Professional Documents
Culture Documents
1. DATOS DE FILIACIN
Nombre: N/N
Edad: 1 ao 5 meses
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Lugar de Residencia: Bogot - Colombia
Lugar de Nacimiento: Bogot - Colombia
Tipo de Sangre: Orh+
Representante: Su madre
Fuente: Indirecta - Madre.
2. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Antecedentes prenatales:
Madre: 22 aos
Tipo de sangre de la madre: ORH+
Madre G1; P1;A0;C0
Edad del primer embarazo 20 aos
Duracin del embarazo: 39 semanas de gestacin
Cinco controles prenatales y 3 ecografas
ANTECEDENTES PERINATALES
Parto normal sin alteraciones
Duracin en el canal de parto de 5 minutos
Lquido amnitico, transparente de cantidad normal y sin alteraciones
visibles, sin infeccin
No se necesit la utilizacin de frceps
l bebe al nacer lloro y respiro al instante
Apgar: 7
Silverman: 0 puntos sin dificultad respiratoria
No se utiliz maniobras de reanimacin
Peso al nacer: 3080 g
Talla: 50 cms
POSNATALES
No amerito la utilizacin de la incubadora
Alimentado por formula
Evacuaciones: Normales
PSICOMOTOR
Prueba de motor fino: Hace rayas
Motor grueso:
Sostn ceflico 3 meses
Rodamiento 4 meses
Sedestacin con ayuda 5 meses
Sedestacin solo: 6 meses
Gateo: 9 meses
Bipedestacin: 1 ao y 1 mes
Alimentacin
Recibi lactancia materna exclusiva hasta los 3 meses y complementaria
hasta los 6 meses de edad.
Recibi frmula infantil de inicio desde los 3 hasta los 6 meses de edad
y a partir de los 6 meses de edad cambi a frmula de continuacin.
Ablactacin a los 6 meses de edad: sopas y cremas con verduras
licuadas. Carne, pollo y pescado a los 8 meses, leche de vaca no
modificada desde los 13 meses de edad. Ingesta de 430 ml/da de
lquidos.
Consumo diario de frutas, leguminosas, lcteos, carne o pollo, harinas y
verduras.
Habitat
Vive en una casa de dos pisos, con todos los servicios bsicos, el
ambiente es templado en el interior, viven 3 personas y dos gatos
MOTIVO DE CONSULTA
Diarrea
ENFERMEDAD ACTUAL
Madre del paciente refiere que hace 14 das el cuadro inicia con deposiciones
lquidas en nmero de 15 a 20 deposiciones al da, de caractersticas mucosas
no sanguinolentas, no refiere prdida del apetito, fiebre ni episodios emticos.
La madre refiere que en la casa se le administr, suero oral (Pedialyte 45) 1 onza
despus de cada deposicin sin encontrar alguna mejora. Posteriormente, las
deposiciones disminuyen en frecuencia, pero no en volumen. Hace dos das
previos a su ingreso, el paciente presenta un cuadro febril de 38.5 C y 2
episodios emticos de contenido alimentario, por lo que consultan a urgencias,
donde encuentran signos de deshidratacin dados por: mucosa oral seca,
enoftalmos leves y somnolencia.
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
ANTECEDENTES QUIRRGICOS:
Negativos.
ANTECEDENTES HOSPITALARIOS
ANTECEDENTES ALERGICOS
Dermatitis atpica
ANTECEDENTES SOCIOAMBIENTALES:
Vive con sus padres en un apartamento, cuentan con todos los servicios,
no tienen mascotas. Habitan otros nios en casa.
ANTECEDENTES FARMACOLGICOS:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
EXAMEN FSICO:
Signos Vitales:
TA:95/60
PARACLNICOS:
Hematolgico
Leucocitos: 6.090
Neutrfilos 14.6%
Linfocitos 63.8 %
Plaquetas: 307.000
HB: 11.0
Hcto: 33.1
VCM : 70.1
HCM : 23.3
Electrolitos
Uroanlisis:
Bun: 2 mg /dl
Creatinina: 0.46 mg /dl
Coproanlisis:
Diagnstico