PUESTA AL DAENLASTCNICAS

Fisioterapia
respiratoria:
indicaciones y
tcnica
JUAN ALONSO LPEZ Y PILAR MORANT
Seccin de Neumologa Peditrica y Unidad de Rehabilitacin Respiratoria.Hospital Universitario La Fe.Valencia.Espaa.
lopez_jal@gva.es;morantpilar@yahoo.es

Puntos clave
secundariamente, disminuir la resistencia de la va base, disponibilidad de aparatos y de personal
area, entrenado o especializado.
reducir el trabajo respiratorio, mejorar el
La evidencia que justifica su uso con
intercambio gaseoso, frecuencia es insuficiente.
aumentar la tolerancia al ejercicio y mejorar la
calidad de vida. Las indicaciones incluyen las enfermedades crnicas
que cursan con broncorrea (fibrosis qustica), la
Existen tcnicas pasivas, que son practicadas por un neumona en fase de resolucin cuando la tos sea
fisioterapeuta o un familiar adiestrado, y tcnicas inefectiva, el asma cuando predomine la mucosidad y
activas, realizadas por el enfermo sin la ayuda de la ventilacin est asegurada, la atelectasia aguda o
otra persona, haciendo uso o no de instrumentos subaguda y el trasplante pulmonar.
mecnicos.

Es precisa, al menos inicialmente, la

supervisin del mdico rehabilitador y el
fisioterapeuta.
El aclaramiento fisiolgico de la mucosidad de las vas areas p
incluye el barrido ciliar y la tos. Su fracaso condiciona la acu- Vdeo en
mulacin de moco, la obstruccin y el aumento de las resis- www.apcontinuada.com u
tencias de la va area, el incremento del trabajo respiratorio, t
la ventilacin alveolar defectuosa,el desequilibrio ventilacin- i
perfusin y la mala oxigenacin. La acumulacin de secrecio- 49 c
nes favorece su colonizacin microbiana, la infeccin y la in- a
flamacin, con la consiguiente mayor produccin de .
mucosidad.A largo plazo se produce destruccin de la estruc-
tura de los bronquios y bronquiolos con formacin de dilata- L
ciones (bronquiectasias) en cuyo seno se acumula ms fcil- a
mente el exceso de mucosidad. s
La fisioterapia respiratoria hace referencia al conjunto de
tcni- cas fsicas encaminadas a eliminar las secreciones de la t
va respi- ratoria y mejorar la ventilacin pulmonar. La
evidencia cientfi- ca que justifica su empleo en algunas c
enfermedades es insuficiente, aunque la prctica habitual n
perpeta su uso. Las principales limitaciones en el diseo de i
los estudios son la im- posibilidad de mantener ciegos a c
pacientes y terapeutas, la falta de consenso en la tcnica a
estndar con que comparar las nuevas tcnicas y la escasa s
precisin de las variables empleadas en la eva- luacin de los ,
resultados1 . Es necesario individualizar el trata- miento
atendiendo a la edad, la enfermedad de base y el estado t
clnico, la disponibilidad de aparatos y personal entrenado, el a
tiempo que requiere y el riesgo de prdida de adherencia tera- n
t
o si son autoadministradas como si precisan de un
adulto,requieren entrenamiento y supervisin por parte de un
mdico rehabilitador y fisioterapeuta especializado. A menudo,
la fisioterapia respiratoria se combina con otros tratamientos
para facilitar el resultado deseado. Se incluyen la
oxigenoterapia con gafas nasales para paliar la desaturacin en
pacientes con deterioro respiratorio,la nebulizacin previa con
broncodilatadores y la nebulizacin posterior con corticoides y
antimicrobianos.
INDICACIONES
La fibrosis qustica es el prototipo de enfermedad respiratoria
crnica en que las diversas tcnicas son aplicables a lo largo de
la historia natural de la enfermedad, desde los primeros aos
en los que las manifestaciones respiratorias son apenas evi-An Pediatr Con
dentes hasta el desarrollo de bronquiectasias generalizadas e
insuficiencia respiratoria.Durante los primeros aos los adul-
tos son entrenados en la tcnica de fisioterapia convencional
(drenaje postural, percusin y vibracin). La participacin del
nio se inicia entre los 2-3 aos con ejercicios de soplar, con
vibracin simultnea sobre el trax. A partir de los 3 aos se
introduce la tcnica de espiracin forzada,ejercicios de expan-
sin torcica y el control de la respiracin. A los 5-7 aos se
adiestran en ejercicios con aparatos. En la adolescencia es po-
sible conseguir la autonoma del paciente. En los lactantes re-
cin diagnosticados y durante los primeros 5 aos de trata-
miento la realizacin crnica de la fisioterapia respiratoria
convencional, la presin positiva espiratoria y el ejercicio fsi-
PUESTA AL DA EN LAS TCNICAS Fisioterapia respiratoria:
indicaciones y tcnica
J.A. Lpez y P. Morant

co parecen ms efectivos desde el punto de vista funcional res-

piratorio que el drenaje autgeno y el uso aislado de la tcni- plazo19 . En los pacientes con sospecha de aspiracin de
ca de espiracin forzada2 . Durante estos primeros aos de vi- cuerpo extra- o est desaconsejada dado el riesgo de T
da, la fisioterapia convencional modificada que elimina la enclavamiento en la va area superior y de broncospasmo
posicin en Trendelenburg se acompaa de una mejor evolu- reflejo con su moviliza- cin proximal1 .
cin clnica,radiolgica y funcional en comparacin con la fi-
sioterapia convencional3 . La presin espiratoria positiva con 304 An Pediatr Contin 2004;2(5):303-6 C
mascarilla como nica fisioterapia respiratoria durante un ao
se acompaa de mejor funcin pulmonar que el drenaje pos- N
tural y la percusin4 . En los mayores de 6 aos, el ciclo activo
de tcnicas respiratorias produce a largo plazo mejores resul- I
tados funcionales que el flutter o el drenaje postural con
per- C
cusin y vibracin5 . Otros ensayos a largo plazo han sugerido
la inferioridad del flutter respecto al ciclo activo de A
tcnicas
respiratorias o la presin positiva espiratoria con
mascarilla6,7 . Sin embargo, 2 metaanlisis no han demostrado
S
superioridad de otras tcnicas respecto a la fisioterapia
convencional com- binada con ejercicio fsico8,9 .
2
Las bronquiectasias de otra etiologa
(inmunodeficiencias,disci- nesia ciliar primaria,atelectasia
0
crnica) son susceptibles de tra- tamiento rehabilitador aunque F
las evidencias son insuficientes. El trasplante pulmonar i
peditrico se realiza ms frecuente- mente en pacientes
s
afectados de fibrosis qustica, aunque las indicaciones son ms
i
amplias. Los objetivos de la rehabilita- cin respiratoria son
asegurar la eliminacin de secreciones bronquiales, mejorar la o
capacidad funcional y aumentar pro- gresivamente la t
tolerancia al ejercicio. Las tcnicas fisiotera- puticas se e
combinan con un programa de entrenamiento de esfuerzo, r
tanto antes como despus del postrasplante10 . a
El asma, cuando predomina la secrecin mucosa y no est p
comprometida la ventilacin, puede beneficiarse de la fisiote- i
rapia respiratoria. Sin embargo, los estudios en el asma grave a
aguda no han demostrado beneficio alguno respecto a placebo
y los realizados en el asma crnica no han evidenciado mejo- c
ra de la funcin pulmonar11 .
o
La fisioterapia respiratoria no acelera la curacin de la neumo-
n
na aguda en comparacin con placebo. Sin embargo, durante
el proceso de resolucin puede facilitar la movilizacin y v
elimi- nacin de secreciones en pacientes incapaces de hacerlo e
por s mismos, reduciendo el riesgo de atelectasia n
posneumnica1 . Su uso sistemtico en pacientes ventilados c
mecnicamente no es- i
t. avalado,y puede acompaarse de trastornos en la o
oxigenacin e incluso de un mayor nmero de complicaciones n
respiratorias12 . En la profilaxis de las complicaciones a
respiratorias tras la in- tubacin, los resultados no son l
concluyentes. En neonatos, la fisioterapia respiratoria activa C
tras la extubacin no parece re- ducir el riesgo de atelectasia o
lobar cuando se compara con los cambios posturales, la n
aspiracin de secreciones o la ausencia de tratamiento j
rehabilitador13-16 .Tampoco su uso profilctico tras la ciruga u
cardaca parece aportar beneficio alguno17 .La escasez de n
estudios aleatorizados con un nmero suficiente de pacientes t
limita la posibilidad de hacer recomendaciones fir- mes para la o
poblacin peditrica.
Su empleo en lactantes con bronquiolitis no est justificado18 , d
aunque en los que precisan ventilacin mecnica parece mejo- e
rar el volumen corriente y la oxigenacin a muy corto
tcnicas destinadas a despegar de las paredes las secreciones y Percusin torcica. Golpeteo repetido con la punta de t
transportarlas proximalmente hasta su expul- sin. La mayora los de- o
de ellas precisa del concurso de un fisiotera- peuta o adulto dos en lactantes, la mano hueca en nios mayores o una mas-r
entrenado durante el aprendizaje o en su reali- zacin carilla hinchable sobre las distintas zonas del trax.Se combi-
(percusin y vibracin). Incluyen: na con el drenaje postural. c
i
Drenaje postural. Facilita el drenaje gravitacional con Vibracin torcica. Se aplican las manos, o las puntas c
la adop- de los a
cin de diversas posturas que verticalicen las vas areas de ca- dedos, sobre la pared torcica y sin despegarlas se genera una.
da segmento o lbulo pulmonar.En lactantes los cambios pos- vibracin durante la espiracin.Se combina con la compresin
turales se realizan en el regazo del adulto y en los nios y el drenaje postural. 50
mayores se empleaban mesas oscilantes o almohadas. Actual-
mente se utiliza en ambos la posicin decbito lateral y en se-
destacin, dado que la postura en Trendelenburg incrementa el
trabajo respiratorio y aumenta la desaturacin.

Ejercicios de expansin torcica. Se llevan a cabo

con la reali-
zacin de inspiraciones mximas sostenidas mediante una ap-
nea breve al final de aqullas, seguidas de una espiracin len-
ta pasiva. En los nios ms pequeos se recurre a la risa y el
llanto. En los pacientes ventilados se emplea la hiperinsufla-
cin manual. Se pueden emplear incentivadores (fig. 1).

Control de la respiracin, respiracin

diafragmtica. Son pero-
dos de respiracin lenta a volumen corriente con relajacin de
los msculos accesorios respiratorios y ventilacin con el dia-
fragma, intercalados entre tcnicas ms activas con el fin de
permitir la recuperacin y evitar el agotamiento. Figura 1. Incentivador para ejercicios de expansin
 P UESTA AL DA EN LAS TCNICAS Fisioterapia
respiratoria: indicaciones y tcnica J.A. Lpez y P.
Morant

ciente realiza inspiraciones lentas y profundas a travs de la

nariz para humidificar y calentar el aire,as como evitar el
des- plazamiento distal de las secreciones; una apnea de 2-3 s
y es- piraciones moderadamente forzadas a flujos mantenidos
con la glotis y la boca abiertas a diferentes volmenes
pulmonares, evitando la tos. El despegamiento se consigue
con espiracio- nes a volumen de reserva espiratorio,la
acumulacin con espi- raciones a volumen corriente y la
expulsin con espiraciones a volumen de reserva inspiratorio.
De este modo la mucosidad progresa desde las vas areas
ms distales hasta las centrales. La complejidad de la tcnica
exige un elevado grado de aten- cin, comprensin,
aprendizaje y tiempo en su realizacin, aunque se acompaa
de menos efectos adversos (broncospas- mo,desaturacin)
que otras tcnicas y no precisa del concurso de un
fisioterapeuta.
Figura 2. AeroPEP. a
c
i
Compresin torcica.Facilita la espiracin comprimiendo
la ca- n
ja torcica mediante un abrazo, aplicando presin sobre el es-
ternn y las porciones inferiores y laterales del trax.En los y
lac- tantes se aplica presin con las palmas de las manos
apoyadas sobre la regin inferior,anterior y lateral de la caja s
torcica. i
m
Tos provocada y dirigida. El despegamiento de la p
mucosidad l
de la pared desencadena habitualmente la tos. En su defecto, i
puede provocarse la tos aplicando una suave presin sobre la f
trquea en el hueco supraesternal al final de la inspiracin.La i
tos produce la expectoracin de la mucosidad por la boca o su c
a

l
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p
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-

j
as, difciles de cumplimentar.

Presin positiva espiratoria

Se emplea una mascarilla almohadillada con una doble vlvu-
la inspiratoria y espiratoria.Sobre esta ltima se aplica una re-
sistencia (adaptador de tubo endotraqueal reductor de calibre)
y un manmetro intercalado.Otros dispositivos comercializa-
dos combinan una cmara con sistema valvular con posibili-
dad de ajustar la resistencia que genere una presin durante la
espiracin (AeroPEPplus) (fig.2).La resistencia se seleccio-
na para que la presin espiratoria alcanzada oscile entre 10 y
20 cmH
2O.El paciente,sentado con los codos apoyados so-

deglucin. No conviene reanudar los ejercicios de despega-
miento mientras no se haya conseguido el aclaramiento de las
vas respiratorias.En pacientes intubados o con cnulas de tra-
queostoma la succin suple a la tos.La sonda de aspiracin se
introduce hasta 1 cm ms all del extremo del tubo endotra-
queal o la cnula; se inicia entonces la aspiracin rotndola y
retirndola lentamente. Conviene hiperoxigenar previamente,
instilar un pequeo volumen de suero fisiolgico, ajustar la
presin negativa de aspiracin y su duracin, as como hipe-
rinsuflar manualmente al finalizar el procedimiento para ga-
rantizar la oxigenacin, reducir los efectos traumticos en la
mucosa y la produccin de atelectasias.
Tcnica de espiracin forzada (huffing)
y ciclo activo de tcnicas respiratorias
Secuencia de 3-4 respiraciones diafragmticas a volumen co-
rriente, seguida de 3-4 movimientos de expansin torcica
(inspiracin lenta y profunda con espiracin pasiva), repitien-
do de nuevo los ejercicios de respiracin controlada y finali-
zando con 1-2 espiraciones forzadas con la glotis abierta
(huffing)
a volumen pulmonar medio o bajo.Se realiza en diferentes po-
siciones (drenaje postural) o sentado.Requiere de la compren-
sin del paciente y por tanto slo es aplicable a nios mayores
de 4 aos.
Drenaje autgeno
Se trata de una modificacin de la tcnica de espiracin for-
zada. El ciclo completo consta de 3 fases: despegamiento pe-
rifrico de las mucosidades,acumulacin de secreciones en las
vas areas de mediano y gran calibre y su expulsin. El pa-
51
bre una mesa,se ajusta la mascarilla sobre la cara o la boca so-
bre la boquilla de la cmara y realiza sucesivas inspiraciones
por encima del volumen corriente, seguidas de espiracionesAn Pediatr Con
activas no forzadas a capacidad funcional residual. La tcnica
permite ventilar reas colapsadas por la mucosidad a travs de
vas colaterales y facilitar el arrastre proximal de las secrecio-
nes. Se realizan ciclos de 10-20 respiraciones seguidos de la
retirada de la mascarilla y una espiracin forzada con la glotis
abierta. La autonoma, efectividad y escaso tiempo que re-
quiere son sus puntos ms favorables.
La realizacin de esta tcnica con espiracin forzada a capaci-
dad pulmonar total permite alcanzar presiones entre 40 y 100
cmH
2O.Se mejora la distribucin area pulmonar incremen-
tando el flujo areo colateral desde las zonas hiperinsufladas a
las zonas hipoventiladas y secundariamente movilizar las se-
creciones responsables de la obstruccin de las vas areas. Es
una tcnica que requiere una supervisin estrecha,caracteriza-
da por ser breve, efectiva pero extenuante, capaz de inducir
broncospasmo, asociada a un riesgo de neumotrax, y aplica-
ble a nios mayores de 5 aos.
Compresin torcica de alta
frecuencia con chaquetilla
hinchable
Un generador inyecta y aspira pequeos volmenes de aire a
fre- cuencias de 5-22 Hz a una chaquetilla neumtica que
cubre el tronco del paciente generando un movimiento
vibratorio y osci- lante.El elevado coste del equipo y su
complejidad limitan su uso.
Flutter
Dispositivo de pequeo tamao en forma de pipa que contie-
ne una bola de acero (figs.3a y 3b) capaz de oscilar con el flu-
PUESTA AL DA EN LAS TCNICAS Fisioterapia respiratoria:
indicaciones y tcnica
J.A. Lpez y P. Morant

Figura 3a. Flutter,visin lateral. Figura 3b. Flutter ,visin de su interior.

jo espiratorio interrumpindolo intermitentemente y generan- 4. McIlwaine PM,Wong

do una vibracin que se transmite desde la boca hasta las vas
areas inferiores. El paciente se sienta cmodamente, realiza LT,Peacock D,Davidson
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mitente y la transmisin de la vibracin,cuya frecuencia el pa-
ciente puede variar.Es fcil de utilizar pero su uso incontrola- LT,Peacock D,Davidson s
do puede producir hipocapnia sintomtica. AG.Long-term comparative t
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