Fallas administrativas

El 3 diciembre de 1984 una planta de pesticidas explot en Bhopal, India, donde

murieron ms de 5000 personas y 100000 enfermaron de por vida.
Se estima que fue el mayor desastre insutrial de la historia.

El da del incidente los operarios detectaron una fuga de gas menor pero no se
hizo nada por repararla. Si se hubiera hecho el mantenimiento correctivo se
hubiera sabido que haba la posibilidad de una fuga en los tanques de
almacenamiento.

Otro factor crucial para que ocurriera el desastre es que la capacidad de

almacenamiento del MIC era de 75% de los tanques, superando la capacidad
recomendada de 50%, ocasionando un exceso de presin en los tanques y
provocando que la valvula de escape de emergencia se rompiera, por lo que el
gas se escap por el sistema de ventilacin de emergencia y asi llegara a la
atmsfera ms rpidamente.

As como tambin , los 3 depsitos con los que contaba la planta se encontraban
llenos, siendo que la recomendacin de seguridad indicaba que uno de ellos se
deba mantener vaco.

El abaratamiento de costos povoc que la misma lnea de tuberas se utilizara

para circular agua y MIC, lo que implicaba ya un peligro, pues al mezclarse el MIC
y el agua generan una fuerte reaccin exootrmica. Por lo que se deba contar con
un sistema que frenara el paso del agua, siendo una brida ciega la que deba
frenar el paso del agua, pero no se encontraba colocada en la tubera.

Se tena como segundo sistema de seguridad rociar nitrgeno a los tanques de

almacenamiento de MIC suministrando una capa de presin entre en lquido y la
fbrica para contrarrestar fugas, el cual no se encontraba en funcionamiento

Siendo que no se tenan los sistemas de prevencin de fugas, un gran volumen de

agua con impurezas de metales provenientes de las tuberas en mal estado fue lo
que provoc la reaccin que ocasion que el MIC se vaporizara y se esparciera en
la atmsfera.

Una vez que se report que exista una fuga, no se comunicaron las fallas de
medicin de la presin que indicaban la existencia una fuga del tanque de
almacenamiento en el sistema de ventilacin provocando el escape de vapor a la
atmsfera.
Cuando los operarios se percataron de que exista una fuga pusieron en marcha
los sistemas de contencin de fugas pero ninguno dio resultado debido a que las
instalaciones carecan de mantenimiento, pues el depurador de gas, primera
medida de seguridad ante una fuga de gas, no se encontraba en operacin. La
torre de quemado no funcionaba (2do sistema de seguridad ante una fuga) y el
ultimo sistema de seguridad, el rociado de agua a la fuga no era suficiente para
contrarrestar la fuga.

La planta no contaba con el equipo de contencin de para contrarrestar una fuga

de tal magnitud, solo tena capacidad para limpiar fugas menores en tuberas

As como tambin no exista capacitacin del personal para actuar en una

situacin de tal magnitud.

Una vez que se registr la fuga de MIC no se report de forma eficiente a los
sistemas de salud el tipo de sustancia que se haba escapado, por lo que los
mdicos no saban cmo contrarrestar los efectos de la sustancia. En primera
instancia se dijo que la fuga era amoniaco y se trataron a los intoxicados por
intoxicacin de amoniaco, luego que era fosgeno y finalmente MIC.

Cabe sealar que la planta no tena el conocimiento acerca del tratamiento para la
intoxicacin por isocianato de metilo, por lo que se tard en encontrar un
tratamiento eficaz, lo que ocasion la prdida de un mayor nmero de vidas.

Todo ello aunado a que existieron indicadores de riesgo anteriores al desastre, los
cuales no se les dio la importancia debida, entre ellos, equipos de medicin
obsoletos y con fallas de medicin, fugas menores, falta de un plan de accin en
caso de accidentes, falta de equipo de proteccin del personal.

As como tambin desde un principio la ubicacin de la Planta no fue la adecuada,

pues estaba en una zona urbana, lo que aumenta la probabilidad de que en caso
de un accidente se incremente el nmero de vctimas. Se supo que la principal
causa de que ocurriera el accidente fue la mala administracin de los recursos,
pues se intent abaratar costos ocasionando la disminucin de medidas de
seguridad y mantenimiento de las instalaciones.

Una vez que la fuga fue controlada, se volvi a poner en marcha la planta para
poder neutralizar el MIC de los 2 tanques restantes, ya que exista la posibilidad
de ms fugas teniendo consecuencias mas devastadoras. Por lo que el MIC se
convirti en plaguicida, pero no se saba realmente que pasara. Lo que habla de
la falta de estudios de riesgo adecuados, para saber la magnitud del problema y
como atacarlo.

Si se hubiera priorizado en mejorar las condiciones de seguridad de las

instalaciones, no hubiese ocurrido tal desastre, asi como tambin el tener un
estudio de riesgo adecuado para saber cmo actuar ante un accidente de tal
magnitud.

Hubo fallas anteriores al desastre, las cuales no se consideraron relevantes

Falta de mantenimiento
El depurador no tenia la capacidad para limpiar una fuga de tal magnitud

Accidente de baja probabilidad y latas consecuencias

Tras el desastre se abandon la fabbrica, sin un previo procedimiento de limpieza

y abandono, existe toxicidad crnica

Exceso de isocianato almacenado

Almacenamiento de grandes cantidades de porductos qumicos

Fosgeno y sevin juntos productos toxicos
Equipos de medicin obsoletos y con fallas de medicin
Ubicacin de la planta en una zona urbana

Mediadas de contencin del escape del gas no funcionaban, falta de un plan de

contencin eficiente.
Falta de equipo de proteccin del personal

Se activaron los equipos para contrarrestar la fuga sin ningn efecto, llegando el
gas a la atmosfera y liberndose al exterior
Se dijo que la fuga era amoniaco y se trataron a los intoxicados por intoxicacin de
amoniaco, luego que era fosgeno y luego MIC.
No se saba cmo tratar la intoxicacin por isocianato de metilo

La capacidad de almacenamiento del MIC superaba (75%)la capacidad

recomendada (50%) ocasionando un exceso de presin en los tanques

Exceso de isocianato almacenado

Un deposito se deba mantener almacenado por seguridad, pero los 3 deposits
con los que contaba la planta se encontraban llenos.

Riesgos ocasionados

Consecuencias

Soluciones/prevencin

CHERNBIL

Se desactivaron los sistemas de seguridad para probar un nuevo sistema de auto

alimentacin del reactor algo que podra ahorrar energa

Se liber uranio y grafito

26 de abrl de 1986

No se tomaron las medidas de seguridad adecuadas

La madrugada del 26 de abrl de 1986 a causa de la explosin del 4to reactor en la
central nuclear Vladmir Ilich Lenin actual Ucrania , se liber a la atmsfera uranio y
grafito radiactivo ocasionando uno de los mayores desastres medioambientales de
la hstoria.

Las situaciones de riesgo iniciaron cuando se desactivaron los sistemas de

seguridad para probar un nuevo sistema de auto alimentacin del reactor algo que
podra ahorrar energa cuando no se contaba con el suficiente personal capacitado
para realizar tal accin. Por lo que se bombea demasiada agua al reactor, lo que
ocasiona que el agua no tenga el suficiente tiempo de convertirse en vapor para
mover las turbinas, as que se decide aumentar la potencia del reactor para
mantener la turbina en marcha lo que ocasiona un sobrecalentamiento del mismo,
aunado a que los reactores tenan un defecto de construccin que ocasionaban
que se calentaran muy rpidamente

La falta de comunicacin del personal que llevo a cabo las pruebas de seguridad
ocasion que se sacaran ms varillas de control de las recomendadas (26)
dejando solo 6, as como tambin se interrumpi la entrada de agua refrigerante al
reactor ocasionando que el reactor se recalentara rpidamente.
A pesar de que se haban presentado esos inconvenientes se siguieron realizando
las pruebas siendo que no se tena control de la situacin, derivando en el
sobrecalentamiento y explosin del 4to reactor.

Una vez que explot el reactor 4, se llam a los bomberos para controlar el
fuego, siendo que El personal no contaba con el equipo de proteccin adecuado
para trabajar bajo condiciones de radiacin.

El Manejo de la informacin fue ineficiente ya que no se comunic que haba sido

una explosin, solo que haba ocurrido un accidente y fuego. Por lo que se
subestimo la situacin debido a que no se conocan los alcances de un desastre
de tal magnitud.

30 horas despus del desastre se tomaron las primeras medidas de seguridad,

pero a la poblacin no se le informa del desastre y sus consecuencias hasta das
despus lo que aument el numero de personas expuestas a altos niveles de
radiacin ocasionando un mayor numero de vctimas

48 horas despus de la explosin no se haba controlado el fuego en el reactor,

por lo que segua emitiendo radiacin al ambiente.
Una vez controlado el fuego, hubo otra situacin de riesgo, que la masa radiactiva
del reactor se hundiera y se mezclara con el acufero que se encontraba debajo de
ste ocasionando que se contaminar y que llegar a los hogares

Lo que ocasiono el desastre fue una gestin ejecutiva ineficiente que no contaba
con protocolos de actuacin eficientes y eficaces, y que subestimo la situacin,
no conocan los alcances de un desastre de tal magnitud y desconocan como
actuar y que medidas tomar. Los trabajadores que estuvieron realizando las
diferentes maniobras para minimizar los efectos del desastre no contaban con el
equipo ni la capacitacin en cuanto a seguridad e higiene para trabajar en
condiciones de radiactividad.

La central nuclear contino trabajado hasta diciembre del ao 2000. Tiempo en el

que los trabajadores siguieron exponindose a altos niveles de radiacin.

Se estima que han muerto 8000 personas por causa directa de la onda de
radiacin. En las zonas ms afectadas la tasa de cncer de tiroides en nios y
adolescentes ha aumentado en un 100%. 34 km a la redonda quedaron
inhabitables, la flora y fauna muri y la radiacin liberada lleg a todo el planeta
de forma directa e indirecta

Se oblig a modificar los reactores de diseo similar para evitar otra tragedia
similar
Se planea la construccin de un domo que albergue los escombros radiactivos del
recator 4 de chernovil que an siguen emitiendo radiacin