Captulo 79
Actitud ante el paciente con un primer
episodio de convulsin generalizada
F. Gilo*, J. Mora** y P. Conthe***
* Servicio de Neurologa. Hospital Ntra. Sra. del Rosario. Madrid
** rea de Medicina. Hospital Ntra. Sra. del Rosario. Madrid
*** Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Introduccin
El correcto diagnstico de una primera crisis comicial generali-
zada es con frecuencia un desafo para el clnico, y adems
tiene implicaciones legales el hecho de considerar una natura-
leza comicial del evento. El que un paciente presente una crisis
generalizada, por definicin no es equivalente a padecer epilep-
sia. Se considerar epilptico al paciente que padezca dos ms
crisis comiciales separadas en el tiempo (no en el seno de un
mismo cuadro agudo). Todas las personas pueden sufrir una
crisis epilptica ante determinadas situaciones que disminuyan
el umbral convulsivo, como en el contexto de la hipertermia, el
consumo de txicos, la administracin de determinados frma-
cos, o las infecciones del sistema nervioso. La indicacin de ins-
taurar tratamiento en una primera crisis no est consensuada.
Por lo general, si se trata de una primera crisis generalizada en
un paciente sin patologa neurolgica estructural de base, basta
con recomendar medidas de prevencin sin necesidad de
comenzar con tratamiento anticomicial.
Antecedentes personales
Entre los antecedentes personales se debe investigar sobre el
consumo de frmacos o txicos que alteren el umbral convul-
sivo (p. ej., imipenem, quinolonas, petidina, cocana), antece-
dentes de patologa cerebral previa (ictus antiguos, traumatis-
mos craneoenceflicos, infecciones previas, demencia, ciru-
gas craneales), presencia o no de complicaciones en el parto,
desarrollo psicomotor normal o retrasado, si hubo padecimien-
to de crisis febriles en la infancia, y por los antecedentes fami-
liares de epilepsia.
Clnica
El diagnstico de una crisis tnico - clnica generalizada tpica
es sencillo an sin presenciarse el episodio, pero existen otro
tipo de crisis generalizadas de semiologa ms inespecfica,
que pueden ser fcilmente confundidas con otras etiologas
como sncopes, hipoglucemias, o secundarismos de frmacos.
Es una herramienta clave y determinante en la anamnesis el
hecho de contactar con un testigo, aunque sea por va telef-
nica, para que describa los hechos presenciados. Las crisis
generalizadas pueden ser primariamente generalizadas, o bien
de inicio parcial con generalizacin posterior. En estos casos el
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paciente puede describir las caractersticas de la crisis parcial
simple inicial, orientando la localizacin del foco epilptico: se
pueden evidenciar sacudidas involuntarias o paroxismos sensi-
tivos de un hemicuerpo, presencia de olores extraos, altera-
ciones visuales, sensaciones psicolgicas tipo deja vu y jamas
vu, molestias epigstricas ascendentes, y en ocasiones fen-
menos negativos como bloqueo del lenguaje o bloqueo del
movimiento. En las crisis generalizadas es caracterstica la
mordedura del borde lateral de la lengua (en el sncope suele
ser la punta), sialorrea, cianosis, estupor prolongado, y amne-
sia del episodio sin poder recordar prdromos.
El error diagnstico ms frecuente es interpretar un sncope
convulsivo como un ataque epilptico. Los sncopes es habitual
que se asocien a la presencia de pequeas convulsiones de las
extremidades de gran amplitud (mioclonias anxicas), o inclu-
so a rigidez generalizada en el contexto de un paciente incons-
ciente con cortejo vegetativo vagal: palidez, frialdad, sudora-
cin, bradicardia. La recuperacin de la prdida de conciencia
ser tanto ms rpida, cuanto antes se adopte la posicin de
decbito. Si esto se demora, o si se asocia a un traumatismo
craneoenceflico, puede producir una recuperacin del pacien-
te ms lenta de lo esperado, sobre todo en pacientes ancianos,
hecho que puede conducir al error diagnstico. La relajacin de
esfnteres puede acompaar tanto a sncopes como a crisis
comiciales.
A veces, cuadros de ndole psicgena como las crisis de hiper-
ventilacin en el seno de una crisis de ansiedad, u otro tipo de
manifestaciones neurolgicas de tipo funcional pueden confun-
dir la etiologa, tratndose en estos casos de pseudocrisis. En
ellas es frecuente que el paciente mantenga los ojos cerrados
(raro en las crisis epilpticas) y realice movimientos de extre-
midades descoordinados, siendo los episodios de duracin ms
prolongada que los de las crisis comiciales. Los accidentes
isqumicos transitorios excepcionalmente cursan con altera-
cin del nivel de conciencia, por lo que una correcta anamne-
sis suele servir para excluir esta posibilidad.
La exploracin neurolgica de los pacientes que han sufrido un
primer ataque epilptico suele ser normal, salvo que se
encuentren an en el estado postcrtico. Se deben buscar sig-
nos exploratorios que orienten a la etiologa (rigidez nucal,
fetor enlico, traumatismos).
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Pruebas complementarias
Si se examina al paciente en las horas siguientes a la crisis se
puede ver en la analtica una elevacin de la CPK (creatinfos-
foquinasa) en las crisis generalizadas. Tambin se ha observa-
do que tras este tipo de crisis se eleva la prolactina en las pri-
meras horas, hecho que no ocurre en los sncopes, pero esta
determinacin no tiene un uso extendido. En cualquier caso, se
debe solicitar una analtica con hemograma, bioqumica que
incluya glucosa, creatinina, iones, perfil heptico y coagula-
cin. Gasometra puede revelar acidosis en el perodo postcr-
tico. Otras pruebas bsicas sern un electrocardiograma, una
radiografa de torax que descarte tanto una complicacin bron-
coaspirativa como lesiones que orienten a la etiologa de la cri-
sis, y un TAC craneal. Si el paciente acude con fiebre y se sos-
pecha una infeccin del sistema nervioso, se debe realizar una
puncin lumbar tras el TAC craneal para descartar meningoen-
cefalitis. En pacientes en los que se piense una etiologa txi-
ca, se solicitarn txicos en orina, as como amonio en hepa-
tpatas. Otra prueba ms especfica segn la sospecha clnica
ser la determinacin de porfirinas en orina.
Se puede consultar un algoritmo general de manejo en la
Figura 1.
Una vez el paciente est asintomtico, a nivel ambulatorio se
solicitar una resonancia magntica (RMN) craneal de alto
campo magntico y un electroencefalograma (EEG), de cara a
descartar con ms precisin una lesin estructural de base y
orientar la localizacin del foco epilptico respectivamente.
La TAC craneal es la prueba inicial indicada en las situaciones
de urgencia. Resulta til en la evaluacin de tumores, he-
Anamnesis a testigo para diagnstico
Pruebas complementarias:
Analtica con iones, funcin renal
y heptica, coagulacin. Decisin o no de instauracin
Electrocardiograma
TAC o RMN
Otros (en urgencias): CPK, gasometra
Segn sospecha clnica: Puncin lumbar,
txicos en orina
EEG
Fig. 1. Algoritmo de manejo de la primera crisis comicial generalizada. * Frmacos anticomiciales para los que se suelen solicitar niveles. Abreviaturas: CPK: Creatn
fosfoquinasa, ECG: Electrocardiograma, TAC: Tomografa computerizada, RMN: Resonancia magntica, EEG: Electroencefalograma.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
morragias e infecciones del sistema nervioso central, y en
pacientes con marcapasos o prtesis no compatibles con la
RMN. En pacientes con epilepsia de inicio en la edad adulta, la
RMN est especialmente indicada para descartar la existencia de
esclerosis temporal mesial, malformaciones vasculares, zonas
de gliosis y alteraciones del desarrollo cortical, entre otras.
El EEG intercrtico tiene un mayor rendimiento cuanto ms
precozmente se realice, proporcionado una actividad interictal
hasta en el 50% de los casos si se efecta en el transcurso de
las primeras de 24 horas postcrisis. Un EEG con anomalas epi-
leptiformes (puntas, ondas agudas, brotes de polipunta -
onda) es sugestivo de epilepsia, si bien hay que tener en cuen-
ta que un porcentaje variable de pacientes sin crisis, sobre
todo nios, pueden presentar dichas anomalas, mientras que
por otra parte la ausencia de anomalas epileptiformes no
excluye el diagnstico. Los cambios inespecficos (ondas lentas
difusas o focales) no indican epileptogenicidad por s mismos.
Tratamiento
La decisin de iniciar tratamiento tras una primera crisis gene-
ralizada es siempre individualizada, y en ocasiones se hace
participar al paciente en la toma de decisiones. La eleccin
sopesa la menor probabilidad de recurrencia al tomar antico-
miciales, frente a la necesidad de tomar por un tiempo prolon-
gado estos frmacos con potenciales efectos secundarios. El
riesgo de recurrencia de una crisis nica es variable, y en l
intervienen mltiples factores, pudiendo rondar entre el 20 -
70%. Normalmente, si hay lesin estructural o enfermedad
neurolgica de base, como el caso de un tumor, patologa vas-
cular crnica, o demencia, se estima una alta probabilidad de
recurrencia, y se suele indicar tratamiento desde la primera
Sospecha clnica de primera crisis
comicial generalizada
diferencial
Monitorizacin
Ambulatoria:
Analtica que incluya niveles*: fenitona
de tratamiento (enfermedad (difenilhidantona), fenobarbital, carba-
neurolgica de base, lesin mazepina, cido valproico
estructural subyacente) Vigilancia clnica de efectos secundarios
Recomendaciones al paciente (sueo,
conduccin, cumplimiento, alcohol)
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 705

crisis. Si el inicio de la crisis generalizada es de tipo parcial,
tambin puede hacer decantarse por aplicar el tratamiento, ya
que son crisis con ms tendencia a la recurrencia. En la fase
aguda se pondr tratamiento etiolgico del proceso responsa-
ble si lo hubiese (correccin de alteraciones hidroelectrolticas,
esteroides en edema cerebral tumoral, antibiticos en infeccio-
nes, retirada de frmacos comicialgenos). El arsenal terapu-
tico disponible es cada vez ms amplio, y aun as un 20% de
pacientes con crisis van a ser refractarios. Uno de los aspectos
ms a tener en cuenta en la eleccin del frmaco si se decide
instaurar tratamiento es la comorbilidad del paciente, para tra-
tar de minimizar al mximo la posibilidad de interacciones
medicamentosas y de efectos secundarios (Tabla 1).
La fenitona, el fenobarbital y la carbamazepina son potentes
inductores enzimticos hepticos, capaces de disminuir las
concentraciones de otros frmacos que se metabolizan por la
va del citocromo P450; por el contrario, el cido valproico se
comporta como inhibidor enzimtico de esta va. Desde la apa-
ricin en los ltimos aos de los modernos frmacos anticomi-
ciales, con menor toxicidad, y menor cantidad de interaccio-
nes, se tiende a elegir este tipo de frmacos como primera
opcin teraputica. Las crisis comiciales de inicio parcial pue-
den ser tratadas con leviteracetam, cido valproico, oxcarba-
macepina, y en general la mayora de los frmacos anticomi-
ciales. Para las crisis puramente generalizadas se puede optar
por cido valproico, lamotrigina, fenitona, fenobarbital o topi-
ramato. Las dosificaciones habituales de los anticomiciales
ms empleados se muestran en la Tabla 2.
Se recomienda realizar una analtica al primer mes de iniciada
la terapia anticomicial para vigilar la tolerancia del organismo
a estos frmacos y evaluar si el paciente est en rango de
niveles teraputicos en aquellos frmacos en los que stos se
suelen determinar (fenitona, valproico, carbamacepina y feno-
barbital). Se prestar atencin a las series hematolgicas para
descartar citopenias txicas, al perfil heptico y renal, los iones
y la coagulacin. La carbamacepina y la oxcarbamacepina pro-

Tabla 1. Metabolismo, efectos secundarios e interacciones medicamentosas de los frmacos anticomiciales

Metabolismo Efectos secundarios Interacc.

Heptico Renal Inestabilidad SIADH Arritmias Sueo Rash Urolitiasis

Fenitona (difenilhidantona) + ++ - + - + - ++
cido valproico + * - - + - - ++
Carbamazepina/oxcarbamazepina + ++ ++ + - + - +/-(oxc)
Fenobarbital + - - - ++ + - ++
Leviteracetam + + - - - - - -
Lamotrigina + - - + - + - -
Topiramato + - - - - - + -
Benzodiazepina + + - - ++ - - -
Gabapentina + - - - - - - -
Pregabalina + - - - - - - -
Laxosamida + - - + - - - -
Zonisamida + + - - - - + -

Abreviaturas: SIADH: sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.

* Inestabilidad en el contexto de un cuadro de parkinsonismo producido por el frmaco.

Tabla 2. Dosificacin de frmacos anticomiciales

Dosis de inicio Dosis de mantenimiento

Fenitona (aifenilhidantona)* 100 mg/8 h 100 mg/8 h

Ac. valproico* 500 mg/12 h 500 mg/8 h
Carbamazepina/oxcarbamazepina 50 mg/8 h 200 mg/8 h
Fenobarbital* 50 mg/24 h 100 mg/24 h
Leviteracetam* 500 mg/12 h 1000 mg/12 h
Lamotrigina 50 mg/24 h 150 mg/24 h
Topiramato 25 mg/24 h 100 mg/12 h
Gabapentina 300 mg/12 h 600mg/8 h
Pregabalina 25 mg/12 h 150 mg/12 h
Laxosamida* 25 mg/12 h 100 mg/12 h
Zonisamida 25 mg/12 h 150 mg/12 h

* Frmacos con formulacin adicional intravenosa.

 706 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
ducen con frecuencia una hiponatremia por SIADH (sndrome de
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica), debiendo valo-
rar en estos casos si el paciente toma frmacos que puedan con-
tribuir a la aparicin de este sndrome, como los inhibidores de
la recaptacin de serotonina. Los antecedentes de litiasis urina-
ria deben hacer considerar la conveniencia o no de pautar trata-
miento con topiramato y zonisamida, por ser dos frmacos con
efecto inhibidor de la anhidrasa carbnica, que se relacionan con
la formacin de clculos renales como complicacin. Es tpico en
ellos el efecto adelgazante y la sensacin de parestesias en las
manos, que por s solo no obliga a retirar la medicacin. El efec-
to secundario ms habitual de la fenitona, y sobre todo la car-
bamazepina, es la inestabilidad en forma de ataxia, que se
resuelve con el ajuste teraputico. El cido valproico es comn
que produzca algo de temblor, y en ocasiones cada de cabello y
ganancia de peso. Una complicacin rara a tener en cuenta es la
hepatitis y la hiperamoniemia, incluso a niveles normoterapu-
ticos, por su interaccin en el ciclo de la urea. Con relativa fre-
cuencia, en pacientes de edad avanzada puede producir un
deterioro de las funciones mentales y motoras, que remeda un
parkinsonismo atpico, y que debe ser tenido en cuenta, dada la
gran repercusin funcional que ocasiona, siendo en estos casos
necesaria su sustitucin por otro frmaco. Por lo dems, es un
frmaco adecuado para pacientes con cardiopata, ya que no
tiene los potenciales efectos arritmognicos de otros frmacos
clsicos como la fenitona y la carbamazepina. El fenobarbital
tomado de forma crnica es un frmaco efectivo y bien tolera-
do, pero si los niveles aumentan por interaccin con otros medi-
camentos puede producir somnolencia importante. El leviterace-
tam es un frmaco muy efectivo y con buen perfil en cuanto a
tolerancia, interacciones y toxicidad, por lo que su uso est cada
vez ms extendido. La gabapentina y la pregabalina tambin
pueden ser una opcin teraputica adecuada en pacientes con
gran comorbilidad por sus escasas interacciones, pero su efecto
antiepilptico en monoterapia es escaso, por lo que son ms
usados en la terapia del dolor neuroptico. La aparicin de toxi-
codermia grave en forma de sndrome de Steven Johnson, ha de
ser vigilada con especial precaucin en los pacientes en los que
se pauten anticomiciales aromticos (fenitona, carbamazepina,
fenobarbital), as como con la lamotrigina. Su aparicin obliga a
la retirada inmediata de la medicacin.
Recomendaciones al paciente
Al paciente que ha sufrido una primera crisis comicial se le
debe insistir en la importancia de cumplir el tratamiento en
caso de haber sido este pautado, dormir regularmente, evitar
el consumo perjudicial de alcohol, y no realizar actividades de
riesgo en caso de potencial prdida de conocimiento (p. ej.,
conduccin de vehculos, trabajar en un andamio, baarse en
el mar sin acompaante, etc). A efectos legales, la ley impide
la conduccin de vehculos cuando hayan aparecido crisis epi-
lpticas convulsivas o crisis con prdida de consciencia duran-
te el ltimo ao. En el caso de antecedente de trastorno con-
vulsivo nico no filiado o secundario a consumo de medi-
camentos o drogas o posquirrgico, se deber acreditar un
perodo libre de crisis de, al menos seis meses mediante infor-
me neurolgico (B.O.E. n 135 de 6-Junio-1997).
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