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EPILEPSIAS 2399
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EPILEPSIAS
SAMUEL WIEBE
2017. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos
DEFINICIN
Una crisis epilptica se define como la presencia de sntomas o signos transitorios
focales o generalizados debidos a una actividad neuronal cerebral anmala excesiva
o sncrona. Las crisis focales, que se originan dentro de los circuitos neuronales
limitados a un hemisferio cerebral, producen signos y sntomas correspondientes a
la regin cerebral especfica que se afecta por la crisis. Las crisis generalizadas afectan
rpidamente a redes neuronales extensas de ambos hemisferios cerebrales, y sus sig-
nos y sntomas son constantes con afectacin sustancial de ambas partes del cerebro.
Las crisis no son un sinnimo de epilepsia. Deberan distinguirse las epilepsias de
situaciones en las que cuadros cerebrales agudos (p.ej., infecciones, traumatismos,
intoxicaciones, alteraciones metablicas) causan una o ms crisis sin que resulte una
tendencia crnica a las crisis. Las crisis agudas sintomticas, o crisis provocadas,
constituyen alrededor del 40% de todos los casos incidentes de crisis no febriles,
caractersticamente responden al tratamiento del factor provocador y no requieren
tratamiento a largo plazo con frmacos antiepilpticos.
Las epilepsias son un grupo de entidades en las que un trastorno neurolgi-
co subyacente provoca una tendencia crnica a presentar crisis recurrentes no
provocadas. En estas circunstancias, el diagnstico de epilepsia se establece si:
1) ocurren dos o ms crisis no provocadas; 2) aparece una crisis en una persona
cuyo riesgo de recurrencia es al menos del 60%, o 3) se producen una o ms crisis
en el contexto de un sndrome epilptico conocido.1 Las causas, tipos y expresin
clnica de las epilepsias son numerosas y variadas. Sin embargo, algunas de las
epilepsias se agrupan en sndromes epilpticos identificables, que consisten en
agrupaciones de caractersticas clnicas y electroencefalogrficas (EEG) que poseen
causas especficas, responden a tratamientos concretos y pueden tener implicaciones
pronsticas especficas.
EPIDEMIOLOGA
Incidencia y prevalencia
Las crisis son frecuentes en la poblacin general; aproximadamente 1 de cada 10
personas experimentar una crisis a lo largo de su vida. La mayora de estas crisis
estn provocadas por episodios agudos y no estn relacionadas con la epilepsia. La
incidencia anual global de las crisis agudas sintomticas, excluyendo las crisis febriles,
en pases desarrollados es de alrededor de 39 por 100.000 personas. La incidencia es
ms alta en hombres y sigue una distribucin bimodal por edades. La incidencia tiene
su pico ms alto en el primer ao de vida (hasta 300 por 100.000), alcanza un nadir
de 15 por 100.000 en las dcadas tercera y cuarta de la vida y aumenta de nuevo hasta
123 por 100.000 despus de los 75 aos de edad. Estas diferencias son atribuibles a
la incidencia elevada de crisis agudas sintomticas asociadas a causas metablicas,
infecciosas y encefalopticas durante el perodo neonatal y a las enfermedades vas-
culares cerebrales y degenerativas de las personas ancianas.
Las epilepsias son frecuentes y afectan al ser humano a cualquier edad. Despus
de la cefalea, las epilepsias son la patologa neurolgica crnica ms frecuente que se
observa en la prctica clnica general en todo el mundo. En los pases desarrollados, la
prevalencia de una epilepsia activa oscila entre 5 y 7 por 1.000 personas y la incidencia
anual media es de 45 por 100.000 (lmites, 30 a 67), variando segn la edad y el nivel
socioeconmico.2 Una de cada 26 personas desarrollar epilepsia durante su vida
(1 de cada 21 hombres y 1 de cada 28 mujeres).3 La incidencia de epilepsia alcanza el
pico en nios menores de 5 aos en 60-70 por 100.000, disminuye a lo largo de toda
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la adolescencia hasta 30 por 100.000 en la edad adulta temprana y aumenta de nuevo
despus de la sexta dcada, alcanzando un pico de 150-200 por 100.000 personas
mayores de 75 aos. De forma global, la incidencia y la prevalencia de las epilepsias
son ms altas en pases en vas de desarrollo, en gran medida debido a la frecuencia
ms elevada de lesiones perinatales, traumatismos y trastornos infecciosos cerebrales
y a un tratamiento subptimo. En estos pases, la prevalencia media de epilepsia
activa es de 12,5 por 1.000 (rango, 5-57 por 1.000) y la incidencia anual oscila entre
78 y 190 por 100.000. Adems, los patrones de incidencia especficos por edad son
bastante diferentes en los pases en vas de desarrollo, donde la incidencia alcanza
su pico en adultos jvenes, no en las personas ancianas.
Factores de riesgo
Entre todos los grupos de edad, los cinco factores de riesgo ms importantes para el
desarrollo de crisis agudas sintomticas son traumatismo craneal (16%), ictus (16%),
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TABLA 403-1 C
 AUSAS COMUNES DE CRISIS AGUDAS SINTOMTICAS
(PROVOCADAS)
METABLICAS
Hipernatremia, hiponatremia, hipocalcemia, hipoxia, hipoglucemia, hiperglucemia
hiperosmolar no cetsica, insuficiencia renal
INDUCIDAS POR FRMACOS
Teofilina, meperidina, antidepresivos tricclicos, efedra, gingko, fenotiacinas, quinolonas,
-lactmicos, isoniacida, antihistamnicos, ciclosporina, interferones, tacrolims,
cocana, litio, anfetaminas
SNDROME DE ABSTINENCIA
Alcohol, benzodiacepinas, barbitricos
ENDOCRINAS
Hipertiroidismo, hipotiroidismo, periparto
OTROS TRASTORNOS SISTMICOS
Crisis de clulas falciformes, encefalopata hipertensiva, lupus eritematoso sistmico,
panarteritis, eclampsia, fiebre elevada
TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Traumatismo, ictus, hemorragia intracerebral, encefalitis, absceso, meningitis bacteriana
trastornos infecciosos (15%), trastornos txico-metablicos (15%) y abstinencia de
frmacos y de alcohol (14%) (tabla403-1).
Los factores de riesgo para desarrollar epilepsia difieren en adultos y en nios.
En la infancia, excluyendo las epilepsias hereditarias, el riesgo aumenta por las
crisis febriles, el traumatismo craneal, las infecciones cerebrales, el retraso mental,
la parlisis cerebral y el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Las
lesiones perinatales no conllevan un riesgo aumentado de epilepsia a menos que se
acompaen de retraso mental o parlisis cerebral.
En los adultos, los factores de riesgo para el desarrollo de epilepsia solo pueden
identificarse en un tercio de los pacientes; los ms frecuentes son traumatismo
craneal, infecciones cerebrales, ictus y enfermedad de Alzheimer. El riesgo de desa-
rrollar epilepsia aumenta ms de 500 veces con antecedentes de lesin craneal en
combate, 30 veces por traumatismos craneales graves en entorno civil (cap.399),
20 veces tanto por ictus (cap.407) como por neuroinfecciones (caps.412 a414)4 y
10veces tanto por enfermedad de Alzheimer (cap.402) como por cefalea migraosa
(cap.398) e hipertensin. En Amrica Latina, el factor de riesgo que se identifica con
ms frecuencia es una infeccin cerebral. En reas endmicas, la neurocisticercosis
(cap.354) representa alrededor del 10% de todos los casos nuevos de epilepsia
diagnosticados.
Biopatologa
Patogenia
Los sustratos y mecanismos patolgicos implicados en el inicio y la propagacin
difieren en las crisis focales y las generalizadas. En las crisis focales, un agregado
de neuronas corticales o subcorticales desarrolla descargas de alta frecuencia de
potenciales de accin dependientes de sodio producidos por un desplazamiento en
la conductancia del calcio, lo que provoca una descarga caracterstica de una punta
en el EEG (fig.403-1). La propagacin de la actividad en salvas a otras neuronas
normalmente se previene mediante los mecanismos inhibitorios adyacentes, como
la hiperpolarizacin y las interneuronas inhibitorias. Cuando est involucrado en las
descargas sostenidas un nmero suficiente de neuronas, se producen fenmenos exci-
tatorios ulteriores, como la liberacin aumentada de neurotransmisores excitatorios,
que permite la acumulacin presinptica de Ca2+, la despolarizacin de las neuronas
adyacentes, que permite un incremento de K+ extracelular, y una activacin neuronal
an mayor producida por la activacin inducida mediante despolarizacinde los
receptores N-metil-d-aspartato (NMDA). A medida que aumenta la excitacin y
disminuye la inhibicin, se reclutan neuronas adicionales regionales y a distancia,
lo que provoca una propagacin de la crisis. Entre los mecanismos por los que las
neuronas tienden a una actividad paroxstica anmala se incluyen alteraciones en
losneurotransmisores, los receptores de membrana, los canales inicos, los sistemas
de segundo mensajero y la expresin gnica de varias protenas.
Los mecanismos bsicos que subyacen en las crisis generalizadas son mucho menos
conocidos; dependen de forma prominente de circuitos talamocorticales. En las crisis
de ausencia, las clsicas descargas generalizadas de punta-onda que se observan en el
EEG (vdeo 403-1) estn relacionadas con alteraciones de ritmos oscilatorios gene-
rados por circuitos que conectan el tlamo y la corteza y que implican a los canales de
Ca2+ tipo T, que se localizan en el ncleo reticular del tlamo. En las crisis convulsivas
generalizadas, las neuronas corticales exhiben una despolarizacin prolongada durante
la fase tnica, seguida de una despolarizacin y repolarizacin rtmicas durante la fase
clnica. La activacin de los receptores NMDA aumenta la entrada de Ca2+, lo que
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FIGURA 403-1. Canales seleccionados del electroencefalograma que muestran una punta caracterstica temporal anterior derecha, la huella digital interictal arquetpica de la
epilepsia del lbulo temporal. El paciente tena una esclerosis del hipocampo derecho.
produce una excitacin an mayor. El inicio y la modulacin de las crisis convulsivas
generalizadas implican aferencias colinrgicas, noradrenrgicas, serotoninrgicas e
histaminrgicas desde el tronco del encfalo y las estructuras prosenceflicas basales,
que modulan la excitabilidad de los mecanismos hemisfricos motores.
Gentica
Solo el 15% de los pacientes tienen uno o ms familiares de primer grado que tambin
padecen epilepsia, y, de esos, alrededor del 75% solo tienen un familiar afectado.
Sin embargo, el riesgo contina siendo ms alto en familiares de primer grado que
en la poblacin general. En un gran estudio basado en la poblacin, la incidencia
acumulada de epilepsia a la edad de 20 aos era 2,5 veces superior en hermanos y
3,4 veces superior en los descendientes de pacientes con epilepsia.
La gentica de la epilepsia se est desarrollando rpidamente y puede clasificarse
en tres grandes grupos:5
1. Las enfermedades en las que la epilepsia forma parte de un trastorno mendeliano
comprenden ms de 200 enfermedades raras, que engloban trastornos neurocut-
neos (cap.417), trastornos neurodegenerativos, malformaciones hereditarias del
desarrollo cortical (cap.417) y trastornos metablicos hereditarios. Por ejemplo,
se han identificado genes en epilepsias mioclnicas progresivas (p.ej., la enferme-
dad de Unverricht-Lundborg, la enfermedad de Lafora y las ceroidolipofuscinosis
neuronales), epilepsias mioclnicas ligadas a X con retraso mental y sndromes
corticales malformativos (p.ej., la polimicrogiria, la paquigiria y la heterotopia
periventricular nodular).
2. Las epilepsias que pueden explicarse directamente por mutaciones de un nico
gen son infrecuentes y suponen solo cerca del 1% de todos los casos de epilepsia.
Se han identificado cerca de 30 genes implicados en los 15 sndromes epilpticos
siguientes: epilepsia gentica con crisis febriles plus, epilepsia mioclnica grave de
la lactancia y sndromes relacionados, convulsiones neonatales familiares benignas,
crisis neonatales-del lactante familiares benignas, crisis del lactante familiares
benignas, epilepsia mioclnica infantil, epilepsia de ausencias de la infancia,
sndrome de West, encefalopata epilptica precoz del lactante con descargas de
supresin, crisis parciales migratorias malignas del lactante, epilepsia del lbulo
frontal nocturna autosmica dominante, epilepsia mioclnica del lactante familiar,
epilepsia+discinesia paroxstica inducida por el ejercicio, epilepsia del lbulo tem-
poral lateral familiar y epilepsia focal familiar con focos variables. Las mutaciones
genticas pueden afectar a la excitabilidad neuronal, el metabolismo neuronal, la
funcin sinptica o el desarrollo de redes. Aunque la mayora de estas mutaciones
genticas influyen en los canales inicos (SCN1A, SCN1B, SCN2A, KCNQ2,
KCNQ3, KCNT1, KCTD7), otras funciones celulares que resultan afectadas son
la liberacin de neurotransmisores (STXBP1), los receptores de neurotrans-
misores (CHRNA, CHRNB, GABRD, GABRG2, GRIN2A, GRIN2B), la funcin
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sinptica (SYN1), el transporte de glucosa (SLC2A1), el transporte de glutamato
(SLC25A22), la regulacin y transcripcin de genes (ARX), la adhesin celular
(PCDH19), la funcin de la membrana celular (PRRT2, TBC1D24, DEPDC5),
la funcin de protena cinasas y energa celular (CDKL5, BCKDK, ATP1A2) y la
seal neuronal (EFHC1, LGI1, PLCB1). En los pacientes que desarrollan epilepsia
postraumtica, el aumento de predisposicin gentica a la epilepsia se asocia con
genotipos especficos (MTHFR C677T). La estimulacin magntica transcraneal
muestra un aumento de excitabilidad cortical en los hermanos de los pacientes
con epilepsia, incluso aunque estas epilepsias sean adquiridas.
3. En algunos pacientes, la epilepsia se asocia a una patologa gentica compleja. En
este gran grupo, que constituye alrededor del 50% de todos los pacientes con epilepsia,
actan mltiples genes con efectos individuales pequeos aunque aditivos en combi-
nacin con factores ambientales para producir un aumento del riesgo de epilepsia.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La expresin clnica de las crisis vara ampliamente en funcin del tipo de crisis y de
las reas cerebrales que estn implicadas en la actividad epilptica. La identificacin
precisa de los tipos especficos de crisis determina el sndrome y dicta el tipo de
frmaco que debera recibir el paciente.
Crisis focales
Las crisis focales se originan en el interior de los circuitos neuronales limitados a un rea
de un hemisferio cerebral y producen signos y sntomas correspondientes a la funcin
suministrada por el rea de la corteza cerebral involucrada por la crisis (tabla403-2).
Las crisis focales ahora se subclasifican segn su expresin clnica; si la conciencia o
el estado de alerta estn afectados sustancialmente, se denominan crisis discognitivas.
Por ejemplo, los pacientes que anteriormente se clasificaban por sufrir crisis parciales
simples ahora se clasifican por crisis parciales con la conciencia preservada.
Un aura consta de sntomas sensitivos, autnomos o psquicos que se experimen-
tan al principio de una crisis objetivable. El aura es una crisis focal en s misma, y
con frecuencia se pasa por alto porque los pacientes y los clnicos se centran en las
crisis discognitivas o convulsivas ms dramticas que suceden a continuacin. Un
interrogatorio cuidadoso sobre la presencia de un aura es crucial por tres razones.
En primer lugar, hay que distinguir entre un inicio focal y un inicio generalizado, lo
que implica una anomala cerebral focal subyacente estructural o funcional (p.ej.,
un tumor) que requiere una investigacin ms profunda. En segundo lugar, las crisis
focales tienen importantes implicaciones en el tratamiento y en el pronstico (v. ms
adelante). Y en tercer lugar, la naturaleza de los sntomas apunta a un rea del cerebro
que hace surgir a la crisis y que puede ser una diana para el tratamiento quirrgico.
La descarga neuronal que provoca la crisis focal puede permanecer confinada a
la regin donde comenz (como un aura o un episodio focal ms objetivo) o puede
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TABLA 403-2 M
 ANIFESTACIONES CLNICAS DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CRISIS FOCALES Y REAS CEREBRALES IMPLICADAS
TIPO DE CRISIS REAS CEREBRALES IMPLICADAS EXPRESIN CLNICA
Somatosensorial Poscentral rolndica; parietal Hormigueo, adormecimiento contralateral intermitente o prolongado, sensacin de
movimiento, deseo de mover, calor, fro, shock elctrico. La sensacin puede extenderse
hacia otros segmentos corporales
Parietal Agnosia contralateral de una extremidad, miembro fantasma, distorsin del tamao o de la
posicin de una parte del cuerpo
Sensitiva secundaria; sensitivo-motora suplementaria Hormigueo, adormecimiento o dolor facial del tronco o de extremidad homolateral o bilateral.
A menudo afecta a los labios, la lengua, las uas y los pies
Motora Rolndica precentral Las sacudidas clnicas contralaterales regionales, normalmente rtmicas, pueden extenderse a
otros segmentos corporales con una marcha motora jacksoniana. A menudo acompaada
desntomas sensitivos en la misma zona
Sensitivo-motora suplementaria Contraccin bilateral tnica de extremidades que produce cambios posturales; puede exhibirse
la postura clsica de esgrima; puede haber bloqueo del habla o vocalizaciones
Frontal Versin ceflica y ocular contralateral, salivacin, bloqueo del habla o vocalizaciones; puede
combinarse con otros signos motores (como arriba) dependiendo de la extensin de la crisis
Auditiva Giro de Heschl (corteza auditiva en el lbulo temporal superior) Zumbido o percusin bilateral o contralateral, tonos simples, sonidos apagados
Olfativa Corteza orbitofrontal; corteza temporal mesial A menudo descrito como un olor desagradable
Gustativa Parietal; oprculo rolndico; nsula; lbulo temporal A menudo sabor desagradable, cido, metlico, salado, dulce, ahumado
Vertiginosa Unin occipitotemporal-parietal; lbulo frontal Sensacin de desplazamiento corporal en direcciones diversas
Visual Occipital Luces, figuras o puntos de color o incoloros contralaterales, estticos, en movimiento o
centelleantes. Prdida de visin parcial o completa contralateral o bilateral
Temporal; unin occipitotemporal-parietal Escenas visuales complejas, caras, personas, objetos, animales
Lmbica Estructuras lmbicas: amgdala, hipocampo, cngulo, corteza Autnoma: sensacin abdominal ascendente, nuseas, borborigmos, rubefaccin, palidez,
olfatoria, hipotlamo piloereccin, transpiracin, cambios en la frecuencia cardaca, dolor torcico, falta de
respiracin, sensacin ceflica, aturdimiento, sensacin genital, orgasmo
Psquica: dj vu, jamais vu, despersonalizacin, desrealizacin, estado onrico, memoria o
pensamiento forzado, miedo, elacin, tristeza, placer sexual, alucinaciones o ilusiones de
naturaleza visual, auditiva u olfativa
Discognitiva Normalmente afectacin bilateral de estructuras lmbicas Anteriormente conocidas como crisis parciales complejas, caracterizadas por una alteracin
(v. arriba) predominante del conocimiento o de la conciencia. La definicin actual requiere la
afectacin de al menos dos de los cinco componentes de la cognicin: percepcin, atencin,
emocin, memoria y funcin ejecutiva
Nota: Las crisis focales pueden evolucionar a crisis convulsivas bilaterales.

TABLA 403-3 C
 RISIS GENERALIZADAS: CLASIFICACIN Y EXPRESIN CLNICA
TIPO DE CRISIS SUBTIPO EXPRESIN CLNICA
Ausencia Tpica Cese abrupto de todas las actividades, con inmovilidad, mirada en blanco y prdida del conocimiento de aproximadamente 10 s
de duracin. El ataque termina sbitamente y el paciente retoma inmediatamente sus actividades normales
Atpica Duracin ms larga que la ausencia atpica, a menudo acompaada de caractersticas mioclnicas, tnicas, atnicas y autnomas,
as como de automatismos
Con mioclonas Ausencia con componentes mioclnicos de intensidad variable
Mioclnica Mioclnica Contracciones sbitas, breves (< 100 ms), similar a un shock, involuntarias, aisladas o mltiples de grupos musculares
delocalizaciones diversas
Mioclnica atnica Una secuencia que consiste en una fase mioclnica seguida de una fase atnica
Mioclnica tnica Una secuencia que consiste en una fase mioclnica seguida de una fase tnica
Tnica Aumento sostenido en la contraccin muscular que dura de unos segundos a minutos
Clnica Contracciones prolongadas y regularmente repetitivas que implican a los mismos grupos musculares a una frecuencia
de 2-3 ciclos por segundo
Atnica Prdida o disminucin sbita del tono muscular de 1-2 s de duracin que afecta a la cabeza, el tronco, la mandbula o la
musculatura de las extremidades
Tnico-clnica Una secuencia que consiste en una fase tnica seguida de una fase clnica

propagarse y afectar a otras reas cerebrales. Por tanto, una crisis focal que se origine en el afectar a reas cerebrales bilaterales y producir una crisis convulsiva (vdeo 403-5).
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rea cortical que representa la sensibilidad de la mano (rea rolndica) puede comenzar
con hormigueo en la mano contralateral y luego progresar hasta afectar a otras regiones
corticales homolateralmente, lo que produce sntomas sensitivos ms amplios, as como
signos motores clnicos. En particular, las crisis de origen rolndico exhiben un tipo de
propagacin peculiar, en la que la actividad crtica se desplaza desde el rea de la mano
al brazo y la pierna homolateral, un proceso denominado marcha jacksoniana. Despus
de que haya finalizado la actividad motora clnica, con frecuencia los pacientes tienen
debilidad; una parlisis postictal o parlisis de Todd puede durar horas o incluso 1 o 2
das, con resolucin gradual (vdeo 403-2). La crisis tambin puede propagarse hacia
regiones homolaterales o contralaterales distantes a lo largo de vas anatmicas conocidas.
En las crisis discognitivas, la propagacin crtica afecta lo suficiente a estructuras
lmbicas y bilaterales como para producir una alteracin de la conciencia (vdeos
403-3 y 403-4). Las crisis focales que se originen en cualquier zona pueden llegar a
hacerse crisis discognitivas, y las crisis focales unilaterales pueden progresar hasta
Estas crisis convulsivas habitualmente toman la forma de episodios tnico-clnicos
generalizados ms que de otro tipo de crisis generalizada (tabla403-3).
La evolucin de la crisis focal clnica refleja la evolucin de los cambios EEG, lo
que a su vez refleja la fisiopatologa del proceso. Una descarga localizada simultnea
rtmica (con frecuencia en el rango de 4 a 7 Hz) se hace de mayor amplitud y de
menor frecuencia a medida que contina la crisis (v. vdeo 403-5). Algunas crisis que
se inician en la corteza de asociacin (p.ej., lbulos frontal o parietal) poseen manifes-
taciones clnicas extravagantes o extremadamente breves, sin dficits postictales, y
crean retos diagnsticos (vdeos 403-6 a 403-8). La naturaleza estereotipada de estos
episodios clnicos, con la identificacin de los cambios EEG si estn presentes, puede
ser el nico modo de realizar un diagnstico apropiado. El diagnstico puede ser un
desafo an mayor si la crisis se propaga a regiones corticales distintas durante los
episodios crticos, lo que conlleva unas constelaciones variables de hallazgos clnicos
en momentos distintos.

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2402 403.EPILEPSIAS
FIGURA 403-2. Estado epilptico focal no convulsivo del hemisferio derecho en un paciente en coma con un infarto extenso del hemisferio derecho.
Las crisis focales con o sin caractersticas discognitivas tambin pueden producirse
como una serie de acontecimientos aislados sin que exista un intervalo de compor-
tamiento normal, por lo que el resultado deriva en un estado epilptico focal. El
estado epilptico focal con crisis discognitivas se caracteriza por un comportamiento
confuso prolongado. Los hallazgos EEG pueden ser normales en una crisis focal sin
alteracin del sensorio, incluso en pacientes con estado epilptico, aunque por regla
general el diagnstico es evidente a partir de las caractersticas clnicas. En el estado
epilptico de las crisis focales discognitivas, los registros EEG muestran anomalas
continuas que no son de la misma naturaleza que las observadas en crisis aisladas
en ese individuo. Las ms habituales son unos ritmos de base ralentizados junto con
ondas agudas de gran amplitud superpuestas o descargas crticas rtmicas repetitivas
(fig.403-2). Este tipo de estado epilptico es el ms frecuente en las crisis del lbulo
frontal, pero tambin puede producirse en crisis del lbulo temporal. Los factores
que precipitan un estado epilptico no estn bien definidos, como tampoco lo estn
las implicaciones en el tratamiento o en el pronstico.
El estado epilptico no convulsivo consiste en una situacin de confusin o de alte-
racin del estado mental en pacientes con diagnsticos neurolgicos diversos (p.ej.,
traumatismos, ictus) en el contexto de la unidad de cuidados intensivos (vdeo 403-9).
Tambin denota un cuadro que puede producirse de novo en adultos ms mayores sin
una causa precipitante y que se caracteriza por episodios confusionales prolongados,
que se producen por un estado epilptico generalizado de puntas-ondas lentas. La
sospecha clnica debera sugerir un estudio EEG, que es esencial para el diagnstico.
Crisis generalizadas
Las crisis generalizadas afectan rpidamente a ambos hemisferios cerebrales y su
expresin clnica es compatible con una afectacin sustancial de ambos lados del
cerebro (v. tabla403-3). Las crisis convulsivas, que tambin se denominan crisis de
gran mal, consisten en contracciones musculares anmalas excesivas que pueden ser
sostenidas o interrumpidas, y habitualmente son una combinacin de las fases tnica y
clnica (crisis generalizadas tnico-clnicas). Este tipo de crisis puede afectar a ambos
hemisferios al inicio o puede derivar de la propagacin de una crisis focal. Estas crisis
dramticas a menudo atemorizan a los testigos y causan una disrupcin grave en la
interaccin y en el desarrollo social. Pueden comenzar con un grito como resultado
de un movimiento abrupto de aire a travs de la glotis y de la contraccin muscular
tnica sbita. El paciente adopta una rigidez difusa, habitualmente con extensin del
tronco y las extremidades (vdeo 403-10). Se interrumpe la respiracin, se produce
cianosis y es frecuente la incontinencia urinaria. Despus de 15-45s, la actividad
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tnica da paso a sacudidas clnicas, rtmicas, a veces asimtricas, de las cuatro extre-
midades (vdeo 403-11). Las contracciones rtmicas gradualmente disminuyen de
frecuencia hasta que termina el episodio; el paciente se encuentra apneico, comatoso
y sudoroso, aunque en el transcurso de 60s comienza a respirar con estridor y jadeos.
Cuando los pacientes que sufren crisis tnico-clnicas en pblico, las personas que
han presenciado la crisis suelen iniciar maniobras de recuperacin, aunque este tipo
de pacientes comienzan a respirar espontneamente en 1min aproximadamente.
Persisteun estupor postictal durante un perodo de tiempo variable. Generalmente el
paciente se duerme durante 2-8h y luego refiere cefalea intensa, mialgias, mordedura
de lengua e incapacidad para concentrarse durante 1 da o ms. Despus de crisis
tnico-clnicas generalizadas, algunos individuos tienen una prdida de memoria
grave que mejora gradualmente, a veces durante un perodo de semanas. Las crisis
tnico-clnicas generalizadas tambin son una expresin comn de numerosos
lesiones metablicas, txicas, traumticas o isqumicas (v. tabla403-1), aunque estas
crisis provocadas no cumplen los requisitos para el diagnstico de epilepsia.
Las crisis de ausencia, o crisis de pequeo mal, son el segundo tipo ms comn de
crisis generalizada. Los pacientes experimentan un lapso momentneo de conciencia
de inicio y final abruptos. Los pacientes no perciben ninguna caracterstica del
acontecimiento y pueden darse cuenta o no de que han perdido algo de tiempo,
aunque hay individuos que con frecuencia pierden el hilo del pensamiento. Dado
que se pierde bruscamente la conciencia y se recupera inmediatamente, no existen
ni aura ni sntomas postictales residuales. Estas crisis comienzan en la niez, y con
frecuencia los maestros de la escuela son los primeros en darse cuenta de ellas. En
las crisis de ausencia, los pacientes se detienen sbitamente, tienen los ojos fijos con
la mirada perdida, pueden presentar un breve parpadeo o movimientos mioclnicos
(v. tabla403-3), particularmente si el episodio se prolonga ms de 10s (como se
observa en el EEG), y recuperan la funcin instantneamente (v. vdeo 403-1).
Estas crisis pueden producirse muchas veces al da, aunque no sea asocian a una
enfermedad neurolgica progresiva. Tambin pueden producirse de forma ms
continua como un estado epilptico no convulsivo, con la consiguiente confusin.
Algunos pacientes con patologa cerebral bilateral extensa presentan una variacin
de las crisis de ausencia conocida como ausencia atpica. El episodio es similar en
cuanto a la prdida de contacto, aunque existe ms actividad motora, autnoma
o automtica, y el EEG demuestra descargas que son ms lentas que las crisis de
ausencia tpica con punta-onda a 3 Hz.
Las crisis mioclnicas consisten en episodios breves de contraccin motora sbita
(v. tabla403-3), que pueden ser focales (vdeo 403-12), con afectacin de un brazo, o
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TABLA 403-4 T RASTORNOS QUE SE ASEMEJAN A CRISIS TABLA 403-5 C

 ARACTERSTICAS CLNICAS QUE AYUDAN A DISTINGUIR
UNACRISIS TNICO-CLNICA GENERALIZADA DE UN SNCOPE
TRASTORNOS VASCULARES Y DE PERFUSIN
Migraa, sncope, ataque isqumico transitorio, amnesia global transitoria, arritmia/ CRISIS SNCOPE
hipoperfusin Contexto y circunstancias Trastornos neurolgicos Trastornos cardiovasculares,
TRASTORNOS PSIQUITRICOS
clnicas o sistmicos que deshidratacin, anemia.
predispongan a tener crisis, Antecedentes familiares
Crisis psicgenas no epilpticas, trastorno de pnico, trastorno disociativo antecedentes familiares de sncope
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO de crisis. Fatiga mental,
privacin de sueo, uso
Tics, distona paroxstica, coreoatetosis paroxstica, ataxia paroxstica
o privacin de alcohol,
TRASTORNOS DEL SUEO enfermedad sistmica
Terrores nocturnos, sonambulismo, mioclona del sueo, narcolepsia/catapleja, intrusiones Desencadenantes Habitualmente ninguno Hipotensin ortosttica,
de sueo de movimientos oculares rpidos (salvo epilepsia refleja) puncin venosa, estmulos
ALTERACIONES METABLICAS dolorosos y nocivos,
estrs emocional, miccin,
Fugas alcohlicas, delirium tremens, hipoglucemia, sustancias alucingenas maniobra de Valsalva
OTROS
Caractersticas clnicas
Espasmo del sollozo, vrtigo paroxstico, migraa con dolor abdominal recurrente y
Inicio No hay aviso salvo si Cansancio, nuseas,
vmitos cclicos
existe aura. Prdida de diaforesis, visin en tnel.
conciencia abrupta, rigidez Prdida de conciencia
generalizada y cada. Sucede durante algunos segundos
bilaterales y masivos, con afectacin de la cara, ambas extremidades superiores y el tronco.
en cualquier posicin y cada. Normalmente
La conciencia est preservada, aunque puede ser difcil de evaluar debido a la brevedad sucede en bipedestacin
de estas crisis. Las crisis mioclnicas forman parte de tres constelaciones clnicas funda- Curso Fase tnica prominente y luego Normalmente prdida de
mentales: la epilepsia mioclnica juvenil, que comienza en la infancia y en la adolescencia movimientos clnicos tono, palidez, sacudidas
y con frecuencia persiste hasta la edad adulta; la epilepsia con diversas combinaciones de que duran alrededor de mioclnicas multifocales
ausencias y crisis mioclnicas, y la epilepsia en el contexto de sndromes degenerativos o 1min, cianosis, respiracin que duran<15 s, algunas
hereditarios con afectacin cerebral bilateral y una funcin cerebral anmala. Las crisis laboriosa, puede morderse veces incontinencia
mioclnicas aparecen con mayor frecuencia por la maana tras despertarse y a menudo la lengua o los carrillos, urinaria, normalmente sin
aumentan en frecuencia hasta culminar en una crisis tnico-clnica generalizada. algunas veces incontinencia mordedura de lengua o
urinaria carrillos
Las crisis atnicas y tnicas son episodios motores breves aunque extremadamente
Trmino Somnolencia y confusin Recuperacin rpida en
discapacitantes que se caracterizan por un aumento o descenso sbito del tono mus- postictal que dura horas, segundos a unos minutos,
cular. Su consecuencia son las cadas y lesiones con un grado variable de afectacin cefalea, mialgias no hay confusin, cefalea o
de la conciencia. Estas crisis con frecuencia empiezan en la infancia con patologa mialgias. Puede haber fatiga
difusa del sistema nervioso central (SNC) y mltiples tipos de crisis, pero persisten
durante la edad adulta (vdeos 403-13 y 403-14).
respiraciones, vocalizaciones y tono muscular. A menudo esta informacin es esencial
para caracterizar el tipo de crisis y distinguirla de otros trastornos que se asemejan a crisis.
DIAGNSTICO La migraa (cap.398) y las crisis focales no solo se parecen entre s, sino que tam-
El diagnstico bsico de las crisis se establece por la historia clnica. Aunque con frecuen- bin coexisten como comorbilidades y comparten locus de susceptibilidad gentica.
cia se requiere un EEG, pruebas de imagen y estudios de laboratorio para determinar Entre las caractersticas que apoyan un diagnstico de crisis sobre el de migraa con
el tipo de epilepsia, el sndrome epilptico, el lugar de origen de las crisis focales y la aura se incluyen una presencia inconstante de cefalea durante el episodio, una corta
existencia de crisis no epilpticas, la respuesta a la pregunta bsica de si los episodios del duracin y la existencia de crisis ms graves. La mioclona (cap.410) se produce
paciente son crisis o no se basa casi por completo en una historia clnica cuidadosa. El en contextos diversos (p.ej., encefalopatas metablicas) sin asociacin alguna con
diagnstico de epilepsia tambin puede establecerse por los antecedentes, porque la epi- epilepsia o con los cambios en el EEG que se observan en la epilepsia mioclnica.
lepsia se define por la aparicin de dos crisis no provocadas o una crisis no provocada en Las crisis del lbulo frontal surgen predominantemente durante el sueo y pueden
el contexto de un riesgo subyacente elevado de recurrencia o de un sndrome epilptico. tener una expresin motora espectacular. Pueden confundirse con crisis psicgenas
no epilpticas, con trastornos del sueo (cap.405) o con trastornos del movimiento
Diagnstico diferencial (caps.409 y410). Puede ser necesaria para el diagnstico la monitorizacin vdeo
La primera pregunta a la que se enfrentan los clnicos es si los episodios que hay que EEG (v. vdeos 403-7 y 403-8).
considerar son realmente crisis. Las diversas expresiones clnicas de las crisis implican Los pacientes con ataques de pnico (cap.397) pueden experimentar episodios que
un diagnstico diferencial extenso entre trastornos que producen disfuncin neurol- simulan crisis focales con caractersticas autnomas y psquicas. Sin embargo, los ataques
gica episdica (tabla403-4). Entre los trastornos frecuentes que se asemejan a crisis de pnico habitualmente tienen una duracin mayor, no progresan a crisis ms graves y
epilpticas se incluyen el sncope (caps.51 y62), los ataques isqumicos transitorios pueden relacionarse con circunstancias especficas. No obstante, con frecuencia las crisis
(cap.407), la migraa (cap.398), los trastornos del movimiento (cap.410) y las crisis focales con sntomas lmbicos son errneamente diagnosticadas como ataques de pnico.
psicgenas no epilpticas (v. tabla403-4). Las crisis psicgenas no epilpticas son comportamientos que se parecen a crisis
Hay algunos elementos de la historia que cambian de forma drstica la probabi- y con frecuencia son parte de una reaccin de conversin (cap.397) precipitada por
lidad de este diagnstico. Hay tres elementos esenciales que ayudan a determinar angustia psicolgica subyacente. Las crisis psicgenas pueden ser difciles de diagnos-
si un episodio es una crisis (tabla403-5) y a distinguir las crisis de otras causas de ticar porque pueden mimetizar casi cualquier tipo de crisis, y con frecuencia coexisten
prdida momentnea de la conciencia, especialmente los sncopes (caps.51 y62): con una epilepsia en el mismo paciente. Un diagnstico errneo de crisis no epilpticas
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1. El contexto clnico, incluidos los antecedentes mdicos y familiares y las circuns-
tancias bajo las cuales se produjo el episodio.
2. Desencadenantes especficos o factores provocadores.
3. Una descripcin clnica detallada del episodio que incluya cuatro componentes
clave:
Cul es el primer sntoma o signo (presencia y tipo de aura, evidencia de una
crisis focal al inicio)?
Cmo evoluciona tras el inicio (qu pasa durante la crisis propiamente dicha,
cules son los signos y sntomas, cunto tiempo dura)?
Cmo termina (de forma gradual o abrupta)?
Existen dficits neurolgicos despus de que termine la crisis?
Dado que los pacientes tienen un recuerdo limitado o nulo, es crucial la anamnesis a
partir de otras personas. Los testigos pueden contribuir con informacin importante acerca
de la actividad, las respuestas y la apariencia del paciente, como cambios de color, diaforesis,
supone un riesgo para una retirada inapropiada de la medicacin, con el consiguiente
estado epilptico. A la inversa, un diagnstico errneo de crisis puede tener como
resultado una patologa yatrgena debido a una terapia innecesaria, a una sedacin
excesiva y a depresin cardiorrespiratoria. Entre las caractersticas que sugieren crisis
no epilpticas se incluyen manifestaciones clnicas variables a lo largo de los episodios,
episodios frecuentes y prolongados, falta de respuesta a la medicacin antiepilptica,
movimientos corporales superiores e inferiores desfasados, impulsin plvica pro-
minente y falta de rigidez. Por lo general es evidente una ganancia secundaria, y a
menudo existen antecedentes de abuso sexual. No obstante, las peculiaridades de estos
ataques pueden requerir una monitorizacin vdeo EEG continua para el diagnstico.
Investigaciones diagnsticas
Mediante una anamnesis detallada, los registros EEG y una resonancia magntica
(RM) se puede establecer un diagnstico definitivo de epilepsia y su causa en hasta

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un 50% de los pacientes. En el resto de pacientes, la informacin es insuficiente o
contradictoria, aunque las alteraciones fisiolgicas y del SNC que rodean al propio
episodio permiten encuadrarlo de forma provisional en una categora diagnstica
especfica en otro 30% de pacientes. La monitorizacin vdeo EEG continua en una
unidad hospitalaria de epilepsia puede aumentar la sensibilidad y la especificidad
diagnsticas.
Crisis aisladas
Las crisis agudas sintomticas (v. tabla403-1) son la consecuencia conocida de un
trastorno agudo, y las investigaciones deberan centrarse en la causa posible de las
crisis. Cuando no se conozca fcilmente una causa aparente, se considera que lascrisis
son no provocadas. La evaluacin de pacientes que acuden con una primera crisisno
provocada incluye una tomografa computarizada (TC) craneal o una RM, que revela
una posible causa en alrededor del 10% de los pacientes. Un EEG obtenido despus
de la crisis demostrar anomalas con significado pronstico en un 20-25% de estos
pacientes. Las pruebas analticas en sangre (como las concentraciones de elec-
trlitossricos, glucosa, calcio y magnesio; las pruebas de funcin heptica y renal;
un hemograma completo, y un cribado de posibles txicos) mostrarn anomalas en
hasta un 15% de estos pacientes, aunque a menudo son inespecficas. Est indicada
una puncin lumbar si se sospechan infecciones del SNC y en todos los pacientes
infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), incluso en ausencia
de hallazgos clnicos sugestivos de infeccin.
Epilepsia
Electroencefalograma
El EEG es la investigacin clave en todos los pacientes con crisis y con epilepsia.
Entre las crisis, el EEG puede valorar la funcin cerebral global y el tipo, localizacin y
cantidad de las descargas (puntas) epileptiformes. El EEG es crucial para determinar
el sndrome epilptico y para escoger los frmacos antiepilpticos apropiados. En las
epilepsias focales, el EEG a menudo demuestra un enlentecimiento focal y descargas
de puntas en el rea de la anomala.
El EEG puede establecer el diagnstico definitivo de epilepsia si se registran
cambios elctricos compatibles con una crisis durante una crisis clnica. No obstante,
el EEG puede fracasar a la hora de demostrar cambios elctricos durante una crisis
clnica tpica si el foco epilptico es demasiado pequeo (se necesitan al menos 6
cm2 de afectacin cortical para crear un cambio epileptiforme en el EEG), si el foco
epilptico es profundo o est en las superficies mesial o inferior del cerebro, o si el
episodio en cuestin puede no ser una crisis epilptica. El EEG siempre es anmalo
durante las crisis convulsivas generalizadas y en las crisis de ausencia.
El EEG inicial es normal en hasta un 60% de las personas con epilepsia conocida.
Sin embargo, se producen anomalas epileptiformes en ms del 80% de los individuos
con epilepsia focal si se realizan tres o ms estudios EEG interictales. En las epilepsias
generalizadas, las descargas epileptiformes interictales son ms comunes y ms fciles
de capturar en el EEG (v. vdeo 403-1).
El tipo de anomala indica un sndrome epilptico. Por ejemplo, el EEG puede
mostrar hipsarritmia en el sndrome de West (v. ms adelante) o la clsica pun-
ta-onda generalizada a 3 Hz en las epilepsias generalizadas con crisis de ausencia
(v. tabla403-3 y vdeo 403-1).
En algunas circunstancias es fundamental registrar las crisis, como en la evaluacin
de pacientes para ciruga de la epilepsia y cuando se cuestiona el diagnstico de crisis
epilpticas (vdeo 403-15; v. tambin vdeo 403-7). La monitorizacin vdeo EEG
continua durante perodos prolongados ha hecho posible capturar estos episodios.
Tambin se usa la monitorizacin EEG continua en pacientes comatosos en la unidad
de cuidados intensivos para descartar estado epilptico o crisis no convulsivas.
Magnetoencefalografa
La magnetoencefalografa mide los pequeos campos magnticos que se generan
por la actividad elctrica en el cerebro y aproxima su localizacin usando modelos
matemticos. Su uso est en gran medida restringido a la evaluacin de pacientes para
ciruga de la epilepsia, en los que se utiliza para el mapeo de descargas interictales
y para la localizacin de la funcin cerebral cuando se superpone a la RM cerebral.
Estudios de imagen
La RM cerebral, que puede demostrar lesiones en la mayora de los pacientes cuya
epilepsia se asocia a una causa estructural, debera realizarse fundamentalmente
en todos los pacientes con crisis de inicio reciente. Las lesiones ms frecuentes en
adultos con crisis focales de inicio son gliosis postictal o postraumtica o encefaloma-
lacia (50%), tumores (15%), anomalas vasculares (15%), anomalas del desarrollo
(15%) y esclerosis temporal mesial (9%).6 La utilizacin de secuencias mediante
inversin-recuperacin con atenuacin de fluidos (FLAIR) (fig.403-3A) aumenta
la sensibilidad para detectar anomalas del desarrollo cortical, as como esclerosis del
hipocampo, lo cual sugiere la necesidad de un tratamiento antiepilptico crnico o de
un posible tratamiento quirrgico. Los procedimientos de imagen funcional como
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la tomografa por emisin de positrones (PET) para el anlisis del metabolismo y la
tomografa computarizada por emisin monofotnica (SPECT) (fig.403-3B) para
la determinacin del flujo sanguneo tambin se usan para localizar reas del cerebro
susceptibles de ciruga.
Pruebas genticas
Basndose en la exactitud de las pruebas genticas, en las implicaciones diagnsticas
y teraputicas y en la capacidad para ofrecer consejo gentico, un comit de consenso
internacional ha identificado ocho sndromes epilpticos de origen gentico para los
cuales son ms tiles las pruebas genticas de los pacientes: sndrome de Ohtahara,
espasmos del lactante de inicio precoz, espasmos del lactante ligados a X, sndrome
de Dravet, epilepsia y retraso mental limitado a las mujeres, epilepsia de ausencia de
inicio precoz, epilepsia del lbulo frontal nocturna autosmica dominante y epilepsia
con discinesia paroxstica inducida por ejercicio. Como en otras enfermedades,
deben considerarse cuidadosamente los aspectos ticos y los perjuicios y beneficios
potenciales de las pruebas genticas.
Constelaciones y sndromes epilpticos
Los sndromes epilpticos comprenden 27 entidades relacionadas con la edad,
de las cuales todas excepto 6 comienzan o suceden en la lactancia o en la niez
(tabla403-6). Adems, las constelaciones clnicas especficas representan formas
de epilepsia de una utilidad diagnstica, con implicaciones especficas para el trata-
miento, especialmente la ciruga, y tambin para categorizar las causas estructurales
y metablicas, las epilepsias de causa desconocida y los trastornos caracterizados por
crisis que no son una forma de epilepsia (p.ej., crisis febriles). El diagnstico de las
constelaciones y sndromes epilpticos se basa en los tipos de crisis, el contexto en el
que se producen las crisis, el estado neurolgico y cognitivo del paciente, la edad de
inicio, los antecedentes familiares y los resultados de los estudios diagnsticos, como
el EEG y la RM. La seleccin de frmacos especficos y de tratamiento quirrgico
depende de los tipos de crisis presentes (tabla403-7). La necesidad de un tratamiento
para toda la vida, el riesgo de transmisin gentica, la probabilidad de enfermedades
neurolgicas concurrentes, el riesgo de comorbilidades y el pronstico a largo plazo
son factores crticos que solo pueden ser encauzados con el conocimiento de la cons-
telacin o sndrome epilptico especfico.
Algunas constelaciones y sndromes epilpticos especficos
Sndromes de epilepsia neonatal y del lactante
Las convulsiones neonatales benignas se producen en neonatos previamente sanos
alrededor del da 5, con crisis tnicas focales o generalizadas. Se han asociado a este
sndrome dos mutaciones en los genes del canal de potasio (KCNQ2, KCNQ3).
La regulacin del canal de potasio puede depender de la edad y, por tanto, ser res-
ponsable de la presentacin de las crisis relacionadas con la edad. El EEG muestra una
actividad rtmica de ondas lentas o de puntas con las crisis. Las crisis son refractarias
al tratamiento, son recurrentes durante un intervalo breve y desaparecen en 1 mes.
Alrededor del 90% de estos lactantes tienen un desarrollo posterior normal, mientras
que el 10-20% tienen crisis posteriores.7
La epilepsia gentica con crisis febriles plus (EGCF+) es un sndrome que consiste
en crisis febriles junto con crisis no febriles de otros tipos, como mioclnicas, de
ausencia, atnicas, tnico-clnicas y focales. Se han identificado mutaciones al menos
en tres genes para los canales de sodio dependientes de voltaje (SCN1A, SCN1B,
SCN2A), dos para los receptores de GABA (GABRD, GABRG2) y una para la funcin
de adhesin celular (PCDH19).
El sndrome de Dravet (epilepsia mioclnica grave de la lactancia) se inicia en el
primer ao de vida con crisis mioclnicas ms otros tipos de crisis, como crisis de
ausencias, tnicas y focales. En este sndrome devastador, las crisis son resistentes
al tratamiento y se acompaan de un deterioro cognitivo y del desarrollo. Se han
identificado mutaciones en el canal de sodio SCN1A.
El sndrome de West consta de una trada de espasmos epilpticos, detencin del
desarrollo y un patrn EEG denominado hipsarritmia (un patrn EEG marcadamente
anmalo con un enlentecimiento de gran amplitud y puntas multifocales superpues-
tas, polipuntas, y complejos punta-onda lenta). Aparece antes de los 12 meses de edad
y cesa a la edad de 5 aos; a menudo es reemplazado por otros sndromes epilpticos
como el sndrome de Lennox-Gastaut. La esclerosis tuberosa (cap.417) y la hipoxia
se encuentran entre las causas ms comunes; no obstante, puede no hallarse una
causa. A menudo, las anomalas asociadas son retraso en el desarrollo, porencefalia,
lesiones atrficas, calcificaciones y agenesia del cuerpo calloso. El sndrome de West
y la encefalopata epilptica precoz del lactante se han asociado con mutaciones en
genes implicados en una serie de funciones neurotransmisoras y celulares (ARX,
CDKL5, STXBP1).
Sndromes de epilepsia infantil
La epilepsia con ausencias infantil comienza antes de los 12 aos y su inicio alcanza un
pico entre los 5 y los 7 aos, con una fuerte tendencia gentica. Es ms frecuente en
 403.EPILEPSIAS 2405
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FIGURA 403-3. Estudios de imagen de un paciente con crisis motoras intensas que inicialmente se atribuyeron de forma incorrecta a episodios no epilpticos psicgenos
(v. vdeo 403-7). A. Resonancia magntica (RM) axial de inversin-recuperacin con atenuacin de fluidos (FLAIR) que muestra una gran anomala del desarrollo cortical que afecta al
lbulo temporal derecho medio-posterior. B. SPECT ictal que muestra una zona de hiperperfusin durante una crisis, que corresponde a la anomala observada en la RM y confirma la
regin de origen de la crisis.

nias y se caracteriza por crisis de ausencias diarias muy frecuentes (hasta de cientos
al da), raramente con otro tipo de crisis generalizadas. Se produce en el contexto de
una estructura y funcin cerebral por lo dems normal y es autolimitada en alrededor
del 40% de los casos. Las crisis se acompaan de una descarga EEG caracterstica de
punta-onda a 3 Hz, que aparece en salvas cortas entre las crisis y en trenes continuos
durante las crisis. Habitualmente se produce la remisin antes de los 12 aos, aunque
en ocasiones pueden desarrollarse crisis tnico-clnicas generalizadas en la adoles-
cencia. En la epilepsia de ausencia de inicio precoz se han encontrado mutaciones
en genes relacionados con los receptores de GABA (GABRA1, GABRG2) y con el
transporte de glucosa (SLC2A1).

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TABLA 403-6 S NDROMES Y CONSTELACIONES EPILPTICAS
SEGNLANUEVA CLASIFICACIN INTERNACIONAL
SEGN LA EDAD DE INICIO
Perodo neonatal
Epilepsia neonatal familiar benigna
Encefalopata mioclnica precoz
Sndrome de Ohtahara
Lactancia
Epilepsia de la lactancia con crisis parciales migratorias
Sndrome de West
Epilepsia mioclnica de la lactancia
Epilepsia infantil benigna
Epilepsia infantil familiar benigna
Sndrome de Dravet
Encefalopata mioclnica en trastornos no progresivos
Niez
Convulsiones febriles plus (pueden empezar en la lactancia)
Sndrome de Panayiotopoulos
Epilepsia con crisis mioclnicas atnicas (previamente astticas)
Epilepsia benigna con puntas centrotemporales
Epilepsia nocturna autosmica dominante del lbulo frontal
Epilepsia occipital infantil de inicio tardo
Epilepsia con ausencias mioclnicas
Sndrome de Lennox-Gastaut
Encefalopata epilptica con punta y onda continua durante el sueo
Sndrome de Landau-Kleffner
Epilepsia con ausencias infantiles
Adolescente/adulto
Epilepsia con ausencias juveniles
Epilepsia mioclnica juvenil
Epilepsia con crisis tnico-clnicas generalizadas aisladas
Epilepsias mioclnicas progresivas
Epilepsia parcial autosmica dominante con caractersticas auditivas
Otras epilepsias familiares del lbulo temporal
RELACIN MENOS ESPECFICA CON LA EDAD
Epilepsia familiar focal con focos variables (nios a adultos)
Epilepsias reflejas
CONSTELACIONES DISTINTIVAS
Epilepsia mesial del lbulo temporal con esclerosis del hipocampo
Sndrome de Rasmussen
Crisis gelsticas con hamartoma hipotalmico
Hemiconvulsin-hemipleja-epilepsia
El sndrome de Lennox-Gastaut es una de las formas ms graves de epilepsia
infantil. Se inicia antes de los 8 aos de edad (pico entre los 3 y los 5 aos) y se
caracteriza por una trada de retraso mental, mltiples tipos de crisis generalizadas
(ausencias atpicas, crisis generalizadas tnico-clnicas, tnicas, atnicas), crisis
focales que son altamente resistentes al tratamiento y un patrn EEG de punta-onda
lento (ms lento que el patrn tpico a 3 Hz asociado a las crisis de ausencia) y salvas
de ritmos rpidos entre 10 y 12 Hz durante el sueo. Con frecuencia aparece tras la
resolucin de un sndrome de West.
La epilepsia benigna con puntas centrotemporales (epilepsia rolndica benigna) se ini-
cia entre los 3 y los 13 aos de edad y se caracteriza casi exclusivamente por crisis focales
motoras o sensitivas nocturnas que tienen un inicio facial u oral y a menudo evolucionan a
crisis convulsivas. Casi el 50% de los casos presentan antecedentes familiares de epilepsia,
pero la mayora de los pacientes no tienen ninguna anomala cerebral conocida. El EEG
muestra descargas de puntas en la regin centrotemporal. En algunos casos, el trastorno
puede no requerir tratamiento, ya que habitualmente remite de forma espontnea.
Sndromes y constelaciones de epilepsia del adolescente
y el adulto
La epilepsia mioclnica juvenil habitualmente se inicia en la segunda dcada con
crisis mioclnicas y crisis tnico-clnicas generalizadas. Pueden encontrarse muta-
ciones en los receptores del cido -aminobutrico (GABA) (GABRG1) y en genes
relacionados con la seal neuronal (EFHC1). Las crisis suelen aparecer por la maana,
inmediatamente despus de despertar. Las crisis estn relacionadas especialmente
con la privacin de sueo y tienden a presentarse en estudiantes universitarios. Una
proporcin de estos pacientes tambin han tenido crisis de ausencia. El EEG muestra
de forma caracterstica puntas y ondas generalizadas rpidas (4-6 Hz). Generalmente
es necesario un tratamiento de por vida.
La epilepsia mesial del lbulo temporal con esclerosis del hipocampo es la epilepsia
que con mayor frecuencia produce crisis discognitivas en el adulto. Se caracteriza por
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crisis focales lmbicas recurrentes (v. tabla403-2), con o sin alteracin del sensorio,
que se originan en las estructuras temporales mesiales y lmbicas. Hasta un 70% de
pacientes tienen algn factor de riesgo, como crisis prolongadas y complicadas antes
de los 4 aos de edad, con frecuencia asociadas a fiebre o a encefalitis, meningitis o
traumatismos. No obstante, las crisis caractersticas comienzan generalmente unos
aos ms tarde. Aunque la mayor parte de los casos son espordicos, las formas
familiares de epilepsia del lbulo temporal mesial se han asociado con un nuevo
locus de susceptibilidad en el cromosoma 18(P11.31).
Diversos componentes del circuito lmbico temporal mesial (como el hipocampo, la
corteza entorrinal, la amgdala, las reas neocorticales de los lbulos frontal y temporal y
el tlamo dorsomedial) estn probablemente implicados en la patogenia de estas crisis.
La esclerosis temporal mesial, tambin llamada esclerosis del hipocampo, se caracteriza
por una prdida neuronal y gliosis, mayoritariamente en las regiones CA1 y CA3 del
hipocampo, con reorganizacin de fibras musgosas que se observan como brotes en
interneuronas para neuropptido Y y dinorfina en el interior de la tercera capa molecular
del giro dentado. Se desconoce si la esclerosis del hipocampo es la causa o el resultado de las
crisis (o ambos). Sin embargo, hasta un 12% de los nios con estado epilptico febril tienen
signos de lesin hipocmpica en la RM, lo que indica una asociacin causal.8 Las crisis de la
epilepsia mesial del lbulo temporal a menudo empiezan entre los 5 y los 15 aos. Las crisis
suelen ser discognitivas con sntomas lmbicos; empiezan con un aura de una sensacin
epigstrica ascendente o de un sentimiento de dj vu, seguido de automatismos orales
y alimentarios y ms tarde de distona del brazo contralateral y automatismos del brazo
homolateral. Las crisis son prolongadas (duran varios minutos), raramente se generalizan
y ocurren de forma caracterstica entre tres y cinco veces al mes. Son frecuentes las auras
sin crisis posteriores. La atrofia del hipocampo y un aumento en la seal del hipocampo
se observa mejor en la RM en las secuencias potenciadas en T2 y en las secuencias FLAIR
frontales; en la PET se observa un hipometabolismo interictal generalizado en el lbulo
temporal. Una alteracin de la memoria de contenido especfico (verbal o visual) se corres-
ponde con una participacin principal del hipocampo dominante o no dominante. Los
registros EEG muestran descargas interictales en el lbulo temporal, as como descargas
rtmicas entre 4 y 7 Hz sobre el lbulo temporal apropiado durante las crisis.
Crisis con una relacin menos especfica con la edad
Las crisis reflejas estn desencadenadas de modo fiable por estmulos especficos
simples (p.ej., destellos de luces, sonidos) (v. vdeo 403-15) o elaborados (p.ej., la
lectura). Los mecanismos son diversos y pueden implicar a vas corticales y del tronco
del encfalo, desregulacin cortical de las concentraciones de calcio extracelular y un
desequilibrio entre neurotransmisores excitadores e inhibidores. Las crisis sensibles
a estmulos visuales (desencadenadas por la luz o patrones visuales) son los tipos ms
comunes de crisis reflejas. Se producen sobre todo en mujeres y su incidencia alcanza
el pico alrededor de la pubertad, cuando representan hasta el 10% de todos los casos
nuevos de epilepsia. Otros desencadenantes de crisis reflejas son pensamientos espe-
cficos, acciones, la lectura, estmulos tctiles, la adopcin de posiciones determinadas,
comer, escuchar msica, sobresaltos y el contacto con agua caliente. Dependiendo del
estmulo desencadenante, las crisis desencadenadas pueden ser mioclnicas, convul-
sivas, atnicas o focales. Evitar el estmulo que las provoca es crucial para evitar las
crisis, y hay que buscar posibles desencadenantes de crisis en pacientes con epilepsia.
TRATAMIENTO Tto
El tratamiento de las crisis y de la epilepsia est guiado por un conocimiento
preciso del tipo de crisis y del sndrome epilptico, la probabilidad de recurrencia
de las crisis, la probabilidad y gravedad de las consecuencias psicosociales o
fsicas de crisis posteriores y si el beneficio del tratamiento supera sustancial-
mente los riesgos de efectos secundarios. Es importante identificar y corregir
cualquier factor ambiental, fisiolgico o del estilo de vida, como la privacin de
sueo y los hbitos irregulares del sueo, y el consumo de alcohol, que pueda
disminuir el umbral de las crisis y desencadenar crisis en pacientes con epilepsia.
Crisis aisladas no provocadas
La decisin de tratar crisis aisladas no provocadas depende de la probabilidad
de recurrencia segn unas variables pronsticas (v. Pronstico) y del perfil y
la preferencia individual del paciente. Un metaanlisis demostr que el trata-
miento con un frmaco antiepilptico despus de una primera crisis reduce el
riesgo absoluto de tener una segunda crisis a corto plazo en un 33%, lo que se
corresponde con un nmero necesario para tratar (NNT) de 3. Sin embargo,
al menos dos ensayos aleatorizados han mostrado que el tratamiento de la
primera crisis con frmacos antiepilpticos no previene a largo plazo el desa-
rrollo de epilepsia.A1 Por tanto, la decisin de tratar la primera crisis debera ser
individualizada y basarse en la preferencia del paciente, el riesgo y el impacto
de crisis recurrentes (p.ej., al conducir y en el trabajo) y los riesgos de efectos
secundarios de la medicacin.
Crisis agudas sintomticas (provocadas)
Las crisis que estn provocadas por exposiciones especficas habitualmente
son autolimitadas y no se asocian a una tendencia duradera a las crisis, por lo
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TABLA 403-7 S ELECCIN DEL FRMACO ANTIEPILPTICO SEGN EL TIPO DE CRISIS EPILPTICA

USADO CON FRECUENCIA USADO CON MENOS FRECUENCIA EFICACIA (RECOMENDACIN DE GRADO A)
TIPO DE CRISIS (ORDEN ALFABTICO) (ORDEN ALFABTICO) CRISIS DE NUEVO INICIO CRISIS REFRACTARIAS
Crisis focales con o sin Carbamacepina (CBC) Acetazolamida (ACZ) CBC* CBC
alteraciones cognitivas o Fenitona (FT) Clonacepam (CLN) GBP* GBP*
evolucin a convulsiones Gabapentina (GBP) Cloracepato (CLC) LEV LAM*
*
Lacosamida (LAC) Felbamato (FBM) LTG LEV*
Lamotrigina (LTG) Fenobarbital (FB) OXC* OXC*
Levetiracetam (LEV) Primidona (PRM) FB* FB
Oxcarbacepina (OXC) FT* FT
Tiagabina (TIAG) TPM* TIAG*
Topiramato (TPM) VPA* TPM*
Valproato (VPA) ZNS VPA
Zonisamida (ZNS)
Crisis convulsivas generalizadas Carbamacepina Acetazolamida CBC CBC
(crisis clnicas, tnicas o Fenitona Clonacepam LEV* LAM*
tnico-clnicas) Lamotrigina Cloracepato LTG* LEV*
Levetiracetam Felbamato FT FT
Oxcarbacepina Fenobarbital VPA* TPM*
Topiramato Primidona VPA*
Valproato
Zonisamida
Crisis de ausencia Etosuximida (ESM) Acetazolamida ESM*
Lamotrigina Clonacepam LTG*
Topiramato Fenobarbital VPA*
Valproato Primidona
Crisis mioclnicas Clonacepam Fenobarbital VPA
Levetiracetam
Valproato
Zonisamida
*Apoyado por evidencia de clase 1, American Academy of Neurology.

Apoyado por evidencia de clase 1 para monoterapia inicial, International League Against Epilepsy.

A menudo el estndar de comparacin, sin evidencia de eficacia en ensayos controlados aleatorizados.

que la consideracin teraputica fundamental debera ser la identificacin y el
tratamiento del trastorno subyacente (v. tabla403-1). Sin embargo, el riesgo de
desarrollar epilepsia tras crisis febriles es aproximadamente 10 veces superior
al de la poblacin general. Si se necesitan frmacos antiepilpticos de forma
aguda, normalmente estos pueden suprimirse despus de que el paciente se
haya recuperado de la enfermedad principal. Algunos trastornos agudos, como
el ictus (cap.407), las infecciones cerebrales (caps.412 a 414) y los traumatismos
(cap.399), pueden producir tanto crisis agudas sintomticas como una tendencia
duradera a las crisis, por lo que parecera lgico utilizar un tratamiento a largo
plazo con frmacos antiepilpticos. Sin embargo, hasta la fecha los ensayos
clnicos aleatorizados no han sido capaces de demostrar que los frmacos antie-
pilpticos prevengan el desarrollo de epilepsia en estos trastornos, por lo que no
se recomienda la terapia a largo plazo a menos que se desarrolle una epilepsia.
Sndromes epilpticos con un curso favorable
En sndromes como la epilepsia benigna de la infancia con puntas centro-
temporales y en algunos tipos de epilepsia occipital infantil, las crisis son leves,
poco frecuentes o exclusivamente nocturnas y remiten espontneamente, por
lo que el tratamiento generalmente se hace innecesario. En casos seleccionados,
puede ser deseable el tratamiento para prevenir recidivas y para ayudar a aliviar
las preocupaciones de los padres. En tales casos, el tratamiento con frmacos
habitualmente se limita a 1-2 aos independientemente de las anomalas EEG
interictales, que pueden persistir un tiempo prolongado despus de que hayan
remitido las crisis. Los frmacos antiepilpticos recomendados son aquellos que
se utilizan en la epilepsia focal en la infancia, como oxcarbacepina, carbamace-
pina, valproato, gabapentina, lamotrigina y topiramato (tabla403-8). Algunos
pacientes con crisis reflejas pueden requerir medicacin antiepilptica, que
debera escogerse segn el tipo de crisis (v. tabla403-7).
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Los frmacos que producen induccin enzimtica (p.ej., carbamacepina, feni-
tona, fenobarbital, oxcarbacepina, topiramato) o inhibicin (p.ej., cido valproico)
pueden ser difciles de manejar cuando se utilizan frmacos adicionales, como
los anticonceptivos orales, para trastornos independientes. En estos contextos
clnicos y en pacientes ancianos, la gabapentina y el levetiracetam son particu-
larmente tiles porque no poseen interacciones medicamentosas apreciables.
En pacientes con epilepsia focal de diagnstico reciente, la causa subyacente
influye en la respuesta de los frmacos antiepilpticos. La probabilidad de conse-
guir una remisin completa de las crisis es mayor en pacientes con malformacio-
nes vasculares, ictus y tumores (63-78%) y menor en pacientes con esclerosis del
hipocampo y malformaciones del desarrollo cortical (40-50%). Entre los pacientes
que se presentan con un diagnstico nuevo de epilepsia, alrededor del 65%
logran una remisin de las crisis con el tratamiento con frmacos antiepilpticos.
De estos pacientes, aproximadamente un 45-50% logran una remisin de las
crisis con el primer frmaco antiepilptico, un 10-15% con el segundo, un 1% con
el tercero y un 3% con una combinacin de dos o ms frmacos antiepilpticos.
Debido a que la probabilidad de lograr una remisin posterior de las crisis es baja
si fracasa el ensayo con dos frmacos, aproximadamente el 35% de los pacientes
se consideran frmaco-resistentes. En estos pacientes deberan considerarse
otras formas de tratamiento, como la ciruga. La primera consideracin en el
manejo de estos pacientes aparentemente frmaco-resistentes es asegurarse de
que el diagnstico es correcto y que el frmaco antiepilptico es el apropiado.
Otras causas frecuentes de mala respuesta a los frmacos son un mal cum-
plimiento de los tratamientos antiepilpticos, la privacin de sueo, el consumo
de alcohol, la fatiga, el estrs emocional, las enfermedades sistmicas, el uso de
frmacos concurrentes y las crisis no epilpticas. Despus de haber incidido en
estos factores, los pacientes que continan siendo frmaco-resistentes deberan
ser considerados candidatos potenciales para tratamiento quirrgico.9

Eleccin de frmacos antiepilpticos Tratamiento quirrgico

El objetivo ltimo es obtener una remisin completa de la crisis sin efectos
secundarios. Algunos de los frmacos antiepilpticos ms recientes (v. tabla403-8)
se toleran mejor y tienen una farmacocintica mejor que los frmacos ms
antiguos, aunque no existe una evidencia slida que apoye una eficacia superior
de un frmaco sobre otro. La eleccin del medicamento depende del tipo de crisis
y del sndrome epilptico (por lo que es crucial realizar un diagnstico correcto)y
de los efectos secundarios de la medicacin y su facilidad de uso. Los frmacos
especficos son eficaces para tipos especficos de crisis, y hay algunos frma-
cosque pueden empeorar otros tipos de crisis. Es fundamental el conocimiento
de los frmacos individuales y su relacin con la edad, el sexo, las comorbilidades,
las interacciones medicamentosas, la sedacin, la tolerancia, el estado de nimo y
el sndrome de abstinencia en el proceso de seleccin del frmaco (v. tabla403-7).
Por ejemplo, la etosuximida y el cido valproico son ms eficaces que la lamo-
trigina para el tratamiento de las epilepsias con ausencias infantiles.
El tratamiento quirrgico implica la reseccin o desconexin de la regin cere-
bral que contiene el foco epilptico. La extirpacin de una regin epileptgena
requiere la identificacin precisa del rea, as como la documentacin de una falta
de consecuencias funcionales tras su extirpacin. La monitorizacin vdeo EEG con
el registro de las crisis mediante electrodos en el cuero cabelludo, los protocolos de
RM con especial atencin a las reas asociadas habitualmente a las crisis refractarias
(p.ej., los lbulos temporal medial y frontal) y la neuroimagen funcional, como la
PET y la SPECT, son utilizados para realizar la valoracin. En la epilepsia del lbulo
temporal, es esencial la evaluacin neuropsicolgica para localizar una disfuncin y
para establecer el nivel de funcionalidad en la regin considerada para la reseccin.
La localizacin EEG de la regin de inicio de las crisis y el mapeo de la funcin
cerebral pueden requerir la implantacin quirrgica de electrodos intracraneales
para el registro y para la estimulacin del tejido cortical. Estos procedimientos se
realizan con equipos multidisciplinares en centros especializados de epilepsia.

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2408 403.EPILEPSIAS

TABLA 403-8 C
 ARACTERSTICAS DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS PRINCIPALES
MILIGRAMOS TOTALES RANGO TERAPUTICO EFECTOS SECUNDARIOS
NOMBRE ALDA (POSOLOGA HABITUAL) (g/ml) PROMINENTES OTROS EFECTOS OTRAS CUESTIONES
Carbamacepina 400-1.600 (dos veces) 4-12 Diplopa, fatiga, hiponatremia Estabilizador del estado Inductor enzimtico
denimo
Etosuximida 750-1.250 (una o dos veces) 40-100 Ataxia, letargia Erupcin, supresin
de la mdula sea
Fenitona 200-600 (dos veces) 10-20 Fatiga, hirsutismo, hipertrofia Tratamiento de algn dolor Inductor enzimtico
gingival
Fenobarbital 60-240 (al acostarse) 15-40 Fatiga, depresin, sedacin Dolor articular Inductor enzimtico
Gabapentina 600-6.000 (tres o cuatro veces) 2-12 Fatiga Tratamiento del dolor Sin interacciones con frmacos
Lacosamida 200-400 (dos veces/da) No bien establecido Mareo, diplopa, temblor Prolongacin leve Bajo riesgo de interaccin
delintervalo PR farmacolgica
Lamotrigina 100-600 (dos veces) 4-18 Insomnio, cefalea, temblor, Estabilizador del estado Riesgo de sndrome de
ansiedad denimo Stevens-Johnson; inicio lento
Levetiracetam 500-3.000 (dos veces) 3-63 Cambio de humor, Sin interacciones con frmacos
irritabilidad, letargia
Oxcarbacepina 300-2.400 (dos veces) 6-40 Diplopa, hiponatremia, Estabilizador del estado
sedacin de nimo
Topiramato 50-600 (dos veces) 2-12 Anorexia, prdida de peso, Profilaxis de cefaleas, Inductor enzimtico
litiasis renal, trastorno del estabilizador del estado
habla, parestesias distales de nimo
Valproato 4.000 (dos o tres veces al da) 50-100 Aumento de peso, alopecia, Profilaxis de cefaleas, Inhibidor enzimtico, efectos
temblor estabilizador del estado parkinsonianos en pacientes
de nimo ancianos
Zonisamida 100-600 (al acostarse) 10-40 Anorexia, litiasis renal, mareo, Estabilizador del estado
parestesias distales denimo

Entre las intervenciones de ciruga de epilepsia que han sido sometidas a
ensayos aleatorizados estrictos se incluyen la reseccin del lbulo temporal
en comparacin con el tratamiento mdico para la epilepsia mesial del lbulo
temporal, la comparacin de la reseccin del lbulo temporal en cantidades
distintas, la estimulacin del nervio vago a intensidades distintas y la estimu-
lacin talmica comparada con el tratamiento mdico. El efecto quirrgico
ms espectacular se observa en la reseccin del lbulo temporal comparada
con el tratamiento mdico. En un ensayo aleatorizado, el 58% de los pacientes
quirrgicos y solo un 8% de los pacientes mdicos estaban libres de crisis al cabo
de 1 ao. Entre estos pacientes, se logr una mejora clnicamente significativa
de la calidad de vida en el 56% de los individuos tratados quirrgicamente en
comparacin con solo un 11% de los tratados mdicamente.A2 En otro pequeo
ensayo aleatorizado de pacientes con epilepsia del lbulo temporal resistente a
frmacos, la ciruga ms la medicacin antiepilptica continuada tuvieron xito
para eliminar las crisis en 11 de 15 pacientes a los 2 aos, mientras que todos
los pacientes tratados mdicamente continuaron teniendo crisis a los 2 aos.A3
Como resultado, los pacientes con epilepsia del lbulo temporal frmaco-
resistente deberan ser evaluados para ciruga de la epilepsia. Los estudios no
aleatorizados demuestran una duracin en la remisin de las crisis a los 10 aos
o ms despus de una desconexin hemisfrica (61%), la reseccin del lbulo
temporal (64%), la reseccin parietooccipital (46%) y la reseccin del lbulofron-
tal (27%). Los procedimientos quirrgicos paliativos, como la callosotoma y las
transecciones subpiales mltiples, han logrado unas tasas de xito ms bajas
cuando la reseccin quirrgica del foco epilptico no es posible. A largo plazo,
aproximadamente un 65% de los pacientes sometidos a ciruga logran estar
libres de crisis de forma mantenida (del 40 al 50% inmediatamente tras la ciruga
y el 15% despus de un perodo inicial con crisis), el 16% tienen una evolucin
fluctuante con crisis recidivantes-remitentes y un 18% nunca llega a estar libre
de las mismas.10,11 Entre las terapias quirrgicas prometedoras para la epilepsia
se incluyen la radiociruga y diversos tipos de estimulacin elctrica cerebral.12
Estado epilptico
El estado epilptico es una urgencia mdica en la que las crisis se suceden de
forma continua o repetida durante 30min sin que se restablezca la conciencia.
Sin embargo, incluso 5min de crisis tnico-clnicas generalizadas producen
hipoxia, acidosis lctica, rotura muscular y dao neuronal. La mayora de los
estados epilpticos estn causados por una lesin cerebral aguda en personas
sin epilepsia subyacente, por lo que debera buscarse con rapidez una causa.
Despus de haber asegurado la va respiratoria y haber estabilizado la fun-
cin cardiovascular, se necesita la intervencin inmediata con agentes por
va parenteral para detener las crisis. En un ensayo aleatorizado de adultos
con estado epilptico tratado antes de la llegada al hospital, el midazolam
10mg intramuscular fue ms eficaz y al menos tan seguro como el loracepam
4mg intravenoso (i.v.) para detener las crisis.A4 En el servicio de urgencias, las
opciones son loracepam i.v. (0,1mg/kg administrado a 2mg/min),A5 midazolam
i.v. continuo (0,1-2mg/kg/h) seguido de fenitona i.v. (15mg/kg a una velocidad
de 50mg/min) o fosfenitona (15-20mg/kg a una velocidad de 150mg/min)
para proporcionar un efecto a ms largo plazo. Si las crisis continan durante
10-15min, pueden administrarse fenobarbital (20mg/kg i.v.) o midazolam i.v.
continuo (0,1-2mg/kg/h), pentobarbital (0,5-3mg/kg/h) o propofol (2-4mg/
kg/h), de forma ms adecuada en el contexto de cuidados intensivos. En casos
refractarios, se usa anestesia general durante 24h. En los nios, el estado epi-
lptico convulsivo puede controlarse en 10min en el 70-75% de los pacientes
tratados con diacepam i.v. (0,2mg/kg) o loracepam i.v. (0,1mg/kg).A6
Consideraciones en mujeres
Los cambios en los niveles hormonales durante el ciclo menstrual pueden
agravar las crisis perimenstrualmente en algunas mujeres (esto es, epilepsia
catamenial). La administracin de anticonceptivos orales (cap.238), acetato de
medroxiprogesterona, acetazolamida (250-500 mg/da) o clobazam (10-20mg/
da) pueden reducir las crisis perimenstruales. Los frmacos antiepilpticos induc-
tores enzimticos (v. tabla403-8) que reducen los niveles de estrgenos mediante
potenciacin de su metabolismo requieren que las pacientes sean tratadas con
dosis ms altas de estrgenos o con mtodos anticonceptivos alternativos.
El embarazo plantea desafos con respecto al control de crisis, teratognesis
y evolucin de la gestacin. No obstante, la gestacin en s misma no posee un
efecto constante sobre la frecuencia de las crisis, y ms del 90% de las gestaciones
en mujeres epilpticas son seguras y exitosas. La remisin de crisis durante al
menos 9 meses antes del embarazo se asocia a una probabilidad alta de remisin
de las crisis durante el embarazo. Los niveles sricos de lamotrigina, fenitona, car-
bamacepina, levetiracetam y oxcarbacepina pueden cambiar durante el embarazo
y deberan monitorizarse. El valproato presenta un riesgo ms alto de malforma-
ciones congnitas mayores y una reduccin persistente de capacidades cognitivas
en los nios expuestos al frmaco intratero; por ello, su uso debe evitarse durante
el embarazo si lo permite el control de las crisis. De forma similar, si es posible,
debera evitarse la politerapia y las dosis elevadas de frmacos antiepilpticos,
aunque no deberan interrumpirse los frmacos antiepilpticos. No existe un riesgo
aumentado de cesrea o de contracciones prematuras, y la epilepsia en s misma
no aumenta el riesgo de deterioro cognitivo en el nio. Deberan administrarse
suplementos con al menos 0,4 mg de cido flico diarios antes de la concepcin
y durante el embarazo para reducir el riesgo de defectos del tubo neural.13
Interrupcin de los frmacos antiepilpticos
Alrededor del 60% de los pacientes tienen crisis que son fciles de controlar con
frmacos antiepilpticos. Los medicamentos pueden ser retirados de forma gra-
dual durante 4-6 meses en pacientes que han permanecido libres de crisis durante
2 o ms aos, que han tenido pocas crisis antes de haber iniciado los tratamientos
y que tienen una exploracin neurolgica y un EEG normales. Sin embargo, el
riesgo absoluto aumentado de crisis recurrentes despus de la retirada de la
medicacin es de aproximadamente un 20% (nmero necesario para daar de 5).
Las consecuencias de una recidiva de las crisis, los costes y efectos secundarios de
los frmacos y aspectos como las preferencias personales influyen en la decisin
de retirar los frmacos antiepilpticos en pacientes que han estado libres de crisis.

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 404. COMA, ESTADO VEGETATIVO Y MUERTE CEREBRAL
PRONSTICO
El pronstico es favorable en la mayora de los pacientes que experimentan crisis no
provocadas o una de las epilepsias.
Pronstico despus de crisis febriles
Las crisis febriles son frecuentes y habitualmente consisten en crisis generalizadas
tnico-clnicas. Estn provocadas por la fiebre, por lo que no se consideran epilepsia.
Las crisis comienzan despus de los 6 meses de edad y cesan antes de los 6 aos.
Habitualmente las crisis febriles se dejan sin tratar porque el pronstico es benigno.14
Cuando se producen crisis febriles en el contexto de una alteracin neurolgica o son
prolongadas o complicadas, el riesgo de epilepsia tarda aumenta.
Pronstico despus de una crisis aislada no provocada
El riesgo de experimentar crisis recurrentes despus de una primera crisis no provo-
cada es de un 21-69% a los 2 aos y de un 34-70% a los 5 aos. El riesgo es ms bajo
en la poblacin general que en los estudios basados en hospitales (36% al ao y 42%
a los 2 aos). La probabilidad de una recidiva disminuye con el tiempo; alrededor
del 50% de las recidivas se producen en los 6 primeros meses de la crisis inicial y el
76-96%, en los 2 primeros aos. Los dos factores predictivos ms compatibles con
recidiva son la presencia de una causa neurolgica para la crisis, que habitualmente
se descubre en la RM cerebral o mediante la exploracin neurolgica y la anamnesis,
y un EEG epileptiforme o enlentecido. El riesgo de recidiva ms bajo a los 2 aos
es para pacientes sin una causa neurolgica identificable y con un EEG normal
(aproximadamente un 25%), intermedio para pacientes con una causa neurolgica
identificable o sin una causa pero con un EEG anormal (48%), y el ms alto para
aquellos con una causa neurolgica y un EEG anormal (alrededor del 65%). El riesgo
aumenta drsticamente si se ha producido ms de una crisis; despus de una segunda
crisis no provocada, el riesgo de una tercera es del 73%; y despus de unatercera crisis,
el riesgo de una cuarta es del 76%.
Pronstico de la epilepsia
La historia natural de la epilepsia no tratada, mayoritariamente en pases en vas
de desarrollo, muestra que un 30-40% de los pacientes logran remisiones de entre
5 y 10 aos sin tratamiento. En los pases desarrollados, donde generalmente el
tratamiento se inicia despus de que se hayan producido dos crisis no provocadas,
la probabilidad de remisin a los 5 aos es de aproximadamente un 60% cuando
lospacientes son seguidos durante 10 aos y de aproximadamente un 70% cuandolos
pacientes son seguidos durante 20 aos. La tasa de remisin a los 5 aos en los nios
es de alrededor del 75%. A largo plazo, se consigue que el paciente est libre de crisis
de forma mantenida aproximadamente en el 60% de los casos (remisin precoz
en cerca del 35 al 40% de los pacientes y remisin tarda en cerca del 20 al 25%),
aproximadamente un 16% de los pacientes fluctan entre recidivas y remisiones, y
cerca del 25% nunca consiguen remisin de las crisis.15 Se considera que la epilepsia
se ha resuelto en pacientes que han tenido un sndrome epilptico dependiente de la
edad y que ahora han pasado dicha edad, o en pacientes que han estado libres de crisis
durante al menos 10 aos, sin medicacin antiepilptica durante los ltimos 5 aos.
En cambio, la duracin de una epilepsia activa antes de lograr el control es uno de
los factores predictivos de remisin ms poderosos. Si las crisis permanecen incon-
troladas durante el primer ao tras el diagnstico, la probabilidad de lograr el control
alguna vez es solo del 60%. Si el perodo de crisis incontroladas se extiende a los 4
aos, la probabilidad de lograr el control alguna vez es solo del 10%. La presencia
de mltiples tipos de crisis y de crisis tnico-clnicas generalizadas frecuentes se
asocia a una probabilidad de remisin ms baja. Menos de un 40% de los pacientes
con diagnstico reciente de epilepsia mesial del lbulo temporal se controlarn con
frmacos, aunque los casos familiares se manejan ms fcilmente con tratamiento
mdico.
Los nios cuyas crisis siguen incontroladas tienen riesgo de desarrollar deterioro
cognitivo, especialmente en edades ms precoces, lo que subraya la importancia de
un control inmediato de las crisis. En nios con epilepsia de ausencia, la probabilidad
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de 12 meses de control de las crisis y de seguir con medicacin es aproximadamente
de un 35 a un 40% global, pero es ms elevada para la etosuximida (45%) y el cido
valproico (44%) que para la lamotrigina (21%).A7 En estudios de poblacin longi-
tudinales de nios con epilepsia diagnosticada de novo, la calidad de vida mejora con
el tiempo aproximadamente en el 50%, permanece estable en el 30% y se deteriora
en el 20%.
Los pacientes con epilepsia estn en situacin de riesgo de mala evolucin psicoso-
cial, depresin y aumento de la mortalidad.16 El riesgo de muerte es de dos a tres veces
mayor en pacientes con epilepsia que en la poblacin general, y puede ser hasta cinco
veces mayor en pacientes con convulsiones generalizadas frecuentes y con epilepsia
frmaco-resistente.17 Las causas principales de muerte son trastornos subyacentes
como ictus y neumona. Se produce una muerte sbita inesperada en 1 por 1.000
pacientes al ao y es particularmente devastadora porque afecta a individuos jvenes
con crisis frecuentes incontroladas.
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Bibliografa general y otros recursos adicionales, disponibles en lnea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
404
COMA, ESTADO VEGETATIVO
Y MUERTE CEREBRAL
JAMES L. BERNAT Y EELCO F. M. WIJDICKS
2017. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos
La valoracin y el tratamiento de un paciente en coma es una de las actividades
ms desafiantes en la medicina clnica. Los mdicos deben identificar rpida y sis-
temticamente la causa del coma mientras mantienen los sistemas vitales y entran en
accin simultneamente para revertir el proceso patolgico. Si el coma est causado
por una enfermedad mdica mayor, la lesin del encfalo puede ser irreversible.
Por ejemplo, la reanimacin de la parada cardaca (cap.63) tiene xito solo si el
encfalo no se ha daado irreversiblemente por la lesin hipxico-isqumica. Muchos
pacientes en coma agudo tienen una lesin hemisfrica que causa efecto de masa. En
esta situacin puede ser necesario reducir mdicamente dicho efecto de masa o bien
extirpar la masa para evitar una lesin secundaria permanente del tronco del encfalo.
Habitualmente la conciencia se considera una funcin cerebral global. Las lesio-
nes cerebrales focales hemisfricas (caps.396 y406) que alteran fragmentos de
la conciencia pueden producir afasia, apraxia o agnosia, entre otras alteraciones
cognitivas (cap.401). Aunque el lenguaje, las praxias y las gnosias son elementos de
la conciencia normal, su prdida selectiva habitualmente no produce una disminucin
de la cantidad de conciencia, por lo que estos sndromes focales no se clasifican como
trastornos de la conciencia.
Los trastornos del nivel de conciencia (tabla404-1) deben distinguirse de la
muerte enceflica y del sndrome de cautiverio u otras causas de ausencia de res-
puesta, como la catatona o el estupor psicgeno (cap.397). El nivel de conciencia en
el ser humano tiene dos dimensiones clnicas medibles que se corresponden con dos
sistemas neuronales enceflicos diferentes: 1) la vigilia, que es la alerta y preparacin
del organismo para responder a estmulos internos o externos, proporcionada por
el sistema reticular del tronco del encfalo rostral y sus proyecciones ascendentes al
tlamo y al prosencfalo, y 2) la conciencia de s mismo y del entorno, proporcionada
por una red paralela difusa de circuitos talamocorticales y corticocorticales. La vigilia
es un requisito previo para la conciencia, pero, como queda patente en los pacientes en
estado vegetativo, puede existir prdida de conciencia a pesar de mantenerse la vigilia.
COMA
El coma es un estado patolgico de falta de respuesta con los ojos cerrados en el que el
paciente no tiene ni conciencia ni un estado de vigilia y del cual no puede despertarse
mediante estmulos vigorosos a un estado de conciencia o de vigilia. El estupor es un
trastorno similar en el que los estmulos pueden despertar temporalmente al paciente
a un estado limitado de respuesta, pero, en ausencia de estmulos, el paciente regresa a
un estado de arreactividad. El sueo es, por el contrario, un estado normal de incons-
ciencia activa cclica del cual los individuos pueden ser despertados de una forma
completa y persistente hasta una conciencia completa normal.