ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Disfuncin sexual
masculina
A. Martn Morales
Servicio de Urologa. Hospital Carlos Haya. Mlaga.
Concepto
La medicina sexual, y por ende el concepto de disfuncin, o
mejor, disfunciones sexuales masculinas, empieza a tomar
cuerpo a partir de los setenta, cuando una serie de mdicos,
pioneros en su tiempo y de alguna manera visionarios, em-
piezan a reconsiderar la forma de entender y evaluar las alte-
raciones de la funcin sexual.
Anteriormente a esa poca, las disfunciones sexuales
masculinas en general, y la disfuncin erctil (DE) en parti-
cular, se consideraban trastornos puramente psicolgicos y
en algunos raros casos, deficiencias de testosterona. Conse-
cuentemente, el tratamiento de las alteraciones sexuales era
tarea de sexlogos y en su caso de endocrinlogos.
Por esa poca, las disfunciones sexuales femeninas prc-
ticamente no existan. La sexualidad femenina no era sino
una mancha blanca en el campo de la medicina.
La introduccin de procedimientos de revasculariza-
cin de los cuerpos cavernosos y el implante de prtesis pe-
neanas se inici para aliviar los desastres de la guerra, de
hecho, eran muchos los jvenes con importantes mutilacio-
nes que volvan del campo de batalla de la Segunda Guerra
Mundial y precisaban atencin, entre otras cosas de su fa-
ceta sexual. Esta necesidad dispar la investigacin en bus-
ca de soluciones para restaurar la potencia sexual de estos
jvenes.
De esa poca a la actual, con los conocimientos de las im-
plicaciones cardiovasculares de las disfunciones sexuales, no
ha pasado tanto tiempo y sin embargo los avances han sido
espectaculares, no slo ya en el campo mdico, sino en todo
lo que de replanteamiento vital, social, cultural e incluso re-
ligioso supone el poder recuperar capacidades perdidas y, lo
ms importante, reconducir nuestros hbitos de vida en la di-
reccin de la prevencin de las disfunciones sexuales como
garantes de nuestra salud general.
Concepto y clasificacin. Las disfunciones
sexuales masculinas son expresin y tienen
repercusin en el estado de salud del sujeto
que las padece desde el punto de vista tanto
mdico como psicoafectivo. De todas ellas,
las ms estudiadas son la disfuncin erctil
y la eyaculacin prematura; esta ltima con
una relevancia desde la perspectiva de la
disfuncin sexual masculina cada vez ms
relevante.
Etiopatogenia. Incluye factores orgnicos y
psicgenos mltiples, que adems, en muchas
circunstancias, no permiten poner de manifiesto
una sola causa especfica. En la disfuncin erctil,
entre los factores orgnicos se incluyen la causa
vascular, endocrina, neurgena, anatmica y
farmacolgica. En la eyaculacin prematura
intervienen factores urolgicos, disfuncin
tiroidea, trastornos neurolgicos y psicolgicos;
existe actualmente evidencia de su carcter como
trastorno neurobiolgico.
Clnica. Se revitaliza la importancia de una
anamnesis sincera y llana, que permita
caracterizar convenientemente la problemtica de
la que se trata, ya que, adems, el diagnstico de
estas entidades exige habilidad clnica para su
desenmascaramiento. Es muy destacable el papel
que representa la disfuncin erctil como
centinela de la salud cardiovascular y por esta
circunstancia en muchos casos se hace
necesaria la participacin de un cardilogo en el
momento de la evaluacin del paciente; el papel
del neurlogo en la prevencin secundaria es
cada vez ms relevante.
Tratamiento. Las actitudes teraputicas ante las
disfunciones sexuales masculinas se han
modificado sustancialmente en los ltimos aos,
contemplando la utilizacin de frmacos orales
cuando no existen contraindicaciones. Es
destacable el papel emergente de los cambios de
los hbitos de vida, el consejo sexual y la
educacin. Una vez establecida la evolucin de un
determinado paciente y en concreto su forma de
satisfacer las expectativas, se deben indicar
tratamientos moderadamente invasivos y
escalonar las opciones disponibles.
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (V)

Qu entendemos por disfuncin

o, mejor, disfunciones sexuales Inters sexual/ Eyaculacin
masculinas? estimulacin Orgasmo acompaada
de orgasmo

El conjunto de alteraciones de la funcin sexual masculina, Tumescencia

Penetracin
peneana Detumescencia
no relacionadas con la orientacin sexual, ni con la repro-
duccin, que son a la vez expresin y tienen repercusin en
el estado de salud del sujeto que las padece, tanto desde el Ereccin Resolucin
punto de vista mdico como psicoafectivo, y afectando Meseta
generalmente a su pareja, existente en la mayora de los
casos. Excitacin

Clasificacin Fig. 1. Respuesta sexual masculina. Fuente: Understanding premature ejacu-

lation. Wells Healthcare Communications; 2004.
En la respuesta sexual masculina se reconocen clsicamente
4 fases: deseo, excitacin, eyaculacin/orgasmo, resolucin
(fig. 1).
2. Teora psicosomtica (Sha- TABLA 1
De las disfunciones sexuales, aquellas mejor estudiadas, Clasificacin etiolgica de
piro, 1943): genitales dbiles. la disfuncin erctil
fundamentalmente por la posibilidad de reproducir experi-
3. Teora conductual (Mas-
mental y clnicamente su funcionamiento, son la DE y la
ters y Johnson, 1970): aprendizaje Orgnica:
eyaculacin prematura (EP). Otras alteraciones de la eyacu-
sexual incorrecto. Vascular
lacin son: la eyaculacin retardada, inhibida, dolorosa y re-
4. Teora de la excitacin se- Neurgena
trgrada. Endocrinolgica
xual (Kaplan, 1974): falta de per-
Los trastornos de la excitacin, deseo y orgasmo consti- Anatmica/estructural
cepcin del umbral eyaculatorio.
tuyen hoy en da todava un rea oscura y difcilmente ex- Inducida por medicamentos
5. Teora de la hipersensibili-
plorable por la imposibilidad de reproducir y por tanto estu- Psicgena
dad simptica (Assalian, 1998): hi-
diar, tanto experimental como clnicamente, su fisiologa y Mixta
persensibilidad simptica.
sus trastornos.
6. Teora de la distribucin
eyaculatoria (Waldinger, 1998):
distribucin sesgada de los tiem- TABLA 2
Etiopatogenia pos eyaculatorios. Etiologa de la eyaculacin
prematura
Asumiendo el concepto gene-
Existe una gran variedad de factores orgnicos y psicgenos
ral de enfermedad como aquellos Causas urolgicas
que se han asociado con la DE. Los factores orgnicos se cla-
valores que se dispersan ms de 2 Disfuncin erctil, prostatitis
sifican a menudo como vasculares, neurgenos, endocrinol- Causas psicolgicas
desviaciones estndar de la media,
gicos, anatmicos o inducidos por medicamentos. En mu- Inseguridad, dificultades de
los percentiles del 0,5 y del 2,5%
chos varones, especialmente de edad avanzada, es habitual pareja
de la media del tiempo de latencia Causas endocrinas
que existan etiologas mltiples y con frecuencia es difcil
eyaculatoria intravaginal (TLEI) Hipo e hipertiroidismo
asignar la causa de la DE a una clase especfica.
nos daran un TLEI inferior a 1 Causas neurolgicas
La clasificacin ms ampliamente aceptada, fundamen-
minuto para sujetos con EP defi- Accidente cerebrovascular y
talmente por criterios operativos, se recoge en la tabla 1. accidente isqumico
nitiva (0,5%) e inferior a 1,5 mi-
Con respecto a la EP, un trastorno clsicamente para- transitorio en reas de
nutos para sujetos con EP proba- control de la eyaculacin
digmtico de una alteracin psicolgica, hoy da se reco-
ble (2,5%). Esta hiptesis de la
noce sobre todo en su manifestacin primaria una etiolo-
distribucin sesgada del tiempo
ga neurobiolgica, empricamente sancionada por la
de latencia eyaculatoria como un continuo ha sido demostra-
eficacia teraputica de los inhibidores selectivos de la re-
da en ratas y seres humanos y constituye hoy en da la base
captacin de la serotonina (ISRS) y algunos antidepresivos
ms firme para la consideracin de la EP como un trastorno
tricclicos.
neurobiolgico, al menos en su forma primaria2.
De forma general la EP se clasifica como primaria: el su-
Las causas para la EP adquirida o secundaria se recogen
jeto padece el trastorno desde siempre, con todas y cada una
en la tabla 21.
de sus parejas sexuales y en cualquier circunstancia, o adqui-
rida: en un momento determinado la eyaculacin, que no
planteaba problemas durante la actividad sexual, se torna en
incontrolable y prematura. Manifestaciones clnicas
Las causas para la EP primaria1 son:
1. Teora psicoanaltica (Abrahan, 1917): conflicto no Es importante determinar exactamente cul es la alteracin
resuelto. sexual que el sujeto y/o su pareja nos consultan, desde el mo-

5358 Medicine. 2007;9(83):5357-5364

 DISFUNCIN SEXUAL MASCULINA

mento en que posibles sobreentendidos, derivados de la ver- recta con la severidad de la sinto- TABLA 3
Clasificacin de las
genza o el pudor por consultar estos problemas, nos pueden matologa del tracto urinario infe- alteraciones de la
confundir y estar mdico y paciente hablando de cuestiones rior, independientemente de la eyaculacin
completamente diferentes o con suerte parecidas. Utilizar un edad.
Tiempo
lenguaje llano, no ofensivo, pero que nos permita constatar La capacidad para eyacular
Prematura
la naturaleza de la consulta en cuestin, es absolutamente re- est severamente afectada en las
Retardada
comendable para evitar despropsitos. lesiones medulares y, a diferencia Dolorosa
La DE se define como la incapacidad persistente o recu- de la ereccin, cuanto ms baja es Retrgrada
rrente del pene para conseguir y mantener una ereccin de la lesin mayor es la posibilidad
rigidez adecuada para la realizacin de la actividad sexual3. de conservar la eyaculacin.
Anteriores definiciones incluan variables como satisfac- Por el contrario, las causas fi-
TABLA 4
cin, que en esta ltima definicin han sido abandonadas siolgicas son ms difciles de Clasificacin
por imprecisas. Satisfactorias para quin?, para el varn?, identificar y pueden ser el otro ex- etiopatognica de la
para su pareja? eyaculacin retardada o
tremo de la distribucin de la la- inhibida
Adems de la propia dificultad con la ereccin, no debe- tencia eyaculatoria de la teora de
mos perder de vista el papel que la DE desempea como Waldinger2, la expresin de una Etiologa orgnica
centinela de la salud cardiovascular del sujeto que nos con- menor sensibilidad peneana, exa- Fisiolgicas (difcilmente
identificables)
sulta, y que convierten en obligatoria la valoracin por parte cerbada por la edad y quiz una
Biolgicamente inherentes
del cardilogo de aquellos sujetos aquejados de DE que nos alteracin de la interaccin entre al sistema
visitan, tienen factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, los centros superiores y perifri- Genticas
hipertensin arterial, dislipidemias, etc.) y no han sido eva- cos sean explicaciones factibles. Madurativas
luados. El diagnstico se basa en la Fisiopatolgicas
(identificables)
La cuestin no es ya el poder tratar a estos pacientes con expresin por parte del sujeto de
Causas mdicas
inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5), sino el po- tener un TLEI superior a 20-30 Enfermedad
der adelantarnos a la expresin de la enfermedad cardiovas- minutos, que le produce distor- Trauma
cular por otro evento de mayor gravedad que la DE. Se tra- sin en la actividad sexual, le Medicacin
tara de prevencin secundaria. El evento primario, la DE, molesta y le obliga a interrumpir Etiologa psicognica
ya ha ocurrido. el coito por cansancio o estar ex- Agresividad inconsciente
Las alteraciones de la eyaculacin que pueden afectar a hausto, para lo que busca ayuda y Ira no expresada
parmetros como el tiempo, la sensacin y/o la direccin del tratamiento. Temor al embarazo
eyaculado se reflejan en la tabla 3. La evaluacin ha de tratar de Ortodoxia religiosa
La EP es, con mucho, la disfuncin sexual masculina ms establecer la naturaleza primaria o Mayor placer con
masturbacin que con coito
frecuente, con un 20-30% de prevalencia4-7. secundaria del trastorno, determi-
Orientacin autosexual
La EP se define como la eyaculacin que persistente o nar los factores psicoafectivos
Trastorno del deseo9
recurrentemente ocurre con una mnima estimulacin, an- asociados, dentro de la historia
Fantasas no realizadas o
tes, durante o muy pronto tras la penetracin y antes de que que debe incluir una exploracin discordantes
el sujeto desee y sobre la que tiene poco o ningn control y fsica y un listado exhaustivo de Insuficiente excitacin
durante el coito
causa malestar o distrs a l y/o a su pareja. Esta definicin toda la posible medicacin que
incorpora aspectos de las definiciones del DSM-IV y del pudiera estar afectando el reflejo
ICD-108. eyaculatorio, fundamentalmente los antidepresivos.
La eyaculacin retardada y/o inhibida es un trastorno Desde el punto de vista psicoafectivo, estos trastornos
que aparece cada vez con mayor frecuencia en nuestras con- tienen en comn una discordancia entre deseos y fantasas
sultas y que no es bien entendida. Desde el punto de vista ocultos y lo que la racionalidad nos permite realizar/ex-
epidemiolgico, afecta a 1,5/1.000 de la poblacin global y plicitar. Como consecuencia, el nivel de receptividad del su-
su prevalencia se estima que puede llegar a un 3-4% en suje- jeto est disminuido y la excitacin no llega al umbral nece-
tos mayores de 65 aos. sario para la eyaculacin (eyaculacin inhibida) o tarda
Se clasifican de acuerdo a su presentacin como: prima- mucho en conseguirlo (eyaculacin retardada). Podra ser
rias o adquiridas, segn el tiempo de presentacin, y global equiparable al trastorno del deseo sexual hipoactivo subjeti-
o situacional, segn se d en todas las circunstancias o sola- vo de la mujer10.
mente en determinadas situaciones. Los trastornos del deseo, clsicamente asociados a altera-
Van generalmente asociadas a mayores niveles de dificul- ciones hormonales y ms en concreto con el hipogonadismo,
tades personales e interpersonales, insatisfaccin sexual, an- pueden ser tratados, si es el caso, con geles de testosterona
siedad de realizacin sexual y problemas de salud en general. que reproducen el ritmo circadiano de secrecin de la misma
Tpicamente no existe ningn problema de ereccin, al aplicarlos por la maana.
aunque s menor nivel de excitacin. Las alteraciones del orgasmo son todava ms difciles de
Se clasifican desde el punto de vista etiopatognico segn manejar habida cuenta de que se trata de una manifestacin
se muestra en la tabla 4. cortical cerebral que se acompaa de ciertos sntomas y sig-
Todos los tipos de eyaculacin inhibida fisiopatolgicas nos como vasodilatacin, taquicardia y alteraciones del nivel
presentan mayor prevalencia con la edad, y una relacin di- de conciencia. Las tcnicas de imagen que capturan la activi-

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (V)

dad cerebral durante la actividad sexual podrn en el futuro

ofrecer ciertos datos objetivos que permitan una aproxima-
De acuerdo o muy de acuerdo en consultar si me lo pide/aconseja:
cin ms cientfica a estas alteraciones de la respuesta sexual.

Amigo

Manifestaciones de sospecha
Mi mdico
Las alteraciones de la funcin sexual quiz no requieren un
ojo clnico especfico para diagnosticarlas, sino ms bien Pareja
un tacto clnico para desenmascararlas. El paciente y/o su
pareja acude/n a la consulta en muchas ocasiones con snto- 0 20 40 60 80 100
mas inespecficos, a veces relacionados, otras no, con el rea
Global 40-49
genital, con poco sentido fisiopatolgico y que en el fondo 60-70 25-39
traducen esa barrera que debemos ser capaces de vencer pro- 50-59

activamente. La salud de nuestros pacientes va en ello. En

este sentido, el conocer los factores de riesgo y las enferme-
Fig. 2. Resultados del estudio EDEM (epidemiologa de la disfuncin erctil
dades asociadas a las disfunciones sexuales nos permitirn masculina).
hacer esa pregunta que ms del 75% de los pacientes agra-
decen, segn los datos del estudio EDEM (Epidemiologa de
la disfuncin erctil masculina)11 (fig. 2).
En el anlisis de los factores de riesgo y enfermedades
asociadas a la DE realizado en el estudio EDEM se encon-
traron las asociaciones esperadas de DE con diabetes, hiper- Somnferos 4,27
tensin arterial, cardiopatas y enfermedad vascular perifri- Tranquilizantes 2,78
ca, adems de otras asociaciones que en otros estudios han Enfermedad prosttica 2,92
resultado controvertidas, como la hipercolesterolemia y otras Alergia 3,08
nuevas, como enfermedad prosttica, reumatismo y enfer- Hipercolesterolemia 1,64
medades pulmonares. La asociacin con enfermedad prost-
Reumatismo 2,37
tica ha sido posteriormente corroborada por otros estudios,
Enfermedad vascular perifrica 2,63
y es especialmente interesante para los urlogos.
Enfermedad pulmonar 3,11
El consumo de frmacos psicotropos, como somnferos y
Cardiopata 1,79
tranquilizantes, demostr una importante correlacin, sien-
do adems un factor sobre el que se puede actuar (fig. 3). Diabetes 4,08
Hipertensin 1,58
0 1 2 3 4 5
Evolucin OR ajustada por edad

Las disfunciones sexuales masculinas no tratadas evolucio-

nan generalmente a la perpetuacin, bien sea por agrava- Fig. 3. Enfermedades, medicacin y disfuncin erctil (EDEM). OR: odds ratio;
miento de la enfermedad sistmica de la que es expresin, EDEM: epidemiologa de la disfuncin erctil masculina. Fuente: Martn Mo-
bien por un mecanismo de cristalizacin de la sintomatolo- rales A, et al11.
ga en el caso de las de etiologa puramente psicgena.
Existen datos objetivos de mayor prevalencia de DE a
medida que progresa la hipertensin arterial, disminuye el
control glucmico, se asocian factores de riesgo como el ta-
Mx.
baquismo, etc. Un correcto control de estas enfermedades y 25
la adopcin de estilos de vida saludables pueden interrumpir n = 78
Puntuacin SHIM (1-5)

e incluso revertir la evolucin de la DE12. 20 21,5

Muchos estudios muestran que aproximadamente el 50% 18,4
15 16,3 16,0
de los varones con diabetes padece DE13. Adems, se ha ob-
13,4
servado que la DE sucede a una edad ms temprana en la dia- 10
betes tipo 1 en comparacin con la diabetes tipo 2. En am-
bos tipos, la DE aparece al cabo de 10 aos en ms de la 5

mitad de los pacientes14. Tambin existe evidencia de que el 0

control glucmico inadecuado puede tener un impacto nega- <6 6,1-7 7,1-8 8,1-9 >9
tivo sobre la DE15 (fig. 4).
Existen ciertas evidencias de que el control glucmico sa-
tisfactorio se correlaciona con la funcin erctil. Romeo et al Fig. 4. Relacin del control glucmico con la disfuncin erctil. Fuente: Ro-
meo J, et al16.
administraron el IIEF-5 a 78 varones con una edad prome-

5360 Medicine. 2007;9(83):5357-5364

 DISFUNCIN SEXUAL MASCULINA

dio de 62 aos en un centro mdico de la Administracin de

Veteranos (Veterans Affairs Medical Center) en Estados Uni-
99%
dos16. En la figura 4 se observan los resultados. No obstante, 100%
se requieren ensayos prospectivos para confirmarlo.

Probabilidad de DE ajustada
78%
Los mecanismos de la DE inducida por diabetes pueden 75%
ser endoteliales, vasculares, neuropticos, hormonales o es- 56%

por edad
tructurales (relacionados con el tejido conjuntivo). Un estu- 50% 48%
dio in vitro defini la naturaleza microvascular y neurolgica
de la DE en diabticos17. 25%
Los varones diabticos con DE mostraron un deterioro
tanto de los mecanismos autnomos como de los dependien- 0%
tes del endotelio, que median la relajacin del msculo liso Cardiopata: Ninguna No tratada Tratada Tratada
de los cuerpos cavernosos. Tabaquismo: No S

Existe una enorme evidencia del papel de las cardiopat-

as sobre la DE. En el MMAS (Massachusetts Male Aging Fig. 5. Cardiopata como causa de disfuncin erctil (DE). Fuente: Feldman
HA, et al18.
Study)18 se demostr que la probabilidad de DE ajustada para
la edad en aquellos pacientes con cardiopata tratada y que
haban fumado era del 99%. Los autores sugieren que la
afeccin cardiovascular comparte determinantes comunes
con la alteracin vascular de los mecanismos de ereccin.
25

Varones con DE en la evaluacin

Tambin se han demostrado alteraciones de la hemodinmi-
20,9 20,9
ca de la ereccin en pacientes con infarto del miocardio, ci- 20
ruga de revascularizacin coronaria, accidentes cerebrovas-
14,3

basal (%)
culares y enfermedad vascular perifrica (fig. 5). 15

10 8,1 8,2

Formas clnicas. Criterios diagnsticos 5

Hay que distinguir bsicamente, y como hemos hecho cuan- 0

< 130 130-139 140-149 150-159 160
do hemos descrito las clasificaciones, entre primarias y ad- (n = 123) (n = 184) (n = 140) (n = 67) (n = 43)
quiridas, segn su forma de presentacin, y psicgenas y Presin arterial sistlica (mmHg)
orgnicas, segn su etiopatogenia. n = 557 (varones de 45 a 69 aos)
Hay que tener presente que el trabajo diagnstico, ante-
riormente en busca de una etiologa y por ende un trata- Fig. 6. Hipertensin como causa de disfuncin erctil (DE). Estudio de Trata-
miento etiolgico, es hoy en da muy limitado y orientado al miento de Hipertensin Leve (TOMHS). Fuente: Grimm RH, et al20.
paciente y a las expectativas que l, y en la mayora de las
ocasiones su pareja, tienen.
La historia clnica es el arma fundamental, pues se trata
de evaluar no slo la disfuncin en s, sino el impacto que tie-
ne en su vida y en sus relaciones con el entorno. No hay que 5 aos 2,31
fumando
Tiempo

olvidar, nuevamente, dentro de nuestro trabajo diagnstico, < 5 aos 1,41

que esa disfuncin sexual puede ser la manifestacin de com- Nunca 1
plicaciones de enfermedades sistmicas, diabetes, hiperten- > 40 2,5
de cigarrillos
Nmero

sin arterial, cardiopatas, dficit de testosterona, etc., y por 20-39 1,57

tanto aprovechar esta alarma para un correcto abordaje y 1-19 1,55
control de las mismas (fig. 6). Ninguno 1
Muchos estudios han demostrado que los varones con hi- Abuso de alcohol 1,53
pertensin tienen una prevalencia significativamente ms 0 1 2 3
alta de DE que la poblacin general. De hecho, el 8-10% de
los pacientes hipertensos no tratados son impotentes en el Fig. 7. Tabaco, alcohol y disfuncin erctil (EDEM). EDEM: epidemiologa de
momento del diagnstico19. Incluso se cuestiona si la mayor la disfuncin erctil masculina. Fuente: Martn Morales A, et al11.
tasa de disfuncin sexual en individuos hipertensos se debe a
la hipertensin y/o a su tratamiento farmacolgico.
En el Estudio de Tratamiento de Hipertensin Leve
(Treatment Of Mild Hypertension Study [TOMHS]) se aleato- doble en varones con una presin arterial sistlica (PAS)
riz a 2.557 varones con edades comprendidas entre 45 y 69 140 mmHg, en comparacin con aquellos con una PAS
aos con hipertensin leve a placebo o uno de cinco grupos 140 mmHg.
de tratamiento activo20. En la evaluacin basal, el 12,2% de Otros estudios, adems del EDEM (fig. 7), demuestran
ellos padecan DE. Sin embargo, la frecuencia era ms del que el tabaco, aumentando la rigidez arterial, aumenta al

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (V)

doble la prevalencia de DE en un
seguimiento a 8 aos21, est asocia-
do en forma importante al desa- DE no resuelta
rrollo de disfuncin endotelial, Frmacos orales (si no contraindicados)
paso primario para desarrollar ate- Consejo sexual y educacin
rosclerosis22, y que cada cigarrillo
condiciona 1 hora de disfuncin
endotelial y 6 horas de vasocons- Terapias locales
triccin23. - Inyecciones intracavernosas
- Alprostadil intrauretral
DE resuelta - Sistemas de vaco
Paciente satisfecho

Diagnstico diferencial DE no resuelta

DE no resuelta

Aunque es til pensar en el pene

como un rgano vascular, sobre Alterar factores de riesgo
modificables y causas
todo si tenemos en cuenta que los
factores de riesgo asociados con en-
fermedades vasculares son esencial-
mente los mismos que para la DE,
debe reconocerse que existen mu- Fig. 8. La llave para el tratamiento de la disfuncin erctil (DE).
chas causas no vasculares de DE
que deben tenerse presentes.
Puesto que la ereccin involu-
cra a vas neurales tanto perifricas como centrales, as como
al msculo liso cavernoso, cualquier alteracin en la regula-
cin de estos mecanismos puede influir en la fisiopatologa
de la DE.
Dichas alteraciones de control pueden ser causadas por el
envejecimiento y las etiologas perifricas o centrales (por
ejemplo, ciruga, esclerosis mltiple, lesin de la mdula es-
pinal, accidente cerebrovascular, etc.).
Las alteraciones endocrinolgicas pueden participar
tambin en el desarrollo de la DE. Por ejemplo, la testoste-
rona est ligada al deseo sexual (libido); los varones con hi-
pogonadismo pueden presentar inhibicin del deseo y DE
asociada. En estos casos el tratamiento con andrgenos pue-
de restablecer el deseo sexual en unas pocas semanas. La hi-
perprolactinemia tambin puede causar DE.
Los factores psicosociales, como el temor al fracaso, la
depresin, una personalidad sumisa y el enojo, pueden tam-
bin causar DE.
Actitudes teraputicas
Disfuncin erctil
La figura 8 muestra la llave para el tratamiento de la DE
que surgi de la 1.a Conferencia Internacional sobre Disfun-
cin Erctil24, celebrada en Pars, bajo los auspicios de la Or-
ganizacin Mundial de la Salud (OMS), la Sociedad Interna-
cional para el Estudio de la Impotencia (ISSIR), hoy ISSM,
Sociedad Internacional de Medicina Sexual y la Sociedad In-
ternacional de Urologa (SIU). Ese algoritmo est plena-
mente vigente y el autor quisiera reforzar el papel que los
cambios en los hbitos de vida y abandono de hbitos txicos
va a tener, no ya sobre la salud sexual, sino sobre la salud en
general. Todo esfuerzo en este sentido ser escaso.
Tratamientos
quirrgicos
Cambios en hbitos de vida. Prevencin primaria
o secundaria?
Es fundamental insistir en 3 aspectos: dieta, ejercicio y aban-
dono de hbitos txicos.
Con estas medidas estamos de alguna forma haciendo
prevencin secundaria de eventos cardiovasculares graves,
toda vez que la primera manifestacin, en el caso de la DE,
ya se ha presentado.
Modificar causas reversibles. Tratamiento etiolgico
Cambio de medicacin, sustitucin hormonal, ciruga co-
rrectora/revascularizadora.
Indicaciones teraputicas
Si las medidas anteriores no resuelven la DE, su tratamiento
pasa por 3 escalones o niveles teraputicos y 2 escalones en
el caso de la EP.
Tratamientos no invasivos. Agentes orales (inhibidores de la
5-fosfodiesterasa2), dispositivos de vaco, terapia psicosexual.
Tratamientos moderadamente invasivos. Terapia intra-
cavernosa e intrauretral con PGE1.
Tratamientos invasivos. Prtesis quirrgicas. Prtesis de
pene.
Alteraciones de la eyaculacin
Eyaculacin prematura
Las aproximaciones teraputicas a la EP incluyen:
Terapias conductuales. Tcnica de apretar el glande. Se-
mans (1956); Masters y Johnson (1970). Consiste en la reti-
rada del pene y apretar el glande antes de la eyaculacin.

5362 Medicine. 2007;9(83):5357-5364


Tcnica de stop-start. Se trata de interrumpir la estimula-
cin sexual inmediatamente antes de la eyaculacin en prc-
ticas cada vez ms parecidas al coito, comenzando por la au-
toestimulacin.
La tasa de xito con estas tcnicas es del 50-75%. Sus re-
sultados no son inmediatos, requieren de la cooperacin de la
pareja y por lo tanto de una pareja estable, y en ocasiones son
problemticas por esta misma dinmica. Son tratamientos
largos y costosos y los beneficios desaparecen con el tiempo.
Otras alternativas teraputicas. Anestsicos tpicos (loca-
les), inhibidores de la PDE-5, antidepresivos tricclicos (por
ejemplo, clomipramina), ISRS7,8,25 y terapias naturales a base
de diversas hierbas.
La realidad es que ningn frmaco est aprobado por las
autoridades sanitarias para el tratamiento de la EP, pero sa-
bemos que la eyaculacin retardada es un efecto adverso co-
nocido de los ISRS para el tratamiento de la depresin. Esta
caracterstica hace que se utilicen, fuera de indicacin, para
el tratamiento de la EP. La eficacia vara entre los distintos
frmacos, existe un cierto riesgo de sndrome de abstinencia
en tratamientos crnicos si se interrumpe ste de forma
brusca, el inicio de accin es lento y necesita de un perodo
de carga, su larga vida media comporta riesgo de acumula-
cin y entre sus efectos secundarios estn las nuseas, som-
nolencia y deterioro cognitivo. Desde el punto de vista se-
xual pueden producir disminucin de la libido, anorgasmia y
DE. Aunque llamativos, la tolerancia a estos frmacos es ge-
neralmente buena y el que ha mostrado mayor eficacia es la
paroxetina, en dosis de 20 mg al da.
Eyaculacin inhibida
En el caso de la eyaculacin inhibida, el tratamiento consis-
te en retirar la causa fisiopatolgica, si es posible, y en su de-
fecto intentar, desde el punto de vista psicolgico:
1. Educacin sexual.
2. Reduccin de la ansiedad de resultado.
3. Aumentar la estimulacin sexual.
4. Representacin exagerada de una respuesta eyaculato-
ria solo y en compaa.
5. Programa estructurado de desensibilizacin: prohibi-
cin de la eyaculacin.
Desde el punto de vista farmacolgico:
1. Antagonistas de los receptores de 5-HT.
2. Ciproheptadina (2-16 mg/da).
3. Frmacos dopaminrgicos (para revertir efectos de los
ISRS).
4. Amantadina (100-200 mg/da).
5. Apomorfina.
6. Yohimbina 10 mg 90 minutos antes del coito.
7. Agonista receptores 5-HT1a.
8. Buspirona 15-60 mg/da.
9. Inhibidor de la recaptacin de dopamina (revertir
ISRS).
10. Bupropion 150 mg/da.
Efectos secundarios
Es una faceta importante a discutir con los pacientes, toda
vez que el sentimiento de dao por una medicacin de su-
DISFUNCIN SEXUAL MASCULINA
puesto estilo de vida es poco aceptado por el paciente y
ms por su pareja. Establecer la clara relacin riesgo/benefi-
cio de los frmacos hoy en uso es otra de las facetas que no
debemos olvidar.
Comentario final
Debido a la amplitud del enunciado y la extensin del ar-
tculo hemos considerado ms apropiado prestar algo ms de
atencin a patologas menos estudiadas, en detrimento de las
ms populares, con la idea de despertar el inters del lec-
tor por aqullas. Las referencias bibliogrficas suministradas
pueden ser fuente de mayor informacin para el profesional
interesado.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
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