Laporan tutorial

skenario 3
Sabrina Fazriesa
1418011194
Learning objective
1. Cara membaca CT Scan
2. Tatalaksana awal trauma kepala
3. Jenis trauma kepala, gambara CT Scan, mekanisme trauma kepala,
gejala klinis, prognosis, indikasi operasi
 1. Cara membaca CT Scan
Indikasi CT Scan

Mendeteksi hampir semua kelainan SSP intrakranial

Emergency radiologi: GCS < 15 >2 jam pasca trauma/<13 saat pertama
diperiksa
Nyeri kepala menetap/muntah yg tidak menghilang setelah diberi obat
analgesik/anti muntah

Adanya kejang, ada lateralisasi

Luka tembus akibat benda tajam atau peluru

Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai

Bradikardi

Tidak ada perbaikan GCS setelah perawatan selama 3 hari

Petunjuk umum Memastikan Foto yang akan dibaca adalah Foto CT Scan kepala
Menentukan CT Scan dengan/tanpa kontras, biasanya kasus cedera kepala tanpa kontras

Menentukan dengan tepat identitas pasien,diagnosa, jam dan tanggal pembuatan sesuai dengan pasien
yang ada
Membaca CT Scan dari lapisan luar kepala menuju ke lapisan dalam
(ScalpTulangparenkim)
Petunjuk
Khusus Pada pembacaan Scalp: mencari adanya sefalhematom, tentukan dengan tepat bagian
mana yang terkena

Pada pembacaan tulang: mencari adanya tanda fraktur, impresi atau linier, bedakan dengan garis
sutura yang ada

Pada pembacaan parenkim: mencari adanya perdarahan epidural, subdural, kontusional, intraserebral,
intraventrikel, hidrosefalus.
Pada pengukuran adanya perdarahan: perhatikan ketebalan hematom pada slice yang paling tebal, (volume =
jumlah slice x tebal x panjang/2)yang di foto CT Scan biasanya mm, dikonversi menjadi cm

Pergeseran/midline Shift dapat dihitung dengan menarik garis lurus dari crista galli ke Protuberansia oksipitalis
interna, tegak lurus dengan septum pellucidum

Mencari tanda patah tulang basis: adanya fraktur pada os.sphenoid, os.petrosa, os.paranasalis dan perdarahan
sinus
Menetukan tanda edema Melihat sistem ventrikel yang ada
Melihat sistem sisterna, terutama sisterna basalis
otak: Melihat adanya perbedaan lapisan white matter dan grey matter
hasil pembacan: disebutkan dari yang paling memiliki arti klinis penting diikuti oleh hal yang lain. Contoh : EDH pada Fronto
Temporo Parietal D, tebal 2 cm, vol 50cc, menyebabkan pergeseran/midline shift ke S sebesar 1cm, edema serebri, FBC.
 Cara membaca CT Scan

Midline shift (ada/tidak ada? Membaca pada potongan axial yang berisi ventrikel lateral dan
ventrikel III. Bila ada berapa mm? bila lebih dari 5 mm indikasi operasi)

Sulcus gyrus (mengabur/tidak?)

Sisterna Ambiens (mengabur/tidak?)

Sistem ventrikel (apakah ada penyempitan/ pergeseran)

Massa hiperdens / hipodens (bila ada pada region mana? Berapa cc? cari potongan axial yang massa
hiperdens paling besar, panjang x lebar bagi 2 kalikan dengan jumlah slice yang ada massa)

Bone defect (ada/tidak ada? Fraktur linear/depressed, diastase, kommunitif)

Soft Tissue edema/subgaleal hematom (ada/tidak? Pada regio mana?)

 Darah pada CT Scan terlihat sebagai area hiperdens dengan densitas
55-99 HU. Terdapat efek massa, ada pendorongan, midline shift, atau
kompresi ventrikel
Midline shift
Pergeseran dari garis tengah diukur berdasarkan posisi septum
pelusidum akibat dorongan massa hematoma dan edema
serebri
Adanya potensi herniasi

Edema serebri difus

Sulkus gyrus menghilang, batas gray matter dan white matter
kabur/hilang, ventrikel menyempit
Gambaran sisterna quadrigemina menyempit/menghilang

Hidrosefalus
Ukuran ventrikel melebar, ujung tumpul
Hipodens pada kornu ventrikel lateralis menunjukkan proses
akut
 Edema serebri luas
Lesi hiperdens di lobus oksipital kiri Menyebabkan kompresi
Volume 2x3x4/2=12 cc ventrikel lateral kiri
Jarak dari calvaria <1cm Menyebabkan midline
shift sejauh 1 cm

Lesi hiperdens pada talamus kanan

Disertai perdarahan intraventrikular pada:
ventrikel lateral
Perdarahan pada pons
ventrikel III
ventrikel IV
Disertai hidrosefalus non komunikans

Hiperdens pada ruang

Perdarahan intraventrikel subarachnoid
Dengan hidrosefalus non komunikans Dengan edema serebri difus
SAH
2. Tatalaksana awal trauma kepala
Tatalaksana di ruang gawat darurat

Perlindungan umum (general precaution)

Informed to consent dan informed consent
Perlindungan diri
Persiapan alat dan sarana pelayanan

Stabilisasi sistem kardiorespirasi (ABCDE)

Prinsip tatalaksana cedera otak atau trauma otak:

Penanganan cedera otak primer
Mencegah dan menangani cedera otak sekunder
Optimalisasi metabolisme otak
Rehabilitasi
Survey sekunder
Anamnesis
Pemeriksaan fisik: inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi, pemeriksaan khusus untuk menentukan kelainan patologis (head to toe, breath, blood,
brain, bowel, bladder, bone)
Pemeriksaan kepala: jejas, tanda fraktur, tanda trauma mata, auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang berhubungan
dengan diseksi karotis
Pemeriksaan leher dan tulang belakang: jejas, deformitas, status motorik, sensorik, dan autonomik.

Pemeriksaan neuroogis
Tingkat kesadaran: GCS
Saraf kranial: terutama N II, N III, lesi N VII perifer
Funduskopi: tanda edema pupil,perdarahan preretina,retinal detachment
Motoris & sensoris
Auronomis: bulbocavernous reflek, cremaster reflek, spingter reflek, reflek tendon, reflek patologis dan tonus spingter ani

Menentukan diagnosis klinis dan pemeriksaan tambahan

Menentukan diagnosis pasti

Menentukan tatalaksana
 Observasi
Lembar observasi umum: tanda vital (tensi,
nadi, pernafasan, dan suhu)
Lembar observasi neurologis khusus bedah
saraf
Pemeriksaan foto polos kepala
Indikasi:
Kehilangan kesadaran, amnesia
Nyeri kepala menetap
Gejala neurologis fokal
Jejas pada kulit kepala
Kecurigaan luka tembus
Keluar cairan cerebrospinal atau darah dari
hidung atau telinga
Deformitas tulang kepala, yang terlihat atau
teraba
Kesulitan dalam penilaian klinis : mabuk,
intoksikasi obat, epilepsi, anak
Pasien dengan GCS 15, tanpa keluhan dan
gejala tetapi mempunyai resiko : benturan
langsung atau jatuh pada permukaan yang
keras, pasienusia > 50 tahun.
 Kriteria Masuk Rumah Sakit:
Kebingungan/riwayat
pingsan/penurunan kesadaran
Indikasi CT Scan: Keluhan & gejala neurologik,
Kriteria masuk Ruang
GCS< 13 setelah termasuk nyeri kepala High Care Unit (HCU) /
resusitasi Kriteria Masuk Ruang
menetap & muntah Observasi Intensif (ROI) : Ruang F1:
Deteorisasi neurologis Kesulitan dalam penilaian
: penurunan GCS 2, GCS<8/< 13 dg tanda TIK Pasien dengan CT
klinis: alkohol, epilepsi
hemiparesis, kejang Kondisi medik lain : gangguan
tinggi/< 15 dengan scan abnormal yg
Nyeri kepala, muntah lateralisasi/hemodinami
koagulasi, diabetes mellitus k tidak stabil
belum indikasi
yang menetap
Terdapat tanda fokal
Fraktur tengkorak Cedera kepala dengan operasi
CT scan abnormal
neurologis Tak ada yg dapat bertanggung
defisit neurologis belum Pasien CORingan &
Terdapat tanda indikasi tindakan operasi COSedang yg tidak
jawab untuk observasi di luar Pasien pasca operasi
Fraktur/ kecurigaan rumah sakit memenuhi kriteria
fraktur Kriteria pasien pindah dari
Umur pasien >50 th, anak-anak ROI ke Ruang HCU / F1 masuk ROI & perlu
Trauma Indikasi sosial
tembus/kecurigaan Pasien cedera kepala yg observasi ketat
trauma tembus tidak perlu ventilator &
Kriteria Pulang Pasien Cedera transportable
Pasien yg perlu
Evaluasi pasca operasi
pasien multitrauma (
Kepala: Telah dilakukan perawatan dengan
Sadar dan orientasi baik, tidak koordinasi dengan ruang observasi ketat
trauma signifikan lebih
pernah pingsan HCU / F1
dari 1 organ )
Tidak ada gejala neurologis
paska pindah dari
Indikasi sosial ICU/ROI IRD
Keluhan berkurang,
muntah/nyeri kepala hilang
Tak ada fraktur kepala/basis
kranii
Ada yang mengawasi di rumah
Tempat tinggal dalam kota
Medikamentosa:
1. Antikejang untuk profilaksis kejang pasca trauma tipe dini (7 hr
pasca trauma) pada pasien beresiko tinggi: GCS 10, immediate
seizures, kontusio kortikal, fraktur linier, penetrating head injury,
fraktur depresi, alkoholik kronis, Post traumatic Amnesia> 30
menit, EDHM SDH, ICH, defisit neurologis foka, usia 65/15 tahun
Fenitoin dosis loading dewasa: 15-20 mg/kgBB dlm 100 cc NS 0,9%
kecepatan infus max. 50 mg/menit. Anak: 10-20 mg/kgBB, diikuti dosis
rumatan 5-10 mg/kgBB/hari dibagi 2-3 dosis. Levetiracetam: 500 mg
/12 jam selama 7 hari setelah cedera otak tanpa pemberian loading
dose
2. Manitol bantu menurunkan TIK pada pasien COBerat. Bolus 0,251
gr/kgBB
3. Antibiotika Profilaksis pada Pemasangan Kateter Ventrikel:
sefalosporin gen 1/2
4. Analgesik: Ketorolac 30 mg IV dosis tunggal/30 mg atau 6 jam IV
max.120 mg/hari. Metamizol 500-1000mg/6 jam speroral, IV atau
perektal
5. Kortikosteroid
6. Sedatif: Propofol loading dose 1-2 mg/kgBB & dosis rumatan 1-3
mg/kgBB/jam. Midazolam loading dose 0,03-0,3mg/kg dlm 20 mnt
dosis rumatan 0,03-0,2mg/kg/jam. Penthotal loading dose 5-
10mg/kg BB dlm 10 mnt, dosis rumatan 2-4mg/kgBB/jam.
Phenobarbital: Bolus 2-5 mg/kgBB atau Thiopenthal 2-10 mg/kg BB
diikuti infus siringe pump (0.3-7.5 mg/kgBB/jam) atau thiopental 1-
6 mg/kg/hr. Dexmedetomidine loading dose 0,5-1 mcg/KgBb
selama 10 mnt, dosis maintanance 0,2-0,3 mcg/KgBb/jam
3. Jenis trauma kepala, gambara CT Scan, mekanisme trauma
kepala, gejala klinis
Jenis trauma
kepala

Mekanisme Berat cedera

Morfologi
cedera kepala kepala (GCS)

Cedera kepala Cedera kepala Fraktur Lesi

tumpul ringan: 13-15 kranium intrakranium

Cedera kepala Cedera kepala Fraktur

Lesi fokal Lesi difus
tembus sedang: 9-12 kalvaria

Cedera kepala Fraktur basis Komosio

EDH
berat: 3-8 cranii ringan

SDH Komosio klasik

Diffuse Axonal
ICH
Injury
Benturan pada kepala
Kepala diam dibentur Kekuatan benda yg bergerak sebabkan deformitas akibat percepatan,
perlambatan & rotasi secara cepat & tiba-tiba
oleh benda yang Trauma menimbulkan kompresi & regangan yg bisa menimbulkan robekan
bergerak jaringan & pergeseran sebagian jaringan terhadap jaringan otak lain

Kepala yang bergerak Kepala membentur benda akan terjadi perlambatan tiba2 sehingga
akibatkan kerusakan jaringan di tempat benturan & pada sisi berlawanan
membentur benda Pada tempat benturan terdapat tekanan paling tinggi daripada tempat yg
yang diam berlawanan sehingga terdapat rongga & akibatkan terjadinya robekan

Saat awal dapat terjadi retak/hancurnya tulang tengkorak

Kepala tergencet Gencetan hebat dapat akibatkan otak hancur
Mekanisme timbulnya lesi pada cedera kepala
Getaran otak Trauma kepala sebabkan seluruh tengkorak dan isinya bergetar

Deformasi Pada tempat benturan gepeng, tulang yg gepeng akan membentur jaringan dibawahnya &
menimbulkan kerusakan pada otak

tengkorak Sisi seberang: tengkorak menjauh dari jaringan dibawahnya sehingga timbul ruangan vakum
yg dapat mengakibatkan pembuluh darah pecah

Pergeran otak Geseran dapat menimbulkan lesi jika permukaan dalam tengkorak kasar seperti dasar
tengkorak

Rotasi otak Rotasi sentrifugal:akibatkan benturan otak pada tabula interna otak
Mekanisme trauma kepala

Cedera kepala Kecepatan tinggi: kecelakaan lalu lintas

Kecepatan rendah: jatuh dari ketinggian/ dipukul
tumpul dengan benda tumpul

Cedera peluru
Cedera kepala Cedera tusukan
tembus Adanya penetrasi duramater menentukan cedera
trauma tumpul/tembus
 Kontusio serebri: kerusakan jaringan otak tanpa disertai robeknya
piamater (gabungan antara daerah perdarahan (kerusakan pembuluh
darah kecil seperti kapiler, vena, dan arteri), nekrosis otak, dan infark)
Laserasi: kerusakan jaringan otak disertai dengan kerusakan piamater.
Laserasi langsung & tidak langsung
EDH
Penumpukan darah pada duramater dan tabula
interna
Sumber perdarahan: A.Meningea Media,
disebabkan fraktur tulang, dapat juga oleh vena
atau diploe
Manifestasi klinis :
Tetap sadar/tidak sadar
Mula-mula sadar lalu menjadi tidak sadar/sebaliknya
Mula-mula tidak sadar, lalu menjadi sadar (lucid
interval), dan akhirnya menjadi tidak sadar
Anisokoria pada mata ke sisi dan mungkin terjadi
hemiparese kontralateral
CT Scan: massa hiperdens, ekstraaksial, bikonveks,
berbentuk seperti lensa, terletak paling sering di
regio temporoparietal, tidak melewati garis sutura,
namun dapat melewati tentorium
SDH Penumpukan darah diantara duramater dan Subarachnoid
Karena laserasi arteri-vena kortikal, atau pada Bridging vein Gejala klinis:
Akut (gejala timbul3 hari pertama setelah cidera), Subakut (hari Akut: sakit kepala,
ke 4-20), Kronik(timbul gejala > 3 minggu) perasaan mengantuk, dan
CT Scan: kebingungan, respon yang
lesi hiperdens berbentuk bulan sabit (konkaf) yang dapat lambat, serta gelisah.
melewati sutura dan masuk ke dalam fisura interhemisfer perlambatan reaksi
namun tidak melewati garis tengah ipsilateral pupil (kritis)
Jika menjadi subakut atau darah bercampur cairan LCS: Suabakut: terjadi 7
menjadi lesi isodens (terlihat berupa pergeseran sulkus) sampai 10 hari setelah
Hematoma subdural kronis (setelah 3 minggu) memberi cedera dan dihubungkan
gambaran hipoden
dengan kontusio serebri
yang agak berat,
penurunan tingkat
kesadaran
Kronis: mungkin tidak
terjadi dlm beberapa
minggu/bulan. Pada
proses yang lama akan
terjadi penurunan reaksi
pupil dan motorik.
SAH
Perdarahan terletak diantara ruang subarachnoid dan piamater.
lebih sering melibatkan bagian kortikal yang superficial
bisa disertai dengan hidrosefalus
 ICH
Hematom yang terjadi pada jaringan otak
Sering terjadi pada lobus frontal dan temporal
Bollingers apoplexy : ICH yang terjadi berminggu bahkan
berbulan setelah kejadian trauma, dan sering dalam
keadaan neurologis baik
Coup injuries sering disebabkan robekan pembuluh darah
kecil intraserebral. Contrecoup injuries terjadi akibat
peristiwa aselerasi-deselerasi saat otak didorong ke arah
berlawanan dan membentur bagian dalam tulang
tengkorak>> kontusio cerebral
CT Scan:
Kontusio hemoragik tampak sebagai lesi hiperdens
multipel, kecil dengan batas tegas di parenkim otak
(Gambar 7-A).
Dapat dikelilingi oleh lingkaran hipodens dari edema.
(Gambar 7-B).
Dapat terdapat perdarahan intraventrikel (Gambar 8)
Efek massa sering terjadi dan menimbulkan
penekanan pada ventrikel, pergeseran ventrikel ke-3
dan septum pellucidum, sehingga menyebabkan
kerusakan pembuluh darah dan otak yang berat.
Kerusakan menyeluruh
Suatu keadaan patologis penderita yang tidak sadar mulai dari masuk RS tanpa ditemui adanya gambaran SOL
pada CT Scan atau MRI
Berdasarkan gambaran patologis dibedakan menjadi dua :
Diffuse Axonal Injury
kerusakan axon yang difus pada hemisfer cerebri, corpus callosum, batang otak dan cerebelum
Diffuse Vascular Injury
Perdarahan kecil-kecil yang menyebar pada seluruh hemisfer
CT Scan DAI: perdarahan kecil (5-15 mm) di substansia alba, perbatasan substansia alba dan nigra di
lobus frontal dan temporal, kadang di corpus callosum dan batang otak, sistem ventrikel dan sekitar
mesensefalon
MRI
Tanda klinis yang dapat membantu diagnosa:
Battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid)
Hemotipanum (perdarahan di daerah menbran timpani telinga)
Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)
Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung)
Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)

Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala ringan;

Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian sembuh.
Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan.
Mual atau dan muntah.
Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun.
Perubahan keperibadian diri.
Letargik.

Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala berat;

Simptom atau tanda-tanda cardinal yang menunjukkan peningkatan di otak menurun atau meningkat.
Perubahan ukuran pupil (anisokoria).
Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi
pernafasan).
Apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi abnormal ekstrimitas.
Indikasi operasi
EDH tanpa melihat GCS dengan volume > 30 cc, atau ketebalan > 15 mm,
EDH atau pergeseran midline > 5 mm, atau
EDH akut (GCS <9) dan pupil anisokor

SDH Akut
SDH tanpa melihat GCS,ketebalan >10 mm atau midline shift (MLS) >5 mm pada CT
Scan
SDH dengan GCS <9 harus dimonitoring TIK nya

SDH SDH GCS < 9, ketebalan <10 mm & pergeseran struktur midline, penurunan GCS >2
poin antara saat kejadian dgn saat masuk ke RS &/ pupil dilatasi asimetri &/fixed TIK >
20 mmHg
SDH Kronis
Terdapat gejala klinis penurunan kesadaran/defisit neurologis fokal atau kejang
Ketebalan lesi > 1cm

Perdarahan GCS 6-8 + perdarahan parenkim otak frontal/temporal, volume perdarahan >20 cc,
pergeseran struktur midline 5 mm &/ kompresi pada sisterna
Volume perdarahan > 50 cc

parenkim otak Tanda deteriorasi neurologis progresif sesuai lesi, hipertensi intrakranial yang refrakter
dgn medikamentosa, atau ada tanda efek massa pada CT scan
Lesi massa di Pasien dengan efek massa pada CT Scan kepala: kompresi/obliterasi
ventrikel IV, kompresi/hilangnya sisterna basalis, Hidrosefalus obstruktif
posterior Pasien dengan defisit neurologis

Fraktur basis Kebocoran likuor serebrospinal setelah trauma disertai meningitis

Fraktur transversal os petrosus yg melibatkan otic capsule

cranii Fraktur tulang temporal disertai kelumpuhan komplit otot otot wajah
Pneumocephalus atau kebocoran LCS lebih dari lima hari

Diffuse Axonal
Pasien cedera otak berat dengan diffuse axonal injury tanpa lesi massa harus diintubasi/racheostomy
untuk proteksi jalan nafas, & diberikan oksigen dengan monitoring terhadap saturasi oksigen secara
berkelanjutan
Pasien harus mendapatkan support ventilator apabila didapatkan kondisi gagal nafas atau klinis pasien

Injury (DAI) yang mengalami perburukan.

Nimodipine memperbaiki prognosis pasien dengan diffuse axonal injury dan menurunkan terjadinya
vasospasm. Nimodipine diberikan dengan dosis 60 mg setiap 4 jam segera setelah pasien masuk RS
Sumber
American College of Surgeons. 2012. Advanced Trauma Life Support
ATLS. USA: American College of Surgeons.
Eliastam, Michael., George L. S., Michael J.B. 1998. Buku Saku
Kedaruratan Medis. Edisi 5. Jakarta: EGC.
Sylvianni. 2017. Peran Neuroimaging dalam Diagnosis Cedera Kepala.
Kalbemed, 44(2), pp.97102.
Tim Neurotrauma RSUD dr. Soetomo. 2014. Pedoman Tatalaksana
Cedera Otak. Surabaya: Surabaya Neuroscience Institute.
Terima Kasih