PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN Nama Mahasiswa :....

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI NIM :

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Data diambil tanggal :jam..... Jam MRS :..

Ruang rawat / kelas :....... Tanggal MRS :..
No. Rekam Medik :........... Dx Medik : ..

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Status perkawinan : Lama menikah :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama :........................................................................................................
b. Riwayat penyakit saat ini...........................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

C. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : Siklus :
Umur : Lamanya :
Banyaknya : Keluhan
HPHT :
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Thn Umur Peny Jenis Penol Peny Laser Infe Perdara Jenis B T
keham ulit ong ulit asi ksi han Kela B B
ilan min
 c. Genogram

d. Kehamilan sekarang
Diagosa kehamilan : G.............P............A...........H..........mgg
Usia kehamilan :
Taksiran persalinan :
Imunisasi : TT ( )sudah ( ) belum, berapa kali........................
ANC : .........kali, pemeriksa : ................., tempat : ........................
Keluhan selama hamil atau saat ini :
Pengobatan selama hamil :
Pergerakan janin, sejak usia :
Rencana perawatan bayi : ( )sendiri ( )orang tua ( )lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
a) Breast care :
b) Perineal care :
c) Nutrisi :
d) Senam nifas :
e) KB :
f) Menyusui :

D. Riwayat Keluarga Berencana

a) Melaksanakan KB : ( )Ya ( )Tidak
b) Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
c) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
d) Masalah yang terjadi :

E. Riwayat kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu :
Pengobatan yang didapat :
Riwayat penyakit keluarga :
( )Penyakit DM
( )Penyakit Jantung
( )Penyakit HT
( )Penyakit lainnya..........................................
Riwayat operasi yang lalu :.................................
Jenis operasi : ...................................................
Waktu : .............................................................
F. Aspek Psikososial
a) Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan.....................................
b) Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan.................................................
....................................................................................................................................
c) Bagaimana dukungan pasangan terhasp kehamilan ini .............................................
....................................................................................................................................
d) Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap kehamilan ini.........................
....................................................................................................................................
e) Kesiapan mental untuk menjadi ibu ..........................................................................

G. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Pola Nutrisi
Frekuensi makan....x/ hari
Nafsu makan.........................................Alasan............................................
Ada ( ) Mual ( ) Muntah
Jenis makanan rumah :
Makanan yang tidak disukai / alergi /pantangan :

b. Pola eleminasi
BAK
Frekuensi......x ( )terkontrol ( )tidak terkontrol
Warna :
Jumlah .......................................
Keluhan saat BAK :
Pemakaian kateter : ( ) ya ( ) tidak, jenis :.....................................

BAB
Frekuensi..x/hari
Warna:
Bau :
Konsistensi :
Keluhan :

c. Pola personal hygiene ( )mandiri ( )dibantu sebagian ( )dibantu total

Mandi / seka
Frekuensi ........ x/hari
Sabun : ( )Ya ( )Tidak

Oral hygiene
Frekuensi.x/hari
Waktu : ( )pagi ( )sore ( )setelah makan

Cuci rambut
Frekuensi :
Shampoo : ( )ya ( )tidak
 d. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur..jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur :
Keluhan :

e. Pola aktivitas
Senam hamil ( ) ya ( ) tidak

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok :
Minuman keras :
Ketergantungan obat :

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : 6. Kesadaran :
2. Tekanan darah : 7. Tinggi Badan :
3. Respirasi : 8. BB sebelum hamil :
4. Nadi : 9. BB saat ini :
5. Suhu : 10. Lingkar lengan :

a. Kepala
Keluhan :
b. Mata
Konjungtiva :
Skelra :
Pupil:
Ketajaman penglihatan :
Keluhan lain :

c. Hidung
Polip :
Pernafasan cuping hidung :
Penggunaan alat bantu pernafasan ( )ya ( )tidak. Jenis :................................

d. Mulut dan Tenggorokkan

Gigi geligi : ( )karies ( ) tidak karies
Kesulian menelan :
Mukosa :
Bibir :
Lainnya :

e. Dada dan aksila

Aerola mammae :
Papila mammae :
 Kolostrum :

f. Pernapasan
Jalan napas :
Suara napas :
Keluhan ( )sesak ( )tidak
Menggunakan otot bantu pernapasan
Lainnya sebutkan

g. Sirkulasi jantung
Irama :
Kelainan bunyi jantung :
Nyeri dada ( )tidak ( )ya, Timbulnya saat.................................
Karakter............................................
Skala nyeri.......................................
Lainnya sebutkan

h. Extremitas dan Integumen

Turgor kulit :
Warna kulit :
Kesulitan dalam pergerakan :
Kekuatan otot :

Lainnya sebutkan............

i. Abdomen
Linea :
Striae :
Luka bekas operasi :
Leopold I : TFU.........................
Berisi.......................
Leopold II :
Leopold III : bagian terbawah janin .................................
melewati PAP : ( )sudah ( )belum
Leopold IV :
Denyut jantung janin :
Osborn Test :
Kontraksi uterus :
Lainnya sebutkan .

j. Genitourinaria
Keluaran pervaginam : ( )tidak ada ( )ada
Bila ada, berupa : ( )darah ( )lendir ( )air ketuban ( )keputihan
Lain-lain..............................................................................................................
I. Data Penunjang
a. Laboratorium :

b. USG :

c. Terapi yang didapat :

J. Data Tambahan

Kediri,
Pemeriksa
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEP RASIONAL

KEP
 TINDAKAN KEPERAWATAN

HARI / DIAGNOSA TINDAKAN TANDA

TANGGAL KEP KEP TANGAN
WAKTU
 EVALUASI KEPERAWATAN

HARI / DIAGNOSA KEP EVALUASI TANDA

TANGGAL TANGAN
WAKTU