REFERAT

CHEMICAL PEELING PADA MELASMA

David Sethia Perdana

Suswardana
Abdul Gayum

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT TNI-AL DR. MINTOHARDJO JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
 14 NOVEMBER 2016 17 DESEMBER 2016
CHEMICAL PEELING PADA MELASMA
(CHEMICAL PEELING ON MELASMA)

David Sethia Perdana1, Abdul Gayum2, Suswardhana3

1Dokter muda bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin di RS TNI AL dr.
Mintohardjo Jakarta, Program Studi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Trisakti Jakarta
2SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RS TNI-AL dr. Mintohardjo Jakarta
3
SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RS TNI-AL dr. Mintohardjo Jakarta

ABSTRAK
Latar belakang: Melasma adalah hiperpigmentasi simetris yang ditandai dengan
bercak coklat terang sampai coklat tua. Berbagai modalitas terapi telah
digunakan dalam pengobatan melasma. Chemical peeling merupakan salah satu
dari pengobatan melasma.
Tujuan: Mengetahui dan memahami mekanisme kerja chemical peeling pada
melasma, serta efektivitas terapi chemical peeling pada melasma.
Telaah Kepustakaan: Tujuan dari penatalaksanaannya meliputi pengurangan dan
pencegahan derajat keparahan, pengurangan luas daerah yang terkena dan
mempersingkat waktu penyembuhan. Ada dua kelompok utama pengobatan
melasma yaitu terapi lini pertama dengan pemberian obat topikal dan lini kedua
dengan chemical peeling dan terapi laser. Chemical peeling pada melasma tipe
epidemal antara lain adalah Asam Glikolat 5070%, solusio Jessner, TCA 10
35%, sedangkan untuk chemical peeling pada melasma tipe dermal dan
campuran adalah Asam Glikolat 70%, TCA 35% kombinasi dengan Asam
Glikolat 5070%, solid CO2, solusio Jessner.

Kesimpulan: Melasma masih menjadi salah satu kelainan kulit yang sulit
disembuhkan, sehingga banyak modalitas terapi yang digunakan. Terapi yang
dianjurkan adalah terapi kombinasi antara topikal, chemical peeling dan laser.

2
Kata Kunci: Melasma, chemical peeling
PENDAHULUAN

Chemical peeling yang sering disebut juga chemo-exfoliation, chemosurgery, atau

dermpeeling, merupakan penggunaan dari satu atau lebih bahan pengelupasan
kulit, dengan hasil berupa destruksi pada bagian epidermis dan atau dermis diikuti
dengan regenerasi dari epidermis baru dan jaringan dermis. Teknik penggunaan
atau aplikasi dari chemical peeling dapat mengontrol luka yang dihasilkan melalui
koagulasi pembuluh darah vaskuler, sehingga terbentuk peremajaan kulit dengan
berkurang atau hilangnya keratosis aktinik, dyschromias pigmentary, kerutan dan
jaringan parut superfisial.(1)

Chemical peeling merupakan salah satu terapi pada melasma. Melasma adalah
hipermelanosis simetris yang didapat dan berbatas tegas, ditandai dengan bercak
coklat terang sampai coklat tua pada daerah yang sering terkena sinar matahari.
Melasma dapat dideskripsikan sebagai makula hiperpigmentasi dan simetris yang
memiliki batas yang iregular, tegas, dan geografik.(2) Modalitas terapi yang
berbeda telah digunakan dalam pengobatan melasma. Obat pemutih topikal dan
chemical peeling adalah yang paling sering digunakan dalam terapi melasma.(1,3)

Seiring dengan kemajuan teknologi di bidang kesehatan, terdapat peningkatan

dalam jumlah besar akan kebutuhan dan persediaan obat estetika. Banyak pasien
yang menginginkan kulitnya tampil muda kembali di mana kecantikan fisik secara
tidak langsung dapat memengaruhi kesehatan jangka panjang. Sangat penting bagi
para dokter Kulit dan Kelamin untuk memilih terapi yang tepat bagi masing-
masing kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil yang terbaik. Salah satunya
sekarang ini semakin banyak yakni chemical peeling. Semua bahan chemical
peeling superfisial, medium dan dalam diketahui dapat menyebabkan
pengelupasan, destruksi dan atau peradangan (inflamasi) pada kulit dengan cara
yang terkontrol.(4)

Banyak penelitian yang menyatakan melasma sangat sulit disembuhkan dengan

chemical peeling, terutama pada melasma tipe dalam atau campuran (deep atau
3
mixed). Sampai saat ini masih banyak penelitian yang membahas mengenai
chemical peeling yang digunakan pada melasma, tetapi terapi yang terbaik untuk
melasma tergantung tipe dari melasma tersebut dan berdasarkan level of evidence,
chemical peeling yang terbaik yakni dengan menggunakan dengan Asam
Glikolat.(3) Hingga saat ini, melasma merupakan kelainan yang sulit disembuhkan,
sehingga terapi kombinasi adalah yang dianjurkan.(5)

MELASMA: GAMBARAN UMUM

Melasma adalah kelainan pigmentasi yang terjadi pada daerah kulit yang sering
terpapar sinar matahari, karakteristik lesi hiperpigmentasi timbul di wajah dan
leher, kadang-kadang di lengan, dan dapat juga didapatkan di daerah yang
lainnya. Melasma dikenal dengan nama lain chloasma atau black color (black
spot).(2) Melasma pada umumnya memiliki distribusi simetris berupa makula
ireguler, berwarna coklat muda sampai coklat tua, hampir sering terjadi pada
wanita di masa produktif yaitu antara usia 20 sampai 50 tahun.(1)
Terdapat beberapa jenis melasma ditinjau dari gambaran klinis, pemeriksaan
histopatologik, dan pemeriksaan dengan sinar lampu Wood. Berdasarkan
gambaran klinis, terdapat 3 pola distribusi melasma yaitu di bentuk sentrofasial
(63-66% kasus), bentuk malar (20-21% kasus), dan bentuk mandibula (15-16%
kasus).(1) Berdasarkan pemeriksaan histopatologis, melasma terbagi atas tipe
epidermal dan tipe dermal. Berdasarkan pemeriksaan dengan sinar Wood,
melasma terbagi atas tipe epidermal, tipe dermal, tipe campuran, dan tipe sukar
dinilai.(2) Faktor penyebab utama adalah paparan sinar matahari. Radiasi sinar
ultraaviolet dapat mengakibatkan reaksi peroksidasi lemak di membran sel, yang
akan memicu pembentukan radikal bebas, yang dapat menstimulasi melanosit
untuk memproduksi melanin secara berlebih. Faktor hormonal juga berperan pada
beberapa individu. Patofisiologi melasma masih belum diketahui secara
seutuhnya. Pengaruh hormonal dan genetik yang dikombinasi dengan radiasi
ultraviolet merupakan penyebab melasma yang sangat penting. Pemakaian
kosmetik tertentu dilaporkan sebagai penyebab melasma yang jarang.(6,7)
4
Patofisiologi melasma diawali dengan biosintesis dari melanin. Biosintesis ini
dimulai dari asam amino tirosin yang dikonversikan L-DOPA (3,4
dihidroksifenilalanin) pada tahap biosintesis melanin terbatas yang dikatalisis
tirosinase. Setelah itu L-DOPA diubah menjadi DOPAquinon oleh beberapa
enzim. DHI (5,6-dihidroksiindol) dan DHICA (5,6-dihydroxyindole-2-caroxylic
acid) dibentuk untuk menghasilkan eumelanin hitam atau coklat. Melalui
penggabungan glutation atau sistein, DOPAquinon dapat membentuk
feomelanin.(2) Berdasarkan pemeriksaan fisik, makula hiperpigmentasi pada
melasma biasanya berwarna coklat. Warna biru atau coklat jelas terjadi pada
pasien dengan melasma tipe dermis. Distribusinya bentuk yaitu sentrofasial,
malar atau mandibular. Dengan pemeriksaan lampu wood (panjang gelombang
340400 nm), pigmen tipe epidermis terlihat batas yang jelas, di mana pada tipe
dermis pigmen tidak mengalami hal tersebut. Secara klinis, jumlah melanin yang
banyak di dermis kemungkinan hiperpigmentasi hitam kebiruan. Banyak sekali
modalitas terapi pada melasma, antara lain obat pemutih (hidroquinon, Asam
Azelaic, Tretinoin, Asam Kojic, Vitamin C, Vitamin E), formula kombinasi,
Chemical Peeling, dan laser.(2)

CHEMICAL PEELING
Chemical peeling merupakan salah satu dari tatalaksana melasma selain dengan
pengobatan topikal, sistemik, atau pun tindakan laser. Chemical peeling adalah
penggunaan dari satu atau lebih bahan pengelupasan kulit, dengan hasil berupa
destruksi pada bagian epidermis dan atau dermis diikuti dengan regenerasi dari
epidermis baru dan jaringan dermis.(1) Terlepas dari munculnya berbagai teknik
baru dan laser, chemical peeling merupakan prosedur yang sederhana, hampir
tidak menggunakan instrumen apa pun untuk proses peremajaan kulit. Mekanisme
kerja dari chemical peeling meliputi: merangsang pertumbuhan epidermis melalui
pergantian stratum korneum, menghancurkan lapisan kulit yang rusak dan
menggantikannya dengan jaringan normal, menyebabkan reaksi inflamasi yang
dalam pada jaringan kemudian menyebabkan nekrosis yang disebabkan oleh
bahan-bahan chemical peeling.(1,4) Aktivasi dari mediator inflamasi dapat

5
memproduksi kolagen baru pada dermis serta substansi dasar seperti
glikosaminoglikan. Pengetahuan tentang anatomi kulit dan penyembuhan luka
secara normal penting untuk pemahaman mengenai prinsip-prinsip chemical
peeling. Kulit menutupi seluruh permukaan luar dari tubuh dan fungsinya
termasuk perlindungan, sensorik, persepsi, pengawasan imunologi, termoregulasi,
dan pengendalian insensible water loss.
Molekul yang ditemukan pada chemical peeling mengandung kelompok karboksil
(COOH) dan kelompok hidroksil (OH) atau asam biasa. Asam Hidroksi Alfa
(AHA) adalah asam lemah yang menginduksi aktivitas peremajaan baik karena
efek metabolik atau membakar kulit. Pada konsentrasi rendah (< 30%), AHA
mengurangi sulfat dan fosfat dari permukaan korneosit. Dengan mengurangi
kohesi korneosit, maka menginduksi pengelupasan di epidermis. Pada konsentrasi
yang lebih tinggi, AHA terutama memiliki efek destruktif, namun tidak
menyebabkan koagulasi protein dari kulit dan tidak dapat menetralkan atau pun
dinetralkan dengan air atau buffer lemah. Fenol adalah hidrokarbon aromatik
dengan sifat asam lemah. Mekanisme kerjanya pada kulit secara langsung melalui
toksisitas pada protein, membran sel dan inaktivasi enzim.(1)
Chemical peeling diklasifikasikan menjadi 4 kategori berdasarkan kedalaman
penetrasi adalah sebagai berikut: Chemical peeling sangat superfisial (yang
terlibat hanya epidermis, mungkin juga keterlibatan minimal dari dermis),
Chemical peeling superfisial (yang terlibat adalah epidermis dan lapisan terluar
dari dermis), Chemical peeling medium (mencapai dermis yang lebih dalam dari
kulit yang superfisial, Chemical peeling dalam (mencapai kedalaman hingga ke
dermis, kira-kira setengah kedalamannya.(1,4) Kedalaman dari chemical peeling
sangat signifikan memengaruhi kulit wajah. Dengan peningkatan kedalaman dari
chemical peeling, akan semakin mungkin ditemukan berbagai bercak yang ringan
dan terjadi peningkatan penghapusan kerutan dalam secara substansial. Tak
jarang, prosedur dari chemical peeling superfisial dapat diulang beberapa kali
sampai diperoleh hasil yang memuaskan.

CHEMICAL PEELING PADA MELASMA

6
Melasma diketahui sebagai kelainan yang sangat sulit disembuhkan dan bersifat
rekuren.(1) Beberapa literatur penatalaksanaan melasma belum ada terapi yang
spesifik, tujuan dari penatalaksanaannya meliputi pengurangan dan pencegahan
derajat keparahan, pengurangan luas daerah yang terkena, perbaikan pada
kelainan kosmetik dan mempersingkat cara penyembuhan. Secara garis besar ada
dua kelompok utama yaitu terapi lini pertama dengan pemberian obat topikal dan
lini kedua dengan chemical peeling dan terapi laser.(3) Banyak laporan tentang
chemical peeling sebagai terapi pilihan untuk melasma,(8,9) tetapi diketahui bahwa
melasma mempunyai etiologi yang bersifat multifaktorial sehingga perlu
dilakukan anamnesis yang cermat mengenai faktor penyebabnya. Meskipun
banyak literatur yang melaporkan efektivitas dari beberapa bahan chemical
peeling dalam terapi melasma, baik sendiri maupun kombinasi dengan obat
topikal seperti hidrokuinon, hanya sedikit yang telah dipublikasikan. Perbedaan
tipe kulit IV-VI memberikan respons yang berbeda terhadap chemical peeling dan
hal ini belum dapat dipahami sepenuhnya. Lama chemical peeling yang harus di
lakukan untuk mendapatkan hasil yang baik tidak dapat ditentukan dengan pasti,
karena tergantung dari beberapa hal seperti respons individu terhadap terapi,
kepatuhan penderita, dan pengaruh faktor predisposisi. Chemical peeling biasanya
dapat dijadikan sebagai terapi tambahan saat menginginkan hasil yang cepat.
Tidak ada juga literatur yang menyebutkan secara tepat beberapa kali harus di
lakukan chemical peeling untuk mendapatkan hasil yang baik.(1)

Menurut Level and quality of evidence, terapi melasma dengan menggunakan

chemical peeling termasuk dalam level of evidence II ataupun III, dan quality of
evidence B dan C. Chemical peeling terbaik yakni dengan menggunakan Asam
Glikolat 70% atau kombinasi Asam Glikolat 2030% ditambah dengan
hidroquinon 4%.(3) Bagaimanapun, berdasarkan pemaparan tulisan Evidence-
Based Treatment for Melasma: Expert Opinion and a Review dalam jurnal
Dermatology Therapy, terapi terbaik pada melasma yakni dengan menggunakan
Hidroquinon 2% + Tretinoin (Asam Retinoat) 0,05% + Fluocinolone Acetenoid
0,01%, namun tidak diperoleh informasi mengenai tipe melasma yang diterapi
(Level of evidence: I, Quality of evidence: A).(3)
7
Algoritma penatalaksanaan dari melasma terbagi menjadi tiga tipe melasma.
Terapi pada melasma tipe epidermal yakni dengan menggunakan bahan pemutih
seperti Hidroquinon 210%, Asam Azelaik, Asam Kojik 24%, atau dengan
kombinasi formulasi. Pada tipe dermal dan tipe campuran, terapi melassma
dilakukan dengan chemical peeling dan laser (laser resurfacing dengan CO2 atau
Erbium YAG laser dengan Q-switched). Ketiga tipe tersebut diberikan terapi
pencegahan dengan sunblok spektrum luas.(4)

Menurut level and quality of evidence, terapi chemical peeling untuk melasma tipe
epidermal adalah: 1) Asam Glikolat 1050%, 2) Asam Glikolat 10% +
Hidroquinon 2%, 3) Asam Glikolat 2070%, 4) Asam Glikolat 2030% +
Hidroquinon 4%, atau dengan 5) Asam Glikolat 50% + Asam Kojik 10%.(1,4)
Sedangkan untuk melasma tipe dermal dan campuran, chemical peeling yang
digunakan antara lain 1) Asam Glikolat 70% (530 menit), 2) TCA 35%
kombinasi dengan Asam Glikolat 5070%, 3) solid CO2, 4) solusio Jessner.
Solusio Jessner akan menghasilkan kedalaman yang superfisial, untuk
menghasilkan kedalaman yang medium biasanya dikombinasikan dengan TCA
35%.(1) Pada chemical peeling dengan efek terapi kuat akan bekerja dengan cara
tidak hanya dengan menghilangkan lapisan epidermis, tetapi juga menghilangkan
sampai ke papila dermis. Agen chemical peeling yang bersifat deep exfoliative
dapat memberi risiko hiperpigmentasi post inflamasi lebih berat.(1,4) Untuk
melasma tipe campuran chemical peeling yang digunakan sama dengan pada tipe
dermal. Biasanya kebanyakan pasien dengan melasma tipe campuran sangat sulit
jika diterapi dengan chemical peeling, sehingga biasanya dikombinasikan dengan
terapi laser untuk mendapatkan hasil yang baik.

KESIMPULAN

Melasma masih merupakan kelainan kulit yang sulit disembuhkan, sehingga

muncul berbagai modalitas terapi yang digunakan untuk mengobatinya. Tetapi
dari banyaknya terapi yang ada, berbagai literatur menyatakan terapi kombinasi

8
antara topikal, chemical peeling dan bisa juga dengan laser adalah yang sangat
dianjurkan untuk pengobatan melasma untuk mendapatkan hasil yang maksimal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pravitasari DN, Setyaningrum T. Chemical peeling pada melasma. Berkala

Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin 2012;24(1):55-60.

2. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ,
editors. Fitzpatrick dermatology in general medicine. 7th ed. New York:
McGraw-Hill, 2008.

3. Shankar K, Godse K, Aurangahadkar S, Lahiri K, Mysore V, Ganjoo A, et

al. Evidence-based treatment for melasma: expert opinion and a review.
Dermatol Ther 2014;4:165-86. doi: 10.1007/s13555-014-0064-z.

4. Yokomizo VMF, Benemond TMH, Chisako C, Benemond PH. Chemical

peels: review and practical application. Surg Cosmet Dermatol 2013;5(1):58-
68.

5. Sheth VM, Pandya AG. Melasma: A comprehensive update. J Am Acad

Dermatol 2011; 65(4): 699714.

6. Handel AC, Miot LDB, Miot HA. Melasma: A clinical and epidemiological
review. An Bras Dermatol 2014;89(5):771-82.

7. Lee AY. An updated review of melasma pathogenesis. Dermatologica Sinica

2014;32:233-9. doi: 10.1016/j.dsi.2014.09.006.

8. Puri N. Comparative study of 70% glycolic acid versus 35% TCA versus 1%
tretinoin peel for the treatment of melasma. Skin Dis Skin Care 2016;1(1):1-
5. Available at: http://skin-disease-and-skin-care.imedpub.com/archive.php.
Accessed on: November 17, 2016.
9
9. Elfar NN, El-Maghraby GM. Efficacy of intradermal injection of tranexamid
acid, topical silymarin and glycolic acid peeling in treatment of melasma: A
comparartive study. J Clin Exp Dermatol Res 2015;6(3):1-7. doi:
10.4172/2155-9554.1000280.

10. DOrazio J, Jarrett S, Amaro-Ortiz A, Scott T. UV Radiation and the Skin.

Int J Mol Sci 2013;14(6):12222-48. doi:10.3390/ijms140612222.

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Karakteristik bahan chemical peeling(1)

Bahan chemical peeling Cara kerja Sifat khusus Efek samping

Asam hidroksi alfa Mengurangi adhesi - Chemical peeling

korneosit/ deskuamasi dalam dapat di capai
dengan kontak kulit
yang lama

Solusio Jessner (14% Pemisahan stratum Muncul rasa -

asam salisilat, 14% asam korneum, odema terbakar setelah
laktat, 14% resorsinol dermal pemakaian 2-3 lapis
dalam alkohol 95%)

Trichloroacetic Acid Koagulasi dari protein Bentuk frosting, Muncul

(TCA) 10-25% epidermal berhubungan rasa terbakar
dengan luka yang
dalam Eritema
untuk beberapa
hari

Asam salisilat Keratolitik, Muncul rasa panas Transient salicylism

comedolitik, terbakar pada dapat terjadi
deskuamasi pada pemakaian yang
stratum korneum pertama kemudian
bagian atas asam berubah
menjadi anestesi

10
Tretinoin (Asam retinoat) Peningkatan turnover nyeri Mengakibat
dari sel kan eritema yang
kulit tidak kuat
berwarna
(yellow) Skuama
putih tipis pada
Harus tetap chemical peeling
di kulit selama 6
jam

Resorsinol Melemahkan ikatan Pemakaian Bisa terjadi iritan

hidrogen dari keratin
seharihari selama atau alergi kontak
3 hari apabila di gunakan
sering dan
Menghabis berhubungan dengan
kan waktu disfungsi thyroid

Solid Carbon Dioxide Merusak epidermis Digunakan untuk Sensitivitas dingin

terapi akne

Tabel 2. Level and quality of evidence dari berbagai agen chemical peeling(3)

Terapi chemical peeling Level of Quality of

evidence
evidence

10-50% asam glikolat II-ii/III C

2% Hidroquinon + 20-70% asam glikolat II-ii C

20-30% Asam glikolat + 4% Hidroquinon II-i B

70% Asam glikolat II-i B

Solusio Jessner II-i C

20-30% Asam salisilat III C

11
1-5% Asam retionat III C

50% Assam glikolat + 10% asam kojic III C

Keterangan:

A: terdapat bukti yang baik (good evidence) yang mendukung kegunaan prosedur

B: terdapat bukti yang cukup (fair evidence) yang mendukung kegunaan prosedur

C: terdapat bukti yang kurang (poor evidence) yang mendukung kegunaan prosedur

DAFTAR GAMBAR

12
 Gambar 1. Biokimia sintesis melanin(10)

Gambar 2. Algoritma tatalaksana melasma (di India). HQ: Hydroquinone,

MASI: Melasma area and severity index, SPF: Sun Protection Factor(3)

13
 A B
Gambar 3. Pasien melasma dalam terapi chemical peeling dengan asam glikolat 70%
A. Sebelum terapi; B. Sesudah terapi(8)

A B
14
 Gambar 4. Pasien melasma dalam terapi chemical peeling dengan TCA 35%
A. Sebelum terapi; B. Sesudah terapi(8)

A B
Gambar 5. Pasien melasma dalam terapi chemical peeling dengan tretinoin 1%
A. Sebelum terapi; B. Sesudah terapi(8)

A B
Gambar 6. Pasien dalam terapi chemical peeling dengan asam salisilat selama 2 sesi
A. Sebelum terapi; B. Sesudah terapi(9)

15
16