ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN ASALAH ISTIRAHAT DAN TIDUR

I. Pengkajian
A. Data Biografi
1. Nama : Tn. M
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Golongan darah :B
4. Tempat & tanggal lahir : Kemiling, 17 Agustus 1950
5. Pendidikan terakhir : SD
6. Agama : Islam
7. Status perkawinan : Menikah
8. Tinggi badan/berat badan : 150 cm/49 kg
9. Penampilan : bersih dan rapi Ciri-ciri tubuh : berambut pendek,
berwarna putih, bentuk tubuh bungkuk,berjanggut
10. Alamat : kel. Sumberejo RT 01/RK 01 kec. Kemiling,
Bandar Lampung
11. Orang yang mudah dihubungi : Ny. A
12. Alamat & telepon : Sumberejo, Kemiling, B. Lampung/
081379868888

B. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

Keterangan : Di dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menurun
seperti DM, Hipertensi, Asma Dan menular seperti Hepatitis, TBC dan lain lain.
C. Riwayat Pekerjaan
1. Pekerjaan saat ini : tidak ada
2. Alamat pekerjaan : - jarak dari rumah ....-... Km
3. Alat transportasi :-
4. Pekerjaan sebelumnya : . Guru jarak dari rumah : 20 km
5. Alat transportasi : Motor
6. Sumber - sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan
Sumber - sumber pendapatan di dapat dari anak dan sudah dapat memenuhi kebutuhan
sehari-hari.

D. Riwayat Lingkungan Hidup

1. Type tempat tinggal : Rumah
2. Jumlah kamar :4
3. Kondisi tempat tinggal : bersih dan rapi (tidak ada barang membahayakan
4. Jumlah orang yang tinggal dirumah : laki-laki 3 orang, perempuan 2 orang
5. Derajat privasi : klien, 1 anak, 1 menantu, 2 cucu.
6. Tetangga terdekat : ada
7. Alamat dan telepon : Sumberejo, Kemiling, B. Lampung

E. Riwayat Rekreasi
1. Hoby/minat : memancing dan memelihara ayam dan bunga
2. Keanggotaan dalam organisasi : tidak ada
3. Liburan/perjalanan : jalan-jalan ke pantai dan ke tempat anak

F. Sistem Pendukung
1. Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : ada
2. Rumah sakit : ada, jarak 15 km
3. Klinik : Ada, jarak 5 km
4. Pelayanan kesehatan dirumah : tidak ada
5. Makanan yang dihantarkan : tidak ada
 6. Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : tidak ada
7. Lain-lain : tidak ada

G. Deskripsi Kekhususan
1. Kebiasaan ritual : sholat 5 waktu
2. Yang lainnya : tidak ada

H. Status kesehatan
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
klien pernah menderita demam, sakit kepala, flu, batuk, maag, dan hernia. Yang sering
kambuh yaitu maag.
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
klien menderita hernia.
3. Keluhan utama : nyeri ulu hati
a. Provocative/palliative : inflamasi mukosa lambung
b. Quality/quantity : tertusuk tusuk jarum
c. Region : Epigastrium
d. Seventy scale : skala nyeri 3 (0-10)
e. Timing : kalau telat makan (kadang-kadang)
4. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan : Apabila kambuh klien minum
obat promaag
5. Obat-obatan : -
6. Status Imunisasi (catat tanggal terbaru)
a. Tetanus, difteri : tidak ada
b. Influenza : tidak ada
c. Pneumothoraks : tidak ada
d. Lain-lain : tidak ada
7. Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik)
a. Obat-obatan : tidak ada
b. Makanan : tidak ada
c. Factor lingkungan : tidak ada
 8. penyakit yang diderita
( ) hipertensi ( ) rheumatoid ( ) asma ( ) dimensia
Lain-lain : hernia

I. Aktivitas hidup sehari-hari (ADL)

1. Indeks kats : A/B/C/D/E/F/G
2. Oksigenisasi : kebutuhan oksigenasi klien terpenuhi
3. Cairan dan elektrolit : klien minum air 1500ml/hari
4. Nutrisi : klien makan 3x sehari lengkap dengan nasi, sayur, dan
lauk pauknya.
5. Eliminasi : klien BAB 1x sehari dan BAK >3x sehari
6. Aktivitas : klien hanya dirumah memelihara ayam dan bunga
7. Istirahat dan tidur : klien siang tidur dari jam 12.00 13.00 dan malam dari
jam 20.00 04.00. Kwantitas : klien sering terbangun, setiap jam klien terbangun dan
susah untuk memulai tidur lagi
8. Personal hygine : 2x sehari
9. Seksual : tidak pernah
10. Rekreasi : kepantai dan memancing
11. Psikologis :
a. Persepsi klien : Klien menyukai semua anggota tubuhnya
b. Konsep diri : Klien puas dengan keadaan dirinya
c. Emosi : Terkontrol
d. Adptasi : Klien mampu beradaptasi dengan baik.
e. Mekanisme pertahanan diri : baik

J. Tinjauan sistem

Keadaan umum : baik

Tingkat kesadaran : composmetis/apatis/samnolen/suprosus/koma

Skala koma Glasgow : 15 (v : 4 p : 5 m:6 )

Tanda-tanda vital : TD : 140/90 mmHg RR : 20xmnt

N : 80x/mnt S : 36,4C

1. System penglihatan
 Bentuk mata normal, gerak bola mata normal, pupil isokor, klien tidak mengalami buta
warna, Tidak ada tekanan intra okuler

2. System pendengaran
a. Aurikel : Normal
b. Membran tympani : Terang
c. Otorrhoea : Tidak ada
d. Gangguan Pendengaran : Tidak
e. Tinitus : Tidak

3. System wicara
Bicara klien baik, tetapi kadang-kadang bicara ngelantur

4. System pernafasan
a. Bentuk dada : simetris
b. Sekresi dan Batuk : Tidak ada
c. Pola nafas : teratur
d. Frekwensi Nafas : 20 x/menit
e. Bunyi nafas : Normal
f. Tractil Fremitis/Fremitus Vokal : normal
g. Alat Bantu Pernafasan : tidak ada

5. System kardiovaskuler
a. Nadi : 80x/mnt
b. Bunyi Jantung : normal
c. Letak Jantung : Ictus cordis
d. Pembesaran Jantung : Tidak ada
e. Nyeri Dada : Tidak ada
f. Edema : Tidak ada
g. Clubbing Finger : Tidak

6. Sitem neurologi
Tingkat Kesadaran : Komposmentis
a. GCS : 15 (Eye : 4 Verbal : 6 Motorik : 5 )
 b. Refleks : Normal
c. Koordinasi Gerak : Tidak
d. Kejang : Tidak
e. Lain-lain :-

7. System pencernaan
a. Mulut
Selaput Lendir Mulut : lembab
Lidah : bersih
Kebersihan Rongga Mulut : Tidak berbau
b. Tenggorokan : tidak ada masalah
c. Abdomen : Nyeri tekan, lokasi epigastrium
d. Pembesaran hepar : tidak ada
e. Pembesaran Limpa : tidak ada
f. Asites : tidak ada
g. Lain lain : tidak ada
h. Masalah usus besar dan rektum/anus
BAB 1 X/hari
Tidak ada masalah

8. System imunologi

9. Sistemendokrin
a. Faktor Alergi : tidak ada
Manifestasi : tidak ada
Cara Mengatasi : tidak ada
b. Kelainan endokrin : tidak ada masalah

10. System urogenital : tidak ada masalah pada system urogenital termasuk buang
air kecilnya

11. System integument

a. Warna Kulit : cokelat
 b. Turgor : Elastik
c. Tulang Belakang : kiposis
d. Akral : hangat
12. System musculoskeletal
a. Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai ( ROM )
b. Kemampuan kekuatan otot : Bebas
c. Fraktur : Tidak ada
d. Dislokasi : Tidak ada
e. Haematom : Tidak ada

K. Status kognitif/afektif/social
1. Short Portable Mental Status questionnaire (SPMSQ) : Nilai 2 yaitu depresi tidak ada
atau minimal
2. Mini mental state exam (MMSE) : Nilai 25 yaitu tidak ada indikasi adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
3. APGAR keluarga : -

L. Data Penunjang

1. laboratorium
2. radiologi
3. ECG
4. USG
5. CT-Scan
6. obat-obatan

I. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. S :- saya sering terbangun Ketidak Gangguan
normalan rasa nyaman
apabila tidur malam
status fisiologi (istirahat
O : - konjungtiva anemis tidur)
- klien setiap 1 jam
 bangun apabila tidur malam
- klien tampak lelah
-klien menguap
- TD 140/90 mmHg
N 80 x/ menit
RR 20x/ menit
S 36 C
- - Kuantitas tidur malam dari jam
20.00 04.00
- - Kuantitas tidur siang dari jam
12.00 13.00

II. PRIORITAS MASALAH

III. PROSES KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
1. Gangguan rasa Setelah 1. Lakukan 1. Memberikan informasi
nyaman(istiraha dilakukan pengkajian dasar dalam
t tidur) b.d tindakan masalah menentukan rencana
Ketidak keperawatan gangguan keperawatan.
normalan status diharapkan tidur klien, 2. Mengatur pola tidur.
fisiologi gangguan karakteristik dan 3. Meningkatkan tidur.
istirahat tidur penyebab kurang 4. Meningkatkan tidur.
tidak tidur. 5. Meningkatkan tidur.
terjadi,dengan 2. Lakukan 6. Meningkatkan tidur.
criteria hasil: persiapan untuk 7. Mengurangi gangguan
Klien tidur malam tidur.
tampak seperti pada jam 8. Mengurangi gangguan
rileks dan 9 malam sesuai tidur.
 lebih segar dengan pola tidur 9. Mengurangi gangguan
Ttv dalam klien. tidur.
batas 3. Lakukan mandi 10. Mengurangi tidur.
normal air hangat. 11. Meningkatkan
Klien dapat 4. Anjurkan makan pola tidur.
tidur 6-8 yang cukup satu
jam setiap jam sebelum
malam. tidur.
5. Berikan susu
hangat sebelum
tidur.
6. Keadaan tempat
tidur yang
nyaman, bersih
dan bantal yang
nyaman.
7. Bunyi telepon
dan alarm hp di
kecilkan
8. Berikan
pengobatan
seperti analgetik
dan sedative,
setengah jam
sebelum tidur.
9. Lakukan masase
pada daerah
belakang, tutup
jendela/pintu jika
perlu.
10. Tingkatkan
 aktivitas sehari
hari dan kurangi
aktivitas sebelum
tidur.
11. Pengetahua
n kesehatan :
jadwal tidur
mengurangi
stress , cemas ,
dan latihan
relaksasi.

IV. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl No Dx. kep Implementasi Paraf Evaluasi(SOAP)
1. Gangguan 1. melakukan S : klien mengatakan saya
rasa pengkajian masih sering terbangun
nyaman(isti masalah pada malam hari
rahat tidur) gangguan O : - ku baik
b.d Ketidak tidur klien,kar - konjungtiva anemis
normalan akteristik dan - klien setiap 1 jam
status penyebab bangun apabila
fisiologi kurang tidur. tidur malam
H : klien sering - klien tampak lelah
terbangun pada -klien menguap
malam hari - TD : 140/90 mmHg
2. menganjurkan N : 80 x/ menit
klien untuk RR : 20x/ menit
tidur malam S : 36 C
seperti pada - Kuantitas tidur malam
jam 9 malam dari jam 20.00 04.00
sesuai dengan - Kuantitas tidur siang
 pola tidur dari jam 12.00
klien. 13.00
H: klien tidur A : masalah belum teratasi
jam 20.00 P : lanjutkan intervensi
04.00 wib
3. anjurkan
keluarga klien
untuk
memberikan
keadaan tempat
tidur yang
nyaman, bersih
dan bantal
yang nyaman
H: keluarga
klien menuruti
anjuran
tersebut.
4. meningkatkan
aktivitas sehari
hari dan
kurangi
aktivitas
sebelum tidur.
H: klien tidak
melakukan
kegiatan
sebelum tidur.
 INVENTARIS DEPRESI BECK
Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck dan Deek (1972)

Nama Klien
Jenis Kelamin : L/P Umur : ...... tahun TB/BB : ....... cm/ ......... kg
Agama : ............. Suku : ................ Gol.darah : ........
Alamat :
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tidak dapat
menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
1 Saya merasa sedih
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak
dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami-istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melabihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik bunuh diri
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
peduli kepada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan kepada mereka semua
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahanyang permanen dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tampak tua atau tidak
menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa tidak sebaik sebelumnya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari sebelumnya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya
Penilaian
 0-4 Depresi tidak ada atau minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depresi berat
Dari Beck AT. Beck RW : screening depressed patiens in familys practice
(1972)

MINI -MENTAL STATEEXAM (MMSE)

Menguji Aspek Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental

Nilai Maksimum Pasien Pertanyaan

Orientasi
5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan
apa sekarang)
5 Dimana kita : (negara bagian) (wilayah)
(kota) (rumah)
Registrasi
3 Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatkan
masing masing, kemudian tanyakan klien
ketika objek setelah anda telah
mengatakannya. beri satu poin untuk
jawaban yang benar. Kemudian ulangi
sampai mempelajari ketiganya. Jumlah
percobaan dan catat.
Percobaan :
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7~s . 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantiaan
eja katake belakang
Mengingat
3 Minta mengulang ketiga objek di atas,.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 poin )
Mengulang hal berikutnya : tidak ada jika.
Dan atau tetapi (1 poin)
Nilai total

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum :

Compos metis Apatis Samnolen Soporus
Coma

Keterangan :

Nilai maksimum 30,21 atau kirang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif
yang mamerlukan penyelidikan lanjut.

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Suataalatskrinning yang dapatdigunakanuntukmengkajifungsi social
Lansia

Namaklien : .Tanggal.
Jeniskelamin : L/P Umur : tahun TB/BB : ..Cm/ . Kg
Agama : Suku : ..gol.Darah : .
Tahunpendidikan :.SD SLTA .SLTP PT .
Alamat :

score
N Uraian Fungsi sel Kada Hampe
o alu ng- r
kada tidakp
ng ernah
2 1 0
1. Sayapuasbahwasayadapatkembalipadakeluarga Adapt
(teman- ation
teman)sayauntukmembantupadawaktusesuatumenyusa
hkansaya
2. Sayapuasdengancarakeluarga (teman- Patner
teman)sayamembicarakansesuatudengansayadanmeng ship
ungkapkanmasalahdengansaya
3. Sayapuasbahwakeluarga (teman- Growt
teman)sayamenerimadanmendukungkeinginansayaunt h
ukmelakukanaktivitasatauarahbaru
4. Sayapuasdengancarakeluarga (teman- Affecc
teaman)sayamengekspresikanefekdanberesponterhada tion
pemosi-emosisaya, sepertimarah,sedihataumencintai
5. Sayapuasdengancarateman- Resol
temansayadansayamenyediakanwaktubersama-sama ve
Penilaian :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab :
1 selalu :score 2
2 kadang-kadang :score 1
3 hampirtidakpernah : sscore 0
1.