FORMATO DE HISTORIA CLNICA DE PEQUEOS ANIMALES

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FECHA DE Da Mes Ao HORA H.C.

ADMISIN
MDICO T.P. CHIP
VETERINARIO

RESEA DEL PACIENTE

NOMBRE ESPECIE RAZA

COLOR SEXO FECHA

NACIMIENTO
EDAD SEAS PROCEDENCIA
PARTICULARES Urbana
Rural

DATOS DEL PROPIETARIO

NOMBRE IDENTIFICACIN

DIRECCIN ESTRATO

MUNICIPIO TELFONO OCUPACIN

MOTIVO DE LA CONSULTA

ANAMNSICOS
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CONSTANTES FISIOLGICAS

T.Ll.C. F.C. F.R.

PULSO TEMPERATURA PESO

EXAMEN CLNICO
ACTITUD Astnico Apopltico Linftico
CONDICIN CORPORAL Caquctico Delgado Normal Obeso Sobrepeso
ESTADO HIDRATACIN Normal Deshidratacin 0-5% 6-7% 8-9% + 10%
MUCOSAS: N A Observaciones

Conjuntival
Oral
Vulvar/Prepucial
Rectal

OJOS

ODOS

NDULOS LINFTICOS

PIEL Y ANEXOS

LOCOMOCIN

A. MUSCULOESQUELTICO

SISTEMA NERVIOSO

A. CARDIOVASCULAR

A. RESPIRATORIO

A. DIGESTIVO
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A. GENITOURINARIO

LISTA DE PROBLEMAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (DAMNVIT)
LISTA DE PROBLEMAS LISTA MAESTRA

(D: Degenerativa A: Anomala congnita M: Metablica N: Nutricional y neoplsica V: Vascular I: Infecciosa, inflamatoria o idiomtica T: Trauma)
PLAN DIAGNOSTICO
EXAMEN SI AUTORIZADO FECHA LABORATORIO RESULTADOS
SI NO
Cuadro Hemtico

Parcial de orina

Coprolgico

Citologa fecal

Citologa

Qumica sangunea:
1.
2.

3.

4.

Rayos x

USG

Cultivo

Antibiograma

Otro:

INTERPRETACION DE RESULTADOS IMPRESIN DIAGNOSTICA

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PLAN TERAPEUTICO
TS P S E PRINCIPIO ACTIVO A PRESENTACION POSOLOGIA DOSIS VIA FRECUENCIA Y DURACIN
ADMINISTRAR TOTAL

(TS: Terapia de Sostn - P: Tratamiento preventivo S: Tratamiento Sintomtico E: Tratamiento Etiolgico) CONTROL (Fecha):___________________

AUXILIARES, PASANTES O ROTANTES

NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO SEMESTRE FIRMA

____________________________________________________
MDICO VETERINARIO T.P.