You are on page 1of 1

FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

A. IDENTITAS PENANYA
NAMA UMUR L/ P STATUS TANGGAL/ JAM

ALAMAT NO. TELP

METODE: LISAN/ TERTULIS/ VIA TELEPON

B. IDENTITAS PASIEN
NAMA NO. RM TANGGAL

ALAMAT NO. TELP

UMUR L/P BB/ TB NAMA DOKTER

METODE: LISAN/ TERTULIS/ VIA TELEPON

PERTANYAAN/ PERMASALAHAN:

SOLUSI (LISAN/ TERTULIS/ VIA TELEPON)

REFERENSI (Dokter/ Buku/ Online)

NAMA & PARAF APOTEKER TGL/ JAM

You might also like