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ANAMNESE

Data:___ /___ /___ .

Identificao
Nome: _________________________________________________________
Data de nascimento:___ /___ / ___ Idade: __________
Naturalidade:___________________________
Nacionalidade: _________________________
Sexo: ___________________
Endereo: ______________________________________________________
Bairro: ______________________Cidade:____________________ UF: ____
Telefone: __________________________________

Filiao:
Pai: ____________________________________________________________
Profisso: ________________________________________________
Me: ___________________________________________________________
Profisso: ________________________________________________
Irmos:
Nome ___________________________________ Idade_____
Nome ___________________________________ Idade_____
Nome ___________________________________ Idade_____
Informante: _______________________________

Queixa:
Queixa principal:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Encaminhado por: ________________________________________________


Mdico responsvel: ______________________________________________
O que a famlia acha que causou o problema?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Antecedentes Pessoais:
Ordem de nascimento: _____________________________________
Abortos ou natimortos: _____________________________________
Gestao
A gravidez foi desejada por ambos? Sim ( ) No ( )
Idade dos pais na poca: Me_____ Pai _____
Enjo? Sim ( ) No ( )
Fez tratamento pr-natal? Sim ( ) No ( ) Onde? _______________________
Fator Rh: Me_______ Pai_______ Criana_______
Condies Fsicas:
Sofreu acidentes, quedas? Sim ( ) No ( ) ____________________________
Sofreu algum tipo de cirurgia? Sim ( ) No ( ) Qual?_____________________
Teve doena na gestao? Sim ( ) No ( ) Qual?______________________
Tomou alguma medicao? Sim ( ) No ( ) Qual?_______________________
Exposio a RX? Sim ( ) No ( )
Hemorragia? Sim ( ) No ( ) Onde? _________________________
Tabagismo? Sim ( ) No ( ) Quantidade? _________________________
Outros: __________________________________________________
Exames:________________________________________________________
_______________________________________________________________

Nascimento
Local: Casa:________________ Maternidade: ________________________
Parto:
( ) normal
( ) cesrea
( ) frceps
( ) a termo
( ) ps-termo: Idade_____________
( ) prematuro: Idade____________
Condies da criana:
Peso ____________ Estatura:________________
( ) chorou logo ao nascer
( ) ciantico
( ) ictercia
( ) fototerapia
( ) transfuso de sangue
( ) oxignio
( ) incubadora - quanto tempo ________________
tomou algum medicamento? ( ) Sim. Qual _________________( ) No ( ) NSI
Apgar: 1'______ 5'______
Quando e como os pais foram informados da fissura?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Tipo de fissura:
_______________________________________________________________

Apresentou outras malformaes?


_____________________________________________

Alimentao
Seio:
Reao: __________________________________________________
Posio: __________________________________________________
Suco: __________________________________________________
Deglutio: __________________________________________________
Havia escoamento de leite pela boca ou pelo nariz? _________________
At quando? __________________________________________________
Desmame: ( ) Gradual ( ) Abrupto
Mamadeira:
poca da introduo:______________________________________________
Posio: ________________________________________________________
Suco: ________________________________________________________
Deglutio: ______________________________________________________
Tipo de bico: ____________________________________________________
Tamanho do furo: _________________________________________________
Complemento? ___________________________________________________
Por qu? _______________________________________________________
Alimentos oferecidos: _____________________________________________
At quando? __________________________________________________
Desmame: ( ) Gradual ( ) Abrupto
Colher:
poca de introduo? ____________________________________________
Tipo: __________________________________________________
Quantidade colocada na mesma:____________________________________
Aceitou bem a alimentao pastosa? ( ) Sim ( ) No
poca de introduo:____________________________________________
Aceitou bem a alimentao pastosa com pedaos semi-slidos? ( ) Sim ( ) No
poca de introduo:_____________________________________________
Reao: __________________________________________________
( ) Engasgava muito
Aceitou bem a alimentao slida? ( ) Sim ( ) No
poca de introduo:____________________________________________
Reao: __________________________________________________
( ) Engasgava muito

Alimentao atual:
Tipo: __________________________________________________
Apetite: __________________________________________________
Posio: __________________________________________________
Tem vmito? __________________________________________________
Durao das refeies:__________________________________________
Mastiga bem? ( ) Sim ( ) No - Boca aberta ou fechada? _________________
Mastiga alimentos duros? ( ) Sim ( ) No
Engole com facilidade? ( ) Sim ( ) No
Engasga muito? ( ) Sim ( ) No
Usa copo? ( ) Sim ( ) No - poca de introduo:_______________________
Usa canudo? ( ) Sim ( ) No

Desenvolvimento Psicomotor
Com que idade rolou? (0,3) __________________
Sustentou a cabea? (0,3) __________________
Sentou com ajuda? (0,6)__________________
Engatinhou? (0,7) _______________Forma de engatinhar:________________
Rastejou? __________________
Sentou sem ajuda (0,9) __________________
Andou? (1,0) Rastejou? __________________
( ) Cai muito
( ) Esbarra constantemente
( ) Anda na ponta dos ps
( ) Corre
( ) Sabe pular
( ) Pula corda
( ) Anda de bicicleta
( ) Sobe em muros
( ) Gosta de fazer ginstica
Ritmo da criana:
Criana ( ) desajeitada ( ) estabanada ( ) Deixa cair objetos das mos
Dominncia manual ( ) Destro ( ) Canhoto ( ) Ambidestro
Apresenta alguma dificuldade ? ______________Qual ? __________________

Linguagem
Balbucio: (0,4) __________________________________________________
Vocalizaes: (0,6) _______________________________________________
Primeiras palavras: (1,6) ___________________________________________
Frases: (3,0) ____________________________________________________
Gaguejou? ( ) No ( ) Sim Quando? ____________________________
Relaciona algum fato? ____________________________
A criana se comunica por: ( ) Gestos ( ) Choro ( ) Gritos
( ) Outros: ____________________________
Sua fala melhorou? ____________________________
A fala incomoda? ____________________________
Como os pais reagem? ____________________________
Como os colegas da escola reagem? ____________________________
Entende o que as pessoas lhe dizem? ____________________________
Os outros o entendem? ____________________________
Tem sons mais difceis para emitir? ____________________________
Quais?____________________

Dentio
Erupo dos primeiros dentes: ____________________________
Dentes permanentes: ____________________________
Condies atuais:___________________________________________

Antecedentes Patolgicos
Cirurgias para correo da fissura:
Idade: ________________________________________________________
Mdico responsvel: _______________ _____________________________
Hospital: ________________________________________________________
Deficincia fsica:________________________________________________

( ) Otite: __________________________
( ) Adenides: _____________________
( ) Amigdalites: _____________________
( ) Sarampo: _____________________
( ) Catapora (Varicela): _____________________
( ) Caxumba (Papeira): _____________________
( ) Rubola: _____________________
( ) Quedas: _____________________
( ) Outras Hospitalizaes: ________________________________________
( ) Outras Cirurgias Tipo:_____________________ Idade: _____
( ) Convulses Idade: __________ ( ) Com febre ( ) Freqentes ( )Controlada
( ) Desidratao Grave? ________________Com que idade?_____________
( ) Desmaios: _____________________
( ) Problema cardaco: _____________________
( ) Perda de flego: _____________________
( ) Alergias: _____________________
( ) Uso de medicamentos: _________________________________________

Tem caso na famlia de Fissura? ( ) Sim ( ) No Quem? __________________

Tratamentos realizados: __________________________________________


Atualmente sob tratamento mdico: __________________________________
Sade geral: _____________________
Vacinas: Em dia? ( ) Sim ( ) No
Complicao com alguma vacina? ( ) No ( ) Sim
Qual? _____________________ Idade: _____________________

Sono
( ) Tranqilo ( ) Agitado ( ) Ronco
( ) Dorme de boca aberta
( ) Dorme sozinho ( ) Dorme com algum. Com quem ?_________________
Hbitos
( ) Chupeta: _________________________________________
( ) Chupar dedos: _________________________________________
( ) Onicofagia (roer unhas):________________________________________
Outros hbitos: _________________________________________
Gesticula muito durante a fala?_________________________________

Sociabilidade
Como brinca? ( ) Sozinho ( ) Em grupo
Gosta de falar?____________________
Tem colegas? _________________________________________
Como age com pessoas estranhas?_________________________________
Como o seu relacionamento?_____________________________________

Humor Habitual
( ) Agressivo ( ) Socivel ( ) Aptico ( ) Autoritrio ( ) Triste
A quem se apega mais? _________________________________________

Independncia
Comer: _________________________________________
Vestir: _________________________________________
Estudar: _________________________________________

Viso
Algum problema? Sim ( ) No ( )_______________________________
Usa culos? Sim ( ) No ( ) Desde quando?___________________________
Cirurgia? Sim ( ) No ( ) Qual ? _______________________________

Audio
Normal? Sim ( ) No ( )
J fez exame audiomtrico? __________________________________
Qual o resultado? _________________________________________
Obs.: _________________________________________

Voz
Apresenta algum problema de voz?__________________________________
Costuma ficar rouco? _________________________________________
Fala muito alto ou baixo? _________________________________________

Escolaridade
Com que idade ingressou na escola ? ______ Tipo:_____________________
Adaptou-se bem ? Sim ( ) No ( ) Obs.:___________________________
Mtodo de alfabetizao: _________________________________________
Repetio e dificuldades (ler, escrever, esquece o que aprende, contar,calcular,
letra ilegvel, etc.) ________________________________________________
Escola atual: ____________________________________________________
Srie e turno: ___________________________________________________
Atividades extracurriculares: _______________________________________
Atividades de lazer: _________________________________________

Ambiente Familiar
Como a relao do paciente com familiares:
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Aceitao do problema por parte de:
Paciente:
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Pais:
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Irmos:
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Familiares:
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Exames Complementares (Exames, data da realizao e resultado)


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