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Actualizacin
Puntos clave
El reflujo
gastroesofgico (RGE)
es un fenmeno fisiolgico,
caracterizado por el paso
retrgrado del contenido
gstrico hacia el esfago, de
manera involuntaria. La
mayor parte de los lactantes
con RGE se ven felices y
con buena ganancia
ponderoestatural, a pesar
de que regurgiten o vomiten.
La enfermedad por
reflujo gastroesofgico
(ERGE) es una situacin
clnica que se produce
cuando los episodios de
RGE se producen con
suficiente intensidad y
frecuencia, y pueden
provocar esofagitis y/o
complicaciones.
Aunque los sntomas
gastrointestinales son
los sntomas ms frecuentes
de la ERGE, tambin se
pueden manifestar signos
y sntomas respiratorios,
otorrinolaringolgicos,
odontolgicos y fallo de medro.
La pH-metra esofgica
es una tcnica que
permite determinar la
frecuencia y la duracin de
los episodios de RGE, pero
no es til para evaluar el
reflujo alcalino. La
impedanciometra
intraluminal multicanal
esofgica combinada con la
pH-metra esofgica es una
tcnica recomendable para
la medicin de RGE cido
y alcalino.
El tratamiento de la
ERGE se basa en
medidas posturales,
dietticas y farmacolgicas:
los inhibidores de la bomba
de protones son los frmacos
ms eficaces para suprimir la
secrecin cida gstrica.
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Gastroenterologa
Reflujo gastroesofgico
LUIS ORTIGOSAa Y HONORIO ARMASb
aUnidad de Gastroenterologa Infantil. Departamento de Pediatra. Hospital Universitario Nuestra Seora de
Candelaria (HUNSC). Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. Espaa.
bUnidad de Gastroenterologa Infantil. Departamento de Pediatra. Hospital Universitario de Canarias (HUC).
Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. Espaa.
lortcas@gobiernodecanarias.org; harmas@ull.es
Concepto
y aspectos clnicos
El paso retrgrado y sin esfuerzo del contenido
gstrico hacia el esfago es algo que ocurre
normalmente en cualquier individuo sano de
forma espordica y, sobre todo, en el perodo
posprandial, secundario a la incontinencia del
esfnter esofgico inferior (EEI) y/o a la dis-
motilidad gastrointestinal superior, y es motivo
de inquietud familiar y de frecuentes consultas
peditricas (8-40%).
La eficacia del complicado sistema antirreflujo
para evitar el paso retrgrado gastroesofgico
est limitado en el recin nacido y el lactante
pequeo, ya que la barrera anatmica antirre-
flujo, la peristalsis esofgica, la competencia del
EEI y la anatoma del esfago intraabdominal,
entre otras, maduran con la edad posnatal.
Hay que diferenciar 2 situaciones: nios que re-
gurgitan con frecuencia pero que llevan una ga-
nancia ponderal adecuada y no tienen otros snto-
mas, y nios con regurgitaciones o vmitos que,
adems, tienen una curva de peso estacionaria o
descendente y otros sntomas sugestivos de com-
plicaciones de reflujo gastroesofgico (RGE)1.
En definitiva, las diferencias entre el RGE
funcional y la enfermedad por RGE (ERGE)
quedan definidas por la frecuencia, la duracin,
el contenido y la gravedad de los episodios de
reflujo1-3.
El grupo de trabajo de la ESPHGAN4 distin-
gue entre los sntomas especficos, como las re-
gurgitaciones, las nuseas y los vmitos, y las
manifestaciones secundarias a los vmitos en s
mismos y a las complicaciones del reflujo, co-
mo la anemia, la hematemesis o melena, la dis-
fagia, los clicos, la irritabilidad y el llanto, el
retraso ponderoestatural, el dolor retrosternal o
GASTRITIS Y LCERA pg. 323
torcico, la pirosis y la sensacin de plenitud
posprandial, segn la edad.
De forma menos habitual, se relacionan con la
RGE procesos respiratorios crnicos (tos, dis-
fona matutina, apneas5, otitis, sinusitis, larin-
gitis, neumona, asma, fibrosis qustica, displa-
sia broncopulmonar, etc.), neurolgicos
(parlisis cerebral infantil), digestivos (altera-
ciones del esmalte dentario, sndrome pierde-
protenas), neuroconductuales (rumiacin, sn-
drome de Sandifer o contractura, rotacin,
hiperextensin y tortcolis).
Segn la edad y las circunstancias especficas
de cada paciente es preciso descartar una serie
de cuadros que cursan con vmitos de repeti-
cin en el recin nacido y el lactante pequeo,
como la hernia hiatal, la estenosis hipertrfica
de ploro o las malformaciones anatmicas
congnitas o adquiridas (estenosis, atresias,
malrotaciones, anillos, etc.), las enfermedades
metablicas o errores innatos del metabolismo,
las infecciones urinarias, los tumores del siste-
ma nervioso central (SNC), las alergias ali-
mentarias en general y a protenas de leche de
vaca en particular, la esofagogastroenteropata
alrgica o eosinoflica6, etc.
Se sospecha la existencia de esofagitis cuando el
nio refiere dolor torcico o en el epigastrio o se
evidencia contenido hemtico en el vmito,
aunque no hay una relacin evidente en la lite-
ratura mdica consultada entre los sntomas y la
esofagitis. Debe establecerse el diagnstico dife-
rencial con la dispepsia, la gastritis o el ulcus.
Tambin, cuando el paciente refiere disfagia u
odinofagia, en cuyo caso obliga a descartar pro-
cesos como la estenosis esofgica o la acalasia7,8.
Los sntomas respiratorios ya mencionados,
que pueden aparecer como consecuencia del
RGE, obedecen a aspiraciones directas al rbol
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Reflujo gastroesofgico
L. Ortigosa y H. Armas
Lectura rpida
Introduccin
Hay que diferenciar 2
situaciones clnicas: nios
que regurgitan con
frecuencia, pero con una
adecuada ganancia
ponderoestatural y sin
otros sntomas
(regurgitadores felices
o reflujo gastroesofgico
fisiolgico), y nios con
regurgitaciones o vmitos,
y adems con una curva
de peso estacionaria
o descendente y otros
sntomas asociados
(digestivos o
extradigestivos) sugestivos
de complicaciones de
reflujo (enfermedad
por reflujo
gastroesofgico).
Las diferencias entre el
reflujo gastroesofgico
fisiolgico y la enfermedad
por reflujo gastroesofgico
quedan definidas por la
frecuencia, la duracin, el
contenido y la gravedad de
los episodios de reflujo.
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respiratorio o ms comnmente a respuestas
respiratorias reflejas originadas por la presencia
de contenido gstrico que refluye al interior del
esfago, lo que obliga al diagnstico diferencial
con la enfermedad respiratoria recurrente9,10.
Pruebas
complementarias
Radiologa
En el pasado, el trnsito digestivo superior con
papilla de bario se ha considerado la tcnica de
eleccin para el estudio del RGE, basndose
en su accesibilidad; sin embargo, ha demostra-
do tener un escaso rendimiento diagnstico en
esta enfermedad. Todos los autores han mos-
trado su acuerdo en la influencia de la subjeti-
vidad del radilogo que interpreta las imgenes
y en la falta de criterios a la hora de emplear
maniobras productoras de reflujo, para deter-
minar su baja sensibilidad, ya que la irradiacin
no permite prolongar mucho la prueba, y una
especificidad inversamente proporcional a la
insistencia o la habilidad del radilogo.
La sensibilidad, la especificidad y el valor pre-
dictivo positivo se encuentran, segn distintos
autores, prximos al 31-86, el 21-83 y el 80-
82%, respectivamente.
La fluoroscopia con bario presenta una mayor
utilidad para identificar cuadros causantes de
vmitos estructurales, congnitos o adquiri-
dos, como membranas, estenosis o malrotacio-
nes gastrointestinales, hernia hiatal, etc.
Ecografa
Es un procedimiento inocuo y fiable con una
sensibilidad que supera en manos expertas el
65%, con ecografistas que permitan alargar el
tiempo de exploracin. Durante el episodio de
RGE, el paso retrgrado del contenido gstri-
co al esfago produce un patrn de ecos bri-
llantemente abigarrados de microburbujas, que
llenan el esfago inferior. Una ventaja de esta
tcnica es que el paciente no recibe radiacin y
puede descartar obstrucciones distales (esteno-
sis hipertrfica de ploro, membranas antrales o
duodenales, etc.), pero entre sus inconvenientes
hay que destacar que no informa de otros datos
anatmicos y no cuantifica el RGE, aparte del
tiempo generalmente elevado que se necesita
para un buen estudio7.
pH-metra esofgica
La pH-metra esofgica como mtodo referen-
cial en el diagnstico del RGE requiere una se-
rie de cuidados preliminares al objeto de poder
minimizar los problemas metodolgicos, por lo
que ha sido motivo de distintos estudios y pro-
tocolos.
Hay que utilizar microelectrodos de pH de
cristal o de antimonio monocristalinos, previa-
mente calibrados con el de referencia externa,
que requiere pasta conductora para unirlo a la
piel, y que irn conectados a una unidad de al-
macenamiento de datos de memoria esttica
tipo Holter, con programas para identificar
distintas situaciones y/o acontecimientos, con
lo que se consigue una mejor reproducibilidad
de los resultados.
La monitorizacin del pH tambin puede va-
riar dependiendo de varias situaciones, entre
otras la frecuencia de la alimentacin, la acidez
gstrica, las caractersticas y la consistencia de
los alimentos (principalmente la acidez), la po-
sicin del paciente, la duracin total de la mo-
nitorizacin y el tiempo dormido y la medica-
cin (adrenrgicos, teofilina, anticidos).
La pH-metra intraesofgica de 24 h es una
prueba con una sensibilidad y una especifici-
dad altas para el diagnstico de RGE. Sin em-
bargo, tiene inconvenientes: no es fisiolgica,
no mide reflujos con pH > 4, no correlaciona el
grado de intensidad de la ERGE o de la esofa-
gitis, no valora el volumen refluido al esfago y
no detecta las complicaciones11.
Indicaciones
Las indicaciones para la realizacin del registro
pH-mtrico se establecieron en la dcada de
1990 por la NASPGN12 y la ESPGHAN13,
aunque estas indicaciones deben ser individua-
lizadas, segn la situacin de cada paciente en
concreto. En general, la pH-metra estar indi-
cada en 3 tipos de situaciones:
1. Cuando hay sntomas sugestivos de RGE y
la evolucin no es favorable a pesar de instau-
rar el tratamiento correcto.
2. Cuando quiera establecerse la relacin entre
el RGE y los sntomas extradigestivos.
3. Como control de la eficacia del tratamiento,
ya sea mdico o quirrgico.
Parmetros: rangos e interpretacin y valoracin
Entre los parmetros determinados desde un
inicio, y llamados, por ello, clsicos se consi-
deran: el nmero de episodios de reflujo (NR),
el nmero de episodios de reflujo de ms de 5
min (NR > 5), el episodio de reflujo ms largo
(DR + L), la fraccin de tiempo con un pH in-
ferior a 4 o ndice de reflujo (IR).
Posteriormente, se han propuesto otros parme-
tros: la duracin media de los episodios de reflu-
jo (DMR), la duracin media del reflujo duran-
te el sueo (DMRS), el nmero de reflujos por
hora (NR/h), el tiempo medio de recuperacin
del pH o aclaramiento esofgico (Acl. E), el re-
flujo alcalino (RA), el rea bajo la curva de pH <
4 (ABC < 4) y el ndice oscilatorio (IO).
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Reflujo gastroesofgico
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Gammagrafa 5. Utilidad en la deteccin de broncoaspiracin

Es una tcnica rpida y no invasiva que ofrece por reflujo gastroduodenal, aunque con algunas Lectura rpida
algunas ventajas respecto al esofagograma co- limitaciones tcnicas.
mn con bario, en cuanto a que permite la vi-
gilancia constante durante todo el tiempo que Endoscopia
dura su prctica con menor radiacin, en com- La endoscopia esofgica, con toma de muestras
paracin con la fluoroscopia, que slo permite bipsicas mltiples, permite obtener con mayor
un seguimiento intermitente por un lapso de fiabilidad informacin sobre los efectos lesivos Diagnstico
tiempo relativamente pequeo. Tiene una ma- del RGE en la mucosa, pero ms difcilmente
Las regurgitaciones del
yor sensibilidad a pesar de ofrecer unas imge- puede establecer su diagnstico cuando no se
lactante feliz sin otra
nes menos ntidas, pero hay un porcentaje sig- constatan sus consecuencias, pues hay que re- sintomatologa no
nificativo de falsos positivos que la hacen cordar que puede haber ERGE sin esofagitis, y requieren tratamiento. El
inapropiada como nico mtodo diagnstico. que la mucosa endoscpicamente normal no pediatra debe convencer
Segn algunos autores, en nios su sensibilidad excluye la presencia de RGE. a los padres de que el
nio no precisa
oscila entre el 15 y el 59%, y su especificidad, En la prctica, se debe indicar en los nios con
exploraciones
entre el 83 y el 100%. criterios de ERGE comprobado por pH-me- complementarias y que
Entre las ventajas de la gammagrafa se citan: tra esofgica, para descartar esofagitis acom- lo ms probable es que
paante, o como primera prueba diagnstica disminuyan o
1. Menos exposicin a la radiacin. ante una ERGE con signos evidentes de he- desaparezcan hacia los
2. Mejor vigilancia de los RGE posprandiales. matemesis, disfagia, pirosis, dolor retrosternal, 12-18 meses de edad.
3. til para identificar anomalas de la funcin etc. Una buena historia clnica
motora del esfago, y con capacidad para eva- Se han propuesto mltiples clasificaciones, y una exploracin fsica
luar el volumen refluido y la velocidad de su tanto para evaluar la gravedad de las lesiones minuciosa suelen ser
vaciamiento esofgico. endoscpicas de la esofagitis por reflujo como suficientes para
4. Estudio del vaciamiento gstrico, midiendo para establecer los criterios histolgicos de las establecer el diagnstico
de reflujo gastroesofgico,
la actividad isotpica gstrica al principio y al lesiones esofgicas, y se exponen en las tablas reconocer sus
final de la prueba. 1 y 2. complicaciones e iniciar
el tratamiento.

Tabla 1. Grados de gravedad de las lesiones segn la endoscopia

Grado Lesiones

A Una o ms erosiones no mayores de 5 mm, ninguna de las cuales debe extenderse

entre el borde superior de los pliegues mucosos

B Una o ms erosiones mayores de 5 mm, ninguna de las cuales debe extenderse entre
el borde superior de los pliegues mucosos

C Las erosiones se extienden entre el borde superior de 2 o ms pliegues mucosos,

y afectan a menos del 75% de la circunferencia esofgica

D Las erosiones afectan a ms del 75% de la circunferencia esofgica

Tomada de Lundell et al14.

Tabla 2. Criterios histolgicos para el diagnstico de RGE y esofagitis

Grado Criterio histolgico Diagnstico clnico

0 Normal Normal

1a Hiperplasia de la zona basal RGE

1b Elongacin de las papilas

1c Vascularizacin

2 Polimorfonucleares en el epitelio, lmina propia Esofagitis o en ambos

3 Polimorfonucleares con defecto en el epitelio Esofagitis

4 Ulceracin Esofagitis

5 Epitelio columnar aberrante Esofagitis

RGE: reflujo gastroesofgico.

An Pediatr Contin. 2007;5(6):313-22 315

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Lectura rpida
Las manifestaciones
clnicas de la enfermedad
por reflujo gastroesofgico
en nios incluyen: vmitos,
fallo de medro, disfagia,
dolor abdominal o
subesternal, esofagitis,
trastornos respiratorios
y otorrinolaringolgicos.
La evaluacin y el
tratamiento de los nios
con enfermedad por reflujo
gastroesofgico depende
de la presencia de signos
y sntomas sugestivos, as
como de las pruebas
complementarias (estudio
radiolgico con contraste,
control de la pH-metra
esofgica,
impedanciometra elctrica
esofgica multicanal,
endoscopia y biopsia).
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La endoscopia presenta varias ventajas induda-
bles: es una exploracin muy especfica para el
diagnstico, especialmente de los cuadros gra-
ves; excluye otras enfermedades con gran fiabi-
lidad; permite la toma de biopsias directas; ob-
jetiva la presencia de complicaciones, e incluso
tiene valor pronstico y como gua teraputi-
ca14. Sin embargo, no est exenta de inconve-
nientes: entre un 30 y un 50% de los pacientes
con ERGE tienen una mucosa endoscpica-
mente normal, es una exploracin incmoda e
invasiva para el paciente, y puede obviar algu-
nas estenosis.
Manometra
El estudio manomtrico del esfago es una
prueba ms en la evaluacin del RGE, con es-
caso valor diagnstico como nico mtodo de
comprobacin, pues no informa de su presen-
cia sino de su probabilidad.
El estudio manomtrico no se ha explotado su-
ficientemente en el nio desde el punto de vis-
ta diagnstico y es bien posible que necesite
posteriores refinamientos. Junto a su dificultad,
el alto precio del material y la necesidad de la
prolongada dedicacin de personal especializa-
do la hacen poco accesible.
El valor principal de la manometra en la ER-
GE estriba en su capacidad de excluir o confir-
mar anomalas motoras esofgicas, por lo que
debe indicarse en todos los pacientes en los que
haya disfagia sin estenosis, sntomas atpicos o
se considere una posible indicacin de ciruga
antirreflujo.
Impedancia elctrica mltiple
multicanal
Esta tcnica permite detectar movimientos de
fluidos o gases en el interior del esfago, me-
diante la colocacin de un catter con varios
electrodos que permiten medir los cambios de
impedancia elctrica entre ellos al paso del ali-
mento intraluminal. En colaboracin con re-
gistros pH-mtricos, permite identificar epi-
sodios de RGE no necesariamente cidos. En
comparacin con el control del pH, la impe-
dancia tiene la ventaja de ser independiente de
la cifra de pH, por lo que se adapta mejor para
medir el reflujo, especialmente en el perodo
posprandial, en el que se tampona el reflujo, y
para detectar los sntomas asociados con los
episodios de reflujo no cidos o dbilmente
cidos. Sin embargo, el anlisis de un trazado
de impedancia requiere ms tiempo y conoci-
mientos que la pH-metra y est sometido po-
siblemente a una mayor variabilidad interob-
servadores y a una menor reproducibilidad.
Por el momento el alto coste del material y el
tiempo necesario para la interpretacin del re-
gistro siguen siendo obstculos15.
La impedancia con pH-metra puede detectar
todos los episodios de reflujo e identificar el
contenido, su direccin y su localizacin con
independencia de su pH. Hay estudios en ni-
os que verifican su utilidad en el diagnstico
del RGE y las condiciones asociadas16. Se des-
criben cifras de sensibilidad y especificidad que
varan ampliamente y que para algunos autores
pueden alcanzar 94,6 y 76,6, respectivamente.
Las diferentes tcnicas diagnsticas se resumen
en las figuras 1-3.
Tratamiento
Tratamiento mdico
En muchas ocasiones, adems de la obtencin
de los datos clnicos17, es preciso recurrir a
pruebas complementarias sofisticadas segui-
miento de pH-metra esofgica, impedancia
intraluminal esofgica11-18, endoscopia y biop-
sias, para poder decidir la actitud teraputica
y, aun as, en determinados casos no existir
una buena correlacin entre los hallazgos clni-
cos y las pruebas diagnsticas, o entre estas l-
timas entre s19,20, que nos permitan esclarecer
la situacin.
Al margen de las consideraciones especficas
que requiere el tratamiento de la ERGE en ni-
os, en los casos en que la enfermedad obedece
secundariamente a otras causas o afecciones,
revisaremos las distintas fases y recomendacio-
nes clsicas de la ESPGHAN4 Y NASPGN21,
y el estado actual de conocimientos sobre el
tratamiento mdico, recordando el inusitado
inters de iniciar su establecimiento (si est
justificado) lo antes posible, al objeto de evitar
afectar la calidad de vida del paciente y sus fa-
milias, y minimizar el riesgo de persistencia de
esta entidad en la edad adolescente o adulta22.
Los objetivos del tratamiento de la ERGE son:
1. Mejorar los sntomas, disminuyendo el n-
mero de reflujos y el tiempo de contacto del
material refluido, evitando el dao de la muco-
sa esofgica.
2. Curacin de las lesiones hsticas locales en el
esfago o las vas respiratorias.
3. Evitar las complicaciones.
4. Reducir el uso de recursos sanitarios.
Para conseguir estos objetivos se dispone de
medidas generales, dietticas, posturales, medi-
camentosas (anticidos, antisecretores y proci-
nticos) y quirrgicas23.
Una actuacin diagnosticoteraputica racional
en el RGE se expone en el algoritmo de la fi-
gura 4 del Grupo de Trabajo sobre RGE de la
Sociedad Espaola de Gastroenterologa, He-
patologa y Nutricin Peditrica11,23.
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Tratamiento

Los lactantes hasta los

18-24 meses con vmitos
recurrentes y/o escasa
ganancia de peso, sin
otra sintomatologa,
pueden beneficiarse de
frmulas hidrolizadas de
protenas lcteas (en
casos de alergia a
protenas de leche de
vaca) o de frmulas
antirregurgitacin
espesadas con almidn
de maz hidrolizado.

Cuando el paciente,
adems, asocia prdida
de peso y/o irritabilidad,
y/o llanto intenso, y/o
trastornos del sueo, y/o
problemas respiratorios
durante la comida, tras
comprobar si el aporte
calrico es el adecuado y
otras posibles causas del
vmito, pueden aadirse,
como terapia de prueba,
medicamentos supresores
de cido (antagonistas H2
e inhibidores de la bomba
de protones).
Figura 1. Imgenes de diferentes tcnicas para el diagnstico de reflujo gastroesofgico: radiografa con
contraste (A); ecografa (B); gammagrafa (C y D), y manometra (E).

Consejos generales y dietticos mas que acrecentaran un mayor nmero de

El mdico debe informar a los padres de ma-
nera comprensible acerca de la naturaleza be-
nigna y transitoria de la mayora de los casos
de RGE no complicados, debe ser receptivo
ante las dudas e interrogantes de stos y debe
hacer comentarios sobre la incidencia-preva-
lencia, los datos que valorar en la mejora clni-
ca y la evolutividad del nio, y el inters en el
seguimiento de las rdenes teraputicas.
En lugar de las clsicas recomendaciones en el
lactante de aumentar la frecuencia de sus to-
mas, disminuir su volumen, y modificar el pH,
la osmolaridad o la densidad del producto, in-
crementando el aporte de casena o restrin-
giendo su contenido graso, parece ms razona-
ble explicar a los padres las necesidades
nutricionales particulares de sus hijos, evitando
transgresiones dietticas, volmenes de ingesta
inadecuados e incremento en el nmero de to-
episodios de reflujo posprandiales.
En nios mayores y adolescentes, se recomienda
modificar su estilo de vida, y evitar fumar y beber
en exceso, especialmente, bebidas alcohlicas,
carbonatadas o con cafena, o comidas copiosas o
con alto contenido en grasas, chocolate, menta,
picantes o especias, cidos, ctricos o tomate.
Las frmulas lcteas antirregurgitacin, que
deben conservar su composicin base, segn
normas de la ESPGHAN y la legislacin vi-
gente (en la Unin Europea, el contenido es-
pesante debe ser inferior a 2 g/100 ml), espesa-
das clsicamente con distintas sustancias, como
goma guar, derivados de la celulosa o harinas
de algarroba o diferentes cereales (arroz y maz),
empleadas profusamente en el pasado, han sido
motivo de distintos estudios y pronunciamien-
tos en cuanto a su composicin, eficacia y reco-
mendacin4,24,25.

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Si no se obtiene respuesta
en 2-3 semanas, se
debern completar
pruebas complementarias
(pH-metra esofgica, y/o
impedancia, y/o
endoscopia).
Los nios mayores de 2
aos con
regurgitaciones/vmitos
recurrentes, sin otro
sntoma o proceso
asociado, o acompaados
de episodios
aparentemente letales, y/o
pirosis, y/o disfagia, y/o
con trastornos respiratorios
u otorrinolaringolgicos,
pueden ser sometidos a
terapia de prueba con
supresores de cido, antes
de realizar pruebas
complementarias
confirmatorias, que sern
de obligado cumplimiento
si no se observa respuesta
al tratamiento anticido
instaurado en 2-3
semanas.
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Figura 2. Imgenes de tcnicas diagnsticas de
reflujo gastroesofgico: pH-metra esofgica.
De las frmulas actualmente en el mercado,
existe cierta similitud en cuanto a sus efectos
en la disminucin de la intensidad y la grave-
dad de los sntomas evidentes y en la disminu-
cin del ndice de reflujos no cidos26, pero
adems las espesadas con almidn de maz
tambin logran reducir los RGE cidos, y se ha
constatado la disminucin significativa de los
parmetros pH-mtricos (IR, NR/h, NR > 5
min, R > largos), al cabo de 4 semanas de ini-
ciado el tratamiento27,28.
Segn la revisin Cochrane de Huang et al28,
en el momento actual no hay pruebas a partir
de ensayos controlados aleatorios para apoyar
o rechazar la eficacia de los espesantes de ali-
mentos en recin nacidos, pero en nios me-
nores de 2 aos, en la revisin realizada por
Craig et al29 se demuestra su utilidad para re-
ducir significativamente las regurgitaciones y
los vmitos, pero no el ndice de reflujos ci-
dos.
Tratamiento postural
A partir de la aparicin de trabajos que demos-
traban correlacin directa entre la muerte sbi-
ta del lactante (MSL) y la posicin prona con
inclinacin de 30 anti-Trendelenburg, se desa-
conseja colocar a los lactantes en esta postura
que, al igual que en los adultos, haba sido pre-
conizada hasta entonces por la evidencia de su
mxima accin anti-RGE demostrada me-
diante estudios de seguimiento de pH-metra
esofgica. Excepcionalmente, en lactantes ma-
yores sin riesgo aparente de MSL y nios con
difcil control de su ERGE, podran benefi-
ciarse de esta posicin sobre un colchn plano
Figura 3. Imgenes de tcnicas diagnsticas de
reflujo gastroesofgico: impedanciometra
esofgica.
y duro en los perodos posprandiales diurnos
mientras sean vigilados. En caso contrario, es
preferible recomendar la postura en decbito
lateral izquierdo, sin necesidad de elevar la ca-
becera de la cuna, tanto en recin nacidos co-
mo en lactantes30.
Tratamiento farmacolgico
En el momento actual, los frenadores de cido
deben recomendarse como medicacin de pri-
mera lnea en la ERGE, antes que los procin-
ticos, con el objeto de reducir la acidez gstrica
y, por ende, del material refluido al esfago-bo-
ca y el tracto respiratorio.
Anticidos
Actan neutralizando la acidez gstrica, mejo-
rando la presin del EEI y depurando la acidez
esofgica, con lo que reducen los sntomas de
pirosis y dolor, alivian la esofagitis, y previenen
los sntomas respiratorios desencadenados por
el cido. El tratamiento con altas dosis de hi-
drxido de aluminio y magnesio ha demostra-
do ser tan efectivo como la cimetidina para el
tratamiento de la esofagitis pptica en nios de
2-42 meses2; sin embargo, estos tratamientos
pueden elevar los valores de aluminio y magne-
sio en plasma, provocando osteopenia, anemia
microctica, neurotoxicidad o estreimiento,
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RGE habitual ERGE tpico ERGE complicado ERGE atpico

Nio feliz RGE, pirosis Esofagitis Respiratorio
Irritabilidad Ulcus ORL
Trastorno del sueo Atresia Apnea ALTE
Falta de medro Barret Encefalopata

IBP* IBP*
?? ???

Sin pH-metra Endoscopia pH-metra

exmenes complementarios Impedancia Impedancia y/o endoscopia

Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento

Postural IBP** IBP** IBP**
Consejos generales y dietticos Tratamiento diettico Ciruga Ciruga
Frmulas AR (?) Tratamiento postural

Inhibidores de la bomba de protones: Figura 4. Algoritmo para el

*1-2 mg/kg/da: 2 dosis x 2-3 semanas.
**1-2 mg/kg/da: 2 dosis x 2-3 meses mnimo.
por lo que nicamente deben recomendarse en
tratamientos a corto plazo, a dosis que oscilan
entre 0,5 y 10 ml/kg/dosis31.
Supresores de cido
Bloqueadores de los receptores H2 de la
histamina. Han desplazado a los anteriores en
el tratamiento de la ERGE, pero resultan me-
nos eficaces que los inhibidores de la bomba
de protones (IBP). Los bloqueadores H2 ac-
tan disminuyendo la secrecin cida, inhi-
biendo los receptores para la histamina de las
clulas parietales gstricas. No logran dismi-
nuir el nmero de episodios de RGE ni su
duracin, pero neutralizan la acidez del mate-
rial refluido.
En la tabla 3 se detallan los diferentes bloquea-
dores, con las dosis utilizadas y los efectos se-
cundarios en la edad peditrica. La cimetidina,
la ranitidina, la nizatidina y la famotidina han
demostrado tener un efecto beneficioso, dismi-
nuyendo la sintomatologa por RGE y la cura-
cin en esofagitis32-34.
IBP. Disminuyen la secrecin de cido por
medio de la inhibicin de la bomba Na+-K+-
ATPasa, situada en la membrana apical de la
clula parietal gstrica. Asimismo, inhibe de
forma secundaria la accin de la gastrina, la
histamina y los agentes muscarnicos.
Metaanlisis en adultos y nios han demostra-
do la mayor eficacia en el tratamiento de la
esofagitis por RGE de los IBP a las 2 semanas
de tratamiento frente a los bloqueadores H233,
al cabo de las 12 semanas, y la mayor accin
del omeprazol en otros IBP35, que es duradera
y sin riesgo de taquifilaxia.
En tratamientos a largo plazo y en dosis que
varan entre 0,7 y 2 mg/kg/da en 1-2 dosis,
abordaje de la enfermedad
por reflujo gastroesofgico
(ERGE).
por su eficacia y seguridad, el omeprazol ha ALTE: eventos de aparente
demostrado ser el mejor frmaco en estos mo- amenaza a la vida;
mentos para la resolucin de la esofagitis por AR: antirregurgitantes;
RGE, superior a la ranitidina. Se dispone ya de IBP: inhibidor de la bomba
una amplia experiencia en nios con trata- de protones;
miento con omeprazol34,35, que puede necesi- ORL: otorrinolaringolgico.
tar prolongarse por ms de 6 meses hasta 2 RGE: reflujo gastroesofgico.
aos, y con lanzoprazol36 a dosis de 0,6-1,2
mg/kg/da durante 8-12 semanas prolongado
hasta ms de 3 meses, para conseguir el mante-
nimiento de la remisin de la ERGE, aunque
hay trabajos que comprueban su eficacia desde
el quinto da del inicio de la terapia.
Se dispone de escasa experiencia en cuanto a
la edad peditrica con otros IBP como el pan-
toprazol, el rabeprazol o el esomeprazol37 (ta-
bla 3).
Procinticos
El tratamiento procintico del RGE se basa en
la evidencia de su capacidad de aumentar la
peristalsis esofgica y acelerar el vaciamiento
gstrico. Estos frmacos se han relegado a un
segundo plano desde que el uso de su mximo
representante, la cisaprida, se ha limitado por
sus efectos secundarios.
Cisaprida. Es un agente serotoninrgico
mixto, que facilita la liberacin de acetilcolina
en las sinapsis del plexo mientrico. Aumenta
el tono y la presin del EEI, la amplitud de las
ondas peristlticas del esfago y la aceleracin
del ritmo de vaciado gstrico.
Su uso actual queda restringido al mbito hos-
pitalario, reservado a pacientes con ERGE sin
riesgo, que no responden al resto de las medidas
del tratamiento mdico y antes de indicar el
tratamiento quirrgico, especialmente en mal-

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Tabla 3. Medicacin supresora de cido: dosis y efectos secundarios

Lectura rpida
Tipo medicacin Dosis Efectos secundarios/precauciones

Antagonistas H2

Cimetidina 40 mg/kg/da en 4 dosis Erupcin, bradicardia, mareos, nuseas,

vmitos, hipotensin, ginecomastia,
neutropenia, trombocitopenia, agranulocitosis

Los casos del punto Ranitidina 5-10 mg/kg/da en 2-3 dosis Cefalea, mareo, astenia, irritabilidad,
anterior que no se erupcin, estreimiento, diarrea,
acompaen de trombocitopenia, hiperetransaminemia,
regurgitaciones y/o muerte neuronal posthipoxemia, arritmia cardaca
vmitos evidentes, pero, Famotidina 1 mg/kg/da en 2 dosis Cefalea, mareo, nuseas, estreimiento, diarrea
que no mejoren con su
tratamiento especfico Nizatidina 10 mg/kg/da en 2 dosis Cefalea, depresin, estreimiento, diarrea,
(del asma, la laringitis nuseas, anemia, urticaria
recurrente, ulcus), deben
evaluarse mediante pH- Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
metra y/o impedancia, Omeprazol 0,7-2 mg/kg/da en 1-2 dosis Cefalea, diarrea, dolor abdominal, nuseas,
y/o endoscopia, ante la estreimiento, exantema, dficit de vitamina B12
sospecha de ERGE
concomitante, para Lanzoprazol 0,6-1,2 mg/kg/da Cefalea, depresin, diarrea, vmitos, insomnio,
posteriormente instaurar estreimiento, dolor abdominal,
tratamiento supresor de hipertransaminemia, hipotensin
cido y otras medidas
antirreflujo, segn los Pantoprazol 40 mg/da (adultos) Cefalea, nuseas, dolor abdominal, diarrea
casos.
Rabeprazol 20 mg/da (adultos) Cefalea, nuseas, dolor abdominal, diarrea
Los medicamentos que se Esomeprazol 20-40 mg/da (adolescentes) Cefalea, nuseas, dolor abdominal, diarrea
utilizan para el tratamiento
de la ERGE pueden
clasificarse, segn su
mecanismo de accin, en
medicamentos con accin
a escala local o sistmica: nutridos, episodios aparentemente letales, as- cas, y aumenta la contractilidad del cuerpo eso-
ma, parlisis cerebral infantil, etc. Pautado a fgico y del antro gstrico, as como el tono del
Medicamentos de accin 0,2-0,3 mg/kg/da, en 3-4 dosis, administrado EEI, y relaja el ploro y el bulbo duodenal. Su
local: anticidos y 15-20 min antes de las tomas, es habitualmente eficacia en la lucha contra el RGE es contradic-
protectores de la mucosa.
Medicamentos de accin bien tolerado, excepto en algunos lactantes pre- toria y ms evidente en su administracin por
sistmica: procinticos, maturos y/o cardipatas, que pueden presentar va intravenosa. Por va oral, no disminuye la
bloqueadores de los trastornos de la repolarizacin cardaca. La ci- frecuencia o la duracin de los reflujos en nios.
receptores H2 de la saprida ha demostrado ser el procintico ms La medicina basada en la evidencia, amparada
histamina e inhibidores eficaz en el tratamiento del RGE en nios, su- en la revisin Cochrane de 2004 29, parece
de la bomba de protones.
perior a la domperidona o la metoclopramida. constatar la reduccin de los sntomas diarios y
No obstante, las evidencias anteriores que apo- el ndice de reflujos, pero no el resto de par-
yaban abiertamente el uso de la cisaprida38,39 metros pH-mtricos, e incrementa los efectos
quedan cuestionadas con la revisin Cochrane secundarios.
de Augood et al, de 200340, que seleccion 7 Betanecol. El betanecol, agonista de los re-
estudios con 236 nios mayores de 28 das. ceptores tipo B del cido gammaaminobutri-
Domperidona. Este benzimidazol, antagonis- co, parece aumentar la accin colinrgica mus-
ta de receptores de dopamina, aumenta el tono carnica, con aumento del tono del EEI, y la
del EEI y mejora el vaciamiento gstrico, pero amplitud y la velocidad de las ondas peristlti-
su eficacia en el tratamiento del RGE es limita- cas del esfago.
da y no hay suficientes estudios controlados con La eficacia de este frmaco, experimentada en
placebo que lo avalen, aunque s parece ser ms la poblacin adulta, se ha comprobado recien-
efectivo comparado con la metoclopramida40. temente en nios con trastornos neurolgicos y
A dosis de 0,2 mg/kg de peso 3 veces al da, ERGE, tratados con 0,7 mg/kg/da42.
reduce los RGE posprandiales, pero puede Eritromicina. Macrlido que acta en los re-
presentar efectos secundarios extrapiramidales ceptores de la motilina. Acelera la motilidad an-
en menores de 1 ao o alteraciones del espacio tral, coordinando la antropilrica, y facilitando
QT41. el vaciado gstrico y la presin basal del EEI,
Metoclopramida. Agente colinrgico que esti- pero no afecta a la peristalsis esofgica. Su uso
mula a los receptores antagonistas de la dopami- en nios con RGE, 3-5 mg/kg/dosis, en 3 dosis,
na y libera acetilcolina de las neuronas colinrgi- es limitado y no existen estudios convincentes43.

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Otros procinticos, como la trimebutina, la
cleboprida o la cinitrapida, tienen poca utilidad
en la edad peditrica y no estn exentos de
efectos secundarios.
Agentes de barrera: sucralfato
Complejo formado por octasulfato de sacarosa
e hidrxido de polialuminio, que estimula la
formacin de prostaglandinas en la mucosa
gstrica, creando una accin citoprotectora, al
poder adherirse a superficies inflamadas o ero-
sionadas. Es de utilidad en el reflujo alcalino
duodenogstrico a 0,7-3 mg/dosis/da. Hay
que considerar su tendencia a causar bezoar y
su posible toxicidad por aluminio en pacientes
con insuficiencia renal.
Tratamiento
quirrgico
Las indicaciones ms frecuentes de tratamien-
to quirrgico son: control insuficiente de los
sntomas con el tratamiento mdico, necesidad
de tomar medicacin permanentemente, mani-
festaciones respiratorias graves claramente re-
lacionadas con el RGE, en el esfago de Barret
y en los pacientes con ERGE, y retraso mental
grave. Los objetivos del tratamiento quirrgico
son: mejora sintomtica, curacin de las lesio-
nes hsticas, evitar las complicaciones y reducir
el uso de recursos sanitarios.
Se ha propuesto que la ciruga (abierta o lapa-
roscpica) mediante la tcnica ms empleada
(funduplicatura de Nissen) podra ser una buena
alternativa al tratamiento mdico, pero no es
claramente ms eficaz, y no est exenta de mor-
bilidad si no se realiza en centros especializa-
dos44.
Recientemente, se estn desarrollando en adul-
tos tcnicas antirreflujo mediante nuevos m-
todos endoscpicos de tratamiento endolumi-
nal: tcnicas quirrgicas de gastroplastia
endoluminal (EndoCinch, Plicator), radio-
frecuencia (Stretta), inyeccin de polmeros
(Enterix, Plexigls) y prtesis expandible de
hidrogel (gatekeeper reflux repair system).
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nutricin peditrica basadas
en la evidencia. Se trata de
una excelente revisin y
puesta al da del RGE y la
ERGE, con datos
actualizados sobre
epidemiologa, fisiopatologa,
manifestaciones clnicas,
tcnicas diagnsticas y
tratamiento, con
recomendaciones basadas en
la evidencia.

322 An Pediatr Contin. 2007;5(6):313-22