Captulo 76
Evaluacin del Delirium en el paciente
anciano. Diagnstico diferencial
con la demencia
F. Formiga
UFISS de Geriatra. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona
Introduccin
El delirium o sndrome confusional agudo es uno de los tras-
tornos mentales orgnicos ms frecuentes, que puede apare-
cer en personas de todas las edades, pero mayoritariamente
en los pacientes de mayor edad en el momento de un ingreso
hospitalario.
Epidemiologa
La frecuencia de presentacin de delirium es muy variable,
habindose descrito que entre el 10% y el 56% de los ancia-
nos puede presentarlo durante un ingreso hospitalario. Los
porcentajes de prevalencia de delirium son en todos los estu-
dios ms altos en las personas de mayor edad y varan segn
las caractersticas de los pacientes, del lugar donde se realiza
el estudio (unidad de cuidados intensivos, hospitalizacin con-
vencional, etc.) y de la sensibilidad e intensidad del mtodo de
deteccin empleado. En un interesante estudio multicntrico
realizado en nuestro pas se ha estudiado la prevalencia de
delirium mediante la tcnica de un corte transversal en pacien-
tes ingresados en Unidades de Hospitalizacin de Medicina
Interna por enfermedad no quirrgica y en horario diurno, des-
tacando que el 25,4% de los pacientes presentaban delirium
en el momento de la valoracin.
Caractersticas clnicas
El delirium consiste en un sndrome clnico caracterizado por
una alteracin aguda o subaguda de la conciencia/atencin y
de las capacidades mentales, con una tendencia a las fluctua-
ciones a lo largo del da, predominando en diversos estudios
en forma de una mayor presentacin despus de la puesta del
sol. Este trastorno acostumbra a ser en principio reversible, de
corta duracin y suele acompaarse de manifestaciones aso-
ciadas a alteraciones del ciclo vigilia - sueo, del comporta-
miento psicomotor y de las emociones.
En ocasiones un cuadro prodrmico puede preceder en algu-
nas horas o das al delirium establecido. Las caractersticas cl-
nicas del cuadro establecido de delirium pueden estar enmar-
cadas por los trastornos que siguen:
Trastorno en la atencin: el paciente durante la entrevis-
ta aparece con falta de concentracin y se distrae por
cualquier cosa, no logra fijar su mente en nada.
681
Comienzo agudo y curso fluctuante: el cuadro se esta-
blece en pocas horas o das, y el curso de forma muy
caracterstica es fluctuante, pudiendo ocurrir que a lo
largo del mismo da, incluso de la misma entrevista, el
paciente en unos momentos rena los criterios de deli-
rio y en otros no. Junto al anterior son dos de las carac-
tersticas claves en la clnica del delirium.
Trastornos de la percepcin: pueden existir alucinacio-
nes, errores de identificacin e ideas delirantes; as
como macropsias y micropsias, donde el paciente tiene
la percepcin que los objetos o personas que ve son de
tamao distinto al que en realidad tienen.
Trastorno cognitivo: son habituales las alteraciones de la
memoria inmediata y de trabajo, del lenguaje y de la
desorientacin temporo - espacial.
Cambios en el nivel de conciencia: el paciente con deli-
rium puede presentar estados de hiperalerta o de hipo-
alerta.
Trastornos psicomotores: podemos encontrarnos con
pacientes que presentan un estado psicomotor hiperac-
tivo, hipoactivo o mixtos. Los estados hipoactivos pasan
ms fcilmente desapercibidos y son a menudo infra-
diagnosticados.
Diagnstico
El diagnstico del delirium es bsicamente clnico, siendo los
criterios clnicos ms utilizados los del Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM IV) (Tabla 1).
No obstante, la herramienta diagnstica ms frecuente es el
Confusion Assessment Method (CAM) (Tabla 2), tal vez por
ser rpida y no requerir que sea realizada por mdicos espe-
cialistas, sino que puede ser empleada por el personal de
enfermera.
Etiopatogenia
La fisiopatologa del delirium es an poco conocida, segura-
mente debido a que no existe un buen modelo experimental.
Se ha descrito la participacin de estructuras corticales y
subcorticales con afectacin de la sustancia blanca y de las
proyecciones tlamo - corticales. Actualmente la hiptesis
con la que ms se trabaja en la patognesis del delirium es
la que combina el papel de los neurotransmisores, y de la
inflamacin.
 682 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Tabla 1. Criterios clnicos para delirium del

Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders (DSM IV)

A.- Alteracin de la conciencia con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.

B.- Cambio de las funciones cognitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de alteraciones perceptivas, que no se
explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.

C.- La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.

D.- Existen indicios a travs de la historia clnica, la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de:
enfermedad mdica, inducido por sustancias o medicamento (uso, abuso, deprivacin), exposicin a un txico o debido a mltiples etiologas.

Etiologa. Factores predisponentes Curso y pronstico. Delirium versus

y desencadenantes
El delirium, como otros grandes sndromes geritricos, es un
buen ejemplo de sndrome multifactorial. Si se busca bien, se
identifica al menos una causa en el 80 - 95% de los casos y
con mucha frecuencia existen varias causas, simultneas o
encadenadas.
El primer factor predisponente es la propia hospitalizacin, que
por s misma y unida a otras caractersticas frecuentemente
presentes (aislamiento, cuidados intensivos, cambios de habi-
tacin, falta de elementos de orientacin y de estmulo senso-
rial, y la presencia de restricciones fsicas) hacen al paciente
anciano hospitalizado especialmente vulnerable ante el deli-
rium. Entre los otros factores predisponentes ms destacados
se encuentran: la edad, el dficit cognitivo, los frmacos, las
alteraciones en los rganos de los sentidos, los trastornos del
nimo, la comorbilidad, la deshidratacin, la ciruga por proce-
so agudo no electiva y un bajo nivel de sodio. En cuanto a los
factores precipitantes o desencadenantes, los ms frecuentes
en los pacientes hospitalizados son las infecciones y los frma-
cos (administracin o deprivacin de frmacos psicoactivos y
la administracin de frmacos anticolinrgicos).
En definitiva, la instauracin del delirium se produce por la inter-
accin de factores predisponentes y precipitantes. Si un pacien-
te tiene pocos factores de riesgo debern actuar uno o varios
factores precipitantes de peso para que aparezca el delirium; sin
embargo, si el paciente rene una gran cantidad de factores
predisponentes el factor precipitante puede ser mucho ms
banal: un simple cambio de habitacin o incluso un cambio de
ubicacin dentro de la propia habitacin. En la Tabla 3 se mues-
tra esta idea de manera grfica y en la Tabla 4 se muestran los
principales factores favorecedores y desencadenantes.
Aproximacin diagnstica
Ser bsico realizar una completa anamnesis dando gran
importancia a la figura del cuidador principal, una exploracin
fsica general y neurolgica detallada, y una revisin exhausti-
va del tratamiento farmacolgico. Finalmente habr que indi-
vidualizar segn cada caso la realizacin de determinadas
pruebas complementarias especialmente en los casos en que
la etiologa no se ha podido establecer (p. ej., introduccin o
retirada de benzodiacepinas) y recordando siempre que el deli-
rium puede ser la presentacin atpica de numerosas enferme-
dades.
demencia
El curso y el pronstico de un episodio de delirium variarn
dependiendo en buena medida de los factores predisponentes
y precipitantes que lo hayan provocado. S es evidente que el
delirium por s mismo ensombrece el pronstico de los que lo
sufren con respecto a otros pacientes con el mismo estado cl-
nico basal que no lo desarrollan. Aunque en principio el cuadro
de delirium se consideraba reversible, actualmente se ha
demostrado que slo un bajo porcentaje de los ancianos hospi-
talizados que han sufrido delirium es dado de alta con el cua-
dro totalmente resuelto. Adems el delirium tiene unas compli-
caciones a corto plazo, durante el perodo de ingreso hospitala-
rio: aumento de cadas, incontinencia, lceras por presin, des-
conexin de catteres, dehiscencias de suturas y se asocia a un
incremento de la mortalidad y estancia hospitalaria. Tambin en
el delirium existen unas importantes consecuencias a largo
plazo, como un aumento del porcentaje de pacientes que
requieren ser institucionalizados, una mayor progresin de
pacientes al diagnstico de novo de demencia, un mayor dete-
rioro funcional y finalmente un aumento de la mortalidad a
largo plazo.
Delirium y mortalidad
La mortalidad asociada al delirium vara ampliamente entre los
estudios realizados.
As, la mortalidad en los ancianos ingresados en el hospital en
unidades convencionales oscila segn las series entre el 5% y el
63,6%. El impacto del delirium sobre la mortalidad se prolonga
en el tiempo. De este modo, hasta el 60,9% de los ancianos
dados de alta del hospital que han tenido un episodio de delirium
han fallecido al ao de seguimiento. La mortalidad diferida a
largo plazo es mayor en los pacientes que han tenido delirium y
no se ha resuelto al alta hospitalaria que en aquellos que han
tenido delirium, pero al alta se ha resuelto completamente.
Delirium y demencia
Los pacientes ancianos no se demencian bruscamente. La
demencia es un sndrome caracterizado por un deterioro
adquirido, habitualmente progresivo y persistente de la fun-
cin cognitiva con repercusin en las actividades de la vida
diaria del individuo. Los dos tipos ms prevalentes de demen-
cia son, por orden de frecuencia, la enfermedad de Alzheimer
(EA) y la demencia vascular (DV). La prevalencia e incidencia
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 683

Tabla 2. Confusion Assessment Method (CAM).

El diagnstico de delirium por el CAM requiere la presencia de la 1 y la 2 ms alguna de las otras dos (3 y/o 4).

1. Inicio agudo y curso fluctuante

Viene indicado por responder de forma afirmativa a las siguientes cuestiones:
Hay evidencia de un cambio del estado mental del paciente con respecto a su estado previo hace unos das?
Ha presentado cambios de conducta el da anterior, fluctuando la gravedad?

2. Inatencin
Viene indicado por responder de forma afirmativa a las siguientes cuestiones:
Presenta el paciente dificultades para fijar la atencin? (p. ej., se distrae fcilmente, siendo difcil mantener una conversacin; las preguntas deben repetirse,
persevera en una respuesta previa, contesta una por otra o tiene dificultad para saber de qu estaba hablando).

3. Desorganizacin del pensamiento

Viene indicado por responder de forma afirmativa a las siguientes cuestiones:
Presenta el paciente un discurso desorganizado e incoherente, con una conversacin irrelevante, ideas poco claras o ilgicas, con cambios de tema de forma
impredecible?

4. Alteracin del nivel de conciencia

Viene indicado por responder de forma afirmativa a otra posibilidad diferente a un estado de alerta normal en la siguiente cuestin:
Qu nivel de conciencia (como capacidad de ser influido por el entorno) presenta el paciente?
1. Alerta (normal)
2. Vigilante (hiperalerta)
3. Letrgico (inhibido, somnoliento)
4. Estuporoso (difcil despertarlo)
5. Comatoso (no se despierta)

Tabla 3. Modelo multifactorial del delirium

Delirium: Modelo multifactorial

Factores predisponentes Factores precipitantes

Vulnerabilidad alta Agresin ms severa

Demencia Politraumatismo

Enfermedad grave Ciruga mayor

Psicofrmaco

Independencia fsica y mental Privacin sensorial

Vulnerabilidad baja Agresin menos severa

de demencia aumenta con la edad. A pesar de esta alta preva-
lencia, la demencia est infradiagnosticada, sobre todo en esta-
dios leves y moderados y generalmente se tarda una media de 5
aos desde el inicio de los sntomas hasta que se diagnostica.
Cuando un paciente presenta sntomas de alarma que sugieren
una demencia es bsico el comprobar que existe un deterioro
cognitivo mediante entrevista, exploracin fsica, neurolgica y
mental, que incluya tests estructurados y valoracin de la situa-
cin funcional. Siempre es necesario comprobar la informacin
con un cuidador. Deberemos realizar pruebas complementarias
para intentar obtener un diagnstico etiolgico y descartar
comorbilidad asociada. As, se necesitar una prueba de imagen
(TAC, RM), determinacin de hormonas tiroideas, vitamina B12,
folatos, serologa lutica. El test neuropsicolgico ms usado en
nuestro medio es el Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC),
adaptacin del Mini Mental de Folstein (MSSE) a la poblacin
espaola. La presencia de alteraciones en la exploracin fsica o
neurolgica orienta hacia la causa del deterioro cognitivo y ayuda
establecer la fase de demencia. La realizacin de otras pruebas
debe hacerse de acuerdo con la clnica (EEG, puncin lumbar),
y/o en el curso de estudios de investigacin.
El diagnstico de una demencia es fundamentalmente clnico y
debe ajustarse a criterios estandarizados (Tabla 5). Los obje-
 684 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Tabla 4. Principales factores predisponentes y desencadenantes

Factores predisponentes Factores desencadenantes

Caractersticas demogrficas: Frmacos:

Edad 65 aos o ms Hipnticos
Varn Narcticos
Frmacos: Anticolinrgicos
Tto. con mltiples psicotropos Polimedicacin
Polimedicacin (anticolinrgicos, Deprivacin de drogas,
antiarrtmicos, analgsicos) frmacos o alcohol
Abuso de alcohol Enfermedades neurolgicas primarias:
Estado cognitivo: - ACV
Demencia - Hemorragia intracraneal
Deterioro cognitivo - Meningitis o encefalitis
Historia previa de delirium Patologa intercurrente
Trastornos del nimo: - Infecciones
Depresin - Alteraciones del equilibrio
Ansiedad hidroelectroltico

Factores predisponentes Factores precipitantes

Comorbilidad: Enfermedades agudas severas:

Enfermedades graves Fiebre
Pluripatologa Hipoxia
Enf. crnica renal o heptica Dolor
ACV previos Desnutricin
Enfermedades neurolgicas Alteraciones metablicas
Trastorno metablico Ciruga
Fractura o trauma Ambientales:
Enfermedad terminal Ingreso en UCI
HIV positivo Restricciones fsicas
Estado funcional: Sonda vesical
Dficit funcional, dependencia Mltiples procedimientos
Sndrome de inmovilidad Estrs emocional
Historia de cadas Trastornos del sueo
Deprivacin sensorial:
Dficit visuales
Dficit auditivos
Trastornos en la ingesta:
Deshidratacin
Desnutricin

tivos actuales del tratamiento son retrasar el deterioro cogni- medidas no farmacolgicas (rehabilitacin cognitiva y conduc-
tivo y la progresin de la enfermedad, conservar la capacidad tual) constituyen la base del tratamiento de las demencias y
para realizar las actividades de la vida diaria y controlar los con frecuencia deben ser complementadas con medidas far-
sntomas conductuales y psicolgicos de la demencia. Las macolgicas como en la enfermedad de Alzheimer (anticolines-
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 685

Tabla 5. Criterios diagnsticos del DSM - IV para la demencia tipo Alzheimer

A) El desarrollo de mltiples dficits cognitivos manifestados a la vez por:

1. Alteracin de la memoria (capacidad alterada en aprender nueva informacin o recordar
informacin previamente aprendida).
2. Una (o ms) de las siguientes alteraciones cognitivas:
a) Afasia (alteracin del lenguaje).
b) Apraxia (alteracin de la capacidad de realizar actividades motoras a pesar de una
funcin motora intacta).
c) Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificar objetos a pesar de una funcin
sensorial intacta).
d) Alteracin en la funcin ejecutiva (por ejemplo, planificar, organizar, secuencias,
abstraer).
B) Los defectos cognitivos de los criterios A1 y A2 causan una alteracin significativa en
el funcionamiento social o laboral, y representan una disminucin significativa respecto
al nivel previo de funcionamiento.
C) El curso se caracteriza por un inicio gradual y una disminucin cognitiva continuada.
D) Los efectos cognitivos de los criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes:
1. Otras condiciones del sistema nervioso central que causan dficit progresivos
en la memoria y la cognicin (por ejemplo, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de
Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia a presin normal,
tumor cerebral).
2. Condiciones sistemticas que se conocen como causa de demencia (por ejemplo,
hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o cido flico, deficiencia de niacina,
hipercalcemia, neurosfilis, infeccin por HIV).
3. Condiciones inducidas por sustancias.
4. Otras alteraciones instrumentales.
E) Los dficits no acontecen exclusivamente durante el curso de un delirium.
F) La alteracin no es mejor explicada por otra alteracin (por ejemplo, alteracin depresiva mayor, esquizofrenia).

tersicos, memantina) o cuando los sntomas conductuales y
psicolgicos as lo requieren.
El estado cognitivo puede deteriorarse en los ancianos que han
tenido un episodio de delirium. As, se ha descrito que la pun-
tuacin del Mini Mental State test de Folstein disminuye al
cabo de un ao de un episodio de delirium una media de 5
puntos en aquellos pacientes con demencia previa, descenso
ms acusado en comparacin con el descenso de 3 puntos en
los que no tienen demencia. En estudios de seguimiento a
medio plazo se ha reportado que el tener delirium puede indi-
car una mayor posibilidad de realizar el diagnstico de demen-
cia. Se ha estimado que la incidencia anual de demencia en los
ancianos que han tenido un episodio de delirium es del 18,1%,
mientras que aquellos que no han tenido delirium tienen una
incidencia de 5,6% anual.
Ser bsico la informacin a los familiares y/o acompaantes,
con una actitud emptica, proponindoles la incorporacin de
objetos personales (fotos, etc.) y la necesidad de acompaa-
miento de estos pacientes durante el ingreso hospitalario. Por
parte del personal que atiende al paciente son importantes
actitudes como llamarle por su nombre, hablar con tono de voz
tranquilo, mensajes cortos y sencillos, manteniendo la vista
para reforzar la comunicacin verbal y la no verbal. Adems
habr que recordar el lugar y el da en que vivimos (colocar
calendarios, relojes), mantener al mximo su capacidad de
visin y audicin (gafas, audfonos) y explicarle todo aquello
que vayamos a hacerle en cada momento, aunque pensemos
que no nos entienda. Dos aspectos prcticos y tiles son el
mantener la cama con cierto grado de incorporacin (unos
45, a ser posible) y dejar una luz encendida a lo largo de la
noche.

Prevencin Prevencin farmacolgica

Es bsico que se incorporen en la prctica clnica diaria los
conocimientos precisos que nos permitan identificar los facto-
res predisponentes y los posibles desencadenantes de
delirium.
Prevencin no farmacolgica
Una correcta prevencin no farmacolgica sera aquella que
contemple un ambiente adecuado, de fcil orientacin, con
ausencia de ruido y en el que no haya cambios injustificados
de ubicacin ni de personal que est al cuidado del paciente.
Actualmente no disponemos de un buen frmaco profilctico
para el delirium y hasta hace poco no disponamos de ningn
estudio al respecto. Basndose en el conocimiento del dficit
colinrgico en la patogenia del delirium, tres estudios recien-
tes con frmacos Inhibidores de la acetil colinesterasa han
evaluado su eficacia. Se trata de estudios iniciales, con escaso
nmero de pacientes, y aunque no se comprueba dicho bene-
ficio en la prevencin de delirium, en alguno de ellos s que se
aprecia una tendencia positiva hacia ello. Otros autores han
evaluado la utilizacin de neurolpticos para el tratamiento
preventivo farmacolgico. Se ha descrito una reduccin en la
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severidad y duracin del delirium, aunque sin conseguir una
reduccin en la incidencia de aquellos pacientes ingresados por
fractura de fmur que fueron tratados con dosis bajas de halo-
peridol de forma profilctica.
Tratamiento
El delirium puede instaurarse clnicamente a pesar de haber
efectuado, de forma correcta, cada uno de los procedimientos
previamente descritos para prevenirlo, mientras que en otras
ocasiones puede manifestarse al no haber seguido una siste-
mtica correcta, de identificacin del riesgo ni de prevencin
del mismo. Por todo ello, el tratamiento del delirium lo hemos
de iniciar con todas las medidas expresadas en el apartado de
prevencin no farmacolgica y ampliarlo con nuevas estrate-
gias a nivel no farmacolgico, y a nivel farmacolgico.
Tratamiento no farmacolgico
Una vez instaurado el delirium, lo primero y bsico ser inten-
tar mantener la seguridad del paciente preservando en la medi-
da de lo posible su funcionalidad. Ser til intentar tranquilizar
al paciente y evidentemente a su familia, a la que debemos
explicar lo que le est ocurriendo. Adems hay que tener en
cuenta que los familiares pueden ser muy tiles, no slo en la
prevencin del delirium, sino tambin en la resolucin del mismo
con su labor de compaa y orientacin al paciente.
As el tratamiento no farmacolgico debe ir dirigido a preser-
var la integridad fsica del paciente, utilizando medidas de pro-
teccin (barandas, cojines, etc.), y a prevenir posibles compli-
caciones (lceras, broncoaspiraciones, cadas, etc.). Las suje-
ciones mecnicas deberan ser evitadas, slo utilizndolas en
caso de riesgo evidente y no controlable con otras medidas,
dado que, adems de agravar el delirium y la agitacin, incre-
mentan el riesgo de fracturas, lesiones y muerte. Otro aspec-
to bsico es el no descuidar una correcta hidratacin.
Tratamiento farmacolgico
Por un lado, deber tratar en lo posible los factores desenca-
denantes (tratamiento etiolgico), y, por otra parte, deber
intentar controlar la sintomatologa del delirium (tratamiento
sintomtico). En ocasiones, el etiolgico debe preceder al sin-
tomtico y, en otras, el sintomtico al etiolgico; sin embargo,
lo ms frecuente es que ambos tratamientos se apliquen de
forma conjunta.
Cuando sea necesario el tratamiento farmacolgico, el grupo
farmacolgico de primera lnea recomendado actualmente en
el tratamiento del delirium son los neurolpticos. As, dentro
de los neurolpticos tpicos el haloperidol se considera el de
primera eleccin por tener algunas ventajas, como menores
efectos anticolinrgicos y sedantes, y tener la posibilidad de
poder administrarlo por la va oral y la parenteral. En referen-
cia a los neurolpticos atpicos, especialmente la risperidona y
en menor lugar la olanzapina y quetiapina, presentan la misma
efectividad en el control de sntomas conductuales, observn-
dose menos efectos secundarios y menor morbilidad. Recordar
que en general las benzodiacepinas deben ser evitadas. Slo
estaran indicadas en algunos casos de delirium: abstinencia
alcohlica, deprivacin de benzodiacepinas, cuadros de intole-
rancia a neurolpticos (antecedentes de sndrome neurolpti-
co maligno), o en caso de convulsiones.
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