
Hepatoma, kista hati, abses hati
tumor jinak lainnya adalah adenoma hati dan hiperplasia nodular
fokal.
PRIMARY HATI KANKER-hepatoma OR karsinoma
hepatoseluler ( HCC )
Sebelum diskusi tentang HCC, salah satu harus memiliki pengetahuan tentang
anatomi segmental dari hati, yang merupakan dasar dari reseksi hati.
Meskipun rincian tentang reseksi hati mungkin tidak diperlukan untuk
mahasiswa, itu diinginkan untuk mengetahui tentang anatomi segmental
untuk memiliki pemahaman yang lebih baik tentang reseksi hati.
ANATOMI segmental Liver
Hati terbagi menjadi dua lobus oleh fisura Portal utama, yang juga disebut baris Ketika muncul dari sel epitel empedu, itu adalah cholangiocarcinoma
Cantlie ini. baris ini memanjang dari fossa kandung empedu ke sisi kiri
IVC dan cenderung pada
527
Gambar 24,32.: spesimen resected
sudut 75 terhadap bidang horizontal. Fisura Portal utama adalah fitur
konstan. Setiap lobus sama dalam ukuran.
Itu fissure Portal tepat membagi lobus kanan ke sektor anteromedial
dan posterolateral. Kursus vena hepatika kanan sepanjang retakan
ini. fissure ini cenderung pada sudut 40 dengan horizontal.
Fisura Portal kiri membagi lobus kiri menjadi anterior dan posterior
sektor, dan dalam celah ini yang sebelah kiri kursus vena hepatika.
Hati dibagi lagi menjadi segmen, yang mewakili unit anatomi terkecil
organ. Pada lobus kanan, masing-masing dua sektor dibagi menjadi
dua segmen: Sektor anteromedial dan sektor posterolateral. The
antero sektor medial dibagi menjadi segmen V anterior dan segmen
VIII posterior, sedangkan sektor posterolateral dibagi menjadi segmen
VI anterior dan segmen VII posterior.
Di lobus kiri, sektor anterior dibagi menjadi segmen IV (atau lobus
kuadrat) dan segmen III. Sektor posterior terdiri dari hanya satu
segmen, segmen II. The Spigelian lobus atau segmen I dianggap
sebagai swatantra segmen. Hal ini juga berlabel berekor lobus.
Setiap segmen memiliki pembuluh darah sendiri diidentifikasi portal, pasokan
arteri hati, saluran empedu dan vena hepatika. Semua segmen ini dapat
dihapus secara individual. Namun, segmen Saya menerima anak sungai dari
kedua kanan dan cabang kiri vena portal dan arteri hepatika. Namun, drainase
vena hepatika independen dan dapat menghentikan langsung ke IVC ( Gamba
24,33).
pengantar
karsinoma hepatoseluler jarang di Amerika Serikat, tetapi lebih banyak di
Asia. Hal ini muncul dari hepatosit.
intrahepatik.
Pada neonatus, itu adalah hepatoblastoma karena menyerupai hati janin.
 528
Gambar 24.33.: Segmental anatomi hati
Etiologi HCC
1. Virus hepatitis B (HBV): titer yang tinggi dari permukaan hepatitis B
antigen (HBsAg) ditemukan pada 50 sampai 60% dari pasien dengan HCC.
insiden lebih tinggi pada operator kronis dan itu meningkat jika pasien
mengkonsumsi alkohol, aflatoksin dan tembakau.
2. Virus hepatitis C (HCV): infeksi HCV menyebabkan sirosis
dan meningkatkan terjadinya pengembangan HCC.
3. Sirosis: Ini adalah kondisi premalignant yang pasti. Sebuah teraba
hati keras pada pasien sirosis menunjukkan perkembangan kanker hati.
Konsumsi 4. aflatoksin ( jamur yang ditemukan dalam mentega yang terinfeksi
kuning, roti) bertanggung jawab untuk peningkatan kejadian HCC seperti di
Mozambik.
5. Ini adalah 4 kali lebih sering terjadi pada orang Asia dan dua kali di
Hispanik. Kurang umum di Kaukasia.
6. pil kontrasepsi oral diketahui menyebabkan adenoma dan
ada kesempatan langka adenoma berubah menjadi kanker hati.
7. Faktor risiko lain: Konsumsi alkohol berat, rokok
merokok, diabetes mellitus, hemokromatosis adalah faktor-faktor lain yang bertanggung
jawab untuk HCC. Penyakit Wilson jarang berhubungan dengan peningkatan risiko
kanker hati.
8. tyrosinemia keturunan adalah gangguan metabolik yang ditandai
oleh kekurangan enzim Fumaryl asetoasetat mengakibatkan, akumulasi tirosin
beracun metabolit-dapat berkembang menjadi kanker hati.
9. Penyebab lain: Ketik penyakit penyimpanan saya Glikogen dan keluarga
poliposis coli Alpha-I Anti defisiensi tripsin, sindrom Budd-Chiari
Gambaran klinis
Usia kelompok: Insiden tertinggi ditemukan setelah 50 tahun. Hal ini jarang
terlihat pada anak-anak juga.
Pedoman Manipal Bedah
Segmental anatomi hati dengan 8 segmen,
berdasarkan suplai darah vena portal dan aliran
vena hepatik yang ditetapkan oleh Couinaud.
Segmen Saya juga dikenal sebagai lobus
caudatus, segmen II dan III terdiri dari segmen
lateral kiri cuping,
segmen IV adalah segmen medial dari lobus kiri.
Segmen V ke VIII terdiri dari lobus kanan.
Patologi: Ini adalah tumor yang sangat vaskuler dan berakibat fatal jika tidak diobati. Beberapa
jenis dan fitur histologis diberikan di bawah ini
Patologi: jenis histologi
varian histologis HCC
Ini adalah tumor yang sangat vaskuler dengan marjin
1. Fibrolamellar
tidak jelas.
2. Campur aduk chalangios- hepatoseluler
Tergantung jenis: Hal ini melekat pada l Iver
karsinoma sel
oleh kecil tangkai-mudah direseksi.
3. varian sel Batal
4. varian sel raksasa
Mendorong jenis: Sebuah tumor mendorong
5. Anak HCC
pembuluh darah. Saya t juga
6. karsinosarkoma
dioperasi.
Tipe infiltratif: Sulit untuk direseksi karena
* Merujuk Tabel 24,3 di halaman berikutnya infiltrasi ke dalam struktur ing surround.
Oleh karena itu, pada pasien sirosis, tion resec
tidak dianjurkan.
PEARLS OF WISDOM
Jadi hampir 80% dari kasus disebabkan mendasari hepatitis B
kronis dan infeksi virus C.
Seks: Pria pecandu alkohol umumnya dipengaruhi
SEBUAH lambat tumbuh massa di hypochondrium yang tepat. Ini adalah
pembesaran hati dengan permukaan yang tidak teratur dan sulit dalam
konsistensi. Bukti sirosis mungkin hadir.
Hal ini dapat menjadi cepat pertumbuhan neoplasma, sangat vaskular dan klinis teraba
sebagai lembut untuk mengencangkan massa berdenyut dengan atau tanpa bruit.
Cepat perkembangan dari anoreksia, asthaenia,, maemia dan kehilangan berat badan.
Penyakit kuning tidak umum kecuali tumor timbul ma hati sirosis
kegagalan hepatoselular.
Memburuknya hipertensi portal.
pireksia kelas rendah adalah umum. Hal ini karena nekrosis tumor.
Hati menjadi organ penting dari metabolisme, hypo
glikemia ditemukan dalam I 0% dari pasien.
asites
Triad dari sakit perut, penurunan berat badan dan massa perut adalah
presentasi klinis yang paling umum.
Penyebaran hepatoma
1. infiltrasi Langsung dari tetangga struktur seperti
diafragma menghasilkan cegukan karena iritasi saraf frenikus.
 Hati 529

Perbandingan HCC dan karsinoma fibrolamellar

Karsinoma hepatoseluler karsinoma Fibrolamellar

I. Umur (tahun) 50-60 20-30

2.Sex Lebih umum pada laki-laki Sama pada kedua jenis kelamin

3. Etiologi Sirosis Tidak muncul di lobus kiri liver sirosis

4. Keterlibatan lobus lobus kanan

5. patologi Gross Soliter atau nodular, Soliter atau nodular, nekrosis sentral tidak umum
nekrosis sentral adalah umum

6. Mikroskop Struktur dasar pola trabekular Sangat hepatosit eosinophilic, stroma fibrosa
dengan sitoplasma acidophilic dan diatur dalam bentuk tipis
inti besar Kurang band hyalinised di lapisan. Maka nama, fibrolamellar
Tingkat 7. resectability Lebih

8. Prognosis Tidak baik Baik

2. limfatik spread: Kelenjar getah bening di hilus (porta

hepatis) yang terlibat pertama. Kemudian, mediastinum node dan kiri node
supraklavikula (nodus Virchow) yang terlibat.
spread 3. Darah menyebabkan besar efusi pleura ganas
oleh dislodgement emboli tumor ke dalam vena cava inferior karena
penyebarannya melalui pembuluh darah hati. Keterlibatan tulang belakang
berikut segera.
4. Haemoperitoneum karena menyebarkan melibatkan permukaan peritoneal

atau karena pecahnya hepatoma memperbesar mungkin terjadi.

investigasi
1. CBP: Hb% biasanya rendah.
2. Tes fungsi hati mungkin menunjukkan kegagalan hepatoselular di

bentuk bilirubin tinggi, albumin rendah dan tingkat globulin tinggi.

Gambar. 24 . 34 : CT scan menunjukkan lesi massa hipodens besar di lobus kiri
3. Dada X-ray: CT dada metastasis paru
4. Perut USG: temuan
Difus distorsi parenkim hati dan massa hyperechogenic berbatas
tegas menunjukkan HCC.
pola mosaik tumor dengan halo tipis dan bayangan lateral, nodul
dalam pola nodul dengan memisahkan septa fibrosa dan posterior
tambahan echo.
tumor thrombi di vena po1ial, vena hepatika atau TVC.
5. Kontras ditingkatkan CT abdomen 1: Ini muncul sebagai
hipodens massa dengan arsitektur mosaik internal dalam tahap awal dan
hipodens lesi dengan ditingkatkan kapsul fibrosa di fase akhir. Dipandu
FNAC dapat dilakukan untuk mengkonfirmasikan diagnosis. Ketakutan kecil
embolisasi tumor melalui radikula vena porta ada dan komplikasi.
Peningkatan dalam fase arteri dan washout di fase portovenous tertunda
adalah diagnostik dari HCC (Gambar 24,34 dan 24,35).

Gambar 24,35.: CT scan menunjukkan hepatoma besar menggusur cabang vena

portal

1Triple fase-Precontrast, vaskular awal atau arteri, fase portal dan tertunda fase-multislice spiral CT merupakan standar penyelidikan emas untuk tumor hati. Jika gambaran klinis,
radiologis dan biokimia sangat menyarankan HCC, tidak perlu untuk membuktikan diagnosis histopatologi oleh FNAC.
 530 Pedoman Manipal Bedah
6. Alpha-fetoprotein TNM STAGING KANKER HATI
Ini adalah antigen janin yang menghilang setelah melahirkan. Oleh karena itu,
tidak terukur pada orang normal. Tumor
Nilai di atas 20 ng / ml adalah sugestif dari hepatoma. ke NOtumor primer
Tingkat di atas 400 ng / ml dalam pasien sirosis dengan pembuluh darah hiper massa
tumor T1 Solitary tanpa invasi vaskular
T2 tumor soliter dengan invasi vaskuler / beberapa tumor
yang lebih besar dari 2 cm diameter adalah diagnostik.
sama dengan atau kurang dari 5 cm
tingkat cx-fetoprotein menunjukkan ukuran tumor, invasi dan bahkan
T3 Beberapa tumor lebih dari 5 cm / tumor menyerang utama
kekambuhan.
cabang portal atau hati vena
Pada pasien yang tidak dioperasikan, tingkat mencerminkan respon terhadap

.@.,..,_,
T4 Tumor dengan invasi langsung dari organ yang berdekatan selain
pengobatan (Box Key 24,11). kandung empedu dan peritoneum visceral

Status nodal

NO ada daerah metastasis kelenjar getah bening

N1 node regional yang terlibat

..
metastasis

MO Tidak ada distal spread

M1 Jauh penyebaran hadir

MENINGKAT TINGKAT ALPHA-fetoprotein

1. Hepatoma-Hepatoblastoma
2. perut Carcinoma ANAK-Turcotte-Pugh (CTP) SCORE
3. pankreas Carcinoma
Klasifikasi fungsi hepatoseluler pada sirosis
4. Karsinoma sel embrional dari testis
Tidak meningkat pada karsinoma fibrolamellar

7. angiografi selektif: Hal ini dilakukan hanya jika reseksi hati

direncanakan. Hal ini dapat menunjukkan tumor yang sangat vaskuler (blush on Poin Aku menunjuk 2 poin masing-masing 3 poin masing-masing
tumor karena neovascularisation) atau keterlibatan vena portal trombus di IVC.
Bilirubin masing-masing <34 34-50 > 50
Oleh karena itu, fase vena harus dicatat. Hal ini dapat menentukan pasokan
(Umol / L)
arteri juga.
Albumin (g / L)> 35 25-35

8. MRI: Ini muncul sebagai lesi intensitas tinggi (adenomatous Asites tak satupun mudah kurang baik

hiperplasia sebagai intensitas lesi rendah). dikontrol dikontrol

9. Biopsi hati untuk HCC: ensefalopati Tidak Kelas I-II Kelas III-IV
Hal ini dilakukan hanya dalam kasus dioperasi atau penyakit metastasis sebelum INR 1,7-2,2 > 2.2
memulai pengobatan lain seperti kemoterapi, dll

Gambar dari kontras CT scan dan MRI dan peningkatan kadar A-5-6 poin 8-7-9 poin
cx-fetoprotein-hampir selalu menyarankan HCC. Oleh karena itu, biopsi C-10-15 poin

tidak dilakukan. RnR-intemasional rasio normalisasi

Juga naik dari haemoperitoneum dan implanta tion peritoneal sel
tumor hadir.
Core-biopsi telah meningkatkan risiko semua komplikasi yang disebutkan di Pengobatan karsinoma hepatoseluler
atas.
1. reseksi adalah yang terbaik pengobatan yang mungkin untuk hepatocellular
Dengan INR normal, aspirasi jarum halus dapat dilakukan pada kasus karsinoma. Sampai 3 segmen hati dapat direseksi. Sisa hati akan cukup
tertentu (uji klinis) dengan risiko minimal. untuk mempertahankan kehidupan yang disediakan tersisa hati yang sehat /
noncirrhotic (Tabel 24.4 dan 24.5).
Perbedaan diagnosa ( Kotak kunci 24.12)
Fungsional sisa hati (FLR) harus > 20% dari total volume liver
Sekunder di permukaan hati-nodular dan biasanya baik
standar setelah reseksi.
lobus membesar.
Hati sisa harus memiliki inflow pembuluh darah, aliran vena,
Penyakit polikistik hati
kista hidatidosa permukaan hati-halus, bulat perbatasan. Merujuk TNM drainase bilier.
Dua segmen hati contiguous harus ditinggalkan (Gambar

e, 11 ,, -, . .
pementasan kanker hati
24,36-24,41).
2. kemoterapi sistemik menggunakan doxorubicin intravena telah

PERBEDAAN DIAGNOSA dicoba dengan beberapa keberhasilan pada periode pasca operasi.
karsinoma Fibrolamellar Intra-arteri 5-FU juga telah dicoba.
Sekunder di hati
3. Transcatheter arteri embolisasi (TAE atau TACE) oleh
hemangioma
memperkenalkan busa gel ke cabang-cabang arteri hepatika
hiperplasia nodular Focal
hati polikistik
menghasilkan beberapa jumlah nekrosis tumor. Jika embolisasi arteri ini
dikombinasikan dengan agen kemoterapi
 Hati 531

Berbagai segmen untuk reseksi hati

Portal fissure utama

baris Cantlie ini

+- fissure Portal tepat + - fissure Portal Kiri

anteromedial posterolateral
SEKTOR SEKTOR

Segmen V / Segmen VI / Segmen III / ruas

VIII VII IV II

Jenis reseksi hati

reseksi hati Tata nama

I. Resection sepanjang fisura Portal utama, memisahkan yang benar dan Kanan atau kiri lobektomi
meninggalkan lobus hati

2. Reseksi seluruh lobus kanan dan segmen medial lobus kiri lobektomi diperpanjang kanan atau trisegmentectomy
3. Penghapusan segmen II dan JTI Meninggalkan Segmentectomy lateral yang
4. Penghapusan segmen tunggal Unisegmentectomy
5. Penghapusan 2 atau lebih segmen Plurisegmentectomy
6. Penghapusan segmen VI dan VII sectorectomy lateralis kanan
7. Penghapusan sebagian kecil dari hati, seluruhnya dalam segmen tunggal atau reseksi Wedge
mentransfer pesawat segmental

Gambar 24.36 dan 24.37: reseksi hati untuk adenoma ( Kesopanan: Dr Prasad Babu TLVD, Dr Ram Charan Thyagarajan, dr Srikanth Gadiyaram, Prof Sadiq S Sikora,
Departemen Bedah GI, Rumah Sakit Manipal, Bengaluru, Karnataka)

seperti doxorubicin, hasilnya lebih baik karena tumor telah lama kontraindikasi
paparan obat. Ini disebut trans arteri chemoembolisation. Metode ini bilirubin serum > 3 mg / di
hanya diikuti sebagai prosedur paliatif. Tumor thrombus di bagasi Portal utama
HCC awal
 532 Pedoman Manipal Bedah

Gambar 24,38.: lobektomi kiri . untuk karsinoma
Cholangio ( Kesopanan: Dr Ramesh Rajan, associ
makan Profesor, Departemen Bedah
Gastroenterologi, Trivandrum Medical College,
Kerala)
Gambar 24,39 dan 24 . 40 : reseksi hati untuk adenoma ( Kesopanan: Dr Prasad Babu TLVD, Dr Ram Charan
Thyagarajan, dr Srikanth Gadiyaram, Prof Sadiq S Sikora, Departemen Bedah GI, Rumah Sakit Manipal, Bengaluru,
Karnataka)

USG probe pada kulit

dan tumor
menyuntikkan etanol \SAYA

Gambar 24,41.: reseksi hati untuk penyakit Caroli ini. ( Kesopanan: Dr Nagaraj Gambar 24,42.: Percutaneous ablasi etanol transhepatik
Palankar, Asisten Profesor, Rumah Sakit Kasturba, Manipal)

Embolising agen:
busa gel
agen kemoterapi (seperti Doksorubisin) dengan atau tanpa
Lipiodol
Ketika agen radioaktif yang digunakan itu disebut transarterial
embolisasi radio (Tare)
Dalam 'TARE'-implan mikrosfer radioaktif diserahkan ke tumor
melalui arteri hepatika. Yttrium-90 ini paling sering digunakan.
4. etanol ablasi perkutan (PEA): Hal ini lebih murah dan
adalah pengobatan paliatif. Tumor kurang dari 3 cm dan nodul tidak lebih dari
3 kandidat. lt mengurangi ukuran tumor dan mengurangi nyeri (Gambar.
24,42).
Tumor necrosis terjadi sebagai akibat dari dehidrasi denaturasi
seluler protein dan oklusi pembuluh tumor kecil.
Hal ini membutuhkan 4-6 sesi di bawah bimbingan ultrasound dengan injeksi
alkohol 2-10 ml.

Suntikan diberikan pada pasien rawat jalan. Mudah untuk memberikan

PEARLS OF WISDOM
karena konsistensi lunak tumor.
Lipiodol berasal dari minyak biji poppy. Ini adalah ester iodinasi. Hal 5. Radiofrequency ablation (RFA)
ini sangat terkonsentrasi ester. Hal ini sangat terkonsentrasi oleh
Hal ini sekarang sedang mencoba untuk tumor dioperasi atau pasien yang tidak
hepatosit. Waktu kontak antara sel-sel tumor dan agen kemoterapi
berkepanjangan dan menyebabkan kematian sel kanker. kandidat yang ideal untuk operasi.

indikasi: Tumor jauh di parenkim, jauh dari hilus dan kurang dari 3
cm.
 Hati 533

energi listrik (500 kHz) yang disampaikan melalui jarum 18 G
dimasukkan di bawah US atau bimbingan CT melalui kulit ke dalam
tumor. Dalam beberapa bulan berikutnya, tumor hancur dan sel-sel
dibunuh.
Rute dari penyisipan jarum ini dapat perkutan, laparoskopi atau
dengan membuka rute.
Tidak boleh ada bukti penyakit ekstrahepatik sebelum operasi atau
intraoperatif.
Modus tindakan: Cytodestruction tumor. Dalam satu duduk 6-7
cm dari zona nekrosis dapat dicapai untuk tumor 5 cm.
diseksi hilus
Kolesistektomi dilakukan dengan ligasi arteri cystic dan duktus kistik. CBD
kemudian terkena di tepi bebas dari omentum yang lebih rendah. Sebuah sling
diterapkan di sekitar CBD untuk mengisolasi dan lembut traksi diterapkan.
Ini visualises arteri hepatik umum.
Dengan diseksi dari arteri hepatik umum, cabang kanan dan kiri
naannya dibedah.
Sling diterapkan untuk arteri ini, portal vena terkena.
Ini memfasilitasi pembebasan vena portal dengan membagi jaringan limfatik

Dalam kebanyakan kasus tumor dapat diobati dalam satu sesi. bergabung vena portal.

Prosedur juga dapat diulang. Hal ini dilakukan di bawah anestesi
umum.
Hal ini lebih baik untuk menghindari RFA ketika tumor dalam piring hilar
dimana vena portal dan cabang-cabang arteri hepatika memasuki hati.
Kerusakan struktur dan saluran empedu dapat terjadi.
Divisi parenkim
6. Injection octreotide . analog somatostatin, telah
digunakan dalam kasus-kasus lanjutan. Hal ini telah menunjukkan hasil yang menjanjikan
dalam mengurangi ukuran tumor. Hal ini juga mengurangi rasa sakit
dan ketidaknyamanan. Hal ini dikombinasikan dengan kemoterapi seperti
gemcitabine dan carboplatin. Namun, pengobatan yang mahal dan hasilnya
sementara.
7. Soraferib adalah obat pilihan di HCC maju dan dengan
fungsi hati yang baik.
reseksi HATI
Ini harus menjadi pilihan pertama di HCC, asalkan tidak ada penyakit hati
Segmental dan reseksi lokal
tambahan atau invasi vaskular. Setelah mendapatkan margin negatif, jaringan
hati fungsi yang memadai harus hadir.
Anomali kongenital seperti arte1y hati yang benar menyimpang dan aksesori
meninggalkan arte1y hati juga harus dicari.
CBD, PJK, kiri dan saluran hati yang tepat terpapar pada hilus.
Hal ini memerlukan ligasi arte1y atau cabang dengan 4/0 prolene, transfixation dari
saluran empedu oleh 4/0 PDS dan transfixation dari vena portal dengan 4/0
prolene.
Setelah demarkasi yang muncul di hati, parenkim dibagi dengan
menggunakan diatermi.
Cavitron ultrasonik aspirator bedah (Cusa) adalah dissector umum
digunakan untuk membagi parenkim hati.
Kapal dan cabang-cabang saluran empedu yang terkena terpotong atau
diathennised.
Lanjutkan diseksi sampai Anda mencapai hati urat / cabang.
Mereka diikat atau dibagi.
Karena setiap segmen ( Lihat segmental anatomi) membawa nya pasokan arteri
sendiri, drainase vena dan empedu drainase, reseksi dapat dilakukan dengan saya

Irisan cm marjin.

Dalam beberapa kasus, pembedahan hilus mungkin tidak diperlukan.

Tujuan dari sayatan adalah untuk mendapatkan eksposur yang memadai
Sebuah sayatan perut melintang di kuadran kanan atas dengan ekstensi vertikal
komplikasi
untuk proses xyphoid memberikan paparan yang sangat baik untuk hati.
perdarahan intraoperatif
kebocoran empedu
Mobilisasi hati
dekompensasi hati
Titik kunci adalah divisi dari ligamen yang melekat padanya atau yang Asites karena portal HTN, memutuskan dari limfatik
mendukung hati dan menangguhkan hati.
Infeksi
The falsiforme ligamen dibagi dan diikuti sepanjang permukaan
anterior dari hati.
ligamen segitiga kiri dibagi dengan lembut tarik pada lobus kiri hati
KASUS sekunder DI HATI YANG
terhadap sisi kanan.
Ligamentum segitiga kanan dibagi antara diafragma dan lobus kanan
SEJARAH ( Tabel 24.6)
hati dengan traksi dan countertraction.
omentum Lesser dibagi. Dengan demikian, memisahkan hati dari perut. pemeriksaan fisik umum

1. Anemia Ini adalah fitur umum dari sebagian besar keganasan.

beberapa vena kecil dari permukaan inferior hati bergabung vena pucat parah mungkin menunjukkan kanker lambung atau
cava inferior. Ini harus dibagi. karsinoma usus besar. Mendalam ikterus obstruktif

vena hepatika terakhir untuk dibedah dan dibagi atas ginjal adalah di alam. Oleh karena itu, karsinoma periampula
2. Penyakit kuning
vems. mungkin.
 534 Pedoman Manipal Bedah

sejarah taking
Keluhan Penjelasan

I. sakit Kusam-sakit dan terus menerus dalam hypochondrium kanan durasi
pendek (3-6 bulan)
2. Kehilangan nafsu makan, lemah, asthenia, malaise
3. Penyakit kuning dari durasi beberapa hari, ringan, biasanya
nonprogressive dan tidak terkait dengan pruritus (berbagai
hepatocellular)
pembesaran hati membentang kapsul parietal yang bertanggung jawab
untuk kusam-pegal
Karena kerusakan organ metabolik penting Pada saat penyakit
kuning muncul, itu adalah akhir dan cukup jaringan hati yang rusak

4. H / o muntah terus-menerus dengan atau tanpa darah, dengan hilangnya Ini menunjukkan bahwa primer mungkin dalam perut
nafsu makan

5. H / o sakit punggung yang parah tanpa penyakit kuning, mengganggu tubuh karsinoma dan ekor pankreas infiltrasi pleksus
tidur malam saraf retroperitoneal
6. H / o penyakit kuning pertama dan berhubungan dengan gatal-gatal karsinoma periampula
7. H / o sembelit, perdarahan per rektum Primer mungkin dalam usus besar atau rektum Mungkin utama

8. H / o operasi sebelumnya seperti mastektomi adalah karsinoma payudara melanoma ganas adalah

9. Amputasi jari kaki atau kaki atau eksisi luas dari mol kemungkinan penyebab

3. Bilateral pedal Inferior vena kava obstruksi karena

edema pembesaran hati.
4. Spine Metastasis dari payudara, prostat,
kelembutan bronkus, ginjal, dll
5. testis Absen di Mungkin seminoma yang timbul dari testis
skrotum tidak turun.

pemeriksaan abdomen

Kriteria I. dari sekunder di hati

1. Kedua lobus yang diperbesar

2. perbatasan rendah tajam

3. Permukaan adalah nodular

4. Keras di konsistensi Ara. 24,43: hati nodular dengan perut massal perut adalah situs yang paling
umum utama
5. umbilikasi mengacu pada nekrosis sentral dalam nodul tetapi sulit untuk
menghargai klinis.

II. Bukti utama

Contoh 1: Sekunder di hati dari perut karsinoma. Massa perut yang
berbeda mungkin dirasakan (Gambar 24,43 dan 24,44).

Contoh 2: Sekunder dalam hati dari karsinoma periampula. Sebuah kandung empedu

yang teraba memberikan petunjuk untuk diagnosis (Gambar. 24,45).

Contoh 3: Sekunder dalam hati dari karsinoma usus besar atau rektum. H / o
perdarahan per rektum dengan atau tanpa massa. Diagnosis dibuat dengan per
pemeriksaan dubur (Gambar. 24,46).

Contoh 4: Sekunder dalam hati dari seminoma testis.

Banyak kali, seminoma yang mendalam yang timbul dari testis tidak turun
tidak dapat dirasakan per perut.
Contoh 5: Sekunder dalam hati dari melanoma maligna kaki atau
kaki. Bukti amputasi dengan pembesaran kelenjar inguinal biasanya
Ara. 24,44: Klasik sekunder di hati dengan umbilikasi dari karsinoma kolon. Namun,
hadir (Gbr. 24,4 7).
tidak mungkin untuk menghargai itu secara klinis
 Hati 535

-------
,,,..... -- ---
,,,.....

saya
........................

l saya
J
saya
saya

/,

@
Gambar 24.47.: Sekunder dalam hati dari hati
Gambar 24.45.: hati nodular dengan gamblang empedu Gambar 24,46.: hati nodular dalam kasus karsinoma melanoma-besar dengan hepatomegali besar.
kepala kandung-karsinoma pankreas kolon-tidak jarang menemukan ini Catatan kaki yang hilang

Ketika ada sekunder besar di hati dan jika Anda mencurigai melanoma-mencari
bola mata 1.Artificial
Seorang wanita 38 tahun datang ke rumah sakit dengan nyeri di hypochondrium yang
2. jari kaki Hilang
tepat. Pada pemeriksaan, perusahaan ke hati nodular keras sangat terasa hingga
leg 3.Amputated
umbilikus. Sebelum penyelidikan, dokter yang menangani mengatakan kepada suami dan
4.Ulcerated anus berpigmen
5.A lesi bedah yang terhapus kerabat bahwa ia memiliki sekunder dalam hati dan dia mungkin tidak hidup selama 6
6. Eksisi dan situs dicangkokkan? Bekas luka bulan. 5 tahun kemudian, dia datang ke rumah sakit. Apa dia sedang mengalami itu
.Mastectomy

8. bekas luka laparotomy Polikistik Penyakit Hati !! - ( Tabel 24. 7)

Pemeriksaan penunjang 1 4. kualitas tinggi CT scan fase tiga dengan IV dan kontras oral

Mereka bergantung pada jenis primer yang dapat dideteksi dalam
pemeriksaan klinis. Namun, ketika primer tidak dapat menemukan,
penyelidikan berikut mungkin harus dilakukan.
1. Atas scopy gastrointestinal dan biopsi: Untuk mendeteksi
pertumbuhan di kerongkongan atau perut.
media memberikan penilaian yang sebenarnya dari penyakit hati
(keputusan hepatectomy) dan patologi lainnya di perut.
5. FDG-PET: 14-fluorodeoxyglucose tomo emisi positif
graphy digunakan untuk tahap penyakit, untuk mendeteksi penyakit ekstrahepatik.

2. Sigmoidoskopi / kolonoskopi: Untuk menyingkirkan karsinoma rektum

dan usus besar (melanoma dari lubang anus). Biopsi 6. Hati: diagnosis laparoskopi dan jaringan adalah suatu keharusan

jika primer tidak dapat dideteksi. Limfoma, tumor karsinoid dan tumor
3. USG abdomen
Hal ini dapat mendiagnosa sekunder dalam hati yang dapat hipo atau neuroendocrinal metastatik memiliki prognosis yang lebih baik.

hyperechoeic dan beberapa dengan parenkim hati yang normal di antara.

Hal ini dapat mendeteksi pertumbuhan karsinomatosa di wilayah lary periampul.
Hal ini dapat mendeteksi pembesaran kelenjar getah bening-portal, celiac, para aorta, dll
Hal ini dapat mendeteksi tumor testis yang mendalam yang timbul dari
testis.
Terlepas dari investigasi ini, jika primer tidak dapat dideteksi,
penyelidikan lain mungkin harus dilakukan seperti bronkoskopi untuk
karsinoma bronkogenik, asam phospha tase untuk kanker prostat atau
computed tomography (CT scan), dll
Pengobatan
I. Bedah
Dalam sebagian besar kasus, pengobatan hanya paliatif bertujuan gejala
menghilangkan. Berikut ini adalah beberapa contoh:
1. perut Carcinoma dengan sekunder-paliatif GJ, jika muntah hadir.
2. periampular karsinoma dengan sekunder-tiga memotong untuk menghilangkan penyakit
kuning.
3. Dalam kasus kanker kolon dan tumor karsinoid, primer dapat direseksi karena
pendahuluan ini lambat tumbuh dan membawa prognosis yang baik. Jika
metastasis adalah untuk satu lobus hati, hepatectomy juga bisa dilakukan.

1 Halinipentinguntukmembuktikan diagnosa dengan FNAC atau biopsi laparoskopi karena jika itu adalah neuroendocrinal asal atau karsinoid, pasien bisa hidup lebih lama dengan morbiditas

minimal.
 536 Pedoman Manipal Bedah

massa hati di bangsal bedah

hepatoma Sekunder di hati kista hidatidosa

1. Tidak jarang Umum Luar biasa

2. Salah satu lobus diperbesar Kedua lobus membesar Keras Salah satu lobus adalah Firm

3. Konsistensi sulit atau perusahaan diperbesar

4. Permukaan tidak teratur nodular Halus

5. durasi pendek Durasi pendek durasi panjang Non

6. Lembut Non lembut lembut

7. Kondisi Umum miskin Miskin Baik
8. vaskularisasi-sensasi dan bruit mungkin ada Tidak hadir Tidak hadir

9. H / o alkohol asupan-fitur sirosis mungkin hadir Gejala primer seperti kehilangan nafsu makan, muntah, sakit H / o kontak dengan anjing mungkin
punggung atau massa lain mungkin hadir hadir

II. kemoterapi 5. Lebih reseksi hati dilakukan untuk metastasis kolorektal dibandingkan
Ketika utama terdeteksi berada di saluran pencernaan, injeksi 5-FU dapat karsinoma hepatoseluler.

diberikan. Dosis adalah 500 mg IV selama 5 hari / 28 hari selama lima 6. Hati adalah situs yang paling umum dari kanker kambuh setelah reseksi

siklus. lengkap.

.@.,_,
Ketika utama terdeteksi di luar saluran pencernaan, tergantung pada 7. debulking dan hepatectomy parsial ditunjukkan di metastasis dari
tumor neuroendokrin.

..
sifat dari keganasan, kemoterapi yang tepat diberikan (mereka
dibahas dalam bab-bab yang sesuai).

Sakit. Embolisasi Terapi Diagnosis "' 1

HATI nodular
Sebuah kateter ditempatkan di arteri hepatika dan zat-zat seperti gumpalan darah atau
Sekunder dan hepatoma-keras
busa gel yang disuntikkan. Mereka menghasilkan trombosis arteri hepatik mengakibatkan
Penyakit polikistik dan hidatidosa kista-perusahaan
nekrosis hati. Dengan demikian, hati regresi dalam ukuran yang mengarah ke penurunan

rasa sakit.
Gel busa murah dan mudah untuk memanipulasi. Efeknya adalah sementara.
lftJl $ MitwW' . 1 W
PENYEBAB UMUM sekunder
gumpalan darah autologous mengalami lisis dalam waktu 12-24 jam.
DI HATI YANG
Oleh karena itu, tidak ideal.
perut karsinoma pankreas Karsinoma
Embolisasi adalah sebuah alternatif untuk ligasi arteri hepatika.
karsinoma rektum kolon Karsinoma
zat embolising permanen termasuk savlon spons, gulungan baja,
melanoma maligna Tumor testis
bicrylate, dll

BEBERAPA FITUR MENARIK

(Key box 24,13-24,16)

Beberapa yang menarik pengamatan sekunder di hati

melanoma maligna
1. Secondaries di hati dari tumor neuroendokrin, tumor carcinoids dan Tumor karsinoid
karsinoma kolorektal memiliki prognosis yang baik. Karsinoma koloid

2. Secondaries di hati dapat muncul bertahun-tahun setelah pengobatan

primer. Salah satu contoh menjadi melanoma maligna dari koroid.
Hl $ MitwW' . 1 W
JENIS KHUSUS sekunder
3. Hal ini biasa biasa bagi sekunder untuk mengembangkan dalam hati sirosis.
Dewasa sebelum waktunya primer metastasis-sebelum dicurigai, misalnya karsinoid,

karsinoma rektum
4. Ketika metastasis muncul dalam hati dari kanker paru-paru, sebagian besar
Sinkronis metastasis-primer dan metastasis terdeteksi pada saat yang
tulang, otak, adrenal akan terlibat dengan metastasis, tapi itu tidak benar / sama, misalnya karsinoma lambung
untuk kanker kolorektal. Sering, metachronous metastasis-metastasis muncul lebih lambat dari
metastasis hati untuk kolorektal adalah satu-satunya situs visceral dari pengobatan primer, misalnya melanoma koroid.

metastasis.
 Hati 537

PORTAL HIPERTENSI posthepatic

Ketika tekanan vena portal lebih dari 15 mmHg atau 20 cm dari

garam, itu disebut hipertensi portal.
Meskipun prevalensi tinggi varises pada pasien dengan sirosis,
perdarahan terjadi hanya 113 pasien.
10-30% dari perdarahan GI atas adalah karena pecah dari varises karena sirosis.

Perdarahan varises terjadi pada 25 - 35 % pasien dengan sirosis.

Sampai dengan 30% dari perdarahan awal yang fatal dan sebanyak 70% dari korban ekstra hati
memiliki berulang berdarah setelah perdarahan varises pertama.

Anatomi sistem vena porta ( Kotak kunci 24,17)

vena limpa setelah menerima rendah vena mesenterika, bergabung dengan
vena mesenterika superior di belakang leher pankreas dan membentuk vena
portal. Ini berjalan di tepi bebas dari omentum minus ditutupi oleh saluran Gambar 24,48.: Penyebab hipertensi portal

empedu.
Ini adalah 6-8 cm dalam kursus ekstrahepatik dan membagi pada porta juga dapat terjadi karena karsinoma pankreas pada pasien usia lanjut.
hepatis ke kanan dan cabang kiri. Jarang, dua cabang diberikan di sisi
kanan. 3. Portal vena agenesis
vena portal membawa 75% dari suplai darah ke hati.
Meninggalkan vena lambung memasuki vena portal pada aspek anteromedial Ekstrahepatik hipertensi pmtal terlihat pada 20-25% kasus dan sering
hanya cephaloid ke margin pankreas. Dalam 25% kasus, vena lambung kiri terjadi pada anak perempuan. fungsi hati normal dalam kasus ini.
bergabung vena limpa.

et11 ,, _, . . PORTAL URAT

II. hipertensi portal lntrahepatic
Hal ini menyumbang hampir 80% kasus.

P vena ortal adalah 6-8 cm 1. Sirosis hati

HAI ccurs oleh pertemuan vena mesenterika superior dan vena limpa Nodul regenerasi memampatkan radikula vena porta dalam hati.
fungsi hati sangat miskin.
R posterior uns ke saluran empedu
2. Schistosomiasis
T wo komunikasi vena antara pembuluh darah koroner dan azygos
menimbulkan varises
Umum di Mesir. Schistosoma mansoni dan S.japonicum
SEBUAH pproximately, ini memasok 75% dari aliran darah total hati bertelur dalam cabang vena portal dan menyebabkan fibrosis hati yang

L igament terkait dengan vena portal adalah hepatoduodenal

mengakibatkan hipertensi po1tal.

V struktur alveless
Sakit posthepatic hipertensi portal.
E varises sophagogastric berkembang jika ada hipertensi portal
Ini adalah penyebab medis:
saya ncreased hasil tekanan portal kerusakan hati dan perdarahan 1. inkompetensi trikuspid
N Tekanan ormal adalah 3-5 mmHg
2. perikarditis konstriktif
Ingat sebagai PORTAL URAT
Sindrom 3. Budd-Chiari

etiologi ( Gambar. 24,48) patofisiologi

I. ekstrahepatik hipertensi portal ( prehepatic) Sebagai hasil dari obstruksi portal vena, dalam upaya untuk mengurangi tekanan
portal, jaminan tidak signifikan biasanya hadir membuka 1 Mereka menjadi
1. trombosis vena limpa
signifikan dan mengakibatkan pengembangan anastomosis portosystemic.
2. Portal vein thrombosis
Ini adalah sekunder untuk sepsis vena umbilikalis pada neonatus
Meskipun, shunt portosistemik berkembang di banyak tempat, lokasi
(omphalitis). Pada orang dewasa, trombosis vena po1tal dikelilingi oleh tali
penting dan signifikansi klinis telah digariskan dalam Tabel 24.8 dan
kapal 'cavemoma'. Portal vein thrombosis
Gambar. 24,49.

1Sebab raya utama diblokir, jalan tidak signifikan kecil menjadi signifikan, bukan?
 538 Pedoman Manipal Bedah

vena koroner

---- gastroepiploika vena ----- limpa vena

------ Inferior vena mesenterika
Caput medusa

------ unggul vena mesenterika

- - - - - - - - - Superior vena hemoroid

Gambar 24.49.: jaminan

Anastomosis antara portal dan sistem vena sistemik

situs pembuluh Portal pembuluh sistemik Efek

1. ujung bawah kerongkongan Cabang kiri vena lambung dan vena Cabang dari vena azigos varises esofagus
lambung pendek
2. falsiforme ligamen hati Vena yang berjalan di Anterior vena dinding perut Caput medusa
(paraumbilical vena) ligamen falsiforme
3. akhir rendah dari rektum Superior vena haemorrhoidal haemorrhoidal rendah dan menengah Tumpukan (sangat jarang), varises rektum
pembuluh darah
4. vena mesenterika Cabang-cabang vena subdiaphragmatic pembuluh darah retroperitoneal varises retroperitoneal (diam)
retroperitoneum superior dan inferior

* Paling sering, pembuluh darah yang berjalan di ligamen falsiforme dilenyapkan sejak lahir. Oleh karena itu, tidak sering terlihat.
Ujung bawah kerongkongan adalah salah satu daerah penting sehingga 3. fungsi hati Miskin
menimbulkan varises esofagus. varises ini pecah yang mengakibatkan 4. Hati gradien tekanan vena (HVPG)
hematemesis besar. HVPG = (Terjepit / tersumbat tekanan hati vena) (tekanan vena
Ini adalah persis alasan mengapa setiap upaya modalitas baru hepatik gratis). gradien yang normal aku s
pengobatan, medis atau bedah, bertujuan untuk mengendalikan varises 5 mmHg. HVPG> 12 mmHg menunjukkan hipertensi portal.
esofagus.
investigasi
Gambaran klinis ( Tabel 24.9) 1. gambar darah lengkap
Perdarahan varises gastroesofageal adalah salah satu penyebab umum
Anemia biasanya hadir karena pendarahan.
kematian di antara pasien sirosis.
smear perifer untuk menyingkirkan hipersplenisme-pancyto paenia di
Prediksi perdarahan varises hadapan sumsum tulang normal.
1. faktor fisik: sifat elastis dari pembuluh, intravariceal 2. Tes fungsi hati
dan tekanan intraluminal, dan ketegangan dinding varises adalah faktor utama.
protein serum: Jumlah protein, albumin rendah dan rasio albumin:
globulin terbalik di sirosis hati.
2. penggunaan alkohol Lanjutan
 Hati 539

perbandingan klinis ekstrahepatik dengan

hipertensi portal intrahepatik

ekstrahepatik intrahepatik

SAYAU
. sia 10-25 tahun > 40 tahun

2. H / o alkohol Tidak hadir sangat positif

3. H / o jaundice Tidak hadir Menyajikan

4. Seks Lebih pada wanita Lebih pada laki-laki

5. splenomegali Sedang untuk besar Ringan sampai sedang

6. asites Tidak hadir Menyajikan

7. kegagalan sel hati Tidak hadir Menyajikan

8. encephalopathy Tidak fitur Hal ini umum

Enzim SGOT (serum glutamic oksaloasetat aminase trans) dan

Gambar 24.50.: varises esofagus
SGPT (serum glutamic transaminase asam piruvat) meningkat
pada kegagalan hepatoselular.
bilirubin serum: Peningkatan kadar mengindikasikan kegagalan sel hati.

waktu protrombin, waktu perdarahan dan waktu pembekuan harus diperiksa

sebelum biopsi hati dilakukan.
biopsi hati adalah selesai disediakan pendarahan profil normal.
Namun, injeksi vitamin K 10 mg, IM diberikan selama 3 sampai 5 hari.

HBsAg serum hepatitis predisposisi sirosis hati.

fungsi hati biasanya normal pada hipertensi portal ekstrahepatik.

3. Oesophagogastroduodenoscopy (EGD)
Untuk mengkonfirmasi varises esofagus yang muncul sebagai kolom
memanjang berwarna merah kebiruan di ujung bawah kerongkongan.
Ketika mereka meluas ke perut, mereka disebut varises lambung (Gambar
24,50-24,52).
Cherry bintik-bintik merah menunjukkan pecah yang akan datang Gambar 24.51.: varises lambung

Grading varises (Box Key 24,18).

4. Splenoportovenography (SPV)
Sebuah tusukan jarum lumbal baik dilewatkan melalui ruang 9 di linea
midaxillaris kiri ke limpa dan pewarna radioaktif disuntikkan ke dalam
bubur limpa yang mengisi seluruh sistem portal.

Kebutuhan dan tindakan pencegahan

BT, CT, PT harus normal.

antibiotik profilaksis diberikan untuk menghindari pyaemia.

m, m ,, _ . .
PENILAIAN Endoskopi varises BERBASIS
ON varix TINGGI DI 2 CM DARI OG JUNCTION

kelas 1+ Menggigit lebar 1,7 mm tang = 5 mm

Satu-keempat gigitan lebar

2+ Satu-setengah gigitan lebar

3+ Tiga-perempat menggigit lebar

4+ Satu atau lebih menggigit lebar (s)

Gambar. 24 . 52 : gastropati
 540 Pedoman Manipal Bedah

A. Farmakoterapi: Obat yang digunakan adalah nonselektif

f3-blocker sendiri (propranolol) atau dalam kombinasi dengan
isosorbid mononitrat.
Mengurangi tekanan portal oleh setidaknya 20% atau HVPG < 1 mmHg

berhubungan dengan perlindungan yang signifikan terhadap perdarahan.

Dosis B-blocker dititrasi untuk mempertahankan denyut jantung sekitar 55 kali /

menit atau mengurangi sebesar 25% dari tingkat dasar.

Terapi B. Endoskopi: EndoTherapy

ligasi Endoskopi varises lebih baik dari sclerotherapy. Hal ini sangat
efektif dan terkait dengan kurang efek samping.

Diindikasikan pada pasien yang tidak mentolerir f3-blocker dan varises

yang besar dan berkaitan dengan tanda wheal merah.

Ara. 24.53: SPV menunjukkan vena limpa membesar

II. profilaksis sekunder

penggunaan ( Gambar. 24.53) Ini berarti pencegahan perdarahan ulang berikut perdarahan varises akut.

Untuk mengetahui konfigurasi anatomi sistem portal, sehingga operasi

shunt yang tepat bisa dilakukan.
Untuk menemukan situs yang tepat obstruksi.
Untuk menilai diameter vena limpa. Ketika itu lebih dari 1 cm, itu
adalah indikasi untuk shunt splenorenal (lieno shunt ginjal).
Berbagai bentuk pengobatan dan keberhasilan mereka tergantung pada
berbagai kriteria. Yang paling populer ini adalah kriteria Anak Modified
(Tabel 24. l 0). Albumin serum, bilirubin, asites, ensefalopati dan waktu
protrombin yang termasuk dalam kriteria ini.

Jika jarum terhubung ke manometer, tekanan bubur limpa dapat

direkam. Kriteria dimodifikasi Anak Grade A = 5-6 poin,
Grade B = 7-9 poin, kelas C = di atas 10 poin
5. Ultrasonografi
Untuk menilai sifat hati ( sirosis), untuk mengetahui vena portal, Poin diberikan untuk kelainan

cavemoma portal, diameter vena limpa, dll Hal ini telah menjadi
1 2 3
penyelidikan berharga hari ini.
SAYA. Albumin g / L 28-35 <28
2. bilirubin perempuan jalang 15-30 30-45
Penyebab pecahnya varises > 45

3. asites Tidak hadir mudah Tidak

Varises perdarahan dapat terjadi bahkan tanpa penyebab spesifik. perdarahan
dikontrol dikontrol
bisa sangat kecil dalam bentuk darah samar dalam tinja perdarahan masif.
4. encephalopathy Tidak hadir Ringan Parah
Berikut hipotesis telah dipostulasikan untuk perdarahan besar-besaran
dari varises. 5. waktu protrombin

Teori letusan: Karena meningkatnya tekanan intravariceal. (Dalam detik) 1-4 di atas 6

Teori erosif: Erosi mukosa selama varises.

Perdarahan bermanifestasi sebagai hematemesis atau malaena.
Sakit. Pengobatan perdarahan besar-besaran dari varises
ketidakstabilan hemodinamik umum.
1. Langkah-langkah Umum

Penerimaan, rawat inap, sebaiknya dalam unit perawatan intensif, elevasi kaki
Pengobatan hipertensi portal-pedoman
ujung tempat tidur untuk meningkatkan aliran balik vena.
profilaksis I. Primer
II. profilaksis sekunder
kanulasi intravena atau pemotongan vena bawah dan penggantian
AKU AKU AKU. perdarahan varises akut cairan sampai darah siap.
Transfusi darah.
profilaksis I. Primer ( sebelum perdarahan)
2. Langkah-langkah untuk mencegah ensefalopati
Hal ini bertujuan untuk mengurangi tekanan portal dan tekanan akibatnya
tabung Ryle ini diperkenalkan dan mencuci perut diberikan dengan garam
intravariceal.
dingin.
 Hati 541

cuci usus diberikan untuk menurunkan darah dari usus, mengurangi 4. EndoTherapy-jenis
amonia dan asam urat tingkat sehingga mencegah ensefalopati. A. varises bandeng ( Key Box 24,19 dan Gambar. 24,54)
Hari ini, varises banding telah menjadi standar emas untuk varises
Oral neomycin Aku g, 6 jam sebagai usus antiseptik. esofagus karena efisiensi mereka dalam mengendalikan perdarahan

Oral laktulosa 30 ml, 8 jam diberikan. Hal ini juga membantu dalam dan kurang kemungkinan komplikasi.

mengurangi ensefalopati. Dalam 10% kasus, perdarahan dapat terjadi.

B. Skleroterapi ( Key Box 24.20 dan Gambar. 24,55)

3. Farmakoterapi untuk perdarahan varises
2% etanolamin oleat atau natrium sulfat tetradesil (STD) digunakan, 3-5 ml ke
Injeksi Vasopresin, 20 unit dalam 200 ml saline diberikan
dalam masing-masing varix ( intravariceal) atau
intravena selama 20 menit. Dosis ini menghindari vasokonstriksi
0,5 ml ke sisi varises ( paravariceal)
koroner dan perifer. Dengan menyebabkan vasokonstriksi
Perdarahan dapat dikendalikan pada sekitar 80-90% pasien.
splanknik kuat, mengurangi aliran darah ke varises dan
Jika perdarahan berlanjut, suntikan ulangan dapat diberikan.
mengurangi perdarahan pada pasien sekitar 50%.
Jika perdarahan terus terlepas dari langkah-langkah di atas, balon
tamponade dilakukan.
injeksi somatostatin 250 bolus mg IV diikuti oleh infus 50 ug / jam.
Hal ini sangat efektif dan tidak memiliki efek samping. Namun, itu
Kekurangan dari skleroterapi endoskopik
mahal.
1. varises lambung tidak dapat dikelola oleh sclerotherapy.
injeksi Octreotide dan Terlipressin adalah disukai karena panjang paruh
mereka. Mereka bertindak dengan memproduksi vasokonstriksi splanknik. 2. Beberapa ulkus esofagus dapat berkembang pada injeksi

Dengan demikian, mereka menurunkan tekanan portal. Begitu dimulai, mereka situs.

harus dilanjutkan selama 2-5 hari. Setelah pendarahan berhenti, varises 3. Saya 0-20% dari pasien mengalami demam kelas rendah.

diperlakukan dengan EndoTherapy untuk mencegah perdarahan ulang. 4. Hal ini dapat memicu perdarahan masif.

5. lt dapat menyebabkan mediastinitis, meninggalkan efusi pleura.

metoclopramide 20 mg IV penangkapan pendarahan oleh 6. Kemungkinan perdarahan ulang yang tinggi. Oleh karena itu, suntikan berulang
konstriksi sfingter gastro-esofagus. diperlukan.

Ara . 24.54: banding endoskopi Gambar 24,55.: sclerotherapy endoskopi Gambar 24,56.: balon tamponade

.@.. ,_,
( Kesopanan: Dr Filipe Alvares, Medis Pencernaan, KMC, Manipal)

11 $ 81_ . . ..
varises banding skleroterapi
Keuntungan Keuntungan

Kontrol perdarahan pada 80-90% kasus murah

tingkat perdarahan ulang Kurang Mudah

Lebih umum tersedia

Mudah
kekurangan
Kurang risiko komplikasi seperti perforasi atau striktur
Komplikasi seperti perforasi atau striktur dan pendarahan masif dapat
Kerugian terjadi
mahal tingkat perdarahan ulang yang lebih tinggi.
 542 Pedoman Manipal Bedah

aspirasi lambung
Meninggalkan vena hepatika
tabung

Tabung
balon lambung

Gambar 24,58.: TIPSS

PEARLS OF WISDOM
prosedur Devascularisation ditujukan untuk mengurangi tekanan dalam
balon varises dengan mengganggu pasokan darah dan prosedur shunt yang
lambung
bertujuan untuk mengurangi tekanan portal.
tabung aspirasi
lambung
Prosedur A. Devascularisation
Gambar 24,57.: Sengstaken tabung sketsa
1. esofagus transeksi
Hal ini dilakukan melalui rute thoracoabdominal meninggalkan disebut
C. Balon tamponade ( Gambar 24,56 dan 24,57) 'Milnes-Walker operasi'.

Balon tamponade harus digunakan sebagai prosedur penyelamatan Selama transeksi itu, varises yang terputus, bleeders yang diligasi atau di

dan untuk menjembatani terapi lebih definitif dalam kasus perdarahan yang bawah-lari, diikuti dengan anastomosis oesophagogastric.

tidak terkontrol.
Sengstaken 's tabung atau modifikasi nya, tabung Minnesota
digunakan. Kerjanya langsung oleh tamponade internal. Ini dilewatkan melalui
hidung. balon lambung buncit dengan sampai 250-300 ml udara dan balon
esofagus dengan sekitar 50-60 ml udara atau untuk mendapatkan tekanan
of20-30 mmHg. tabung tidak dapat disimpan di tempat selama lebih dari 12
2. transeksi lambung dari Tanner
Dalam operasi ini divisi dibuat di dalam perut melalui rute perut.
3. operasi Sugiura dan Futugawa
Ini merupakan prosedur devascularisation luas.

sampai 24 jam karena dapat menyebabkan Tekanan nekrosis. Metode ini Tujuan

diandalkan hanya di tangan berpengalaman. Untuk mengganggu pembuluh darah intramural dan submukosa.

prosedur ( Gambar 24.60 dan 24.61)

perdarahan berulang adalah umum setelah dekompresi.
Dalam operasi ini, prosedur berikut dilakukan:
D. TIPSS: Transjugular intrahepatik portosystemic stent
splenektomi
shunt ( Gambar. 24,58)
Devascularisation dari kelengkungan yang lebih besar dari perut dan
Terdiri dari penempatan vaskular dari stent logam diperluas di seluruh
devascularisation dari kurvatura minor lambung seperti pada vagotomy sangat
saluran dibuat antara vena hepatika dan cabang utama dari sistem portal.
selektif.
transeksi oesophagogastric dan menjahit dengan menggunakan EEA ( End to End
TIPSS membantu sekelompok kecil pasien (5 sampai 10%) yang mengalami
Anastomosis) stapler. Ini adalah operasi besar. Kematian adalah sekitar 10-15%. Ini
perdarahan refraktori. adalah devascularisation paling efektif.
morbiditas dan mortalitas rendah.

Kejadian ensefalopati mirip dengan shunts bedah.

B. portosistemik shunt prosedur
(Lihat Buah ara 24,59 untuk manajemen perdarahan varises esofagus
akut.) indikasi

5. Bedah 1. Melanjutkan perdarahan varises meskipun skleroterapi dimana kondisi

Ini adalah dua prosedur jenis-devascularisation dan prosedur umum pasien baik (Seorang Anak, Anak B).
shunt.
 Hati 543

AKUT esofagus perdarahan varises

IV octreotide OR TERLIPRESSIN

Tidak terkontrol dikontrol

.- ketidakstabilan hemodinamik
EndoTherapy URGENT

Lanjutkan IV octreotide
selama 1-2 hari
Prosedur operasi
Devascularisation dengan
transeksi esofagus

Tidak ada perdarahan lebih lanjut perdarahan ulang

profilaksis sekunder Re-EndoTherapy

.- Perdarahan ulang

balon tamponade

.- Perdarahan ulang

OPERASI

Gambar 24,59.: Algoritma menunjukkan pengelolaan perdarahan varises

Gambar 24.60.: Sugiura dan Futugawa operasi (splenektomi dengan

devascularisation). Idealnya dilakukan melalui sayatan thoracoabdominal Gambar 24,61.: Penggunaan stapler EEA untuk prosedur devascularisation ( Kesopanan: Prof
U Santhosh Pai, KMC, Mani pal)
 544 Pedoman Manipal Bedah
2. Sebagai prosedur elektif pada pasien yang telah perdarahan di masa lalu. 3. shunt splenorenal proksimal ( Gambar. 24,64)

Dalam operasi ini, limpa dihapus. Kemudian, ujung proksimal vena

3. Pemilihan shunt didasarkan pada ketersediaan vena yang baik. Penyakit limpa dijahit ke sisi vena ginjal pada retroperitoneum. Ini lebih disukai
kuning, asites dan albumin rendah contrain dications untuk operasi shunt. pada anak-anak.

4. Distal shunt splenorenal (DSRS) shunt -Warren ini

(Gambar. 24,65)
jenis
indikasi
1. End ke sisi shunt portocaval ( Gambar. 24,62)
vena portal dibagi dari hati dan akhirnya adalah dianastomosis ke Ekstrahepatik hipertensi portal dengan trombosis vena porta,
sisi vena cava inferior (IVC). disediakan vena limpa membesar lebih dari saya cm.
Ini mengontrol perdarahan di 90-95% pasien tetapi kemungkinan
ensefalopati adalah 30% karena kekurangan tiba-tiba pasokan Hal ini juga dapat dilakukan pada sirosis hati. Kemungkinan
darah hati. ensefalopati hampir minimal setelah prosedur ini.
indikasi: Sirosis hati karena schistosomiasis, disediakan fungsi
Dalam operasi ini, ujung distal dari vena limpa dibagi dan dijahit ke
hati cukup baik.
sisi vena renal di Neum retroperito. Pasca operasi, ascites dapat
2. Sisi ke sisi shunt portocaval : Sisi Portal 1s vena
terjadi karena diseksi retroperitoneal luas yang merusak limfatik.
dianastomosis ke sisi vena cava inferior (Gambar. 24,63).
Keuntungan: Kejadian ensefalopati adalah I 0%.
Kerugian: Kontrol perdarahan adalah sekitar 50-70%. 5. shunt Mesentericocaval ( Gambar 24,66 dan 26,67)

Ara. 24,62: End ke sisi shunt portocaval Gambar 24.63.: Sisi ke sisi shunt kava Gambar 24,64.: Proksimal shunt splenorenal

porto

Gambar 24,65.: Distal shunt splenorenal Gambar. 24,66 : shunt Mesentericocaval Gambar 24.67.: Mesentericocaval
(DSRS) shunt-H-graft
 Hati 545

indikasi Mode aksi: cairan asites ditarik ke dalam sirkulasi sistemik

dengan masing-masing respirasi karena adanya katup satu arah.
Aku. vena limpa tidak melebar atau trombosis.

2. Portal vena yang mengalami trombosis

komplikasi
Prosedur
Kemacetan
inferior vena cava adalah terbagi dan ujung proksimal yang dijahit
Pemindahan
ke sisi vena mesenterika superior (SMV).
Infeksi

Jika tidak, cangkok dacron dapat ditempatkan antara IVC dan SMV. Hal ini
digambarkan sebagai mesentericocaval H-graft atau melompat graft. = tit . .
PENGOBATAN
S pembatasan alt
Pada anak-anak, IYC dapat dibagi tanpa takut pedal
SEBUAH paracentesis bdominal
busung.
li transplantasi ver
prosedur shunt harus dilakukan hanya oleh pencernaan bedah yang T IPSS
berpengalaman dalam sebuah institusi. Pasien-pasien ini harus careji, saya ntake diuretik
lly dipantau pada periode pasca operasi untuk kemungkinan SH unt-peritoneovena
penyumbatan shunt.
Ingat sebagai SAL TISH

PENGENDALIAN asites DI PORTAL LAIN-LAIN

HIPERTENSI
SEPULUH PERINTAH BLEEDING VARISES
Asites pada hipertensi portal adalah lambat, akumulasi berbahaya
dari cairan peritoneal bebas, kejadian pada penyakit hati lanjut (Box 1. Semua kasus sirosis harus menjalani gastro atas

Key 24,21). endoskopi usus untuk menyingkirkan varises.

Hal ini dapat merepotkan dan refrakter terhadap pengobatan umum tersedia. 2. Hampir semua kasus varises harus menerima propranolol
profilaksis. Propranolol profilaksis mengurangi risiko perdarahan pada
Diagnosis dikonfirmasi dengan USG dan aspirasi. varises oleh setidaknya 10%.

Ketika ada keraguan mengenai diagnosis, laparoskopi 3. akut perdarahan varises esofagus harus menjadi yang pertama
Disarankan yang tidak hanya mendeteksi dan confinns sirosis tetapi juga diperlakukan dengan octreotide dan pengobatan endoskopik.

aturan keluar patologi lainnya intra-abdominal (keganasan, tuberkulosis, 4. Endoskopi skleroterapi, dan bandeng varises harus
dll). dicoba pada semua pasien dengan perdarahan varises. Banding lebih aman daripada
sclerotherapy.
Pengobatan ( Kotak kunci 24,22)
5. Satu harus mempertimbangkan TIPSS jika tersedia, ketika
1. Diuretik farmakoterapi dan terapi endoskopik gagal.
K + Diuretik hemat seperti spironolactone atau furosemid dapat 6. Satu harus mempertimbangkan Sengstaken-Blakemore tabung jika
diberikan. Namun, hiponatremia dan hipokalemia harus dipantau. fasilitas endoskopi dan TIPSS tidak tersedia meskipun dikaitkan
dengan tingkat tinggi perdarahan berulang.

2. Pembatasan asupan garam: 20 mg / hari disarankan.
3. shunt peritoneovena: Le Veen shunt
Le Veen shunt dilakukan dengan menggunakan tabung silastic untuk memasukkan
ke dalam ascites. Hal ini kemudian terowongan subkutan ke leher dan inse1ted
bawah visi ke vena jugularis internal.
7. ahli bedah berpengalaman harus mempertimbangkan esofagus
penampang lintang untuk mengatasi perdarahan varises tahan terhadap octreotide
dan pengobatan endoskopik.
8. Satu harus mempertimbangkan skor Anak sebelum perencanaan
langkah-langkah untuk mencegah perdarahan ulang.
9. Bedah shunt harus dipertimbangkan untuk Seorang Anak
dan B kategori.

= TMP, . 1 10. Dalam Kategori C anak, salah satu harus mempertimbangkan TIPSS

diikuti oleh transplantasi hati.

PENYEBAB asites
PORTAL HIPERTENSI
Pengurangan albumin plasma
hipovolemia Central PORTAL HIPERTENSI gastropati
Retensi garam dan air oleh ginjal
hipertensi portal
Karena peningkatan tekanan portal dan agunan, dilatasi pembuluh
darah dan ectasia terjadi di perut.
 546 Pedoman Manipal Bedah
Endoscopically mereka muncul berbintik-bintik merah muda dengan mosaik merah seperti
pola di mukosa lambung.
Lesi difus (tidak seperti MEMBERI-lihat halaman 485)
Mereka bertanggung jawab untuk sekitar 3,5% dari kasus GI atas berdarah dan
15% pada kasus hipertensi portal.
Mereka dapat hadir perdarahan akut dengan kebutuhan untuk dikelola secara
konservatif.
Kronis berdarah hadir sebagai anemia.
Propranolol digunakan untuk mengurangi tekanan portal yang pada gilirannya mengurangi
Pengobatan
Dalam kasus bawaan, jika web dapat dibuktikan dengan venacavography, dapat
dipotong oleh meatotomy transatrial. Namun, secara umum, prognosis sangat
miskin. shunt peritoneovena harus dianggap sebagai metode alternatif untuk
mengalirkan cairan asites ke salah satu pembuluh darah di leher (vena jugularis
internal).
PERAN octreotide DI BEDAH

perdarahan. 1. Perdarahan varises

Akut-50 Stat ug IV diikuti oleh 50 mg / jam infus selama 120 jam.

PORTAL BILIOPATHY
Jangka panjang pencegahan penyakit adalah 100 mg s / c tds selama 15 hari.
(PSEUDOSCLEROSING kolangitis)
2. Gangguan Pankreas
Hal ini mengacu pada empedu perubahan duktus karena hipertensi portal. pankreatitis ERCP-induced
Lebih umum pada hipertensi portal ekstrahepatik. pankreatitis akut
cavemosa Portal, cedera iskemik pada saluran empedu adalah penyebab. Infeksi juga
kambuh pankreatitis
merupakan salah satu penyebab.
pankreatitis kronis
Perubahan dalam saluran empedu termasuk striktur dan dilatasi dari kedua saluran
Pankreas operasi-I 00 mg s / c Aku jam sebelum operasi dan terus saya 00
empedu ekstra dan intrahepatik sekunder untuk varises melingkari CBD dan dinding
ug tds selama 7 hari.
kandung empedu. Choledocholithiasis umum.
3. Disfungsi usus - AIDS terkait diare, usus pendek
syndrome, sindrom dumping, kemoterapi-induksi diare.
Dapat hadir dengan obstruksi saluran empedu, kolangitis dan perdarahan
ke CBD.
4. fistula Gastrointestinal
obstruksi berkepanjangan menyebabkan sirosis bilier sekunder.
5. karsinoid dan tumor neuroendokrin lainnya.
Investigasi: U / S, CT scan, warna Doppler untuk vances gambar
6. keganasan Lanjutan: Karsinoma hepatoseluler,
kanker metastatik payudara, kanker kolon, kanker pankreas.
Perawatan: sphincterotomy Endoskopi, menghapus CBD, stenting.
7. Akromegali

portosystemic shunt di ekstraksi endoskopik gagal batu.

transplantasi Hati

Sindrom Budd-Chiari indikasi

sirosis dekompensasi: Hepatitis C kronis, sirosis bilier primer, dll
Hal ini terjadi karena obstruksi vena hepatika.
gagal hati fulminan akut (FHF): Penyebab adalah para cetamol
Penyebab
overdosis, infeksi hepatitis B akut, penyakit Wilson, obat-obatan.
1. C ongenital: Ini adalah kondisi yang berpotensi dapat disembuhkan di mana dalam

web ada di bagian suprahepatic dari vena cava inferior.

Tanda dan gejala dari hati dekompensasi
2. C lotting gangguan-polisitemia
3. C pil ontraceptive ensefalopati hepatik
4. C infiltrasi ancerous vena hepatika (hepatocellular asites
karsinoma). peritonitis bakteri spontan
5. C rotalaria . ekstrak tanaman yang digunakan dalam teh. sindrom hepatorenal
Hiperbilirubinemia, koagulopati
Gambaran klinis
jenis
1. bentuk akut berbahaya, mengakibatkan pembesaran yang cepat
1. Hidup transplantasi donor: Mudah tersedia, tidak menunggu
hati, sakit perut yang parah, muntah dan hipotensi.
Periode namun potensi risiko untuk donor (orang normal) hadir.
2. bentuk kronis menyerupai sirosis
Hepatornegaly-perusahaan, bisa tidak teratur, vena melebar di atas 2. kadaver: Melestarikan organ oleh hypothe1mia (Box Key 24,23)

dinding perut. Bilateral pedal edema yang bisa menyebabkan iritasi, Masa tunggu
tanda-tanda gagal sel hati terlihat. Hematemesis terjadi kemudian. Tidak ada resiko untuk donor
Harus dilakukan dalam I 2 jam, idealnya dalam waktu 6 jam.
 Hati 547

lltMl . 1

penyakit pembuluh darah dari arteri hepatika

Batu empedu mungkin akan terkena dampak, mengikis arteri hepatika dan

ORGAN PELESTARIAN menyebabkan haemobilia yang mengancam jiwa.

Hipotermia dan oleh solusi penyimpanan dingin
University of Wisconsin solusi yang umum digunakan. Gambaran klinis
Itu mengandung:
Triad dari Sandblom-penyakit kuning, rasa sakit dan melena
- Lactobionate: Mencegah pembengkakan intraseluler Nyeri perut-kolik
- Hidroksietil pati: Penurunan edema interstitial,
penurunan kerusakan hipotermia-diinduksi sel. ikterus obstruktif

Hematemesis atau melena

Jenis transplantasi hati Penyelidikan
hepatectomy parsial: lobus Biasanya kanan (60% dari total hati) LFT, USG perut, arteriografi selektif, endoskopi saluran cerna atas.
Berpisah transplantasi hati: Divide menjadi dua unit berfungsi dan transplantasi
menjadi dua pasien.
Pengobatan
Prosedur
Selektif arteri embolisasi (angiografi, di bawah bimbingan
Memobilisasi sakit hati dan mengisolasi vena cava, vena portal, arteri hati fluoroscopic)
dan saluran empedu.
Transfusi darah dan antibiotik untuk mencegah kolangitis.
Lepaskan sakit hati
Penyebab hipoalbuminemia disebutkan di Key Box 24.24.
Donor hati ditransplantasikan dan anastomosis dari berbagai
struktur dilakukan.

komplikasi
Trombosis arteri hepatika
Trombosis vena portal S epsis
empedu kebocoran
E nteropathy-protein-kalah
Nonfunctioning dari allograft hati P oor gizi-gizi buruk
infeksi S ynd rome-Neph rotic
* rincian lebih lanjut dari transplantasi hati diberikan pada halaman 1109. saya njury - trauma

S Penyakit Hati Ih Hati-kronis

IngatsebagaiSEPSIS
HAEMOBILIA

Definisi APAKAH BARU DI BAB INI? / UANG MUKA BARU-BARU

Perdarahan dari hati ke dalam pohon bilier. Biasanya ada

komunikasi antara pembuluh darah dan saluran empedu Semua topik telah diperbarui
atau bagian lain dari pohon empedu. foto baru dan kotak kunci telah ditambahkan
transplantasi hati yang sedang semakin dilakukan di India telah
trauma kecelakaan dimasukkan di bawah transplantasi dalam Bab 49
penyakit hati ganas
hype1tension Portal penyakit cystic telah ditambahkan
Haemobilia ditambahkan
prosedur diagnostik dan terapi perkutan
548 Pedoman Manipal Bedah

SOAL PILIHAN GANDA

1. Manakah dari pernyataan berikut ini yang salah tentang ensefalopati 10. Indikasi untuk PAIR dalam pengobatan CYS hidatidosa meliputi:
hati?
A. Hal ini disebabkan oleh amonia A. Relapse setelah operasi
B. Dipicu oleh obat penenang B. Beberapa septa! divisi
C. Tidak dipicu oleh perdarahan ke saluran pencernaan C. Berkomunikasi kista
D. Dipicu oleh diuretik D. Mati atau kista tidak aktif

2. Tentang sindrom hepatorenal berikut ini benar kecuali: 11. Fitur berikut ini benar tentang Echinococcw
A. Hal ini dapat terjadi pada sepsis multilocularis kecuali:
B. Sebagian besar dari mereka telah maju penyakit hati A. alveolar echinococcosis
C. Hal ini terkait dengan vasodilatasi intrarenal berlimpah B. Penyebab keganasan
transplantasi hati D. orthotopic dapat membalikkan sindrom C. buruk dibatasi lesi kistik honeycombed
hepatorenal D. infiltrat hati dan menyerang sistem vaskular
3. Manakah dari berikut ini bukan penyebab atas produksi 12. Seorang pasien 65 tahun menyajikan dengan berikut:
bilirubin? bilirubin serum: 4 mg%, serum albumin: 1,8 mg%, INR: 2. Dia
A. Jumlah nutrisi parenteral memiliki ascites kotor dan mengantuk. Apa Child Pugh kelas yang
B. hemolitik anemia dia milik?
C. Transfusi darah AA B. B
Sindrom D. Gilbert C. C DD
4. Triad dari Sandblom meliputi berikut ini kecuali: 13. Berikut ini adalah fitur dari penyakit hati polikistik
A. sakit perut kolik kecuali:

B. ikterus obstruktif A. Mereka biasanya asimtomatik

C. Hematemesis atau melena B. kista tidak menghasilkan kegagalan sel hati
D. Sepsis C. Mereka yang diperoleh

D. Kista juga terjadi pada ginjal dan pankreas

5. Berikut indikasi untuk metode perkutan untuk drainase abses
hati piogenik kecuali: 14. Manakah dari berikut ini adalah tumor jinak yang paling umum dari
A. abses superfisial hati?
B. Abses tanpa patologi intra-abdominal A. hemangioma
C. Abses dengan etiologi yang tidak diketahui B. Adenoma
D. Beberapa abses C. Focal hiperplasia nodular
D. Hepatoma
6. hati Sangat lembut adalah fitur berikut kecuali:
15. Untuk tujuan reseksi hati, hati bisa
A. Secondaries di hati
abses hati amuba B. dibagi menjadi jumlah segmen.
C. Hepatoma A. 2 B. 4

D. kongestif gagal jantung C. 6 D. 8

16. Celah Portal utama juga disebut:
7. Sebuah fitur yang membedakan dari amuba abses hati dari
baris A. Cantlie ini
kolesistitis akut adalah:
kelembutan A. interkostal baris B. Murphy

B. nyeri abdomen baris C. Spigelian

baris D. Macewan ini
C. Menjaga
D. Demam 17. Kondisi berikut berhubungan dengan peningkatan risiko

8. obat pilihan untuk pengobatan amuba abses hati adalah: karsinoma hepatoseluler kecuali:
A. Hepatitis B carrier
B. Sirosis
A. Penisilin B. Gentamisin
C. ganas hidatidosa kista
C. Metronidazole D. Kotrimoksazol Konsumsi D. aflatoksin
9. Berikut ini adalah agen scolicidal kecuali: 18. Sampai segmen hati dapat direseksi
A. hipertonik saline aman tanpa bahaya sisanya kegagalan disediakan hati hati
B. Chlorhexidine adalah normal.
C. Sodium hipoklorit A. 2 B. 3
D. Hydroxyethyl pati C. 4 D. 5
 Hati 549

19. Transcatheter arteri embolisasi adalah pilihan yang baik dalam 23. Vena portal biasanya membawa % darah
pengobatan karsinoma hepatoseluler dalam situasi berikut: pasokan ke hati.

A. 25 B. 50
A. Serum bilirubin> 3 mg% C. 75 D. 100

B. Tumor thrombus di bagasi Portal utama 24. Penyebab sekunder besar meliputi berikut ini
C. Awal karsinoma hepatoseluler kecuali:
D. tumor Dioperasi A. Melanoma maligna
20. Manakah dari berikut ini adalah kriteria benar untuk sekunder di hati? Tumor karsinoid B.
C. Koloid karsinoma rektum
A. pembesaran lobus Tunggal tumor D. testis

perbatasan B. Bulat 25. Manakah dari berikut benar tentang penggunaan vasopressin di
C. Lembut dalam konsistensi perdarahan varises?

D. nodular hati A. 20 unit diencerkan dalam 200 ml saline dan diserahkan

20 menit
21. tersering saluran pencernaan utama dalam sekunder hati nodular B. Penyebab vasodilatasi koroner
adalah dari: C. Apakah inotrope kuat
A. Perut D. Apakah vasodilator splanknik dan mengurangi tekanan dalam pembuluh
8. Pankreas splanknik
C. kandung empedu
26. Lambung lintang Tanner adalah operasi yang dilakukan untuk:
D. Duodenum

22. Portal hipertensi didefinisikan sebagai tekanan vena porta perut A. Karsinoma
melebihi mmHg. B. Karsinoma pankreas C.
A. 5 B. 10 Hipertensi portal karsinoma
C. 15 D. 20 hepatoselular D.

JAWABAN
1D 2C 3A 40 5D 6A 7A 8C 9D 10 A

11 B 12 C 13 C 14 A 15 D 16 A 17 C 18 B 19 D 20 D

21 A 22 C 23 C 24 D 25 A 26 C
 25

Gall Bladder dan Pankreas

bedah anatomi pseudokista

Choledochal kista
pankreas annular
Fisiologi Penyakit Caroli ini
Bawaan anomali pankreatitis kronis pankreas ektopik
Penyakit batu empedu cholangiocarcinoma Cystic fibrosis
kolesistitis akut Bawaan atresia bilier divisum pankreas
kolesistitis kronis
Ikterus obstruktif Karsinoma kandung empedu fistula pankreas
Karsinoma pankreas
empedu Putih

striktur CBD asites Pankreas

tumor endokrin
Sclerosing cholangitis Pankreatitis akut Apa yang baru? / Kemajuan terbaru

PENGANTAR fundus: Ini adalah bagian melebar dari kandung kemih adheren1 gal! Ke
undersurface hati dari yang dapat dipisahkan dengan mudah.
Satu mungkin bertanya-tanya mengapa kandung empedu dan pankreas dibahas

bersama-sama !! Ya, saluran empedu (kandung empedu adalah bagian penting dari itu) Leher: Sempit bagian distal bersudut leher disebut Hartmann 's kantong-umum
berakhir setelah bergabung dengan saluran pankreas dengan membuka ke bagian 2 dari situs di mana batu terjadi dan cenderung untuk tinggal untuk waktu yang
duodenum. lama (juga disebut infundibulum dari kandung empedu) (Gambar. 25.1).
batu empedu, ketika mereka memblokir / melewati ampula ofVater, menghasilkan
pankreatitis akut. saluran empedu ke dalam saluran empedu (CBD) melalui duktus
Kondisi-bedah bedah penyakit kuning penting atau ikterus obstruktif dapat sistikus, yang panjang 3 cm. Hal ini dilapisi oleh epitel kuboid. Ada
didiskusikan lebih baik hanya jika Anda tahu kandung empedu dan lipatan mukosa yang menonjol dalam duktus sistikus karena
pankreas. kehadiran terkemuka
operasi apapun yang melibatkan sfingter Oddi dalam bentuk
sphincteroplasty / atau penghapusan (seperti dalam coduodenectomy
pancreati Whipple), kandung empedu tidak berfungsi dan karena itu perlu
dihapus.
Embriologis, hati, pohon empedu, pankreas ventral, kandung
empedu-semua dikembangkan dari divertikulum pada aspek ventral
dari foregut embrio.
Dan kandung empedu akan teraba pada kasus periampula / kepala
karsinoma pankreas. fundus

Tubuh

ANATOMI BEDAH DARI kandung empedu

dan saluran-saluran empedu

Kandung empedu adalah hadiah organ pir atau bulat berbentuk di Katup dari Heister ---

hypochondrium tepat pada permukaan inferior hati, terletak di fossa kandung

empedu. Ini adalah panjang sekitar 8-12 cm. Gambar 25.1.: Bedah anatomi kandung empedu

550
 Gall Bladder dan Pankreas 551
serat otot melingkar di bawahnya. lumen yang biasanya 1-3 mm. menyumbang sering penyebaran karsinoma kandung empedu ke hati.
Kontraksi kandung empedu menghasilkan katup fungsional disebut katup
Heister yang mencegah migrasi batu ke CBD. Dinding duktus kistik
dikelilingi oleh struktur sfingter disebut sfingter dari Lutkens. Sebuah Anatomi dari saluran-saluran empedu

spiral kali lipat terus duktus sistikus terbuka untuk drainase empedu. duktus hepatik umum (PJK) dibentuk oleh persatuan saluran hepatik kanan
dan kiri. Hal ini panjang 3 cm, menerima duktus sistikus dan terus sebagai
saluran empedu (CBD).
saluran empedu panjang sekitar 8 cm. Ia memiliki empat bagian:
segitiga Cholecystohepatic atau batas
Supraduodenal, retroduodenal, infraduodenal dan intraduodenal. Seiring
segitiga Calot ini
dengan saluran pankreas, membentuk ampula Yater. Dikendalikan oleh
Lateral: duktus sistikus dan kandung empedu
sfingter Oddi, itu berakhir dengan pembukaan ke dalam bagian kedua dari
medial: duct hepatik umum
duodenum (Gbr. 25,3).
Atas: permukaan inferior lobus kanan hati.
Ini adalah tonggak penting dalam identifikasi duktus sistikus, dan arteri cystic
selama cholecystostomy sehingga untuk menghindari kerusakan pohon empedu
ekstrahepatik.

Isi
arteri hepatika kanan dan cabang, arteri cystic
kelenjar getah bening kistik Lund.
- - - - Supraduodenal CBD

lntraduodenal - ..- . J-: f--' - - Retroduodenal CBD

suplai darah dari kandung empedu
CBD IIMl .JI!!

arteri Cystic, cabang dari arteri hepatika benar muncul di belakang saluran
sfingter
empedu. Segera, itu cabang di atas permukaan kandung empedu. arteri kistik Oddi
adalah arteri akhir ( Gambar. 25,2). vena kelompok kecil dari permukaan
kandung empedu bergabung permukaan liver. Ada juga vena kistik, dari leher
kandung empedu mengalir ke vena portal langsung. Hal ini menjelaskan awal
- lnfraduodenal CBD
penyebaran kantung empedu keganasan ke hati.

Gambar 25.3.: Bedah anatomi saluran empedu. Perhatikan seberapa dekat kandung empedu
adalah untuk duodenum (kemungkinan cedera di kolesistektomi laparoskopi)

limfatik

1. subserosa dan submukosa kelenjar getah bening mengalir ke cystic

kelenjar getah node Lund dan dari sini mereka mengalir ke node di hilus
FISIOLOGI
kelenjar hati dan celiac.
2. pembuluh limfatik subserosa dari kandung empedu juga
Fungsi kandung empedu
terhubung dengan saluran getah bening subkapsular dari hati, yang
Reservoir untuk empedu: Empedu diekskresikan oleh hati disimpan dalam
kantung empedu sebagai total sekitar 500 sampai 1000 ml per hari. Pada puasa,
nada sfingter Oddi tinggi. isi makanan di duodenum merangsang pelepasan
hati yang tepat
cholecystokinin, yang menyebabkan kantung empedu berkontraksi.
pembuluh darah

Konsentrasi: Empedu adalah 98% air. Karena penyerapan aktif air, natrium
klorida dan bikarbonat, empedu akan terkonsentrasi 5-10 kali. Dengan
Kiri demikian, peningkatan relatif dalam garam empedu, pigmen empedu, kolesterol
arteri hepatika
dan kalsium terjadi.
Lendir sekresi: Hal mengeluarkan sekitar 20 ml / lendir per hari.

Obstruction to the cystic duct causes mucocoele of the gall bladder.

- - - arteri hepatik umum

saluran empedu Bile
Secreted from hepatocytes
Gambar 25.2.: pasokan darah dari kandung empedu pH is more than 7.0
 552
500-1000 ml/day, 98% is water
Concentrated in gall bladder because of absorption of water.
Capacity of gall bladder is 40 - 50 ml.
Fatty food stimulation releases cholecystokinin, which stimulates gall
bladder to contract and at the same time, sphincter of Oddi to relax.
It also has inorganic ions (more than plasma) and hence, severe
electrolyte imbalance is seen in biliary fistula.
Cholesterol, synthesised in the liver, gives rise to bile acids-cholic and
chenodeoxycholic acids. They are meta bolised in the colon to
deoxycholic acid and lithocholic acids.
Main function of bile acids in the bile is to maintain cholesterol in
solution.
CONGENITAL ANOMALIES OF GALL BLADDER
Absence of gall bladder: Sangat langka; variasi lainnya termasuk
(Gambar 25.4.):
SEBUAH. Mengambang kandung empedu: Hasil karena mesenterium yang panjang. ini
lebih rentan terhadap torsi-penyebab yang jarang sakit perut bagian atas yang berulang.
Seperti kandung empedu dapat dengan mudah dihapus.
B. topi Frigia: Cap yang dipakai oleh orang-orang dari Frigia
(Negara Asia kuno, Mongolia). Ini adalah sebuah anomali terhubung dengan
dana kami dari kandung empedu.
C. Ganda kandung empedu: Yang kedua adalah selalu intrahepatik
(langka).
D. Tidak adanya saluran cystic: kolesistektomi menjadi
sulit. Ada kemungkinan yang tinggi dari cedera pada saluran empedu.
E. penyisipan rendah dari duktus kistik: duktus sistikus membuka ke
saluran empedu dekat ampula. anomali ini harus
Gambar 25.4.: anomali kongenital dari kandung empedu ( Lihat teks SEBUAH ke I)
Manipal Manual of Surgery
diingat ketika beroperasi pada kasus penyakit kuning obstructiv.
F. Aksesori atau saluran cholecystohepatic menyimpang saya
hadir di sekitar saya 0% dari pasien. Ini mungkin menjadi penyebab o kebocoran
empedu yang signifikan setelah kolesistektomi. Hal ini th saluran segmental yang
bergabung sistem empedu di luar hidup bukan di dalamnya.
G. divertikulum dari kandung empedu
H. Cystic duct bergabung duktus hepatik yang tepat
SAYA. Anomali suplai darah
1. Sangat, sangat berliku-liku arteri hepatik: Caterpillar gilirannya o punuk
Moynihan ini. Ini berjalan di depan asal cysti, duktus.
2. Cystic arteri diberikan anterior dari hepati kanan, arteri.
AGAS BATU PENYAKIT ( CHOLELITH saya DENGAN ADANYA )
etiologi
1. penyebab metabolik
Kolesterol diproduksi dari hati yang memberikan asam empedu
kenaikan tc. Kolesterol tidak larut dan harus transportec dalam misel
garam empedu dan fosfolipid (lesitin :
vesikel. rasio normal asam empedu: kolesterol adalah 25: l (. Gambar 25.5).
Rasio ini diperlukan untuk menjaga kolesterol dalam bentuk liquic oleh
mengipasi misel. Ketika rasio turun ke bawah tc 13: 1 (yang disebut rasio
kritis), kristal kolesterol akan nukleasi dan batu akan membentuk.
Obesitas, diet tinggi kalori dan obat-obatan yang meningkatkan sekresi kolesterol
dapat mengakibatkan pembentukan batu.
1-2
 Gall Bladder dan Pankreas 553
Kolesterol disekresikan dari 4. anemia hemolitik
membran canalicular di Contoh: Sferositosis herediter, anemia sel sabit.
vesikula fosfolipid
produksi bilirubin meningkat karena meningkat
memecah sel darah merah. Karena produksi lebih, mereka tidak dapat
Konsentrasi fosfolipid + empedu asam empedu di
konjugasi dengan asam glukuronat, yang diproduksi pada tingkat normal.

Seperti itu bilirubin tak terkonjugasi menggabungkan dengan kalsium dan

diekskresikan dalam pohon bilier mengakibatkan batu bilirubinate kalsium (batu

pigmen) tidak hanya di kandung empedu, tetapi juga di seluruh sistem duktus.

pembentukan misel

1 -------- 1 empedu jenuh triad 5. Saint ini

atau
batu empedu (dapat terjadi bersama dengan dua kondisi lain yang disebutkan di

1 --------; konsentrasi asam empedu rendah bawah)

Diverticulosis usus
vesikel fosfolipid tidak stabil membentuk hiatus hernia

6. infestasi parasit

pembentukan kolesterol kristal Di negara-negara Oriental, clonorchis ( cacing hati) infestasi Cina
dapat menyebabkan batu di pohon bilier.
Ascaris lumbricoides di pohon bilier dapat menghasilkan batu
batu kolesterol di negara kita (India).

7. Karena lendir yang abnormal

Ara . 25,5: Flow chart yang menunjukkan pembentukan batu kolesterol

Hal ini dihasilkan dalam bawaan cystic fibrosis. batu empedu terjadi pada anak-anak

2. Infeksi ini karena penurunan aliran empedu.

Ini adalah penyebab paling umum bertanggung jawab untuk batu empedu pada
Penyakit lain yang berhubungan dengan penyakit empedu batu
80% pasien. Sumber infeksi adalah amandel, gigi, usus, dll
Diabetes mellitus
hyperlipoproteinaemia tipe IV
Organisme seperti E. coli, Proteus, organisme anaerob, Streptococcus, dll
Sirosis hati
mencapai dinding kandung empedu melalui aliran darah dan membentuk
Fistula pada pengobatan dengan nutrisi parenteral total
fokus / nidus sekitar yang kolesterol dan garam empedu bisa diendapkan.
operasi lambung

Selama periode bertahun-tahun, ini menghasilkan batu campuran.

faktor risiko untuk penyakit empedu batu
Mereka biasanya beberapa dan terjadi dalam empedu yang terinfeksi.
(Key Box 25,2 dan Gambar. 25,6)

PEARLS OF WISDOM
...... ....................... .
"Sebuah batu empedu adalah batu makam didirikan di memori organisme di
KEY BOX 25 . 2
dalamnya." -Lord Moynihan

FAKTOR RISIKO

3. Bile stasis dan penurunan kolam renang asam empedu seks Perempuan

Obesitas
Kehamilan, estrogen, berikut vagotomy dan nutrisi parenteral total
Kematangan diabetes
berkepanjangan berhubungan dengan stasis empedu.
Usia> 40 tahun
Mereka rentan terhadap batu campuran sebagai akibat dari stasis empedu (Box Key

25.1).

............................. .
Jenis batu empedu ( Gambar 25. 7-25,16)
KEY BOX 25,1
1. batu kolesterol
PENYEBAB PENURUNAN empedu ACID POOL
1 . Sirosis batu hati-pigmen Merupakan sekitar 10% dari batu empedu.
2. Gastrectomy Terjadi pada pasien dengan kadar kolesterol meningkat.
3. lleal reseksi wanita lemak yang umumnya terkena.
4. Malabsorpsi
Ini adalah single, soliter, terjadi dalam empedu aseptik. Kadang-kadang mereka
5. Obesitas
dapat beberapa. Pengendapan kolesterol menimbulkan batu.
6. Hiperkolesterolemia
 554 Pedoman Manipal Bedah

Gambaran klinis (komplikasi batu empedu)

Presentasi klinis pasien ini bervariasi dari pencernaan yg terganggu bentuk parah
tc seperti pankreatitis dan perforasi TH1 kandung empedu ( Kotak kunci 25,3).
Diklasifikasikan sebagai dalam kantung empedu di CBD dan di usus.

.......... . . ................. .
KEY BOX 25,3

DI kandung empedu
batu Diam

dispepsia kembung
batu kolik Gall
kolesistitis akut
kolesistitis kronis
Mucocoele
Empiema
Perforasi
Karsinoma kandung empedu
Sindrom Mirizzi ini
DI saluran empedu
ikterus obstruktif
Fokus septik di Kolangitis
rongga mulut empedu Putih
batu empedu penyakit divertikular
Pankreatitis akut

Gambar 25.6.: SEBUAH faktor risiko beberapa penyakit empedu batu Dalam usus
obstruksi usus akut (empedu batu ileus)

batu tersebut bisa diam selama bertahun-tahun. Mereka adalah radio berkilau.

Pigmen juga bisa diendapkan bersama dengan kolesterol.

2. batu pigmen Brown

Langka di kandung empedu, terjadi pada saluran empedu.

Terdiri dari kalsium bilirubinate, kalsium palmitat dan kalsium

stearat + kolesterol.
Terjadi karena empedu stasis disebabkan oleh benda asing, endo
prostesis, clonorchis dan Ascaris lumbricoides.

3. batu Mixed
Mereka merupakan sekitar 80% dari batu empedu.
Mereka mengandung lapisan bolak kolesterol dan pigmen dengan KOMPLIKASI DI kandung empedu batu Diam
puing-puing epitel atau vegetasi, dari organisme infektif.

Hal ini biasanya tunggal, diam, batu kolesterol yang tanpa gejala.
Mereka adalah beberapa, kecil, segi tekanan bersama.

4. batu Pigment
Mereka ditemukan di 5 sampai 10% dari pasien.
Mereka adalah batu kalsium bilirubinate.
Umumnya terjadi karena hemolisis. Oleh karena itu, mereka hitam,
beberapa, kecil, concretions tidak teratur atau partikel lumpur.
Untuk alasan yang tidak jelas, pasien sirosis telah meningkatkan
insiden batu pigmen hitam.
Bakteri juga memiliki peran besar untuk bermain dalam pembentukan batu
pigmen. Pasien dengan batu pigmen memiliki lebih sepsis dibandingkan
pasien dengan batu kolesterol.
Hal ini sengaja ditemukan, mungkin dengan USG atau polos X-ray
perut (karena kandungan kalsium rendah batu kolesterol, sangat
jarang terlihat di X-ray polos). Batu ini jarang menyebabkan ikterus
obstruktif.
Oleh karena itu, dibiarkan saja tanpa pengobatan.
dispepsia kembung
Jika seorang wanita gemuk (lemak, subur, kembung, perempuan berusia empat puluhan)
mengeluh distensi gas, intoleransi untuk makanan berlemak dan ketidaknyamanan di
perut, mulas dan bersendawa, dia mungkin memiliki batu empedu. Pasien-pasien ini
mendapatkan keuntungan dari kolesistektomi.
 Gall Bladder dan Pankreas 555

Gambar 25.7.: Campuran batu-penyebab kembung Gambar 25.8.: batu pigmen dispepsia Gambar 25.9.: Ganda GB dengan batu
kasus sferositosis herediter

Gambar 25.10.: Campuran batu-amati faceting-penyebab empedu batu kolik Gambar 25.11.: Empedu Batu-melihat Gambar 25.12.: Dikontrak tebal berdinding
warna kandung empedu

Gambar 25.13.: Beberapa 2 batu mm. Wanita ini memiliki 25.14: Kandung empedu Gambar 25.15 dan 25.16: batu empedu: Beberapa batu yang
3 serangan empedu batu pankreatitis dibuka untuk bertanggung jawab ekstrak batu ikterus obstruktif
 556 Pedoman Manipal Bedah
Empedu batu kolik 2. Demam tifoid juga bisa menyebabkan tipus Kolesistitis arourn
Ini biasanya terjadi pada malam hari dimana batu cenderung menghalangi saluran cystic Minggu ke-2 infeksi (Box Key 25,6).
atau leher kandung empedu dalam posisi terlentang. 3. clostridial infeksi kandung empedu menghasilkan acut1
kolesistitis dengan toksemia.
Ini adalah nyeri perut yang parah kolik atas terasa di hypochondrium yang tepat,
dapat menembak ke belakang atau antara tulang belikat. Rasa sakit terus-menerus
dan berlangsung selama beberapa jam. Nyeri dapat menjalar ke dada juga.
..................... ........ .
KEY BOX 25,6

- Rasa sakit ini disebabkan spasme kandung empedu INFEKSI tipus DARI

- Hal ini terkait dengan muntah karena refleks pylorospasm, KANDUNG EMPEDU
Salmonella typhi atau S. typhimurium adalah organisme
kegelisahan dan berkeringat.
kolesistitis akut dapat terjadi pada minggu ke-2 tifoid
- Ada nyeri di hypochondrium yang tepat.
demam.
Nyeri bisa berlangsung selama beberapa menit sampai beberapa jam.
Infeksi-kronis berlangsung lama kolesistitis bisa terjadi
Untuk diagnosis diferensial (Box Key 25,4). Basil dapat hadir dalam empedu untuk waktu yang lama
........... . . ................ .
Obstruksi oleh batu yang sudah ada atau penyebab lainnya
KEY BOX 25 . 4 Nekrosis GB, ulserasi, perforasi bisa berbahaya
DIAGNOSIS DIFERENSIAL empedu nyeri lokal, di sisi kanan perut, penjagaan dapat terjadi.
BATU kolik
ulkus duodenum kronis Antibiotik terhadap Salmonella harus diberikan
Refluks esofagitis (beberapa penyebab dapat hadir nyeri dada sebagai prekordial)
pankreatitis patogenesis ( Kunci Kotak 25. 7)
infark miokard kolesistitis calculous akut tampaknya disebabkan oleh obstruksi aliran empedu dari
kandung empedu oleh batu atau edema terbentuk sebagai hasil dari mukosa lokal!
erosi dan peradangan yang disebabkan oleh batu. Setelah mukosa terkikis,
AKUT kolesistitis
pesawat jaringan yang terkena garam empedu. garam empedu beracun

Definisi: peradangan bakteri akut dari kandung empedu menghancurkan sel-sel dengan tindakan deterjen mereka menyebabkan nekrosis

dengan atau tanpa batu. dan perforasi kandung empedu.

jenis Pada saat yang sama, infeksi bakteri menambah morbiditas dari
1. calculous: kolesistitis obstruktif. Ini adalah yang paling umum kolesistitis akut. budaya empedu positif ditemukan pada 70% kasus
variasi. Bate menyebabkan stasis empedu. kolesistitis calculous akut.

2. acalculous: kolesistitis nonobstruktif. Bukan itu

Patologi
umum dan terlihat pada pasien yang baru sembuh dari penyakit utama
1. Peradangan: Seluruh kandung empedu meradang, bengkak dan
(Box Key 25,5).
3. kolesistitis emphysematous akut. adalah gembur. Ketika eksudat inflamasi yang mengelilingi kandung empedu
mengumpulkan di bawah diafragma, itu menghasilkan rasa sakit yang menjalar ke
Bakteriologi dari kolesistitis akut bahu kanan (C3, 4) karena saraf frenikus

1. Sebagian besar kasus kolesistitis calculous adalah karena organisme seperti

E. coli, Streptococcus, Salmonella, Klebsiella, dan lain-lain
.......... . . ................ . .
KEY BOX 25,7

............................. . BATU
KEY BOX 25,5

percutaneous CHOLECYSTOSTOMY
obstruksi erosi mukosa
Dalam situasi yang mengancam jiwa dengan sepsis berat akibat batu empedu,
cholecystostomy perkutan tampaknya menjadi alternatif yang sangat baik untuk
menyelamatkan nyawa pasien.
Penghancuran sel dengan garam empedu beracun
Ditunjukkan dalam kolesistitis acalculous di mana kondisi pasien serius
dengan sepsis dengan kondisi co-morbid.
Menggunakan ultrasound atau bimbingan CT, kateter kuncir dapat dimasukkan ke
proliferasi bakteri proliferasi bakteri
dalam kandung empedu, idealnya transperitoneally.
Ini adalah pengobatan pilihan untuk kolesistitis acalculous.
3-4 hari kemudian, ketika sepsis membaik, laparoskopi / terbuka kolesistektomi
[ Nekrosis dan perforasi J
dapat dilakukan.
 Gall Bladder dan Pankreas 557
Batu memblokir saluran cystic dinding edema meradang Dikontrak dinding menebal Lendir akumulasi

Empedu batu kolik kolesistitis akut kolesistitis kronis Mucocoele

empiema Kanker Perforasi

CHO

ikterus obstruktif empedu putih Empedu batu pankreatitis Empedu batu ileus

Gambar 25.17.: representasi diagram dari komplikasi batu empedu. Mereka dibahas di halaman berikutnya

gangguan. Ini mungkin mengalami resolusi lengkap dengan terapi antibiotik tetapi
serangan berulang seperti yang umum di kemudian hari (Gambar. 25. Saya 7).

2. Perforasi: ulserasi luas dari kandung empedu mungkin

mengakibatkan perforasi dengan peritonitis bilier dan memiliki tingkat kematian
yang sangat tinggi. Perforasi dapat terjadi ketika batu itu berdampak pada kantong
Hartmann.
3. Halangan ke leher hasil kandung empedu di muco
coele atau pyocoele ( empiema). Empiema kandung empedu dapat terjadi pada
pasien diabetes dan berhubungan dengan demam tinggi, menggigil, kerasnya
dan bahkan septikemia.

4. Ganggren dari kandung empedu dapat terjadi jika pembuluh darah mendapatkan

thrombosed. Semua fitur ini lebih dalam berbagai obstruktif.

Jika ada infeksi clostridial seperti dapat terjadi pada penderita diabetes
karena produksi gas yang luas di pohon bilier dan toksisitas terkait,
perforasi kemungkinan bahkan tanpa batu.
Gambar 25.18 dan 25.19: Besar 2 batu memblokir lumen-penyebab kolik parah

Gambaran klinis
Sebuah lemak, subur, perempuan adalah korban khas yang datang Pada puncak inspirasi ada menangkap tiba-tiba inspirasi.
dengan nyeri perut bagian atas yang parah (Gambar 25. Saya 8 dan 25.
Saya 9). rasa sakit kolik di alam dan lebih lama karena peradangan. [T adalah karena meradang kandung empedu datang di kontak dengan
mual dan muntah yang hadir. Pada tahap awal, ada demam kelas dinding perut di bawah jari-jari dan menghasilkan rasa sakit. Ini disebut Tanda
rendah, kecuali pada infeksi clostridial mana ada demam tinggi.
Murphy positif. Ini adalah tanda diagnostik kolesistitis akut (Gbr. 25.20).

Anda mungkin akan terkejut untuk menemukan seorang anak muda, seorang gadis atau

bahkan anak dengan anemia hemolitik batu empedu-tersangka.

2. Boas' tanda: Daerah hyperaesthesia antara 9 dan 11
rusuk posterior di sisi kanan adalah fitur.
Tanda-tanda 3. perut Atas menjaga, kekakuan.
1. Tanda Murphy 4. massa jelas yang terdiri dari meradang kandung empedu, omentum,
Jauhkan jari di hypochondrium kanan dan meminta pasien untuk eksudat inflamasi dapat dirasakan di kali. Oleh karena itu, bahkan jika
mengambil inspirasi dalam. perforasi terjadi, umum peritonitis jarang terjadi.
 558 Pedoman Manipal Bedah
3. Plain X-ray Posisi tegak abdomen (Gambar. 25,22)
Gambar 25.20.: Memunculkan Tanda Murphy
Diagnosis {DD) ( Gambar. 25,21)
1. Berlubang ulkus peptikum: nyeri tiba-tiba parah, parah
nyeri di hypochondrium yang tepat, menjaga dan kekakuan yang
disebabkan oleh ulkus peptikum perforasi, dapat meniru kolesistitis
akut. Pemusnahan kusam hati, tanah muntahan kopi, umum penjagaan
dan kekakuan clinches diagnosis ulkus duodenum berlubang.
2. pankreatitis akut: Sebuah sakit parah di perut bagian atas,
nyeri di hypochondrium kanan dan epigastrium kolesistitis meniru. Satu
harus ingat bahwa rasa sakit dari pankreatitis adalah memancarkan lebih
parah dan klasik untuk kembali.
3. Tinggi usus buntu retrocaecal: Terutama ketika usus buntu
berada di posisi subhepatic. Setelah cairan inflamasi menyebar di rongga
peritoneum umum, akan ada lebih banyak kesulitan dalam mendiagnosis
secara klinis.
4. Amuba abses hati: Bisa juga meniru sangat erat. ini
lebih umum pada pecandu alkohol laki-laki. Hati membesar dan satu dapat
merasakan perbatasan putaran rendah hati sangat erat. Hati akan sangat
lembut.
Gambar 25.21.: Diagnosis kolesistitis akut ( Lihat teks)
5. Lobar pneumonia (basal): Dapat menyebabkan murung yang tepat
menjaga dan kekakuan. Ini adalah rasa sakit disebut.
investigasi
1. Jumlah WBC count selalu mengangkat.
2. Darah dan urin gula estimasi untuk menyingkirkan diabete
mellitus.
batu empedu dapat ditunjukkan dalam 10% dari pasien sebagai bayangan
radio-opak di hypochondrium yang tepat. fn pandangan lateral, batu itu
terlihat di depan badan vertebra.
Untuk menyingkirkan penyebab lain seperti ulkus peptikum perforasi (udara di bawah
diafragma).
Jarang, hal itu mungkin menunjukkan kalsifikasi kandung empedu (porselen empedu
kandung kemih).
10% batu empedu adalah radio-opak, 90% adalah radio berkilau.
Pusat batu mungkin berisi gas radiolusen, baik
triradiate ( Mercedes Benz tanda) atau biradiate ( Sea Gull tanda).
4. ultrasonografi Darurat ( Gambar. 25,23)
Untuk menunjukkan batu, yang dilemparkan posterior bayangan akustik.
tingkat keberhasilan > 95%
lt dapat menunjukkan meradang, organ menebal, dalam kasus-kasus
kolesistitis acalculous.
Demonstrasi Tanda Murphy, dengan bantuan ultrasonografi
adalah mungkin yang menambah diagnosis.
USG juga dapat mengukur fungsi kandung empedu dengan menggunakan
dimensi ultrasonik kandung empedu.
Hal ini dapat mendeteksi polip kandung empedu.
5. HIDA scan / PIPIDA scan ( Gambar. 25,24)
HIDA adalah asam iminodiacetic hati.
99111Tc berlabel HIDA agen diekskresikan dalam pohon bilier, dalam
waktu satu jam setelah pemberian IV.
Gambar 25.22.: Plain X-ray perut menunjukkan bayangan radio-opak
 Gall Bladder dan Pankreas 559

2. Aspirasi dengan tabung Ryle ini: Aspirasi HCl berkurang

stimulus untuk sekresi empedu. Spasme kandung empedu mungkin
turun.
3. antispasmodik: Injeksi morfin 8-10 mg IM sebagai
analgesik bersama dengan injeksi atropin 0,6 mg untuk meringankan spasme
sfingter Oddi.
4. Antibiotik: Antibiotik spektrum luas diberikan terhadap
gram ve, gram organisme ve dan anaerobik. Cefazolin, cefuroxime atau
amikasin adalah obat pilihan. Pasien disimpan nihil secara oral selama 2-3
hari dan selama waktu ini cairan IV diberikan.

Setelah 2-3 hari, sakit turun, tanda-tanda (nyeri) hilang dan perut
menjadi lembut. tabung Ryle ini dihapus, cairan oral yang jelas diberikan
selama 2-3 hari diikuti oleh diet lunak. Setelah 6 minggu, pasien
disarankan untuk menjalani kolesistektomi elektif. Alasan untuk
pengobatan konservatif di sebagian besar kasus, peradangan akan
menetap.

Gambar. 25 . 23 : Ultrasonografi menunjukkan bayangan akustik posterior II. kolesistektomi awal

Pasien dalam kelompok pertama membutuhkan dua penerimaan, biaya

meningkat dan kembali bekerja juga tertunda.

Oleh karena itu jika seorang ahli bedah berpengalaman dan set up yang baik, salah satu

dapat melanjutkan untuk kolesistektomi awal dari hari ke-2 sampai hari ke-7.

Hal ini telah dibuktikan bahwa meskipun kandung empedu meradang,

komplikasi tidak lebih dari cara tomy cholecystec elektif di tangan dokter
bedah yang berpengalaman saat melakukan kolesistektomi laparoskopi.

Jadi, jika diagnosis praoperasi perusahaan didirikan dan beberapa

kondisi komorbiditas dikoreksi (diabetes, hipertensi, dll), operasi dapat
dilakukan secara aman. Ini disebut kolesistektomi awal.

Sakit. Cholecystostomy Darurat

Sekitar 10% dari kasus kolesistitis akut membutuhkan
Gambar 25.24.: HIDA memindai menunjukkan nonvisualisation dari kandung empedu cholecystostomy darurat.
kasus kolesistitis akut (CT lebih spesifik) Pada pasien ini, demam tinggi kelas, sepsis, syok, jumlah leukosit
tinggi adalah faktor penentu.
Dalam kolesistitis akut, meskipun pewarna diekskresikan dalam pohon kolesistitis acalculous dan berlubang kandung empedu dengan
bilier, itu tidak masuk kantung empedu karena edema duktus kistik. Oleh peritonitis indikasi pasti kuat untuk kolesistektomi darurat.
karena itu, nonvisualisation dari kandung empedu adalah diagnostik
kolesistitis akut.
IV. Apa kolesistektomi profilaksis?
Arti pentingnya terletak pada diagnosa dari kolesistitis acalculous dan
Ini berarti penghapusan kandung empedu dengan batu tanpa gejala (Key Box
ketika diagnosis diragukan.
25,8).
6. CT Scan:
Hal ini dilakukan ketika temuan USG tidak jelas Prognosa
Ini tidak hanya diagnosa batu empedu, tetapi juga mendeteksi Secara keseluruhan tingkat kematian adalah 3-5%.
komplikasi lain seperti perforasi, batu di CBD,
Kontribusi faktor untuk kematian adalah diabetes, usia di atas 60 tahun,
dan lain-lain
kardiovaskular atau penyakit paru.
Ginjal halo tanda karena cairan di sekitar
sepsis yang tidak terkendali, abses intra-abdominal.
Obliterasi bayangan psoas
Air tingkat cairan dalam duodenum adalah fitur. ............... .............. .
KEY BOX 25,8

Pengobatan: Sekolah pemikiran

kolesistektomi PROFILAKSIS
I. Pengobatan konservatif diikuti di sebagian besar kasus (60 Pasien diabetes
sampai 70%) anemia hemolitik kongenital
Pasien yang menjalani operasi bariatrik
SAYA. Penerimaan di rumah sakit
 560 Pedoman Manipal Bedah
kolesistitis kronis
serangan berulang dari kolesistitis akan mengkonversi kandung empedu
ke dalam fibrosed, nonfunctioning, dikontrak, menyusut, kandung
empedu kecil. Kandung empedu dinding terlalu menebal. Batu yang
selalu hadir. Pasien seperti ini dengan lemak klasik intoleransi makanan.
Tanda Murphy positif.
Mereka didiagnosis dengan USG yang mengungkapkan kecil, dikontrak
kandung empedu. Jika tidak, kolesistografi oral (OCG) dapat dilakukan untuk
mengetahui fungsi dari kandung empedu.
jenis
1. Cholesterosis ( Strawberry kandung empedu): Aggregations o
kristal kolesterol dalam mukosa / submukosa. Yellov bintik kristal
kolesterol terlihat ketika empedu bladde dibuka
(xanthogranulomatous) (Key Box 25,9 sebuah <Gambar 25.26 dan
25.27).
2. Kolesterol poliposis ( kandung empedu polip): Polypoida
proyeksi dari mukosa di kandung empedu. Polip lagi itu. 1 cm atau perubahan
ukuran memerlukan operasi.
3. Kolesistitis glandularis proliferans: Granulomatom
penebalan dan hiperplasia dari kandung empedu. Semua layen dari kandung
empedu yang menebal.

Pengobatan 4. diverticulosis dari kandung empedu

5. Kandung empedu dinding dengan hiliran

Kolesistektomi (Gambar. 25,25)

Gambaran klinis
Dispepsia, ketidaknyamanan perut bagian atas, tanda Murphy positif.

Pengelolaan
USG untuk memastikan diagnosis diikuti oleh chole kistektomi.

Gambar 25.25.: Kolesistektomi spesimen-amati menebal dinding kandung empedu

Gambar 25.26.: Xanthogranulomatous cholecystitis dengan batu

CHOLECYSTOSES

Definisi
Kelompok jarang dari kondisi yang mempengaruhi kandung empedu di mana ada
perubahan inflamasi kronis dan hiperplasia dari semua elemen jaringan.

..... . . ...................... .
KEY BOX 25,9

XANTHOGRANULOMATOUS
CHOLECVSTITIS
Ini adalah diagnosis patologis
Kandung empedu kronis menebal, tidak teratur dengan ekstensi peradangan
xanthogranulomatous kuning ke organ yang berdekatan.

Hal ini diduga disebabkan oleh empedu menembus dinding kandung empedu
Gambar 25.27.: Xanthogranulomatous cholecystitis di operasi
 Gall Bladder dan Pankreas
MUCOCOELE ( Gambar 25,28-25,30)
Hal ini terjadi ketika ada batu menyumbat saluran cystic dan empedu tidak
terinfeksi.
Sebagai hasil dari halangan, semua empedu dalam kandung empedu diserap
dan digantikan oleh lendir yang disekresikan dari kandung empedu epitel.
Secara klinis, itu menghasilkan lunak, berfluktuasi, massa globular di
hypochondrium kanan yang bergerak dengan respirasi. Perlu
kolesistektomi.
561
Empiema dan perforasi kandung empedu
Ini jarang terjadi. batu berdampak, diabetes, organisme virulen
mengendap pyocoele dan perforasi.
Pasien datang dengan demam tinggi dengan menggigil dan kerasnya, toksisitas,
jumlah leukosit tinggi.
Perforasi dapat menyebabkan abses lokal, jika ada perlengketan akibat
peradangan sebelumnya.
Perforasi ke dalam rongga peritoneum umum jarang terjadi namun menghasilkan
peritonitis bilier menyebar yang memiliki tingkat kematian yang tinggi.

laparotomi mendesak, resusitasi agresif, penutup antibiotik yang baik dapat membantu

dalam mengurangi angka kematian. Pada laparotomi, penghapusan kandung empedu

adalah sulit. Oleh karena itu, drainase nanah dan cholecystostomy dengan
penghapusan batu empedu bisa dilakukan (Gambar 25.3 lA dan B).

3 Jenis (Ara. 25.32)

l. Localized perforasi dengan abses pericholecystic dikelola oleh

drainase kateter.
Gambar 25,28.: Obstruksi oleh batu

Gambar 25.29.: Mucocoele

. Gambar 25.31A: Empiema dari Gambar 25,31 B.: Perkutan chole sistostomi
kandung empedu untuk empyema dari kandung empedu

Gambar 25.32.: Empiema dari kandung empedu-komplikasi ( Lihat teks di atas)

Gambar 25.30.: Mucocoele
 562 Pedoman Manipal Bedah
2. perforasi Gratis ke rongga peritoneum dan peritonitis laparotorny PENGOBATAN batu empedu
mendesak drainase.
ERCP ( Gambar. 25,34) diikuti oleh kolesistektomi terbuka wai metode yang
3. berongga perforasi kental (duodenum).
paling populer sampai baru-baru ini, sekarang diganti b) kolesistektomi
laparoskopi.
Karsinoma OF kandung empedu ( Halaman 589)

-Berdiri lama batu empedu dapat membawa metaplasia skuamosa kandung kolesistektomi laparoskopi
empedu epitel dan dapat menyebabkan karsinoma kandung empedu. Namun, Hal ini telah menjadi pilihan yang paling populer saat ini. Lebih dari 95o / c dari
kejadian yang sangat rendah. Oleh karena itu, kolesistektomi rutin tidak disarankan empedu dapat dihilangkan melalui laparoskopi. Beberapa prinsip dan prosedur
untuk batu empedu diam. oflaparoscopic kolesistektomi dibahas di bawah ini (Gambar 25,35 dan 25,36).

MIRIZZI SINDROM ( Gambar 25,33 dan 25,34) Konversi untuk membuka bila:
Sangat buruk dikontrak, fibrosed kandung empedu.
Tipe I: Kompresi CBD tanpa lumen na1rnwing.
Sangat sulit kandung empedu-Calot ini segitiga anatomi tidak didefinisikan dengan baik.
Tipe II: Kompresi CBD dengan lumen menyempit.
Diseksi dapat menyebabkan cedera pada saluran empedu dan dapat menyebabkan
Ketik IJI: Kompresi menyebabkan CBD dinding nekrosis.
striktur. kolesistektomi parsial adalah alternatif yang aman ( Gambar. 25,37).
Tipe IV: Batu ulserasi ke CBD mengakibatkan cholecysto choledochal
fistula.
Prosedur
1 cm sayatan dibuat di bawah umbilikus, melalui mana
pneumoperitoneum dikelola oleh CO 2 insuflasi.

Pencabutan - - "" "--'-:. ../

leher ke RIF
112 cm

traksi Fundic - - - + -

1/2 cm 1 cm

port kamera --- 1 ----

Gambar 25,33.: sindrom Mirizzi

Gambar 25.35.: Sayatan untuk kolesistektomi laparoskopi

Ara . 25.34: ERCP menunjukkan sindrom Mirizzi Gambar 25.36.: Laparoskopi pandangan kandung empedu
 Gall Bladder dan Pankreas 563

Setelah ini, laparoskop diperkenalkan dan kamera terpasang. Tiga

kecil, 1 cm sayatan dibuat di epigastrium dan 1/2 cm di
hypochondrium yang tepat. Ini digunakan untuk hisap, instrumentasi,
cauterisation, diseksi, tujuan pencabutan - pelabuhan diseksi.

duktus sistikus dan arteri cystic terpotong dan kandung empedu dihapus
menggunakan kandung empedu memegang tang dan dibawa luar melalui port
epigastrium (Gambar 25,38-25,40).
Perdarahan dari hati dikendalikan menggunakan laser / kauter.
Prosedur ini dilakukan di bawah anestesi umum. Mungkin butuh 1-3 jam
tergantung pada pengalaman ahli bedah.

Keuntungan
1. Rumah Sakit tinggal adalah 1-2 hari, pemulihan sangat cepat.

2. Nyeri minimal. Oleh karena itu, mobilisasi pasien jauh lebih baik dan mudah.
3. Ini memberikan hasil kosmetik yang dapat diterima dan lebih baik.
Gambar 25,37.: kolesistektomi parsial bisa dilakukan pada pasien ini dan semua batu-batu itu
dibersihkan-asimtomatik sejak 3 tahun. Ini adalah alternatif yang aman untuk menyelesaikan
4. Komplikasi seperti adhesi dan hernia insisional jarang terjadi.
kolesistektomi. Hal ini tidak gagal

Gambar 25,388.: arteri Cystic terisolasi

Gambar. 25 . 38A : arteri kistik dan duktus sistikus diidentifikasi dan dipisahkan

Gambar. 25 . 39A : arteri kistik sedang dipotong Gambar. 25,398 : arteri kistik terbagi
 564 Pedoman Manipal Bedah
. Gambar 25.40A: segitiga Calot ini benar-benar dibedah
PENGOBATAN MEDIS DARI batu empedu
Hal ini diindikasikan untuk kolesterol murni batu saja.
seleksi pasien
Pasien dengan berfungsi kandung empedu dibuktikan dengan OCG atau scintigraphy.
Muda, tipis, pasien wanita.
Kecil (<5 mm), tembus, batu apung
Kerugian
Kekambuhan batu setelah pengobatan dihentikan
pemeliharaan hidup panjang diperlukan.
Setelah pembubaran batu, lithotripsy extracorporeal atau
gelombang kejut Iithotripsy harus dilakukan.
Jenis perawatan medis
1. pengobatan pembubaran Oral
Obat yang digunakan: CDCA-chenodeoxycholic asam
UDCA-ursodeoxycholic acid
Mekanisme aksi: Mereka menghambat HMG-CoA, langkah tingkat pembatas
dalam sintesis kolesterol, sehingga meningkatkan kolam renang garam empedu.
UDCA juga bertindak dengan mengurangi penyerapan kolesterol dalam GIT.
2. kontak pembubaran Langsung
MTBE-metil terbutyl eter adalah obat yang diberikan melalui kateter
ditempatkan dalam kandung empedu perkutan.
kekurangan: Peledak dan beracun jika memasuki saluran empedu atau duodenum.
indikasi
pasien berisiko tinggi dengan batu gejala, menolak operasi.
Pasien harus memiliki paten duktus kistik (dibuktikan dengan OCG / scintigraphy).
Efek samping: Perdarahan dan kateter perpindahan.
Gambar 25,408.: Kandung empedu dimobilisasi dari tempat tidur hati
Dengan demikian kita telah menyelesaikan batu empedu dan komplikasi mereka
dalam kantung empedu. Sekarang kita akan mempelajari komplikasi batu empedu di
saluran empedu, terutama obstruktif penyakit kuning.
ikterus obstruktif (IKTERUS bedah)
Definisi
Penyakit kuning yang terjadi karena obstruksi aliran empedu disebut
ikterus obstruktif.
Sejak kasus ini harus dikelola oleh intervensi bedah, ia juga disebut
penyakit kuning bedah.
Namun, kasus ikterus hemolitik tidak obstruktif tetapi beberapa
dikelola oleh splenektomi (bedah).
Sebelum kita memulai diskusi rinci ikterus obstruktif, kita akan
mempelajari anatomi pankreas. Ini merupakan kasus lama yang penting
dalam pemeriksaan universitas. Untuk pemahaman yang lebih baik dari
ikterus obstruktif, siswa
diminta untuk memahami berbagai penyebab ikterus obstruktif
yang diberikan di halaman berikutnya.
ANATOMI BEDAH pankreas
Pankreas adalah baik endokrin dan eksokrin organ terletak retroperitoneally
di belakang perut. Ini adalah kelenjar lembut dan berdaging
(pankreas-semua daging), membentang dari duodenum di sisi kanan untuk
limpa di sisi kiri, seluruh panjang menjadi 6 inci (Gambar. 25,41). Beratnya
sekitar 80 g.
bagian
Kepala terletak di dalam C-loop duodenum. Proyek-proyek proses
uncinate dari bagian inferior kiri kepala di mana saja pembuluh
mesenterika superior. Ada 5-6 kecil pembuluh darah tipis yang
menghubungkan bagian ini kepala dengan urat mesenterika superior.
vena ini harus hati-hati dibagi selama pankreatikoduodenektomi.
 Gall Bladder dan Pankreas
Gambar 25.41.: suplai darah dan bagian dari pankreas: (1) proses uncinate, (2)
pankreatikoduodenalis Superior, (3) Celiac arteri, (4) arteri limpa, (5)
pankreatikoduodenalis Inferior, (6) Kepala pankreas, (7) Tubuh pankreas , (8) Tail
dari pankreas dan (9) Limpa
Vena mesenterika superior terus di atas vena sebagai po1tal setelah
bergabung dengan vena limpa. Selama pancreatico duodenectomy
untuk karsinoma periampula, infiltrasi ke dalam vena portal harus
disingkirkan sebelum struktur utama dibagi. Hal ini dilakukan dengan
memasukkan jari antara vena portal dan kepala pankreas, baik dari
atas dan bawah.
Leher adalah sekitar 2 cm dan berhubungan posterior pembuluh mesenterika
superior.
Tubuh dan ekor: Kepala dan leher terus seperti tubuh yang ditempatkan
melintang. Hal lereng atas di aorta dan berakhir sebagai ekor pankreas,
yang tertutup dalam ligamen lienorenale bersama dengan pembuluh
limpa. Sebuah cystadenoma besar yang timbul dari ekor pankreas dapat
bergerak dengan respirasi karena kontak dengan limpa.
pasokan darah dari pankreas
pasokan arteri ( Gambar. 25,41)
arteri limpa adalah kepala arteri memasok leher, tubuh dan ekor. Arteria
pancreatica magna mengacu pada salah satu cabang besar arteri limpa.
Superior dan inferior a1teries pankreatikoduodenalis menyediakan tidak hanya
kepala pankreas tetapi juga duodenum yang berdekatan. Dengan demikian,
dalam setiap operasi yang melibatkan eksisi kepala, C-loop duodenum juga
dihapus. Dengan demikian, pankreatikoduodenektomi menjadi operasi besar.
drainase vena
Tubuh, leher dan ekor mengalir ke vena limpa dengan cara beberapa
vena kecil.
565
Kepala dialiri oleh pembuluh darah pankreatikoduodenalis superior yang
mengalir ke vena portal dan inferior vena saluran air pancreatico duodenum ke
dalam vena mesenterika superior.
Pulau Langerhans ( kelenjar endokrin)
75%: Sel
20%: a Sel
4%: 8 Sel
Saluran pankreas ( Lihat Halaman 608)
Saluran pankreas utama (duktus dari Wirsung), struktur tubular menguras
seluruh pankreas dari ekor ke kepala. Ia bergabung umum saluran
empedu dan fonns ampula Yater. ampula ini terbuka pada papilla
duodenum (ketinggian puting-seperti) dalam 2 pa1t duodenum. diameter
normal saluran pankreas adalah 2-3 mm. Ketika itu melebar lebih dari 6-8
mm, seperti dalam pankreatitis kronis, membujur pancreatico jejunostomy
bisa dilakukan.
saluran pankreas aksesori Santorini mengalir proses uncinate dan
bagian bawah kepala dan membuka ke dalam duodenum 2 cm di atas
pembukaan saluran utama. Dua saluran berkomunikasi satu sama lain
di banyak situs.
Saluran pankreas utama dilapisi oleh epitel kolumnar yang menjadi
cuboidal di ductules.
JUICE PANKREAS
Bikarbonat kaya, kaya protein, cairan alkali
2,5 liter / hari
Kaya protein 15 g protein / hari
Jadi chyme asam dalam duodenum ini alkalinised oleh jus pankreas
Protein disekresikan oleh sel-sel asinar, cairan dan elektrolit oleh sel duktal
Sekresi dirangsang oleh 3 fase
Sebuah. fase cephalic dimediasi oleh asetilkolin-10% dari sekresi
b. Lambung fase-dimediasi oleh gastrin dan vagus-15%
c. Usus fase-75% rilis dimediasi oleh pelepasan sekresi dari pengasaman
duodenum dan merangsang pelepasan empedu ke dalam 2 bagian dari
duodenum berikut masuknya lemak dan protein.
KASUS ikterus obstruktif
Choledocholithiasis dan kepala karsinoma pankreas wilayah periampula dua
penyebab penting dari ikterus obstruktif. Mereka merupakan lebih dari 90%
kasus ikterus obstruktif diperlakukan pembedahan. Kehadiran penyakit
kuning, urin tinggi berwarna, tinja tanah liat berwarna dan gatal-gatal
memberikan petunjuk untuk diagnosis. hati teraba, teraba massa
(cholangiocarcinoma, kepala karsinoma pankreas) dan teraba kandung
empedu (karsinoma periampula) mendukung diagnosis. Awal diagnosis oleh
pencitraan, endoskopi, ERCP, MRCP adalah mungkin. Karena penyebab
banyak, mereka diperlakukan
 566 Pedoman Manipal Bedah

demikian. Menghilangkan rasa sakit, bantuan dari penyakit kuning dengan atau tanpa
reseksi (di keganasan) harus dilakukan sejak dini untuk mencegah komplikasi seperti
kolangitis, abses hati, septikemia, gagal ginjal dan bahkan kematian.

ETIOLOGI ( Gambar. 25,42)

massal simpul tumor /

I. Penyebab dalam lumen getah bening Klatskin ini

1. Stones di saluran empedu

--- Choledochal kista
2. Ova, kista, cacing ascaris
....Se-buah
- - - striktur CBD
3. hidatidosa kista dari pohon empedu
4. Batu di saluran pankreas / CBD persimpangan

II. Penyebab di dinding

1. periampular karsinoma
2. saluran empedu striktur

3. Stenosis dari sfingter Oddi (papiler stenosis)

4. Klatskin ini tumor-karsinoma saluran empedu di mana yang tepat

dan saluran kiri bergabung

Kronis ----' a. = "" -,
5. Choledochal kista pankreatitis
6. Pasang kolesistektomi laparoskopi

Gambar 25.42.: Berbagai penyebab ikterus obstruktif

Sakit. Penyebab dari luar ( karena tekanan)

1. Kepala Karsinoma pankreas KLINIS

2. pankreatitis kronis studi pertama untuk membedakan choledocholithiasis dari karsinoma periampula /
3. Kelenjar getah bening di porta hepatis menghalangi pohon empedu. kepala pankreas (Tabel 25 0,1).

.. . Perbedaan antara batu di CBD dan periampula karsinoma (Ca) / Ca kepala pankreas
Batu di CBD Karsinoma periampula / kepala pankreas

1. Umur 30-50 tahun 50-70 tahun

2. seks Lebih umum pada durasi Sama umum di kedua jenis kelamin

3. Durasi gejala panjang betina durasi pendek (1-3 bulan)

4. Gejala
Rasa sakit Hal ini karena batu menghalangi CBD Mungkin ada beberapa ketidaknyamanan sakit perut tapi kolik tidak fitur.
mengakibatkan kejang CBD. Hal ini nyeri kolik parah Nyeri relatif jarang di kepala karsinoma pankreas.
seperti empedu batu kolik.

Demam Sebagai hasil dari obstruksi, perkalian hasil Ketika obstruksi menjadi parah, ada empedu stasis. Kolangitis, demam dengan menggigil dan
organisme pada demam. kerasnya dapat terjadi.

Penyakit kuning
Terjadi karena obstruksi. Setelah peradangan mereda semua
3 gejala-gejala ini lega sebagian tetapi mereka terjadi setelah
kapan-kapan. Oleh karena itu, nyeri intermiten, demam
intermiten, ikterus intermiten yang klasik dari
Sebagai hasil dari obstruksi berkembang lambat di wilayah periampula,
penyakit kuning adalah gigih, progresif, tanpa rasa sakit, gatal.
Dalam 5% kasus, pertumbuhan mungkin ulserasi ke duodenum. Hal ini dapat menyebabkan melena dan
penyakit kuning sementara mungkin mereda.

batu di triad CBD-Charcot.

kotoran
Karena obstruksi tidak pernah lengkap, tinja tanah liat tinja tanah liat berwarna yang umum dan bila dicampur dengan darah, hal itu disebut tinja
berwarna tidak biasa terlihat. Mungkin ada tapi ringan keperakan atau tinja cat aluminium.

pruritus Parah - karena garam empedu dalam sirkulasi.

Tidak Penting
Kehilangan selera makan
Tidak Penting
Kehilangan berat badan

5. Tanda-tanda
Absen dalam Kadang-kadang, kuning kehijauan Hal ini
Penyakit kuning
kuning biasanya hadir
Anemia
Hati dapat diperbesar karena tekanan kembali. Hati dapat diperbesar karena tekanan kembali. Jika nodular, dengan perbatasan tajam, keras dalam
6. per perut
Hal ini halus, dengan perbatasan bulat, Finn konsistensi, itu adalah karena sekunder dalam hati.
dalam konsistensi.
Sebagai aturan, kandung empedu tidak teraba ada Kandung empedu teraba di 70-75% kasus.
7. Kandung empedu

8. metastasis Meninggalkansimpulsupraklavikula, asites,dlldapatdilihat.

- - - - - - -
 Gall Bladder dan Pankreas 567

...... ................ ....... .

Hukum Courvoisier ( Gambar 25,43 dan 25,44)
KEY BOX 25.10

Pada pasien kuning, jika kandung empedu adalah dgn jelas diperbesar, itu
bukan karena batu (Key Box 25.10). Dalam kasus batu, peradangan KLINIS DARI kandung empedu

sebelumnya akan membuat kandung empedu fibrotik dan karenanya, tidak MASSA

akan teraba. massa berbentuk telur / bentuk piriformis

Bergerak dengan respirasi

Dari sudut pandang klinis, 90% kasus ikterus obstruktif adalah karena
Tegang kistik, terasa kuat, lembut dan kadang-kadang terletak di hypochondrium
batu, karsinoma periampula atau karsinoma kepala pankreas.
yang tepat
dangkal ditempatkan
Intra-abdomen, intraperitoneal

Pengecualian hukum Courvoisier

1. Klik dua impaksi: Satu batu di CBD dan satu batu di saluran cystic.

2. periampular karsinoma pada pasien yang telah mengalami

.- - - dilatasi lntrahepatic
radikal empedu
kolesistektomi.
3. Primer oriental cholangiohepatitis menyebabkan batu di CBD (kandung
empedu normal dalam kasus ini).

choledocholithiasis ( Meja 25.1)

Dikontrak
kandung empedu Jenis batu CBD
SAYA. batu utama: Batu-batu ini terbentuk di CBD atau
dalam saluran intrahepatik. Mereka adalah beberapa, batu pigmen atau batu sering

dicampur (Box Key 25 .11). Berbagai penyebab adalah:

Stones
1. Infeksi pohon bilier dan kutu-parasit seperti clonorchiasis.

2. kongenital-Caroli Penyakit atau kista choledochal.

3. bilier patofisiologi dyskinesia-cacat pohon bilier.
Gambar 25,43.: Dikontrak tebal kantung empedu karena batu. Oleh karena itu, tidak teraba

4. penyebab-diabetes, kekurangan gizi lain.

II. batu sekunder: Batu-batu ini berasal dari empedu
kandung kemih dan tinggal di CBD-biasanya porsi supraduodenal kemudian mendapatkan

diperbesar untuk mencapai ukuran besar selama periode waktu.

Batu-batu ini dapat menimbulkan kolangitis.

kolangitis
--- dilatasi lntrahepatic
radikal empedu Infeksi bakteri dari saluran empedu disebut kolangitis.

N & MJ, -w' . J

BATU CBD
Hanya 4-12% dari semua batu CBD
Buncit ---' kandung Batu-batu ini tidak membentuk terutama di saluran empedu
empedu
Hampir semua batu CBD utama adalah jenis pigmen (brown
batu).
Terkait dengan saluran empedu stasis dan infeksi (bakteri)
Lembut, mudah hancur ketika dimanipulasi
Pertumbuhan
Terkait dengan striktur bilier, stenosis papiler atau sfingter disfungsi
Oddi.
Mekanisme; Stasis-bakteri mengeluarkan glucuronidase bakteri yang
menyebabkan deconjugation bilirubin diglucuronide. Bilirubin akan diendapkan
Gambar 25.44.: Diperbesar teraba kandung empedu dalam kasus karsinoma
sebagai garam kalsium.
periampula
 568 Pedoman Manipal Bedah
organisme yang dominan 5. Serum alkali fosfatase: Nilai normal 60--300 unit / 1
E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococci, Proteus. Lebih dari 500 unit adalah sugestif dari ikterus obstruktif

Bacteroides dan anaerob lainnya ( perfringens C / ostridium) Ini adalah enzim yang membawa hidrolisis ester o fosfat dalam
medium alkali.
penyebab penting: Kolangitis. Sumber alkali fosfatase termasuk hati, biliar:
pohon, tulang, usus, ginjal.
choledocholithiasis
Ekskresi terutama melalui pohon empedu (Key Box 25,12)
striktur bilier
tumor ............. . . .............. .
penyebab kurang penting adalah pseudokista pankreas, sfingter KEY BOX 25.12

pankreatitis stenosing kronis Oddi, infeksi parasit empedu, dll alkali fosfatase
Ini adalah produk dari sel-sel epitel cholangioles-i kadarnya karena
Posting ERCP, jika stent tidak bisa lulus seperti dalam kasus ikterus peningkatan produksi enzim.
obstruktif. kolestasis lntrahepatic, kolangitis, obstruksi ekstrahepatik adalah faktor utama
yang menyebabkan elevasi.

Gejala dan tanda-tanda lesi fokal pada hati-hati tunggal metastasis atau hati abses atau tumor
dapat menyebabkan peningkatan tingkat tanpa ikterus.
kolik bilier, penyakit kuning dan menggigil dan kerasnya disebut trias
Charcot.
Dalam kolangitis, bilirubin mungkin normal tetapi alkaline phosphatase
Kelembutan dapat hadir di perut bagian atas. mungkin sangat tinggi.

elevasi Gross elevasi ringan

investigasi
ikterus obstruktif, Metastasis empedu di hati hati
Leukositosis, kadar bilirubin yang tinggi dan alkali fosfatase tingkat tes sirosis, penyakit tulang hepatitis abses
diagnostik.
USG, CT scan, ERCP diindikasikan untuk mengkonfirmasi / mengesampingkan berbagai

penyebab.
6. USG abdomen: Ini adalah paling berguna, non-invasif, handal
dan cepat penyelidikan untuk obstruktif penyakit kuning. radikula
Pengobatan
empedu dilatasi, baik intrahepatik dan ekstrahepatik dapat
antibiotik intravena
ditunjukkan (petunjuk Pertama di ikterus obstruktif).
Darurat endoskopi sphincterotomy, ekstraksi batu di Batu dapat didiagnosis dengan bayangan akustik posterior mereka.
choledocholithiasis, endoskopi rajam dalam kasus-kasus stenosis
atau striktur.
lesi massa di wilayah kepala dapat dilihat dalam kasus-kasus
Percutaneous transhepatik drainase bilier (PTBD) di tinggi
pankreatitis kronis atau kepala karsinoma pankreas menyebabkan
penghalang. ikterus obstruktif.
Laparotomi-drainase penyisipan CBD-T-tube. USG dapat mendeteksi beberapa sekunder dalam hati, dengan demikian,
mendukung diagnosis keganasan. gram Endosono dapat mendeteksi kelenjar
pentad Reynold kolangitis obstruktif akut
getah bening juga.
Beberapa kasus batu CBD hadir dengan masalah serius kolangitis digambarkan
sebagai angka lima Reynold 7. CECT (kontras ditingkatkan CT) scan: massa menjelang bahkan

2-3 cm dan vena portal infiltrasi dapat ditunjukkan oleh CT scan.

1. Nyeri menetap
Pemusnahan pesawat lemak antara pembuluh mesenterika massa
2. Demam
dan unggul dapat setan basisnya oleh CT scan yang memutuskan
3. ikterus persisten operabilitas karsinoma periampula atau kepala karsinoma pankreas
4. Syok (Gambar 25,45-25,48).

5. status mental Diubah

CT scan tidak bisa membedakan massa kepala karsinoma dari

INVESTIGASI DI ikterus obstruktif pankreatitis kronis (PET scan mungkin membedakan).

1. Hb% rendah keganasan. CT scan juga dapat mendeteksi node celiac, kehadiran yang

2. TC, DC meningkat dalam kasus infeksi. merupakan kontraindikasi untuk reseksi radikal (Box Key 25,13).

3. BT, CT, PT diubah dalam kasus ikterus obstruktif.

Mengambil tindakan pencegahan terhadap kontras diinduksi nephro pathy.
4. Air seni untuk urobilinogen negatif di ikterus obstruktif.
 Gall Bladder dan Pankreas 569

Gambar 25.45.: CT memindai menunjukkan sangat buncit kandung empedu dan Gambar 25,46.: Besar massa 6 cm di kepala pankreas-pasien tidak hanya memiliki
saluran empedu-periampula karsinoma umum. Pertumbuhan itu dioperasi. ia ikterus obstruktif tetapi juga obstruksi duodenum. ia menjalani memotong tiga
menjalani operasi Whipple

Gambar 25,47.: 6 cm massa berbatasan pembuluh mesenterika dan melibatkan Gambar 25,48.: massa kepala besar dengan ikterus obstruktif dengan dilatasi intrahepatik . Jika

mesenterika. massa seperti biasanya nonresectable ragu, laparoskopi diagnostik akan membantu-untuk mengoperasikan atau meringankan
nonsurgically
. . .......... . . ... . . .......... .
KEY BOX 25.13 Dalam kasus ikterus obstruktif karena batu, tonjolan halus dapat
KOMPLIKASI Percutaneous dilihat pada bagian kedua dari duodenum. Dalam karsinoma, lesi
Biopsi CT-GUIDED KEPALA MASSA ulserasi dapat dilihat.
D eath 9.Barium makan menindaklanjuti untuk melihat C-loop duodenum (Gambar.
E autodigestion nzymatic 25.50).
SEBUAH bscess Dalam karsinoma periampula, mungkin ada distorsi dari perbatasan
T fistula raumatic medial duodenum sehingga menimbulkan
H aemorrhage Inverted 3 tanda.
Ingat sebagai KEMATIAN Di kepala karsinoma pankreas mungkin ada pelebaran C-loop
duodenum-Pad tanda.
10. ERCP (endoscopic retrograde Cholangio-pancreato
graphy) ( Gambar 25,51-25,53)
8. endoskopi berguna untuk mendiagnosis karsinoma periampula
Dengan bantuan dari sisi melihat endoskopi, ampula Yater adalah
yang dapat dilihat sebagai lesi ulseratif di bagian kedua dari duodenum.
cannulated dan pewarna radio-opak disuntikkan.
Biopsi juga dapat diambil yang menunjukkan adenokarsinoma (Gambar.
25,49). Itu mengisi sistem empedu dan pankreas.
 570 Pedoman Manipal Bedah

Gambar 25.49.: Endoskopi menunjukkan pertumbuhan di wilayah periampula. Lesi

ini biasanya dioperasi

Gambar 25.51.: ERCP menunjukkan batu di CBD, batu-batu yang diekstrak dan stent
telah ditempatkan di saluran empedu

Ara . 25.50: Barium meal menunjukkan pelebaran C-loop duodenum.

Hal ini tidak dilakukan saat ini

Gambar 25,52.: ERCP menunjukkan batu di CBD dan dikontrak kandung empedu

Interpretasi
Stones muncul sebagai mengisi cacat di CBD atau di saluran hepatik
umum (CHD) (Gambar 25,51-25,53), yang mungkin seluler (posisi
perubahan jika pasien dipindahkan).

Sebuah karsinoma periampula menimbulkan cacat mengisi teratur

atau mungkin ada jumlah cut off di aliran pewarna.

pankreatitis kronis dapat menunjukkan saluran melebar dan batu

di pankreas yang duct-'chain penampilan danau.

penggunaan

Jika batu di CBD yang didiagnosis, mereka dapat diobati dengan cara
berikut:
Ekstraksi dengan menggunakan keranjang.

batu besar dapat dihancurkan dengan menggunakan lithotripter dan dapat

Gambar 25,53.: ERCP menunjukkan batu di CBD dan dikontrak kandung empedu
diekstraksi.
 Gall Bladder dan Pankreas 571

Sfingterotomi (sayatan dari sfingter Oddi) dapat dilakukan untuk

memfasilitasi ekstrusi dari batu-batu kecil.

Pada pasien dengan cholangitis dengan ikterus obstruktif, stenting dari

saluran empedu bisa dilakukan untuk meringankan obstruksi. penghapusan
stent diperlukan di kemudian hari.

Pada pasien yang dipilih dengan striktur bilier, stent ditempatkan setelah
ERCP untuk meringankan ikterus obstruktif (kadang-kadang permanen
keganasan).

pasien ln dipilih dengan pankreatitis kronis, saluran pankreas dapat stented untuk

menghilangkan rasa sakit.

PEARLS OF WISDOM

ERCP dan stenting TIDAK ditunjukkan dalam kasus dioperasikan

karsinoma periampula / kepala pankreas kecuali cholangitis hadir.

Gambar 25,54.: Endosonography menunjukkan tumor pankreas dengan kelenjar getah bening
komplikasi
coelic ( Kesopanan: Dr Ganesh Pai, HOD, Medis Gastroen terology, KMC, Manipal)
infeksi berat pohon bilier (kolangitis) dan pankreatitis akut dapat
terjadi pada 1-2% pasien. Oleh karena itu, antibiotik profilaksis
diberikan sebelum prosedur. kewaspadaan

11. Endosonogram: Endoskopi dibantu USG dapat mendeteksi

BT, CT, PT harus normal. Jika tidak, vitamin K injeksi 10 mg
diberikan IV atau SC selama 3 hari.
batu terjawab di CBD. Hal ini juga dapat mendeteksi massa kepala pankreas, kelenjar
Jika ada kecenderungan perdarahan, prosedur ini harus
getah bening. Endosonoguided FNAC juga bisa dilakukan (Gambar. 25,54).
tidak dilakukan.

Antibiotik spektrum luas diberikan sebelum prosedur.

Aku 2. Percutaneous transhepatik cholangiography (PTC):
komplikasi
Menggunakan USG gambar-intensifier, sebuah empedu radikula melebar
Infeksi, kolangitis, septicemia
diidentifikasi dalam hati dan jarum halus (Chiba jarum 1) diperkenalkan ke
dalamnya. stylet tersebut kemudian dihapus dan pewarna radio-opak kebocoran empedu dapat menjadi signifikan memproduksi sakit perut dan menjaga.

disuntikkan. Chiba jarum adalah 15 cm panjang dan 0,7 mm (Gambar Oleh karena itu, PTC harus dilakukan sesaat sebelum operasi.

25.55A dan B, Key Box 25,14).

Pendarahan

Jarum menyuntikkan
media kontras ke dalam saluran
empedu intrahepatik yang tepat
melebar

Gambar 25.55A dan B: (SEBUAH)

representasi diagram dari perkutan
saluran empedu melebar
transhepatik cholangiography (PTC);
tumor Klatskin ini (B) Dye telah gagal untuk
di hati saluran mengisi-up bifurkasi dari saluran
bifurkasi hepatik umum menunjukkan
obstruksi

1Chiba: Ini adalah universitas nama ofa di Jepang.

 572 Pedoman Manipal Bedah

Gambar 25,56.: MRC (magnetic resonance cholangiogram) menunjukkan tinggi

. Gambar 25.55C: PTBD kateter di dalam CBD
striktur-kemungkinan tumor Klatskin ini (cholangiocarcinoma)

............................. .
KEY BOX 25.14

FAKTA TENTANG PTC

1. Dalam diagnosis striktur tinggi, PTC lebih baik dari ERCP.
2. Hal ini juga dapat digunakan dalam kasus-kasus kegagalan ERCP.

3. Dalam diagnosis tumor Klatskin ini, PTC sangat berguna. Hal ini juga dapat
menggambarkan saluran proksimal dilatasi, yang membantu dalam perencanaan
untuk anastomosis empedu-enterik.

4. Kateter dapat disimpan di dalam saluran empedu untuk memberikan drainase eksternal
seperti pada striktur atau keganasan bisa dioperasi dengan ikterus obstruktif (Gambar.
25.55C).

13. MRI scan (MRCP) ( Gambar 25,56 dan 25,57)

Ini adalah pemeriksaan pilihan dalam kasus ikterus obstruktif atau

striktur tinggi dan cholangiocarcinomas.
Hal ini noninvasif dan menjelaskan saluran empedu sangat baik sehingga
bypass bilier juga bisa direncanakan. Gambar 25.57.: MRC intrahepatik dilatasi, kasus lain Cholangio karsinoma-biopsi
14. laparoskopi diagnostik tidak mungkin dengan MRI. Brush sitologi mungkin saat melakukan ERCP

Hal ini digunakan dalam banyak keganasan GI

Tt dapat dibantu dengan USG laparoskopi

Hal ini dapat melengkapi pementasan oleh CT, MRI, dll Hal ini dapat
PENGOBATAN persiapan ikterus obstruktif pra operasi
meningkatkan prediksi resectability untuk akurasi sekitar 98%.

Ini adalah investigasi sederhana namun invasif, membutuhkan 3 port.
Khusus yang sangat baik untuk mendeteksi metastasis peritoneal ( yang tidak
dapat diambil oleh tes lainnya) yang merupakan tanda inoperability.
15. CA 19-9: Sering kepala massa dapat disebabkan oleh karsinoma /
pankreatitis kronis. Biopsi tidak wajib. kecurigaan klinis massa kepala
dapat diobati dengan pankreatikoduodenektomi Whipple. Namun,
elevasi kotor CA 19-9 (antigen karbohidrat), akan menyarankan
karsinoma. Gambar 25.58 menunjukkan penyelidikan dan pengobatan
ikterus obstruktif.
1. Koreksi status cairan dan elektrolit dan hidrasi yang cukup sebelum operasi
selama 2-3 hari adalah penting, terutama ketika pasien memiliki muntah atau
telah mengembangkan sepsis.
2. Injection dopamin 2 mg / kg / menit dapat diberikan untuk meningkatkan output
urin (diuretik dosis).
3. Injeksi vitamin K, 10 mg, subkutan atau intra venously selama 3 hari
diberikan untuk memperbaiki waktu protrombin. Jika waktu protrombin tidak
dikoreksi dengan memperlakukan ment ini, fresh frozen plasma harus
diberikan.
4. Antibiotik spektrum luas diberikan sebelum, selama dan setelah operasi.
5. transfusi darah yang memadai untuk memperbaiki anemia.
 Gall Bladder dan Pankreas 573

ikterus obstruktif 1 ------; bilirubin langsung> 50% dari total

ALP> 3 kali naik
Urine bilirubin positif-urobilinogen absen

USG abdomen

(Untuk penyebab dan tingkat blok)

IHBR dilatasi

buncit GB GB tidak buncit

GB dinding tebal Tingkat blok di atas

batu di GB penyisipan duktus sistikus
Tingkat blok bawah
penyisipan duktus sistikus

batu CBD
tumor Klatskin ini

Carilah lesi massa di

Kepala pankreas atau ERCP untuk konfirmasi,
bukti kronis sfingterotomi dan
pankreatitis basketing MRCP / CT

Tidak
Jika ERCP gagal

Endo USG untuk penggambaran yang lebih l dioperasi U nresecta ble

baik dari lesi dan keuntungan dari mengambil lap / terbuka
biopsi Choledocholithotomy

CT abdomen + kolesistektomi
Tumor marker CA 19-9

1. Choledochectomy dan HJ PTBD atau

UGI endoskopi
2. hepatectomy tergantung pada memotong Bedah
keterlibatan vena Portal (PV)
dan arteri hepatika (HA)

Lesi di wilayah periampula

Kepala Ca pankreatitis
pankreas kronis Biopsi

IHBR: radikula empedu lntrahepatic

beroperasi CT scan untuk pengoperasian HJ: Hepaticojejunostomy
ca: bisul kanker
ERCP: Endoskopi retrograde Cholangio
Pancreatography
CT untuk mencari metastasis hati, kelenjar getah bening, arteri
memotong tiga
mesentric superior, vena portal atau infiltrasi arteri hepatika dan
ekstensi ke parenkim hati
pankreatikoduodenektomi
PTBD: Percutaneous drainase empedu transhepatik
Whipple

Gambar 25.58.: Investigasi dan pengobatan ikterus obstruktif ( Kesopanan: Dr Ankur Sharma, Asst. Profesor, Departemen Bedah, KMC, Manipal)
 574 Pedoman Manipal Bedah

Pengobatan batu CBD

Kolesistektomi dilakukan pertama. Ini diikuti dengan pengenalan
kanula ke dalam duktus sistikus dan pewarna buram radio disuntikkan.

Ini disebut OTC (Di Tabel cholangiography). Jika pewarna masuk dengan
bebas ke dalam duodenum tanpa mengisi cacat, itu adalah OTC normal.
Jika ada mengisi cacat di CBD, itu dieksplorasi.

Tindakan pencegahan saat melakukan OTC

- Ada tidak boleh ada gelembung udara di suntik.

- 5-10 ml pewarna harus disuntikkan.
- Kebocoran pewarna seharusnya tidak terjadi.
........................ ..... .
KEY BOX 25.15

INDIKASI UNTUK EKSPLORASI CBD

1. Sejarah trias Charcot
2. batu USG terbukti di CBD
3. CBD melebar lebih dari 1 cm
4. OTC menunjukkan mengisi cacat Gambar 25,598.: T-tabung cholangiogram menunjukkan sisa (dipertahankan)
5. batu teraba di (metode terbuka) CBD batu di bawah CBD-itu dihapus melalui papilotomi endoskopi dan basketing

Jenis operasi untuk batu di CBD

Ada tiga pilihan yang tersedia untuk pengobatan batu di CBD. Tergantung 2. Kolesistektomi + choledocholithotomy + choledochoduo
pada kebaikan kasus dan pengalaman dari ahli bedah salah satu metode denostomy: Hal ini dapat dilakukan ketika CBD melebar lebih dari
yang bisa dipilih. 1,5 cm dan stoma harus setidaknya 2-3 cm (Key Box 25.16 dan 25.60
1. choledocholithotomy Supraduodenal: Supraduodenal Gambar.).
CBD dieksplorasi melalui sayatan atas dinding anterior dan batu-batu yang
dihapus. choledochoscope operasi dilewatkan ke dalam saluran hepatik ....... ...................... .
umum dan cabang-cabangnya dan batu, jika ada, akan dihapus. Penutupan
KEY BOX 25.16
CBD dilakukan setelah memasukkan 'T-tube'. Setelah 8-10 hari,
INDIKASI
cholangiography T-tabung dilakukan dan jika pewarna masuk bebas ke
batu berulang di CBD
dalam duodenum dan tidak mengisi cacat terlihat di CBD, tabung T dihapus
Beberapa batu intrahepatik (penyakit Caroli ini)
oleh traksi lembut. 10-12 hari, trek terbentuk dengan baik. Oleh karena itu,
Striktur CBD rendah
bahkan jika kebocoran kecil terjadi, empedu mengalir di luar tanpa
menyebabkan peritonitis (Box Key

25.15, Gambar 25.59A dan B).

. Gambar 25.59A: eksplorasi kolesistektomi, CBD diikuti oleh penyisipan T-tube

Gambar 25.60.: Choledochoduodenostomy

 Gall Bladder dan Pankreas 575

Keuntungan dari choledochoduodenostomy ( Kotak kunci 25 .16)

kebocoran empedu diabaikan

Tidak ada khawatir bahkan jika ada dipertahankan batu di CBD.

Ini adalah solusi permanen untuk stenosis, striktur atau beberapa
batu intrahepatik.
3. ERCP pra operasi, sfingterektomi + ekstraksi
batu diikuti oleh kolesistektomi laparoskopi
daerah yang
Metode ini telah menjadi pilihan hari ini. Keahlian dan peralatan canggih diarsir resected

yang diperlukan untuk ini (Gambar. 25,61).

Gambar 25.62.: representasi diagram dari reseksi Whipple

Gambar 25,61.: Batu telah dihapus melalui papilotomi endoskopik diikuti oleh
basketing. Ada risiko kecil perforasi dan pankreatitis pada pasien ini ( Kesopanan:
Dr Ganesh Pai, Prof dan HOD dari Medis Gastroenterology, KMC, Manipal)
choledocho
jejunostomy

sejarah alam batu CBD ( Kotak kunci 25.17)

.... . . ....................... .
KEY BOX 25.17
Pancreatico- _ ,. , ....... ... _...,
SEJARAH ALAM BATU CBD jejunostomy

Gejala % pasien

asimtomatik 40%
kolangitis 20% Gambar 25.63.: Rekonstruksi setelah operasi Whipple
Penyakit kuning 20%
biliary colic 15%
pankreatitis 5% PEARLS OF WISDOM

diagnosis jaringan sebelum operasi adalah TIDAK diperlukan dengan temuan

klinis dan pencitraan yang tepat, khususnya di massa kepala.

Pengobatan karsinoma periampula
SAYA. pembedahan ( Gambar 25,62-25,69)
SAYA. Radikal pankreatikoduodenektomi-'Whipple ini
operasi' ( Gambar 25.62 dan 25.63).
Dalam operasi ini, pertumbuhan bersama dengan 'C' loop
duodenum hingga DJ lentur, jejunum proksimal, kepala pankreas
hingga leher dikeluarkan dan gastrektomi parsial dilakukan. Ini
diikuti dengan:
anastomosis Pancreaticojejunal (PJ), gastrojejunostomy (GJ) dan
Ini adalah operasi besar dan membawa 5-10% kematian akibat kebocoran
pankreas atau kebocoran empedu.
operasi Whipple diindikasikan pada kasus pertumbuhan mobile
dengan tidak ada metastasis dan di mana kondisi umum pasien
cukup baik.
2. Pilorus-melestarikan pankreatikoduodenektomi (PPPD)
Dalam operasi ini, pilorus yang diawetkan. Dengan demikian, motilitas lambung tidak

choledochojejunostomy (CJ). terganggu (Gambar. 25,64).

 576 Pedoman Manipal Bedah

Pankreas

Gambar. 25 . 64 : Pilorus-melestarikan pancreatico

duodenectomy ( PPPD)

Gambar 25,659.: spesimen Whipple ( Kesopanan: Dr

Satyanarayana N, Associate Professor, Yenepoya Medical
College, Mangalore)

Choledochojejunostomy

Gambar 25,66.: Pancreaticogastrostomy (PG) adalah sebuah alternatif untuk PJ

- - --- ,,. - ---- ,, -.-- bisul kanker
Kepala

jejunostomy

Gambar 25,67.: Paliatif memotong tiga

'TUNNEL OF LOVE '

Selama operasi resectional untuk kepala pankreas dan tumor proses uncinate
(pankreatikoduodenektomi Whipple), setelah pencarian awal untuk
metastasis, terowongan (yang disebut terowongan cinta) perlu dikembangkan di
belakang leher pankreas dan anterior ke pembuluh visceral yang mendasari
sebelum menyimpulkan bahwa lesi dapat direseksi.

Gambar 25.68.: kandung empedu distensi siap anastomosis

 Gall Bladder dan Pankreas 577

Bismuth klasifikasi striktur pasca operasi

(Gambar. 25,71)

Mengetik Saya: Rendah saluran empedu; tunggul> 2 cm

Mengetik II: duktus hepatik Tengah, tunggul < 2 cm

Mengetik III: hilus-pertemuan kanan dan kiri saluran utuh
Tipe IV: saluran kanan dan kiri dipisahkan

Tipe V: Keterlibatan saluran intrahepatik

saya
Gambar 25.69.: stenting paliatif untuk kepala karsinoma pankreas

3. memotong tiga: Cholecystojejunostomy + enteroentero

stomy + gastrojejunostomy
Ini adalah operasi paliatif yang buncit kandung empedu adalah dianastomosis untuk Terlalu banyak traksi pada kandung empedu CBD
akan ditarik dan CBD muncul seperti duktus
loop panjang jejunum (40 cm) untuk meringankan penyakit kuning. Untuk mencegah
sistikus dan akan dibagi
partikel makanan masuk ke dalam kandung empedu, enteroenterostomy dilakukan

(Gambar. 25,61).
Sebagian besar pasien mengembangkan obstruksi duodenum yang disebabkan oleh
Gambar 25.70.: cedera duktus Laparoscopy empedu
pertumbuhan pada periode pasca operasi. Oleh karena itu, GJ paliatif dilakukan pada

waktu yang sama. tipe I tipe II

Dengan tidak adanya obstruksi duodenum, jika ahli bedah berpikir bahwa pasien
mungkin hidup lebih lama, lebih dari 6 bulan, GJ adalah indica ted (untuk obstruksi
duodenum mungkin terjadi nanti).

II. pengobatan non operasi

pasien yang sangat tua (kriteria usia tidak jelas) yang tidak kandidat
cocok untuk operasi dan pasien yang memiliki metastasis dapat diobati
dengan stenting paliatif. Namun, hasil dari operasi bypass lebih unggul
stenting. Juga, stent perlu sering diganti.

tipe V
PENYEBAB LAIN ikterus obstruktif

Penyempitan THE CBD

80% dari striktur terjadi setelah operasi pada pohon empedu. Mereka
disebut striktur pasca operasi. 20% adalah karena patologi inflamasi.

lt menimbulkan progresif lambat, tanpa rasa sakit kuning. Gambar 25.71.: Klasifikasi jinak empedu klasifikasi striktur-Bismut (lihat teks)
rekening striktur selama 1-2 kasus% dari ikterus obstruktif.

Penyebab
2. Post-inflamasi
1. pasca operasi pasca-trauma ( Gambar. 25,70)

Pasca-inflamasi striktur mengikuti serangan berulang dari kolangitis
kolesistektomi sulit: Ketika kandung empedu adalah fibrosed, padat
karena:
menempel duktus hepatik kanan atau ke saluran empedu atau seperti dalam Batu di CBD atau CHO
kolesistektomi awal karena edema sekitar segitiga Calot ini, cedera dapat parasit seperti Ascaris lumbricoides di pohon bilier atau
terjadi pada saluran hepatik kanan atau ke CBD atau CHO mengakibatkan
cholangiohepatitis Asiatic diproduksi oleh Cina cacing hati kutu ( clono
striktur.
( Halaman 591).
 578 Pedoman Manipal Bedah

primary sclerosing cholangitis dimana penyebabnya tidak diketahui.

PEARLS OF WISDOM

kolesistektomi sulit, kolesistektomi berbahaya dan diseksi

rusak adalah faktor penting bagi pascaoperasi striktur saluran
empedu.

kolesistektomi berbahaya: perdarahan tiba-tiba dari arteri cystic dapat

terjadi karena traksi pada kandung empedu atau karena kurangnya
kelembutan di ligating arteri cystic. aplikasi tiba-tiba sebuah tang arteri
untuk mengontrol perdarahan dapat melukai CBD. Dalam situasi seperti
itu, pengepakan daerah, hisap yang baik dan visualisasi arteri
perdarahan dan ligasi harus dilakukan. Jika perdarahan berlanjut, arteri
hepatik dapat dikompresi antara jari dan ibu jari di omentum yang
lebih rendah melalui orang-orang forum dari Winslow. Ini disebut Hogarth-Pringle
manuver. Gambar 25.72.: ERCP menunjukkan transeksi lengkap cedera duktus empedu tipe IV

Diseksi bersalah: Ketidaktahuan anomali seperti duktus sistikus pendek

atau terlalu banyak traksi pada kandung empedu mendistorsi CBD dan
predisposisi cedera (Gambar 25.72 dan

25,73).
Ini adalah tugas dari ahli bedah untuk menunjukkan asistennya
persimpangan Y yang dibentuk oleh duktus sistikus, saluran hepatik umum di
atas dan saluran empedu di bawah ini sebelum membagi struktur saja di
daerah ini.

3. striktur ganas
striktur ganas adalah karena cholangiocarcinoma.

Gambaran klinis
Sejarah kolesistektomi di masa lalu dengan atau tanpa
debit sebesar-besarnya empedu pada periode pasca operasi.
Sebuah progresif lambat, tanpa rasa sakit kuning memperdalam hari ke hari.
Gambar 25.73.: CBD kliping-sini, itu tidak transected. Itu dieksplorasi, klip
Hepatomegali karena tekanan kembali.
dihapus dan stent endoskopik dimasukkan
kolangitis berulang karena stasis empedu.

investigasi
USG-untuk menyingkirkan batu-batu sisa di CBD, untuk menunjukkan dilatasi
intrahepatik.
ERCP atau PTC mungkin menunjukkan striktur di CBD atau
PJK dengan dilatasi proksimal.
T-tabung cholangiography, jika T-tabung di tempat.
MRC adalah non-invasif dan lebih baik dari PTC.

Pengobatan
Jika itu adalah karena kliping laparoskopi tanpa transeksi dari CBD, lebih baik
untuk kembali mengeksplorasi dan menghapus klip dan T-tube atau stent
endoskopik dapat ditempatkan di CBD (Gambar. 25,74).

Akhir kasus dapat dikelola oleh choledochojejunostomy atau

hepaticojejunostomy oleh anastomosing loop dari jejunum ke bagian
melebar di atas striktur tersebut. Namun, kondisi umum pasien harus
Ara. 25 . 74 : pasien yang sama seperti pada Gambar. 25,73. Anda dapat melihat stent dalam
ditingkatkan sebelum operasi (Gambar 25,75 ke 25. 79).
duktus hepatik umum. Itu dihapus setelah 6 bulan
 Gall Bladder dan Pankreas 579

Gambar 25.75.: Potong CHO-mengambil satu jam untuk mencapai daerah ini, itu dipangkas untuk

anastomosis enterik empedu

Ara . 25. 76: Roux jejuna! loop siap untuk hepaticojejunostomy

Gambar 25,78 dan 25,79: PTBD kateter disahkan dari atas di
hepaticojejunostomy strictured dan dilatations dilakukan di striktur tinggi

PEARLS OF WISDOM

Pencegahan lebih baik daripada pengobatan. Cobalah untuk mencegah cedera

saluran empedu selama kolesistektomi laparoskopi.

sclerosing cholangitis

Hal ini ditandai dengan perkembangan beberapa striktur dan dilatasi

ofCBD dengan fitur berserat penebalan ofCBD.

jenis
Utama
Tidak ada penyebab yang ditemukan. Namun, hal itu dapat dikaitkan dengan ketentuan

sebagai berikut (Box Key 25,18).

Gambar 25.77.: Hepaticojejunostomy dilakukan pada pasien lain dengan cedera tipe IV Sekunder
Hal ini karena batu atau cedera.
 580 Pedoman Manipal Bedah

IIMI ,_
KONDISI ASOSIASI
ulcerative colitis
Penyakit Crohn
Penyakit kuburan
sindrom Sjogren

komplikasi
Karena obstruksi lama, sirosis bilier dan cholangiocarcinoma dapat
mengembangkan (Gambar. 25,80).

Diagnosa
USG dapat menunjukkan dilatasi intrahepatik.
MRCP adalah investigasi non-invasif yang dapat setan beberapa
Gambar 25.80.: sclerosing cholangitis
striktur Strate dan dilatasi.
ERCP adalah pemeriksaan pilihan yang dapat menunjukkan striktur
di CBD dan dilatasi yang digambarkan memiliki manik manik penampilan. CHOLEDOCHAL KISTA
Namun, risiko kolangitis supuratif hadir.

Ini adalah kista kongenital terjadi di CBD karena pa11ia: atau

kelemahan lengkap dinding CBD.
Pengobatan: Sulit Mayoritas kasus memanifestasikan oleh 1-2 tahun.
Stenting adalah pilihan meskipun stent mungkin harus diganti atau diubah jika
penyumbatan terjadi atau jika set infeksi di. Klasifikasi ( Gambar. 25,81 dan Key Box 25.19)

tipe I

ketik Ill

Gambar 25,81.: Jenis kista choledochal

 Gall Bladder dan Pankreas 581

. . .................... . . ..... .
KEY BOX 25.19

KLASIFIKASI TODANI
jenis

Tipe I: Fusiform dilatasi CBD-umum Tipe II: divertikulum

sakular Lateral CBD Type III: Dilatasi segmen intraduodenal dari
CBD
(Choledochocoele)
Tipe IV: Dilatasi CBD + dilatasi empedu intrahepatik. -Kista Caroli
penyakit Beberapa intrahepatik ini: Tipe V

Kemajuan terbaru: dilatasi Type VI-kistik duktus kistik

Gambaran klinis
Umur: Mayoritas kasus nyata pada anak-anak dalam waktu 1-2 tahun. Hal ini juga dapat
hadir pada orang dewasa.
Lebih umum pada betina 4: 1.
distensi abdomen dapat disebabkan oleh kista besar. kista bisa Gambar 25,83.: Choledochal kista-MR cholangiogram menunjukkan dilatasi kotor

teraba per perut di hypochondrium yang tepat. saluran empedu umum dan duktus hepatik umum
Lambat ikterus progresif, serangan berulang dengan sakit perut dan
demam. Mengetik SAYA: Eksisi kista diikuti oleh Roux-en-Y
investigasi hepaticojejunostomy.
Mengetik II: Eksisi divertikulum dengan penjahitan dari CBD.
1. USG akan mengkonfirmasi kehadiran kista abnormal. Hal ini biasanya

kista unilocular.
Mengetik AKU AKU AKU: sphincterotomy Endoskopi memadai
2. MRC: Ini akan menentukan hubungan antara ujung bawah
saluran empedu dan saluran pankreas untuk mengetahui dasar anatomi (Gambar 25,82 (choledochocoele).
Tipe IV: Mereka sulit untuk mengobati. Karena kolangitis berulang,
dan 25,83).

3. CT juga berguna untuk mengetahui dilatasi intrahepatik dan ekstrahepatik.
4. ERCP dapat dilakukan tetapi tidak akan memberikan lagi informa
tion dari MRC.
Pengobatan
anomali ini aku s premalignant. Ubah ke karsinoma merupakan
komplikasi yang diakui dan membawa prognosis buruk.
jika eksisi total tidak mungkin karena adhesi antara kista dan vena
portal, dinding posterior kista dapat ditinggalkan, setelah
penghapusan mukosa. Hal ini digambarkan sebagai Teknik Lilly.
Tipe V akan dijelaskan kemudian.
komplikasi
l. kolangitis berulang dengan demam bermutu tinggi, sehingga

Oleh karena itu, eksisi kista dan rekonstruksi adalah biliary cirrhosis.
terapi pilihan ( Gambar 25,84-25,87).

Gambar. 25 . 84 : ERCP menunjukkan choledochal kista tipe III diobati dengan sfingterektomi
Gambar 25,82.: MRC menunjukkan kista choledochal
 582 Pedoman Manipal Bedah

PENYAKIT Caroll'S

Ini adalah suatu kondisi herediter dimana ada dilatasi o saluran

intrahepatik dengan segmen stenotik di antara.
Beberapa, dilatations sakular tidak teratur merupakan ciri khas.
Saya t aku s juga merupakan contoh dari ketik V choledochal kista.
Dua jenis:
1. Sederhana: Menyajikan kemudian dengan sakit perut dan sepsis.

2. periportal: Hal ini terjadi di masa kecil, hadir sebagai recurren

kolangitis.
Didiagnosis dengan USG dan CT scan. MRI dan ERCP busur
investigasi lainnya (Gambar. 25.88).
lesi terkait diberikan di Key Box 25.20.
komplikasi
Kolangitis: Ini terjadi karena obstruksi konstan
Batu: Obstruksi dan stasis pembentukan endapan batu
biliary cirrhosis
Gambar 25,85.: kista Choledochal di operasi. Itu dipotong-benar dan
cholangiocarcinoma
hepaticojejunostomy dilakukan ( Kesopanan: Dr Ramesh Rajan, Associate
Professor, Gastroenterologi Bedah, Trivandrum Medical College, Kerala)
Pengobatan
Hepatectomy (Gambar. 25,89)
transplantasi hati

. ........... . . . . . . . .......... .
KEY BOX 25 . 20

ASOSIASI LESI
fibrosis hati bawaan
Ginjal spons meduler
hati polikistik

Gambar 25.86.: Tipe I kista

Eksisi dan menjahit

sederhana

Gambar 25.88.: Penyakit Caroli yang menunjukkan kista besar dan dilatasi intrahepatik

Gambar 25,87.: Tipe II-eksisi dan penjahitan pankreatitis kronis

2. Pecahnya kista mengakibatkan peritonitis bilier. Definisi

3. batu CBD Berdifusi proses inflamasi pankreas yang melibatkan kepala, badan dan ekor
4. Carcinoma dalam kista ( 25-30% kasus). Ini 1s sebuah yang mengakibatkan kerusakan struktural dan fungsional permanen untuk
cholangiocarcinoma umum di jenis I dan V. pankreas.
 Gall Bladder dan Pankreas 583

Gambar. 25 . 89 : Meninggalkan lobektomi dengan ekstraksi penyakit batu-Caroli ini

(Kesopanan: Dr Nagaraj Palankar, Konsultan, Rumah Sakit Manipal, Bangalore)

Strictures--

Penyebab

1. Alkohol: konsumsi alkohol yang tinggi adalah yang paling sering Gambar 25.91.: pankreatitis kronis menunjukkan perubahan patologis

sebab. Alkohol merangsang sekresi pankreas yang kaya protein. Ini

membentuk colokan di saluran pankreas dan menyebabkan stasis ............................. .
sekresi dan batu formasi. Alkohol juga menyebabkan spasme sfingter KEY BOX 25,21

Oddi. pankreatitis kronis

2. idiopatik: Hal ini umum di Kerala, dan dianggap jenis idiopatik
disebabkan oleh konsumsi tapioka ( Gambar. 25,90). Hal ini juga disebut Umum di hangat iklim (Kerala)
Kerala pankreatitis atau pankreatitis tropis. Hal ini sekarang dianggap karena Umum di muda
kekurangan gizi. Hal ini juga disebut Insiden tinggi diabetes
diabetes pankreas Fibrocalculous. Insiden tinggi batu di saluran
3. pankreatitis herediter: Ini adalah kelainan genetik yang ditransmisikan
Peningkatan peluang parenkim kalsifikasi
sebagai sifat Mendel-dominan. Peningkatan peluang kanker pankreas
4. Cystic fibrosis: disfungsi umum dari kelenjar eksokrin
menyebabkan sekresi untuk mengendapkan di lumen.

5. hiperparatiroidisme nikmat pengendapan kalsium

Gambaran klinis ( Anda ingat sebagai moped)
intraductally. Hal ini juga dapat mengaktifkan enzim pankreas.

6. pankreatitis autoimun: pembesaran difus Malabsorpsi terjadi akibat kerusakan kelenjar eksokrin yang menghasilkan

pankreas dan penyempitan saluran pankreas terlihat. antibodi auto steatorea-10 sampai 15 kursi per hari, besar, berbusa, kaya lemak, berbau busuk.

mungkin hadir. IgG4 meningkat. Malabsorpsi menunjukkan penyakit akhir dan hasil dalam penurunan berat badan.
Creatorrhoea mengacu pada hilangnya protein yang berlebihan (Gambar 25.92 dan
Patologi 25,93).
Ada kerusakan pankreas oleh duktal sclerosis, striktur duktus, fibrosis ikterus obstruktif dapat terjadi karena edema kepala pankreas. Kemudian,
kelenjar dan kalsifikasi, baik intraductal dan parenkim (Gambar. 25,91 penyempitan berserat CBD karena massa indurated fibrotik di wilayah kepala
dan Key Box 25,21).
dapat menyebabkan penyakit kuning dengan mengompresi CBD.

PATOGENESISDARI Rasa sakit nyeri perut perut-bagian atas yang menjalar ke belakang di
Tapioka ( singkong)
wilayah L 1 dan L2 karena peradangan retroperitoneal (Box Key 25,22).
Nyeri bisa berat, kadang-kadang menjalar ke kedua sisi kanan dan kiri. Ras
Derivatif sianida
sakit

Detoksifikasi di hati
(Oleh asam amino yang mengandung sulfur)
. . ........................... .
Jika enzim ini rendah atau KEY BOX 25.22
tidak ada
NYERI DI pankreatitis kronis
toksisitas cyanogen parenkim hipertensi
peradangan perineural
hipertensi ductal
pankreatitis kronis
pembentukan pseudokista
Stenosis dari saluran empedu
Gambar 25.90.: etiopatogenesis dari singkong pankreatitis
 584 Pedoman Manipal Bedah

adalah karena beberapa striktur di pankreas karena

meningkatkan tekanan intraductal. Hal ini lega 01
membungkuk ke depan.

Eksplorasi kasus laparotomi-banyak yang didiagnosis dengan laparotomi

mana iITegularity dan kekerasan yang melibatkan seluruh pankreas tht
terlihat. Eksplorasi dilakukan untuk evaluatior dari ikterus obstruktif atau
untuk sakit perut kronis.

Diabetes-kejadian diabetes adalah sekitar 10-20%. Ini shoulc dicurigai

pada pasien diabetes dengan nyeri perut.

investigasi
Plain X-ray perut bisa menunjukkan batu di pankreas duktus atau
parenkim kalsifikasi (Gambar. 25,94).
USG dapat mendeteksi batu, striktur, dilatasi dan kista terkait.

ERCP ( Gambar. 25,95)

- Ductal distensi, striktur duktus

- Dilatasi saluran pankreas (diameter saluran normal
4-6 mm)
- Demonstrasi batu-muncul sebagai cacat mengisi biasa.

CT scan: Hal ini dapat mengungkapkan duktal anatomi, massa kepala, ukuran

dan konfigurasi pankreas (Gambar 25,96 dan 25,97).

ications jagung pl

ikterus obstruktif akibat lesi massa di wilayah kepala

Karsinoma pankreas
pseudocysts
Steroid di pankreatitis autoimun
Pengobatan

I. Konservatif
Gambar 25.92 dan 25,93: Gadis ini 21-tahun itu berat 32 kg pada tahun 2006 ketika
nyeri oleh analgesik, analgesia epidural, atau blok saraf splanknik.
ia menjalani memanjang pancreatico jejunostomy (LPJ) untuk perawatan medis
patch kulit rilis opioid lambat berguna.
gagal termasuk stent. Setelah 3 tahun, dia telah memakai 22 kg berat badan
Suplemen pankreas enzim-diet harus rendah lemak dan vitamin
D suplemen harus diberikan.

Gambar 25,95.: ERCP menunjukkan dilatasi pankreas saluran-'chain penampilan

Ara . 25,94: Plain X-ray perut menunjukkan kalsifikasi yang luas danau
 Gall Bladder dan Pankreas 585

Gambar 25,97.: CT menunjukkan saluran pankreas melebar dari 1 O mm dengan batu.

ERCP tidak diperlukan pada pasien tersebut. Pasien ini mengalami LPJ
Gambar 25,96.: CT memindai menunjukkan pankreatitis kronis dengan massa kepala. Kasus ini
harus ditangani dengan kepala-coring operasi

enzim pankreas tidak hanya membantu dalam mengobati eksokrin insufisiensi

tetapi mereka juga mengubah sifat CCK melepaskan peptida, sehingga
mengurangi pelepasan CCK. Dengan demikian, rasa sakit berkurang. enam
kapsul ofpancreatin diberikan.

Mengontrol diabetes, berhenti konsumsi alkohol dan tembakau

merokok, antioksidan dapat membantu.

II. Operasi: indikasi

I. nyeri tak henti-hentinya

2. Kecurigaan karsinoma
3. Komplikasi
asites
kista
abses
GI pendarahan kiri-sisi-, hipertensi portal, pseudo aneurisma Gambar 25.98.: pancreatectomy distal. pankreatitis kronis terbatas ekor
pankreas
ikterus obstruktif
obstruksi duodenum

Jenis operasi ( Gambar 25,98-25,107)

pankreatitis kronis I. melibatkan ekor pankreas
pancreatectomy distal dengan penghapusan limpa.
2. Diffuse pankreatitis kronis dengan dilatasi (duktus besar) saluran
pankreas
Duct diungkapkan secara luas, striktur dipotong terbuka, batu-batu
yang dihapus dan itu dianastomosis untuk loop dari jejunum1
ongitudinal pancreaticoj ej operasi unostomy-Puestow ini ( Roux-en-Y
jejuna! segmen). duct harus minimal 8 mm. Jahitan memegang
sangat baik karena fibrosis pankreas. nyeri diperoleh di sekitar
80% kasus. fistula pankreas merupakan komplikasi dari operasi
ini. Mayoritas fistula penutupan spontan.

Ini adalah prosedur memotong yang melestarikan fungsi endokrin dan

eksokrin. Gambar 25.99.: anastomosis Pancreaticojejunal sedang dilakukan
 586 Pedoman Manipal Bedah

Gambar 25,100.: Melebar duct sedang disedot untuk mengidentifikasi saluran diikuti dengan
meletakkan terbuka
Gambar 25,101.: representasi diagram dari LPJ

Vena mesenterika superior

- Pankreas
saluran

Gambar 25,102.: Itu daerah yang diarsir gelap disebut pacu dari pankreatitis
kronis. Itu harus dihapus dalam kasus operasi kepala coring. Ini adalah segitiga
antara rendah CBD, saluran pankreas dan pembuluh mesenterika superior Gambar 25,103.: Head-coring selesai. Anda dapat menonton pelek tipis jaringan
pankreas seluruh

Gambar 25,104.: Spesimen dari bagian kepala yang dipotong-Frey prosedur ini ( Kesopanan:
Dr Girish MS, KIA, Pencernaan bedah, KMC, Manipal, 2007-2008) Gambar 25,105.: Spesimen dari bagian kepala bersama dengan beberapa batu
 Gall Bladder dan Pankreas 587

Oleh karena itu, pankreatikoduodenektomi disarankan, pengalaman disediakan

dari ahli bedah yang baik dan angka kematian kurang dari 5%.

4. pankreatitis kronis dengan obstruksi saluran empedu

Jika keganasan dikesampingkan, prosedur bypass adalah pengobatan
pilihan.
- Choledochojejunostomy adalah pengobatan yang ideal.
- Pankreatikoduodenalis reseksi (Whipple) juga bisa
dilakukan (seperti yang disebutkan di atas).

5. pankreatitis kronis dengan obstruksi duodenum

Di sini juga, reseksi massa kepala atau gastrojejunostomy adalah
pengobatan pilihan.
6. pankreatitis kronis dengan ascites: Pengobatan pilihan adalah
Puestow ini operasi (stenting juga dapat meringankan ascites).
7. reseksi: Seorang kepala pankreas duodenum-melestarikan
Gambar 25,106.: Head-coring menimbulkan perdarahan yang dapat dikontrol
reseksi disebut Hans Beger ini Prosedur. Prosedur kepala-coring
dengan kauter (Box Key 25,23). nyeri merupakan tujuan utama dari operasi
pankreatitis kronis dan berkembang karsinoma baru. Kedua masalah ini disebut Prosedur Frey ( Gambar 25 ,103-25 0,106 dan Key Box 25,23).
ditangani dengan operasi ini

Cholangiocarcinoma-empedu
DUCT KARSINOMA

pasien memiliki folJowing penyakit memiliki peningkatan risiko

mengembangkan cholangiocarcinoma (Box Key 25,24).

........................... .. .
KEY BOX 25.24

FAKTOR RISIKO
C sclerosing holangitis-primary
C ol saya tis-ulseratif
C lonorchiasis
C kista holedochal
C aroli ' s penyakit

Gambar 25,107.: Bilateral subkostal atas atap sayatan memberikan eksposur yang memadai untuk C karsinogen hemical seperti thorium, nitrosamin, diosmin
semua operasi pankreas Mengamati 6 Cs

3. pankreatitis kronis dengan massa kepala Hal ini jarang menyebabkan ikterus obstruktif.
Dalam situasi ini, tidak diragukan timbul apakah itu keganasan atau tidak. laki-laki lanjut usia> 60 tahun yang umumnya terkena.
Bahkan trucut biopsi dan potong beku tidak mudah. ikterus obstruktif adalah fitur presentasi.

.

..... . . ................. ..... hepatomegali lembut hadir karena kemacetan dan mungkin karena
kolangitis.
KEY BOX 25,23
Kandung empedu tidak teraba dalam kasus-kasus karsinoma Cholangio
KEPALA-CORING-Frey PROSEDUR tidak seperti di karsinoma periampula.
patologis kunci untuk pankreatitis berulang terlokalisir kepala pankreas. Itu Cholangiocarcinoma di bifurkasi dari saluran hati disebut tumor
disebut alat pacu jantung.
Klatskin ini.
Hal ini terletak di segitiga penting ( Lihat Gambar. 25,102) yang harus
dipotong.
Nyeri dan pankreatitis berulang akan menurun setelah prosedur Frey. jenis
1. perihilar adalah yang paling umum, tumor Klatskin ini datang di bawah ini.
Pembedahan dapat dilakukan dengan darah minimal Joss.

Mencoba menghindari cedera untuk menurunkan CBD-jika diperlukan, CBD bisa 2. intrahepatik (10%)
dibuka dan suara dapat diperkenalkan.

3. Distal (PJK-CBD) 25%

 588 Pedoman Manipal Bedah
Pengelolaan Bawaan atresia bilier
Perut USG, CT scan, ERCP akan membantu dalam loca lising lokasi
obstruksi (Gambar 25,108 dan 25,109). ERCP dan stenting CBD etiopatogenesis
ditunjukkan dalam kasus dioperasi. Namun, MRI lebih baik. Sebuah penyakit dengan etiologi yang tidak diketahui, meskipun jarang, adalah fatal.

Vira etiologi dan embriogenesis yang rusak telah disalahkan fo pengembangan atresia
Pengobatan adalah sulit karena sebagian besar lesi yang tinggi di bilier.
wilayah hilus infiltrasi hati, vena portal, dll Resection dan
hepaticojejunostomy atau penempatan stent endoskopik adalah jenis (Gambar. 25,11 O)
modalitas pengobatan yang tersedia.
Tipe I: saluran empedu umum adalah terlibat

Tipe II: duktus hepatik umum yang terlibat

Reseksi melibatkan hati untuk pertumbuhan hilus dan untuk pertumbuhan ujung bawah.
Tipe III: Atresia saluran hepatik kanan dan kiri.

Gambaran klinis
Hal ini menyajikan sebagai penyakit kuning saat lahir atau pada periode neonatal.

Karena tidak adanya empedu dalam usus, mekonium tidak empedu bernoda. Oleh
karena itu, tinja pucat.

Secara bertahap, karena tekanan balik, membesar hati.

Pembesaran limpa dapat mengikuti jika ada mengembangkan an

hipertensi portal.
Steatorea, pruritus dan clubbing adalah fitur lain.

Pengobatan

drainase bedah empedu adalah satu-satunya yang tersedia perawatan yang

diberikan saluran empedu paten atau radikula terlihat. Anastomosis dari

Roux-en-Y loop jejunum ke saluran empedu melebar atau kadang-kadang eksisi

jaringan saluran empedu sampai ke kapsul hati harus selesai diikuti oleh

Roux-en-Y anastomosis. Ini disebut portoenterostomy Kasai ini.

Buah ara 25,108: ERCP menunjukkan cholangiocarcinoma

transplantasi hati adalah pilihan ketika ada atresia
duktus intrahepatik.

komplikasi
1. berulang kolangitis menimbulkan fibrosis hati
2. sirosis bilier dan hipertensi portal

Buah ara 25,109: CT scan menunjukkan cholagiocarcinoma luas dengan asites

Gambar 25,110.: Bawaan atresia bilier-jenis I, II dan III

 Gall Bladder dan Pankreas 589

Karsinoma DARI kandung empedu

Insidensi: Hal ini umum di North Timur India. Terjadi pada pasien usia lanjut dalam enam
puluhan / tahun tujuh puluhan.

etiologi
batu empedu

80-90% dari kanker kandung empedu berhubungan dengan batu empedu.

Pengapuran kandung empedu dikaitkan dengan karsinoma kandung empedu.

Bahan kimia

tingginya insiden kandung empedu dan kanker empedu dicatat pada orang
yang bekerja di industri karet.

Kandung empedu polip ( Gambar. 25 0,111)

Diet
minyak mustard dicampur untuk memasak ditemukan untuk mengendapkan karsinoma Gambar 25,112.: Kasus maju karsinoma kandung empedu dengan asites dan
kandung empedu. infiltrasi hati

Patologi ikterus obstruktif, perdarahan, ascites fitur-an.

85% kasus. Hal ini biasanya adenokarsinoma. Undifferen karsinoma
investigasi ( Tabel 25.2 untuk pementasan)
tiated dan karsinoma sel skuamosa juga dapat terjadi. Tumor ini paling
CA 19-9 meningkat pada 80% pasien.
sering nodular, infiltrat seluruh kandung empedu dan jaringan yang
Ultrasonografi dan endosonography yang investigasi sangat berguna.
berdekatan.
3 jenis adenokarsinoma telah diidentifikasi: adenocarcinoma llary Ultrasonografi dipandu FNAC dapat dilakukan untuk diagnosis histologis dalam

nonpapi, adenokarsinoma papiler dan adenokarsinoma mucinous. kasus-kasus yang diduga massa kandung empedu.

Mayoritas adalah adenokarsinoma nonpapillary.

Gambaran klinis
kerugian yang signifikan berat badan, sakit kuning dan massa di kuadran kanan atas adalah
presentasi umum. Secara klinis, itu adalah teraba sebagai massa tidak teratur keras.
Beberapa kasus dapat hadir kolesistitis sebagai kronis dengan massa atau
kolesistitis akut. Ultrasonografi dapat mendiagnosa sebagai batu dan mereka
dikenakan kolesistektomi. Selama operasi atau pasca operasi, diagnosis
akan dikonfirmasi.
CT scan berguna untuk pementasan-kelenjar getah bening metastasis di hati
(Gambar. 25,112).
ERCP jika ada ikterus obstruktif untuk melokalisasi situs yang tepat dan
sifat obstruksi.
laparoskopi diagnostik. Jika metastasis peritoneal hadir, itu tidak layak
resecting.
MRCP dapat dilakukan. Ini visualises saluran empedu lebih baik dari CT scan.
Pengobatan
[F kanker kandung empedu ditemukan di kolesistektomi dan jika

mukosa saja yang terlibat, maka kolesistektomi cukup.

... .......................... .
KEY BOX 25 . 25

Gall Bladder KANKER adalah yang

terburuk, MENGAPA?

Biologis kanker yang sangat agresif (seperti kanker sel basal,

karsinoma kolon, dll)
tingginya insiden penyebaran limfatik
Mudah menyebar ke hati dengan infiltrasi langsung
Menyebar dengan darah, saraf, rute intraperitoneal
ekstensi lntraductal ke CBD menyebabkan ikterus obstruktif
Infiltrasi ke perut, usus besar, usus dua belas jari dan hati dapat terjadi
karena lokasinya
Radiasi dan kemoterapi jarang dari manfaat apapun
Gambar 25,111.: Anda dapat melihat lesi polipoid karsinomatosa luas dalam
kandung empedu
 590 Pedoman Manipal Bedah

TNM staging
Tumor nodal spread
Tis - karsinoma in situ NO tidak ada node

Tl - menyebar ke mukosa atau lapisan otot Tia - NI - menyebar ke kistik / node di daerah Portal
hanya mukosa] keterlibatan N2 - menyebar ke parapancreatic / celiac / node mesenterika superior
T3 - spread> 2 cm ke hati atau 2 atau organ yang berdekatan - CBD, metastasis MO - tidak

lambung, duodenum, usus besar, omentum ada metastasis

ml - jauh penyebaran hadir Simple

Tahap Saya: Tl NO MO (hingga otot) kolesistektomi Diperpanjang
Tahap II: T2 NO MO (sampai serosa) kolesistektomi
Tahap Sakit: T3 NO - luar serosa, hati <2 cm, aku organ yang berdekatan 1/2/3

ligamen NJ-hepatoduodenal prosedur yang berbeda

Tahap IV: T4 N0 / 1 / MO, N2 Ml

Jika dinding kandung empedu yang terlibat, kemudian diperpanjang cholecystec tomy

dilakukan (Key Box 25.25 dan Gambar. 25,113).

Radiasi memiliki manfaat yang sangat kecil.
Kemoterapi juga telah dicoba. 5-FU, mitomycin C, doxorubicin adalah obat
yang digunakan.

. ............................ .
KEY BOX 25 . 26

DIPERPANJANG kolesistektomi

saya
kolesistektomi
saya
saya
saya Buka spesimen saya
saya Pertumbuhan menembus dindingsaya
Gambar 25,113.: diperpanjang lymphadenectomy

saya saya
Segmental wedge eksisi hati
Penyebab membutuhkan beberapa daya konsentrasi dan praktek (Box Key

saya 25.26).
lymphadenectomy Regional
(Kelenjar getah bening di dalam dan sekitar CBD, duodenum,
infestasi parasit menyebabkan ikterus
daerah pankreatikoduodenalis)
obstruktif ( Tabel 25.3)

Blunder yang biasa dilakukan adalah melakukan kolesistektomi untuk

diagnosis batu saat itu sebenarnya kasus karsinoma kandung empedu-tidak
memadai hasil operasi di fistula empedu dan mempercepat kematian.

Prognosa
Secara umum, kelangsungan hidup lima tahun adalah sangat miskin (Key Box 25.26).
operasi agresif dan izin lengkap memberikan hasil terbaik (Gambar. 25,113).

Dengan demikian, kita telah membahas berbagai penyebab ikterus obstruktif.

Siswa harus dapat membedakan antara semua penyebab yang berbeda ini dan
untuk menawarkan diagnosis yang tepat dalam pemeriksaan. Masing-masing topik
pendek dapat ditanyakan sebagai catatan singkat di koran teori. Pemahaman dari
Ara . 25,114: Ascariasis dari saluran empedu. (Courtesy: Dr CG Narasimhan,
semua ini Surgeon, Mysore, Karnataka)
 Gall Bladder dan Pankreas 591

infestasi parasit dari saluran empedu

BiJiary ascariasis clonorchiasis hidatidosa empedu

1. organisme kausatif Ascaris lumbricoides ( Gambar. 25,114) clonorchis Echinococcus granulosus

2. Route masuk Ampula Yater Ampula Yater Pecahnya kista hidatid hati ke pohon
empedu

3. Komplikasi Striktur, supuratif kolangitis, nyeri empedu, batu kolangitis, blok, ikterus obstruktif, kolangitis
abses hati, empiema sirosis, saluran empedu karsinogenik

4. Manajemen USG, CT scan USG, CT scan Ultrasound

ERCP-cacing dapat diekstraksi Kolesistektomi dan T-tabung ERCP, sfingterektomi, stent

Buka operasi drainase
cacingan Choledochojejunostomy untuk drainase operasi yang tepat

yang lebih baik

Karsinoma pankreas 4. Cystadenocarcinomas yang langka, tumbuh lambat dan cenderung untuk mencapai
ukuran besar.

pengantar
KLINIS
70% kasus terjadi di kepala pankreas termasuk
Periampula dan kepala karsinoma pankreas hadir sebagai ikterus
wilayah periampula.
obstruktif (dibahas sudah). Diskusi di sini adalah pada tubuh karsinoma
30% terjadi pada tubuh dan ekor.
dan ekor pankreas.
70% dari kasus yang adenokarsinoma asal sel duct.
Mikroskopis, tumor menunjukkan sel-sel ganas dengan tingkat variabel
Ini adalah 4 penyebab utama kematian akibat kanker pada laki-laki, setelah paru-paru, usus
diferensiasi, angka mitosis, dll Tidak hanya itu menyerang kapal dan limfatik,
besar, prostat.
tetapi juga perineural spread terjadi cepat yang menjelaskan nyeri punggung
(Key Box 25.27).
ETIOLOGI
1. pankreatitis tropis kronis dan pankreatitis herediter
berhubungan dengan keganasan kanker seperti pankreas dapat ... .......................... .
multifokal. KEY BOX 25.27
2. hemokromatosis menghasilkan kalsifikasi luas
Karsinoma pankreas-PATOLOGI
pankreas. Ini juga merupakan kondisi prakanker.
Lebih dari 80% adalah adenokarsinoma duktus.
3. Diabetes: Pasien diabetes 10 kali lebih rentan
Padat dan scirrhous tumor oleh alam.
untuk mengembangkan karsinoma pankreas. Banyak tubular neoplastik kelenjar terlihat.
4. lain yang mungkin faktor etiologi: desmoplastic Reaksi luas (terasa keras).

Infiltrat lokal menyebar di sepanjang selubung saraf, limfatik dan ke
Alkohol dan merokok: Hal ini terkait dengan nitrosamin yang spesifik tembakau
pembuluh darah.
(termasuk tembakau tanpa asap). Menjadi retroperitoneal di lokasi, memanifestasikan akhir, menyebar cepat dan
Westernisasi diet: Makanan berlemak, kaya akan protein hewani dapat membawa prognosis buruk.

menyebabkan kanker pankreas.

Industri karsinogen: B 11-naphthylamine, benzidine, bensin

adalah agen mungkin. gejala
sakit parah menjalar ke belakang di wilayah Ll dan L2. Hal ini karena
PATOLOGI infiltrasi pleksus saraf retroperitoneal atau obstruksi saluran

pankreas.
Periampula mengacu pada karsinoma yang timbul dari ampula Yater,
Nyeri begitu parah, permintaan sering pasien untuk narkotika
mukosa duodenum atau ujung bawah saluran empedu.
analgesik.
penurunan berat badan kotor dalam 3-6 bulan.
Mikroskopis, jenis adalah:
Anoreksia, asthenia dan kelemahan umum.
1. Lendir mensekresi karsinoma asal duktal. Jaundice tidak dapat terjadi dalam tubuh karsinoma dan ekor pankreas
2. Nonmucus mensekresi karsinoma asal asinar.
kecuali ada sekunder pada kelenjar getah bening hati atau di porta hepatis.
3. Anaplastik karsinoma adalah diferensiasi buruk dan cenderung
Gejala muntah menyarankan obstruksi duodenum.
muncul dari tubuh pankreas.
 592 Pedoman Manipal Bedah
tanda Trousseau 1 (Migrans tromboflebitis) AKU AKU AKU. Bukti metastasis

- Migrasi tromboflebitis dari kaki dapat terjadi pada keganasan Sekunder dalam hati, asites, deposito rektovesikalis
visceral terutama dari karsinoma pankreas, jarang perut
PERBEDAAN DIAGNOSA
karsinoma, usus besar, dll
1. perut karsinoma infiltrasi pankreas
- Hal ini diduga karena aliran darah lamban menghasilkan pembentukan
massa seperti mungkin tidak mobile. Tidak bergerak witl respirasi karena
trombus.
itu adalah tetap untuk pankreas.
- Hal ini dangkal dan mempengaruhi pembuluh darah di kaki seperti vena saphena
Pasien-pasien ini akan muntah pertama diikuti b) sakit punggung di
panjang.
kemudian hari.

2. Karsinoma kolon melintang

PEARLS OF WISDOM
Menghasilkan sembelit dan perdarahan rektum. mobilitas Vertica
pengembangan tiba-tiba diabetes mellitus merupakan manifestasi awal mungkin hadir.
di 25% dari pasien. Hak untuk peristaltik kiri mungkin ada.
3. massa kelenjar getah bening para-aorta mungkin karena:

keganasan intra-abdomen, limfoma, tumor testicula1, dll

Tanda-tanda

Anemia mungkin ada seperti di keganasan lainnya.

INVESTIGASI
Penyakit kuning tidak fitur. Meninggalkan simpul supraklavikula dapat teraba.
I.Investigations untuk karsinoma periampula dan karsinoma kepala
pankreas (dibahas sebelumnya).
Per temuan perut ( Tabel 25.4): Mayoritas kasus-kasus ini maju, tetap II.Investigations untuk karsinoma tubuh dan ekor
dan dirasakan sebagai massa di perut bagian atas. SAYA. USG: Penyelidikan pertama pilihan
Aturan keluar obstruksi calculous

I. Karakteristik massa pankreas Dapat mendeteksi massa sekecil 2 cm

USG intraoperatif dapat digunakan untuk mengambil biopsi.
Hal ini terletak di sisi kiri yang melibatkan drium hypochon kiri,
daerah pusar dan epigastrium. 2. Kontras ditingkatkan CT scan ( Gambar 25,115 dan 25,116)

invasi retroperitoneal
Aku t tidak bergerak dengan respirasi karena toneal retroperi.
Pembesaran kelenjar getah bening

Invasi arteri hepatika, arteri mesenterika superior, ascites, hati

Itu tidak jatuh ke depan dalam posisi lutut siku.
metastasis-dioperasi.
Bisa mendapatkan di atas pembengkakan. Infiltrasi vena portal yang membuatnya bisa dioperasi

Pada perkusi, memberikan catatan resonansi karena posisi anterior Dalam lebih dari 70% kasus saluran pankreas yang melebar dan di lebih dari 60%

perut. dari saluran kasus empedu melebar.

Ketika kedua saluran tersebut melebar, itu adalah kanker pankreas yang paling
II. Fitur karsinoma
mungkin.
Hal ini umum pada usia lanjut, pasien laki-laki.
CT-dipandu biopsi aspirasi diindikasikan untuk lesi untuk memulai
Keras, tidak teratur, benjolan tetap.
kemoterapi neoadjuvant / RT (lesi infiltratif).

Perbedaan antara massa pankreas dan massa perut

Karsinoma tubuh pankreas perut karsinoma

1. Nyeri yang menjalar ke punggung adalah fitur presentasi Muntah, dispepsia hadir. Nyeri tidak fitur Hematemesis
2. Hematemesis tidak fitur adalah fitur umum

3. Massa tidak bergerak dengan respirasi Biasanya bergerak dengan respirasi

4. Mobilitas tidak fitur Mobilitas hadir

5. Knee tes-siku massa tidak jatuh ke depan massa perut jatuh ke depan (intraperitoneal), kecuali itu adalah tetap intraperitoneal

6. organ retroperitoneal

7. Perkusi: catatan Resonant diperoleh karena lambung / usus catatan gangguan karena pertumbuhan di perut
anterior untuk itu

1 tanda Trousseau juga ditemukan pada penyakit Buerger

 Gall Bladder dan Pankreas 593

4. antigen karbohidrat CA 19-9: Ini adalah glikoprotein

yang diuraikan oleh keganasan. Ini adalah penanda tumor pankreas
untuk memantau pankreas karsinoma.
Meningkat pada 75% pasien dengan karsinoma pankreas dan l 0% dari pasien
penyakit jinak saluran pankreas, hati dan empedu. Oleh karena itu, tidak
penyelidikan diagnostik. Namun, nilai-nilai yang sangat tinggi menunjukkan
keganasan bahkan ketika histologi tidak meyakinkan.

PENGOBATAN

I. periampular karsinoma-Whipple operasi ini

II. Karsinoma tubuh dan ekor
A. Jika tumor sangat kecil dan didiagnosis sangat awal, mereka
idealnya diobati dengan Total pancreatectomy dengan pengangkatan kelenjar

getah bening yang terlibat.

B. Banyak kasus yang didiagnosis terlambat. Mereka bisa dioperasi baik karena
ketetapan untuk vena portal atau karena metastasis. Oleh karena itu, tidak ada
Gambar 25,115.: Karsinoma tubuh pankreas dengan node para-aorta dan
ascites peran untuk operasi kuratif. Untuk confinnation diagnosis, transabdominal
USG-dipandu jarum halus sitologi aspirasi bisa dilakukan. Operasi tidak
diindikasikan dalam kasus tersebut; -satunya pengobatan paliatif dapat
ditawarkan. Prognosis sangat miskin.

radioterapi paliatif: 4000-6000 unit cGy dapat diberikan. tingkat

respon adalah 5-10%. Ini mengurangi ukuran tumor dan penghilang
rasa sakit diperoleh ( Tabel 25.5).
pengobatan paliatif merupakan aspek penting dari karsinoma pankreas meskipun

pasien tersebut menyerah pada penyakit dalam waktu 3 sampai 6 bulan. Paliatif

terutama untuk menghilangkan rasa sakit.

BENAR kistik PANKREAS neoplasma (CPN)

Ini adalah tumor jarang hadir didominasi pada wanita (Key Box
25,28).
Tumor langka lainnya adalah kistadenokarsinoma, kistadenokarsinoma
sel asinar, dll
Tumor ini dapat bingung dengan pseudokista pankreas. Oleh karena
Gambar 25,116.: massa besar di kepala dan tubuh pankreas itu, mereka harus dibedakan di operasi (Gambar 25,117-25,120). Jika
tidak, blunder kotor dapat terjadi (Tabel 25,6).

3. ERCP diindikasikan dengan tidak adanya massa. Temuan dapat stenosis / Serosa dan mucinous penting. Mereka dibahas dalam Tabel 25,7.
obstruksi.

Paliatif untuk karsinoma gejala kepala pankreas-3

Rasa sakit Penyakit kuning obstruksi duodenum

rilis berkelanjutan lisan narkotika obat-morfin Pemasangan stent-berulang obstruksi dan kolangitis Terjadi pada pasien 20%
sulfat kemungkinan mengalami penurunan
Posterior tergantung GJ adalah pra
Celiac blok pleksus saraf (rasa sakit adalah karena invasi Choledochojejunostomy, cholecystojejunostomy ferable-ditunjukkan dalam kasus gejala
batang saraf ofretroperitoneal) (Jika duktus sistikus memasuki CBD jauh di atas seperti muntah
pertumbuhan)

lntraoperative celiac blok pleksus dengan menyuntikkan 50% alkohol

langsung ke jaringan di sepanjang sisi aorta operasi bypass telah meningkatkan mortalitas dan morbiditas
awalnya
Paliatif RT dan gemcitabine-survival ditingkatkan dengan l -2
bulan
 594 Pedoman Manipal Bedah

f
B Perbedaan antara neoplasma kistik dan pseudokista

ijffii
neoplasma kistik pseudokista

SAYA. Sejarah pankreatitis Tidak hadir Menyajikan

2. pencitraan mungkin menunjukkan komponen padat biasanya tidak ada

3. ERCP musin jalan keluar dari menggembung papilla dalam kasus IPMTs Tidak

4. Musin konten cairan Menyajikan Tidak hadir

5. CEA dalam cairan Peningkatan di neoplasma kistik mucinous Tidak hadir

6. CA 19-9 Peningkatan di neoplasma kistik ganas tidak ditinggikan

7. biopsi dinding perkutan lapisan epitel dapat hadir Tidak ada lapisan epitel

neoplasma kistik
serosa mucinous

Jenis kelamin Tidak ada prediksi Lebih umum pada wanita

Alam Beberapa kista yang hadir Lebih sering multilocular

permukaan cut adenoma microcystic dengan permukaan dipotong adenoma Macrocystic dengan lapisan halus dengan papiler

penampilan spons proyeksi

CT scan CT mungkin menunjukkan kista dengan kalsifikasi Septa! CT scan merupakan karakteristik

Sifat cairan ruang kistik berisi cairan serosa ruang kistik mengandung lendir

Lining epitel Lining adalah dengan epitel kuboid Lining adalah kolumnar tinggi dan sel Goblet

potensial ganas Tidak berpotensi ganas Kebanyakan dari mereka berubah menjadi kista adenokarsinoma

............................ . .
KEY BOX 25,28

BENAR PANKREAS Cystic

Neoplasma (CPNS)
A. serosa Cystadenoma: jinak
Sering terjadi pada wanita, yang terletak di kepala pankreas. Mereka account untuk
30% dari semua CPNS. Mereka dapat diamati jika tanpa gejala.

B. Mucinous Cystic Neoplasma (MCN)

Lebih umum pada wanita
Lebih sering ditemukan dalam tubuh dan ekor
Insiden lebih dari serosa (40%)
dianggap premalignant
Jangan berkomunikasi dengan sistem duktus
Lesi lebih dari 2 cm perlu direseksi
C. lntraductal papiler Mucinous Tumor (IPMTs)
Sedikit lebih umum pada laki-laki
Berkomunikasi dengan duct
Kejadian adalah sekitar 25%
potensial ganas tinggi
Lebih umum pada kepala yang melibatkan ampula Vater
Diobati dengan reseksi Whipple
Gambar 25,117.: Cystadenoma pankreas
 Gall Bladder dan Pankreas 595

Gambar 25,118.: USG menunjukkan massa kistik dalam tubuh pankreas

Gambar 25,120.: Cystadenoma dari spesimen pankreas direseksi

Insulinoma (f3-CELL TUMOR)

Kebanyakan fungsi umum tumor sel islet.
Sebagian besar insulinomas terjadi pada ekor dan tubuh pankreas dan
mayoritas dari mereka adalah jinak, sepertiga ganas dan sepertiga yang
beberapa.
Ini bisa menjadi adenoma tunggal, dapat disebabkan meredakan hiperplasia atau karena
karsinoma.
Gambaran klinis yang yang hipoglikemia
(Box Key 25,29 penyebab lain dari hipoglikemia).
Pada tahap awal, dapat meniru ulkus duodenum. Karena hipoglikemia, nyeri
kelaparan mengembangkan dan kecenderungan untuk meminta makanan hadir.
Gambar 25,119.: Cystadenoma pankreas di operasi
Karena menjadi parah, pusing, pusing, serangan syncopal, mengaburkan
visi dan diplopia dapat terjadi.
Tumor ENDOKRIN pankreas
Akhir tahap-epilepsi, semiconsciousness dan koma.

Tumor ini adalah anggota APUDOMA timbul f r om Apud (Amine Prekursor

.............. ..... .......... .
Serapan dekarboksilasi) sel. Mereka neuroektodermal berasal. Dengan
KEY BOX 25,29
demikian, berikut tumor dapat terjadi (Tabel 25.8).
Gigih hipoglikemia-PENYEBAB
lnsulinoma

jenis Hepatoma

kerusakan hepatoseluler
Sporadis: Biasanya terjadi sebagai tumor tunggal.
Hipopituitarisme
familial: Terjadi dengan adenoma lain dalam beberapa neoplasia
penyakit Addison
endokrin Sindrom-MEN TYPE I: hipofisis, paratiroid, adenoma
tumor mesenchymal besar
pankreas.

Ringkasan sel islet

sel lslet agen aktif Sindroma Presentasi

Alfa glukagon glucagonoma hiperglikemia

beta Insulin lnsulinoma hipoglikemia
Delta somatostatin Somatostatinoma
G gastrin gastrinoma hyperacidity
 596 Pedoman Manipal Bedah
triad Whipple dari insulinoma Gastrinoma (sindrom Zollinger-Ellison
1. Serangan hipoglikemia di pagi hari, di negara puasa. Dua jenis diakui
Mengetik I ( langka): Ini memiliki antral hiperplasia sel G, wherei gastrin
2. Gejala yang lega untuk mengambil glukosa. disimpan. Hypergastrinaemia dengan ulserasi pepti kronis adalah fitur.
3. gula darah dalam keadaan puasa kurang dari 45 mg% selama serangan itu. Pankreas adalah normal.
Mengetik II: Mungkin karena sebuah ulcerogenic, non B-pulau belut tumom
atau hiperplasia kadang-kadang menyebar dari Tumor pulau cell1 mengeluarkan
gastrin dan biasanya ditemukan di ekor o pankreas. 50% dari mereka adalah
ganas.
ulkus peptikum keras, hypergastrinaemia witl besar hipersekresi
Penulis ingat kasus epilepsi berulang mendapatkan mengakui ke asam ofup 500 ml / hr bisa occw
departemen neurologi. Dia ditemukan memiliki hipoglikemia dan Diare, steatorea dan hipokalemia terjadi asam t1 karena iritasi
didiagnosis sebagai insulinoma hanya selama masuk 4. A 3 cm aktivitas usus kecil (Box Key 25,30)
insulinoma jinak itu enucleated dari pankreas. Pasien asimtomatik
sampai tanggal. ...... .......................
KEY BOX 25.30

investigasi Gastrinoma HARUS DIDUGA

SAYA. insulin serum tingkat dilakukan dengan metode immunoassay yang

SETELAH SITUASI

ditemukan sangat tinggi. tingkat proinsulin dan tingkat C-peptida juga sangat
tinggi.
2. tingkat gula hipoglikemia-darah Persistent kurang dari 50 mg / di lega
dengan glukosa adalah sugestif dari insulinoma.
1. ulkus yang tidak biasa: ulkus peptikum tidak menanggapi intensif
perawatan medis.
2. kekambuhan tidak biasa: Beberapa kekambuhan meskipun
pengobatan.
3. Nomor yang tidak biasa: Beberapa borok tersebar di GIT tersebut.

4. situs yang tidak biasa: Borok hadir dalam bagian 2 dari duodenum,
3. USG dan CT scan perut bisa menunjukkan tumor
maag hanya distal ligamentum Treitz.
jika lebih dari 2 cm (USG intraoperatif adalah tes yang berguna). 5. Usia yang tidak biasa: pengembangan tiba-tiba maag di muda
laki-laki atau pada pasien yang sangat tua.
4. angiografi selektif akan menunjukkan memerah tumor
Mayoritas dari mereka adalah sangat vaskular.
situs
Pengobatan
Ini biasanya terjadi pada segitiga gastrinoma juga disebut segitiga Passaro ini.
Enukleasi adalah pengobatan pilihan. Mengikuti bentuk tiga poin segitiga Passaro ini.
Reseksi tumor dan jika perlu pancrea tectomy distal juga dapat 1. Junction dari saluran cystic dengan saluran empedu umum (Gambar. 25,121).
dilakukan pada pasien tertentu.
Diazoxide diberikan untuk menekan pelepasan insulin.
Untuk karsinoma sel islet dioperasi, streptozocin adalah yang terbaik agen
kemoterapi.

lnsul saya noma-menarik yang paling

tumor sel yang paling umum fungsi pulau pankreas.

Sebagian besar adalah tunggal (75%)
Sebagian besar mutiple di sindrom 'MEN'
Sebagian besar jinak (70%)

Sebagian besar terjadi pada ekor dan tubuh pankreas.

Sebagian besar hadir sebagai perilaku aneh membingungkan jenis karena
hipoglikemia.
Paling berguna tes diagnostik-sangat tinggi (tidak proporsional) tingkat insulin
saat puasa hipoglikemia.
Tes yang paling penting untuk melokalisasi tumor sebelum operasi adalah CT / MRI.

Tes yang paling penting untuk melokalisasi di operasi adalah intra USG
operasi.
Sebagian besar mereka dapat enucleated ketika terjadi di kepala.
Gambar 25,121.: segitiga Passaro tentang gastrinoma
Kebanyakan insulinomas kecil, kurang dari 2 cm
( Kesopanan: Dr. Vidushi, mahasiswa Sarjana, KMC, Mani pal)
 Gall Bladder dan Pankreas 597
2. Junction antara kepala dan leher pankreas. pancreafitis minuman akut seperti ikan (menghasilkan dehidrasi).
3. Junction antara bagian kedua dan ketiga dari duodenum. pankreatitis akut makan seperti wo! f (p nekrosis ancreatic).
pankreatitis akut liang seperti hewan pengerat (menghasilkan fistula).
Diagnosa
pankreatitis akut membunuh seperti macan tutul (mengancam jiwa).
1. Endoskopi akan menunjukkan mukosa menonjol] lipatan dan besar

jumlah asam dalam perut. Marseille ' s klasifikasi pankreatitis

2. gastrin serum meningkat di atas tingkat normal (normal Aku. pankreatitis akut
nilai <150 ng / dl). 2. akut kambuh pankreatitis
3. CT scan dan arteriografi mungkin melokalisasi tumor. Dalam kedua kondisi ini, pankreas kembali kembali normal.

Pengobatan 3. pankreatitis kronis

4. kronis kambuh pankreatitis
1. Tipe I: gastrektomi parsial untuk menghilangkan sel-sel G daerah bantalan.
Dalam kedua kondisi ini selalu ada kerusakan permanen
2. Tipe II: Jika tumor kecil, pengangkatan tumor bisa
pankreas.
dilakukan (enukleasi).
3. Jika tumor besar, omeprazole 20 mg dua kali sehari atau ETIOLOGI ( Gambar 25,122-25,124)
derivatif somatostatin telah digunakan untuk mengontrol keasaman. Total
1. Penyalahgunaan alkohol (40 sampai 50%): Ini adalah penyebab utama pankreatitis
gastrektomi adalah res011 terakhir, jika gastrinoma tidak ditemukan.
akut di negara kita dan terlihat pada sekitar 50% kasus. Alkohol
merangsang sekresi pankreas kaya protein, membentuk sumbat protein

glucagonoma dan menghasilkan obstruksi saluran pankreas. Alkohol merangsang

tripsinogen. Hal ini menyebabkan spasme sfingter Oddi. Ia juga memiliki
Hal ini muncul dari sel alfa memproduksi glukagon. Sekitar 90% berada di tubuh
efek toksik langsung pada pankreas. Tembakau merokok kontribusi
dan ekor.
untuk efek.
Secara klinis, itu hadiah dengan luas nekrolitik ruam eritematosa
migrasi. Ruam terjadi karena kadar asam amino rendah karena
2. Penyakit saluran empedu: Batu di pohon bilier (empedu batu
neoglucogenesis dibawa oleh glukagon. Ruam melibatkan kaki dan
pankreatitis) adalah penyebab utama dari pankreatitis akut di dunia
perineum.

Barat (40%). Di negara kita, mungkin bertanggung jawab untuk

rentang usia 20-70 tahun

pankreatitis di sekitar 20-30% pasien.

Hal ini biasa terjadi pada wanita
diabetes ringan, penurunan berat badan, diare adalah fitur lain.
tingkat glukagon meningkat pada serum diagnostik.
Lokalisasi adalah dengan arteriografi elektif dan CT scan
Pengobatan enucleation
Mekanisme pankreatitis
prinsip-prinsip pengobatan glucagonoma
Koreksi kekurangan gizi oleh TPN (Total parenteral
Cedera sel-sel asinar
gizi).
Pengobatan dengan analog somatostatin
Enukleasi mudah jika berada dalam kepala
aktivasi prematur pankreas
paliatif yang cukup bahkan jika penghapusan subtotal dicapai. enzim dalam pankreas
heparin-sebelum dosis rendah dan setelah operasi-karena risiko
tinggi emboli DVT-paru.
Streptozocin dan dacarbazine adalah agen terapi kemo yang paling
efektif.
Dengan demikian, tumor endokrin dari pankreas jarang terjadi tetapi ketika mereka terjadi,

mereka dapat hadir dengan berbagai tions Manifesta klinis yang membingungkan seorang dokter.
Lokal sistemik
Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi diperlukan. Mereka mungkin jinak tapi bisa berakibat fatal

jika tidak ditangani. edema pankreas ringan ketidakstabilan hemodinamik

Bakteremia karena
perdarahan berat translokasi flora usus
nekrosis parah ARDS
pankreatitis akut GI perdarahan, gagal ginjal
Koagulasi intravaskular diseminata
(DIC}
Definisi: Hal ini didefinisikan sebagai kondisi peradangan nonbacterial akut yang
disebabkan oleh aktivasi, pembebasan interstitial dan auto pencernaan pankreas
menyajikan sakit perut akut.

Pankreatitis akut sengatan seperti kalajengking (menghasilkan sakit parah). Gambar 25,122.: Patogenesis kerusakan jaringan ( Lihat teks)
 598 Pedoman Manipal Bedah

divisum pankreas
autoimun

hiperparatiroidisme

Virus

Beberapa batu empedu

Gambar 25,123.: SEBUAH Beberapa penyebab pankreatitis akut

mutasi gen tripsinogen kationik. Gejala begir pada anak usia dini.

7. hiperparatiroidisme menyebabkan hiperkalsemia ma)

merangsang jus pankreas dan dapat menyebabkan pankreatitis. l juga
memfasilitasi pengendapan kalsium di dalam saluran.

8. Hiperlipidemia (> 1000 mg / di trigliserida) dapat alsc

menyebabkan pankreatitis. kontrol diet dapat menyembuhkan pankreatitis.

9. Hipotermia dan hipotensi dapat menyebabkan iskemia ke

batu empedu di --- t l "- -'11 pankreas menghasilkan pankreatitis akut.
duodenum dan satu
10. Cedera pada pankreas baik pasca operasi atau mengikuti
batu memblokir sfingter
Oddi menembus cedera dapat mengakibatkan pankreatitis.

11. Infeksi: Virus seperti Penyakit gondok dan Coxsackie dapat menyebabkan

pankreas. Scorpion sengatan juga dapat menyebabkan pankreatitis kelainan.

Gambar 25,124.: representasi diagram dari empedu ston e pankreatitis

12. ductal: Sekitar 20%. Beberapa dari mereka adalah karena pankreas

3. Kolagen gangguan pembuluh darah: penyakit autoimun seperti

divisum terlihat selama ERCP. Pembukaan papilla kecil tidak
memadai untuk drainase jus pankreas.
sebagai poliarteritis nodosa dapat menjadi faktor penyebab dalam pankreatitis akut.
13. pascaoperasi pankreatitis
Ini mengikuti operasi pada CBD-terbuka atau laparoskopi. Lebih
4. Narkoba: Kortikosteroid, tetrasiklin, estrogen, azathio
Prine, asam valproik dan diuretik dapat menyebabkan pankreatitis. umum setelah insersi T-tube (sekarang kurang).
Sphincteroplasty, ERCP, ekstraksi batu
5. prosedur endoskopi: Sfingterotomi, kanulasi
CBD atau saluran pankreas, atau basketing batu dari CBD dapat biopsi pankreas
memicu pankreatitis akut oleh gangguan saluran dan enzim Gastrektomi (distal / total)
ekstravasasi.
operasi jantung. Berikut faktor-faktor risiko yang administrasi
6. Keluarga atau genetik faktor telah disalahkan untuk akut perioperatif kalsium, hipotensi pasca operasi, gagal ginjal pra
pankreatitis. pankreatitis herediter mungkin karena operasi.
 Gall Bladder dan Pankreas
14. idiopatik: Hal ini terlihat pada sekitar 15% kasus. Meskipun,
diklasifikasikan sebagai idiopatik (tidak ada penyebab yang ditemukan), mereka
ditemukan memiliki batu lumpur / empedu tidak terdeteksi oleh pemeriksaan USG (Box
Key 25,31).
599
Refluks empedu ke pankreas telah disalahkan untuk 'empedu batu
pankreatitis'. Namun, bukti yang kuat kurang.
3. Duodenum refluks: Aktivasi enzim berlangsung dalam
duodenum melalui aksi Enterokinase. Oleh karena itu, mendalilkan bahwa

....... . . .................... . duodenum refluks adalah salah satu penyebab pankreatitis akut.

KEY BOX 25,31

QUICK REFERENCE UNTUK UMUM
PENYEBAB pankreatitis
Pankreatitis pada remaja-tersangka keturunan atau APBDJ
Pankreatitis pada wanita-tersangka batu empedu
Pankreatitis di pankreatitis laki-laki-alkohol
pankreatitis dengan nyeri-autoimun bersama sekilas
pankreatitis.
Pankreatitis dengan tulang lesi / kista-hyperparat hyroidism
Pankreatitis dengan demam virus
4. Kembali difusi: Kembali difusi enzim pankreas
melalui epitel duktus merupakan faktor mungkin, bila rusak oleh asam
1
alkohol / empedu, dll
5. sepsis sistemik: Kegagalan organ
- ARDS, gagal ginjal
- Endotoksin berasal dari bakteri.
pankreatitis akut adalah autodigestion berikut aktivasi tripsinogen. Hal
ini disebabkan oleh berbagai agen yang disebutkan di atas.

1 Abnormal pancreatico-empedu saluran junction

patogenesis (Ara. 25,125)
Autodigestion adalah jalur akhir yang umum mengarah ke pankreatitis,
beberapa teori telah dijelaskan sebagai faktor yang mungkin untuk
autogenesis.
1. Obstruksi / sekresi: serangan berulang dari pankreatitis
seperti dalam kasus-kasus kronis dapat disebabkan oleh beberapa striktur, stasis, sehingga
autodigestion.
2. Teori saluran umum: Pada sekitar 90% kasus, saluran empedu
dan saluran pankreas menyatu ke dalam ampula Yater. Namun, hanya
dalam 10% kasus mereka memiliki saluran umum.
Hal ini juga mungkin karena refluks empedu ke pankreas.
Tripsinogen diubah menjadi tripsin. Bertindak dan merangsang:
1. Lipase: Lipase membagi lemak menjadi asam lemak dan gliserol.
asam lemak menggabungkan dengan calciwn untuk membentuk kalsium sabun. Hal
ini direpresentasikan sebagai nekrosis lemak terlihat di omentum, kantong
subsynovial dari sendi lutut, dll ini juga menjelaskan hipokalsemia dan tetani terlihat
pada pankreatitis akut.
2. Elastase: Mencerna serat elastis dari pembuluh darah
mengakibatkan pecah dan perdarahan ke dalam rongga peritoneum.

tripsin
Kisah Para Rasul dan merangsang

Lysolecithinase fosfolipase A 2

Mencerna serat elastis kerusakan membran

pembuluh darah prostaglandin
bradikinin

Asam lemak + Gliserol

pseudoaneurysm

peradangan difus

hipovolemik akut
syok
Pendarahan necrotising pankreatitis

lemak nekrosis
Kematian ---------, Terinfeksi nekrosis 1 ------ 1 Gagal ginjal

Gambar 25,125.: Aktivasi tripsinogen menjadi tripsin-patogenesis pankreatitis

 600 Pedoman Manipal Bedah

Gambar 25,126.: nekrosis lemak di omentum

Gambar 25,127.: distensi abdomen adalah karena ileus paralitik pada tahap awal. Hal ini
juga dapat disebabkan oleh asites pankreas

Gambar 25,129.: Gray Turner tanda-perubahan warna di sisi-sisi

Gambaran klinis ( Gambar 25,126-25,129)

gejala
Berat atas nyeri epigastrium perut menjalar ke meningkat kembali
selama periode penderitaan jam-tak terbatas adalah fitur khas. Hal ini
Gambar. 25 . 128 : Cullen tanda-perubahan warna di sekitar umbilikus
sebagian lega pada membungkuk dan lentur fo1wards (Islam Doa
tanda). Makan atau alkohol memicu rasa sakit.

3. Lysolecithinase: Ini berasal dari empedu. Itu menghasilkan Muntah-sering dan mudah karena refleks pyloro kejang.
nekrosis jaringan yang luas sehingga kerusakan pada pankreas.
kelas demam rendah

4. Prostaglandin, bradikinin, kallikrein, dll .: ini adalah Hematemesis dan rnelaena dapat terjadi karena nekrosis
usus duabelas jari. Ini merupakan tanda prognostik yang buruk.
mediator inflamasi. Mereka menghasilkan hipotensi yang mendalam,
shock dan runtuh, karena kehilangan cairan di retroperitoneum (TII ruang
Tanda-tanda
rugi).
demam, pasien tachypnoeic kesakitan.
5. nekrosis luas pankreas: Itu menghasilkan MDF Sianosis-irnproper perfusi paru-paru.
(Faktor depresan miokard) yang menekan kontraksi ventrikel yang penyakit kuning samar karena edema kepala pankreas.

mengakibatkan gagal jantung. Hasil akhir adalah pengembangan kegagalan Fitur dari shock-lemah pulsa, takikardia, hipotensi, ekstremitas
multi-organ. dingin.
 Gall Bladder dan Pankreas 60
temuan perut 4. Darah dan gula urin estimasi: Glikosuria hadir
- Nyeri di epigastrium di hampir 100% pasien.
- penjagaan perut bagian atas dan kekakuan
PEARLS OF WISDOM
- Distensi abdomen
- Massa di epigastrium tingkat lipase cenderung lebih tinggi pada pankreatitis dan amilase tingkat alkohol

yang lebih tinggi dalam empedu batu pankreatitis.

- penjagaan otot
- distensi abdomen karena baik akumulasi 5. kadar kalsium serum: Hipokalsemia terlihat, karena
darah atau cairan dalam rongga peritoneal atau karena ileus paralitik. hipoalbuminemia atau nekrosis lemak.

6. Jumlah protein biasanya rendah, terutama albumin.

tanda Cullen ( Gambar. 25,128)
- Kebiruan perubahan warna ecchymotic terlihat di sekitar umbilikus (pertama kali
dijelaskan untuk kehamilan ektopik pecah).
Abu-abu Turner tanda ( Gambar. 25,129)
perubahan warna kebiruan di sisi-sisi
Kedua tanda-tanda ini karena peri-pankreas dan retroperitoneal
perdarahan dan rembesan darah di sepanjang fasia! pesawat, ke dalam
dinding perut anterior dan menyebar melalui ligamen falsiforme.
7. Plain X-ray perut (tegak posisi) ( Gambar. 25,130)
Kalsifikasi menunjukkan pankreatitis kronis.
Untuk menyingkirkan perforasi ulkus peptikum.
Penjaga putaran tanda-satu jejuna melebar! loop usus yang
terlihat di wilayah pankreas.
Colon 'cut-off' tanda mengacu pada distensi ringan dari usus besar
melintang dengan runtuh turun usus.
8. Perut USG-bisa menunjukkan edema
pankreas, cairan dalam penyakit saluran perut atau empedu.

9. Kontras ditingkatkan CT scan perut dilakukan setelah

3-5 hari pada pasien yang gagal untuk menanggapi konservatif
Bukti tanda-tanda pernafasan: Takipnea, kusam, efusi, krepitasi,
pengobatan. IfCT pemindaian menunjukkan nekrosis yang terinfeksi, mendesak
ronki (edema paru, ARDS).
CT-dipandu FNAC dilakukan dan Gram stain dikirim.
Jika Pewarnaan Gram positif, itu harus diperlakukan segera
investigasi
(Key Box 25,33, Gambar 25,131 dan 25,132).
1. Haemogram (CBP): Hb% mungkin rendah karena hemoragik
Indikasi untuk CT scan dalam pankreatitis akut
pankreatitis.
Pasien dengan pankreatitis berat
Jumlah total dinaikkan di atas 15.000 sel / mm 3 karena peradangan.
Ketika diagnosis diragukan
Pasien dengan kegagalan organ
2. Darah untuk urea, kreatinin untuk menyingkirkan gagal ginjal
Pasien dengan sepsis
3. amilase serum ( banyak tes yang digunakan) (Box Key 25.32).
komplikasi lokal seperti pseudokista, aneurisma palsu.
tingkat normal 40-80 unit Somogyi
Nilai sekitar 400 sugestif dan nilai lebih dari 1000 unit Somogyi
perburukan klinis
diagnostik pankreatitis akut.
Hal ini meningkat dalam 24-48 jam pertama dan kembali normal dalam
waktu 3-4 hari (Box Key 25.32).
tingkat tinggi terus-menerus dari amilase pada pankreatitis akut menunjukkan:

- peradangan Unresolving
- serangan berulang dari pankreatitis
- Komplikasi-pseudokista, abses pankreas
- tingkat-lebih lipase serum spesifik tetapi sulit untuk
mengukur. Lipase hanya disekresikan oleh pankreas.

.................. . . ......... .
KEY BOX 25.32

MENINGKAT TINGKAT AMILASE YANG DILIHAT DI

pankreatitis akut dan komplikasinya
parotitis
obstruksi lingkaran aferen
Spasme sfingter Oddi
cedera peritonitis-duodenum empedu
infark mesenterika
Pecah kehamilan ektopik Gambar 25,130.: Plain X-ray perut tegak menunjukkan melebar lingkaran jejunum karena

ileus paralitik-sentinel tanda lingkaran

 602 Pedoman Manipal Bedah

. ............................ .
KEY BOX 25 . 33

SISTEM SKOR BALTHAZAR CT SCAN DARI

Pankreatitis akut
CT Grade A poin
yang normal 0

B edema 1

C Koleksi extrapancreatic 2
ringan
D Parah koleksi extrapancreatic 3
luas / beberapa koleksi
E extrapancreatic 4

Gambar 25,132.: CT scan menunjukkan nekrosis yang terinfeksi

PEARLS OF WISDOM

Awal penggantian cairan agresif adalah kunci dalam

pengelolaan pankreatitis akut.

Meskipun prinsip-prinsip manajemen dari setiap abdomer akut termasuk 'nihil

per lisan' sehingga memberikan sisanya ke bagian tersebut, di casei
pankreatitis telah dibagi secara luas menjadi 3 kategori Sangat diharapkan
untuk mengetahui pengobatan diikuti fo1 kategori ini. Telah diberikan dalam
Tabel 25.10 dan Key Box 25.34.

Ara . 25,131: Kontras ditingkatkan CT (CECT) memindai adalah standar emas

penyelidikan dalam kasus-kasus pankreatitis akut. Berguna setelah 7 hari dari
pankreatitis akut. Foto ini menunjukkan nekrosis yang luas. CT scan juga
membantu dalam mendeteksi pseudocysts, abses, adanya batu empedu atau
patologi tak terduga lainnya di perut. pemikiran modern adalah menunggu 4-6
minggu untuk pemisahan nekrosis sebelum necrosectomy bedah
Bagi Anda yang merasa kesulitan bisa mengingat setidaknya beberapa
dasar-dasar pengelolaan pankreatitis akut. Mereka diberikan dalam fonn dari
berita utama sederhana: ABCDEF
A: Aspirasi dengan tabung Ryle, untuk memberikan istirahat untuk pankreas
(Mungkin untuk satu atau dua hari).

B: Transfusi darah jika Hb% rendah, atau albumin dan amino

Pengelolaan Asam jika protein rendah.

C: Charts meningkat pulsa, meningkatnya suhu menunjukkan

Hampir selalu konservatif. Namun, sistem skoring beberapa telah
Abses pankreas yang membutuhkan laparotomi dan drainase.
diikuti (Tabel 25.9).

indikator prognostik / prediktor keparahan

skor Ranson Skala Glasgow

ON PENDAFTARAN
Umur> 55 tahun Umur> 55 tahun
WBC hitung> 16 x J0 9/ L glukosa WBC hitung> 15 x 10 9 / L glukosa
darah> IO mmol / L LOH> 700 unit darah> IO mmol / L Serum urea>
/L 16 mmol / L PA0 2< 60 mm Hg
AST> 250 Unit Sigma Frankel / unit

DALAM WAKTU 48 JAM

Meningkatkan kadar nitrogen urea darah> 5 mg% Jatuhkan Serum kalsium <2 mmol / L serum
hematokrit> I 0% albumin <32 g / L LOH> 600 unit / L
saturasi oksigen arteri (Pa02 <60 mmHg) kalsium AST / ALT> 600 unit / L
Serum <2 mmol / L
Basis defisit> 4 mmol / L
penyerapan cairan> 6 L
 Gall Bladder dan Pankreas 603

prinsip-prinsip manajemen pankreatitis akut

edema akut Necrotising pankreatitis Terinfeksi nekrosis

(ringan-80%) (steril nekrosis-10%) (Sangat berat --- 5%)

Penerimaan bangsal akut dengan pemantauan tanda-tanda vital Unit perawatan intensif Unit perawatan intensif

IV cairan / koreksi awal hipotensi, cairan IV dan inotropik * dukungan mungkin Mungkin memerlukan inotropik dan

hipotensi hipovolemia-kristaloid diperlukan vasopressor untuk jangka waktu yang lama

Antibiotik transfusi jarang diperlukan Mungkin diperlukan pasti diperlukan

darah Tidak ada antibiotik Awal profilaksis antibiotik diperlukan Antibiotik spektrum-imipenem luas,
ciprotloxacin, metronidazol, dll

Oral / gizi cairan oral, lembut diet 3-4 hari, setelah rasa sakit Jika rasa sakit masih ada bahkan setelah 4 hari, makan Enteral makan / makan nasojejunal. Jika
dan ileus menetap nasojejunal harus dilakukan kalori tidak cukup, nutrisi parenteral total
diperlukan

Hipomagnesemia / Biasanya tidak akan menjadi masalah Koreksi diperlukan Koreksi diperlukan
hipokalsemia

Oksigen Dengan kanula nasal / masker mungkin Awal ARDS-ventilasi dukungan dukungan ventilasi mungkin diperlukan
diperlukan

Peran bedah / Sebagian besar pasien tidak akan memerlukan Oleh I 0-15 hari, dapat mengatasi waktu benar-benar ideal untuk beroperasi adalah setelah 4 minggu

alamiah operasi. Jika batu empedu yang berdampak pada atau mungkin berkembang menjadi pseudokista atau ketika nekrosis adalah batas-batasnya baik

sfingter Oddi, basketing endoskopi dan nekrosis terinfeksi whjch memerlukan operasi

kolesistektomi laparoskopi harus dilakukan

* Dopamin 2-5 mg / kg / menit dapat membantu dalam perfusi ginjal. 5-10 mg / kg / min bertindak sebagai inotrope dan l 0 - 20 ug / kg / menit sebagai vasopressor a.

Noradrenalin 50-200 ng / kg / min sebagai vasopressor a.

D: Obat: Profilaksis antibiotik digunakan dalam kasus-kasus yang parah
pankreatitis untuk pencegahan komplikasi lokal atau umum. cefuroxime IV
atau imipenem atau ciprofloxacin dengan metronidazole diberikan. dekstran
dengan berat molekul rendah
(Lomodex) 500 ml dapat digunakan untuk meningkatkan perfusi ginjal. Bergantian,
dopamin 2 mg / kg / menit dapat diberikan IV yang membantu dalam perfusi ginjal
(dalam kasus oliguria).
dengan memasukkan tabung saluran. Lavage telah menunjukkan beberapa manfaat. Dalam
kasus nekrosis yang terinfeksi, necrosectomy dilakukan.
Luka dapat dibiarkan terbuka sebagai laparotomi atau dengan jala atau dengan zip.
F: Cairan harus diberikan lebih awal. Cepat infus of3--4 liter
Ringer laktat digunakan untuk mengobati syok hipovolemik. Plasma atau albumin

............................. .
juga dapat diberikan.

KEY BOX 25.34 Faktor memprediksi pankreatitis berat (Box Key 25,35).

INDIKASI UNTUK BEDAH

DI pankreatitis akut

nekrosis yang terinfeksi

abses pankreas
MtMJ, -w' . 1
IDENTIFIKASI pankreatitis berat

Diagnosis di viskus diragukan-berlubang tidak dapat dikesampingkan. Umur :> 70 tahun

Komplikasi seperti pendarahan masif tidak menanggapi pengobatan
Obesitas : BMI> 30 kg / m 2
konservatif.
Cholangitis tidak menanggapi pengobatan. Efusi pleura : Hadir

CT nekrosis :> 50

indeks keparahan CT : CTSI

E: laparotomi eksplorasi, hanya ketika diagnosis diragukan,
Persistent : Kegagalan organ

ketika pasien adalah tidak membaik atau ketika ada komplikasi

pankreatitis seperti abses pankreas, fistula atau nekrosis. Dengan
munculnya teknik pencitraan yang indah, intervensi bedah jarang PEARLS OF WISDOM
dilakukan di tahap awal pankreatitis akut. Dalam kasus awal, pankreas
tidak harus ditangani. peritoneal lavage dilakukan diikuti
Dalam kasus nekrosis yang terinfeksi dibuktikan dengan CT-dipandu FNAC dan

pewarnaan Gram, necrosectomy harus dilakukan.

 604 Pedoman Manipal Bedah
NECROSECTOMY PANKREAS
(Gambar 25,133-25,139)
Idealnya dilakukan 4-6 minggu kemudian ketika sepsis masih ada.
FNAC / kultur bakteri CT-dipandu adalah suatu keharusan.
Sebuah laparotomi garis tengah dilakukan
kantung Lesser dimasukkan
debridement menyeluruh dari jaringan mati dilakukan.
Semua cairan dan jaringan harus dikirim untuk budaya aerobik dan anaerobik.
diseksi tumpul daripada diseksi tajam dilakukan untuk meminimalkan
perdarahan.
Antibiotik pilihan harus carbapenems dan quino lones.
Ileostomy harus dilakukan untuk nekrosis retrocolic
Ara. 25,133: necrotising pankreatitis akut. Pasien memiliki suhu tinggi. Nasojejunal
makan tabung yang sedang dilakukan
Ara. 25 . 135 : necrotising akut pankreatitis dengan perdarahan GI atas besar. Pasien
memiliki hematemesis satu liter darah dengan gumpalan
Kolesistektomi harus dilakukan untuk empedu batu kasus pancreatiti.
hemostasis yang sempurna harus dicapai usmg Manua kompresi,
jahitan dan ligatures.
Dalam kasus necrosectomy awal, kantung kecil dikemas reoperation
dilakukan setelah penutupan 48 jam-ritsleting Th1 perut digunakan.
lavage terus menerus dari kantung kecil dan retroperitoneum i: dilakukan.
metode alternatif lain ditutup kemasan.
Hari ini semua kasus ini dilakukan melalui metode invasivt minimal.
necrosectomy endoskopi, retroperitoneoscopic Tomy necrosec juga
dilakukan.
Ara. 25,134: necrotising akut pankreatitis dengan perdarahan GI atas besar.
Pasien memiliki suhu tinggi, angiogram mengungkapkan pseudoaneurysm. Ia
menjalani embolisasi terapi diikuti oleh necrosectomy
Ara. 25,136: Anda dapat melihat necrosectomy sedang dilakukan. Hal itu dilakukan melalui kantung
yang lebih rendah. kehilangan darah yang signifikan hadir. Jari yang digunakan untuk memisahkan
nekrosis dan dihapus dengan sendok
 Gall Bladder dan Pankreas 605

Gambar 25,139.: Setelah necrosectomy, lebih baik untuk melakukan zip

laparotomi sehingga dapat dibuka sejumlah kali untuk toilet peritoneum ( Kesopanan:
Dr BH Ananda Rao, Prof dan Kepala, Departemen Bedah, dr Siddhartha
Bhandary dan Dr Prashanth Shetty, Profesor Madya, KMC, Manipal)

Pengobatan empedu batu pankreatitis ( Kunci Kotak 25.36) Jika batu empedu
Gambar 25,137.: Setelah necrosectomy, tidur pankreas dicuci dengan garam dan tabung
yang menghalangi ampula Yater dan menyebabkan pankreatitis, sphincterotomy
atau saluran air bah diletakkan sehingga dapat mengairi pada periode pasca operasi
endoskopi dapat dilakukan dalam beberapa hari. Ini telah menunjukkan beberapa
manfaat bagi pasien. Setelah 2-3 minggu, setelah penyakit kuning reda,
kolesistektomi dianjurkan.

.. . . ..... .................... .
KEY BOX 25.36

pankreatitis akut
Lipase adalah tes yang lebih handal karena lebih pankreas spesifik dan
tetap tinggi untuk lama setelah timbulnya gejala.
Namun, amilase banyak digunakan
Hal ini tidak perlu untuk menunjukkan CBD batu untuk membuktikan diagnosis
empedu batu pankreatitis. Seringkali batu telah berlalu ke dalam duodenum.

KOMPLIKASI AClJTE PANCREATlllS (T mampu 25,11)

komplikasi sistemik
1. Syok
Hipovolemia dan hipoperfusi merupakan faktor utama yang bertanggung
Gambar 25,138.: spesimen Necrosectomy
jawab untuk gagal ginjal. Karena koleksi besar

Komplikasi pankreatitis akut

Lokal Umum

nekrosis pankreas (steril) Paru-ARDS

nekrosis pankreas (terinfeksi) Jantung-shock, aritmia

abses pankreas gagal ginjal-ginjal

asites pankreas Gastro-ileus, nekrosis kolon usus

pseudokista pankreas Metabolisme-hiperkalsemia, hipoglikemia, hiperlipidemia

pengumpulan cairan peritoneal hematologis

Efusi pleura

pseudoaneurysm

Parsial / limpa vein thrombosis

 606 Pedoman Manipal Bedah
jumlah cairan di ketiga ruang-peritoneal rongga, rongga pleura dan ruang Itu harus dikeringkan dengan aspirasi CT-dipandu.
vaskular ekstra, shock terjadi. penggantian cairan dengan darah atau Laparoskopi mungkin diperlukan tidak hanya untuk diagnosi tetapi juga
albumin harus dilakukan pada waktu yang tepat untuk mengobati shock. sebagai sarana terapi untuk menghilangkan necroti, pankreas.

kelainan elektrolit harus diperbaiki.

Jika tidak, drainase terbuka abses diperlukan.
2. insufisiensi pernapasan: Faktor-faktor yang bertanggung jawab untuk Are ini

diberikan di Key Box 25,37. 2. Pseudokista pankreas ( infra vide)

ll$D!J..
KEGAGALAN PERNAPASAN
distensi abdomen dan elevasi diafragma.
koagulasi lntravascular di paru-paru.
Lecithin hadir dalam surfaktan paru diubah karena lecithinase
mengakibatkan cacat kapiler pertukaran alveolar.
Komplikasi ini ditemui setelah 2 minggu followin!
serangan pankreatitis akut.
W
Hal ini terlihat pada sekitar 20% pasien.
3. Perforasi usus atau perut
4. Pseudoaneurysm mengakibatkan gastro atas besar
perdarahan gastrointestinal usus atau lebih rendah. Perdarahan intc saluran
pankreas disebut haemosuccus pancreaticus.

Kondisi ini terjadi karena pencernaan enzimatik pembuluh darah di

ventilasi yang rusak disebabkan karena sakit.
sekitar pankreas. Dengan demikian arteri limpa, arteri lambung, dll
Sisi kiri efusi pleura tidak menanggapi pengobatan.
umumnya terlibat.
Ini memiliki angka kematian yang sangat tinggi. angiografi Prompt diikuti oleh
Pengukuran nilai gas darah arteri dan pemberian oksigen yang cukup embolisasi adalah pengobatan.
pada tahap awal. Pada tahap akhir, insufisiensi paru perlu diobati
Jika tidak, laparotomi, ligasi pseudoaneurysm dengan atau tanpa ligasi
dengan dukungan ventilasi.
intracystic dari bleeders adalah pengobatan (Gambar 25,141-25,143).

3. hipokalsemia perlu diobati dengan kalsium IV. ini

karena hipoalbuminemia dan karena sabun kalsium.
4. Efusi pleura diperlakukan dengan tap pleura (USG
dipandu), jika gejala.
5. ARDS, MODS: Beberapa mediator seperti fosfatase
kerusakan membran alveolar paru-paru menyebabkan 'ARDS'. Hal bermanifestasi
sebagai gagal napas.

komplikasi lokal
l. abses pankreas ( Gambar. 25,140)

Ini berkembang setelah 3-4 minggu pankreatitis. infeksi sekunder di

pseudokista menghasilkan abses pankreas. Biasanya menunjukkan di
sayap kiri.
Gambar 25,141.: pseudoaneurysm saluran cerna di operasi

Ara. 25,140: Aspirasi nanah dari abses pankreas

Gambar 25,142.: Diagnosis dengan angiografi
 Gall Bladder dan Pankreas 607

Mengetik II. Posting pseudokista nekrotik yang terjadi setelah episodik akut
pada kronis pankreatitis dan memiliki sakit tapi tidak strictured saluran
pankreas dan ada setelah --- komunikasi antara saluran dan pseudokista.

Mengetik III (juga disebut retensi kista) terjadi pada pankreatitis kronis, unif
terkait dengan striktur duktus dan komunikasi antara saluran dan
pseudokista.

Gambaran klinis
1. massa tegang kistik di epigastrium, daerah pusar atau di
hypochondrium kiri. Tegang massa kistik terasa kuat pada palpasi.
batas atas klasik dari massa tidak dirasakan.
2. Apakah tidak bergerak dengan respirasi karena retroperitoneal
di lokasi.
3. Ini mungkin memiliki mobilitas melintang

Gambar 25,143.: Sebagai penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas besar ( Keso4p. atindaank: jatuh ke depan
Dr Annappa Kudwa, Profesor Bedah, KMC, Manipal)
5. Perkusi: Ini memberikan catatan resonansi karena perut
atau usus anterior untuk itu.

6. denyutan menular dari aorta bisa dirasakan

Pseudokista pankreas
7. Jika tabung Ryle ini dilewatkan, itu bisa dirasakan selama pembengkakan. Saya t

disebut Baid menandatangani.

Definisi
8. Tergantung pada ketegangan di dalam kista, dapat tender atau tidak nyeri tekan.
Pengumpulan cairan yang kaya amilase dalam kantung yang lebih rendah, karena patologi
pankreas. pengumpulan cairan dalam 4 minggu pertama adalah pengumpulan cairan akut.
Setelah 4 minggu, itu menjadi pseudokista akut.
investigasi
1. USG / CT: Hal ini dapat mendeteksi ukuran, lokasi kista dan ketebalan dinding.
PEARLS OF WISDOM Konfirmasi bahwa tidak ada neoplasma dari pankreas sebelum melakukan

Hal ini disebut pseudokista karena tidak memiliki lapisan epitel. cystogastrostomy (Gambar. 25,144).

2. Barium perut makan: Dalam gambar lateral, perut didorong anterior dan
Cairan tertutup oleh dinding jaringan granulasi fibrosa dan disebut peningkatan selang vertebrogastric terlihat (tidak dilakukan saat ini,
pseudokista. Gambar 25,145.).
3. ERCP dapat menunjukkan komunikasi kista dengan duktus (rutin tidak
etiologi dilakukan).
1. fallowing serangan pankreatitis akut, biasanya muncul
setelah 4 minggu, pembengkakan perut bagian atas.

2. cedera Blunt perut menyebabkan gangguan duktus

dimana saluran pankreas di wilayah tubuh hancur terhadap hasil
tubuh vertebral di pseudokista.
3. Beberapa penyebab pankreatitis kronis mungkin berhubungan dengan

pseudokista.

Lokasi pseudokista
1. Antara perut dan usus besar melintang

2. Antara lambung dan hati

3. Di belakang atau di bawah usus besar melintang

D'Egidio KLASIFIKASI pseudokista

Mengetik pseudokista postnecrotic I. akut yang terjadi setelah episode

pankreatitis akut dan berhubungan dengan duct anatomi yang normal dan
Gambar 25,144.: CT scan: pseudokista Klasik mendorong perut
jarang berkomunikasi dengan saluran pankreas. anterior-cystogastrostomy adalah pengobatan yang ideal
 608 Pedoman Manipal Bedah

Ara. 25,146: Posterior dinding lambung dijahit ke anterior kista wal setelah membuat
Ara. 25,145: pseudokista besar di belakang perut ditunjukkan oleh barium makan
stoma dari 6 cm

Pengobatan

I. baris Konservatif pengobatan

Sebagian besar pseudocysts berikut tekad pankreatitis akut secara
spontan dalam waktu 3-4 minggu.
Oleh karena itu, pemeriksaan USG rutin dilakukan untuk mengamati pseudokista

tersebut.

Flowchart pengelolaan pseudokista

pseudokista

gejala terinfeksi

ERP (MRP) percutaneous

drainase Ara. 25,147: Cystogastrostomy

Komunikasi duct yang normal

transpapillary drainase internal Radiologis

endoskopi yang drainase
stent Endoskopi perkutan
eksternal

drainase internal yang

bedah reseksi

II. Operasi

Meningkatkan ukuran kista, sakit parah, tidak ada respon terhadap Conser garis
vatif pengobatan indikasi untuk operasi.
1. Cystogastrostomy ( Gambar 25,146-25,149)
indikasi: Pseudokista dalam kaitannya dengan kepala dan tubuh
pankreas.
timing: Operasi dilakukan setelah 6 minggu karena itu adalah waktu yang diperlukan Ara. 25,148: cairan aspirasi berwarna gelap, kaya akan enzim 'oli mesin'
untuk dinding untuk menjadi berserat. penampilan
 Gall Bladder dan Pankreas 609

- -+- - - - - Kista
perut
mengompresi

Kista dibuka ke dalam perut

Gambar 25.149A ke D: Langkah-langkah cystogastrostomy ( Kesopanan: Nona Vidushi, MBBS mahasiswa, KMC, Manipal)

Ukuran kista harus setidaknya 6 cm.
Prosedur: gastrostomi anterior dilakukan dan sayatan di dinding posterior
perut terbuka ke dalam rongga kista. Isi dikeringkan, pembukaan
diperbesar dan dipotong akhir perut di dinding posterior dijahit untuk
memotong tepi dinding kista. Setelah satu minggu, kista runtuh. Untuk
stoma cystogastrostomy adalah sekitar 6 cm. Prosedur ini juga dapat
dilakukan dengan metode endoskopi.
2. pancreatectomy distal: Kista terbatas pada ekor
pankreas diobati dengan penghapusan ekor dan kista.
3. Cystojejunostomy: Dengan menggunakan Roux-en-Y loop dapat dilakukan,

alasan yang tidak diketahui, makanan tidak masuk rongga kista. Ukuran untuk kista besar oleh penjahitan jejuna saya loop untuk kista di daerah yang paling

dari bergantung (Gambar 25 ,150-25 0,152).

Gambar 25,150.: CT memindai menunjukkan pseudokista besar dengan beberapa kantong.

Gambar 25,151.: Roux-en-Y cystojejunostomy di operasi, inset menunjukkan dinding
Cystojejunostomy adalah pengobatan yang ideal
kista dibuka yang tebal
 610 Pedoman Manipal Bedah

saya
Gambar. 25 . 154 : Pankreas duktal anatomi
Gambar 25,152.: representasi Cystojejunostomy-diagram PANKREAS annular

Ini adalah anomali langka yang terjadi karena kegigihan dari po1tion dari anlage
pankreas ventral yang gagal untuk memutar. Sebagai hasil dari ini, bagian kedua
duodenum dikelilingi oleh rim tipis dari jaringan pankreas. Oleh karena itu nama,
annular pankreas (Box Key 25,38).

anomali terkait

Intrinsik atresia duodenum atau stenosis.

Gambaran klinis
Tipe Neonatal: Hal ini memanifestasikan awal kehidupan. Ini menghasilkan gejala

obstruksi usus akut dengan muntah dan ketidakmampuan untuk mengambil makanan.

Dewasa mengetik: Hal ini memanifestasikan setelah usia 20. Muntah empedu
bernoda. Karena stasis di antrum pilorus, fitur dari ulkus duodenum mungkin
hadir.
Gambar 25,153.: Endoskopi cystogastrostomy-ideal untuk menguras pseudocysts akut.

Inset-setelah menguras kateter nasobiliary dapat dibiarkan dalam rongga kista ( Kesopanan:investigasi
Dr Filipe Alvares, Medis Gastro enterologist, KMC, Manipal) Polos Sinar X perut: Penampilan double bubble terjadi karena lambung
melebar dan duodenum proksimal dilatasi.
Barium makan: X-ray dapat menunjukkan obstruksi untuk pait kedua
Sakit drainase Endoskopi. duodenum.

Ini mudah, kurang invasif dan ideal dalam menguras pseudocysts akut.
Pengobatan
Prosedur ini juga dapat diulang. Namun, kemungkinan memperkenalkan
Duodenoduodenostomy adalah pengobatan pilihan. bijak lain,
infeksi yang hadir. Metode endoskopi menguras pseudocysts juga sedang
duodenojejunostomy bisa dilakukan.
dilakukan untuk kista kronis (Gbr. 25,153).
............................. .
KEY BOX 25,38

PANKREAS annular
Anomali kongenital pankreas
Persistent ventral 'anlage'
Neonatal atau orang dewasa usia
embriologis anatomi
Barium makan-obstruksi ke bagian kedua dari duodenum
Pankreas dibentuk oleh fusi dari ventral dan dorsal tunas.
Plain X-ray-'double bubble'
Hal ini akan terjadi dengan 6 minggu. Malrotasi tunas ventral menyebabkan Duodenoduodenostomy adalah pengobatan
pankreas annular. Tidak pernah membagi anulus
Ventral bentuk tunas kepala dan proses uncinate (Gambar. 25,154).
 Gall Bladder dan Pankreas 611
PEARLS OF WISDOM Gambaran klinis
Hal ini menggoda untuk membagi rim pankreas tipis. Ini tidak harus l. Saat lahir: Mekonium ileus atau mekonium peritonitis adalah
dilakukan karena akan menghasilkan fistula pankreas. manifestasi penting dari cystic fibrosis pankreas.
2. Pada bayi
Perbedaan diagnosa infeksi saluran pernapasan berulang dalam bentuk bronchiolitis
1. pilorus stenosis dan bronkiektasis hasil batuk dengan dahak dan dyspnoea.
2. Penyakit Wilkie ini (ileus duodenum kronis)
Kekurusan, steatorea. Tinja pucat dan lengket.

PANKREAS EKTOPIK 3. Anak yang lebih tua

Steatorea, kekurusan kotor dan wasting adalah fitur. Karena status

Kondisi ini tidak jarang gizi buruk, sirosis hati dengan hipertensi portal dapat menjadi fitur.
Kadang-kadang, di laparotomi untuk kondisi yang tidak berhubungan, lembut untuk

mengencangkan jaringan tidak teratur atau nodul, ditemukan pada permukaan usus. 4. Pada orang dewasa

selamat beruntung akan menderita wasting kotor, diabetes,

Biopsi ini mungkin datang kemudian sebagai pankreas ektopik. Kebanyakan dari mereka bronkiektasis, sirosis hati, sialoadenitis dan choroiditis.
tidak menunjukkan gejala.

Ini dapat ditemukan dalam submukosa lambung, duodenum, usus

investigasi
kecil, divertikulum Meckel atau di hilus limpa.
Isi normal elektrolit dalam keringat: Na + -70 mmol / L, c1--60 mmol /
L, K + -20 mmol / L.
komplikasi Pada pasien ini, ekskresi natrium mungkin tiga sampai empat kali lebih dari
1. Dalam perut: Ini mungkin mengalami degenerasi kistik. yang normal.

2. Dalam usus: Hal ini dapat menyebabkan intususepsi. Kadang-kadang, hal itu mungkin

menjadi sumber perdarahan gastrointestinal. Pengobatan

3. Dalam divertikulum yang Meckel: Salah satu komplikasi yang disebutkan di hanya gejala
atas. dukungan I. Gizi
asupan lemak harus rendah, protein harus ditingkatkan.

persiapan enzim pankreas (5 sampai 10 g) diberikan dua sampai

Bawaan Cystic Fibrosis
tiga kali per hari, untuk melengkapi enzim pankreas.

Hal ini diwariskan sebagai gangguan resesif autosomal.

II. pengendalian infeksi
Ini adalah disfungsi umum dari kelenjar eksokrin yang menghasilkan
infeksi saluran pernapasan diobati dengan antibiotik, bronkodilator,
sekresi lendir rusak.
agen mukolitik, dll
Malabsorpsi akibat insufisiensi pankreas adalah fitur. AKU AKU AKU. Peran operasi
penyakit paru karena bronkiolitis terjadi kemudian (Key Box 25,39). Ditunjukkan dalam mekonium ileus untuk meringankan obstruksi usus.

11 MJ, -aar. . saya PANKREAS divisum DAN duktal anomali

kental LENDIR divisum pankreas adalah mality abnor bawaan yang paling umum dari

ileus mekonium
cystic fibrosis pankreas pankreas. Hal ini ditemukan pada 5-10% pasien.

Infeksi saluran pernafasan Hal ini disebabkan oleh kegagalan fusi dari dorsal dan bagian ventral
Peningkatan Na + loss di keringat pankreas berkembang. Pada sebagian pasien, anomali ini tidak
penting klinis.
Dalam subset tertentu dari pasien, bagaimanapun, diperkirakan sekitar
Patologi 5-20%, divisum pankreas merupakan penyebab penting secara klinis
The kental mucin yang dihasilkan hasil obstruksi duktus dan ductules. Stasis sakit perut, pankreatitis berulang akut atau pankreatitis kronis.
sekresi pankreas, pecah alveolar karena peningkatan tekanan mengambil
Frekuensi divisum pankreas pada pasien dengan pankreatitis
tempat kemudian. Sebagai hasil dari pecahnya alveolar, enzim pankreas
bocor luar mengakibatkan pankreatitis. dalam studi terbaru adalah sekitar 10%
(Box Key 25,40).
 612 Pedoman Manipal Bedah
............... ..............
KEY BOX 25,40
divisum PANKREAS
Ini adalah salah satu penyebab umum dari pankreatitis akut.
Dalam 10% dari pasien. Mayoritas saluran pankreas melalui saluran Santorini melalui
papilla yang lebih rendah.
Obstruksi aliran keluar-diobati dengan sphincteroplasty dari papilla kecil.
konsekuensi patofisiologi
Penyebab pankreatitis di anomali umum ini hipo thesised disebabkan oleh
insufisiensi papiler ringan yang disebabkan oleh fibrosis papiler dan
stenosis berikutnya.
Diagnosa
Diagnosis ditegakkan dengan ERCP.
MRCP adalah metode non-invasif dan akurat menegakkan diagnosis.
Namun, MRCP negatif tidak mengecualikan diagnosis divisum sebagai
konkordansi dengan ERCP berkisar dari 50% menjadi lebih dari 70%.
Keakuratan MRCP dapat diperbaiki dengan pemberian sekretin.
Pengobatan
Pada pasien dengan gejala minimal, pengobatan dengan enzim pankreas
dapat mengurangi sekresi pankreas dan karenanya, nyeri. Nyeri
manajemen rujukan mungkin diperlukan.
Pasien dengan pankreatitis akut diperkirakan mendapatkan keuntungan baik dari
sphincteroplasty kecil bedah atau papilotomi minor endoskopi.
Beberapa anomali duktus pankreas diberikan di bawah ini (Gambar 25.155A
ke E)
A. anatomi normal
B. Terminal akhir duktus aksesori fibrosed
C. Blind berakhir duktus aksesori
Gambar 25 . 155A ke E: Anomali duktus pankreas
. D. Absen duct aksesori
E. Blind akhir duktus aksesori dengan komunikasi saluran utama
LAIN-LAIN
fistula PANKREAS
Paling umum setelah trauma pankreas ( Gambar. 25,156).
Penyebab
l. fistula eksternal terjadi karena cedera operasi pada
pankreas atau karena kebocoran anastomosis pankreas.
Cedera ekor pankreas selama splenektomi atau adrenalektomi.
Cedera pada kepala dan tubuh selama radikal gastrec tomy.
Pancreaticojejunostomy untuk pankreatitis kronis atau setelah operasi
Whipple juga dapat menimbulkan fistula pada periode pasca operasi.
drainase eksternal dari pseudokista yang terinfeksi.
2. fistula internal: Hal ini dapat terjadi setelah cedera tumpul
perut dimana leher pankreas dihancurkan terhadap tulang lumbal
mengakibatkan cedera. fistula internal dapat berkomunikasi dengan
rongga pleura menghasilkan fistula pancreaticopleural.
Presentasi klinis
Dalam banyak kasus, pasien datang dengan debit jerami berwarna
cairan dari situs menguras pada periode pasca operasi.
fistula internal dapat terwujud dengan cara yang benar-benar tak terduga,
kadang-kadang, sebagai kasus efusi pleura.
investigasi
amilase tingkatan dalam cairan pleura, cairan peritoneal dan debit
akan tinggi.
Gambar 25,156.: fistula pankreas berikut pankreatitis akut
 Gall Bladder dan Pankreas 613

USG abdomen dilakukan untuk menyingkirkan pseudokista pankreas.

ERCP: Hal ini dapat menunjukkan kebocoran pewarna dari saluran

pankreas ke daerah sekitarnya atau di sepanjang saluran fistulous dan
obstruksi proksimal, jika ada.
CT fistulogram dapat menentukan lokasi yang tepat dari komunikasi untuk pankreas.
Hal ini dapat menentukan panjang fistula juga.
CT angiogram diindikasikan pada kasus perdarahan yang berhubungan
dengan fistula pankreas.
Pengobatan

1. pengobatan konservatif
Gambar 25,157.: sugestif empedu putih fungsi sel hati terganggu parah
Dalam sebagian besar kasus setelah operasi, debit fistulous berhenti
dalam waktu satu sampai tiga minggu waktu. Selama periode ini, kulit
dilindungi oleh penerapan krim zinc oxide. Elektrolit harus sering
Hal ini tidak putih tapi jerami berwarna
diperiksa.
Hal ini tidak empedu tetapi lendir
octreotide injeksi dalam dosis 50-100 mg, 8 jam akan membantu dalam
mengurangi output yang fistula oleh lebih dari 80-90%.
Makna
Ini menunjukkan obstruksi lama.
2. Pembedahan Itu harus lega sebagai prosedur yang mendesak.
Jika fistula tetap meskipun pengobatan konservatif, empedu putih terlihat di:

fistulectomy dengan penghapusan terlibat bagian dari pankreas dan tubuh atau ekor - Lama penyempitan CBD
yang harus dilakukan. - Karena batu-batu di CBD
- Jarang, terlihat pada karsinoma periampula.
Dalam kasus yang sangat sulit (terpampang perut) atau di fistula di sisi
perut anterior, fistulogastrostomy juga bisa dilakukan.

asites PANKREAS
Pancreaticojejunostomy adalah pilihan lain.

Definisi
Komplikasi fistula pankreas

Akumulasi 'enzim kaya' eksudat pankreas dalam rongga peritoneum

1. sekunder infeksi
disebut ascites pankreas.
2. perdarahan masif: Hal ini terjadi karena pencernaan elastin
Ini adalah, cairan tidak terinfeksi kaya protein dengan kadar protein
serat pembuluh darah yang mengakibatkan pseudoaneurysms. Morbiditas
lebih besar dari 25 g / L.
tinggi.
3. Percabangan yang berarti pola fistula bercabang Penyebab
merender operasi yang sulit. pankreatitis akut terutama beralkohol
4. Bronchopancreatic fistula-sulit untuk mengobati
pankreatitis kronis
Trauma pankreas
pseudokista pecah

Seorang pasien dirawat di rumah sakit dengan ness terengah-engah akut.

Ia ditemukan telah meninggalkan sisi efusi pleura (besar). Dia memiliki
tumpul injwy perut 2 bulan kembali selama waktu laparotomi dan
penutupan jejuna proksimal! perforasi yang telah dilakukan. Tidak ada
tanda yang jelas dari cedera pankreas. Aspirasi cairan pleura
mengungkapkan amilase tinggi. Ini adalah kasus fistula pancreaticopleural.
patogenesis
Gangguan sistem duktus pankreas diikuti oleh penyebaran kaya
enzim-cairan baik anterior dan posterior menghasilkan asites pankreas.
Hasil pecah anterior di ascites.
Posterior menyebar hasil dalam efusi pleura.

PUTIH empedu
Gambaran klinis
Sejarah sugestif pankreatitis, distensi abdomen kotor.
Ini adalah sebuah ironi (Gambar. 25,157)
Dalam kasus lama obstruksi ke CBD, empedu di CBD akan diserap
dan digantikan oleh lendir yang disekresikan dari CBD. pergeseran kusam
Sesak napas-akibat efusi pleura.
614 Pedoman Manipal Bedah

investigasi
amilase serum, mungkin meningkat karena reabsorpsi acros membran
parietal.
USG / CT: Hal ini dapat mendeteksi cairan, saluran pankreas dan membimbing aspirasi.

ERCP: Semoga memperlambat komunikasi duktal.

Pengobatan
Ulang penyadapan-ikuti dengan infus albumin. Sebagian besar kasus
yang berhubungan dengan hipoalbuminemia (Gambar 25,158 dan 25,159).
Octreotide untuk menurunkan sekresi pankreas.
Nutrisi parenteral total
Gambar 25,158.: Pedal edema berat hipoalbuminemia ERCP-pankreas saluran stenting
Bedah: Jika tidak ada respon oleh 2-3 minggu, reseksi (untuk ekor lesi)
atau drainase untuk lesi tubuh diindikasikan.

Islet CELL Transplantasi

Hal ini muncul sebagai pengobatan baik untuk diabetes dan pankreatitis kronis
setelah pancreatectomy.
Banyak pasien telah menjalani transplantasi sel islet dengan
komplikasi minimal ( Lihat Bab 49).

APAKAH BARU DI BAB INI? /KEMAJUAN TERBARU

Semua topik telah diperbarui.

Pengobatan pankreatitis akut telah diberikan secara lebih rinci

dengan lebih ilustrasi.

transplantasi sel islet, cholecystostomy perkutan dan divisum

pankreas telah ditambahkan.

Gambar 25,159.: Presentasi klinis-tegang ascites

 Gall Bladder dan Pankreas 615

SOAL PILIHAN GANDA

1. Manakah dari pernyataan berikut adalah palsu untuk pseudokista 10. Yang salah satu fitur yang benar di empedu batu ileus?
pankreas? A. Obstruksi di ileum terminal
A. Hal ini terjadi di kantung kecil B. Stone mencapai ileum melalui ampula Yater
B. Cystogastrostomy biasanya terapi pilihan C. Obstruksi dan fitur dari perforasi kandung empedu ditemukan
C. Lebih baik beroperasi setelah 2 minggu

D. Ia tidak memiliki lapisan epitel D. Kolesistektomi dan ekstraksi batu oleh enterotomy dilakukan

2. Manakah dari berikut ini bukan penyebab untuk pembentukan empedu batu?
11. Berikut ini adalah benar untuk kolesistitis acalculous kecuali:
triad A. Saint ini A. Hal ini dapat dilihat dalam septic shock karena hipotensi B.
B. hemolitik anemia Beberapa fitur cholecystoses juga dapat ditemukan C.
C. Infeksi Salmonella typhi juga dapat menimbulkan acalculous akut
D. Gastrojejunostomy kolesistitis
D. Langka untuk mendapatkan kolesistitis kronis di Salmonella kolesistitis
3. Kandung empedu karsinoma memiliki fitur berikut kecuali:
A. Ini adalah karsinoma sel skuamosa
B. Itu menyebabkan penyakit kuning sering 12. Berikut ini adalah indikasi untuk empedu eksplorasi duktus kecuali:
C. Tidak menanggapi radiasi
D. Prognosis sangat miskin A. batu teraba di CBD
B. melebar umum saluran empedu
4. Metode Paling ideal dan cepat untuk diagnosis batu empedu adalah dengan:
C. Penyakit kuning

D. kental umum saluran empedu

A. Endosonogram B. MRI Scan
C. CT scan D. USG 13. Berikut ini adalah faktor risiko untuk cholangiocarcinoma
kecuali:
5. Berikut ini adalah bukan fitur dari kolesistitis akut:
A. Choledochal kista
A. Hal ini menyebabkan rasa sakit di hypochondrium yang tepat
Penyakit B. Caroli 's
B. Jika perforasi, gas di bawah diafragma terdeteksi oleh perkusi
C. kolangitis sclerosing Primer
D. bilier striktur
C. nyeri bahu dapat terjadi
D. acalculous kolesistitis adalah karena hipotensi 14. Yang salah satu dari berikut berlaku untuk karsinoma kandung empedu?

6. Berikut ini adalah tanda yang paling penting dari kolesistitis akut: A. Hal ini umum pada laki-laki

B. Penyakit terjadi sekitar 5 dekade

A. Nyeri di bahu kanan penyakit batu C. Gall tidak predisposisi karsinoma kandung empedu
B. interkostal edema dan nyeri
Tanda C. Positif Murphy D. Mayoritas adalah adenokarsinoma
D. hyperaesthesia dari waJJ perut
15. Caterpillar punuk adalah sebuah anomali struktur apa?
7. saluran Cystic bergabung CBD supraduodenal di berapa persen A. Cystic arteri
dari kasus? B. Hati arteri
A. 80% B. 90% C. Celiac arteri
C. 70% D. 95% D. saluran cerna arteri

8. Porcelain kandung empedu memiliki fitur berikut kecuali: 16. Portal urat terbentuk di:
A. Ini adalah kalsifikasi dari kandung empedu A. Posterior untuk kepala pankreas
B. Plain X-ray tidak sangat berguna untuk mendeteksi ini B. Posterior tubuh pankreas
C. CT scan akan mendeteksi ini C. Anterior leher pankreas
D. Ini mungkin berhubungan dengan karsinoma kandung empedu D. Posterior leher pankreas
17. Berikut ini adalah benar tentang anatomi pankreas
9. Yang mana dari berikut berlaku untuk choledochal kista?
kecuali:
A. Acquired dilatasi A. 30% adalah dengan kepala pankreas
B. Tidak premalignant B. 75% dari sel-sel islet adalah beta-sel yang memproduksi insulin
C. Tipe I kista adalah varietas yang paling umum C. 80-90% jaringan pankreas adalah jaringan pankreas eksokrin
D. Tidak menyebabkan pankreatitis D. 5% dari sel-sel islet adalah A sel memproduksi glukagon
 616 Pedoman Manipal Bedah
18. Untuk menghindari tumpahan sel setelah FNAC dari massa kepala pankreas yang 25. Yang salah satu dari berikut berlaku untuk pancreatil necrosectomy?
merupakan penyelidikan terbaik?

A. Endoskopi biopsi A. Biasanya dilakukan dalam waktu 2-3 minggu dari akut serangan 01 pankreatitis

Biopsi B. CT-dipandu
Biopsi C. MRI-dipandu batu-jika B. Gall hadir, tidak harus dihapus bersama dengan
D. Endosonographic biopsi necrosectomy
C. Blunt diseksi adalah teknik terbaik
19. Yang salah satu dari berikut berlaku untuk pankreas divisum?
D. Feeding jejunostomy mungkin tidak berguna

A. punggung saluran pankreas menjadi duktus aksesori

26. kenaikan mendadak di trombosit penting dalam pankreatitis akut menunjukkan:
B. Ini tidak menyebabkan pankreatitis
C. MRCP bukan merupakan penyelidikan yang ideal untuk diagnosis
A. Pankreas fistula
D. Endoskopi sphincterotomy memiliki peran yang pasti
B. Pendarahan

20. Berikut ini adalah benar untuk pankreas annular kecuali: C. Portal vein thrombosis
A. Hal ini lebih umum pada anak-anak dengan sindrom Down D. Pankreas nekrosis
B. [t mengelilingi bagian 2 dari duodenum
C. duodenum penyebab obstruksi muntah pada neonatus 27. Berikut ini adalah benar tentang cairan pseudokista kecuali:

A. USG dapat dengan mudah mendeteksi pseudokista

D. Gastrojejunostomy adalah pengobatan pilihan
tingkat B. CEA biasanya di atas 400 ng / ml
21. Penggunaan USG dalam diagnosis pankreatitis akut terutama C. tingkat tinggi amilase
untuk:
D. sel inflamasi di aspirasinya yang
A. Peraturan keluar perforasi

B. Untuk mencari pankreatitis edema 28. Berikut ini adalah benar untuk pankreatitis tropis kecuali:
C. Untuk menyingkirkan batu empedu
A. Mulai di usia muda
D. Untuk mencari batu pankreas
B. kejadian Tinggi pembentukan batu
C. kejadian Tinggi diabetes mellitus
22. Peran CT scan dalam pankreatitis akut termasuk sebagai berikut

kecuali: D. Tidak predisposisi kanker pankreas

A. Untuk mendeteksi batu empedu

ketidakpastian B. Diagnostik 29. perawatan bedah terbaik untuk pankreatitis kronis dengan duct melebar
adalah:
C. Untuk mendeteksi nekrosis pankreatitis
Operasi A. Frey
D. Untuk mengetahui komplikasi lokal
Operasi B. Whipple
23. Berikut ini adalah fitur dari pankreatitis akut kecuali:
C. Longitudinal pancreaticojejunostomy
Kejutan tanda B. Cullen D. Distal pancreatectomy
tanda D. Kehr tanda C. Gray Turner

24. Yang salah satu dari berikut ini tidak rutin Recom diperbaiki di 30. Berikut ini adalah faktor risiko untuk karsinoma pankreas
pankreatitis berat? kecuali:

A. resusitasi cairan agresif A. merokok Rokok

B. nasogastrik makan B. pankreatitis herediter
C. pemantauan ICU dengan oksigenasi C. pankreatitis kronis
D. Antibiotik profilaksis sex D. Perempuan

JAWABAN
1C 2D 3A 4D 5B 6D 7A 8B 9C 10 A

11 D 12 D 13 D 14 D 15 B 16 D 17 D 18 D 19 D 20 D

21 C 22 A 23 D 24 B 25 C 26 C 27 B 28 D 29 C 30 D
 26
Limpa

pengantar Thalassemia
bedah anatomi Anemia sel sabit
Fungsi limpa Splenektomi untuk kondisi lain
kelainan bawaan aneurisma arteri limpa
Rupture leukemia sel berbulu
Komplikasi splenektomi OPSI
ITP Menarik 'paling umum'
sferositosis herediter Apa yang baru? / Kemajuan terbaru
Diakuisisi anemia hemolitik autoimun

pengantar lulus mundur di depan ginjal membentuk ligamen lienorenale ( Gambar.

26,2). Ligamentum ini bertanggung jawab untuk beberapa bagian dari
Penyakit limpa dan penyebab pembesaran limpa adalah keprihatinan besar bagi
fiksasi posterior limpa. Ketika ligamen ini dibagi, limpa dapat dibawa ke
dokter. Puluhan diagnosis diferensial dari splenomegali yang diajarkan dalam
permukaan luka selama splenektomi.
pengobatan. Namun, peran dokter bedah dalam pengobatan pembesaran limpa
minimal. Namun, dia yang melakukan ini 'ajaib' menghilangkan limpa dalam
Inferior bagian dari hilus limpa adalah (hanya) dalam kontak dengan eko
hitungan menit dan menyelamatkan kehidupan pasien dengan limpa pecah.
pankreas. Seringkali, selama splenektomi darurat, ekor pankreas bisa
Seorang ahli bedah memainkan peran utama oleh mengobati hipersplenisme
terluka, menghasilkan fistula pankreas (Gambar 26.2 dan 26.3)
dengan splenektomi. Dalam bab ini, hanya topik yang terkait dengan kepentingan
dokter bedah yang ditangani. Topik lain yang disebutkan secara singkat.

parenkim limpa
ini sangat vaskular
bubur limpa memiliki bubur merah dan bubur putih.

ANATOMI bedah ( Gambar. 26,1)
limpa adalah organ anatomis kecil, tersembunyi di bawah 9 untuk rusuk 11
(kusam catatan pada perkusi) berukuran 1 x 3 x 5 inci dan berat sekitar 7 oz
(80-300 gm). Itu terletak di kontak intim dengan permukaan bawah diafragma.
Hal ini menjelaskan mengapa abses limpa bisa pecah melalui diafragma
menyebabkan empiema. Ketika darah mengumpulkan karena cedera limpa,
di-itates diafragma menyebabkan rasa sakit Refen-ed ke ujung bahu ( tanda
Kehr ini).
Itu perbatasan anterior aku s berkumai dan kontak dengan perut. Hal ini
tertutup oleh omentum gastrokolik. Pentingnya bedah dari ini adalah bahwa
ketika traksi diterapkan pada perut selama vagotomy, sebuah kapsuler air mata
limpa dapat terjadi, mengakibatkan pendarahan. Itu dua daun dari omentum
gastrokolik
Merah bubur adalah ruang vaskuler honeycombed yang terdiri dari
tali sel retikuler dan sinus.
Putih bubur terdiri dari jaringan limfatik dan folikel limfoid yang
mengandung limfosit, sel plasma dan makro
fag.
Suplai darah
pasokan arteri: arteri limpa merupakan cabang dari celiac arteri.
Pada hilus limpa, itu terbagi menjadi 4-5 arteri trabecular dan
kemudian cabang ke arteri pusat. arteri Central melewati bubur putih
dan memberikan cabang radial ke pinggiran termasuk bubur merah
distal. pengetahuan anatomi cabang ini membantu saat melakukan
splenektomi parsial untuk limpa pecah. (Laju aliran darah melalui
limpa adalah sekitar 300 ml / menit.)

617
 618 Pedoman Manipal Bedah

Venous drainage: Four to five branches of the vein joir and fonn the
splenic vein. This forms the portal vein b1 joining with superior
mesenteric vein behind the 2nd par1 of the duodenum.

Lymphatic drainage
The lymph drains into hilar nodes, then into retropancreatic nodes and
finally into coeliac nodes. Since it has intimate contact with the fundus of
the stomach and tail of the pancreas, spleen also used to be removed
(nowadays not done) along with the stomach and tail of the pancreas
during radical gastrectomy and distal pancreatectomy.

FUNCTIONS OF THE SPLEEN

Gambar 26.1.: Lokasi limpa dalam kaitannya dengan fundus lambung dan
diafragma 1. Destruction: Removal of abnormal aged, damaged red
sel darah oleh suatu proses yang disebut pemusnahan. Pemusnahan, kata
Yunani menyiratkan menyortir koleksi dua kelompok. Salah satu yang akan
disimpan dan lainnya yang akan ditolak. Misalnya, sferosit, di herediter,
sferosit dipecah dalam limpa. Hal ini terjadi di bubur merah.

2. Produksi: Produksi limfosit, monosit dan

Kiri Limpa
sel plasma. Limfopoiesis terus sepanjang hidup. Limfosit mengambil
suprarenal

kelenjar yg berkenaan dgn limpa

bagian dalam respon kekebalan tubuh terbesar.
lentur dari

usus besar
arteri limpa Produksi 3. Antibodi: Limpa synthesises antibodi dalam Surat
bubur putih. Ini menghilangkan bakteri antibodi berlapis dan tubuh berlapis sel
vena limpa ekor
pankreas anti darah melalui sirkulasi darah dan kelenjar getah bening.

Pankreas
4. respon kekebalan: Putih bubur terdiri ofmalpighian
ginjal kiri
sel darah. Mereka terdiri dari limfosit B dan limfosit-T yang berada di
selubung limfoid periarteriolar (PALS). Dengan demikian bubur putih
memainkan peran utama dalam respon imun aktif melalui jalur
Gambar 26.2.: hubungan visceral limpa mediasi humoral dan semua.

5. Reservoir trombosit: Ini adalah gudang trombosit, yang

dilepaskan ke dalam sirkulasi dalam situasi darurat. Jadi ketika limpa
membesar, 80% dari trombosit sequestrated mengakibatkan
ligamen lienorenale mengandung ekor pankreas trombositopenia.
dan arteri limpa

Ekor pankreas segmen

PEARLS OF WISDOM
pembuluh
darah superior
Splenomegali biasanya melibatkan perluasan bubur merah.

Limpa 6. fungsi kekebalan: Ini adalah situs utama untuk sintesis

tuftsin, peptida yang merangsang aktivitas fagosit leukosit. Opsonins
adalah antibodi yang diproduksi oleh limpa terhadap bakteri dan jamur.

Tambahan "" --------

7. Penghapusan: Heinz tubuh, tubuh Howell-Jolly, dll
pesawat
limpa avascular dihapus dari sel darah merah. Sel-sel ini adalah zat seluler intra
non-defo1mable.
segmen
pembuluh Produksi 8. eritrosit: Selama perkembangan janin.
darah rendah
Putih dan merah produksi sel darah terjadi sampai bulan ke-5 kehamilan. Pada orang

Fig. 26.3: Peritoneal ligaments attached to the spleen and com mon sites of dewasa dalam kasus mielofibrosis erythopoiesis dapat terjadi.

accessory spleen
 619
Limpa

Kelainan bawaan Grade II: Nonexpanding hematoma 10-50 area% permukaan

subkapsular.
1. limpa aksesori: Splenunculi: Mereka ditemukan di sekitar Nonexpanding intraparenchymal haema toma
10-20% dari populasi. <diameter 2 cm
- Mereka dapat ditemukan di dekat hilus limpa, ekor pankreas, Perdarahan air mata kapsuler atau parenkim
ligamen limpa atau mesokolon tersebut. laserasi 1-3 cm
- Pada penyakit limpa (anemia hemolitik, Kelas sakit: Memperluas hematoma subkapsular atau
purpura thrombocytopaenic), semua ini limpa aksesori intraparenchymal.
telah dihapus bersama dengan limpa. Perdarahan subkapsular. Hematoma atau
2. limpa agenesis jarang terjadi. subkapsular hematoma> 50% luas permukaan
3. Polysplenia jarang terjadi. Hal ini terjadi karena kegagalan fusi limpa. intraparenchymal hematoma> 2 cm parenkim
4. berkeliaran limpa adalah karena ligamen longgar. Hal ini lebih laserasi> 3 cm hematoma intraparenchymal Pecah

rentan untuk torsi. Kelas IV: dengan perdarahan aktif.

5. hamartoma: Langka, massa kecil saya cm diameter. Saya t
mungkin di limfoid jaringan juga (Hamartoma = macet).
Laserasi melibatkan segmental atau ginjal kapal>
25% Volume limpa devascularised limpa Completely
Pecahnya limpa Kelas V: hancur atau avulsi. laserasi hilus yang
devascularises seluruh limpa.
PENYEBAB

Blunt cedera perut

- Cedera pada sisi kiri dada, meninggalkan patah tulang rusuk yang lebih rendah,
karena jatuh dari pohon, kecelakaan lalu lintas dapat dikaitkan dengan pecahnya
limpa.
- perdarahan retroperitoneal, tulang patah dan cedera ginjal
mungkin terkait dengan cedera limpa.
kelas II
luka tembus untuk perut dapat menyebabkan pecahnya limpa.

Spontan pecahnya limpa terlihat pada malaria dan mononucleosis

menular, jarang di sarkoidosis, anemia hemolitik dan leukemia.

iatrogenik: Kapsul limpa mungkin robek selama prosedur bedah

kelas IV
seperti vagotomy atau gastrektomi karena traksi pada perut.

JENIS CEDERA
Sebagian besar cedera ini didiagnosis dengan CT scan hari ini (CT klasifikasi
diberikan).
kelas V
1. hematoma subkapsular: Air mata kapsuler atau parenkim
Ara . 26.4: Berbagai nilai cedera limpa
Hasil air mata di subkapsular hematoma.
2. Bersihkan (menorehkan luka): Hal ini dapat terjadi cedera tajam,

cedera Staal (tidak umum) atau cedera operatif.

3. luka terkoyak: Seringkali mereka beberapa seperti dalam tumpul

cedera perut.
4. cedera hilus dengan gagang bunga avulsion adalah yang paling serius

cedera. Butuh laparotomi mendesak dan ligasi bleeders dan splenektomi.

Jika tidak, kematian akan terjadi.
5. cedera limpa dengan organ-organ lain. Ekor pankreas,
diafragma, meninggalkan ginjal, usus besar kiri.

cedera limpa CT scan gradasi ( Gambar 26,4-26,6)

Grade I: Nonexpanding subkapsular hematoma <luas

permukaan 10%
Nonbleeding kapsuler laserasi dengan <2 cm
keterlibatan parenkim. Gambar 26.5.: limpa terkoyak
 620 Pedoman Manipal Bedah

Sebuah hematoma subkapsular yang telah berkembang pecah setelah

beberapa waktu.
cedera yang berhubungan dengan ekor pankreas menyebabkan
pelepasan enzim yang mencerna jaringan di kemudian hari. berbagai thi5
disebut "tipe lambat shock" atau tertunda pecahnya limpa.

PEARLS OF WISDOM

Dalam politrauma, jika pasien hipotensi merespon cairan infus,

itu adalah syok hipovolemik. cedera kepala jarang penyebab
syok hipovolemik.
Gambar 26,6.: Terkoyak limpa-Grade spesimen 111-splenektomi
KOMPLIKASI CEDERA limpa

PRESENTASI KLINIS 1. Dengue shock-jika hasil kegagalan tidak diperlakukan-multi-organ.

Hal ini dapat dibagi menjadi tiga kelompok:

1. Merobek pembuluh limpa: Avulsi dari gagang bunga limpa bisa

2. Koagulasi intravaskular diseminata karena perdarahan besar dan
transfusi darah.
mengakibatkan perdarahan berat dan shock. Kematian dapat terjadi dalam
3. Cedera pada ekor pankreas-mewujudkan kemudian sebagai
beberapa menit. Bahkan di yang terbaik dari situasi, kematian tidak dapat
asites pankreas, fistula pankreas atau pseudokista pankreas.
dicegah sering.
4. pseudoaneurysm arteri limpa.
2. lambat berkembang hemoragik syok diikuti oleh
5. limpa fistula arteriovenosa.
pemulihan. Pemeriksaan mengungkapkan bukti perdarahan intraperitoneal.
Hal ini dapat terjadi karena air mata kapsuler atau cedera pada parenkim INVESTIGASI
limpa. klinis adalah sebagai berikut:
1. rb% estimasi, PCV (volume sel dikemas) estimasi
Anemia-pucat
(Namun, dalam kasus-kasus yang tepat itu harus diulang pada interval yang sering
Pulse-takikardia, lebih dari 100 / menit
untuk mendeteksi melanjutkan perdarahan).
BP-rendah / hipotensi
Dingin, ekstremitas berkeringat 2. Empat kuadran tap / aspirasi dengan menggunakan jarum halus

distensi abdomen
ileus paralitik berkembang perlahan-lahan
Menjaga dan kekakuan
tanda Keh r adalah positif. Iritasi undersurface dari diafragma oleh
darah menyebabkan iritasi saraf frenikus (C3, 4). Dengan demikian,
rasa sakit ini disebut daerah bahu (C4 saraf supraklavikula).
(23 gauge) menunjukkan darah baik segar atau tua. Namun, diagnostik
peritoneal lavage ( DPL) lebih handal ( infra vide).
3. USG Darurat dapat mengungkapkan air mata limpa, subkapsular sebuah
hematoma dan dapat menyingkirkan cedera lainnya. Ini adalah penyelidikan yang
paling penting dalam kasus dugaan cedera limpa.

4. CT scan lebih handal. Ini harus digunakan dalam kasus-kasus

diagnosis diragukan dan pasien stabil. 1 Hal ini juga aturan keluar berongga
PEARLS OF WISDOM
viskus perforasi, cedera pankreas, dll (Gambar. 26,7).
tanda Kehr ini dapat ditimbulkan oleh elevasi dari ujung kaki tempat tidur selama
sekitar 10 menit.

tanda Ballance ini: Darah di sekitar limpa adalah darah segar yang
digumpalkan dan darah di pinggiran tidak digumpalkan. Oleh karena
itu, tidak akan ada kusam pergeseran di sisi kiri perut tetapi dapat
hadir di sisi kanan.
Titik limpa Saegesser ini kelembutan: Area nyeri di sisi kiri
antara stemomastoid dan skalenus medius (jarang sign).

3. fitur awal syok hemoragik, pemulihan dan tiba-tiba syok

hemoragik setelah beberapa jam untuk beberapa hari. Hal ini karena
alasan berikut:
omentum yang lebih besar segel off air mata yang akan dibuka kembali setelah

beberapa waktu. jangka waktu disebut "laten periode ofRandet".

Gambar 26.7.: CECT menunjukkan limpa dan hati luka

1 Kematiantelah dilaporkandi CT scan ruangan, pada pasien yang tidak stabil dengan haemoperitoneum.
 Limpa 621
5. Diagnostic peritoneal lavage (DPL) 2. RBC count l, OO, OOO / mm 3 atau WBC> 500 / mm 3.
Hal ini ditunjukkan dalam perut cedera tumpul di mana ada level 3. Amilase lebih dari 175 unit / di.
tanda-tanda samar-samar atau tanda-tanda diragukan peritonitis. 4. empedu, makanan atau isi segar lainnya.
5. pewarnaan Gram positif di isi lavage.
indikasi
akurasi diagnostik sekitar 95%. DPL berguna untuk menyingkirkan
pasien tidak sadar dengan politrauma dengan tanda-tanda
cedera usus selain perdarahan intraperitoneal.
cedera perut.
syok dijelaskan
PEARLS OF WISDOM
Associated cedera tulang belakang

prosedur ( Gambar. 26,8)

DPL lebih sensitif untuk cedera mesenterika dari CT scan. Namun
dalam diagnosis awal dari cedera viskus berongga, DPL lebih
Sebuah sayatan l cm dibuat di wilayah subumbilical dengan anestesi lokal
unggul CT scan.
(LA) setelah mengosongkan kandung kemih. peritoneum dibuka dan 12
atau 14 Fr peritoneal dialisis kateter dimasukkan ke dalam rongga 5. Plain X-ray perut 1 tegak ( tidak harus dilakukan dalam
peritoneum.
situasi darurat) ketika pasien shock.
kulit ditutup dan garam 1000 ml normal dibiarkan mengalir lebih dari 30
garis limpa tidak dapat dilihat dengan jelas.
menit.
gelembung udara Fundic dapat menjorok oleh hematoma.
Pasien berpaling ke kanan dan kiri dan cairan dibiarkan mengalir
bayangan psoas dilenyapkan (KUB X-ray).
keluar.
Bukti fraktur tulang rusuk yang lebih rendah.
DPL adalah positif ketika

1. Darah segar lebih dari 20 ml segera dihapus setelah memasukkan Bukti cairan dalam peritoneal yang kaca rongga-'ground

kateter dialisis dan tidak menggumpal. penampilan

Ini mungkin mendeteksi gas bebas di bawah kubah diafragma.

Elevasi kubah kiri diafragma.

PENGOBATAN ( Key Box 26.1 dan Gambar. 26,9)

IISIIWlllllllir.1 PENGOBATAN-4 POS W
splenektomi darurat - perdarahan masif dan tidak stabil
Splenorrhaphy - Stabil
splenektomi parsial - Stabil
Nonoperative - Pasien Stabil
Gambar 26.8.: Diagnostik peritoneal lavage

saya Keputusan CEPAT pembuatan j

Klinik - syok hemoragik Klinik - syok hemoragik Klinik - syok hemoragik

CEPAT - cedera limpa CEPAT - limpa + luka hati Menanggapi penggantian volume

Empat tekan kuadran resusitasi mendesak dan CEPAT - cedera limpa

syok terus CT scan - membuktikan cedera limpa
CT scan

labil labil
sabar sabar saya Stabil saya [Tidakstabil]

saya l saya saya saya

sayaB
menjelajah Jelajahi j
Konservatif] f

Jelajahi l
CEPAT: Difokuskan sonografi
abdominal di trauma

Gambar 26,9.: Manajemen pecah limpa

1 Tolong jangan membuat pasien tidak stabil berdiri demi X-ray. Dia mungkin runtuh karena hipotensi.
 622 Pedoman Manipal Bedah

splenektomi 1. Darurat
Ketika ada perdarahan aktif dengan hipotensi karena laserasi besar,
splenektomi darurat adalah pengobatan pilihan karena cepat, mudah
untuk melakukan dan dapat menyelamatkan nyawa. Arteri limpa diikat
pertama di batas atas dari pankreas diikuti oleh vena limpa. Dalam
situasi putus asa, limpa dimobilisasi dengan menggores ligamentum
lienorenale, penjepit arteri besar diterapkan pada hilus limpa dan
splenektomi dilakukan (Gambar 26.10 dan 26,11).

Gambar 26.12.: splenektomi parsial

Gambar 26.10.: laserasi besar limpa

Gambar. 26 . 13 : Splenorrhaphy

3. Splenorrhaphy ( Gambar. 26,13)

Ini adalah metode pelestarian limpa saat kondisi umum pasien

cukup baik.
Dalam hal ini, air mata kecil dijahit dengan menggunakan chromic catgut dan dapat
dibungkus menggunakan omentum yang lebih besar.

4. Nonoperative atau pengobatan konservatif

Hal ini aman pada orang dewasa yang dipilih dan pasien anak dengan cedera
limpa terisolasi.

risiko kecil pecah tertunda harus dijelaskan kepada pasien (Box

Gambar 26,11.: splenektomi Haemoperitoneum-darurat Key 26,2).

2. splenektomi parsial ( Gambar. 26,12)

pengobatan nonoperative
Hal ini dapat dilakukan karena arteri limpa memberikan cabang kutub atas
SELEKSI PASIEN
dan cabang polar yang lebih rendah yang lagi
1. pasien hemodinamik stabil
terbagi menjadi 2 cabang. Oleh karena itu, ketika salah satu cabang dari arteri
2. Tidak ada cedera organ lain yang terkait yang memerlukan laparotomi.
limpa diikat, pendarahan berhenti dan splenektomi parsial dapat dilakukan 3. Tidak ada extra-abdomen ies injur yang mungkin menghalangi
dengan nyaman. penilaian perut.
4. Fasilitas untuk resusitasi darurat, ultrasonografi, CT scan harus tersedia.
Setelah splenektomi, limpa dapat dipotong menjadi beberapa bagian
dan dapat ditanamkan dalam omentum yang lebih besar. limpa 5. Pasien harus bersedia untuk rawat inap dan observasi dekat.
bertahan karena neovascularisation dan fungsi seperti limpa dalam 6. Pemantauan berkala oleh tugas dokter, perawat ahli yang mempertahankan
produksi antibodi. Hal ini dapat dilakukan pada anak-anak. grafik per jam vital.
 Limpa 623
Pasien dirawat di unit perawatan intensif. pemantauan Serial yang dikelola oleh antikoagulan. coun platelet setelah splenektomi
hemoglobin, jumlah total WBC dilakukan. lingkar perut dan adalah 8 lakh / mm 3.
tekanan darah dimonitor. Jika ada keraguan hipotensi, eksplorasi
dilakukan. INDIKASI UNTUK splenektomi
I. Selalu ditunjukkan
AWAL: KOMPLIKASI splenektomi (A) tumor limpa Primer (b)
spherocytosis herediter
1. cedera pankreas (0-6%): Diobati dengan pemasangan drain
ll. biasanya ditunjukkan
dan mengukur menguras amilase. Biasanya itu adalah debit kecil, umumnya
(A) bypersplenism Primer (b) ITP
mengendap selama beberapa hari.
kronis
2. cedera vaskular (2-3%): Selip ligatur (limpa (C) limpa vein thrombosis (d)
arteri), diseksi hilus, air mata kapsuler selama pencabutan. Perlu
abses limpa
diidentifikasi dan dijahit atau digumpalkan atau dijepit.
AKU AKU AKU. kadang-kadang ditunjukkan

(A) cedera limpa

3. Cedera usus: Usus besar, lambung. Ini dapat dihindari dengan teknik
(B) penyakit hemolitik autoimun (c)
diseksi hati-hati. Selama ligasi arteri lambung sh01t terlalu dekat dengan
sisi perut, luka pada perut dapat terjadi. Hal ini diperbaiki dalam dua
eliptositosis hemolisis
(D) Nonspherocytic anemia hemolitik kongenital (e) penyakit
lapisan. cedera kolon dapat terjadi selama diseksi untuk memisahkan tiang
lebih rendah. Hal ini juga diperbaiki dalam cara yang sama. Hodgkin dengan anemia
(F) trombositopenik trombotik purpura (g)
4. cedera diafragma: Hal ini dapat terjadi ketika mielofibrosis idiopatik
adhesi yang hadir antara limpa dan diafragma karena perisplenitis (H) aneurisma arteri limpa
atau infark berulang. penjahitan sederhana sudah cukup jika diakui. (I) sindrom Wiskott-Aldrich (Box Key 26,3) (j) penyakit
Gaucher
5. Splenosis: Hal ini mengacu pada beberapa implan kecil
jaringan limpa pada smface peritoneal setelah ruptur traumatik limpa. .......
Mereka dapat menimbulkan perlengketan.
6. paru: Ini adalah komplikasi umum. Umumnya
1mmm1lillllllillllll. Wiskott-Aldrich SINDROM
mendapatkan tanpa disadari. Hal ini dapat berkisar dari batuk kecil untuk atelec gangguan terkait-X dominan muncul sebagai fitur dari
TASIS pneumonia dan efusi pleura. atelektasis basal adalah salah satu penyebab trombositopenia seperti epistaksis, diare berdarah, petechiae di
umum dari demam pasca operasi. usia muda.
Dikombinasikan 'B' dan 'T' immunodeficiency sel menyebabkan eksim
7. ileus paralitik: Diobati dengan tetes dan hisap
Insiden lebih dari keganasan
8. Hematemesis dapat terjadi karena kemacetan tbe lambung
Limpa menghancurkan trombosit jumlah serendah-20.000 atau 40.000 / uL
mukosa sebagai akibat dari ligasi pembuluh lambung pendek.
Pengobatan terbaik adalah antigen leukosit manusia ( HLA)
9. abses subphrenic: Tidak umum. Jika hal itu terjadi, cocok saudara transplantasi sumsum tulang.
drainase perkutan dan antibiotik (Gambar. 26,14). Jika tidak-splenektomi dan antibiotik adalah pengobatan pilihan.
10. masalah Luka: Hematoma, seromas dan luka
infeksi.
11. Trombositosis dan komplikasi trombotik:
Kadang-kadang bisa berbahaya. Mereka dapat hadir sebagai nyeri IV. jarang diindikasikan
perut dan muntah yang bingung untuk nyeri insisi, gastritis, dll leukemia kronis
pemeriksaan USG adalah suatu keharusan. Salah satu pasien kami thalassemia mayor
Portal buruk vein thrombosis anemia sel sabit
Sindrom Felty
Hairy cell leukemia

INDIKASI hematologi
UNTUK splenektomi

Idiopatik THROMBOCYTOPAENIC Purpura (ITP)

Kondisi ini terjadi karena perkembangan autoantibodi terhadap
trombosit pasien sendiri (Key Box 26,4).
tingkat normal trombosit antara 1,50,000 dan
4,00,000 sel per mm 3 .

Gambar 26.14.: Pasca splenektomi koleksi besar

 624 Pedoman Manipal Bedah
Pengobatan
llf.MI-....W.1 pada anak-anak
PENYEBAB LAIN purpura
J, Produksi: Obat sitotoksik, anemia aplastik. regresi spontan terjadi di sebagian besar kasus.
saya Konsumsi trombosit: DIC seperti dalam septikemia. kursus singkat kortikosteroid yang bermanfaat. Tablet nisolone pred
saya Destruction: SLE, infeksi mononucleosis.
dalam dosis 10 mg / hari selama 6 minggu diberikan.
saya Kapiler kerapuhan: steroid diinduksi atau Henoch-Schonlein purpura.

pada orang dewasa

limpa mungkin bertanggung jawab untuk penyerapan
splenektomi ditunjukkan dalam situasi berikut:
trombosit dan untuk produksi antibodi.
Ketika ITP telah disajikan selama lebih dari 6-9 bulan.
jenis Kapan ITP kambuh meskipun steroid, pasien diberikan uji coba
Tipe 1: Akut-anak: Mengikuti infeksi akut dan menyelesaikan secara spontan prednisolon, 1 mg / kg / hari. jumlah trombosit meningkat dalam waktu 7
dalam waktu sekitar dua bulan. hari dari mulai steroid setelah splenec tomy bisa dilakukan (Key Box 26,6).

Tipe 2: Kronis-orang dewasa: Lebih lama dari enam bulan. Tidak ada penyebab diidentifikasi.
Juga diindikasikan jika pasien memiliki dua kambuh terapi steroid atau jika
jumlah trombosit kurang.
Gambaran klinis
Kondisi ini umum pada wanita, F: M :: 3: 1.
patch purpura ( ecchymosis mengacu pada perubahan warna kulit akibat
ekstravasasi darah) ditemukan pada pantat dan perdarahan petekie
(bintik-bintik) ditemukan pada tungkai. ini adalah daerah bergantung memiliki
tekanan intravaskular tinggi (Gambar 26,15-26,17).

Semua jenis pendarahan yang umum dan dapat ringan atau sedang
(Box Key 26,5).

........
l! fflff.ffll -.... W
JENIS UMUM pendarahan
epistaksis
menorrhagia
hematemesis
Gusi berdarah
Haemarthrosis
Gambar 26.15.: bintik-bintik purpura di lengan bawah
hematuria

perdarahan intrakranial ditemukan pada 1-2% pasien tetapi mungkin

penyebab kematian.
Dalam 25% kasus, limpa hanya teraba (ukuran kecil).
tourniquet Hess uji: Lebih dari 20 petechiae dalam lingkaran berdiameter 3
cm di fossa kubiti menunjukkan purpura.

PEARLS OF WISDOM

Jika limpa besar, tidak ITP.

investigasi
Pendarahan waktu berkepanjangan di purpura. Pembekuan dan
prothrombin kali normal.
jumlah trombosit berkurang.
Biopsi sumsum tulang: Prekursor trombosit (mega karyocytes)
meningkat.
Gambar 26,16.: bintik-bintik purpura pada perut
 625
Limpa

Konsekuensi dari sferosit beredar

1. spherocyte ini sudah lemah. Menambahkan ke ini, ada kerugian yang lebih
besar dari fosfolipid membran yang menghasilkan spherocyte rapuh halus.
2. Karena bentuk berubah, oksigen dan energi
persyaratan ofRBCs peningkatan yang tidak dapat dipenuhi oleh
limpa. Dalam limpa, mereka hancur dan melepaskan hemoglobin
Gambar 26.17.: sepsis berat dengan trombositopenia berlebihan yang diubah menjadi bilirubin.
Jumlah bilirubin yang diproduksi meningkat dan sebagian besar adalah tak

....... terkonjugasi. Ia mendapat melekat albumin seperti itu

1 amm1111111111111111 larut dalam lipid dan karena itu, tidak dapat diekskresikan dalam urin. Oleh karena

itu, jenis penyakit kuning juga dikenal sebagai penyakit kuning akolurik.
SURGERYINITP
Dapat dilakukan bahkan ketika trombosit serendah 10.000 sel / mm 3.

diathermy digunakan untuk membuka lapisan perut.

PEARLS OF WISDOM

Ligate arteri limpa pertama di batas atas dari pankreas setelah membuka kantung yang Sebagian besar bilirubin ini diekskresikan dalam pohon bilier
lebih rendah. mengakibatkan batu pigmen di pohon bilier.
Splenektomi tidak sulit. limpa aksesori
(15-30%) jika ada, harus dihapus. Gambaran klinis ( Gambar 26,18-26,21)
Transfusi trombosit mungkin diperlukan pasca operasi, jika ada Sering terlihat pada anak-anak muda, tetapi dapat bermanifestasi pada orang dewasa juga.
adalah pendarahan.

Dua pertiga pasien akan disembuhkan dengan operasi.

Terlihat sama pada kedua jenis kelamin.
15% akan menunjukkan peningkatan. Sejarah serangan berulang dari penyakit kuning dapat menimbulkan dari masa kanak-kanak.
Yang tersisa tidak akan menguntungkan.

Penyakit kuning ringan, tidak pernah dalam, tidak terkait dengan gatal-gatal atau bradikardia.

hasil
70-80% pasien merespon secara permanen dan tidak memerlukan perawatan lebih
lanjut. Hitungan naik di atas 1,00,000 / mm 3 dalam 7 hari. Bahkan jika jumlah tidak
dibangkitkan, perdarahan berulang jarang terjadi.
anemia hemolitik
Ini jenis hasil anemia dari peningkatan kerusakan sel darah merah yang
terjadi di limpa. Rentang hidup sel darah merah juga dipersingkat. Oleh
karena itu, terlepas dari penyebab anemia hemolitik, kasus ini bisa
Muka pucat merupakan fitur penting karena penghancuran sel darah merah.
Akut krisis hemolitik: Hal ini dipicu oleh infeksi akut atau stres. sakit
perut, mual, muntah, demam, pucat adalah fitur. Kondisi ini dapat
menjadi bingung untuk keadaan darurat perut. Pada kasus yang
parah, anemia, trombositopenia, leukopaenia dapat terjadi.
Limpa cukup diperbesar. Hati juga teraba dalam beberapa kasus.
Pada orang dewasa, empedu batu kolik dan ikterus obstruktif karena

mendapatkan keuntungan dari splenektomi. Anemia, ikterus dan splenomegaliCBD Batu juga dapat mempersulit proses penyakit. Insiden penyakit
adalah triad anemia hemolitik. empedu batu sekitar 50%. Saya t adalah umum setelah usia 10.

borok kaki dapat terjadi sebagai akibat dari anemia.

Penyebab anemia hemolitik
1. spherocytosis herediter PEARLS OF WISDOM
2. Acquired anemia hemolitik autoimun
Muda, pucat, kuning, anak lelah dengan batu empedu Pikirkan
3. Thalassemia sferositosis herediter.
4. Penyakit sel sabit
investigasi

sferositosis herediter 1. smear perifer: sferosit yang hadir.

Gangguan herediter ini ditularkan oleh salah satu orangtua sebagai 2. count retikulosit meningkat (15-25%): ini adalah
sel darah merah yang belum matang yang diberhentikan oleh sumsum tulang karena
Mendel autosomal dominan. Penyakit ini ditandai
oleh cacat pada protein dinding sel dari sel darah merah, yaitu kehilangan sel darah merah.

spectrin, yang meningkatkan refluks natrium ke dalam sel. Hal ini menyebabkan sel darah Tes 3. Coombs' negatif.
merah cekung ganda membengkak dan menjadi bola. Oleh karena itu, nama bilirubin serum adalah sedikit meningkat dan sebagian besar adalah tak terkonjugasi.

spherocytosis.
 626 Pedoman Manipal Bedah

Pengobatan

Splenektomi adalah pengobatan termasuk penghapusan aksesori limpa.

Idealnya, itu harus dilakukan dari usia 6 sampai 10 tahun Mengapa

setelah 6 tahun? Insiden pasca-splenectom) sepsis lebih ketika
splenektomi dilakukan dalam waktu 6 tahun oj
usia. Mengapa sebelum 10 tahun? Setelah 10 tahun, kejadian batu
empedu meningkat.

splenektomi membantu dengan cara berikut (Gambar 26,19-26,22

1. By decreasing erythrocyte destruction, anaemia improves, thus avoiding
blood transfusions.
2. Erythrocytes achieve normal lifespan. Hence,jaundice also disappears.

Gambar 26.18.: batu pigmen

3. Leg ulcers heal quickly.
If gall stones are also found in these cases, laparoscopic splenectomy
4. Uji Kerapuhan
and cholecystectomy can be done in the same sitting.
hemolisis sel darah merah yang normal terjadi pada 0,47% larutan garam. Di
sini, terjadi pada 0,6% atau bahkan dalam larutan lemah.

PEARLS OF WISDOM
5. USG perut dilakukan untuk menyingkirkan batu empedu.
Hereditary elliptocytosis is also a genetic disorder wherein RBCs are oval
in shape. It also responds to splenectomy.

Ara . 26,19: Kasus sferositosis herediter dengan penyakit kuning samar seorang gadis 22
tahun

Fig . 26 . 20 : She also had 2 cm enlarged liver and gall stones

Fig. 26.22: Ideal case-she underwent laparoscopic splenectomy and

Gambar. 26,21 : Splenomegali-nya ukuran adalah 5 cm cholecystectomy
 Spleen 627
ACQUIRED AUTOIMMUNE HAEMOLYTIC ANAEMIA tulang. Thalassemia mayor biasanya bermanifestasi pada tahun firs1 hidup.

Karena reaksi autoimun, permukaan sel darah merah rusak dan itu akan hancur dalam
bubur merah limpa. Antibodi mengembangkan terhadap antigen sel darah merah.
komplikasi
Dalam 50% kasus, penyebabnya tidak diketahui. Berikut ini adalah kemungkinan
1. Hemosiderosis ( deposisi besi dalam jaringan) pankreas
penyebab:
hasil dalam pankreatitis kronis dan diabetes.
SLE, limfoma, leukemia limfositik kronis
Obat: Methyldopa, asam mefenamat 2. sirosis hati karena Hemosiderosis hati.
Paparan bahan kimia atau infeksi 3. krisis aplastik dengan infeksi yang mengancam jiwa yang parah.

4. batu empedu terjadi pada sekitar 20% kasus.

Gambaran klinis
Lebih umum pada wanita setelah 50 tahun. investigasi
Splenomegali, moderat dalam ukuran smear perifer menunjukkan anemia hipokromik. Sel-sel merah kecil,
batu empedu ditemukan di sekitar 25% kasus.
tipis dan tahan terhadap lisis osmotik.

investigasi
Haemoglobin electrophoresis reveals reduction or absent levels of
Anemia hadir
haemoglobin A (HbA). There is a compensatory increase in foetal
Sferosit dapat hadir karena kerusakan merah
haemoglobin (HbF).
permukaan sel.
tes Coombs' positif Treatment
Blood transfusion: Multiple repeated transfusions may be necessary.
Pengobatan
Ini adalah gangguan membatasi diri. Jaminan memainkan peran penting.
Surgical: Splenectomy is indicated in a few cases who require
multiple transfusions and patients with gross splenomegaly.
kortikosteroid: Sebuah kursus singkat prednisolon 60 mg / hari
diberikan.
Splenektomi dilakukan ketika respon steroid tidak SICKLE CELL ANAEMIA OR SICKLE CELL DISEASE
memuaskan. 80% pasien menanggapi splenektomi.
This is a hereditary haemolytic disorder in which haemoglobin A is replaced

THALASEMIA by haemoglobin S (HbS). This results in crescent shaped erythrocytes. This

HbS molecule crystallises if there is hypoxia, strenuous work or due to
Hal ini juga disebut anemia Cooley, anemia Mediterania, Heinz body
dehydration. As a result of this, red cells are distorted and elongated.
anemia hemolitik.
Therefore, blood viscosity is increased, causing obstruction in the splenic
etiopatogenesis circulation (Key Box 26.7).

Ini adalah gangguan herediter, ditransmisikan sebagai sifat dominan.

Hal ini ditandai dengan cacat dalam sintesis rantai hemoglobin peptida. Effect of HbS blockage
Tergantung pada jenis keterlibatan rantai peptida, itu diklasifikasikan ke Splenic microinfarcts
dalam bekas, dan y. Namun, -thalassaemia lebih umum. Ada penurunan
Splenomegaly or autosplenectomy karena infark berulang (Gambar. 26,23).
hemoglobin dan sel darah merah akan hancur sebelum waktunya karena
presipitat intraseluler ( badan Heinz).

Gambaran klinis
Ketika itu adalah gangguan heterozigot, hal itu disebut beta thalassemia Penyakit ini sangat umum di Afrika. Sebagian besar pasien di India memiliki
minor dan ketika homozigot, itu adalah kal dipimpin beta thalassemia
tingkat HbF tinggi yang melindungi HbS. Oleh karena itu, gejala tidak terlihat
mayor (anemia Cooley). abnormal
dalam beberapa minggu pertama.
gen diwariskan dari salah satu atau kedua orang tua.

... ....
Gambaran klinis
anemia berat yang mengakibatkan kelemahan, lesu, borok kaki, dll
w: n, mm, -..... r
Kelainan FUNGSIONAL DI
Splenomegali ringan sampai sedang dalam ukuran. Kadang-kadang, itu adalah besar
Sickle Cell Anemia
Limpa kadang-kadang bertindak sebagai reservoir besar untuk sel darah merah
mengakibatkan ketidaknyamanan perut atau dapat menyebabkan distensi abdomen.
dan sel sabit hancur.
produksi antibodi menurun.
Penyakit kuning karena hemolisis. Hati juga dapat diperbesar. kemampuan limpa untuk menyaring Streptococcus pneumoniae berkurang.
Untuk mengimbangi anemia, sumsum tulang hiperplasia terjadi
mengakibatkan Bossing tengkorak dan malar terkemuka
 628 Pedoman Manipal Bedah

Ringkasan anemia hemolitik

etiologi ShapeofRBC spl een gation Investi Pengobatan

I. herediter Kenaikan merah Spherocyte Besar retikulosit splenektomi sangat

spherocytosis permeabilitas sel menghitung bermanfaat

untuk natrium

2. autoimun SLE, obat Spherocyte Ukuran sedang tes Coomb adalah Steroid: splenectorny
anemia hemolitik positif dalam kasus kegagalan steroid

3. Thalassemia pengurangan Kecil, tipis dan ukuran moderat resistensi terhadap splenektomi untuk

(Cooley -rantai dari tidak ada bentuk lisis osmotik limpa besar dan di
anemia) hemoglobin elektroforesis pasien yang membutuhkan sering

HbA transfusi darah

4. sel sabit HbA diganti bentuk sabit Ringan dan kemudian elektroforesis Jika hipersplenisme +,

oleh HbS tidak teraba HbS splenektomi

Splenektomi memiliki nilai meragukan. Hal ini diindikasikan hanya bila nomor yang

berlebihan dari sel darah merah sequestrated menyebabkan anemia (Tabel 26.1 untuk

CM perbandingan).

6
komplikasi
Infark dari otak yang mengakibatkan hemiplegia.
infark mesenterika yang mengakibatkan gangren usus.
infark paru mengakibatkan nyeri dada.
7

Splenektomi UNTUK KONDISI LAIN

1. Hipersplenisme
Hal ini didefinisikan sebagai pansitopenia di hadapan normal atau hiperseluler
8 sumsum tulang. Berikut ini adalah penyebab hipersplenisme:

Ini biasanya melibatkan ekspansi bubur merah. Hal ini harus diingat bahwa
pada sirosis hati, 15% dari pasien mengembangkan hipersplenisme. Anemia
dan trombositopenia ringan. Jarang membutuhkan splenektomi (beberapa
Gambar 26,23.: Sel sabit anemia Nugget limpa (ukuran 3 cm). Contoh untuk penyebab diberikan di bawah):
autosplenectomy

1. splenomegali Tropical karena malaria, kala-azar atau

Nyeri perut adalah karena infark berulang atau karena batu empedu dalam
schistosomiasis, dll Karena penyakit ini endemik di negara-negara
beberapa pasien.
tropis, hal itu disebut splenomegali tropis. pembesaran kotor limpa
borok kulit terjadi karena anemia atau hipoksia. dan hipersplenisme indikasi untuk splenektomi dalam kasus
tersebut.
PEARLS OF WISDOM
2. gangguan mieloproliferatif: splenektomi mengurangi
Microinfarction carpal dan tulang tarsal mengakibatkan nyeri tulang butuhkan untuk transfusi dan dapat meringankan ketidaknyamanan perut.
digambarkan sebagai sindrom tangan-kaki.
3. Hipertensi portal: manfaat maksimal dalam segmental
investigasi hipertensi portal dengan varises oesophagogastric (Gambar. 26,24).
smear perifer menunjukkan sel sabit.
4. Genetik: penyakit Gaucher
Hemoglobin elektroforesis untuk mengidentifikasi jenis hemoglobin.
5. infiltrasi neoplastik
6. Penyakit inflamasi: Sarkoidosis, lupus eritematosus.
7. Infeksi kronis seperti TBC, brucellosis dan malaria.
Pengobatan
suplemen asam folat
 Limpa 629

8. kronis penyakit-sferositosis hemolitik, Thalas saemia, defisiensi

dehidrogenase glukosa-6-fosfat, eliptositosis.

2. Kista limpa ( Gambar 26.25 dan 26.26)

bersifat parasit kista jarang terjadi. Biasanya, hal itu disebabkan oleh echino penyakit

coccal ( penyakit hidatidosa).

trauma kista adalah karena hematoma menimbulkan pencairan.

Ini adalah kista palsu limpa.
kista kongenital dapat disebabkan oleh kista dermoid, gioma haeman atau
limfangioma.

Lebih baik menyimpan limpa oleh deroofing dinding kista.

3. Tumor limpa / neoplasma ( Gambar. 26,27)

Di antara neoplasma, limfoma adalah penyebab paling umum pembesaran limpa.

Gambar 26,24.: Splenektomi dilakukan untuk hipertensi portal sisi kiri karena Limpa digunakan untuk dihapus sebagai bagian dari laparotomi pementasan.
trombosis vena limpa Sekarang, sangat jarang dihapus. pasien dengan limpa besar leukemia
myeloid kronis, penyakit Gaucher dan leukemia sel berbulu (detail kemudian)
juga akan mendapatkan keuntungan dari splenektomi.

fibrosarcoma atau angiosarcoma adalah tumor ganas yang langka.

hemangioma adalah yang paling umum tumor jinak limpa. Ini dapat
berubah menjadi haemangiosarcoma.

Limpa dihapus di oesophagogastrectomy atau karsinoma atas

perut-hanya jika langsung menyusup. Kadang-kadang terjadi pada
karsinoma ekor pankreas / karsinoma limpa.

4. Indikasi lain untuk splenektomi

(Gambar 26,28-26,31)
yg berkenaan dgn limpa abses dapat terjadi karena emboli septik yang
terinfeksi dari otitis, demam tifoid atau karena trombosis vena limpa
menyebabkan infark diikuti kemudian oleh infeksi
Gambar 26.25.: kista sederhana dari limpa yang mengakibatkan kompresi
limpa-penampilan seperti itu dari bola

Gambar 26.27.: Limpa dihapus dengan karsinoma hemicolectomy-canggih kiri

Gambar 26.26.: Limpa kista pandangan koronal

 630 Pedoman Manipal Bedah

Gambar 26.30.: Sayatan dari abses setelah splenektomi

Gambar 26,28.: CT memindai menampilkan beberapa abses limpa

Gambar 26.29.: pasien yang sama seperti pada Gambar. 26,28 dengan beberapa abses di limpa

(Box Key 26,8). abses TBC limpa jarang. Hal ini biasanya
Gambar 26.31.: Abses limpa ditaati diafragma dan fasia pre-renal. Dalam ITP,
dipengaruhi sekunder untuk TBC perut atau paru.
tidak akan ada perlengketan

Felty sindroma mengacu pada splenomegali, neutropenia dengan

rheumatoid arthritis. Setelah splenektomi, borok kaki sembuh dengan cepat
dan neutropenia juga meningkatkan. Pasien mungkin menanggapi steroid
yang lebih baik dan kejadian infeksi berulang menjadi kurang (Gambar.
26,32).

. . . . .. .
lfflwms:-alllllr.!. PENYEBAB ABSES limpa
S infeksi almonella
P infeksi aratyphi
L sepsis abour-nifas
E ar infeksi otitis
N ecrosis pankreas
saya nfection tulang-osteomyelitis
C hronic penyakit TBC

Ingat sebagai yg berkenaan dgn limpa Gambar 26,32.: Sindrom Felty. Pasien telah menerima steroid selama satu tahun. Lihat

fasies Cushingoid
 Limpa 631

Gambar 26,33-26,35: Seorang pria 28 tahun disajikan dengan nyeri perut. CT scan menunjukkan aneurisma arteri limpa dengan hematoma dan trombus sugestif dari
aneurisma arteri limpa pecah. Dia juga memiliki splenomegali dan fitur dari hipertensi portal. Dia alkohol. Dia mungkin memiliki pankreatitis dan dikembangkan
aneurisma arteri limpa ( Kesopanan: Prof Sampath Kumar, Dr Basavaraj Patil, Dr Dinesh, Dr Pawan Kumar Addala, Departemen Bedah, KMC, Manipal)

5. aneurisma arteri limpa

Ini adalah kondisi umum. Lebih umum pada perempuan, dan beberapa dari mereka
terjadi selama kehamilan.

Penyebab
aterosklerosis: Sering terlihat pada pasien usia lanjut
Bawaan: pasien muda. Pasien-pasien ini dapat hadir untuk pertama kalinya
selama kehamilan dengan pembesaran atau pecah.

pankreatitis akut: proses inflamasi dapat menimbulkan

pseudoaneurysm khusus karena nekrosis pankreas.
Gambar 26,36.: Pasien memiliki demam yang tidak diketahui asalnya dengan
Gambaran klinis pansitopenia. Limpa diperbesar. Splenektomi dilakukan dan laporan biopsi adalah
Nyeri dan muntah-hematemesis limfoma non-Hodgkin

Thrill atau bruit Gambaran klinis

Pengapuran di rutinitas X-ray Anemia
Pecah dan fitur shock hemoragik. infeksi RecmTent
pembesaran besar dari limpa.
investigasi ( Gambar 26,33-26,35)
investigasi
USG / CT scan cow1ts darah rendah. jumlah sel
angiography putih dapat dibangkitkan dengan
sirkulasi sel berbulu.

Pengobatan sumsum tulang meningkat

nonoperative: Embolisasi arteri limpa. cellularity dengan infiltrasi
acteristic char by
operative: Ligasi arteri limpa pada batas atas dari pankreas setelah
sel berbulu.
membuka kantung yang lebih rendah diikuti oleh splenektomi.
Pengobatan
Pecah: Membawa tingkat mo1tality tinggi.

Obat: 2-Chloradenosine asetat

(2-CDA) telah bermanfaat. Hal ini
6. Berbulu leukemia sel (HCL) ( Gambar. 26,36)
dapat menginduksi rem1ss1on.
Sel-sel pada apusan darah memiliki garis besar tidak teratur karena
Gambar 26,37.: Splenektomi dilakukan untuk
adanya proyeksi sitoplasma filamen-seperti. Maka nama sel berbulu. Splenektomi diindikasikan dalam limpa besar menyebabkan ketidaknyamanan,

kasus-kasus kesulitan diagnostik dilaporkan leukemia sel sebagai berbulu

HCL adalah proliferasi klonal sel B yang abnormal (sangat jarang sel T). dan limpa sangat besar (Gambar.
26,37).
 632 Pedoman Manipal Bedah

j Splenektomi-manfaat j

saya saya
Maksimum Moderat Ringan

1. Pecahnya limpa 1. splenomegali Tropical 1. leukemia myeloid kronis

2. spherocytosis herediter 2. anemia hemolitik autoimun 2. Thalasemia
3. Idiopatik thrombocyto- 3. Sindrom Felty 3. Penyakit sel sabit
paenic purpura (ITP) 4. penyakit Gaucher
4. Kista limpa limfoma Hodgkin 5.
5. Tumor limpa 6. leukemia sel berbulu
6. Hipersplenisme
7. Kiri-sisi hipertensi portal

Gambar 26.38.: Manfaat splenektomi

OPSI II. Setelah splenektomi darurat

Vaksin harus diberikan sedini mungkin. Namun perlindungan tidak
infeksi berat postsplenectomy (OPSI): selalu terjamin.
Kejadian infeksi meningokokus dan pneumokokus lebih pada anak-anak dosis harian profilaksis oral penisilin eritromisin atau amoksisilin

setelah splenektomi. Oleh karena itu, vaksin pneumokokus harus diberikan untuk semua anak sampai 10 yean yang menjalani splenektomi
pada periode pasca operasi. sebelum usia 5.
Berikut splenektomi, terutama anak-anak yang rentan untuk infeksi
Manfaat splenektomi ( Gambar. 26.38)
oportunistik seperti Pneumococcus,
H. influenzae dan Meningococcus. Oleh karena itu profilaksis diperlukan.
MENARIK 'PALING UMUM UNTUK LIMPA

OPSI juga bisa menjadi masalah besar pada orang dewasa yang menjalani splenektomi Hemangioma adalah tumor jinak yang paling umum dari limpa.
untuk kondisi yang berbeda.
Limfoma merupakan penyebab tersering dari pembesaran limpa (di India,
Berikut ini adalah rekomendasi; untuk menghindari OPSI (Key Box
malaria merupakan penyebab).
26,9).
Ini adalah organ padat yang paling umum cedera dalam tumpul trauma abdo minal.

llttll -...... r . . Kebanyakan penyebab umum untuk pecah limpa adalah trauma tumpul abdomen.

CARA MENGHINDARI OPSI?
Manfaat yang paling signifikan dari melakukan splenektomi untuk splenism hiper
HAI pendidikan tentang ffer limpa, peran splenektomi, efek samping dari adalah dari segmental hipertensi portal sisi kiri.
splenektomi-terutama pada anak-anak.
Penyelidikan yang paling umum dilakukan untuk dicurigai trauma limpa
P antibiotik rophylactic sebelum splenektomi. adalah USG perut.
S Peedy pengobatan (prompt) infeksi. kontrol awal 'sepsis' adalah 'kunci' Kebanyakan keganasan mempengaruhi limpa umum adalah limfoma
untuk sukses. Kebanyakan komplikasi umum dari splenektomi adalah paru
saya mmunisation harus tepat waktu
komplikasi

Ingat sebagai OPSI neoplasma yang paling umum dari limpa-limfoma

I. splenektomi Pilihan
Semua anak-anak yang menjalani splenektomi sebelum usia 5 tahun, harus
menerima dosis harian penisilin sampai 10 tahun.
Haemophilus injluenzae jenis vaksinasi B untuk semua terlepas dari usia
dan vaksin pneumokokus untuk diberikan (diulang sekali dalam 5 tahun).
Kebanyakan tumor primer umum limpa-hemangioma
Yang paling umum tumor ganas utama dari haemangiosarcoma limpa
Infeksi yang paling umum setelah splenektomi adalah dengan Strepto coccus
pneumoniae
Kebanyakan indikasi umum untuk trauma splenektomi-limpa
Kebanyakan indikasi umum untuk splenektomi di elektif pengaturan-LTP.

perlindungan meningokokus hanya mereka yang bepergian ke daerah berisiko

tinggi.
APAKAH BARU DI BAB INI? / UANG MUKA BARU-BARU

P EA RLS OF WI SDOM nilai cedera limpa ditambahkan

Vaksinasi harus diberikan minimal 2 minggu sebelum splenektomi Semua topik telah diperbarui
kotak kunci baru ditambahkan
elektif.
 Limpa 633

SOAL PILIHAN GANDA

l. Cedera limpa, tanda Kehr mengacu pada: 6. Berikut ini adalah benar tentang purpura:
A. Tidak adanya pergeseran kusam di sisi kiri perut A. Waktu Perdarahan berkepanjangan B.

B. Kelembutan di sisi kiri antara sternocleido mastoid dan otot Waktu Pembekuan berkepanjangan Waktu

medius skalenus C. Prothrombin berkepanjangan

C. Lembut meninggalkan iliac fossa
D. Activated waktu tromboplastin parsial berkepanjangan
D. nyeri bahu akibat iritasi di bawah-permukaan diafragma
7. Manakah dari vaksinasi berikut telah diberikan setelah
splenektomi untuk mencegah infeksi berat pasca splenektomi?
2. pecah spontan dari limpa terlihat berikut ini kecuali:
Vaksin Campak A.
A. Idiopatik thrombocytopenic purpura
Vaksin B. Pneumococcal
B. Malaria
Vaksin Hepatitis C.
C. mononukleosis menular
Vaksin D. Varicella
D. Leukemia
8. Berikut ini benar tentang splenektomi di idiopatik purpura
3. lavage peritoneal diagnostik dikatakan positif dalam semua hal thrombocytopaenic (ITP):
berikut kecuali:
A. Apakah diperlukan dalam semua kasus ITP
A. Darah segar> 20 ml disedot setelah memasukkan dialisis
B. Harus dilakukan ketika jumlah trombosit> I 00.000 sel / cu mm
kateter
B. pewarnaan Gram positif di isi lavage yang
C. limpa Aksesori, jika ada harus ditinggalkan
C. RBC hitung> 100.000 sel / cu mm
D. Dua pertiga pasien akan disembuhkan dengan operasi
Tingkat D. Amilase dari 75 unit / di
9. Berikut ini adalah benar tentang splenektomi untuk sferositosis herediter:
4. berikut adalah tidak benar tentang pengobatan nonoperative di trauma
limpa kecuali:
A. Splenektomi harus dilakukan sebagai upaya terakhir
A. hemodinamik pasien stabil.
B. Splenektomi harus dilakukan baik sebelum 6 tahun atau setelah
viskus cedera B. berongga
sepuluh tahun
C. Tutup pemantauan tersedia
C. Aksesori limpa, jika ada harus ditinggalkan
D. Rawat Inap diperlukan
D. Penyakit kuning menghilang setelah splenektomi

5. Big limpa bukan merupakan fitur dari:

10. tumor jinak yang paling umum dari limpa adalah:
A. Malaria A. hemangioma
B. Idiopatik thrombocytopaenic purpura B. Limfoma
C. Hipertensi portal C. tuberculoma
D. Leukemia D. Lipoma

JAWABAN
1D 2A 3D 48 58 6A 78 8D 9D 10 A
 27
Peritoneum, Peritoneal Cavity,
Mesenterium dan retroperitoneum
selaput perut
peritonitis akut
Laparostomy
sindrom kompartemen abdomen
abses subphrenic
jenis khusus dari peritonitis
omentum
pengantar
rongga peritoneum adalah rongga terbesar dalam tubuh mengakomodasi
berbagai jeroan. Hal ini dibagi menjadi lebih besar dan
kantung yang lebih rendah ( omentum bursa) yang berkomunikasi melalui
foramen Winslow atau foramen epiploika. Peritoneum yang melapisi bagian
dalam dari parietes disebut peritoneum parietal.
ini sangat sensitif dan dipersarafi oleh kedua saraf aferen somatic dan
visceral. Hal ini menjelaskan tajam, lokal, pemotongan nyeri peritonitis.
Diafragma dan bagian tengah dari peritoneum dipasok oleh saraf frenikus
(C4) dan sebagian oleh saraf interkostal. Sisa peritoneum disuplai oleh
saraf interkostal dan saraf lumbal.
omentum minus: Hal ini juga disebut ligamen hepatoduodenal.
Memanjang dari duodenum ke hati. Ini memiliki dua lapisan dan dalam
lapisan ini adalah saluran empedu, arteri hati dan vena portal hepatik.
peritoneum
Selaput peritoneum
peritoneum dilapisi oleh satu lapisan sel gepeng dan jaringan offibroelastic
lapisan tipis. Hal ini peritoneum parietal. Sebuah menyembuhkan peritoneal
cacat besar dalam beberapa jam karena sel-sel mesenchymal (sel
polyhedral diratakan mesothelium). Menerapkan prinsip ini, beberapa ahli
bedah tidak menutup lapisan peritoneal setelah laparotomi. Ketika parietal
peritoneum tercermin dalam jeroan, hal itu disebut peritoneum viseral.
634
Mesenterium
mesenterium Misty
kista mesenterika
retroperitoneum
Retroperitoneal kista, abses, tumor
Apa yang baru? / Kemajuan terbaru
Ini mencakup jeroan dan dipasok oleh sistem saraf otonom. Oleh karena itu,
tidak sensitif. Dengan demikian, gastrojejunostomy dapat dilakukan dengan
anestesi lokal tetapi distensi dan traksi pada usus menyebabkan rasa sakit.
Selama herniorrhaphy di bawah anestesi spinal, penanganan usus atau traksi
pada usus dapat menghasilkan nyeri perut bagian atas tidak nyaman.
Cairan
permukaan peritoneal adalah membran semipern1eable dengan luas sebanding
dengan permukaan tubuh kulit. Hampir 1 m 2 dari total 1,7 m 2 daerah berpartisipasi
dalam pertukaran cairan dengan ruang cairan ekstraseluler pada tingkat 500 ml
atau lebih per jam.
Ini biasanya mengandung kurang dari 50 ml cairan. Ketika dihina oleh infeksi, sejumlah
besar cairan dapat mengumpulkan di ruang ini menimbulkan cairan berat dan
ketidakseimbangan elektrolit. Hal ini digambarkan sebagai III ruang rugi, misalnya periton
pankreatitis.
cairan peritoneum membantu dalam meluncur mulus dari usus. Penyerapan
cairan dan sekresi cairan adalah beberapa fungsi penting dari peritoneum (Key
Box 27 0,1).
i! MIW
NORMAL PERITONEAL FLUIDA-transudat
gravitasi spesifik di bawah 1016
konsentrasi protein kurang dari 3 gm / dl
jumlah sel darah putih kurang dari 3000 / uL
Melengkapi aktivitas bakteri dimediasi
Kurangnya pembentukan bekuan fibrinogen terkait
 Peritoneum, Peritoneal Cavity, Mesenterium dan retroperitoneum 635
Penyerapan dan eksudasi dan kekakuan. Ini telah disebut sindrom Valentino
(Lihat kemudian di halaman 637).
Ini terjadi melalui kapiler dan limfatik hadir di antara dua lapisan
peritoneum. Prinsip ini diterapkan dalam dialisis. Arah sirkulasi adalah
PATOGENESISDARI ( Gambar. 27,2 dan Flowchart 27,1)
menuju limfatik subdiaphragmatic.
Karena salah salah satu alasan yang disebutkan di atas, set infeksi dan
organisme penyebab biak dalam rongga peritoneum.
fungsi pelindung
organisme gram-negatif: Escherichia coli (E. coli), Proteus, Klebsiella.
Hal mengeluarkan prostaglandin, interferon dan radikal bebas yang membantu dalam
Mereka yang hadir dalam usus kecil dan besar. Mereka adalah
perlindungan terhadap peritonitis.
organisme tersering memproduksi peritonitis (Box Key 27.2).

AKUT peritonitis
Definisi: ion Inflammat dari peritoneum disebut peritonitis.
Penyebab: Mereka dapat diklasifikasikan menjadi utama atau sekunder.
enterococci: Streptococcus faecalis perlu empedu tumbuh. Hal ini hadir
dalam saluran kemih, saluran genital dan juga dalam usus. Namun, baik
aerobik dan anaerobik streptokokus adalah organisme yang paling
umum kedua memproduksi peritonitis. Mereka adalah organisme utama
dalam sepsis nifas.

Bacteroides: Mereka adalah organisme anaerob, hadir terutama di usus yang lebih
I. peritonitis primer
rendah.
peritonitis spontan anak-anak
Bakteri dari saluran pencernaan luar: Gonococci, pneumokokus,
peritonitis spontan dewasa
organisme TBC, dll
peritonitis tuberkulosa
organisme ini berkembang biak dalam rongga peritoneum mengakibatkan
Peritonitis dialisis peritonitis. Sebagai hasil dari ini, ada sekresi sejumlah besar cairan ke
dalam rongga peritoneum mengakibatkan hilangnya ruang-3 yang
II. peritonitis sekunder mengarah ke parah syok hipovolemik. Cairan ini kaya akan protein,
Istilah ini mengacu pada peritonitis dari sumber intra-abdomen dan merupakan bakteri dan racun. Karena endotoksin kuat dirilis oleh bakteri gram negatif,
bentuk yang paling umum dari peritonitis. Berikut ini adalah penyebab peritonitis shock endotoksik atau syok septik ( lihat shock), terjadi kemudian.
sekunder (Gambar 27.1.):

1. Perforasi dari viskus berongga

Cairan kaya fibrinogen yang membentuk fibrin dan membantu dalam
Perforasi ulkus duodenum, ulkus lambung
lokalisasi infeksi (Gambar. 27,3).
Perforasi ulkus enterik, ulkus TBC
Peritoneum kehilangan permukaan mengkilap, menjadi kemerahan dan
Divertikulum Meckel berlubang 's
edema dan ditutupi dengan eksudat fibrinous tebal.
Perforasi ulkus kolon omentum: Ini adalah apron lemak dengan suplai darah yang kaya. Sebuah
ponsel berlapis ganda kali lipat peritoneal bertindak seperti polisi untuk menutup
2. Langsung spread: Post-inflamasi
Akut kolesistitis-gangren daerah infeksi atau perforasi. contoh:

apendisitis akut Perforasi ulkus duodenum, usus buntu akut, divertikulitis akut, dll
Gangren usus Mungkin juga berfungsi untuk memasok pasokan darah kolateral ke
necrotising pankreatitis akut jeroan iskemik. Ia juga memiliki fungsi imunologi seperti pasokan
fagosit yang menghancurkan bakteri unopsonised.
3. Menembus cedera perut . di mana organisme
mendapatkan masuk dari luar.

4. peritonitis pascaoperasi adalah karena pengenalan

Infeksi selama operasi yang mungkin disebabkan karena:
N $ MlWIIIIIIW'
ORGANISME ORGAN KHUSUS
kebocoran pasca operasi
perforasi lambung: Steril dengan minimum gram positif
Benda asing (mop) di perut organisme.
lleal perforasi, bakteri usus buntu-aerobik pada pasien 30%, anaerob
5. peritonitis nifas: Hal ini mengacu pada peritonitis setelah pada pasien 10%. bakteri aerob dominan termasuk gram negatif E.coli, Streptok
kehamilan dan persalinan. Proteus dan Klebsiella.

6. cedera Blunt untuk perut Kolon-rektum: tumpahan feses menghasilkan beban 10 12

Cairan yang tumpah ke rongga peritoneum (contoh: atau lebih-gram-negatif dan bakteri anaerob per gram tinja.
Darah dan empedu dapat melakukan perjalanan sepanjang selokan paracolic dan

bermanifestasi sebagai nyeri pada fossa iliaka kanan, menyebabkan penjagaan

636 Pedoman Manipal Bedah

Penyebab umum perforat saya di

1. ulkus duodenum berlubang

2. ulkus lambung berlubang

3. usus buntu berlubang

4. bisul enterik berlubang

5. bisul TBC berlubang

6. Gangren usus

7 . karsinoma berlubang meninggalkan usus

penyebab jarang dari per saya ton saya t saya s

8. berlubang kandung empedu

9. Ruptur abses hati amuba

10. nekrosis pankreatitis

divertikulum 11. berlubang Meckel

12. Sigmoid divertikular perforasi

Gambar 27.1.: Penyebab umum peritonitis umum

Perforasi, postinflammatory, PASCA OPERASI

Multiplikasi bakteri dalam peritoneum rongga-E. coli,

Enterococci, Bacteroides

endotoksin iritasi peritoneum

Mengumpulkan eksudat, kehilangan ruang 3

syok septik

syok hipovolemik

kegagalan multiorgan 1 .----; gagal ginjal

Kematian

Gambar 27.3.: plak fibrin: kasus Awal peritonitis dengan plak fibrin seluruh
Gambar 27.2.: Patofisiologi peritonitis rongga peritoneum
 Peritoneum, Peritoneal Cavity, Mesenterium dan retroperitoneum 637
Flowchart 27 0,1: Patogenesis peritonitis Banyak telah dioperasikan sebagai radang usus buntu. Alasannya karena
selokan paracolic kanan luas dan isi perjalanan ke dalam fossa iliaka kanan.

Peritonitis-kerusakan jaringan-kapiler bocor-discharge Ini telah disebut sebagai Sindrom Valentino ( Kotak kunci 27,3).

.C.. .C .,C
histamin dan zat vasoaktif lainnya

Protein(fibrinogenkaya)cairankeECF

Fibrinogen cairan yang kaya membantu dalam penghancuran bakteri

VALE NTINO SINDROM-VALENTINO LAM

Jaringan tromboplastin dilepaskan dari sel mesothelial mengubah fibrinogen menjadi

fibrin, sehingga membentuk perlengketan fibrosa

tissue edema
PIRAN
Paradoks hipovolemia intravaskular Rudolph Valentino adalah seorang aktor Italia yang hidup di abad ke-20.

hipotensi Pada tanggal 15 Agustus 1926, ia mengaku dengan diagnosis

usus buntu dan ulkus lambung, dengan peritonitis.

ruang 3 penyerapan Ia menjalani apendisektomi.
Terus memiliki peritonitis
Dia mengembangkan efusi pleura dan sepsis

Ce11 --........ i Meninggal setelah beberapa hari operasi.

Dalam retrospeksi apa yang ia miliki adalah ulkus duodenum perforasi.

Hal ini juga disebut sindrom Valentino karena dalam setiap peradangan pada
organ perut bagian atas, isi dapat melakukan perjalanan menyusuri selokan
paracolic tepat ke fossa iliaka kanan yang mengakibatkan rasa sakit dan
nyeri meniru apendisitis akut.

Cairan interstitial FAKTOR MEMUTUSKAN THE SEVERITY peritonitis

e perforasi bersih: Jus GI-lambung bagian atas tetap steril selama 6-8 jam. Oleh
karena itu, dalam tahap awal, akan ada peritonitis kimia ringan dan pengobatan dini
adalah memberikan hasil yang baik.
Distal usus perforasi dan terinfeksi peritonitis empedu: Sangat berbahaya dan
berat, menyebabkan sepsis dan syok septik dini.
peritonitis pasca operasi yang biasanya terjadi akibat anastomosis
kebocoran juga berbahaya.
Sebuah perforasi ditutup awal oleh omentum menyebabkan peri tonitis ringan.
usus buntu Retrocaecal menghasilkan peritonitis lokal minimal

penyerapan cairan
Di sisi lain, berlubang Meckel 's diverticulitis menghasilkan peritonitis
difus segera (Key Box 27,4).
Jenis peritonitis Beberapa penyebab peritonitis ditunjukkan pada Gambar 27,4 untuk 27.18B.

A. peritonitis lokal: Ifa perforasi kecil dan ifit disegel

off segera dengan omentum, itu akan menimbulkan peritonitis lokal.
Contoh: Kecil lambung ulkus perforasi atau perforasi divertikel, Mtfflt - .. r
kandung empedu perforasi. faktor anatomi juga berperan dalam FAKTOR YANG MEMPENGARUHI peritonitis DIFFUSE
peritonitis lokal. Kecepatan kontaminasi peritoneal, misalnya perforasi
contoh: Retrocaecal apendisitis dengan perforasi. Itu adalah di belakang divertikulum Meckel
sekum dan di retroperitonaeum. Tanda terbatas pada fossa iliaka kanan Stimulasi oleh pencahar
saja. Dalam perforasi lambung posterior atau pankreatitis akut, tanda-tanda Virulensi organisme
terbatas pada perut bagian atas. peritonitis panggul adalah satu lagi Perforasi di obstruksi loop tertutup
contoh-terjadi setelah aborsi septik atau salpingo-oophoritis. Status lmmunocompromised
Anak muda. Omentum tipis dan kecil
B. peritonitis Generalized: Jika isi dari kebocoran viskus
ke dalam rongga peritoneum dengan kekuatan, seperti yang terjadi pada Gambaran klinis
perforasi usus atau karena perforasi contoh organ berbaring gratis: Hal ini tergantung pada apakah 1s 1T lokal periton1t1s atau umum. Dalam
perforasi divertikel Meckel. Virulensi bakteri lebih seperti di perforasi kasus ofretrocaecal usus buntu, tanda-tanda perut mungkin sedikit tetapi
kolon dengan peritonitis umum. Ulkus duodenum perforasi dapat menjaga dan kekakuan otot punggung adalah karakteristik. Fitur peritonitis
bermanifestasi sakit separah di iliaka kanan Fossa meniru usus buntu. umum adalah sebagai berikut:
 638 Pedoman Manipal Bedah

Sebuah PENYEBAB BEBERAPA peritonitis

Ara . 27,5: Peritonitis karena ileum perforasi konsekuen untuk umbi culosis.
Gambar 27.4.: diverticulitis Meckel
Biasanya berbagai ulseratif

Gambar 27.6.: cedera usus besar melintang karena steering wheel-sederhana penutupan dalam
kasus-kasus awal tanpa banyak peritonitis. Jika tidak resec tion / penutupan dengan atau tanpa Gambar 27,7.: perforasi usus yang 4 hari tepi lama-sangat gembur. Re-kebocoran
pengalihan ileostomy mungkin diperlukan setelah penjahitan umum

Gambar 27.8.: Pankreas nekrosis-necrosectomy dilakukan-Anda dapat melihat sendok telah Gambar 27.9.: Kronis ulkus duodenum perforasi yang mengakibatkan peritonitis bilier. waktu emas

digunakan untuk menghilangkan jaringan nekrotik. Pasien berada di sepsis dan peritonitis. untuk beroperasi adalah dalam waktu 6 jam sebelum set peritonitis bakteriofag rial di

pemulihan dramatis terjadi

 Peritoneum, Peritoneal Cavity, Mesenterium dan retroperitoneum 639

Sebuah PENYEBAB BEBERAPA peritonitis

Gambar 27.10.: peritonitis pasca operasi karena pel tertinggal operasi caesar fol Gambar 27.11.: Band berserat menyebabkan gangren dari loop ileum terminal
melenguh. Selalu menghitung pel dan instrumen sebelum penutupan perut. Ini mengakibatkan peritonitis. Pasien memiliki peritonitis panggul karena salpingitis tuberkulosa.

adalah praktik yang baik Yang mengakibatkan band

Gambar 27,13.: peritonitis fekal dan fistula feses karena anasto kebocoran MOTIC
Gambar 27 .12.: Sigmoid divertikular perforasi menyebabkan peritonitis. kolon sigmoid berikut hemicolectomy tepat. lschaemia dan ketegangan adalah dua penyebab umum
adalah situs yang paling umum dari diverticuli diperoleh untuk kebocoran

Gambar 27.14.: transeksi jejunum proksimal berikut tumpul trauma nal abdomi. Ini Gambar 27.15.: Kolostomi gangren -the segmen intra-abdomen juga gangren.
adalah salah satu situs umum terpengaruh dalam tumpul ab trauma dominal Hal ini penting untuk selalu memeriksa cularity vas dari situs kolostomi sebelum
menutup sayatan perut
 640 Pedoman Manipal Bedah

Gambar 27.16.: Ditarik kolostomi-intra-abdominal segmen gangren dari usus

menyebabkan peritonitis. Itu resected

Gambar 27,188.: gangren besar berikut superior mesenterika arteri oklusi-pasien

memiliki asidosis berat

Parah sakit perut yang memotong di alam, menjadi lebih buruk pada
pergerakan dinding perut. Oleh karena itu, pasien berbaring masih di tempat
tidur.
muntah terus-menerus adalah karena iritasi peritoneum parietal.

Denyut nadi meningkat. Peningkatan denyut nadi bisa menjadi

indikasi awal peritonitis, dalam kasus-kasus gangren dari usus atau
peritonitis berikut perforasi usus.
Demam-grade tinggi dengan menggigil dan kerasnya menunjukkan proses
Gambar 27 .17.: spesimen-akut Necrosectomy pankreatitis
septikemia.
kelembutan batuk menunjukkan parietal peritoneal infla mmation.
nyeri perut yang ditimbulkan dalam semua kuadran perut.

nyeri lepas ( tanda Blumberg ini): Perut ditekan selama beberapa

detik. pasien mengalami nyeri. pelepasan tiba-tiba tekanan
menyebabkan sakit parah. Hal ini karena gerakan tiba-tiba dari
peritoneum parietal sensitif (Gambar. 27,19).

menjaga dan kekakuan dari dinding perut.

bising usus tidak hadir. Distensi abdomen terjadi dalam beberapa jam
karena akumulasi ileus paralitik cairan dan.

stadium akhir penyakit: facies Hipokrates (Key Box 27,5 dan Gambar. 27.20).

investigasi

t. gambar darah lengkap menunjukkan jumlah total tinggi dengan

jumlah neutrofil dominan.

2. Darah pemeriksaan untuk Gula dilakukan untuk menyingkirkan diabetes

mellitus. Empiema kandung empedu dengan atau tanpa perforasi dapat hadir
sebagai syok septik. Seringkali, mereka diabetes.

3. Plain X-ray perut, dada dan tegak

Gas di bawah diafragma-perforasi (Gambar 27,21 untuk
27,23)
. Gambar 27.18A: iskemia mesenterika sehingga menimbulkan gangren
 Peritoneum, Peritoneal Cavity, Mesenterium dan retroperitoneum 641

Mtllt-.r' Hipokrates facies

Berongga, mata cerah

wajah pucat dan mencubit

keringat dingin di kepala dan alis

bibir biru
Kering, lidah pecah-pecah

Gambar. 27 . 21 : Dada X-ray menunjukkan gas bebas di bawah diafragma

Gambar 27.19.: Rebound kelembutan adalah tanda diagnostik peritonitis

Gambar 27.22.: Lateral dekubitus X-ray menunjukkan gas bebas dalam rongga toneal peri

Gambar 27.20.: facies Hipokrates: Mata cekung, ditarik di pipi, dehidrasi, darah
dalam tabung Ryle

Tanah kaca penampilan-a halus penampilan homogen karena

akumulasi cairan (Gambar. 27.24).
Air di usus dinding-gangren (Gambar. 27,25)
Pemusnahan ofpsoas shadow dan pesawat lemak preperitoneal.

4. Perut USG untuk mendeteksi cairan di perut.

Berikut adalah cairan yang berbeda yang dapat memberikan petunjuk untuk diagnosis

Gambar 27,23.: Diafragma terangkat-fundic gelembung udara di hernia diafragma

Frank nanah-peritonitis berusia lebih dari 48 jam dada-traumatic
 642 Pedoman Manipal Bedah

Ara. 27.24: subphrenic Ara. 27,25: Gas di dinding usus
Abses-ringan efusi pleura menunjukkan gangren usus di kedua sisi
Empedu-hijau berwarna-duodenum, lambung, kandung empedu perforasi
aspirasi hijau Faeculent-gelap berwarna kental dengan feses bau-ILEA!
perforasi, kebocoran anastomosis pascaoperasi
Serosa-eksudatif-awal pankreatitis akut, peritonitis tuberkulosa
Ara. 27.26: tap diagnostik menunjukkan nanah berikut pecahnya empyema dari kandung
empedu
CT dapat mendiagnosa lesi tak terduga dan tak terduga di perut
termasuk perforasi divertikular, herniasi internal dan gangren,
pankreatitis akut, dll
hidrasi yang memadai dan fungsi ginjal normal (seperti yang ditunjukkan
oleh nilai-nilai kreatinin normal) yang penting sebelum CT scan kontras
ditingkatkan.

pankreatitis hemoragik-hemoragik
Makanan partikel-berongga viskus perforasi
Jadi USG memiliki begitu banyak keuntungan meskipun mungkin tidak
menunjuk pada situs tertentu. Namun, menyelidiki kelembutan dengan cairan
di fossa iliaka kanan mungkin menyarankan perforasi apendiks akut. Isi
sangat tebal seperti saus ikan teri dari pecah abses hati amuba tidak dapat
disedot. Namun, USG akan memberikan petunjuk tentang abses hati.

5. tekan abdomen
Aspirasi darah menunjukkan haemoperitoneum atau gangren dari
usus.
Aspirasi empedu menunjukkan peritonitis bilier karena perforasi ulkus
Ara. 27,27: CT menunjukkan udara di dinding usus
duodenum, kandung empedu atau usus.

Aspirasi nanah terang menunjukkan peritonitis akibat bakteri gram

negatif. Berbau busuk nanah adalah karena bakteri anaerob
menghasilkan asam lemak bebas dan ester mereka. Selalu mengirim
cairan untuk sensitivitas budaya (Gambar. 27,26).

estimasi amilase harus dilakukan untuk menyingkirkan pancreati tis.

6. Kontras disempurnakan CT scan

Ketika tanda-tanda dan gejala yang samar-samar, CT adalah penyelidikan yang
ideal.

CT dapat mendiagnosa berongga viskus perforasi, terutama ketika tidak

ada gas di bawah diafragma.

CT dapat mendeteksi perubahan iskemik karena gangren dari usus-gas di

Ara. 27.28: CT menunjukkan hipodens lesi di iliaka kiri fossa kasus perforasi
dinding usus (Gambar 27,27 dan 27,28) divertikular sigmoid
 Peritoneum, Peritoneal Cavity, Mesenterium dan retroperitoneum 643
7. laparoskopi diagnostik dapat digunakan dalam kasus-kasus yang diduga (Venesection) -cephalic atau basilika vena, dilakukan diikuti dengan infus cairan.
peritonitis (Box Key 27,6). Sebelum operasi tujuannya adalah untuk mempertahankan setidaknya 30 ml / hr
output urine.

Ringer solusi laktat adalah pengganti ideal.

M $ MIWIIIIIW' . 1
W

laparoskopi DIAGNOSTIK
Hal ini dapat digunakan untuk menegaskan kembali peritonitis
ll $ mlWIIIIIW'
Hal ini dapat mendiagnosa pankreatitis (laparatomi dapat dihindari) AWAL RESUSITASI AGRESIF
Hal ini juga dapat mengobati penyebab utama, misalnya penutupan laparoskopi Mengembalikan volume intravaskular. kristaloid: Ringer laktat atau isotonik tinggal
dari ulkus duodenum perforasi garam dalam ruang intravaskular untuk waktu yang singkat, volume yang lebih besar

toilet peritoneal dapat diberikan diperlukan

Hal ini dapat menyingkirkan penyebab lain koloid: durasi yang lebih lama dari tindakan, volume yang lebih kecil yang cukup dan

Cedera tumpul, dapat mendeteksi cedera diafragma dapat digunakan pada pasien jantung

herniasi usus, dll Mengembalikan oksigenasi dengan masker wajah atau ventilasi mekanis, yang
diperlukan
Mengembalikan perfusi: Dopamin / dobutamin / noradrenalin.
PEARLS OF WISDOM Mengembalikan normalitas dengan 'perang' melawan sepsis-ANTIBIOTIK
dan operasi pengangkatan SEPSIS
Jika ragu, lakukan laparoskopi: Hal ini dapat mengungkapkan 'tersembunyi' patologi.
Prinsip operasi untuk peritonitis
(Key Box 27,9, Gambar 27,29-27,33)
Pengobatan I. Dermawan irisan digunakan
1. Aspirasi: aspirasi nasogastrik dengan tabung Ryle ini membantu
2. Begitu rongga peritoneum dibuka, cairan purulen keluar. Cairan tersebut
dalam menurunkan sekresi pencernaan. Dengan demikian mengurangi distensi
dikumpulkan dan dikirim untuk budaya dan
abdomen. Hal ini juga mencegah muntah dan memberikan sisanya untuk usus. kepekaan. cairan kehijauan menunjukkan viskus perforasi berongga.
lndirectly mengurangi 'beban bakteri' mencemari peritoneum. Semua cairan dikeringkan, sumber peritonitis diidentifikasi dan prosedur
bedah yang tepat dilakukan.
2. perawatan usus dan darah: Pencahar tidak boleh diberikan sebagai Contohnya adalah
dapat menyebabkan perforasi. Darah diatur untuk operasi. Apendisektomi untuk usus buntu.
3. Charts: Suhu, denyut nadi, laju pernapasan, asupan Penutupan perforasi untuk ulkus peptikum berlubang.
Output grafik dipertahankan. Penutupan atau reseksi untuk ILEA! perforasi.
4. Narkoba diberikan terhadap gram positif, gram-negatif dan Reseksi usus untuk gangren.
organisme anaerob (Key box 27,7 dan 27,8). Pengendalian sepsis: Ini adalah langkah yang paling penting dari
pengobatan peritonitis. Penghapusan fokus septik adalah utama
tujuan-contoh: apendisektomi, penutupan perforasi (dudodenal maag)
ll $ mXWIIIIIW' atau reseksi (usus atau kolon perforasi) atau cholecystostomy di
berlubang penyakit kandung empedu yang sulit. Namun, semua fokus
PEMILIHAN ANTIBIOTIK
septik di perut harus dihapus-nekrotik materi, kantong nanah dan
2 atau 3 sefalosporin generasi harus dimulai sedini mungkin
pa1iicles makanan. irigasi menyeluruh dengan garam hangat
membersihkan ruang subhepatic, ruang panggul dan koleksi Interloop.
Setelah kultur dan sensitivitas laporan yang tersedia (setelah operasi),
anastomosis primer di hadapan sepsis mungkin
antibiotik dapat diubah
Antibiotik juga harus penutup aerob dan anaerob
Sebaiknya tidak memiliki toksisitas yang serius, terutama amikasin yang memiliki
nefrotoksisitas. Oleh karena itu, untuk digunakan dengan hati-hati (periksa kreatinin)
M $ MiWIIIIIW' . 1
PRINSIP BEDAH
Insisi
5. laparotomi eksplorasi dan operasi yang tepat dilakukan Menegakkan diagnosis
diikuti oleh menyeluruh peritoneal toilet / cuci dengan normal saline. Eksplorasi
budaya nanah dan sensitivitas

Mengobati penyebab-kontrol sepsis

6. Cairan - IV cairan diberikan sebelum, selama dan setelah operasi. kanulasi
toilet Peritoneal
vena sentral dan pengukuran tekanan vena sentral (CVP) diindikasikan
Tiriskan
pada pasien yang tidak stabil untuk memandu terapi cairan. Jika tidak
Penutupan
memungkinkan, darurat ditebang
 644 Pedoman Manipal Bedah

.......
IMIJVI,._,.
peritoneal lavage '8L
Digunakan di peritonitis difus

3-5 liter larutan kristaloid isotonik digunakan.

Hindari solusi antibiotik atau povidone iodine solusi-mereka dapat menyebabkan
lebih perlengketan.
Aminoglikosida lavage dapat menyebabkan depresi pernafasan akibat aksi
pemblokiran neuromuskuler obat ini. Pel harus digunakan untuk mengeringkan rongga
peritoneum. Jika cairan yang tersisa, mungkin mencairkan opsonins dan dengan
demikian menurunkan fagositosis.

Gambar 27.29.: Laparoscopy menunjukkan nanah

Gambar 27,31.: jahitan ketegangan Ara. 27,32: Zip penutupan

peritoneum

radang selaput perut

Ara. 27,30: SEBUAH akhir kasus ulkus duodenum perforasi yang disajikan dengan
peritonitis dengan efusi pleura simpatik. Laparotomi, penutupan perforasi dan makan
jejunostomy dilakukan. Saluran air di ruang subhepatic dan rongga pleura kanan hal menyadarkan
ditempatkan. Pasien memiliki periode pasca operasi badai dengan fistula empedu,
yang ditutup setelah 6 minggu
Diagnosa

mengakibatkan kebocoran dan peritonitis pasca operasi. Hal ini lebih baik untuk
melakukan kolostomi atau ileostomi dalam kasus tersebut. Sayatan dapat ditutup laparotomi eksplorasi

sebagian meninggalkan kulit terbuka jahitan dapat diikat setelah 2 hari di bangsal.
Dalam beberapa kasus, laparostomy dilakukan jika Anda mencurigai sindrom
Perlakukan sesuai
kompartemen abdomen.

3. Lebih baik untuk menggunakan jahitan nonabsorbable bahan seperti

sutra untuk melakukan anastomosis usus atau penutupan perforasi. Beberapa contoh

Di hadapan infeksi, jahitan diserap seperti catgut diserap sangat

cepat.

4. menyeluruh mencuci peritoneal / lavage diberikan dengan menggunakan hangat

Penutupan apendisektomi reseksi kolektomi
saline (hingga 3-5 liter) untuk menghindari abses intraperitoneal. agen antiseptik
perforasi Diverticulectomy usus sigmoid
seperti larutan betadine harus dihindari karena mereka dapat menyebabkan

perlengketan (Box Key 27 .10). Juga menguras peritoneum rongga-lembut s11111p menguras kecerdasan !, beberapa lubang dan hisap
co11tin11011s.
5. rongga peritoneal dikeringkan untuk eksterior dengan menggunakan tabung

saluran air. Ini disimpan di ruang subhepatic dan dalam rongga panggul. Ara. 27,33: Prinsip-prinsip pengelolaan peritonitis-mengidentifikasi sumber sepsis
dan eliminasi adalah kunci keberhasilan
 Peritoneum, Peritoneal Cavity, Mesenterium dan retroperitoneum 645
6. Luka irigasi dengan agen antiseptik.
patofisiologi
7. jahitan ketegangan yang menempatkan tergantung pada tingkat keparahan

yang peritonitis untuk mencegah pecah perut. lschaemia + cedera jaringan lunak

8. Laparostomy ( infra vide): Metode mengekspos

rongga peritoneum dapat dilakukan pada kasus tertentu, jika Anda mencurigai respon inflamasi dan kebocoran kapiler

sindrom kompartemen abdomen.

Edema dan meningkatkan jaringan tekanan

perfusi jaringan menurun

LAPAROSTOMY

Hal ini mengacu meninggalkan rongga peritoneum terekspos ke luar tanpa Meningkatkan iskemia seluler dan edema
pendekatan dari dinding perut anterior. Beberapa situasi muncul, terutama dalam dengan resusitasi cairan yang sedang berlangsung

kasus-kasus darurat, di mana hal ini diperlukan. Oleh karena itu, penting untuk
hipertensi intra-abdomen
mengetahui bagaimana menangani situasi ini.

Gambar 27,34.: Patofisiologi sindrom kompartemen abdomen

jenis

1. Buka laparostomy: fasia perut dan peritoneum yang

tidak dijahit.
Keuntungan: sindrom kompartemen abdomen dapat dicegah. Rincian
diberikan kemudian.
kekurangan: kehilangan cairan yang signifikan dan infeksi sekunder.
2. Tertutup laparostomy atau mesh laparostomy: Di sini
jalur! Lapisan ditutup dengan menggunakan jala Marlex atau jala prolene atau bahkan
zip untuk melindungi jeroan terkena.
Intra-abdomen tekanan (IAP) adalah tekanan tersembunyi dalam rongga
perut. Yang normal IAP adalah 0-5 mmHg menunjukkan variasi phasic
dengan respirasi.
tekanan intra-abdomen diukur untuk mendeteksi sindrom kompartemen
perut dan untuk memutuskan requirment dekompresi sehingga untuk
meningkatkan fungsi organ.
efek akhir

Keuntungan: Satu dapat meminimalkan infeksi. Efek fisiologis yang merugikan hipertensi intra-abdominal (IAH)

kekurangan: sindrom kompartemen perut dan perforasi usus dapat mempengaruhi hampir semua organ tubuh yang mengakibatkan ACS.

terjadi. Sistem utama terpengaruh, dalam mengurangi frekuensi kejadian dan

morbiditas adalah: paru, jantung, ginjal, splanchnic, sistem saraf pusat.
Sehingga hasil akhirnya dapat:
Indikasi laparostomy
Ketika prosedur melihat kedua direnungkan, pankreatitis akut misalnya, Keras hipoksia, hiperkarbia, ARDS jantung
mesenterika iskemia.
insufisiensi dan serangan jantung Oliguria,
pengobatan nonoperative anuria, gagal ginjal akut edema serebral dan
1. Terlalu sakit pasien untuk mentolerir prosedur bedah. anoksia
2. perforasi Sealed
3. peritonitis-mungkin Localized menyelesaikan dengan pengobatan. Grading dari IAP ( Burch)

Kelas saya : IAP 12-15 mmHg

PERUT COMPARTMENT SINDROM
Kelas II: lAP 16-20 mmHg
Kelas AKU AKU AKU : IAP 21-25 mmHg
pengantar
Kelas IV: IAP > 25 mmHg
Ungkapan "perut sindrom kompartemen" diciptakan pada tahun 1984 ketika
Irving Kron, menggambarkan pengukuran tekanan intra abdominal sebagai
sarana mengembangkan kriteria untuk dekompresi perut untuk meningkatkan Faktor risiko
fungsi organ. A. berkurang kepatuhan dinding perut
kegagalan pernapasan I. akut dengan tekanan intrathoracic meningkat.
Definisi
2. bedah perut dengan fasia utama! atau penutupan ketat. Contoh:
Perut kompartemen syndrome (ACS) didefinisikan sebagai peningkatan
Pengurangan hernia besar (Gambar 27,35 dan 27,36).
yang berkelanjutan dalam IAP lebih dari 20 mmHg [dengan atau tanpa
3. Mayor trauma / gelandangan
tekanan perfusi abdomen (APP) <60 mmHg)] yang terkait dengan baru
disfungsi organ / kegagalan (Gambar. 27,34). 4. posisi Rawan, kepala tempat tidur> 30

5. Tinggi BMI, obesitas sentral

 646 Pedoman Manipal Bedah

Gambar 27.35.: Anak ini memiliki sindrom kompartemen perut setelah

Gambar 27.37.: Tutup pemantauan pasien dengan tanda-tanda vital dan transfusi
pengurangan isi usus dari rongga dada kiri dan kita tidak bisa menutup perut. Itu
darah di samping antibiotik memainkan peran utama dalam pengelolaan syok septik
ditutupi dengan plastik tipis lembar-Anda dapat melihat usus. Butuh waktu dua
bulan untuk granula jaringan tion untuk menutupi cacat. Akhirnya, ia pulih dengan
hernia insisional. Bogota tas atau VAC adalah ods met alternatif lain dari
penutupan

Gambar 27.36.: Kehilangan lapisan perut berikut pengurangan dari mas sive ventral
hernia
Ara . 27,38: Transfusi darah
B. Peningkatan isi intraluminal
I. Gastroparesis PENGOBATAN

2. dilatasi lambung akut Tutup pemantauan tanda-tanda vital pasien (Gambar. 27 0,3 7)
3. Lieus transfusi darah bila diperlukan (Gambar. 27,38)
4. kolon pseudo-obstruksi
C. Peningkatan isi perut
OPERASI
I. Haemoperitoneum / pneumoperitoneum
2. Asites / disfungsi hati I. penutupan perut Temporary
3. Laparoskopi Handuk klip penutupan, hanya penutupan kulit.
Mesh-komersial tersedia jerat dengan permukaan diserap menghadapi
IAP pengukuran-prinsip
intraperitonium dan non-absorbable menghadapi aspek luar luka yang
Disajikan dalam mm Hg (I mm = 1,36 cm air). digunakan. Contoh menjadi polygalactin (vicryl dalam) dan
Diukur pada akhir ekspirasi polypropylene (prolene) luar dapat digunakan.
Dilakukan dalam posisi terlentang
Memusatkan perhatian pada baris pertengahan ketiak pada tingkat iliac crest. PTFE perbaikan jala: Diperluas politetrafluoroetilena. (EPTFE) adalah jala
Dilakukan dengan volume berangsur-angsur tidak lebih besar dari 25 ml saline lain yang digunakan. Ini adalah biomaterial bedah dengan dua agen
(untuk teknik kandung kemih). pengawet antimikroba lorhexid ch i ne diasetat dan perak karbonat. Ini juga
Diukur 30-60 detik setelah untuk memungkinkan relaksasi otot kandung kemih detrusor meningkatkan pertumbuhan ke dalam jaringan.
(untuk teknik kandung kemih).
 Peritoneum, Peritoneal Cavity, Mesenterium dan retroperitoneum
Seorang anak muda dari 18 tahun, yang tiba-tiba memiliki sesak napas ditemukan
memiliki hernia diafragma. Setelah pengurangan dan penutupan, pasien
mengembangkan A CS. Pembukaan kembali dari perut dilakukan dan peritoneum
tidak ditutup tetapi 'penutup' diberikan dengan menggunakan 'urosac' tas yang
terbelah. Luka diizinkan untuk sembuh dengan jaringan granulasi.
Bogota tas: SEBUAH tas Bogota adalah kantong plastik steril yang
digunakan untuk penutupan luka perut. 1 Hal ini umumnya, 3 liter tas
genitourinari irigasi steril yang dijahit pada kulit atau fasia dinding perut
anterior. Bogota tas bertindak sebagai penghalang kedap udara yang
menghindari pengeluaran isi dan hilangnya cairan. Keuntungan lain untuk tas
Bogota, adalah bahwa isi perut dapat visual diperiksa yang sangat berguna
dalam kasus-kasus usus iskemik. Jadi berguna dalam reseksi berikut iskemia
mesenterika. Di negara kita, kita dapat menggunakan tas urosac (yang dapat
dibagi terbuka) atau bahkan lembaran plastik tipis dapat digunakan seperti tas
Bogota (Gambar. 27,35).
Vacuum dibantu penutupan (VAC): Telah banyak digunakan dalam
pengelolaan borok kaki khusus ulkus diabetes. Telah digunakan dalam
beberapa kasus pankreatitis berat. Berikut hal itu disebut terbuka perut
tekanan negatif sistem terapi. Ini akan menghapus puing-puing, eksudat
inflamasi.
II. Penutupan perut definitif
penutupan primer. Hal ini dilakukan lapis demi lapis. Non-absorbable
jahitan biasanya dipilih
jala sintetis
jala biologis
pemisahan komponen
Operasi plastik
PEARLS OF WISDOM
Tidak diragukan lagi, drainase fokus tic September adalah langkah yang paling
penting.
KOMPLIKASI peritonitis
1. syok hipovolemik parah sehingga menimbulkan gagal ginjal. Saya t
dapat dicegah dengan hidrasi yang memadai dari pasien dan penggunaan
hati-hati antibiotik seperti gentamisin.
2. syok septik, kegagalan multiorgan dan kematian terjadi pada akhir
kasus peritonitis.
3. obstruksi usus subakut karena pasca operasi
adhesi.
4. abses panggul
5. abses subphrenic
Penggunaan 1 Bogota tas ini pertama kali dijelaskan oleh Oswaldo Borraez di Bogota, Kolombia.
647
abses pelvis
Hal ini mengacu pada akumulasi nanah di kantong rektovesikalis atau kantong
Douglas (rectouterine kantong).
Penyebab
Setiap peritonitis, umum berikut perforasi karena
apendisitis akut atau mengikuti salpingo-oophoritis. Kantong rektovesikalis
adalah bagian paling tergantung di dalam tubuh. Oleh karena itu, emboli septik
terakumulasi dalam ruang peritoneal menimbulkan abses pelvis.
kebocoran anastomosis juga merupakan penyebab penting.
Perforasi ulkus duodenum, ILEA berlubang! ulkus pada penyebab umum
lainnya.
Gambaran klinis
Riwayat operasi / peritonitis
pascaoperasi Demam bermutu tinggi
Sejarah keluarnya lendir rektum untuk pertama kalinya pada pasien
yang pulih dari peritonitis
menunjukkan abses pelvis. Ini terjadi karena iritasi rektum.
Peningkatan frekuensi berkemih terjadi karena iritasi kandung kemih.
Mendalam nyeri di daerah suprapubik.
Bedah dilakukan untuk peritonitis
Melanjutkan infeksi bahkan setelah operasi-kebocoran dari
baris anastomotic.
Tidak memadai toilet peritoneal
antibiotik yang tidak pantas
operasi panggul
Diabetes
Seorang wanita 36 tahun menjalani histerektomi vaginal untuk perdarahan
uterus disfungsional. Untuk mengontrol bleeders, beberapa potongan kasa
digunakan tanpa hitungan yang tepat. Setelah 2 minggu, discharge purulen per
vagina sakit feve1 dilaporkan. USG selesai menunjukkan abses panggul. CT
scan dilakukan di rumah sakit kami menunjukkan benda asing dengan
perangkap udara menunjukkan potongan kain kasa. perutnya dieksplorasi,
abses dikeringkan dan potongan-potongan kain kasa telah dihapus.
Diagnosa
Dikonfirmasi oleh per-rektal pemeriksaan. SEBUAH lembut berawa
pembengkakan dirasakan di dinding anterior recturn. USG
dapat menentukan abses dan dapat mendeteksi ukuran abses.
CT scan sangat berguna dalam mendefinisikan abses pelvis, sejauh dan untuk
mendeteksi adanya benda asing (Gambar. 27,39).
 648 Pedoman Manipal Bedah

intraperitoneal dan satu ekstraperitoneal. Ruang, boun daries dan

penyebab umum dari nanah di ruang ini dijelaskan pada Tabel 27.1 dan
Gambar 27,41-27,43.

1. ruang subhepatic Kanan

2. ruang subphrenic Kanan

3. ruang subhepatic Kiri

4. ruang subphrenic Kiri
Gambar 27,39.: CT potongan-dia pemindaian menunjukkan kasa memiliki persisten berbau
busuk keputihan
Gambar 27.41.: ruang subphrenic di bagian sagital

Pengobatan ( Gambar. 27,40) falsiforme ligamen

Di bawah anestesi umum, proctoscope diperkenalkan dan nick dibuat
pada dinding anterior rektum untuk membuka ke dalam rongga abses.
Nanah dikeringkan dengan forsep sinus melalui dubur. Tidak ada lapisan atas
Meninggalkan dari ligamen
kontaminasi peritoneal. rongga runtuh setelah beberapa hari. Pasca
ligamen koroner
operasi, pasien diberikan antibiotik spektrum luas. segitiga kanan

Pada wanita, nanah dapat dikeringkan melalui fomix posterior. omentum

lapisan
yang lebih rendah
bawah
ligamen
Vena cava inferior koroner
kanan

Kandung empedu

Gambar 27,42.: ruang subphrenic (Tabel 27.1 untuk nomor)

Gambar 27,40.: Drainase abses pelvis melalui dubur

ABSES subphrenic Pankreas

pengantar
Sebagai hasil dari peritonitis, sisa abses dapat mengumpulkan dalam rongga
intraperitoneal. Nanah yang mengumpulkan di bawah diafragma digambarkan
sebagai abses subphrenic. abses subphrenic adalah abses intra-abdominal paling posterior
kanan
umum.
perforasi gastrointestinal, kebocoran pasca operasi, penetrasi, Gambar 27,43.: Penampang menampilkan ruang subphrenic: (1) Hak anterior
trauma, sepsis nifas, adalah penyebab umum dari abses subphrenic. ruang intraperitoneal, (2) hak ruang intraperitoneal posterior, (3) anterior kiri ruang
intraperitoneal, (4) posterior kiri di ruang traperitoneal (kantung kecil)
Gumpalan darah, bakteri sarat fibrin, neutrofil berkontribusi abses.

etiopatogenesis ( Gambar. 27,44)

bedah anatomi Organisme penyebab peritonitis adalah Escherichia coli,
Ada 5 ruang subphrenic antara diafragma dan liver dibatasi oleh berbagai Enterococci, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Bacteroides, dll
lipatan peritoneal. empat adalah
 Peritoneum, Peritoneal Cavity, Mesenterium dan retroperitoneum 649

batas-batas ruang subphrenic dan penyebab umum dari keterlibatan

Spaces batas penyebab umum

1. anterior ruang peritoneal Ini terletak di antara lobus kanan layer hati dan diafragma posterior-anterior ligamen Perforasi ulkus duodenum, ulkus
intra Kanan koroner dan ligamen segitiga yang tepat. Di sisi kiri adalah falsiforme ligamen lambung, kolesistitis

2. posterior kanan ruang
peritoneal intra (kantong
hepatorenal Rutherford
Morrison)
3. Left anterior ruang
peritoneal intra
Itu terletak di bawah lobus kanan hati Usus buntu, cholecystitis ulkus
lentur inferior-hati dan usus besar melintang duodenum operasi perut Atas
Medial-kedua bagian dari duodenum berlubang
dinding lateral-abdomen. Ini adalah ruang intraperitoneal terbesar
Atas-diafragma. segitiga posterior kiri Operasi pada gastrektomi
ligamen, lobus kiri hati, omentum yang lebih rendah, anterior perut. pancreatectomy distal.

permukaan perut. side-falsiforme kanan ligamen hemicolectomy meninggalkan

Kiri samping limpa

4. Left posterior intra ruang

Di depan-oleh yang lebih rendah omentum dan posterior permukaan Pseudopancreatic kista
peritoneal (kantung kecil) perut. Balik-pankreas, suprarenal, meninggalkan ginjal Di sisi berlubang tukak lambung
kanan-foramen Winslow melalui yang berkomunikasi dengan kantung
besar

5. midline ekstraperitoneal ruang Lapisan di atas-atas ligamen koroner

abses piogenik hati amuba
(area telanjang hati) bawah-bawah lapisan ligamen koroner hepatitis
kiri-inferior vena cava

2. Kiri paracolic selokan sempit dan ligamen colophrenic hadir di sisi kiri.

3. Mayoritas penyakit mempengaruhi sisi kanan (perforasi, abses hati, usus

buntu, gangguan kandung empedu, dll) (Gambar. 27,44).
abses hati

Berlubang - t ---- -.d !!! m : "" " '1- Gambaran klinis

duodenum Seorang pasien yang baru pulih dari peritonitis mengeluh
maag
demam dengan keringat. Awalnya, demam kelas rendah, terus menerus. Kemudian, ada
Akut - - - + --- - -
pankreatitis demam bermutu tinggi dengan menggigil dan kerasnya.
Memburuknya kesehatan terjadi sangat cepat dengan wasting dan anoreksia.

Sakit bahu adalah karena iritasi dari bawah diafragma oleh nanah
apendisitis - 1 --- + - +
(Retrocaecal) (serabut sensorik dari saraf frenikus yang teriritasi-CJ, 4).

pasien pasca operasi tidak melakukan ileus baik-berkepanjangan.

Anoreksia, wasting, cegukan, batuk kering.

PEARLS OF WISDOM

Gambar 27,44.: Penyebab umum abses subphrenic

Seorang pasien pasca operasi yang memiliki demam, ileus yang berkepanjangan,

kurang nafsu makan dan kerusakan progresif kesehatan memiliki abses subphrenic.
Tingginya insiden abses subdiaphragmatic adalah karena sirkulasi
konstan cairan dari bawah ke atas karena alasan berikut:
Kelembutan hadir di epigastrium pada palpa tion dalam.
1. gerakan ke atas diafragma selama ekspirasi.
2. Penurunan-intra abdominal tekanan Penyebab umum demam pasca operasi tidak hadir, misalnya
3. aksi kapiler
tromboflebitis, infeksi saluran kemih.

Abses subphrenic umum di sisi kanan karena alasan berikut:

PEARLS OF WISDOM

Pus mana, nanah di suatu tempat, nanah di bawah diafragma Harold

1. selokan paracolic kanan luas dan mendalam dan ligamen colophrenic tidak
Barnard.
ada.
 650 Pedoman Manipal Bedah

investigasi
1. jumlah total dengan jumlah neutrofil

2. Plain X-ray perut ( tegak) -mungkin menunjukkan gas dan cairan

tingkat di bawah diafragma (Gambar 27,45 dan 27,46)

3. radiografi Fluorescent dapat mengungkapkan adanya

pergerakan sisi kanan diafragma pada inspirasi.
4. Ultrasonografi menegaskan lokasi abses, jumlah
abses, loculations, dll
Abses ditandai dengan rongga hypoechogenic dikelilingi oleh tajam dinding
echogenic yang berbeda. Hal ini dapat terapi untuk memasukkan kateter
untuk drainase.

Gambar 27,47.: CT scan menunjukkan meninggalkan koleksi subphrenic followin

pankreatitis-kateter kuncir akut dimasukkan (juga Lihat Gambar. 27,48)

5. CT scan Menunjukkan didefinisikan dengan baik, massa kepadatan rendah,

tepi yang ditingkatkan setelah injeksi intravena media kontras o1.

massa cenderung bulat karena sentripetal ekspansi-sangat
sensitivitas> 95% (Gambar.
27,47).
6. Isotop pencitraan menggunakan Gallium 67 sitrat atau Iridium 111.

Gallium mengikat protein-laktoferin dan transferrin

Gambar 27,45.: Plain X-ray-gas dan tingkat cairan di bawah diafragma: PA melihat dan
lateral yang hadir dalam konsentrasi tinggi di abses.

Tujuan dari pengobatan ( Flowchart 27.2)

Pengobatan

Hari ini dengan ketersediaan fasilitas pencitraan canggih, drainase

perkutan telah menjadi pilihan terapi daripada operasi. Kedua telah
dijelaskan dalam kolom berikutnya.
SAYA. drainase perkutan bisa dilakukan dengan bantuan USG atau CT
scan, asalkan rongga abses adalah unilocular, dan trek aman.

f jenis

1. Pigtail kateter ( menggunakan teknik Seldinger ini): Ini adalah kecil

tabung yang digunakan untuk mengalirkan empedu, urin, cairan pankreas atau abses.
Gambar 27,46.: Plain X-ray-gas dan tingkat cairan di bawah diafragma: PA melihat dan
2. Trocar kateter: 12-16 F trocar digunakan.
lateral

flowchart 27.2

saya Tujuan dari pengobatan saya

saya saya saya
drainase abses Pengendalian penyebab utama antibiotik yang efektif / gizi

SAYA. drainase perkutan Pasca operasi kebocoran-memperlakukan SAYA. Antibiotik spektrum luas
II. terbuka drainase II. drainase yang baik II. dukungan nutrisi
 Peritoneum, Peritoneal Cavity, Mesenterium dan retroperitoneum 651

JENIS KHUSUS peritonitis

peritonitis PASCA OPERASI

Pengantar: Ini bukan masalah biasa ditemui di bangsal bedah. Sangat sering pasien
yang mengalami suatu usus atau operasi empedu dan beberapa hari kemudian gejala
yang samar-samar dan tanda berkembang. Oleh karena itu sulit untuk mendiagnosa
jika seseorang mengambil pendekatan kasual. Ini memiliki angka kematian yang tinggi.
Oleh karena itu memerlukan deteksi dini dan menuntut awal solusi efektif.

Ini harus dicurigai setelah operasi pada usus atau saluran empedu, ketika
seorang pasien yang baru pulih dari ileus paralitik dimulai memburuk atau
ketika ileus paralitik tidak kembali kembali normal.

etiologi ( Gambar 27,49-27,52)

Gambar 27.48.: Pigtail kateter drainase abses subphrenic meninggalkan berikut Kebocoran dari garis anastomotic
lambung ulkus perforasi trauma visceral iatrogenik
benda asing
Lainnya
3. Bak Penampung kateter: Memiliki lumen ganda yang memungkinkan

irigasi serta drainase dan memungkinkan hisap yang baik (Box Key Penyebab keterlambatan diagnosis
27,11). Kehadiran demam dikaitkan dengan sumber-sumber lain dari infeksi seperti
infeksi saluran kemih, tromboflebitis, dll
PEARLS OF WISDOM
Kehadiran rasa sakit dan nyeri dikaitkan dengan bekas luka laparotomi baru-baru
Lebih dari 90% dari abses subphrenic dikelola oleh drainase ini.
perkutan berhasil. Takipnea, hipotensi dikaitkan dengan pra-ada kondisi medis seperti
PPOK, gagal jantung.
....... masker terapi steroid tanda-tanda dan gejala lokal.
IMfflW Pemberian antibiotik akan mengurangi keparahan peritonitis (masking effect)
INDIKASI UNTUK penghapusan kateter hanya untuk bermanifestasi sebagai septikemia beberapa waktu kemudian.
Drainase kurang dari 10 ml / hari
Tidak ada demam, tidak ada rasa sakit

jumlah WBC kembali normal Bakteriologi

1. organisme umum di peritonitis pascaoperasi

II. terbuka drainase ( Kotak kunci 27,12) (Gambar 27,49-27,52)
A. Gram-ve Bacilli E.coli
Anterior subkostal atau posterior (tidur rusuk 12) Pendekatan yang
Klebsiella Proteus
digunakan. Keduanya pendekatan extraserous. Pseudomonas
Namun, lebih rendah kantung abses dan abses terhubung dengan usus, B. Anaerob Bacteroides
Clostridium Peptostreptococci
pemakaian nanah atau empedu, yang dikeringkan dengan rute intra peritoneal. Fusobacteria
C. Gram ve cocci enterococci
Terbuka drainase ideal dalam kasus abses multiloculated. staphylococcus streptokokus
Pembedahan selalu dilakukan di bawah penutup antibiotik spektrum luas. 2. Benda asing yang bertanggung jawab untuk peritonitis pascaoperasi
makroskopik mikroskopis
Gossypiboma Barium
Textiloma sepotong kain

........ saluran air Bedah materi feses

bahan Jahitan
IMfflM ,, _., klip bedah
jaringan nekrotik
bubuk talek
INDIKASI UNTUK DRAINASE OPEN Implan
1. Multiloculated abses Instrumen
3. Presentasi benda asing
2. Persistent fistula pemakaian nanah-komunikasi dengan
Sakit perut Obstruksi usus
usus.
perut Massa Fistula dan sinus
3. konten kental Tebal Ekstrusi-kadang benda asing
Granuloma, demam
4. Kegagalan aspirasi perkutan dapat terlihat untuk
eksterior
5. Abses sangat dekat dengan IVG / diafragma
 652 Pedoman Manipal Bedah

Gambar 27.49.: peritonitis pasca operasi karena kebocoran pasca-kolesistektomi Gambar 27.50.: peritonitis pasca operasi karena anastomotic kebocoran dengan peritonitis fekal

Gambar 27,51.: peritonitis pasca operasi karena usus ulkus perforasi Gambar 27.52.: peritonitis pasca operasi karena kebocoran anastomosis dengan feses
peritonitis-lihat pada grafik suhu

Hindari menggunakan paket-fascia! penutupan

Cara menduga peritonitis pascaoperasi
radiologi intraoperatif
Kerusakan setelah 3-5 hari operasi (waktu ketika dehiscence
tingkat kecurigaan yang tinggi ( Lihat catatan klinis)
anastomosis terjadi).
2. Pengobatan spesifik (Box Key 27,13)
Keterlambatan dalam pemulihan dari lumpuh distensi ileus-abdomen.

Bukti toxaemia-takikardia, takipnea.

drainase bebas dari empedu dan tinja atau nanah dari situs menguras
atau luka utama.
Pada tahun 1973, ketika fasilitas USG tidak tersedia, seorang pria berusia
Oliguria dapat menjadi indikator awal sepsis pasca operasi.
Kelembutan, penjagaan, kekakuan.
35 tahun yang telah menjalani apendisektomi untuk usus buntu gangren,
ditemukan memiliki demam spiking tinggi pada hari pasca operasi ke-3.
Pengobatan ( Gambar 27,53 dan 27,54) Semua kemungkinan penyebab demam pasca operasi termasuk malaria
yang dikesampingkan. Pada saya hari pasca operasi 0, pasien
1. Pencegahan gossypiboma (MOP)
mengembangkan discharge purulen I 00 ml melalui bagian bawah berikut
ganda menghitung
luka utama yang ia memiliki pemulihan spontan dan dramatis.
Spons dengan spidol radio-opak
Tidak ada penghitungan bergegas
Tambahan menghitung-saat pergantian personel OT
 Peritoneum, Peritoneal Cavity, Mesenterium dan retroperitoneum 653

. . . ,. ,_,
...... . faktor prognostik yang buruk di peritonitis pascaoperasi
usia meningkat
PENGOBATAN
Organ (s) gagal
Bahaya terletak pada keterlambatan, tidak di reoperation

perforasi kolon
Leak atau rongga abses dikonfirmasi oleh ultra perut
beberapa abses
suara.
Lesser kantung abses
Eksplorasi (persiapan mirip dengan laparotomi rutin)

malnutrisi
Reseksi atau Resuturing, ileostomy, kolostomi
pneumonia pasca operasi
Drainase rongga abses
anergi: Anergi (kekebalan toleransi) mengacu pada kegagalan untuk
Menata ulang dari kolostomi, jika ditarik
me-mount respon imun penuh terhadap target.
Setelah abses dikeringkan atau kebocoran dicegah, pemulihan
sangat bagus. empedu peritonitis
antibiotik yang tepat
Kebocoran empedu ke hasil rongga peritoneum di peritonitis bilier.
Tertunda penutupan kulit
peritoneal lavage Ini akan menjadi lebih jelas dan dapat dideteksi dini jika tabung drainase
telah disimpan.

Penyebab

1. Operasi pada kandung empedu

Kebocoran dari saluran cystic
Cedera pada duktus hepatik yang tepat

Bocor dari saluran cholecystohepatic aksesori

2. Operasi pada CBD

batu ditahan di CBD lebih rendah
jahitan longgar lebih CBD
T-tabung tidak berlabuh benar

3. Operasi pada duodenum

Sphincteroplasty
gastrektomi parsial
Reperforasi ulkus duodenum dijahit
Gambar 27,53.: Nanah mengalir keluar secepat peritoneum dibuka. Langkah pertama adalah untuk
mengirim nanah untuk sensitivitas budaya 4. Cedera duodenum
Selama nefrektomi, hemicolectomy
cedera Blunt

5. Instrumentasi
ERCP, stenting atau mengikuti polypectomy duodenum

6. Penyakit kandung empedu

Perforasi atau gangren dari gal I kandung kemih

Gambaran klinis ( Gambar 27,55 dan 27,56)

Dalam sebagian besar kasus, tanda-tanda lokal terbatas pada satu

kuadran dari perut dalam bentuk penjagaan dan kekakuan.

Mungkin ada kritik pedas dari kulit akibat drainase empedu ke luar
(Gambar. 27,57)
Gambar 27.54.: peritonitis pasca operasi berikut karena bocor berikut hemicolectomy Namun, ketika anastomosis memberi jalan, umum
tepat untuk karsinoma sekum. Ada 2 situs kebocoran: 1. lleocolic situs anastomosis, 2. peritonitis dapat terjadi.
jejunum proksimal. Keduanya exteriorized. Anda dapat melihat luka dibiarkan terbuka Dalam kasus yang tidak diobati, shock septikemia dapat berkembang.
dengan kulit longgar jahitan-mereka akan diikat setelah 3-4 hari. Hal ini untuk mencegah
tahap akhir akan kegagalan multiorgan dan kematian.
infeksi luka (hampir tak terelakkan)
Ini memiliki tingkat 11101iality sangat tinggi.
 654 Pedoman Manipal Bedah

Gambar. 27 . 55 : Post-kolesistektomi kebocoran empedu karena cedera pada saluran Gambar 27,56.: peritonitis bilier berikut ulkus duodenum perforasi. Hal ini
empedu. Mayoritas kebocoran tersebut dapat dikelola secara konservatif. Jika kebocoran membutuhkan laparotomi mendesak. Penutupan perforasi ulkus, peritoneal lavage
berlanjut, ERCP dan mengobati penyebabnya sesuai diikuti oleh tabung drainase dan penutupan sayatan

Gambar 27,57.: Cedera pada ileum terminal
selama tubektomi mengakibatkan feses
hiliran. Untuk mencegah
ekskoriasi kulit, krim zinc oxide telah
diterapkan
Gambar. 27 . 58A : Feeding Gambar 27,580.: Feeding jejunostomy intususepsi
jejunostomy-sayatan kecil dibuat di jejunum
itu proksimal dan tabung plastik dimasukkan ke
lumen dan maju ke sekitar 60cm

Pengobatan situs yang dioperasikan. Jika tidak ada peritonitis, pasien telah berlalu flatus dan

I. Sebagian besar fistula empedu sembuh dalam 2-3 minggu dengan garis bangku, tabung jejunostomy dihapus.

konservatif pengobatan. Feeding jejunostomy harus dilakukan secara hati-hati dengan penempatan yang
tepat dari kateter dalam usus kecil, memperbaiki dengan kuat baik di dalam dan di
2. Jika tidak sembuh-sembuh, kembali eksplorasi dan Resuturing atau reseksi harus dilakukan.
luar dinding perut dan memperbaiki ke dinding usus.

3. Makan jejunostomy adalah prosedur yang sangat berguna dalam semua kasus
reperforasi ulkus duodenum dijahit atau sulit duodenum penutupan ulkus Komplikasi makan jejunostomy
(Gambar. 27,58). Empedu kebocoran dari titik masuk

Perlu diingat bahwa makan jejunostomy bersifat sementara dan bisa sampai itu penyumbatan tabung jika tidak memerah benar setelah makan.

adalah meyakinkan bahwa tidak ada kebocoran dari Pendarahan, perpindahan dan intususepsi.
 .C.,..,_,
Peritoneum, Peritoneal Cavity, Mesenterium dan retroperitoneum 655

pneumokokus peritonitis

Berbagai utama lebih umum. Gadis of3-6 tahun biasanya terpengaruh.

ABORSI peritonitis
Infeksi menyebar dari saluran kelamin perempuan melalui vagina.
Instrumentasi
sepsis nifas
Kekurangan gizi endapan peritonitis pneumokokus. lokia Serangan
Anak laki-laki, penyebaran darah dapat terjadi setelah infeksi saluran pernapasan atas. peritonitis panggul

Infertilitas

Gambaran klinis
SPONTAN (PRIMARY) BAKTERI peritonitis (SBP)
demam tinggi dengan fitur toxaemia.
diare berdarah dan frekuensi berkemih yang
indikasi peradangan peritoneum panggul. Seperti namanya, dalam kondisi ini, tidak ada penyakit strable setan
Fitur lain dari peritonitis yang hadir. intra-abdominal yang bertanggung jawab untuk peritonitis.

Diagnosa jenis
Aspirasi cairan peritoneal menunjukkan count- WBC tinggi
1. Pada bayi: Hal ini lebih sering terjadi pada anak perempuan. Penyebaran
30.000 / MRN 3. Lebih dari 90% adalah polimorf.
adalah dengan hematogen rute. Organisme penyebab yang

Pengobatan Streptococcus pneumoniae. Ini dapat mengikuti saluran pernapasan atau infeksi
saluran kemih (Box Key 27 .15).
Laparotomi dan drainase nanah (tidak berbau dan lengket awalnya dan krim atau
purulen pada tahap selanjutnya), harus diikuti dengan antibiotik yang tepat. 2. Dalam orang dewasa: pasien alkoholik laki-laki yang umumnya terkena

diikuti oleh pasien dengan penyakit hati kronis. organisme penyebab adalah E. coli,
S. faecalis, dan lain-lain
PRIMARY peritonitis streptokokus
hipertensi portal meningkat permeabilitas dinding usus,
Bayi dan anak-anak kurang dari 4 tahun yang umumnya terkena.
sehingga meningkatkan migrasi bakteri. Bakteri ini yang menjajah
eksudat peritoneal berawan dan mengandung serpihan fibrin.
di usus kecil mencapai sirkulasi sistemik
karena shunting darah di sekitar hati sinusoid.
Gejala tinja berair gastroenteritis-kehijauan yang hadir.
Portal getah bening juga akan terkontaminasi sehingga menimbulkan

meningkat cairan asites.

Sumber infeksi adalah tonsilitis, faringitis, dll
Diobati dengan injeksi kristal penisilin.

nifas peritonitis lltMIWW' . 1

Hal ini terjadi setelah melahirkan jika tindakan pencegahan aseptik yang
FAKTOR RISIKO

tepat tidak diambil. Insiden telah turun dalam beberapa tahun terakhir. ANAK-ANAK

Berusaha aborsi dengan menggunakan instrumen yang tidak steril hasil di Malnutrisi
peritonitis. Sebagian besar waktu, peritonitis terbatas pada pelvis dengan Keganasan
Kemoterapi
ileus paralitik, diare lendir dan lokia ofensif (Box Key 27,14). Akhir kasus
Splenektomi
mengembangkan peritonitis umum, intra-abdominal abses, obstruksi usus
dan infertilitas. Tabel 27.2 memberikan ringkasan dari berbagai jenis DEWASA

peritonitis. Sirosis
sindrom nefrotik
Gagalginjalkronis
Nama lain untuk jenis peritonitis adalah aborsi peritonitis.

Ringkasan berbagai jenis peritonitis

Mengetik Usia Rute eksudat

pneumokokus 3-6 tahun Vagina Tidak berbau, lengket, nanah keruh dengan serpihan demam bermutu tinggi

-haemolytic streptococci nifas Anak-anak Vagina Berawan dan fibrin +

20-40 tahun Vagina nanah tebal +

yg bersakit paru-paru 20-40 tahun TB paru viskus berongga Jerami berwarna cairan + tuberkel + eksudat
perforasi peritonitis 20-40 tahun berbau busuk +
 656 Pedoman Manipal Bedah
Gambaran klinis Tumor peritoneum
sakit kusam nyeri di perut dengan demam ringan. Utama: Mesothelioma adalah tumor yang harus diingat Hal ini lebih
nyeri lepas hadir, bising usus tidak ada atau lamban - distensi umum dari pleura. Di perut, pelvi, peritoneum adalah situs umum.
abdomen
Sekunder tumor-pseudomyxoma peritonei sebuah <karsinoma
pasien sirosis dapat mengembangkan koma dengan timbulnya primer
peritonei.
peritonitis bakteri.
syok septik adalah fitur akhir dengan tingkat kematian yang tinggi.
PSEUDOMYXOMA peritonei

investigasi Dalam kondisi ini, rongga peritoneum diisi dengan zat mucoic (seperti
Leukositosis,! Albumin, waktu lprothrombin menunjukkan sepsis. jelly) kecoklatan atau kekuningan.
Mucinous cystadenoma lampiran adalah penyebab dan menyebar late1 ke
ovarium (Gbr. 27.59). Beberapa juga percaya diseas dimulai di ovarium dan
tap peritoneal dan pewarnaan Gram fluida.
kemudian menyebar ke organ lain.
laparoscopy dapat membantu untuk menyingkirkan keadaan darurat tumor primer aku s sangat lambat tumbuh dan metastasis ii yang luar biasa.
intra-abdominal seperti perforasi, dll

USG dapat mendeteksi sifat hati dan jumlah

cairan di perut.
CT scan ketika ragu tentang diagnosis.

Pengobatan
pengobatan konservatif diikuti, disediakan peritonitis bakteri sekunder
dikesampingkan.
Antibiotik spektrum luas seperti aminoglikosida dengan sefalosporin
generasi ke-3 adalah pilihan ideal. Metronidazol selalu ditambahkan.

Berangsur-angsur dari larutan antibiotik ke dalam cairan asites untuk mencapai cepat

dan tinggi konsentrasi.

Jika laparotomi dilakukan, mencuci peritoneal atau toilet diberikan.

Gambar 27.59.: Pecahnya mucocoele usus buntu ( Kesopanan:

peritonitis BERKALA Dr Stanley Mathew, FRCS, Profesor, Departemen Bedah, KMC, Manipal}
Juga disebut demam Mediterania familial.
Hal ini dengan etiologi tidak diketahui Gambaran klinis ( Box kunci 27,16 dan 27,17)
Ini mempengaruhi anak-anak, orang dewasa muda dan perempuan. Para pasien dapat hadir dengan lambat, tanpa rasa sakit dan progresif
Menyajikan sebagai nyeri perut, nyeri, demam dan peningkatan distensi abdomen. Tidak ada pergeseran kusam.
jumlah total WBC. Hal ini lebih umum pada wanita.
Jika ragu, laparotomi harus dilakukan. Hal ini juga dapat hadir dengan fitur obstruksi usus.

Beberapa fitur yang menonjol ( Mengamati 11 Ps) Pengobatan

operasi agresif adalah modus utama pengobatan. Massa dari jaringan tumor
P y rin - Sebuah produk protein dari gen gen-MEFV
mutasi yang menyebabkan ini. (jelly) harus direseksi atau meraup keluar. Dengan demikian debulking,

bilateral ooforektomi, apendisektomi, omentectomy dilakukan.

P ain perut dan lembut perut
P yrexia

Kombinasi kemoterapi dengan menggunakan cisplatin dan / atau agen
P ain di dada alkylating intraperitoneal telah digunakan.
P eriode 2-3 hari, itu terjadi dan perlahan-lahan remisi terjadi. . . . . ...
P atients biasanya anak-anak IMIW
P rin ci p sekutu terjadi pada Arab, Armenia dan Yahudi. SITUS
Ovarium-umum situs
P rimaril y berjalan dalam keluarga
Situs Lampiran-umum
P eritoneal peradangan hadir
Usus-tidak situs jarang
P olymorph jumlah leukosit meningkat Rahim, situs urachus-langka
P Revent Terapi kekambuhan-colchicine
 Peritoneum, Peritoneal Cavity, Mesenterium dan retroperitoneum 657

PSEUDOMYXOMA peritonei
W pertanda

HAI peration: Pembedahan adalah pengobatan utama

M Kista ucinous usus buntu / ovarium adalah penyebabnya

E xtraperitoneal spread tidak pernah terjadi

N Hai pergeseran kusam-material seperti jelly

pada operasi

M keledai jelly meraup keluar

SEBUAH ppendicectomy harus dilakukan

D ebulking massa harus dilakukan

OVA riectomy . omentectomy dilakukan

R isotop adioactive dapat ditanamkan ke dalam rongga peritoneum
Y ellow apron-omentum harus dihapus

Ingat sebagai WANITA memiliki Ovarium MAD

Gambar 27.60.: cake omentum pada kanker kolorektal
Kekambuhan dapat terjadi karena tumor lokal ganas.
Perbedaan diagnosa
Diagnosis yang paling umum adalah tuberkulosis (peritoneal). Nodul
Karsinoma peritonei ini tegas dan keabu-abuan.
pankreatitis akut dengan nekrosis lemak: Hal ini disebabkan sabun kalsium. Mereka
Nama ini diterapkan ke stadium lanjut keganasan intra abdominal
adalah kuning dan lembut.
yang melibatkan seluruh rongga peritoneum.
Pecah kista hidatidosa
Penyebab ditampilkan di Key Box 27 .18. nodul limfomatous

Pengobatan

I. emas radioaktif (Au 198) berangsur-angsur dalam rongga peritoneum.

PENYEBAB UMUM
2. Tamoxifen berguna untuk asites karena karsinoma payudara.
Karsinoma:

Lambung, usus, pankreas

Payudara, ovarium

granulomatosa peritonitis
Bedak, kasa, pati, dll merupakan faktor penyebab.

Fitur di laparotomi Hal ini terjadi beberapa minggu setelah operasi.

Beberapa perusahaan untuk nodul keras pada peritoneum viseral dan parietal.
adhesi padat antara loop usus dan lainnya
jeroan.
Plak pada permukaan usus
sekunder luas di hati
Seluruh omentum akan bertabur dengan nodul keras. Hal ini disebut kue
omentum (Gambar. 27.60).
Ascites: Straw-berwarna atau hemoragik
omentum yang lebih besar menjadi polisi dan pipa pembuangan besar
dari perut dengan limfatik kaya, dipenuhi dengan nodul.
Pencegahan
asites protein yang rendah lebih rentan untuk risiko
mengembangkan peritonitis. Kejadian peritonitis dalam kasus
malignant ascites rendah karena peningkatan kadar
imunoglobulin di ascites ganas dan peningkatan aktivitas
opsonic.
demam ringan, penurunan berat badan, distensi, nyeri perut kram
adalah fitur.
Laparoskopi adalah pemeriksaan kunci, dapat memvisualisasikan
granuloma dan biopsi dapat diambil. Juga, cairan dapat disedot dan
dikirim untuk histopatologi. Konsentrasi tinggi dari limfosit yang hadir di
kedua.
Gejala pengobatan sinus, fistula perlu dirawat.
prednisolon intravena diikuti oleh prednisolon oral selama 2-3 minggu
diberikan.
Membersihkan sarung tangan dengan menyeka sebelum menangani usus,
mencegah banyak kasus peritonitis granulomatosa.
Dalam operasi awal semua benda asing termasuk ova, kista parasit,
ascariasis, partikel makanan tertelan harus dihapus.
 658 Pedoman Manipal Bedah

omentum

penyakit pembedahan penting dalam omentum adalah:

SAYA. peritonitis tuberkulosa: Berikut omentum terlibat. Saya t

menjadi nodular karena dipenuhi dengan tuberkel. Klasik terlihat pada
anak-anak yang dibawa dengan distensi abdomen. Pada palpasi, omentum
dirasakan sebagai massa granular di perut bagian atas yang bergerak
dengan respirasi. Laparoskopi, biopsi dan pengobatan antitubercular
diberikan pada Gambar. 27,61.

2. Metastasis: Karsinoma lambung, usus, pankreas

umumnya menghasilkan metastasis dan mereka menimbulkan kue omentum (Gambar.

27,62).

3. Tumor (kista): Omentum adalah situs kista omentum yang adalah kista
limfatik (Gambar. 27,63). Ini adalah tumbuh lambat, pembengkakan tanpa
Gambar. 27 . 65 : Nanah seperti susu cairan setelah perut dibuka (NHL)
rasa sakit di perut bagian atas. Pada pemeriksaan, pasien adalah anak
atau orang dewasa, dengan halus, massa tegas dalam epigastrium yang
bergerak dengan respirasi. Eksisi kista limfatik adalah pengobatan. kista
4. Torsi: Ini adalah keadaan darurat bedah langka dimana torsi omentum
besar dapat bingung untuk ascites.
terjadi karena tua adhesi atau adalah yang utama karena omentum ponsel
yang panjang. Ini menghasilkan gejala / tanda-tanda mirip dengan usus
buntu. Laparotomi dan eksisi omentum gangren harus dilakukan.

5. Limfoma Non-Hodgkin dapat mempengaruhi ometum dan dapat memberikan

naik ke granularity (Gambar 27,64 dan 27,65).

komplikasi: Perdarahan dalam kista.

mesenterium

Anatomi: Mengingat di halaman 666

air mata mesenterika telah dibahas di halaman 667
limfadenitis mesenterika telah dibahas di halaman 672

Gambar 27,61.: Digulung Gambar 27.62.: cake Gambar 27,63.: kista

MISTY mesenterium
omentum pada tuberkulosis omentum di metastasis omentum (limfatik)
Ini berarti peningkatan lemak mesenterika dan itu merupakan temuan dalam
multi-detektor CT scan.
Beberapa kondisi patologis yang dapat menimbulkan entitas ini
adalah: pankreatitis akut, retroperitoneal
perdarahan, keganasan.
Setelah sumber diperlakukan, temuan dapat mengurangi atau mungkin hilang.

Oleh karena itu, tindak lanjut CT scan diperlukan.

Penyakit Weber-Kristen: Lipodistrofi dan lipogranuloma mesenterika
adalah fitur. Dalam kondisi ini, itu harus disebut panniculitis
mesenterika. Temuan termasuk radang mesenterium, fibrosis,
shortening dan ischaemia.It sulit untuk mengobati.

mesenterika KISTA
Ini adalah kista kongenital, enterogenous atau chylolymphatic.
Hal ini memanifestasikan pada anak-anak atau selama masa remaja.
Biasanya, kista terletak di wilayah pusar yang bergerak pada sudut
kanan ke arah mesenterium (Gambar. 27,66).
Gambar 27,64.: Omentum pada limfoma non-Hodgkin (NHL)
 Peritoneum, Peritoneal Cavity, Mesenterium dan retroperitoneum 659

\ - + - + --- + - Jalur lampiran

mesenterium
//
/.

Gambar 27 .69.: kista-hal Gambar 27,70.: kista-itu

Chylolymphatic dapat dipotong dengan Enterogenous memerlukan eksisi
keluar reseksi usus usus bersama dengan kista

Gambar 27,66.: representasi diagram dari kista mesenterika dan

gerakannya di sudut kanan ke arah mesenterium komplikasi
Torsi dari kista yang mengakibatkan sakit perut yang akut.
Jenis kista mesenterika ( Gambar 27,67-27,70, Key Box Pecahnya kista karena trauma

.C.. ,_,
27,19)
Perdarahan ke dalam kista

..
A. Chylolymphatic kista adalah kista limfatik yang timbul dari

memiliki pasokan darah yang terpisah. Oleh karena itu, enukleasi adalah pengobatan

mesenterium ileum. Ini adalah kista berdinding tipis dengan cairan bening atau chyle. Ini

tanpa mengorbankan usus. Mesenterika KISTA-JENIS "'81

B. Enterogenous kista adalah kista duplikasi dari usus kista Chylolymphatic

atau karena divertikulum dari perbatasan mesenterika usus. Hal ini kista Enterogenous

berdinding tebal dan mengandung lendir. Kista ini diperlakukan dengan sisa urogenital

eksisi kista dengan segmen usus karena kedua berbagi suplai darah yang Teratomatous kista dermoid

sama.

retroperitoneum

ANATOMI

ruang retroperitoneal: Ruang retroperitoneal terletak di antara

peritoneum dan dinding parietal posterior rongga perut dan memanjang
dari diafragma ke lantai panggul.
Superior-12 vertebra toraks dan lateral lumbocostal lengkungan.

Inferior-base dari sakrum, krista iliaka, dan ligamen iliolumbar.

Gambar 27,67.: kista Enterogenous di operasi

Anterior-posterior peritoneum parietal

Tillaux ini Triad Posterior-fascia melapisi lumborum kuadratus dan otot utama psoas.
1. berfluktuasi swel l ing
dekat umbilikus.
2. Gerakan yang tegak lurus organ anatomi penting ( Gambar. 27,71)
dicular ke garis 1. kemih: kelenjar adrenal, ginjal, ureter, kandung kemih
mesenterium.
2. Peredaran Darah: Aorta, vena cava inferior
3. Hal ini kusam dikelilingi oleh
zona resonansi dan dilalui 3. Pencernaan: Esofagus (bagian dada), rektum (bagian dari
oleh band resonansi. tengah ketiga dan ketiga lebih rendah ekstraperitoneal).

4. kepala, leher, dan tubuh pankreas, duodenum, kecuali untuk proksimal

Gambar 27,68.: Kista mesenterika dipotong di toto pertama segmen, naik dan turun bagian dari usus besar.
 660 Pedoman Manipal Bedah

dinding perut posterior mencakup studi tentang

struktur berikut

Perut aorta 2 Inferior

vena cava

3 kanan dan ginjal kiri dengan ureter 4

Duodenum di sisi kanan

5 Kepala pankreas dalam cekung

usus duabelas jari

6 Tubuh dan ekor pankreas seluruh

posterior dinding perut ke arah ginjal kiri

Gambar 27,71.: organ anatomi di ruang retroperitoneal

J
PENYAKIT idiopatik retroperitoneal
FIBROSIS-Ormond'S
Ini adalah salah satu dari sekelompok fibromatosis (lainnya menjadi 'contracture Suatu hari saya segera dipanggil untuk membantu urosurgeon yang telah
dan Peyronie' Dupuytren penyakit s).
membuka perut untuk ureterolysis. Berikut adalah gambaran klinis.
Jenis lain dari fibrosis seperti fibrosis mediastinum, sclerosing
cholangitis mungkin juga fitur terkait. Seorang wanita 76 tahun ini mengaku di bawah urologi untuk diagnosis
tiroiditis Riedel ini mungkin berhubungan dengan kondisi ini
gagal ginjal. Perut USG menunjukkan hidronefrosis bilateral. Dia
Sebagai kolagen melukai ureter, mereka hadir dengan ureter
didiagnosis memiliki fibrosis retroperitoneal idiopatik dan diposting untuk
penghalang, membutuhkan ureter stenting.
ureterolysis. Untuk mengejutkan saya, ketika saya dieksplorasi, pasien
terapi steroid adalah pengobatan pilihan memiliki usus karsinoma di tiga tempat (sinkron), karsinoma caecum
Tamoxifen dapat membantu
infiltrasi ureter kanan, karsinoma kolon sigmoid infiltrasi Let t ureter dan
Hal ini dapat hadir dengan nyeri punggung bawah, gagal ginjal, karsinoma melintang usus besar. Dia menjalani Total kolektomi dengan
hipertensi, trombosis vena dalam dan fitur obstruktif lainnya. anastomosis ileorectal. reimplantations ureter dilakukan ke dalam
kandung kemih. Dia tinggal selama 3 tahun dan kemudian menyerah
Lihat Kotak kunci 27.20 dan catatan klinis. karena metastasis hati.

.C.. , _, retroperitoneal idiopatik

FIBROSIS-PENYEBAB
l diopathic - Ormond ' s penyakit
KISTA retroperitoneal

Sangat sering, itu adalah menyakitkan, halus, pembesaran perusahaan.

Mungkin memiliki gelar minor mobilitas.

D karpet-kemoterapi, methysergide, -adrenoreceptor
antagonis Kista ini baik kista limfatik atau berasal dari sisa-sisa duktus Wolffii.
saya rritation-darah . urine, isi usus Beberapa dari mereka adalah dermoid teratomatous.
HAI thers-autoimun
P eritoneal penyakit sekunder kista retroperitoneal jinak biasanya mesothelial atau mesonefrikus di asal;
SEBUAH ortic jenis aneurisma-inflamasi
jarang, pecahnya pohon bilier dapat mengakibatkan kista empedu penuh.
T Rauma
H ereditary / familial
saya nflammation-kronis
Kotor: Kista ini tidak terhubung ke ginjal atau adrenal; biasanya diisi

C arcinoid
dengan cairan bening atau jerami berwarna.

Ingat sebagai idiopatik Histologi: Struktur kistik dapat dilapisi oleh mesothelial, enterik
(kelenjar), atau epitel kolumnar.
 selaput perut . Peritoneal Cavity, Mesenterium dan retroperitoneum 661

Mereka bisa unilocular atau multilokular.

CT scan diperlukan untuk membedakannya dari hidronefrosis. abses paravertebral

Eksisi pengobatan.

ABSES retroperitoneal

Penyebab

1. Sumber ginjal: Abses Pyonephric

2. Spine: Tuberkulosis (rincian di bawah ini)

3. Hematoma: Fraktur tulang belakang / pelvis

4. Pankreatitis akut (di sisi kanan)

5. usus buntu Retrocaecal (di sisi kanan)
6. Sigmoid diverticulitis
Diagnosa
USG atau CT scan yang dipandu aspirasi
Budaya nanah dan sensitivitas antibiotik.
Gambar 27.72.: Berbagai situs abses dingin TBC yang timbul dari tuberkulosis tulang
belakang
Pengobatan

Aspirasi, antibiotik yang tepat dan drainase terbuka.

psoas ABSES
Route abses psoas
Tiga jenis telah diakui Pus memasuki selubung psoas dan melacak ke bawah dan penyebab
1. Primer abses psoas: Hal ini disebabkan oleh hematogen massa di fossa iliaka.
penyebaran Staphylococcus aureus. Sumber mungkin amandel gaib, Dari sini, melintasi bawah ligamen inguinal.
telinga tengah, dll Lebih umum pada anak-anak dan dewasa muda. gizi Jika tidak diobati, ia mengumpulkan pada bidang subkutan.
buruk, mungkin menjadi faktor
ini monomicrobial. investigasi
2. Sekunder abses psoas: Sekunder untuk usus Dada X-ray, ESR, AFB sputum
perforasi, penyakit misalnya Crohn. ini polymicrobial. Penyebab lainnya diberikan di Spine X-ray - AP dan lateral pandangan. Tanda awal adalah penurunan
bawah ini. ruang intervertebralis.
MRJ dapat mendeteksi tulang belakang lesi, abses dingin
Gambaran klinis CT / MR-dipandu aspirasi pu s / biopsi untuk membuktikan diagnosis
Demam, nyeri pinggang, fleksi sendi panggul adalah triad abses psoas. Nyeri histologis.
pada ekstensi menegaskan diagnosis.
Pengobatan
Pengelolaan Dingin abses-aspirasi diikuti dengan pengobatan antituberkulosis.
CT scan adalah tes diagnostik. gelembung gas diagnostik abses.
Tidak stabil / runtuhnya tulang-costotransversectomy-lateral torakotomi.
Pengobatan termasuk perkutan drainase kateter, perawatan sumber
infeksi dengan antibiotik.
Jika jaringan nekrotik tidak Tiriskan atau jika pasien tidak membaik,
drainase terbuka harus dilakukan.
TUMOR retroperitoneal
3. tulang belakang tuberkulosis: dada rendah (Tl 0) dan lumbar atas
Definisi
tulang yang sering terkena (Gambar. 27,72).
Tumor jangka retroperitoneal ( RPT) biasanya terbatas pada tumor
Gambaran klinis primer timbul pada jaringan lain di wilayah ini,
Nyeri di belakang (lokal untuk lesi) atau disebut sakit jika misalnya otot, lemak, kelenjar getah bening, saraf (Tabel 27,3-27,5).

ada runtuh. (Jean Lobstein, patologi Perancis dan ahli bedah di 1829coined
Evening pireksia istilah tumor retroperitoneal.)
Pelindung kejang otot, terutama dari sacrospinalis. jaringan lain merujuk-tumor dari organ retroperitoneal seperti ginjal,
Keruntuhan bagian anterior hasil tubuh vertebral di sudut ureter, pankreas dan adrenal secara konvensional tidak termasuk
defom1ity-gibbus. dalam tumor retroperitoneal.
 662 Pedoman Manipal Bedah

Tumor asal mesodermal (75%) Unilateral edema ekstremitas bawah dan tekanan gejala termasuk
varises sekunder yang umum.

Lemak asal jaringan asal
otot polos ikat asal jaringan
limfatik asal asal
Mesenchymal asal Vascular
asal tidak diketahui
Lipoma / Liposarkoma Leiomioma / retensi urin akut, disuria dan peningkatan cai frekuensi terjadi karena
leiomyosarcoma Fibroma / fibrosarcoma kompresi pada kandung kemih
limfangioma / lymphangiosarcoma myxoma / sindrom paraneoplastic seperti intermiten hypo glikemia dapat terjadi di
myxosarcoma hemangioma /
Liposarkoma / fibrosarcoma sebuah <katekolamin kelebihan dalam
haemangiosarcomal haemangiopericytoma
Xanthogranuloma paragangliomas (Key Box 27,21)
.. . . ...
1m1w .
KAPAN HARUS TERSANGKA sarkoma retroperitoneal

Tumor notochordal atau embrio bersandar asal Temuan terbaru dari massa perut besar
. . .
Terbaru pembengkakan tungkai bawah
varises Terbaru
asal embrio asal Jinak atau ganas chordomas varikokel Terbaru
Notochordal teratoma wasir Terbaru
penurunan baru-baru ini berat

Tumor asal neurogenik (25%)

Tanda-tanda RPT

Germ asal sel asal Simpatik
asal Adrenochromaffin
Teratoma jinak atau ganas massa perut biasanya besar, finn keras, tidak teratur.
Chordomas Nonmobile, mobilitas terbatas
Kortikal karsinoma / Tidak bergerak dengan respirasi
paraganglioma /
Tidak jatuh ke depan (lutut posisi siku)
pheocromocytoma
nada resonansi pada perkusi-karena usus anterior.
denyutan menular dapat dirasakan.

Perbedaan diagnosa
pengantar

Jarang (0,2-0,6% dari semua tumor) limfoma

tumor sel germinal
Ganas di 80-85% kasus (dari ini, 35% adalah sarkoma).
INTI
Seks: Tidak ada perbedaan
kanker testis metastasis

Usia: Sebagian besar terjadi antara dekade keenam dan ketujuh kehidupan. Tolong dicatat: Bila Anda mencurigai siapa pun dari ini sebagai diagnosis diferensial
biopsi CT-dipandu mungkin diperlukan yang mengubah manajemen.

Karena lokasi mereka, lesi ini biasanya menunjukkan

pertumbuhan lamban dan hadir sebagai lesi relatif besar.
investigasi
kedekatannya dengan struktur vital (terutama pembuluh darah)
perencanaan reoperative P untuk menilai sejauh mana penyakit ini penting
merek reseksi sulit.
karena operasi yang sukses didefinisikan oleh eksisi lengkap massa dengan

etiologi margin yang memadai jaringan nom1al.

1. CBP
1. Idiopatik: Penyebab sebenarnya tidak diketahui
2. LFT: Meningkatkan alkali fosfatase dapat menunjukkan
2. Sejarah radiasi: Terkadang atau diberikan untuk limfoma.
sekunder.
3. Paparan vinil klorida / dioksida thorium
3. RFT: uropathy tekan dengan urea yang tinggi dan kreatinin.
4. Gangguan Familial: Sindrom Gardner, kekeluargaan
4. Tumor marker: AFP, tumor sel beta-HCG-kuman.
neuroblastoma, neurofibromatosis, sindrom Li-Fraumeni.
5. LDH pada limfoma / GCT: tingkat LDH menunjukkan tumor
beban dan tingkat pertumbuhan.
Gejala RPT
6. CT Scan ( Kotak kunci 27.22)
massa abdomen (80%): Lambat massa menyakitkan tumbuh adalah
Menggambarkan batas anatomi lesi.
presentasi yang paling umum. Biasanya terbatas pada satu sisi daripada
Vascular keterlibatan-vena cava, aorta, pembuluh ginjal.
pusat. Menilai integritas dan fungsi dari fungsi ginjal organ yang berdekatan
Mual, muntah dan penurunan berat badan pada sekitar 20 sampai 30% dari pasien. adalah salah satu keuntungan penting dari CT scan.

Gejala tekan: sakit perut, sembelit, wasir baru-baru ini, hematokezia metastasis visceral +/-. Jika ada, itu bisa dioperasi tapi masih layak mencoba

dapat terjadi. Sakit punggung dan linu panggul (30%) yang umum dan reseksi setelah memberikan terapi neoadjuvant.

bingung untuk tulang belakang patologi. Para-aorta, iliaka, limfadenopati mesenterika.

Aksial kerangka dan keterlibatan ginjal (Box Key 27.22).
.-.- ..
Peritoneum, Peritoneal Cavity, Mesenterium dan retroperitoneum 663

. . . . .
SEPULUH PERINTAH
CT SCAN: TEMUAN KHAS 1. Lengkap R-0 reseksi harus bertujuan-tunggal
lipoma: kepadatan lemak homogen yang paling penting fitur prediksi positif.
Ganas histiocytoma berserat: kalsifikasi 2. sayatan Dermawan harus diberikan untuk masuk ke akses yang baik ke tumor
neurofibroma: Homogen kepadatan rendah
3. adhesi intra-abdominal harus dilepaskan untuk memisahkan tumor. Harus
teratoma: komponen campuran
menggunakan dari tajam, melengkung gunting Mayo
paraganglioma: lokasi para-aorta
untuk diseksi teliti.
neuroblastoma: tumor kalsifikasi, biasanya pada anak-anak
4. Should never do enterotomy (accidental) because an enterotomy and
leiomyosarcoma: area besar nekrosis subsequent fistula formation can cause major morbidity.
Liposarkoma: kepadatan lemak heterogen
Hemangiopericytoma: Hypervascularity 5. Should preserve all important vessels.
6. Should preserve important organs such as kidney, ureter colon, etc.

7. Should resect the organs if found infiltrated and if R-0 resection is

7. CT-dipandu biopsi inti
possible.
Dicadangkan untuk kasus di mana diagnosis akan mengubah terapi, seperti
8. Should do a centripetal dissection. It allows one to
kebutuhan untuk kemoterapi neoadjuvant untuk
dissect those areas that are amenable to dissection.
9. Should use surgical clips, should be placed to mark the
I. mesylate GIST-imatinib periphery of surgical field and other relevant structures to help guide
2. Tumor sel germinal potential future radiation therapy.
10. Both radiotherapy and chemotherapy are given.
3. Limfoma
8. Laparoscopic biopsy/retroperitoneoscopy
Equivocal history and diagnostic dilemma MAID regimen: Mesna, adriamycin (doxorubicin), ifosfamide, dan
Unusual appearance of the mass dacarbazine telah berhasil dalam program neoadjuvant untuk sarkoma
Unresectable tumour pada ekstremitas dibandingkan dengan kontrol sejarah. Namun sedikit data
Distant metastasis yang tersedia sehubungan dengan situs jaringan lunak lainnya. Terapi
Neoadjuvant untuk sarkoma retroperitoneal.
Treatment: Surgery is the main modality and the most effective
modality of the treatment. It can be curative if R-0 resection is achieved.
Chemotherapy, radiotherapy are complementary to surgery. A few cases Keuntungan
are also managed by neoadjuvant therapy.
Jeroan sering mengungsi akibat volume tumor dan kurangnya adhesi
bedah lebih lanjut mengurangi dosis pada usus.
I. Surgery
dosis radiasi yang efektif lebih rendah dalam pengaturan pra operasi.
Principles: Extirpative surgery is the principal and most effective form of
therapy for primary retroperitoneal tumours.
Tumour histology, tumour size, or patient age not significant DIAGNOSIS sarkoma retroperitoneal
factors in survival in multiple-variable analysis. Therefore carefully planned
and skillfully executed surgical therapy is critical for any chance at Ini adalah varian patologis. Sulit untuk menganggap mereka sebagai diagnosis
long-term success. atas dasar klinis. Namun, yang lebih umum harus dipertimbangkan pertama
seperti Liposarkoma. Pasien dengan penyakit von Recklinghausen mungkin
Adjuvant therapy
memiliki tumor saraf. Diagnosis diferensial beberapa diberikan di bawah ini.
Tingkat kekambuhan lokal dan mortalitas yang tinggi akhirnya penyakit ini
telah mendorong eksplorasi terapi adjuvan
modalitas. radiasi pasca operasi meningkat toksisitas dengan struktur
Liposarkoma
sekitarnya.
Yang paling umum dari RPT primer, 20% dari retroperitoneum.
II. Radioterapi jenis histologis
Radioterapi: Dua jenis I. Nah-dibedakan Liposarkoma (kelas rendah)
1. EBRT-eksternal sinar radioterapi 2. myxoid / putaran Liposarkoma sel (50% -sebagian umum)
2. Brachytherapy untuk leiomyosarcoma retroperitoneal.
3. pleomorfik Liposarkoma (10-15% kelas-tinggi)
4. dedifferentiated Liposarkoma-tingkat metastasis tergantung pada
Sakit. Kemoterapi
derajat diferensiasi tumor, dengan hampir 90% dari tumor
Doxorubicin adalah dasar untuk kemoterapi m canggih sarkoma.
diferensiasi buruk meta stasizing.
 664 Pedoman Manipal Bedah
Patologi: Fitur kunci dari Liposarkoma suatu adalah lipoblast, yang pada Rhabdomyosarcoma
dasarnya sel lemak yang belum matang. LIPOBLAST 6% di retroperitoneum
memiliki beberapa vakuola lemak yang kompres inti, menciptakan
Lebih umum pada anak-anak
penampilan bergigi.
Sporadis - paling umum
leiomyosarcoma - Faktor-10-33 risiko genetik%: sindrom Li-Fraumeri,
50% dari retroperitoneum-Perempuan: Laki-laki-2: 1 neurofibromatosis.
Situs asal (jaringan lunak, pembuluh darah atau dangkal), meskipun banyak
dari lesi jaringan lunak diyakini berasal dari pembuluh darah yang lebih kecil. Schwan NOMA
Mayoritas memiliki mutasi pada NF2 gen.
Imunohistokimia noda untuk myosin otot polos, vimentin, dan aktin dan Mayoritas adalah tumor sporadis.
kurang sering untuk desmin. ( Leiomioma noda positif bagi desmin,
Sebuah minoritas (l 0%) berhubungan dengan sindrom seperti
yang memisahkan mereka dari rekan ganas mereka.)
neurofibromatosis tipe 2, schwannomatosis dan beberapa meningioma.
Mereka noda negatif untuk S-100.
Ciri schwannoma bolak bidang seluler (Antoni A) dan hiposeluler
MFH (GANAS fibrous histiocytoma) (Antoni B) daerah.
tumor retroperitoneal lebih besar dan sering menunjukkan perubahan
Kurang umum di retroperitoneum.
degeneratif seperti perubahan kistik, perdarahan dan kalsifikasi.
Berasal dari diferensiasi fibroblast (p reviously didefinisikan sebagai
sarkoma asal histiocytic primer)
Imunohistokimia: membaur S-100 + adalah karakteristik.
Storiform-pleomorfik (40-60%) dan tipe myxoid (25%) adalah subtipe.
Jenis lain menjadi jenis sel raksasa dan inflamasi.

APAKAH BARU DI BAB INI? / UANG MUKA BARU-BARU

teratoma retroperitoneal
Ini adalah tumor yang timbul dari sel-sel totipotential. Demikian, Semua topik telah diperbarui dengan diagram alur dan gambar
mereka dapat memiliki ektoderm, mesodenn atau elemen endoderm. berwarna.

Rincian lebih lanjut tentang mesenterium dan retroperitoneum ditambahkan.

l 0% dari semua RPT utama
Jarang pada orang dewasa karena sifat bawaan nya.
Padat teratoma ganas (mungkin). Retroperi toneal massa / sarcoma dan sindrom kompartemen
Ganas teratoma kistik matang (0,2-2% dari kasus) memiliki potensi abdomen dibahas secara lebih rinci.

untuk bermetastasis ke situs seperti kelenjar getah bening Misty sindrom mesenterium valentine dan kista mesenterika telah
retroperitoneal dan parenkim paru. ditambahkan.

SOAL PILIHAN GANDA

1. Orang tidak perlu menutup lapisan peritoneal setelah laparotomi karena: 3. Manakah dari berikut ini adalah contoh dari peritonitis primer?

A. peritoneum dapat terjebak pada usus A. tuberkulosis peritonitis

B. Diratakan sel mesothelial sembuh dalam beberapa jam B. Perforasi peritonitis
C. peritoneum The air mata saat penutupan dicoba C. pascaoperasi peritonitis
D. Hal ini sangat menyakitkan pasca operasi D. nifas peritonitis

2. Peritoneum dapat digunakan untuk dialisis karena: 4. Manakah dari organisme berikut yang paling sering terlibat dalam
A. Hal ini dekat dengan ginjal peritonitis sekunder?
B. Hal ini lebih cepat daripada hemodialisis A. Enterococci
C. Kapiler dan limfatik antara dua lapisan peritoneum membantu B. Streptokokus

dalam penyerapan dan eksudasi C. Stafilokokus

D. Ini mencakup seluruh perut D. pneumococcus
 Peritoneum, Peritoneal Cavity, Mesenterium dan retroperitoneum 665
5. Berikut ini adalah fitur khas peritonitis akut umum kecuali: 13. Berikut ini adalah fitur dari peritonifo TB
kecuali:
A. Nyeri perut A. Tuberkel atas permukaan peritoneal
B. muntah Persistent bentuk B. encysted

C. Bradikardia C. Bisa bentuk militer

D. Tinggi-grade demam dengan menggigil D. Transudat

6. tap perut dilakukan di peritonitis untuk semua peran berikut kecuali:14. pengobatan Nonoperative untuk peritonitis dapat diikuti berikut ini
kecuali:
A. Aspirasi darah untuk menunjukkan haemoperitoneum pasien A. hampir mati
B. Aspirasi nanah menunjukkan infeksi bakteri gram negatif B. perforasi Sealed
C. Localized peritonitis
C. Aspirasi empedu menunjukkan peritonitis bilier D. peritonitis Generalized
D. Aspirasi urin menunjukkan ureterocoele
15. kateter berikut biasanya digunakan untuk drainase perkutan
7. Bahan jahitan berikut ini paling cocok untuk penutupan abses subphrenic:
perforasi usus: A. Pigtail kateter B. Trocar kateter

A. Silk B. Catgut C. Bak Penampung kateter kateter D. Foley

C. Nylon D. Thread
16. tanda Lebih handal dari peritonitis adalah:

8. Sejarah debit per rektum untuk pertama kalinya pada pasien yang A. kelembutan Batuk
baru pulih dari peritonitis menunjukkan: B. Kelembutan tekanan
A. Anal prolaps B. panggul abses C. kelembutan Rebound
C. Proktitis D. Colitis D. Menjaga

9. Apa yang membentuk hubungan anterior dari Rutherford 17. Kehadiran mata cekung, pucat dan mencubit wajah, retak lidah
ruang Morrison? kering, keringat dingin dan sianosis semua
A. Hati B. Ginjal fitur khas:

C. Diafragma D. Duodenum facies A. Hipokrates facies B. Gargoyle

balai C. Marshall fasies D. Topeng seperti facies
10. abses subphrenic umum di sisi kanan karena alasan berikut kecuali:

18. Berikut ini adalah faktor risiko untuk spontaneous bacterial peritonitis kecuali:
A. Sebagian besar penyakit mempengaruhi sisi kanan

B. Hak paru-paru lebih besar A. Sirosis

C. Left paracolic selokan sempit dan ligamen colophrenic hadir di Sindrom nefrotik B.
sisi kiri Gagal ginjal kronis C.
D. Hak paracolic selokan besar dan ligamen colophrenic tidak hadir di perut D. Carcinoma
sisi kanan
19. Manakah dari berikut ini berlaku untuk peritonitis pneumokokus?
11. Indikasi untuk drainase terbuka abses subphrenic meliputi
berikut ini kecuali: A. Umum dalam anak laki-laki
A. Persistent fistula pemakaian nanah B. Umur sekitar 15 tahun
B. Tebal kental nanah cairan C. Peritoneal adalah transudat
C. Abses sangat dekat dengan IVC / diafragma E. Hal ini biasanya tidak berbau
D. loculus Tunggal
20. Berikut ini adalah tentang peritonei pseudomyxoma kecuali:

12. Intra-abdominal tekanan melebihi cm H 2 0 A. Umum pada wanita

pada sindrom kompartemen abdomen. B. Ovarium merupakan sumber utama

A. 15 B. 25 C. Operasi tidak bisa menyembuhkan penyakit

C. 35 D. 45 D. Kemoterapi juga digunakan

JAWABAN
B 11 D
2C 3A 4A 5C 6D 7A 8B 9D 10 B

12 C 13 D 14 D 15 A 16 C 17 A 18 D 19 D 20 B
 28
Kecil Usus

Anatomi amoebiasis usus

Fisiologi enteropati radiasi
TBC perut Sindrom Peutz-jegher
peritonitis tuberkulosa INTI
TBC kelenjar tumor karsinoid
TBC usus Sindrom usus pendek
penyakit radang usus Divertikula
lleostomy fistula usus
komplikasi bedah demam enterik Apa yang baru? / Kemajuan terbaru

pengantar Perbedaan antara jejunum dan ileum telah diberikan di Key Box
Sesungguhnya berbicara usus kecil memanjang dari pilorus ke ileo 28,1.
persimpangan sekum. Namun, untuk semua tujuan praktis itu dibahas
sebagai mulai dari fleksura duodenojejunal sampai sekum. usus kecil
memainkan peran penting tidak hanya dalam transfer isi makanan distal
MIii, ........,.
PERBEDAAN ANTARA jejunum dan ileum
tetapi dalam pencernaan, penyerapan dan sekresi dari isi. Menjadi bagian
tengah saluran pencernaan dengan panjang panjang, banyak penyakit jejunum ileum
mempengaruhi usus. Pembedahan topik penting telah dibahas dalam bab Panjangnya 2/5 3/5
ini. Kurang (2-3 cm)
.
Diameter Yang lebih luas (2-4 cm)

Dinding Tebal dan ganda Tipis

(selaput lendir
bisa dirasakan)
. Warna mendalam merah merah muda pucat
ANATOMI
. Peyer Sangat, sangat kurang Lebih

tambalan
usus kecil terdiri dari proksimal 2/5 jejunum dan distal 3/5 ileum. Ini adalah
Darah Panjang dan beberapa pendek dan
sekitar 6 meter panjangnya.
menyediakan vasa rectae (1 atau 2) banyak (5 atau 6)
usus kecil dimulai pada fleksura duodenojejunal hanya untuk mesenterium Transparan, sedikit lemak Lebih gemuk

kiri vena mesenterika inferior.

Bedah pentingnya: Untuk mengidentifikasi pertama (pendek) loop dari jejunum untuk
gastrojejunostomy.
usus kecil berakhir di persimpangan ileosekal.
Dalam kasus obstruksi usus, melacak sampai dengan persimpangan ileosekal.
Jika usus buntu yang buncit, itu adalah kasus obstruksi usus besar. Jika usus buntu
Suplai darah ( Gambar. 28,1)
Mesenterika superior arteri adalah arteri dari midgut yang
yang memasok seluruh midgut (seluruh usus kecil). Jejuna! arteri
yang akhir-arteri.
perbatasan mesenterika usus mendapat suplai darah lebih banyak bila dibandingkan

yang runtuh, itu adalah kasus obstruksi usus kecil. dengan perbatasan anti-mesenterika. Oleh karena itu dalam kasus-kasus suplai darah

berkurang, perbatasan anti-mesenterika menjadi iskemik pertama.

Jejunum berada di sisi kiri rongga peritoneum dan ileum di sisi kanan.
drainase vena adalah melalui vena mesenterika superior.

666
 Usus halus 667

Anatomi mikroskopis
unit dasar dari mukosa usus kecil adalah villus, yang merupakan
proyeksi jari-seperti. Setiap villus ditutupi dengan epitel kolumnar tinggi.

sel goblet, sel Paneth dan sel endokrin terlihat di kriptus.

sel goblet adalah sel mukosa matang. Sel-sel endokrin (sel

enterochromaffin) memiliki butiran sitoplasma yang mengeluarkan
5-hydroxytryptamine, neurotensin, glukagon dan motilin. Yang penting,
mukosa! cell mediated immunity dibawa oleh mukosa! limfosit T.

jejunum
ileum

FUNGSI - FISIOLOGI
Gambar 28.1.: Darah pasokan-jejunum dan ileum

motilitas: Dua jenis kontraksi otot terjadi-satu yang tidak

mesenterium menyebarkan-menghadapkan isi makanan ke permukaan serap untuk waktu

Ini adalah kali lipat berbentuk kipas dari peritoneum yang melekat jejunum dan
yang lama dengan menyebabkan segmentasi sehingga penyerapan yang

ileum ke posterior dinding perut. lebih baik dari makanan. Jenis lain adalah peristaltik yang menyebar isi

makanan. Pengendalian peristaltik dilakukan oleh pleksus myenteric. Waktu

pembuluh darah dan limfe saja di antara lipatan peritoneum.
yang dibutuhkan oleh isi makanan padat untuk mencapai dari mulut ke usus

besar adalah sekitar 4 jam (Box Key 28,2).

Ini membentang dari kiri fleksura duodenojejunal (kiri L2) vertebra ke sacroiliac
bersama yang tepat, sehingga memperbaiki persimpangan ileosekal ada.
Pentingnya arah mesenterium dihargai dalam contoh berikut:
A. mesenterika kista bergerak pada sudut kanan ke arah
mesenterium.
kelenjar getah bening B. mesenterika dapat klinis teraba sebagai
sebuah nodular atau massa halus.
C. air mata Horizontal di mesenterium menyebabkan lebih gangren
usus dari air mata vertikal (Gambar. 28,2).
Struktur dilintasi mesenterium: Duodenum, aorta, vena cava inferior,
ureter kanan, kanan psoas utama dan kanan vena gonad.
Penyerapan dan pencernaan: Kecuali kalsium dan zat besi hampir
semuanya diserap dalam usus kecil. Untuk memberikan beberapa
contoh: dari 6-10 liter air, air hampir 80% diserap dalam usus kecil
dan hanya saya 0-20% dibuang ke usus besar. Jadi dalam kasus
ILEA terminal! obstruksi, sekitar 8-10 liter menumpuk cairan yang
mengakibatkan distensi kotor perut dan dehidrasi. Karbohidrat dan
lemak terutama diserap dalam jejunum duodenum dan proksimal.
Protein membutuhkan enzim pankreas. Oleh karena itu, mereka
dipecah dalam jejunum menjadi asam amino dan peptida. asam
empedu terkonjugasi diserap di ileum terminal dimana sirkulasi
enterohepatik berlangsung dan lagi mereka disekresi dalam empedu.
Jadi dalam ILEA! reseksi atau penyakit seperti penyakit Crohn,

M! IMWIIIIIIIIIIIIIIIW
FUNGSI USUS KECIL
Pencernaan dan penyerapan
Sintesis lipoprotein
Sekresi peptida peraturan
- sekretin
- Cholecystokinin
- somatostatin
- VIP
fungsi kekebalan tubuh: Produksi imunoglobulin (lgA). Itu
B sel dan T sel membantu dalam fagositosis dan sekresi sitokin.

Gambar 28.2.: Amati suplai darah mesenterium dan itu tapi alam yang air mata
horisontal menyebabkan lebih gangren
 668 Pedoman Manipal Bedah
Penyakit usus kecil
Berikut ini adalah berbagai penyakit dari usus kecil yang dijelaskan dalam MIP # l ........_.
teks. BERBAGAI BENTUK TB PERUT
TBC perut yang meliputi usus, mesenterika dan TBC peritoneal. Kita SAYA. TBC Peritoneal: Akut, kronis
harus menyadari bahwa ketiga jenis yang sangat banyak terhubung bentuk kronis A.
satu sama lain dalam satu cara atau lainnya dan karenanya dibahas 1. jenis asites (basah)
bersama-sama. Generalized
Penyakit radang usus termasuk ulcerative colitis dan Crohn, baik Localized
masalah kesehatan yang penting di dunia Barat. kondisi peradangan 2. jenis berserat (kering)
lainnya termasuk demam enterik dan manifestasinya, amoebiasis Adhesive, plastik
usus, terkait enteropati HIV dan radiasi enteropati. jenis nodul milier
B. Tuberkulosis lipatan peritoneal
tumor termasuk tumor jinak dan ganas termasuk tumor karsinoid. 1. mesenterika adenitis
2. mesenterika kista / abses
obstruksi usus kecil, divertikulum Meckel, mesenterika superior 3. adhesi usus
vaskular oklusi dan enterokolitis nekrotikans telah dibahas dalam Bab II. gastrointestinal
30 pada obstruksi usus. 1. ulseratif
2. hiperplastik
3. sklerotik / plastik
Sakit. TB jeroan padat
PERUT TUBERKULOSIS (TB) 1. Hati
2. Limpa
pengantar
TBC perut adalah festation mani paru umum TBC. Kejadian di Barat telah
meningkat karena populasi imigran dan peningkatan kejadian infeksi HIV. 4. TBC Genitourinari: Dari sini, cephalad spread
Di India, TB luar paru juga menunjukkan kembali munculnya akibat terjadi dan dengan demikian, peritoneum akan terpengaruh.
pengobatan yang tidak lengkap dan terjadinya strain resisten. Oleh 5. Dari empedu: Granuloma di hati. Basil diekskresikan dalam empedu.
karena itu, masalah kesehatan utama. Patologi dan patogenesis (Gbr. 28,3).

Definisi
Istilah tuberkulosis abdominal termasuk infeksi tuberkulosis dari saluran
pencernaan, kelenjar getah bening mesenterika, peritoneum, omentum dan
organ padat yang berhubungan dengan saluran pencernaan seperti hati dan
limpa.
Klasifikasi ( Kotak kunci 28,3)
The biasa ditemui empat bentuk tuberkulosis diberikan di bawah ini:
investigasi
Adalah penting untuk menyadari bahwa ada begitu banyak penyelidikan
untuk TB perut. Meskipun penting untuk memiliki pengetahuan teoritis
tentang semua penyelidikan ini, mereka semua tidak perlu dilakukan
selama manajemen klinis.
Untuk memberikan contoh: Jika dada X-ray dan sputum BTA positif, salah
satu harus mulai ATT yang tidak perlu melakukan penyelidikan mahal seperti
CT scan atau bahkan laparoskopi diagnostik, dll Investigasi yang dilakukan
oleh dokter harus saling melengkapi satu sama lain.

1. peritonitis tuberkulosis
1. gambar darah lengkap (CBP) yang meliputi Hb%,
2. tuberkulosis mesenterika limfadenitis-kelenjar
TC, DC dan ESR. Hemoglobin mungkin rendah menunjukkan anemia.
TBC
Anemia harus dikoreksi sebelum operasi.
3. usus TBC
2. ESR akan membantu dalam kasus samar-samar. nilai-nilai yang tinggi dan Situasi klinis
4. Tuberkulosis jeroan padat seperti hati dan limpa.
dapat memaksa dokter untuk memulai treahnent anti tuberkulosis pada

Rute dari penyebaran infeksi dan patogenesis pasien tertentu. Namun, dengan pengobatan, jika ESR turun dan pasien
gejalanya lebih baik dengan penambahan berat badan, menetap demam,
1. usus TBC disebabkan oleh Mycobacterium umbi
meningkatkan nafsu makan, itu menunjukkan patologi

culosis dari menelan dahak ( TB paru) atau susu (susu ditanggung Infeksi-MycoTbBaCc.terium
bovis). 3. Dahak BTA (basil asam cepat): Ditunjukkan oleh Zeihl
TBC usus, mesenterika kelenjar terlibat dan kemudian, peritoneum Metode eelsen N. Banyak pasien dengan TB perut tidak akan
dapat terlibat. memiliki TB paru. Namun, jika dahak hadir, itu harus diuji untuk
2. spread darah: Infeksi TBC paru bisa AFB
menyebar melalui darah selama fase bakteremia. 4. Dada X-ray mungkin menyarankan TBC dalam bentuk
3. limfatik menyebar TBC usus. rongga, kalsifikasi, dll
 Usus halus 669

Mycobacterium tuberculosis

terinfeksi sputum hematogen

wilayah lleocaecal pembesaran nodus mesenterika

Rolled up omentum
TBC lleocaecal Fibros Perforasi
asites loculated

Abses

Abses radang selaput perut

cincin serbet striktur

obstruksi usus Anyaman-Coccon

Gambar 28.3.: Perut TBC-patologi dan patogenesis

5. Mantoux Tes tidak spesifik tetapi ulserasi kuat

Hasil tes Mantoux menunjukkan TBC. ll! MHIWlllllllllllllllllllf'
6. USG, menjadi penyelidikan noninvasif adalah
Asites ANALISIS FLUID
pencitraan pilihan.
(JERAMI-BERWARNA FLUID)
Ascites dapat ditunjukkan dan cairan aspirasi dikirim untuk
berat jenis meningkat-2020 atau lebih
analisis
Glukosa <30 mg%
ascites fokus antara loop dari usus-Club
tanda Sandwich dapat dilihat AFB jarang ditunjukkan <3% dari kasus
Pembesaran kelenjar getah bening mesenterika (umum) dan Peningkatan jumlah sel putih (> 500 / sel / cumm), terutama limfositik
kelenjar retroperitoneal (jarang) dapat dideteksi
Peningkatan total protein (> 2,5 g / dl)
loop melebar dan tuberkel kadang-kadang peritoneal dilihat sebagai Serum / asites albumin cairan gradien (SAAG *) <1,1 g%
bayangan echo-miskin unit
LDH> 90 unit / L
Penebalan omentum, mesenterium, peritoneum dapat
pH Penurunan
menemukan. (Namun USG tidak penyelidikan terbaik untuk
Peningkatan deaminase adenosin
mendeteksi temuan ini).
isolasi dan kultur bakteri mungkin dalam 20-45% pasien.
Pseudokidney tanda: usus buntu ditarik diidentifikasi dalam hypochondrium
yang tepat
Hepatosplenomegali mungkin hadir SAAG = Serum albumin tingkat-asites tingkat albumin cairan

7. Analisis cairan asites:

USG cairan dipandu disedot dan sekitar 20--40 ml dikirim koleksi. CT dipandu biopsi dapat dilakukan. Jika dis ketegangan atau
untuk analisis (Box Key 28,4). anyaman dari loop dan adhesi yang hadir, itu tidak aman.
8. CECT: ditingkatkan Kontras CT scan perut:
CT scan adalah tujuan. Semua temuan yang dapat dideteksi
9. studi barium: Ini tidak dilakukan secara rutin. Jika
dengan USG dapat dikonfirmasi oleh CT scan. Penambahan
diagnosis adalah mungkin dengan berbagai investigasi yang disebutkan di
kontras pasti lebih unggul dalam mendeteksi strich1res,
atas, tidak ada keharusan untuk melakukannya. Bahkan dapat
dilatations, perforasi, dan ascites lebih penting loculated dan
intra-abdominal membahayakan pasien dengan mengendapkan obstruksi dan barium
peritonitis jika ada perforasi.
 670 Pedoman Manipal Bedah
Enteroclysis: Dilatasi dan segmen menyempit pada obstruksi
parsial.
Penyempitan ileum terminal ( Fleischner ini tanda),
Fibrotik pembukaan ileum terminal ke dikontrak
sekum ( Stier Jin 's sign)
_ , _ permukaan peritoneal
Barium enema: Ditarik up usus buntu, sudut ileosekal akut tuberkel
normal menjadi tumpul atau kadang-kadang meluruskan dari
sudut ileosekal.
10. endoskopi:
gastroduodenoscopy atas dapat mendeteksi tuberkel di perut atau
duodenum - langka
Dorong enteroscopy: Borok di jejunum proksimal dapat
dideteksi dan biopsi dapat diambil - kemungkinan perforasi tinggi. . +-- - - -'r- - Tuberkel pada
jeroan

kolonoskopi dapat mendeteksi lesi nodular, ulserasi di usus-usus

buntu dan ileum terminal (terakhir 10 cm dari ileum harus
dimasukkan dan biopsi harus diambil). Gambar 28.4.: Berbagai situs dari biopsi mana laparoskopi dapat diambil dalam kasus
tersangka tuberkulosis abdominal. Biopsi dari permukaan peritoneal dan omentum
11. laparoscopy: Ini adalah investigasi diagnostik karena
aman. Jika tidak biopsi kelenjar getah bening dapat dilakukan
memberikan diagnosis jaringan (Gambar 28.4 dan 28.5). Satu juga dapat

mengevaluasi semua kemungkinan jeroan, peritoneum, omentum dan organ panggul. Biopsi

adalah mungkin di bawah penglihatan langsung. Temuan mungkin termasuk yang

berikut (Box Key 28,5).

peritoneal rongga: Koleksi-jelas cairan atau jerami berwarna atau

abses sekunder untuk perforasi
omentum: Tuberkel, digulung omentum
peritoneum: Tuberkel, sifat dari tuberkel, kaseasi.
usus: Anyaman dari loop usus, adhesi, band, striktur, dilatasi,
perforasi usus
Mesenterika: mesenterium pendek, kaseasi dari kelenjar getah
bening-dingin abses
Kelenjar getah bening: getah bening mesenterika bening pembesaran, kaseasi
Gambar 28.5.: TBC perut yang luas. Biopsi laparoskopi yang dilakukan

Usus buntu: Berhenti sekum

Hepatosplenomegali, tuberkel pada permukaan hati.

12. polymerase chain reaction (PCR):
Ini adalah teknik yang digunakan di laboratorium penelitian medis dan biologi.
Laparoskopi juga dapat terapi, jika striktur diidentifikasi, loop sakit
terisolasi, dibawa keluar dan reseksi dan anastomosis /
Satu dapat melakukan analisis fungsional gen; berguna dalam diagnosis
stricturoplasty dilakukan.
penyakit keturunan;
Membantu dalam deteksi dan diagnosis penyakit menular seperti
tuberkulosis
Laparoskopi jaringan dibiopsi dapat dikirim untuk PCR. Hal ini dapat
mendeteksi 1-2 organisme atau 8 fg DNA mikobakteri

TEMUAN laparoskopi-PENTING Positif PCR menunjukkan infeksi tetapi tidak perlu infeksi aktif. Oleh
karena itu, kalah dengan diagnosis jaringan
L node ymph PCR memiliki% sensitivitas 97 dan 99% spesifisitas
SEBUAH dhesions . tikar

P nodul eritoneal Kapan menggunakan penyelidikan apa?

SEBUAH scites - aspirasi - AFB pewarnaan
Tn diagnosis TB perut, penyelidikan dapat diklasifikasikan sebagai
R olled up omentum
berikut.
HAI bstruction . penyempitan
1. Rutin dalam semua kasus: CBP termasuk ESR, dada X-ray dan

Anda ingat sebagai LAPARO dahak untuk AFB. Biopsi kelenjar getah bening-Jika kelenjar getah
bening yang teraba (perifer-serviks, aksila lebih -
 Usus halus
inguinal pilihan terakhir). Keuntungan menjadi biopsi kelenjar getah bening dapat
dilakukan dengan anestesi lokal. Jika positif, semua penyelidikan invasif dan
mahal lainnya dapat dihindari ( Lihat
catatan klinis di bawah). Pencitraan: Pemeriksaan USG diikuti dengan
analisis cairan asites dipandu telah menjadi tes pencitraan rutin. Ini mungkin
tidak diagnostik tetapi karena memiliki keuntungan lebih dari efek samping,
hal itu dapat dilakukan.
2. kasus yang dipilih: PCR, CT scan, enteroscopy usus kecil,
studi barium, kolonoskopi. Jika salah satu dari ini memberikan diagnosis,
pengobatan dimulai. Di hadapan tion obstruc, menghindari studi barium,
enteroscopy dan kolonoskopi. keputusan dibuat atas dasar klinis untuk
melanjutkan dengan laparotomi.
671
2. eksudasi dengan bentuk reaksi-loculated fibroblastik minimal
3. bentuk reaksi-plastik fibroblastik ekstensif
4. fibroblastik dengan infeksi sekunder - bentuk purulen
Dalam sebagian besar kasus, hasil peritonitis tuberkulosa dari
reaktivasi laten fokus peritoneal primer.
jenis
bentuk 1. asites ( Gambar. 28,6) (berbagai umum)
Hal ini sering terjadi pada anak dan dewasa muda. Anak itu dibawa ke
rumah sakit dengan distensi abdomen.
Omen tum dapat dirasakan sebagai digulung massa melintang, yang nodular
karena fibrosis yang luas. Perut memiliki nuansa pucat dengan cairan

3. Akhirnya: Diagnostik laparoskopi / jaringan diagnosis-ini menimbulkan kusam pergeseran.

Aspirasi cairan peritoneal mengungkapkan eksudat, yang kaya
adalah pemeriksaan pilihan-sering dilakukan sebagai pilihan terakhir ketika semua

penyelidikan yang samar-samar atau telah gagal untuk memberikan diagnosis. limfosit (Key Box 28,6).
rongga peritoneum mengandung-pucat-jerami berwarna cairan dan
permukaan peritoneal dipenuhi dengan tuberkel.

antituberkulosis Pengobatan
Rincian diberikan dalam buku teks kedokteran. Namun, 4 rejimen obat
selama 2 bulan diikuti oleh 2 regimen obat selama 4 bulan dianjurkan
2. loculated atau bentuk encysted ( Gambar. 28,7)
sebagai baris pertama pengobatan.
baris pertama dari obat termasuk INH, rifampisin, etambutol dan
pirazinamid diberikan selama 2 bulan. Ini diikuti dengan rifampisin dan INH
selama 4 bulan. kasus refrakter diperlakukan oleh kanamisin, ofloksasin,
siprofloksasin, amikasin, dll Lihat catatan klinis.
TB peritonitis
hernia umbilikalis atau hidrokel kongenital muncul pada anak-anak
karena meningkatnya tekanan intra-abdomen.
Dalam berbagai ini, cairan asites hadir di salah satu kuadran dari perut
yang disegel oleh kumparan usus kusut dikelilingi oleh omentum. Ini
menimbulkan pembengkakan lokal. Pasien-pasien ini tidak memiliki
kusam pergeseran.
Ini biasanya menyajikan pada orang dewasa.
Perbedaan diagnosa: pembengkakan kistik lainnya di perut
seperti pseudokista pankreas, kista mesenterika, kista
retroperitoneal.

Hal ini dapat dari dua jenis: akut dan kronis. Pada dasarnya, ini menghasilkan
perubahan patologis berikut:
M! FFL . t .......... r
PENYEBAB eksudatif
I. eksudasi Intens yang menyebabkan bentuk asites
Asites-KENAIKAN PROTEIN
P ascites ancreatic
R adalah penyebab: sindrom Meig
HAI cclusion: sindrom Budd Chiari
T peritonitis ubercular
E Xcess dari kilomikron
Seorang gadis 18 tahun disajikan dengan nyeri kolik perut, demam
saya nfective: Peritonitis
ringan, kekurusan kotor, dll Barium makan menindaklanjuti striktur
N eoplasm dari peritoneum (karsinoma peritonei)
menunjukkan dari usus kecil. Laparotomi dilakukan. Ada adhesi
Ingat sebagai PROTEIN
padat. diseksi minimal mengakibatkan dua bukaan di ileum terminal.
Peritoneum yang bertabur dengan tuberkel dari mana biopsi diambil.
Perut ditutup dengan tabung drainase. Pasca operasi, pasien
diberikan pengobatan antituberkulosis. Af

ter tiga bulan, pasien datang ke

departemen rawat jalan dan telah mengenakan 14 kg berat badan. Dia + +
adalah asimtomatik. sejarah kasus ini menggambarkan adanya tuberculosis
+ +
sebagai penyebab utama penyakit di India. Hal ini juga menyoroti pentingnya
pengobatan antituberkulosis dan pemulihan.

Gambar 28,6.: bentuk asites Gambar 28.7.: ascites encysted

 672 Pedoman Manipal Bedah

3. peritonitis berserat (plastik) ( Gambar. 28,8)

Dalam berbagai ini, tidak ada asites tapi ada luas

fibrosis yang menghasilkan adhesi padat antara gulungan usus.
Usus kusut, buncit dan tidak mampu mengosongkan baik karena
perlengketan dan band. Hal ini terkait dengan striktur.
Hal ini menimbulkan lingkaran buta dengan steatorea dan
kekurusan.
Biasanya, menyajikan dengan obstruksi usus di kemudian hari karena band
fibrosa yang perlu dibagi untuk meringankan obstruksi. Dalam beberapa
kesempatan, tidak mungkin untuk memasuki rongga peritoneum, karena
perlengketan padat.
Gambar 28.11.: bentuk perekat
ini tidak jarang untuk membuat bukaan di usus pada laparotomi dan
diakhiri dengan situasi tak berdaya dimana satu tidak akan mampu
menutup perforasi. Hasil akhirnya adalah pembentukan fistula.

Berbagai 4. Bernanah ( Gambar. 28,9)

Dilihat pada wanita sebagai komplikasi TB urogenital (tuberkulosis

salpingitis).
Penyebaran terjadi melalui saluran kelamin perempuan dan selalu
ada infeksi sekunder.
Hal ini menyajikan dengan peritonitis akut pada laparotomi, rongga
peritoneum terlihat dipenuhi dengan tuberkel, abses dingin dan nanah.

Laparotomi, drainase nanah, diikuti oleh antitubercu pengobatan

lous adalah pilihan terapi.
Gambar 28.12.: Tuberkel pada permukaan peritoneal
Ini membawa prognosis yang buruk karena komplikasi seperti toksemia
dan pembentukan fistula fekal.
peritonitis tuberkulosa dapat dikaitkan dengan infeksi dari rongga
pleura dan pericardia (space (efusi). Hal ini disebut polyserositis sindroma.

Lihat juga buah ara 28,10-28,13

Gambar 28,13.: peritonitis tuberkulosa

Gambar 28.8.: peritonitis berserat Gambar 28,9.: jenis purulen

TB mesenterika limfadenitis klinis presentasi

1. Sebagai lesi kalsifikasi ( Gambar. 28,14) sepanjang garis mesenterium,

yang membentang dari L2 vertebra, di sebelah kiri tulang belakang ke sacroiliac

bersama yang tepat. Dalam 50% kasus, tidak ada infeksi aktif tetapi dalam sisa,
ada infeksi. Jika gejalanya yang tuberkulosis, pengobatan antituberkulosis harus
diberikan. Bayangan yang disebabkan oleh kelenjar getah bening berbentuk
bulat sampai bulat telur, berbintik-bintik dan mungkin teratur atau tidak teratur.

Ara . 28 . 10 : band berserat

 Usus halus 673

USUS TUBERKULOSIS

wilayah ileosekal umumnya terlibat di tuberkulosis

Gambar 28.14.: kelenjar getah bening mesenterika
2. Kehadiran media basa nikmat pertumbuhan
Gambar 28.15.: lymphade Nitis akut
karena alasan berikut:
1. limfatik Kaya patch Peyer.
organisme.
3. Kehadiran katup ileosekal endapan stasis.
4. Terminal ileum adalah area penyerapan maksimal.
jenis ( Tabel 28.1 untuk perbandingan)
1. berbagai ulseratif
2. berbagai hiperplastik
3. Campuran (kadang-kadang)

Gambaran klinis ( Gambar 28,18-28,20)

Secara umum, TBC usus menyajikan dengan gejala berikut:

Sakit perut: Ini adalah gejala yang paling umum. Ini bisa menjadi kusam, samar-samar

rasa sakit atau nyeri kolik (striktur) yang meningkatkan setelah mengambil makanan atau

lega dengan muntah-muntah.

Gambar 28.16.: Kronis lymphade Nitis
Diare: Berair, jumlah kecil, normal berbau busuk. Ini mungkin
bergantian dengan sembelit.
gejala nonspesifik seperti itu sebagai perut kembung, suara bising di
perut ( borborygmi) yang tidak biasa.
Gambar 28.17.: Pseudomesen kista distensi abdomen: Hal ini karena asites dan subakut
teric obstruksi usus.
Berat badan adalah sangat umum. Anoreksia, kelelahan, pucat

mungkin fitur menyajikan.

2. akut limfadenitis mesenterika ( Gambar. 28,15)
Umum pada anak-anak, meniru klinis appendi citis akut.
Tanda-tanda

Biasanya pasien kekurangan gizi dan pucat.

Nyeri pada fossa iliaka kanan, muntah, demam, kekakuan bisa hadir.
peristaltik usus terlihat dapat dilihat.
loop usus buncit bisa teraba.
Pada palpasi, massa tender pembengkakan kelenjar getah bening dapat dirasakan Pucat daerah perut dalam kasus keterlibatan peritoneal.
di fosa iliaka kanan. Digulung omentum, massa di fossa iliaka kanan atau daerah lumbal,
Laparotomi, apendisektomi dan biopsi dari kelenjar getah bening loculated ascites, dll fitur lainnya (Gambar. 28,21).
adalah prosedur pilihan.
Manajemen tuberkulosis usus
3. limfadenitis kronis ( Gambar. 28,16) di hadiah anak-anak
1. Tidak ada bukti obstruksi usus: antituberkulosis
sebagai gagal untuk berkembang. Demam, kehilangan berat badan, kehilangan
pengobatan.
nafsu makan, kekurusan dan pucat yang hadir. Perut adalah menonjol. Pada
2. Dengan obstruksi (penyempitan) ( Gambar 28.22 dan 28,23)
palpasi dalam, node dapat dirasakan di fosa iliaka kanan. node ini harus
A. striktur Solitary: Hal ini baik diobati dengan stricturoplasty
dibedakan dari node yang memperbesar karena limfoma.
dengan menggores striktur yang membujur dan menjahit itu melintang
(Gambar. 28,28).
4. kista Pseudomesenteric ( Gambar. 28,17)
B. Beberapa striktur pada interval panjang: Stricturoplasty adalah
Hal ini disebabkan kaseasi dari kelenjar getah bening mesenterika terbatas
pengobatan yang ideal.
dalam waktu dua daun mesenterium.
C. Beberapa striktur dalam segmen singkat. reseksi
Karena adhesi, usus bisa mendapatkan tertekuk atau terpuntir
adalah pengobatan yang ideal (Gambar. 28,30).
menyebabkan obstruksi usus.
PEARLS OF WISDOM

Pengobatan Striktur dalam waktu 10 cm dari persimpangan ileosekal paling direseksi.

pengobatan antituberkulosis (detail dalam buku-buku kedokteran).
 674 Pedoman Manipal Bedah

Perbandingan dua bentuk tuberkulosis usus ( TB)

berbagai ulseratif berbagai hiperplastik

1. Etiologi Sekunder untuk TB paru. Terjadi karena Ini adalah TB usus primer, karena M bovis.
menelan basil TB Infeksi susu ditanggung atau karena Mycobacterium TB-rendah
(Mycobacterium TB) infeksi kelas
2. Site ileum terminal wilayah ileosekal

3. Virulensi dari organisme lebih ganas Kurang virulen

4. Perlawanan tubuh Sangat miskin Baik

5. Patologi Beberapa ulserasi di ileum terminal dengan / ini kelas rendah, peradangan terus menerus kronis
tanpa keterlibatan kelenjar getah bening. Bisul melibatkan daerah ileosekal mengakibatkan cicatrising

yang melintang. granuloma di fossa iliaka kanan (massa di kanan

Serosa adalah memerah dan edema. gejala TB iliac fossa).

6. Gambaran klinis paru, darah dan lendir dalam tinja sakit perut dan diare mungkin gejala awal untuk waktu yang lama
mengakibatkan kekurusan kotor dan dan kemudian demam, penurunan berat badan dan obstruksi usus
cachexia. Diare juga fitur. subakut terjadi.

7. Komplikasi Akut TB, ulkus perforasi-borok yang Nodular, mobile, massal perusahaan di fosa iliaka kanan yang

melintang karena mereka mengikuti kemudian menghasilkan subakut

limfatik. Pengobatan laparo tomy dan obstruksi usus.

reseksi usus.

Kronis: Penyembuhan dari hasil ulkus di penyempitan

ileum terminal dan
obstruksi usus subakut.
8. Barium makan Menunjukkan striktur, atau beberapa barium enema dapat menunjukkan (i) dikontrak usus buntu, (ii)
menindaklanjuti (Gambar striktur. Pada tahap awal, berhenti sekum (subhepatic), (iii) obstruksi lumen, dan (iv) tumpul
28.24 dan 28.25) ileum tidak terlihat karena Hipermotilitas. Positif sudut ileosekal. Negatif
9. Dada X-ray dan sputum BTA
(Gambar. 28,26)

10. Kolonoskopi dan biopsi Untuk mengkonfirmasi diagnosis Untuk mengkonfirmasi diagnosis

(Gambar. 28,27)

Gambar 28.18.: Tangga langkah gerak peristaltik Ara . 28,19: Distensi abdomen akibat asites Gambar 28.20.: hipoproteinemia parah Anda dapat
terlihat pada pasien yang menjalani operasi usus buntu melihat bilateral pedal edema
untuk nyeri di fosa iliaka kanan. The nosis diag dibuat
untuk usus buntu akut dan apendisektomi dilakukan.
Postopera tively pasien memiliki tangga langkah
peristaltik. kasus itu tuberkulosis ileosekal
 Usus halus 675

Gambar 28.22 dan 28,23: striktur tuberkulosis dengan usus obstruksi-mengamati

striktur, tuberkel dan proksimal besar
Gambar 28.21.: Massa di iliaka berbagai fossa-hiperplastik kanan pelebaran

Gambar 28.24.: Enteroclysis menunjukkan penyempitan jejunum dengan Gambar 28.25.: Barium enema-'pulled up' sekum
dilatasi proksimal

Gambar 28.27.: Kolonoskopi menunjukkan leison nodular di menaik

Gambar 28,26.: Plain X-ray menunjukkan tingkat cairan udara melebar usus besar. Biopsi terbukti TBC
 676 Pedoman Manipal Bedah

3. Pembedahan tuberkulosis ofhyperplastic: Terbatas

reseksi adalah pengobatan pilihan. Ini termasuk penghapusan terminal
8-10 cm dari ileum sakit, usus buntu dengan usus buntu, po1tion sakit
usus besar naik, diikuti oleh anastomosis ileokolika. Semua kasus ini
harus diberikan pengobatan antituberkulosis untuk jangka waktu 9-12
bulan. suplementasi nutrisi untuk meningkatkan albumin dan kadar
hemoglobin dan jika perlu, transfusi darah sebelum dan setelah operasi
bantuan dalam pemulihan halus pada periode pasca operasi (Gambar.
28,29).

Usus buntu

. Gambar 28.30A: Terbatas resec

tion-reseksi segmen yang sakit

Gambar 28,308.: usus dibuka

menunjukkan bisul dan segmen
menyempit

Gambar 28.28.: Stricturoplasty

. Gambar 28.30C: striktur TBC dari jejunum

Gambar 28,29.: kolektomi terbatas diikuti oleh ileokolika anastomo sis. (Courtesy: Nona

Vidushi Kapil, MBBS mahasiswa, KMC, Manipal) 4. fistula feses biasanya karena kasus dioperasikan dari usus
TBC oleh reseksi dan anastomosis. Dalam kasus tersebut, dehiscence
Komplikasi tuberkulosis abdominal
anastomosis dapat mengakibatkan fistula fekal. Fistula feses bukan
1. obstruksi usus: Biasanya ILEA! atau jejuna!
karena keterlibatan internal yang langsung jeroan seperti penyakit Crohn.
obstruksi-rincian telah sudah dibahas
2. Perforasi: Hal ini tidak biasa. Membawa 6-8% mortalitas 5. diseminata TBC sendiri dari perut
Tingkat khususnya di kasus terlambat dengan peritonitis. TBC tidak umum. Sebagian besar kasus tersebut memiliki TB paru
3. Malnutrisi: Diare, mencret, blind loop fulminan. Ini terjadi di
sindrom berkontribusi untuk kekurangan gizi kasus yang tidak diobati dan kasus immunocompromised.