NO Elemen Penilaian PMKP TELUSUR DOKUMEN CEKLIST KET

SASARAN MATERI
1 Pimpinan rumah sakit 1. Pimpinan Pelaksanaan Acuan:
berpartisipasi dalam RS partisipasi
menyusun rencana 2. Ketua dan pimpinan rumah Pedoman
peningkatan mutu dan anggota sakit dalam Upaya
keselamatan pasien Komite/Ti menyusun Peningkatan
m/Panitia rencana Mutu Rumah
Mutu dan peningkatan Sakit, Depkes,
Keselamata mutu dan 1994
n Pasien keselamatan
pasien Panduan
2 Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan Keselamatan
berpartisipasi dalam partisipasi Pasien
menetapkan keseluruhan pimpinan rumah
proses atau mekanisme dari sakit dalam Sistem
program peningkatan mutu menetapkan Pencatatan
dan keselamatan pasien keseluruhan dan Pelaporan
proses atau Insiden
mekanisme dari Keselamatan
program pasien-PERSI
peningkatan
mutu dan
keselamatan Regulasi RS:
pasien.
3 Pimpinan melaporkan Laporan Program
program peningkatan mutu Pimpinan RS Peningkatan
dan keselamatan pasien tentang Mutu dan
kepada pemilik rumah sakit program Keselamatan
peningkatan Pasien RS
mutu dan
keselamatan Ketentuan
pasien kepada perencanaan,
pemilik rumah pelaksanaan,
sakit monitoring/
4 Program peningkatan mutu Laporan pengawasan,
dan keselamatan pasien Pimpinan RS pelaporan
dilaporkan oleh pimpinan tentang program
rumah sakit kepada program peningkatan
pengelola (governance) peningkatan mutu dan
mutu dan Keselamatan
keselamatan Pasien
pasien kepada
Pemerintah
Dokumen:
Notulen
rapat
Komite/
Panitia
Mutu
 Laporan
progra
m
peningk
atan
mutu
dan
keselam
atan
pasien

5 Pimpinan berpartisipasi 1. Pimpinan Implementasi Acuan:

dalam melaksanakan RS partisipasi
program peningkatan mutu 2. Ketua dan pimpinan RRS PMK
dan keselamatan anggota dalam program 1691/2011
pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP Panitia peningkatan tentang
2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, Mutu dan mutu dan Keselamatan
dan KPS.17, EP 1). Keselamata keselamatan Pasien RS
n Pasien pasien
6 Program peningkatan mutu 3. Kepala Program PMKP Pedoman
dan keselamatan pasien unit kerja ada di seluruh Upaya
meliputi seluruh organisasi unit di RS (ada Peningkatan
sasaran mutu di MutuPelayana
setiap unit n RS, Depkes
kerja) 1994
7 Program menangani sistem Isi program
dari organisasi, peranan PMKP Panduan
rancangan sistem, rancang Nasional
ulang dari peningkatan mutu Keselamatan
dan keselamatan pasien Pasien Rumah
8 Program menangani Pelaporan Sakit (Patient
koordinasi dari semua indikator mutu Safety),
komponen dari kegiatan dari semua unit/ Depkes 2008
pengukuran mutu dan departemen
pengendalian (lihat juga Regulasi RS:
TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP
1) Program
9 Program peningkatan mutu Penerapan Peningkatan
dan keselamatan pasien pendekatan Mutu dan
menerapkan pendekatan sistemik dalam Keselamatan
sistematik program pasien.
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien (Isi Dokumen:
Program PMKP) Laporan
indikator
mutu dan
insiden
keselamatan
pasien
 Sensus harian

Notulen rapat

10 Pimpinan menetapkan 1. Pimpinan RS Prioritas Regulasi RS:

prioritas rumah sakit dalam 2. Ketua dan kegiatan
kegiatan evaluasi anggota evaluasi yang Program
Panitia Mutu ditetapkan Peningkatan
dan Pimpinan RS Mutu dan
11 Pimpinan menetapkan Keselamatan Prioritas Keselamatan
prioritas rumah sakit dalam Pasien peningkatan pasien
kegiatan peningkatan dan 3. Kepala unit mutu da
keselamatan pasien kerja keselamatan Penetapan
4. Seluruh staf pasien yang prioritas
RS/pekerja ditetapkan kegiatan yang
dalam Pimpinan RS di evaluasi
lingkungan RS
terkait Dokumen:
12 Penerapan Sasaran sasaran Penerapan Bukti evalausi
Keselamatan Pasien di keselamatan sasaran Bukti sasaran
tetapkan sebagai salah satu pasien keselamatan keselamatan
prioritas pasien pasien
ditetapkan merupakan
Pimpinan RS prioritas
sebagai salah
satu prioritas
13 Pimpinan memahami 1. Pimpinan RS Pelaksanaan Observasi :
teknologi dan unsur bantuan 2. Ketua dan bantuan
lain yang dibutuhkan untuk anggota teknologi atau Ada
menelusuri dan Panitia Mutu lainnya oleh software/progra
membandingkan hasil dari dan pimpinan RS m untuk
evaluasi Keselamatan untuk melakukan
Pasien menelusuri dan analisa data
3. Kepala unit membandingka hasil evaluasi
kerja n hasil dari
evaluasi Dokumen :
14 Untuk menelusuri dan Bantuan
membandingkan hasil dari tersebut sesuai Ada anggaran
evaluasi ini, pimpinan dengan sumber untuk
menyediakan teknologi dan daya yang ada pengadaan
dukungan sesuai dengan di rumah sakit komputer,
sumber daya yang ada software untuk
sistem
manajemen
informasi
program
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien.
15 Informasi tentang 1. Pimpinan RS Pelaksanaan Dokumen :
peningkatan mutu dan penyampaian
keselamatan pasien di 2. Ketua dan informasi Kebijakan
sampaikan kepada staf anggota tentang mekanisme
panitia mutu peningkatan penyampaia
dan mutu dan n informasi
keselamatan keselamatan
pasien pasien kepada Bukti
staf informasi
16 Komunikasi dilakukan secara Pelaksanaan yang
reguler melalui saluran yang komunikasi disampaikan
efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP secara reguler
2). melalui saluran
yang efektif
17 Komunikasi dilakukan Pelaksanaan
termasuk kemajuan dalam komunikasi
hal mematuhi sasaran dilakukan
keselamatan pasien termasuk
kemajuan dalam
hal mematuhi
sasaran
keselamatan
pasien
18 . Diadakan pelatihan bagi 1. Pimpinan RS Pelaksanaan Dokumen:
staf sesuai dengan peranan 2. Manajer pelatihan bagi
mereka dalam program SDM staf sesuai Program
peningkatan mutu dan 3. Kepala unit dengan peranan pelatihan
keselamatan pasien diklat mereka dalam
4. Ketua dan program Bukti
anggota peningkatan pelatihan
panitia mutu mutu dan
dan keselamatan Materi
keselamatan pasien pelatihan
19 Seorang individu yang pasien Pelatihan
berpengetahuan luas dilakukan oleh Kualifikasi
memberikan pelatihan seorang individu pelatih
yang
berpengetahua
n luas
20 Staf berpartisipasi dalam Pelaksanaan
pelatihan sebagai bagian dari pelatihan staf
pekerjaan rutin mereka sesuai dengan
pekerjaan rutin
mereka

21 Prinsip peningkatan mutu 1. Pimpinan RS Adanya Regulasi RS:

dan alat ukur dari program rancangan
diterapkan pada rancangan 2. Ketua dan proses yang Panduan/Manu
proses baru atau yang anggota baru atau yang al Peningkatan
dimodifikasi panitia mutu dimodifikasi Mutu dan
 dan terhadap Keselamatan
keselamatan peningkatan Pasien
pasien mutu dan alat
ukur program Dokumen:
22 Elemen dalam Maksud dan Penggunaan
Tujuan dari huruf a s/d i elemen dalam Evaluasi dan
digunakan apabila relevan Maksud dan revisi yang
dengan proses yang Tujuan dari dibuat
dirancang atau yang huruf a s/d i
dimodifikasi dalam proses Penetapan
yang dirancang indikator
atau yang
dimodifikasi Data yang
23 Dipilih indikator untuk Pemilihan dianalisis
mengevaluasi apakah indikator untuk
pelaksanaan rancangan melaksanakan
proses baru atau rancangan evaluasi
ulang proses telah berjalan
baik.
24 Data sebagai indikator Tersedianya
digunakan untuk mengukur data sebagai
proses yang sedang berjalan indikator yang
digunakan
untuk mengukur
proses yang
sedang berjalan
25 Setiap tahun pimpinan 1. Pimpinan RS Penetapan Acuan:
menentukan paling sedikit paling sedikit 5
lima area prioritas dengan 2. Ketua dan area prioritas PMK
fokus penggunaan pedoman anggota oleh pimpinan 1438/2010
klinis, clinical pathways panitia mutu RS dengan fokus tentang
dan/atau protokol klinis dan penggunaan Standar
keselamatan pedoman Pelayanan
pasien praktik klinis, Kedokteran
clinical
pathways Regulasi RS:
dan/atau
protokol klinis Pedoman
26 Rumah sakit dalam Penetapan Klinis, Clinical
melaksanakan pedoman pedoman Pathway,
praktek klinis, clinical praktik klinis, Protokol/SPO
pathways dan/atau protokol clinical
klinis melaksanakan proses pathways
a) sampai h) dalam Maksud dan/atau
dan Tujuan protokol klinis
dilaksanakan Dokumen:
sesuai proses a)
sampai h) dalam Bukti
Maksud dan implementasi
Tujuan clinical
27 Rumah sakit melaksanakan Pelaksanaan pathway di
pedoman klinis dan clinical pedoman rekam medis
pathways atau protokol praktik klinis
klinis di setiap area prioritas dan clinical Bukti telah
yang ditetapkan pathways atau dilakukan
audit
implementasi
clinical
protokol klinis di pathway
setiap area
prioritas yang
ditetapkan
28 Pimpinan klinis dapat Bukti bahwa
menunjukkan bagaimana penggunaan
penggunaan pedoman klinis, pedoman
clinical pathways dan atau praktik klinis,
protokol klinis telah clinical
mengurangi adanya variasi pathways dan
dari proses dan hasil atau protokol
(outcomes) klinis telah
mengurangi
adanya variasi
dari proses dan
hasil (outcomes)

29 Pimpinan rumah sakit 1. Pimpinan RS Area yang Regulasi RS:

menetapkan area sasaran ditetapkan
untuk penilaian dan 2. Ketua dan Pimpinan rumah Program
peningkatan. anggota sakit untuk Peningkatan
panitia mutu penilaian dan Mutu dan
peningkatan Keselamatan
mutu. Pasien Rumah
30 Penilaian merupakan bagian Pelaksanaan Sakit
dari program peningkatan penilaian yang
mutu dan keselamatan merupakan Panduan
pasien bagian dari Peningkatan
program Mutu dan
peningkatan Keselamatan
mutu dan Pasien
keselamatan
pasien Sistem
31 Hasil penilaian disampaikan Hasil penilaian Pencatatan
kepada pihak terkait dalam disampaikan dan Pelaporan
mekanisme pengawasan dan kepada pihak Indikator
secara berkala kepada terkait dalam Mutu
pimpinan dan pemilik rumah mekanisme
sakit sesuai struktur rumah pengawasan
sakit yang berlaku. dan secara
berkala kepada
pimpinan dan
 pemilik rumah Dokumen:
sakit sesuai
struktur rumah Data indikator
sakit yang mutu
berlaku.
Laporan

32 Pimpinan klinis menetapkan 1. Pimpinan RS Indikator yang Regulasi :

indikator kunci untuk setiap 2. Ketua dan ditetapkan
area klinis yang disebut di 1) anggota untuk setiap Program
sampai 11) di Maksud dan panitia mutu area klinis yang Peningkatan
Tujuan. 3. Kepala unit disebut di 1) Mutu dan
kerja sampai 11) di Keselamatan
Maksud dan Pasien Rumah
Tujuan. Sakit

33 Paling sedikit 5 dari 11 Paling sedikit Panduan

indikator klinis harus dipilih. ada 5 indikator Peningkatan
yang harus Mutu dan
ditetapkan dari Keselamatan
11 indikator Pasien
klinis.
Sistem
Pencatatan
dan Pelaporan
34 Pimpinan rumah sakit Adanya muatan Indikator
memperhatikan muatan ilmu (science) Mutu
ilmu (science) dan bukti dan bukti
(evidence) untuk (evidence)
mendukung setiap indikator untuk Profil/Kamus
yang dipilih. mendukung Indikator
setiap indikator
yang dipilih. Dokumen:
35 Penilaian mencakup Pelaksanaan
struktur, proses dan hasil penilaian Data indikator
(outcome) mencakup mutu
struktur, proses
dan hasil Hasil evaluasi
(outcome) dan tindak
36 Cakupan, metodologi dan Penetapan lanjut
frekuensi ditetapkan untuk cakupan,
setiap indikator metodologi dan
frekuensi untuk
setiap indikator

37 Data penilaian klinis Pelaksanaan

dikumpulkan dan digunakan evaluasi
untuk melakukan evaluasi terhadap data
terhadap efektivitas dari penilaian klinis
 peningkatan untuk
melakukan
evaluasi
terhadap
efektivitas dari
upaya
peningkatan
mutu

38 Pimpinan manajemen 1. Pimpinan RS indikator kunci Regulasi :

menetapkan indikator kunci 2. Ketua dan yang ditetapkan
untuk setiap area manajerial anggota untuk setiap Program
yang diuraikan di a) sampai i) panitia mutu area manajerial Peningkatan
dari Maksud dan Tujuan dan yang diuraikan Mutu dan
keselamatan di a) sampai i) Keselamatan
pasien dari Maksud Pasien Rumah
3. Kepala unit dan Tujuan. Sakit
39 Pimpinan menggunakan kerja Landasan ilmu
landasan ilmu dan bukti dan bukti Panduan
(evidence) untuk (evidence) Peningkatan
mendukung masing- masing untuk Mutu dan
indicator yang dipilih mendukung Keselamatan
masing-masing Pasien
indikator yang
dipilih Sistem
40 Penilaian meliputi struktur, Pelaksanaan Pencatatan
proses dan hasil (outcome) penilaian dan Pelaporan
mencakup Indikator
struktur, proses Mutu
dan hasil
(outcome) Profil/Kamus
Indikator
41 Cakupan, metodologi dan Penetapan
frekuensi ditetapkan untuk cakupan, Dokumen:
setiap penilaian metodologi dan
frekuensi untuk Data indikator
setiap indikator mutu
42 Data penilaian manajerial Pelaksanaan
dikumpulkan dan digunakan evaluasi Hasil evaluasi
untuk mengevaluasi terhadap data dan tindak
efektivitas dari peningkatan penilaian lanjut
manajerial
untuk
melakukan
evaluasi
terhadap
efektivitas dari
upaya
peningkatan
mutu
43 Pimpinan manajerial dan 1. Pimpinan RS indikator kunci Regulasi
klinis menetapkan indikator 2. Ketua dan yang ditetapkan
kunci untuk menilai setiap anggota pimpinan Program
Sasaran Keselamatan Pasien. panitia manajerial dan Peningkatan
keselamatan klinis untuk Mutu dan
pasien menilai setiap Keselamatan
3. Kepala unit Sasaran Pasien Rumah
kerja Keselamatan Sakit
Pasien
Panduan
44 Penilaian Sasaran Penilaian Peningkatan
Keselamatan Pasien Sasaran Mutu dan
termasuk area-area yang Keselamatan Keselamatan
ditetapkan di Sasaran Pasien termasuk Pasien
Keselamatan Pasien I sampai area-area yang
VI ditetapkan di Sistem
Sasaran Pencatatan
Keselamatan dan Pelaporan
Pasien I sampai Indikator
VI Mutu
45 Data penilaian digunakan Pelaksanaan
untuk menilai efektivitas dari penggunaan Profil/Kamus
peningkatan data penilaian Indikator
untuk menilai
efektivitas dari Dokumen:
peningkatan
Data indikator
mutu

Hasil evaluasi
dan tindak
lanjut

46 Data dikumpulkan, dianalisis 1. Pimpinan RS Pelaksanaan Regulasi :

dan diubah menjadi analisis
informasi 2. Ketua dan terhadap data Sistem
anggota yang pencatatan
panitia mutu dikumpulkan, dan pelaporan
dan dan diubah indikator
keselamatan menjadi (termasuk
pasien informasi analisa dan
47 Orang yang mempunyai Keterlibatan validasi data)
pengalaman klinis atau 3. Kepala unit personil yang
manajerial, pengetahuan kerja mempunyai Sistem
dan keterampilan terlibat pengalaman Pencatatan
dalam proses klinis atau dan Pelaporan
manajerial, insiden
pengetahuan keselamatan
dan Pasien
 keterampilan
dalam proses Dokumen:
48 Metoda dan tehnik-tehnik Metoda dan
statistik digunakan dalam tehnik-tehnik Data indikator
melakukan analisis dari statistik yang mutu, analisis
proses, bila sesuai. digunakan dan tindak
dalam lanjutnya
melakukan
analisis dari
proses
Laporan
49 Hasil analisis dilaporkan Pelaporan hasil kegiatan dari
kepada mereka yang analisis kepada Komite PMKP
bertanggung jawab untuk mereka yang ke Direktur RS
melakukan tindak lanjut bertanggung
(lihat juga TKP.3.4, EP 2) jawab untuk
melakukan
tindak lanjut
50 Frekuensi melakukan analisis 1. Pimpinan RS Pelaksanaan Dokumen:
data disesuaikan dengan 2. Ketua dan analisis data
proses yang sedang dikaji anggota sesuai dengan Data indikator
panitia mutu proses yang mutu
dan sedang dikaji
51 Frekuensi dari analisis data keselamatan Penetapan Hasil evaluasi
sesuai dengan ketentuan pasien rumah sakit berkala
rumah sakit 3. Kepala unit tentang
kerja frekuensi
pelaksanaan
analisis data
52 Perbandingan dilakukan dari 1. Pimpinan RS Analisis
waktu ke waktu didalam 2. Ketua dan dilakukan
rumah sakit anggota dengan
panitia mutu membuat
dan perbandingan
keselamatan waktu ke waktu
pasien didalam rumah
3. Kepala unit sakit
53 Perbandingan dilakukan kerja Analisis
dengan rumah sakit lain yang dilakukan
sejenis, bila ada kesempatan dengan
membuat
perbandingan
dengan rumah
sakit lain yang
sejenis/setara
54 Perbandingan dilakukan Melaksanakan
dengan standar, bila perbandingan
memungkinkan dengan standar,
bila
memungkinkan
55 Perbandingan dilakukan Perbandingan
dengan praktik yang baik dilakukan
dengan
carayang baik
dan benar
56 Rumah sakit 1. Pimpinan RS Pelaksanaan Regulasi :
mengintegrasikan kegiatan 2. Ketua dan pengintegrasian
validasi data kedalam proses anggota kegiatan validasi SPO validasi
manajemen mutu dan panitia mutu data kedalam data
proses peningkatan. dan proses
keselamatan manajemen
pasien mutu dan
3. Kepala unit proses Dokumen :
kerja peningkatan
57 Rumah sakit punya proses Ada proses Hasil validasi
validasi data secara internal validasi data data
yang memasukkan hal-hal secara internal
yang dimuat di huruf a) yang
sampai f) dari Maksud dan memasukkan
tujuan. hal-hal yang
dimuat di huruf
a) sampai f) dari
Maksud dan
tujuan.
58 Proses validasi data memuat Proses validasi
paling sedikit indikator yang data yang
dipilih seperti yang dilaksanakan,
diharuskan di PMKP.3.1. memuat paling
sedikit indikator
yang dipilih
seperti yang
diharuskan di
PMKP.3.1

59 Pimpinan rumah sakit 1. Pimpinan RS Ditunjukkan Regulasi :

bertanggung jawab bahwa 2. Ketua dan bahwa data
data yang disampaikan ke anggota yang SPO validasi
publik dapat di panitia mutu disampaikan ke data (data yang
pertanggungjawabkan dari dan publik dapat di akan
segi mutu dan hasilnya keselamatan pertanggungjaw disampaikan ke
(outcome). pasien abkan oleh publik)
Piminan rumah
sakit dari segi Dokumen :
mutu dan
hasilnya Hasil validasi
(outcome). data
60 Data yang disampaikan Bukti bahwa
kepada publik telah data yang
dievaluasi dari segi validitas disampaikan Data yang
dan reliabilitasnya. kepada publik disampaikan
 telah dievaluasi kepada publik
dari segi
validitas dan
reliabilitasnya.
61 Pimpinan rumah sakit 1. Pimpinan RS Penetapan Regulasi :
menetapkan definisi definisi kejadian Definisi sentinel
kejadian sentinel yang 2. Ketua dan sentinel oleh Sistem
meliputi paling sedikit a) anggota Pimpinan rumah pencatatan dan
sampai d) yang dimuat di panitia sakit, yang pelaporan
Maksud dan Tujuan keselamatan meliputi paling insiden
pasien sedikit a) keselamatan
sampai d) yang pasien. Panduan
dimuat di pelaksanaan
Maksud dan Root Cause
Tujuan Analysis
62 Rumah sakit melakukan Hasil analisis
analisis akar masalah RCA akar masalah Dokumen :
terhadap semua kejadian RCA terhadap
sentinel yang terjadi dalam semua kejadian Hasil Root
batas waktu tertentu yang sentinel yang Cause
ditetapkan pimpinan rumah terjadi dalam Analysis
sakit batas waktu mengenai
tertentu yang adanya
ditetapkan Insiden
pimpinan rumah Keselamatan
sakit Pasien
63 Kejadian dianalisis bila Pelaksanaan
terjadi analisis bila Tindak
terjadi insiden lanjut atas
64 Pimpinan rumah sakit Tindak lanjut hasil RCA
mengambil tindakan Pimpinan rumah
berdasarkan hasil RCA sakit
berdasarkan
hasil RCA

65 Analisis secara intensif 1. Pimpinan RS Pelaksanaan Regulasi :

terhadap data dilakukan jika 2. Ketua dan analisis secara Penetapan KTD
terjadi penyimpangan anggota intensif yang harus di
tingkatan, pola atau panitia terhadap data analisa Sistem
kecenderungan dari KTD keselamatan saat terjadi KTD pencatatan dan
66 Semua reaksi transfusi, jika pasien Analisis yang pelaporan
terjadi di rumah sakit, dilakukan bila insiden
dianalisis terjadi reaksi keselamatan
transfusi pasien
67 Semua reaksi obat tidak Analisis yang
diharapkan yang serius, jika dilakukan Dokumen :
terjadi sesuai definisi yang terhadap semua
ditetapkan rumah sakit, reaksi obat yang Hasil analisis
dianalisis (lihat juga MPO.7, tidak KTD dan
EP 3) diharapkan yang laporannya
serius, sesuai
 definisi yang
ditetapkan
rumah sakit
68 Semua kesalahan medis Analisis yang
(medical error) yang dilakukan
signifikan dianalisis (lihat terhadap semua
juga MPO.7.1, EP 1) kesalahan medis
(medical error)
yang signifikan

69 Semua ketidakcocokan Analisis yang

(discrepancy) antara dilakukan
diagnosis pra dan pasca terhadap semua
operasi dianalisis ketidakcocokan
(discrepancy)
antara diagnosis
pra dan pasca
operasi
70 KTD atau pola KTD selama Analisis yang
sedasi moderat atau dalam dilakukan
dan anestesi dianalisis terhadap KTD
atau pola KTD
selama sedasi
moderat atau
dalam dan
anestesi
71 Kejadian lainnya yang Analisis yang
ditetapkan oleh rumah sakit dilakukan
dianalisis terhadap
kejadian lainnya
yang ditetapkan
oleh rumah
sakit

72 Rumah sakit menetapkan 1. Pimpinan RS Penetapan Acuan:

definisi KNC rumah sakit
2. Ketua dan tentang definisi PMK
anggota KNC 1691/2011
73 Rumah sakit menetapkan panitia Penetapan tentang
jenis kejadian yang harus keselamatan rumah sakit Keselamatan
dilaporkan sebagai KNC (lihat pasien tentang jenis Pasien RS
juga MPO.7.1, untuk KNC kejadian yang
obat/medikasi) harus Panduan
dilaporkan Nasional
sebagai KNC Keselamatan
Pasien Rumah
74 Rumah sakit menetapkan Penetapan Sakit (Patient
proses untuk melakukan rumah sakit Safety),
pelaporan KNC. (lihat juga tentang proses Depkes 2008
MPO.7.1, untuk KNC untuk
obat/medikasi) melakukan Regulasi RS :
pelaporan KNC
75 Data dianalisis dan tindakan Pelaksanaan Sistem
diambil untuk mengurangi analisis data pencatatan
KNC (lihat juga MPO.7.1, EP dan tindakan dan pelaporan
3) yang diambil insiden
untuk keselamatan
mengurangi pasien
KNC
Definisi KNC

Dokumen :

Laporan KNC

Hasil analisis
dan tindak
lanjutnya
76 Rumah sakit membuat 1. Pimpinan RS Program dan Regulasi RS :
rencana dan melaksanakan melaksanakan
peningkatan mutu dan 2. Ketua dan peningkatan Program
keselamatan pasien anggota mutu dan Peningkatan
panitia mutu keselamatan Mutu dan
dan pasien yang Keselamatan
keselamatan direncanakan Pasien Rumah
pasien rumah sakit Sakit
77 Rumah sakit menggunakan Adanya proses
proses yang konsisten untuk yang konsisten Dokumen :
melakukan identifikasi area untuk
prioritas untuk perbaikan melakukan Laporan
sebagaimana yang identifikasi area bulanan dan
ditetapkan pimpinan prioritas untuk analisis
perbaikan peningkatan
mutu dan
keselamatan
sebagaimana pasien
yang ditetapkan
pimpinan Bukti-bukti
78 Rumah sakit Pelaksanaan perbaikan
mendokumentasikan pendokumentas
perbaikan yang dicapai dan ian perbaikan Tindak lanjut
mempertahankannya. yang dicapai dan hasilnya
dan upaya
mempertahanka
nnya.
79 Area yang ditetapkan 1. Pimpinan RS Pelaksanaan Regulasi RS:
pimpinan rumah sakit kegiatan
dimasukkan kedalam 2. Ketua dan peningkatan Program
kegiatan peningkatan (lihat anggota mutu dengan peningkatan
juga PMKP.3, EP 1) panitia mutu memasukkan mutu
area yang pelayanan
ditetapkan rumah sakit
pimpinan rumah SK Panitia
sakit Mutu RS
80 Sumber daya manusia atau Penyediaan
lainnya yang dibutuhkan sumber daya Dokumen :
untuk melaksanakan manusia atau
peningkatan disediakan atau lainnya yang Laporan
diberikan. dibutuhkan pelaksanaan
untuk kegiatan
melaksanakan upaya
peningkatan peningkatan
mutu mutu
81 Perubahan-perubahan Perencanaan pelayanan
direncanakan dan diuji dan pengujian rumah sakit
terhadap
perubahan- Bukti-bukti
perubahan yang perbaikan/p
akan erubahan
dilaksanakan
82 Dilaksanakan perubahan Pelaksanaan Hasil analisis
yang menghasilkan perubahan yang
peningkatan menghasilkan
peningkatan
83 Tersedia data yang Adanya data
menunjukkan bahwa yang
peningkatan tercapai secara menunjukkan
efektif dan langgeng bahwa
peningkatan
tercapai secara
efektif dan
langgeng

84 Dibuat perubahan kebijakan Penyusunan

yang diperlukan untuk perubahan
merencanakan, untuk kebijakan yang
melaksanakan pelaksanaan diperlukan
yang sudah dicapai, dan untuk
mempertahankannya merencanakan,
untuk
melaksanakan
pelaksanaan
yang sudah
dicapai, dan
mempertahanka
nnya
85 Perubahan yang berhasil Pendokumentas
dilakukan, didokumentasikan ian perubahan
yang berhasil
dilakukan
86 Pimpinan rumah sakit 1. Pimpinan RS Kerangka acuan Regulasi RS :
menerapkan kerangka acuan yang ditetapkan
manajemen risiko yang 2. Ketua dan Pimpinan rumah Program
meliputi a) sampai f) yang anggota panitia sakit tentang manajemen
dimuat di Maksud dan mutu dan manajemen risiko
Tujuan. keselamatan risiko yang
pasien meliputi a) Dokumen:
sampai f) yang
dimuat di Analisis FMEA
Maksud dan dan tindak
Tujuan. lanjutnya
87 Paling sedikit setiap tahun Adanya
rumah sakit melaksanakan pendokumentas Analisa risk
dan mendokumentasikan ian paling manajemen
penggunaan alat sedikit setiap
pengurangan-proaktif- tahun terhadap
terhadap-risiko dalam salah penggunaan
satu prioritas proses risiko alat
pengurangan-
proaktif-
terhadap-risiko
dalam salah
satu prioritas
proses risiko
88 Berdasarkan analisis, Rancangan
pimpinan rumah sakit ulang yang
membuat rancang ulang dari ditetapkan
proses yang mengandung Pimpinan rumah
risiko tinggi. sakit
nerdasarkan
hasil analisis,
untuk proses
yang
mengandung
risiko tinggi.