UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CARRERA DE ENFERMERA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE

CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
(UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA)
NOMBRE DEL ALUMNO:
LOPEZ MARTINEZ CARLOS ALBERTO

PRACTICA DE ENFERMERA MDICO QUIRRGICA II

HOSPITAL GENERAL IZTAPALAPA

PROFESORA: CHVEZ ROS GLORIA JAZMN

MXICO, D.F. NOVIEMBRE DEL 2015

 INDICE

1 MARCO TERICO

1.1 Anatoma y fisiologa del rgano 1

1.2 Generalidades de la patologa 12

2 VALORACIN

2.1 Historia clnica de la enfermera basada en la modelo de Orem 15

2.2 Diagnstico y tratamiento medico 20

2.3 Laboratorio y gabinete 24

3 PLAN DE ATENCIN

3.1 Diagnostico descriptivo 24

3.2 Razonamiento diagnstico 25

3.3 Plan de atencin 26

 INTRODUCCIN

El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) es un mtodo que ayuda a los

profesionales a emplear sus conocimientos, solucionar problemas, desarrollar su
creatividad y tener presente el aspecto humano de su profesin. Tiene como
objetivo proporcionar cuidados de enfermera individualizados y permitir la
interaccin con el sujeto de cuidado en forma holstica, es decir, en sus dimensiones
biopsicosocio-cultural y espiritual

En dicho proceso de atencin de enfermera se busca conocer la historia clnica de

un paciente ubicado en la unidad de terapia intensiva cuya informacin fue adquirida
del expediente clnico, buscando elevar el bienestar de la persona en diferentes
aspectos que van desde conocer su historia clnica hasta determinar su evolucin
analizando los datos obtenidos para cubrir sus necesidades bsicas. Abordando
conductas, la importancia de los requisitos universales tales como la conservacin
del aire, agua, alimentos, eliminacin, actividad y descanso, soledad, interaccin
social, prevencin de riesgos, promocin de actividad humana y requisitos de salud,
finalizando con un resumen del diagnstico del paciente.
 JUSTIFICACION

El presente proceso de atencin de enfermera tiene como objetivo el mejorar el

bienestar del paciente atreves de cuidados especficos, se realizara una valoracin
basada en el modelo de Dorothea Orem.

Para ello es necesario y de gran importancia jerarquizar las necesidades

biopsicosociales para obtener resultados esperados.

Posteriormente realizaremos el plan de cuidados de enfermera, haciendo nfasis

en el autocuidado por parte del paciente no delegando toda la responsabilidad al
personal de salud, con el objetivo de llevar una rutina que ofrezca mejores
resultados en la salud del paciente.
 OBJETIVO GENERAL

Elaborar un plan de cuidados mientras el paciente este en el servicio de Unidad de

terapia intensiva, acorde a las respuestas humanas y requisitos que vayan
presentando, con la utilizacin de las 5 etapas del proceso de atencin de
enfermera

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Valorar al paciente por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y tcnicas

de recoleccin de datos.

Formular los Diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de salud

detectados.

Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a disminuir los

problemas de salud detectados.

Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.

Evaluar los resultados alcanzados con las acciones ejecutadas.

 1 MARCO TEORICO

1.1 Anatoma y fisiologa del rgano.

Cerebelo

El cerebelo (metencfalo) es un rgano presente en todos los vertebrados, pero con

diferentes grados de desarrollo: muy reducido en los peces, reptiles y pjaros,
alcanza su mximo desarrollo en los primates y en el hombre.

Ocupa las fosas occipitales inferiores y, por arriba, est cubierto por una lmina
fibrosa, dependiente de la duramadre, llamada tienda del cerebelo, que lo separa
de los lbulos occipitales del cerebro. Por delante, se halla conectado al tronco del
encfalo mediante tres pares de cordones blancos, los pednculos cerebelosos
superiores, medios e inferiores que, alejndose del hilio del cerebelo, llegan
respectivamente al mesencfalo, a la protuberancia y al bulbo. Tiene forma de
elipsoide aplanado en sentido vertical, con un dimetro transversal de unos 9 cm.,
anteroposterior de unos 6 cm., y vertical de unos 5 cm. Est formado esencialmente
por tres partes: una central, llamada lbulo medio, y dos laterales, que constituyen
los lbulos laterales o hemisferios cerebelosos. En la superficie inferior del cerebelo,

1
el vermis cerebeloso presenta anteriormente una eminencia redondeada, llamada
vula. Para poder observar por completo la superficie inferior del vermis cerebeloso,
hay que separar los dos lbulos de los hemisferios cerebelosos, llamados amgdalas
que, al estar adosados al vermis, lo esconden en parte. Por delante de las
amgdalas se encuentran dos lobulillos llamados flculos. La superficie externa del
cerebelo no es lisa, sino que est interrumpida por numerosos surcos que dividen a
cada lbulo en muchos lobulillos (lbulo de la amgdala, del flculo, lbulo cuadrado,
etc.); otros ms numerosos y menos profundos, son las lminas del cerebelo que
dan a la superficie un caracterstico aspecto estriado.

Como las dems partes del neuroeje, el cerebelo est formado por la sustancia
blanca y la sustancia gris.

La sustancia blanca, formada por haces de fibras mielnicas (la fibra mielnica es el
cilindroeje de una clula nerviosa, revestido de una vaina de mielina), est dispuesta
en el centro del rgano, donde constituye el cuerpo o centro medular irradiando
hacia la periferia por medio de innumerables prolongaciones que constituyen el eje
de cada lobulillo y de las lminas. Esta disposicin de la sustancia blanca se conoce
como arbol de la vida.

La sustancia gris, constituida fundamentalmente por las clulas nerviosas y sus

prolongaciones carentes de capa de mielina, est dispuesta principalmente en la
periferia, donde forma la corteza cerebelosa, y se encuentra tambin, en menor
proporcin, en el seno del centro medular, donde forma los llamados ncleos
centrales; stos, en nmero de cuatro por cada lado, se denominan: ncleo dentado,
ncleo emboliforme, ncleo globuloso y ncleo tegmental. De estos ncleos se
originan principalmente los tractos que salen del cerebelo a travs de sus
pednculos, dirigindose a otras partes del sistema nervioso

La corteza cerebelosa (*) tiene un espesor de 1 mm. Se distinguen dos capas bien
diferenciadas: una externa, de color gris claro, llamada capa molecular, y otra
interna, de color amarillo rojizo, denominada capa granulosa; entre stas se
interpone una delgada capa constituida por gruesas clulas nerviosas, de aspecto
bastante caracterstico: las clulas de Purkinje

2
La capa molecular est formada por numerosas fibras, entre las cuales se
encuentran las clulas en cesta, as llamadas porque su cilindroeje, que tiene un
curso horizontal, emite ramas colaterales que descienden hacia las clulas de
Purkinje y se ramifican a su alrededor, formando una especie de nido o cesta. A la
capa molecular llegan numerosas fibras trepadoras, procedentes, a travs de la
sustancia blanca, de otras partes del neuroeje, y que terminan adhirindose
ntimamente a las dendritas de las clulas de Purkinje.

La capa media, o de las clulas de Purkinje, se caracteriza por sus notables

dimensiones y por el aspecto de sus clulas. stas tienen forma de pera, con el polo
ms grueso vuelto hacia dentro y el delgado dirigido hacia fuera. Del polo externo
parten dos o tres gruesas dendritas que se ramifican repetidamente, dando origen
a una rica arborizacin, cuyas ramas estn dispuestas en el mismo plano; del polo
interno parte un cilindroeje que se reviste con una vaina de mielina y desciende a la
sustancia blanca, llegando hasta los ncleos centrales del cerebelo.

La capa granulosa est formada, sobre todo, por pequeos elementos, llamados
grnulos, muy densificados, provistos de cuatro o cinco cortas dendritas y de un
cilindroeje que asciende hacia la capa externa, donde se divide en T: sus ramas de
divisin se relacionan con las arborizaciones dendrticas de numerosas clulas de
Purkinje. Procedentes de otras partes del neuroeje, desde la sustancia blanca,
llegan hasta la capa granulosa unas fibras, llamadas musgosas, porque terminan
con unas caractersticas expansiones en forma de plumero.

El cerebelo resulta esencial para coordinar los movimientos del cuerpo. Es un centro
reflejo que acta en la coordinacin y el mantenimiento del equilibrio. El tono del
msculo voluntario, como el relacionado con la postura y con el equilibrio, tambin
es controlado por esta parte del encfalo. As, toda actividad motora, desde jugar al
ftbol hasta tocar el violn, depende del cerebelo.

3
Tronco enceflico

El tronco del encfalo est dividido anatmicamente en: mesencfalo o cerebro

medio, la protuberancia y el bulbo raqudeo. El mesencfalo se compone de tres
partes.

La primera consiste en los pednculos cerebrales, sistemas de fibras que conducen

los impulsos haca, y desde, la corteza cerebral.

La segunda la forman los tubrculos cuadrigminos, cuatro cuerpos a los que llega
informacin visual y auditiva.

La tercera parte es el canal central, denominado acueducto de Silvio, alrededor del

cual se localiza la sustancia gris. La sustancia negra tambin aparece en el
mesencfalo, aunque no es exclusiva de ste. Contiene clulas que secretan
dopamina. Los ncleos de los pares de nervios craneales tercero y cuarto (III y IV)
tambin se sitan en el mesencfalo
4
Protuberancia o puente.

Situada entre el bulbo raqudeo y el mesencfalo, est localizada enfrente del

cerebelo. Consiste en fibras nerviosas blancas transversales y longitudinales
entrelazadas, que forman una red compleja unida al cerebelo por los pednculos
cerebelosos medios. Este sistema intrincado de fibras conecta el bulbo raqudeo
con los hemisferios cerebrales. En la protuberancia se localizan los ncleos para el
quinto, sexto, sptimo y octavo (V, VI, VII y VIII) pares de nervios craneales.

5
Bulbo raqudeo

Situado entre la mdula espinal y la protuberancia, el bulbo raqudeo (mielencfalo)

constituye en realidad una extensin, en forma de pirmide, de la mdula espinal.
El origen de la formacin reticular, importante red de clulas nerviosas, es parte
primordial de esta estructura. El ncleo del noveno, dcimo, undcimo y duodcimo
(IX, X, XI y XII) pares de nervios craneales se encuentra tambin en el bulbo
raqudeo. Los impulsos entre la mdula espinal y el cerebro se conducen a travs
del bulbo raqudeo por vas principales de fibras nerviosas tanto ascendentes como
descendentes. Tambin se localizan los centros de control de las funciones
cardiacas, vasoconstrictoras y respiratorias, as como otras actividades reflejas,
incluido el vmito. Las lesiones de estas estructuras ocasionan la muerte inmediata.

6
Sistema lmbico

Formado por partes del tlamo, hipotlamo, hipocampo, amgdala, cuerpo calloso,
septum y mesencfalo, constituye una unidad funcional del encfalo. Antes se
pensaba que estaba estrechamente ligado a la percepcin olfativa, por lo que
tambin se le denomina rinencfalo. El sistema lmbico mantiene estrechas
interacciones bioqumicas y nerviosas con la corteza cerebral, considerndosele
como el elemento enceflico encargado de la memoria, las emociones, la atencin
y el aprendizaje.

La amgdala est vinculada al comportamiento agresivo, el hipocampo a la memoria,

y el septum pelucidum al placer. El giro cingulado y la comisura anterior cumple una
funcin de comunicacin entre las distintas partes. Los cuerpos mamilares tambin
cumplen una funcin de comunicacin e intervienen de forma decisiva en los
mecanismos de la memoria.

7
Pares craneales

Hay doce pares de nervios craneales, simtricos entre s, que salen de la base del
encfalo. Se distribuyen a lo largo de las diferentes estructuras de la cabeza y cuello
y se numeran, de adelante hacia atrs, en el mismo orden en el que se originan.
Las fibras motoras controlan movimientos musculares y las sensitivas recogen
informacin del exterior o del interior del organismo.

Los nervios cervicales, en nmero de 8 pares, proceden todos ellos de la mdula

espinal. Todos ellos posee cuatro tipos de fibras: motoras somticas, efectivas
viscerales, sensitivas somticas y sensitivas viscerales.

8
Vascularizacin.

El oxgeno y la glucosa llegan a las clulas nerviosas por dos pares de arterias
craneales. Justo debajo del cuello, cada una de las dos arterias cartidas comunes
se divide en una rama externa, la cartida externa que lleva sangre a la parte
externa craneal, y una rama interna, la cartida interna, que lleva sangre a la porcin
anterior del cerebro. Las dos arterias vertebrales se unen formando la arteria basilar,
que irriga la parte posterior del cerebro. A nivel de la base del cerebro existe un
sistema denominado crculo de Willis que une ambos sistemas y sirve como
compensacin si se obstruye alguna de las arterias. El 25% del gasto cardiaco llega
a los tejidos cerebrales a partir de una enorme red de arterias cerebrales y
cerebelosas.

Los vasos cerebrales (arterias y arteriolas) son de tipo elstico, es decir, contienen
poco msculo liso y tienen una contractilidad limitada. Los procesos astrocticos se
extienden a los capilares y los envuelven con una lmina u hoja perivascular
formada por gla. La pared capilar consiste en clulas endoteliales que se solapan
en sus bordes como las tejas y se unen unas a otras mediante unas uniones muy
ajustadas.
9
Medula espinal.

Es la parte del sistema nervioso contenida dentro del canal vertebral. En el ser
humano adulto, se extiende desde la base del crneo hasta la segunda vrtebra
lumbar. Por debajo de esta zona se empieza a reducir hasta formar una especie de
cordn llamado filum terminal, delgado y fibroso y que contiene poca materia
nerviosa.

Por encima del foramen magnum, en la base del crneo, se contina con el bulbo
raqudeo. Igual que el encfalo, la mdula est encerrada en una funda triple de
membranas, las meninges: la duramadre espinal o membrana menngea espinal
(paquimeninge), la membrana aracnoides espinal y la piamadre espinal. Estas dos
ltimas constituyen la leptomeninge.

La mdula espnal est dividida de forma parcial en dos mitades laterales por un
surco medio hacia la parte dorsal y por una hendidura ventral hacia la parte anterior;
de cada lado de la mdula surgen 31 pares de nervios espinales, cada uno de los
cuales tiene una raz anterior y otra posterior.
10
Los nervios espinales se dividen en:

nervios cervicales: existen 8 pares denominados C1 a C8

nervios torcicos: existen 12 pares denominados T1 a T2

nervios lumbares: existen 5 pares llamados L1 a L5

nervios sacros: existen 5 pares, denominados S1 a S5

nervios coccgeos: existe un par

Los ltimos pares de nervios espinales forman la llamada cola de caballo al

descender por el ltimo tramo de la columna vertebral.

La mdula espinal es de color blanco, ms o menos cilndrica y tiene una longitud

de unos 45 cm. Tiene una cierta flexibilidad, pudiendo estirarse cuando se flexiona
la columna vertebral. Esta constituda por sustancia gris que, a diferencia del
cerebro se dispone internamente, y de sustancia blanca constituda por haces de
fibras mielnicas de recorrido fundamentalmente longitudinal.

La mdula espinal transmite los impulsos ascendentes hacia el cerebro y los

impulsos descendentes desde el cerebro hacia el resto del cuerpo. Transmite la
informacin que le llega desde los nervios perifricos procedentes de distintas
regiones corporales, hasta los centros superiores. El propio cerebro acta sobre la
mdula enviando impulsos. La mdula espinal tambin transmite impulsos a los
msculos, los vasos sanguneos y las glndulas a travs de los nervios que salen
de ella, bien en respuesta a un estmulo recibido, o bien en respuesta a seales
procedentes de centros superiores del sistema nervioso central.

11
 1.2 Generalidades de la patologa.

Lesin primaria: Es el dao directo causado por el impacto del trauma o por los
mecanismos de aceleracin-desaceleracin. Incluye contusin cortical, laceracin
cerebral, fractura de crneo, lesin axonal, contusin del tallo, desgarro dural o
venoso, etc.

Lesin secundaria: Se desarrolla como consecuencia de la injuria primaria,

desarrollando sangrados, edemas, hiperemia, trombosis y otros procesos
fisiopatolgicos secundarios. Incluye hematoma intracraneano, epidural o subdural,
edema cerebral, hipoxia y/o hipoperfusin cerebral, elevacin de neurocitotoxinas y
radicales libres, neuroinfeccin y aumento de la hipertensin endocraneana7-12.

Lesin terciaria: Es la expresin tarda de los daos progresivos o no ocasionados

por la lesion primaria y secundaria con necrosis, apoptosis y/o anoikis (muerte
celular programada por desconexin), que produce eventos de neurodegeneracin
y encefalomalasia, entre otros.

Deterioro retardado: De los pacientes que inicialmente tuvieron TCE y no

manifestaron sntomas o signos de lesin cerebral, 15% pueden presentar despus
en minutos u horas un deterioro neurolgico causado por lesiones que pueden se
fatales si no se detectan a tiempo conocidas como habla y deteriora o habla y
muere. Por esta razn es que todo individuo con TCE (no importando el grado) se
debe observar durante 24 horas como mnimo, o hasta que est resuelto su
sndrome de base, as como tambin todo paciente que tenga criterios para
tomrsele una escanografa cerebral y se le realice en las primeras 6 horas
(escanografa temprana) se debe repetir si presenta sntomas o signos neurolgicos
y/o antes de darle salida.

Algunos ejemplos causantes de un deterioro retardado son:

Del total de pacientes, 75% con deterioro retardado exhiben hematomas

intracraneanos3 que no aparecen en la valoracin inicial y se presentan
tardamente:

12
Hematoma epidural.

Hematoma subdural.

Contusin cerebral hemorrgica.

Edema cerebral difuso postraumtico.

Hidrocefalia

Neumoencfalo a tensin.

Convulsin postraumtica.

Meningitis.

Eventos vasculares.

Trombosis seno venoso dural.

Diseccin arterial carotidea o vertebral.

Embolismo cerebral: trombtico, areo o graso.

Hemorragia subaracnoidea.

Anormalidades metablicas.

Hiponatremia.

Hipoxia.

Encefalopatas.

Insuficiencia adrenal.

Sndrome de retiro de alcohol o psicotrpicos.

Hipertensin endocraneana (HTEC) de tipo difusa: Como se revis antes, el

aumento agudo y difuso de todos o alguno de los contenidos intracraneanos,
causar un aumento de la PIC de tipo difus7-12. Como ejemplos est la hidrocefalia
(por aumento del contenido de LCR), el edema cerebral difuso (aumento del
parnquima), la hiperemia (aumento del volumen sanguneo cerebral). Los
13
principales sntomas relacionados con la hipertensin endocraneana difusa son la
cefalea persistente, el vrtigo y diplopa.

Algunos de los signos de la hipertensin endocraneana difusa son:

Deterioro conciencia (alteracin en el Glasgow o la esfera mental).

Papiledema & VI par: no es frecuente hasta pasadas 12 a 24 horas.

Reflejo de Cushing: aumento reflejo cerebral de la PAM secundario al aumento de

la PIC, explicado por aumento del tono simptico.

Trada de Cushing (slo 33% de los pacientes con HTEC severa) relacionada con
herniacin cerebelotonsilar y compresin del bulbo. La trada est compuesta por:

Hipertensin arterial.

Bradicardia.

Alteracin del patrn respiratorio.

Hipertensin endocraneana focal: Ocurre bajo los mismos principios de la HTEC

difusa, pero ejerciendo el aumento de la presin a nivel focal con efectos de masa
sobre las estructuras vecinas, siendo igual o a veces ms letales que la forma difusa
y cuyo nico tratamiento eficaz en algunos casos es la remocin quirrgica de la
lesin causante del efecto de masa.

14
 2 VALORACION

2.1 Historia de enfermera basada en Dorothea Orem.

I.-Perfil Del Cliente.

A. Caractersticas personales.
1. Nombre: Velzquez Rodrguez Omar
2. Edad: 14 aos
3. Sexo: Masculino
4- Estado civil: Soltero
5. Orientacin tnica: No aplica
6. Orientacin religiosa: Catlico
7. Nivel de educacin: Bachillerato
8. Idioma: Espaol
9. Historia laboral (tipo de trabajo, duracin): No aplica
10. Intereses, pasatiempos, actividades recreativas: Deporte

B. orientacin sobre su estado de salud.

1. Qu cosas de usted mismo considera sanas? El practicar deporte, y su dieta
diaria.
2. Cules son sus objetivos de salud?: No aplica

C. Caractersticas familiares.
1. Miembros de familia/otras personas significativas (edad, relaciones con el
cliente): (padre, madre, hermano)
2. Tipo de sistema familiar: Familia nuclear
3. Estructura familiar: No aplica
a. Estructura del rol: No aplica
b.- sistema de valores: No aplica
c.- patrn de comunicacin: buena comunicacin
d.- estructura del poder: ambos padres
15
4. Funcin familiar: Hijo estudiante
a. Funcin afectiva: No aplica
b.- socializacin y funcin social: No aplica
c.- funcin reproductora: No aplica
d.- funcin de afrontamiento familiar: No aplica
e.- funcin econmica: No aplica
f.- provisin de las necesidades fsicas: No aplica

D. caractersticas ambientales.
1. entorno fsico: hogar (caractersticas, peligros para la seguridad, educacin del
espacio, provisin de intimidad): Casa de concreto con todos los servicios, bao, 3
recamaras.
2. entorno fsico: vecindario y comunidad, incluyendo patrones de movilidad
geogrfica; presencia de peligros ambientales: No aplica
3. asociacin y transacciones de la familia con la comunidad; percepcin,
sentimientos sobre el vecindario y la comunidad, incluyendo accesibilidad a los
centros de ciudades de salud, servicios humanos: No aplica

Ii.-Requisitos De Autocuidado Universales.

Aire.
1.- hbitos de la salud.
a. higiene (prcticas de bao y arreglo personal, higiene oral, higiene femenina,
prcticas culturales especiales): Bao diario, higiene bucal deficiente presencia de
sarro.
b. patrones de oxigenacin (ayudas especiales): ayuda ventilatoria Fase III, FIO2:
100%

2.- revisin de sistemas.

a. piel: erupciones, prurito, descamacin, lesiones, turgencia, crecimiento cutneo,
tumores, masas, cambios de pigmentacin o coloracin: lesiones cutneas,
presencia de hematomas en regin ceflica, edematizado
b. pelo: cambio en la cantidad, textura, tipo; alopecia, uso de tinte: cabello de
implantacin regular y uniforme, corto, color negro y teido de rojo, lacio y con mala
higiene.
c. uas: cambio en el aspecto, textura, relleno capilar: Llenado capilar 2 segundos

16
d. mamas: dolor, cambios de la piel, lesiones, piel de naranja, masas, secrecin
de pezn, mastectoma: No aplica
e. sistema respiratorio: nariz (dolor o traumatismo, olfato, sensibilidad, epistaxis,
secrecin), falta de aliento, disnea, tos crnica, produccin de esputo, hemoptisis,
historia de asma; sibilancias o ruidos al respirar: Nariz grande con presencia de
secreciones.
f. sistema cardiovascular; palpitaciones, murmullo cardiaco, venas varicosas,
historia de cardiopata; hipertensin, dolor torcico, ortopnea.: No aplica
g. sistema vascular: frialdad, entumecimiento, decoloracin, edema perifrico:
presencia de edema perifrico y generalizado.

Agua.
1.- hbitos de salud.
a. patrn de aporte de lquidos: No aplica
b. preferencias/ desagrados de lquidos: No aplica
c. preferencia de la temperatura de los lquidos: No aplica

C. alimentos.
1.- hbito de salud.
a. dieta de 24 horas: No aplica
b. preferencias desagrados de alimentos: No aplica
c. modificaciones dietticas (culturales, religiosas, mdicas): No aplica
d. preparacin de los alimentos: No aplica
e. ambiente de las comida: No aplica
f. presupuesto para alimentacin: No aplica
g. suplementos de la alimentacin (vitaminas, minerales, suministros de agua
fluorada): No aplica
h. patrones de aumento y perdida de peso: No aplica
i. problemas relacionados con la ingesta/ ingestin (ayudas especiales): Vigilancia
a la tolerancia por va oral
j. medicinas prescritas o comercializadas relacionadas: No aplica

17
2.- revisin de sistemas.
a. boca: dientes, encas, lengua, dificultad de masticacin: mucosas orales secas,
presencia de caries , encas inflamadas.
b. garganta: dolor, lesiones, historia de infecciones estreptoccicas: No aplica
c. sistema gastrointestinal: dolos, anorexia, nuseas/ vmito, historia ulcerosa,
estado actual peso/talla: No aplica
.
D. eliminacin.
1.- hbitos de salud.
a. patrones diarios, (intestinal, vesical): No aplica
b. ayudas (lquidos, alimentos, medicamentos, enemas): No aplica
2.- revisin de sistemas.
a. vejiga: poliuria, oliguria, disuria, nicturia, incontinencia, dificultad para orinar: No
aplica
b. intestino: dolor, diarrea, estrechamiento (agudo, crnico), flatulencias,
hemorroides, caractersticas de las heces (color, consistencia, cantidad): No aplica
c. orificios quirrgicos, heridas q drenen, ostoma: No aplica
d. genitales: erupciones e irritaciones perineales, lesiones, secreciones inusuales
(cantidad, color consistencia): No aplica

E. actividad y reposo.
1.- Hbitos de salud.
a. Patrones de actividad: medios de deambulacin (preocupaciones de seguridad);
nivel de actividad (hogar, trabajo, tiempo libre); programa de ejercicio regular: No
aplica
b. Patrones de reposo/ sueo: ritmo circadiano; hora y duracin del sueo, uso de
ayudas de soporte (sedantes, alcohol almohadas), dispositivos (lectura, msica):
sedado
2.- Revisin de sistemas.
a. Sistema msculo esqueltico: fuerza/ debilidad muscular tono muscular;
amplitud de movimientos, dolor, fatiga, inflamacin, rigidez, contractura.: Precencia
de debilidad muscular, amplitud de movimeintos torcicos.

b. Sistema neurolgico: entumecimiento, hormigueo, discriminacin entre el

calor, el fro y el tacto, movimientos inusuales, parlisis, vrtigo, cefaleas, prdida
de conciencia, cambios de memoria intolerancia al calor y al fro.

18
F. Soledad e interaccin social.
a. Comunicacin: Sedado
b. Interacciones sociales: No aplica
c. Sexualidad: actitudes hacia la propia sexualidad, orientacin sexual,
frecuencia de la actividad sexual, satisfaccin con la actividad sexual, medida
anticonceptivas: No aplica

d. Soledad: oportunidades y actividades seleccionadas durante la soledad

Revisin de sistemas
a. Odos: dolos, secreciones, tinnitus, aumento o disminucin de la audicin, uso
de aparatos.
b. Ojos: dolor, secreciones, visin, lentes correctos, visin borrosa, diplopa,
ceguera nocturna, visin de colores.
c. Sistema reproductor: varn nmero de hijos, infertilidad, enfermedades
venreas; mujer: edad de la menarqua, numero de das por ciclo, tipo de
cantidad, caractersticas de flujo, historia de embarazos

Cuello: A la inspeccin: cuello mediano, cilndrico, color igual al resto del cuerpo, sin
lesiones aparentes, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensin, bien
coordinado.
A la palpacin: Buen tono muscular, ganglios del cuello no palpables.

Exploracin de trax: A la inspeccin: tipo normolineo, tipo respiratorio costal superior,

coloracin igual al resto del cuerpo y con presencia de hematomas en ambos costados,
amplitud y simetra en movimientos respiratorios. A la palpacin: amplexion simtrica, con
buena amplitud.

Respiratorio: A la inspeccin; nariz recta mesorrina, en posicin central, color igual al resto
de la cara, lesionada y con presencia de secreciones hemticas, con movimientos posibles
en su extensin.
Los campos pulmonares se auscultan con sibilancias.

Abdomen: El abdomen es blando y globoso. Presencia de hematomas. No se tiene la

presencia de masas anormales en el rea abdominal.

Digestivo: No ha presentado evacuaciones desde que ingres al servicio de Terapia

intensiva.

Miembros torcicos y plvicos: Presencia de hematomas de aproximadamente 20cm de

largo por 10cm de ancho en el rea anterior de los miembros torcicos y plvicos. La
coloracin es normal a su tipo de piel.
Circulatorio: Presencia de varices en miembros plvicos.
Hemtico: No presenta manifestaciones anormales.

19
rganos genitales: Los rganos genitales se encuentran de acuerdo a la edad y sexo, sin
alteraciones. Uresis de 400 a 500 ml por turno, oscuro y denso.

2.2 Diagnstico y tratamiento medico

Diagnstico: Traumatismo craneoenceflico

Ceftriaxona La ceftriaxona es un antibitico de la clasecefalosporinas de

tercera generacin(con un peso molecular de 554,58 Daltones),
por lo que tiene acciones de amplio espectro en contra
de bacterias Gram negativas y Gram positivas. En la mayora
de los casos se considera equivalente a lacefotaxima en
relacin a lo seguro de su uso y su eficacia.
Mecanismo de accin: El anillo betalactmico es parte de la
estructura de lascefalosporinas, por lo tanto, la ceftriaxona es
un antibitico betalactmico. El modo de accin de estos
antibiticos es la inhibicin de la sntesis de la pared celular de
las bacterias, especficamente por unin a unas protenas
bacterianas llamadas "protenas ligandos de la penicilina
(PBPs).
Uso clnico: La ceftriaxona se usa con frecuencia en
combinacin con
antibiticos macrlidos y/o aminoglucsidos para el tratamiento
deneumona comunitaria y nosocomial leve o moderada. Es
tambin la primera lnea en el tratamiento de
la meningitis bacteriana. Enpediatra, se usa a menudo
para recin nacidos febriles entre 4 y 8 semanas de vida que
llegan al hospital para excluir una sepsis. Ha sido usado
tambin para el tratamiento de la gonorrea, enfermedad
inflamatoria pelvica, meningitis, vaginitis, sifilis cngenita, entre
otras.
Dosis: La clsica dosis de entrada es de 1 g va
intravenosa cada da, aunque la dosificacin tiene que ser
ajustada para pacientes de menos edad. Dependiendo del tipo
y la severidad de la infeccin, la dosis vara entre 1-2 g cada
12-24 h va intravenosa ointramuscular. Para la gonorrea se ha
empleado una dosis nica va intramuscular de 250 mg en
asociacin con 1 2 gramos de azitromicina para evitar las
infecciones conjuntas por clamidias. La ceftriaxona est
contraindicada para pacientes alrgicos a las cefalosporinas.
Clindamicina Clindamicina es una lincosamida de origen semisinttico,
derivada de la lincomicina. Slo se encuentra disponible para
administracin por va parenteral. Su actividad antibacteriana
es similar a la de eritromicina en contra de estafilococos y

20
 estreptococos; adems es efectiva en contra de anaerobios, en
especial Bacteroides fragilis.
Clindamicina est indicada para el tratamiento de: acn vulgar;
profilaxis para intervenciones dentales y periodontitis;
infecciones por anaerobios como estreptococos y babesia;
profilaxis de endocarditis bacteriana en pacientes alrgicos a la
penicilina; vaginosis bacterianas como alternativa al
metronidazol; infecciones por Bacteroides y Chlamydia;
diverticulosis y endometritis, asociada a un aminoglucsido;
infecciones intraabdominales como apendicitis y enfermedad
plvica inflamatoria; infecciones intraoculares;
microsporidiosis, Leptotrichia y malaria; profilaxis y tratamiento
de neumonas asociada a primaquina Pneumocystis carinii;
infecciones por grampositivos como Staphylococcus aureus, S.
epidermidis, Streptococcus pyogenes, S. del grupo B, etc.;
profilaxis en ciruga de cabeza, cuello y abdominal con riesgo
de contaminacin; toxoplasmosis.
Espectro antibacteriano: Clindamicina es activa en contra de la
mayora de las bacterias grampositivas. Son
sensibles Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Strepto-
coccus pyogenes, S. pneumoniae, S. viridans, S. durans, S.
bovis, Clostridium tetani, C. perfringens yC. diphtheriae. El S.
faecalis es resistente.
Tambin son sensibles los anaerobios grampositivos como
Peptococcus, Peptostreptococcus, Eubacterium,
Propionibacterium, Bifidobacterium y Lactobacillus.
Clindamicina tiene accin sinrgica in vitro con los amino-
glucsidos.
Aunque los aerobios gramnegativos en general son resistentes,
los anaerobios son sensibles, en especial las especies
de Bacteroides. La combinacin con aminoglucsidos tiene
accin sobre algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa.
Clindamicina tambin es activa en contra de algunos
protozoarios, incluyendoPlasmodium falciparum resistente a
cloroquina. Tambin es activa en contra de P. vivax, excepto en
sus formas exoeritrocticas. Toxoplasmatambin es sensible a
Clindamicina.
Contraindicaciones: Clindamicina se encuentra completamente
contraindicada en pacientes con antecedentes o historia de
reacciones alrgicas a Clindamicina y la lincomicina.

Difenilhidantona Anticonvulsivante, Dosis de carga E.V.: 15-20 mg/kg, dosis

(Fenitona) mxima: 1500 mg. Mantenimiento E.V. - V.O.: 5-8 mg/kg/da
cada 12 hs Adultos: 300 mg/da cada 8-12 hs, V.O. E.V, Control
de hemograma, Ca, P, fosfatasa alcalina cada 6 meses. Por
V.O. dar alejado de lcteos. E.V. push: velocidad de infusin
neonatos: 0,5 mg/kg/minuto; nios y adultos: 1-3 mg/kg/minuto
(mximo: 50 mg/min). Infusin intermitente (no es
21
 recomendada): diluir en solucin fisiolgica a una concentracin
< de 6 mg/ml. Separar 2 hs su administracin de los anticidos
y de la nutricin enteral. Numerosas interacciones con drogas
(estmulo o inhibicin del metabolismo). La isoniacida aumenta
el riesgo de toxicidad de fenitona: ataxia, hiperreflexia,
nistagmus, temblor. Ajustar dosis de fenitona con nivel srico.
Furosemide DIURTICOS, Dosis: Neonatos y prematuros: V.O.: 1-4
mg/kg/dosis c/12-24 hs; E.V.: 1-2 mg/kg/dosis c/12-24 hs.
Lactantes y nios: E.V.: 1 mg/kg/dosis cada 6-12 hs, infusin
continua: 0,05 mg/kg/hora; V.O.: inicial: 0,5 - 2 mg/kg/dosis
cada 12-24 hs; dosis mxima V.O.: 6 mg/kg/da. Adultos:
V.O./E.V.: 20-80 mg/da c/6-12 hs, mximo 600 mg/da.
Pacientes con fallo renal pueden requerir dosis ms altas para
inducir la diuresis, V.O. E.V, Efectos Adversos: Ototoxicidad,
rash, cefalea, hipotensin, dolores musculares. En neonatos
prematuros: hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia,
hiperuricemia, nefrocalcinosis, hipocalcemia, Administrar con
alimentos. Para infusin E.V. diluir en solucin fisiolgica
(dilucin estable 24 hs). La velocidad mxima de administracin
es 4 mg/min. Proteger de la luz si se administra sin diluir. Los
AINEs pueden reducir los efectos antihipertensivos y diurticos
de la droga. Aumenta el riesgo de hipokalemia con tiazidas y
corticosteroides. Aumenta riesgo de ototoxicidad con
aminoglucsidos. La administracin lenta previene la
ototoxicidad.
Gluconato de El gluconato de calcio es una salde calcio y cido
calcio glucnico indicado como suplemento mineral, El gluconato de
calcio en solucin al 10% es la presentacin delcalcio ms
utilizado en el tratamiento de la hipocalcemia. Esta forma de
calcio es superior al del lactato de calcio, aunque slo contiene
0,93% (930 mg/100ml) de iones de calcio.
Efectos secundarios: Los efectos secundarios de la
administracin de gluconato de calcio
incluyen nuseas, estreimiento y malestar estomacal. La
extravasacin de gluconato de calcio puede conllevar a celulitis.
Tambin se ha reportado que esta forma de calcio aumenta el
flujo plasmtico renal, la diuresis, natriuresisla tasa de filtrado
glomerular,6 la prostaglandina E2 y los niveles de alfa-F1.7
La inyeccin intravenosa muy rpida de gluconato de calcio
puede causar vasodilatacin, trastronos del ritmo cardaco,
disminucin de la presin arterial y bradicardia. Las inyecciones
intramusculares pueden dar lugar a necrosis local y formacin
deabscesos.

Buprenorfina Buprenorfina (Temgesic, Subutex) es unfrmaco del grupo de

los opiceos. til para el tratamiento de la adiccin a otros
opioides como la morfina y la herona de manera similar al
tratamiento conmetadona. Fue comercializada por primera vez
22
 en losEstados Unidos en la dcada de 1980por los
laboratoriosReckitt & Colmancomo analgsico, con el nombre
comercial deBuprenex 0.3 mg/ml inyectable. Para el tratamiento
de la adiccin a otros opioides las dosis suelen ser mucho
mayores (>2 mg) que las empleadas como analgsico (>200
g).
La buprenorfina es un derivado de la tebana. Su efecto
analgsico se debe a su actividad de agonista parcial en los -
receptoresopioides. (Rodrguez et al.) Cuando una molcula se
une a uno de estos receptores, ste slo es activado
parcialmente, a diferencia de la morfina que es agonista
completo. La alta afinidad de la buprenorfina con los -
receptores es tal, que los antagonistas opioides para esos
receptores (naloxona), slo revierte los efectos parcialmente.
Estas propiedades de este medicamento deben ser
consideradas muy cuidadosamente por el facultativo, ya que
una sobredosis no podra ser revertida fcilmente, aunque la
sobredosis es infrecuente en pacientes adictos o con tolerancia
a opioides. Tambin debe ser tenido en cuenta su uso en
pacientes con dependencia fsica a opioides agonistas
completos podra provocar sndrome de abstinencia, que
tambin sera complicado de revertir y que puede durar hasta
24 horas.
Posee una actividad analgsica muy superior a la de
la morfina(0.2 - 0.6 mg IM de buprenorfina, equivalen a 5 - 15
mg IM de morfina). La comparacin morfina oral versus
buprenorfina transdrmica es de 1:110. (Sittl, R. et al.) Adems
su efecto es ms prolongado. La depresin respiratoria es
dosis-dependiente y equivalente a la de la morfina.
La buprenorfina es tambin un antagonista de los -
receptoresopioides.
Indicado: La buprenorfina est indicada en los siguientes casos:
En el tratamiento del dolor moderado o severo.
Como analgesia pre o post-operatoria.
En el manejo de la dependencia a otros opiceos como
laherona.

Citicolina: La citicolina, conocida por sus nombres comercialessomazina,

ceraxon y su nombre qumicocitidina 5'-difosfocolina (en
ingls cytidine diphosphate-choline, CDP-Choline) es un
psicoestimulante, neuroprotector ynootrpico. Qumicamente
es un intermediario en la sntesis defosfatidilcolina a partir de
la colina.
Metamizol El metamizol(DCI), tambin conocido comodipirona, es un
frmaco perteneciente a la familia de laspirazolonas, cuyo
prototipo es el piramidn. Es utilizado en muchos pases como
un potenteanalgsico,antipirtico yespasmoltico. El principio
23
 activo metamizol puede presentarse en forma demetamizol
sdicoo metamizol magnsico.
El metamizol acta sobre el dolor y la fiebre reduciendo la
sntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la
actividad de laprostaglandina sintetasa. Tambin acta
sobre receptores opioides presinpticos perifricos, con menor
actividad que lamorfina, e incrementa los umbrales de
excitacin de las neuronas aferentes finas mielinizadas. A
diferencia de otros analgsicos no opiceos a dosis analgsicas
no inhibe la ciclooxigenasa y, por tanto, no produce los tpicos
efectos secundarios sobre la mucosa gstrica y sobre
las plaquetas.1 2 Se administra por va oral eintravenosa. Se
elimina preferentemente por va urinaria y es capaz de
atravesar la barrera hematoenceflica y la barrera
hematoplacentaria.

2.3 Laboratorios y gabinete

PH: 7.7 Hco3:20 Hb:16.2

HCO3: 20.2 Leucocitos:32.8 Na:138
PCO2: 35 Neutrofilos:86% K:3.0
Lact: 1.7 Plaquetas: 278,000 Cl:102

3 PLAN DE ATENCION

3.1 Diagnostico descriptivo

Paciente bajo efectos de sedacin, ramsay 5. A la inspeccin de crneo tipo

normocfalo, central, cabello de implantacin regular y uniforme, corto, color negro
y teido de rojo, lacio y con mala higiene. A la palpacin sin endostosis ni exostosis,
ganglios craneales (preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables.
No presenta movimientos activos ni pasivos. A la inspeccin de frente: ancha, color
igual al resto de la cara, lesionado, con pliegues cutneos simtricos y temporales.
A la palpacin con buen tono muscular. A la inspeccin cejas integras y simtricas
en todas sus porciones, con direccin e implantacin normal.
A la inspeccin ocular se encuentra: parpados presentes con hendidura palpebral
de tamao regular, presencia de hematomas, sin apertura palpebral ni movimientos
oculopalpebrales. Pestaas superiores e inferiores presentes con implantacin
normal. A la palpacin con buen tono muscular de los parpados. Conjuntiva
palpebral; superior e inferior color rosa claro, conjuntiva bulbar y esclera color
blanco, cornea transparente, convexa y brillante.
En la cavidad la paciente presenta poca higiene reflejada en la coloracin
amarillenta de las piezas dentales, sarro acumulado debido a una mala tcnica de
cepillado lo que de igual manera propicia ausencia de las piezas dentales. En los

24
labios presenta lesiones, los cuales son a causa del accidente, de igual manera la
lengua est daada y sangrando.
Orejas medianas, con implantacin normal buen estado de superficie, coloracin
igual al resto de la cara, simtrico, con secrecin hemtica.

3.2 Razonamiento diagnostico

Datos objetivos Datos subjetivos

Sexo: Masculino Alergias: Ninguna
Edad:14 Talla: 1.72
Traumatismo craneoenceflico Peso:78Kg
Presencia de caries Catlico
Diabetes Mellitus Soltero
Hipotenso Familia nuclear
Bradipnea Practica deporte
Peso:78Kg Bachillerato

Datos para obtener diagnstico de enfermera

Riesgo de perfusin tisular ineficaz r/c traumatismo cerebral
Hipertermia r/c enfermedad m/p aumento corporal por encima del lmite normal,
taquicardia
Deterioro de la integridad cutnea r/c hipertermia m/p alteracin de la superficie de
la piel, invasin de las estructuras corporales.

25
 3.3 Plan de atencin

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera

4
5
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Dominio:04 Actividad y Clase:04 Respuestas Leucemi

Reposo cardiovasculares
DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIN
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA
Etiqueta (problema) (P) Perfusin tisular: Presin sangunea Desde grave Mantener a: 2
sistlica y diastlica por Hasta ninguno Aumentar a:5
cerebral debajo del rango
Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz normal. Mantener a: 2
Definicin: Desde grave
Aumentar a:5
Definicin: Riesgo de disminucin de la Adecuacin del flujo Fiebre Hasta ninguno
circulacin tisular cerebral que puede Mantener a: 2
sanguneo a travs Nivel de consciencia Desde grave
Aumentar a:5
comprometer la salud de los vasos disminuido Hasta ninguno

cerebrales para Desde grave

Mantener a: 2
Deterioro cognitivo
Hasta ninguno Aumentar a:5
mantener la funcin
cerebral

Factores relacionados (causas) (E)

Traumatismo cerebral

26
 INTERVENCIN (NIC): Monitorizacin neurolgica Sistema de enfermera
ACTIVIDADES

Comprobar el tamao, forma, simetra y capacidad de reaccin de las pupilas

Vigilar el nivel de consciencia

Vigilar signos vitales. PARCIALMENTE COMPENSATORIO

Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en la sangre arterial,
pulsometria, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo

Vigilar reflejo corneal

27
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera

6
7
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Dominio:04 Actividad y Clase:04 Respuestas Leucemi

Reposo cardiovasculares
DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIN
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA
Etiqueta (problema) (P) Termorregulacin Temperatura cutnea Desde grave Mantener a: 3
aumentada Hasta ninguno Aumentar a:5
Hipertermia Definicin:
Equilibrio entre la
Definicin: Elevacin de la temperatura corporal produccin, la
por encima del rango normal ganancia y la
perdida de calor.

Factores relacionados (causas) (E)

Enfermedad

Caractersticas definitorias
Aumento de la temperatura corporal

28
 INTERVENCIN (NIC): Tratamiento de la fiebre Sistema de enfermera
ACTIVIDADES

Controlar la temperatura y otros signos vitales

Observar el color y temperatura de la piel TOTALMENTE COMPENSATORIO

Administracin de antipirticos (metamizol)

Administracin de antibiticos

Bao de esponja diario

Evaluacin:
Tras el bao de esponja y la administracin de
metamizol disminuyo la temperatura de 40.1 a 37.8.

29
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera

8
9
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Dominio:04 Actividad y Clase:04 Respuestas Leucemi

Reposo cardiovasculares
DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIN
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA
Etiqueta (problema) (P) Integridad: piel Temperatura de la piel Moderadamente Mantener a: 2
comprometido Aumentar a:3
membranas Levemente
Deterioro de la integridad cutnea mucosas comprometido

Definicin: Alteracin de la superficie de la piel, Definicin:

Hidratacin Moderadamente
invasin de las estructuras corporales. Indemnidad comprometido Mantener a: 2
estructural y funcin Levemente Aumentar a:3
comprometido
fisiolgica normal de
Factores relacionados (causas) (E) la piel y las Integridad de la piel Moderadamente
comprometido Mantener a: 2
membranas Levemente Aumentar a:3
Hipertermia mucosas comprometido

Caractersticas definitorias
Alteracin de la superficie de la piel

30
 INTERVENCIN (NIC): Vigilancia de la piel Sistema de enfermera
ACTIVIDADES

Observar color, calor, textura, edema,

Toma de signos vitales

Observar si hay sequedad o humedad en la piel TOTALMENTE COMPENSATORIO

Cambio de ropa de cama

Vigilar cambios de la piel y mucosas

Aplicacin de antibitico

Curacin de herida 2 veces al dia

Evaluacin:
Las escaras siguen apareciendo, y hay datos de
infeccin, aunque tras la curacin y la administracin de
antibiticos muestra un buen resultado.

31