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REVISIN
Agorafobia
Crisanto Dez-Quevedo, Teresa Rangil y Luis Snchez Planell
Unidad de Psiquiatra. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
A pesar de ser trastornos extraordinariamente frecuentes, el
estudio sistemtico de las fobias no se realiz hasta 1970,
con el trabajo del britnico Marks1, quien las defini como
miedos desproporcionados, irracionales y fuera del control
voluntario por parte del sujeto, que suelen provocar conduc-
tas de evitacin de las situaciones temidas. Igualmente pro-
puso una clasificacin con 4 grupos de trastornos fbicos
independientes entre s, no slo en funcin de diferencias
clnicas, sino tambin genticas, patognicas y teraputicas.
Siguiendo en gran parte este modelo, las clasificaciones psi-
quitricas vigentes (DSM-IV2 y CIE-103) distinguen tres tras-
tornos: la agorafobia, la fobia social y las fobias especficas;
estas ltimas incluyen las fobias a animales y otras fobias
especficas de la clasificacin inicial de Marks1.
Caractersticas clnicas
La caracterstica esencial de la agorafobia es el miedo pato-
lgico (desproporcionado, irracional y fuera del control vo-
luntario) a un conjunto de situaciones diferentes en las que
el sujeto se siente indefenso ante la posibilidad de presentar
crisis de pnico o alguno de sus sntomas especficos, espe-
cialmente mareos o diarreas, y a no poder huir o recibir
ayuda de forma inmediata. El miedo suele provocar conduc-
tas de evitacin de esas situaciones temidas.
La utilizacin de transportes pblicos (especialmente metro
y autobs), las aglomeraciones (supermercados, grandes al-
macenes), los lugares cerrados (teatros, ascensores, restau-
rantes), las colas, as como desplazarse lejos de casa o de
otros lugares en que el sujeto se sienta protegido, son las si-
tuaciones ms frecuentemente implicadas en la clnica de
la agorafobia. En los casos ms graves el enfermo puede
quedar recluido en su domicilio.
El inicio del cuadro agorafbico suele corresponder con la
aparicin de crisis de pnico espontneas, que muchas ve-
ces ocurren mientras se realizan actividades o se est en si-
tuaciones emocionalmente neutras. Sin embargo algunos
estudios sealan que las crisis aparecen con mayor proba-
bilidad en las situaciones propias de la agorafobia4. Con la
repeticin de las crisis, los pacientes desarrollan tambin un
estado permanente de ansiedad (ansiedad flotante) y se
vuelven extraordinariamente aprensivos ante cualquier acti-
vidad o circunstancia relacionada con la salud, en forma
tanto de preocupaciones hipocondracas (miedo de padecer
enfermedades mdicas graves)5 como de somatizaciones
(sntomas somticos mdicamente inexplicados)6. Igual-
mente suelen tolerar extraordinariamente mal los efectos
adversos de las medicaciones. Estas circunstancias impul-
san a los pacientes a acudir con frecuencia a servicios de
urgencias mdicas, a realizar numerosas visitas a mdicos
Correspondencia: Dr. C. Dez-Quevedo.
Unidad de Psiquiatra. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona.
Correo electrnico: psq@ns.hugtip.scs.es
Recibido el 26-11-2001; aceptado para su publicacin el 16-1-2002.
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generalistas y especialistas, y a solicitar exploraciones com-
plementarias en busca de enfermedades mdicas ocultas.
Tambin tienen estos pacientes tendencia a regular su an-
siedad con el consumo ms o menos indiscriminado de fr-
macos ansiolticos o alcohol, con el riesgo consecuente de
desarrollar cuadros de abuso y dependencia7.
Es en este complejo clnico de crisis de pnico recurrentes,
ansiedad flotante, somatizaciones y preocupaciones hipo-
condracas, en el que se desarrolla la clnica de la agorafo-
bia. Por tanto, no podemos olvidar que el paciente agoraf-
bico, adems de la sintomatologa estrictamente relacionada
con los estmulos fbicos, presenta una amplia gama de
sntomas ansiosos, hipocondracos y somatomorfos. Por lti-
mo, y como consecuencia del sufrimiento, la inseguridad y
las limitaciones funcionales para llevar a cabo actividades
cotidianas, hasta dos terceras partes de estos pacientes de-
sarrollan tambin un trastorno depresivo8,9.
Diagnstico
Las dos principales clasificaciones psiquitricas vigentes
(DSM-IV2 y CIE-103) plantean unos criterios operativos para
el diagnstico de la agorafobia muy similares. Estos criterios
estn recogidos en las tablas 1 y 2.
Existen diferentes guas para la entrevista psiquitrica a par-
tir de la utilizacin de los criterios diagnsticos DSM-IV o
CIE-10. Algunas de ellas se han diseado especialmente
para la evaluacin de trastornos de ansiedad y fbicos,
TABLA 1
Criterios DSM-IV2 para el diagnstico de agorafobia
A. Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde
escapar puede resultar difcil (o embarazoso) o donde, en el caso de
aparecer una crisis de pnico inesperada o ms o menos relacionada
con una situacin, o bien sntomas similares a la angustia, puede no
disponerse de ayuda. Los temores agorafbicos suelen estar
relacionados con un conjunto de situaciones caractersticas, entre las
que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o
hacer cola; pasar por un puente o viajar en autobs, tren o automvil.
Hay que considerar el diagnstico de fobia especfica si el
comportamiento de evitacin se limita a una o pocas situaciones
especficas, o de fobia social si tan slo se relaciona con
acontecimientos de carcter social
B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el nmero de viajes), se
resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que
aparezca una crisis de pnico o sntomas similares a la angustia, o
se hace indispensable la presencia de un acompaante para soportarlas
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse
mejor por la presencia de otro trastorno mental como la fobia social
(p. ej., evitacin limitada a situaciones sociales por miedo a
ruborizarse), fobia especfica (p. ej., evitacin limitada a situaciones
aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej.,
evitacin de todo cuanto pueda ensuciar en un individuo con ideas
obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico
(p. ej., evitacin de estmulos relacionados con una situacin altamente
estresante o traumtica) o trastorno de ansiedad por separacin (p. ej.,
evitacin de abandonar el hogar o la familia)
La agorafobia no representa un diagnstico aislado, sino que se codifica el diagnstico del
trastorno especfico en el que aparece la agorafobia, que pueden ser dos, F40.01: trastor-
no de pnico con agorafobia [300.21], o F40.00: agorafobia sin historia de trastorno de
pnico [300.22].
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TABLA 2
Criterios CIE-103 para el diagnstico de agorafobia (F40.0)
A. Miedo manifiesto o conducta de evitacin ante por lo menos dos de las
siguientes situaciones:
1. Multitudes
2. Lugares pblicos
3. Viajar solo
4. Viajar lejos de casa
B. Al menos dos sntomas de ansiedad ante la situacin temida tienen
que presentarse conjuntamente en una ocasin al menos desde el
comienzo de los trastornos, y uno de los sntomas ha de ser alguno
de los listados entre 1 y 4:
Sntomas autonmicos
1. Palpitaciones o latidos, o ritmo cardaco acelerado
2. Sudacin
3. Temblor o sacudidas de los miembros
4. Sequedad de boca (no debida a la medicacin o deshidratacin)
Sntomas en trax y abdomen
5. Dificultad para respirar
6. Sensacin de ahogo
7. Dolor o malestar en el pecho
8. Nuseas o malestar abdominal (p. ej., estmago revuelto)
Sntomas relacionados con el estado mental
9. Sensacin de mareo, inestabilidad o desvanecimiento
10. Sensacin de que los objetos son irreales (desrealizacin), o de
sentirse lejos de la situacin o fuera de ella (despersonalizacin)
11. Sensacin de perder el control, volverse loco o de muerte
inminente
12. Miedo a morir
Sntomas generales
13. Sofocos o escalofros
14. Sensacin de entumecimiento u hormigueo
C. Malestar emocional significativo, secundario a la conducta de evitacin
o a los sntomas de ansiedad, pero reconociendo el sujeto que es
excesivo o carece de sentido
D. Los sntomas se limitan o predominan en las situaciones temidas o al
pensar en ellas
E. Criterio de exclusin ms frecuentemente usado: el criterio A) no es
debido a ideas delirantes, alucinaciones u otros sntomas de trastornos
tales como la esquizofrenia o trastornos relacionados, trastornos del
humor (afectivos) o trastorno obsesivo-compulsivo, y tampoco es
secundario a creencias de la propia cultura
La presencia o ausencia de trastorno de pnico puede especificarse como agorafobia sin
trastorno de pnico (F40.00) o como agorafobia con trastorno de pnico (F40.01).
como el SADS-LA10 (Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia, Lifetime Anxiety Version Procedimiento
para la Evaluacin de Trastornos Afectivos y Esquizofrenia,
Versin para Ansiedad a lo largo de la Vida) o el ADIS-IV11
(Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV Procedi-
miento para la Entrevista de Trastornos de Ansiedad segn
DSM-IV). Tambin se han desarrollado numerosas escalas
para la evaluacin de los sntomas especficamente agoraf-
bicos, como la subescala de agorafobia del FQ12 (Fear
Questionnaire Cuestionario de Miedos), la AS13 (Agorap-
hobia Scale Escala de Agorafobia), la P & A14 (Panic and
Agoraphobia Scale Escala de Pnico y Agorafobia), o el
ASQ15 (Agoraphobic Self-Statements Questionnaire Cues-
tionario de Pensamientos Agorafbicos). Todas ellas estn
pensadas para medir la intensidad de la sintomatologa fbi-
ca (ansiedad y conductas de evitacin), pero no para ser
utilizadas como instrumentos de cribado en diferentes po-
blaciones.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial mdico del trastorno de pnico no
se tratar en esta revisin, que va a centrarse en el diagns-
tico diferencial psiquitrico de la sintomatologa estricta-
mente agorafbica. En primer lugar, la agorafobia debe dis-
tinguirse de otros trastornos fbicos (fobias especficas y
DEZ-QUEVEDO C, ET AL. AGORAFOBIA
fobia social). La caracterstica esencial de las fobias espec-
ficas es el miedo patolgico ante objetos o situaciones cir-
cunscritas y claramente discernibles. De ellas, el subtipo si-
tuacional (fobia a transportes pblicos, tneles, puentes,
ascensores, aviones, conducir o lugares cerrados) se solapa
clnicamente con las situaciones temidas en la agorafobia.
Sin embargo, en el caso de las fobias especficas de carc-
ter situacional, el motivo del miedo suele ser la anticipacin
de un dao a partir de aspectos del objeto o situacin (p.
ej., el miedo a volar o a conducir por el temor a un acciden-
te), mientras que en la agorafobia el miedo se centra en la
posibilidad de tener una crisis de pnico en esas situacio-
nes y no poder recibir ayuda inmediata o escapar. Adems,
en las fobias especficas el miedo se limita a una nica si-
tuacin o tipo de situaciones, mientras que en la agorafobia
las situaciones temidas son mltiples y se generalizan fcil-
mente. Por lo que respecta a la fobia social, la diferencia
vuelve a centrarse en el foco del miedo (a tener crisis de p-
nico en la agorafobia, a hacer el ridculo o sentirse humilla-
do en la fobia social). Aunque estas diferencias conceptua-
les sean claras, en la clnica no siempre es fcil la
distincin, adems de que pueden existir cifras de comorbi-
lidad altas entre las diferentes fobias.
En segundo lugar, la agorafobia debe distinguirse de otros
trastornos psiquitricos no fbicos. Ya se ha comentado que
los agorafbicos presentan una gran cantidad de sintomato-
loga acompaante, tanto ansiosa como somatomorfa y de-
presiva, lo cual dificulta en muchas ocasiones el diagnstico
diferencial. Las diferencias con un cuadro depresivo se ba-
san fundamentalmente en que, cuando la agorafobia es el
trastorno principal, los sntomas especficamente depresivos
(despertar precoz, vivencias de culpa, empeoramiento ma-
tutino, anorexia con prdida de peso, enlentecimiento) son
poco frecuentes. Adems, no puede confundirse el aisla-
miento del agorafbico (por miedo e inseguridad) del aisla-
miento del depresivo (por apata, prdida de energa o an-
hedonia). Respecto a la hipocondra, ambos trastornos
comparten una errnea interpretacin catastrfica de snto-
mas fsicos; sin embargo, suelen existir diferencias en cuan-
to a tres aspectos: a) la inmediatez con que se desarrolla la
anticipacin de la catstrofe; en la agorafobia se anticipa
una muerte inminente (p. ej., una crisis cardaca), mientras
que en la hipocondra la catstrofe anticipada se sita en un
futuro ms lejano (p. ej., un cncer); b) los sntomas que
forman el foco central de la preocupacin; en la agorafobia
son sntomas relacionados con la propia ansiedad (p. ej.,
sntomas cardiorrespiratorios), mientras que en la hipocon-
dra puede tratarse de cualquier tipo de signo o sntoma (p.
ej., dolores), y c) las conductas que el paciente desarrolla
para disminuir la ansiedad: evitacin y huida en la agorafo-
bia, comprobaciones y bsqueda de resultados en la hipo-
condra16.
Etiopatogenia
Los resultados de estudios familiares17,18, gemelares19,20 y de
segregacin21,22 apuntan a una influencia gentica en la
etiologa de la agorafobia, aunque los estudios moleculares
todava son poco concluyentes23,24.
Desde posiciones psiquitricas acadmicas, especialmente
norteamericanas, se ha planteado que la agorafobia se de-
sarrolla en diferentes fases, la primera de las cuales sera la
presencia de crisis de pnico espontneas. A partir de stas
aparecen progresivamente la ansiedad anticipatoria y las
conductas de evitacin. De esta forma, la clnica agorafbi-
ca se considera la fase final y ms grave de un trastorno de
pnico25.
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DEZ-QUEVEDO C, ET AL. AGORAFOBIA
Se supone que las crisis de pnico espontneas surgen a
partir de un mecanismo nervioso central de alarma, que se
ha relacionado con la ansiedad de separacin26 o, ms re-
cientemente, con mecanismos de regulacin respiratoria27.
Segn esta ltima hiptesis, existira un mecanismo fisiol-
gico para monitorizar el estado respiratorio que interpretara
errneamente una situacin de asfixia. De esta forma se
producira un distrs respiratorio agudo, que dara lugar a
hiperventilacin, pnico y necesidad de huida. La causa de
esta falsa alarma de asfixia sera una hipersensibilidad de
los quimiorreceptores medulares al dixido de carbono.
Integrando esta perspectiva biolgica de las crisis con otros
aspectos cognitivoconductuales que comentamos despus,
se han planteado otros modelos tericos, como el de Gor-
man et al28,29, que propone que los tres componentes del
trastorno de pnico (crisis, ansiedad anticipatoria y evitacin
fbica) surgen de la excitacin de tres lugares neuroanat-
micos diferentes, el tronco cerebral, el lbulo lmbico y el
crtex prefrontal, respectivamente; o como el de Barlow30,
que plantea la interaccin entre el sistema de alarma y
aprendizajes inapropiados y desadaptativos, con sus conse-
cuentes complicaciones cognitivas y afectivas.
Desde posiciones cognitivoconductuales, Rachman31 desa-
rroll un modelo en el que la ansiedad fbica se adquirira a
partir de un condicionamiento clsico o vicario y se manten-
dra, en contra de la extincin que sera de esperar, porque
las conductas de evitacin generadas prevendran la contin-
gencia de una exposicin real al estmulo fbico y porque
las conductas de huida interrumpiran la exposicin cuando
sta se produjese. Adems, la persistencia de esas conduc-
tas de evitacin y huida se basara en la existencia de un re-
fuerzo negativo asociado con la mejora de la ansiedad fbi-
ca que producen. En este modelo terico se basan los
abordajes conductuales para el tratamiento de las fobias.
Por otro lado, se ha profundizado tambin en una teora
cognitiva, proponiendo que la ansiedad fbica aparecera
como resultado de valorar de forma amenazante el objeto o
situacin temido, a partir de creencias previas y prejuicios.
Segn este modelo, la ansiedad fbica aparece si la perso-
na: a) sobreestima la probabilidad de amenaza (p. ej., la
probabilidad de que ocurra una crisis de pnico); b) sobre-
estima la gravedad de la amenaza que pueda ocurrir (p. ej.,
tener una crisis cardaca, o desmayarse); c) subestima la
capacidad personal para afrontar el peligro (p. ej., no sentir-
se capaz de controlar la ansiedad o sus consecuencias), o
d) subestima la existencia de factores externos de rescate
(p. ej., pensar que no le ayudarn en caso de encontrarse
mal o que tendr dificultades para huir de la situacin). Al
menos tres factores contribuiran a la persistencia de estas
creencias negativas o valoraciones amenazantes: el alto ni-
vel de excitacin (arousal) fisiolgico, la atencin selectiva
(hacia situaciones, sensaciones o pensamientos potencial-
mente amenazadores), y las conductas de bsqueda de se-
guridad para prevenir el malestar que se realizan en la si-
tuacin fbica (p. ej., colocarse cerca de la salida en un
teatro). El tratamiento cognitivo de la agorafobia se basa en
la modificacin de los diferentes aspectos mencionados32,33.
Epidemiologa
En la poblacin general, la prevalencia-vida del trastorno de
pnico se sita entre el 1,5 y el 3,5%, mientras que la de la
agorafobia asciende al 2,5-5,8%34-36. Es decir, la agorafobia
sin historia de trastorno de pnico es ms frecuente que la
agorafobia con trastorno de pnico, en contra de lo que se-
ra esperable. La explicacin de estas discrepancias con
respecto a los estudios e impresiones clnicas puede estar
62 Med Clin (Barc) 2002;119(2):60-5
en el sesgo que se produce a la hora de buscar atencin
mdica por parte de los sujetos que padecen el trastorno
(los pacientes que acuden al mdico seran los ms graves,
en los que se combinan crisis de pnico y agorafobia), pero
tambin depende de problemas metodolgicos de los dife-
rentes estudios realizados37. En cualquier caso, prctica-
mente todos los estudios clnicos y teraputicos se han rea-
lizado sobre poblacin asistencial, y por tanto sobre
pacientes con agorafobia y trastorno de pnico conjunta-
mente.
El trastorno de pnico-agorafobia es especialmente frecuen-
te en asistencia primaria (prevalencia-punto entre el 1,4 y el
8,0%), y sobre todo en pacientes que acuden con sntomas
somticos para los que no existe una explicacin mdica
clara38. Es un trastorno que aparece ms frecuentemente
en mujeres, con una relacin de 2-3:1. La edad de inicio se
sita entre los 18 y los 35 aos. Suele seguir un curso cr-
nico, aunque de intensidad muy variable a lo largo del tiem-
po.
La repercusin sobre la calidad de vida y los gastos sanita-
rios y sociales es alta, tanto si la comparamos con otros
trastornos psiquitricos como con trastornos mdicos fre-
cuentes39.
Tratamiento
El tratamiento de la agorafobia pasa necesariamente por un
diagnstico preciso tanto del trastorno que nos ocupa como
de sus posibles complicaciones, en especial de los cuadros
depresivos y del abuso de sustancias (que pueden requerir
abordajes especficos), as como de las circunstancias per-
sonales y ambientales del paciente y de sus creencias y atri-
buciones con respecto a la enfermedad. En la agorafobia y
el trastorno de pnico es especialmente importante llevar a
cabo una buena labor educativa del enfermo y de la familia,
para lo que puede ser til recurrir a libros o panfletos divul-
gativos, as como a grupos de autoayuda.
Por lo que respecta al tratamiento especfico, es difcil sepa-
rar el abordaje de la agorafobia del de las crisis de pnico,
por lo que presentaremos ambos conjuntamente. Existe un
amplio arsenal teraputico, tanto farmacolgico como psico-
teraputico, aunque hay pocos estudios que comparen am-
bas alternativas. Probablemente la mejor eleccin sea una
combinacin de ambos abordajes, en la medida en que los
recursos asistenciales lo permitan.
Tratamientos farmacolgicos
Se considera que el objetivo primario del tratamiento farma-
colgico del pnico-agorafobia es la supresin de las crisis
de pnico, lo cual debera llevar en la mayora de los casos
a la desaparicin de la agorafobia40.
Qu frmacos van a ser tiles para este cometido? Hay
cuatro grandes grupos de sustancias que han demostrado
hasta la fecha ser eficaces en el tratamiento del trastorno:
los antidepresivos tricclicos, los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS), los inhibidores de la mo-
noaminoxidasa (IMAO) y las benzodiacepinas de alta poten-
cia.
Histricamente, el primer frmaco en demostrar su eficacia
fue la imipramina, un antidepresivo tricclico, utilizado ya por
Klein en 196441, cuyo efecto qued confirmado en diferentes
ensayos controlados42. La imipramina no slo es capaz de
tratar el pnico sino tambin de reducir los sntomas agora-
fbicos43. Otros antidepresivos tricclicos, como la clomipra-
mina44 o la desipramina45, tambin son eficaces. Sin embar-
go, los efectos adversos de los antidepresivos tricclicos son
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mltiples y suelen dar lugar a un nmero considerable de
abandonos del tratamiento, de hasta un tercio de los casos46.
Por ello, han quedado relegados a una opcin alternativa en
caso de resistencia a otros abordajes farmacolgicos.
El segundo grupo de frmacos utilizado fue el de los IMAO,
especialmente la fenelzina47. A pesar de sus buenos resulta-
dos, las dificultades de manejo tambin los han relegado a
una opcin alternativa en casos especiales de resistencia.
Los nuevos IMAO selectivos y reversibles (brofaromina y
moclobemida) se han utilizado con xito en algunos estu-
dios48,49, pero no han arraigado en la prctica clnica.
Por lo que respecta a las benzodiacepinas, se consideraba
desde los trabajos de Klein41 que no eran tiles para el trata-
miento del trastorno de pnico-agorafobia. Cuando en 198750
se postul la utilidad del alprazolam, una benzodiacepina de
alta potencia, se desarroll un extenso ensayo multicntrico
que demostr su eficacia a dosis promedio de 6 mg/da51, o
incluso a dosis inferiores a 2 mg/da52, tanto sobre las crisis
de pnico como sobre la evitacin fbica. Posteriormente,
otras benzodiacepinas han demostrado su eficacia, caso del
clonazepam53, a dosis entre 1 y 3 mg/da54, o incluso benzo-
diacepinas de baja potencia, como el diazepam55. A pesar de
que las benzodiacepinas producen una respuesta teraputica
rpida y son bien toleradas, con cifras de abandonos muy ba-
jas, preocupa su potencial para desarrollar dependencia. Por
ello no suelen utilizarse nunca como tratamiento nico, sino
como complemento de otros frmacos, con lo que se aprove-
cha su rapidez de accin para las primeras semanas de trata-
miento y se evita el riesgo de abuso/dependencia en los trata-
mientos a medio y largo plazo.
Por ltimo, diversos ensayos controlados han venido de-
mostrando la eficacia de los diferentes ISRS, como fluvoxa-
mina56-59, paroxetina60,61, sertralina62-64, citalopram65,66 y fluo-
xetina67,68, as como venlafaxina69. La eficacia de todos ellos
es superponible a la que se obtena con imipramina, pero
con unos niveles de tolerancia y seguridad mucho mayores.
Incluso un metaanlisis70 encontraba una superioridad del
efecto de estos frmacos con respecto a imipramina y alpra-
zolam. Por tanto, se considera como primera eleccin far-
macolgica la utilizacin de un ISRS asociado a alprazolam
o clonazepam.
Dado el perfil en estos pacientes de una mala tolerancia ini-
cial a los efectos secundarios de los antidepresivos (espe-
cialmente por causa de hiperestimulacin), el tratamiento
debe comenzarse a dosis bajas y aumentarse lentamente
hasta alcanzar las dosis teraputicas. Con paroxetina, citalo-
pram y fluoxetina debe iniciarse con dosis de 10 mg/da y
aumentar 10 mg/da aproximadamente cada 5 das. En el
caso de fluvoxamina y sertralina la dosis inicial ser de 25
mg/da, aumentando del orden de 25 mg/da cada 5 das.
En todos los casos debe alcanzarse la mxima dosis tolera-
da dentro del intervalo teraputico, que se sita en 40-60
mg/da de paroxetina60, 20-60 mg/da de citalopram65, 50-
200 mg/da de sertralina71, 100-300 mg/da de fluvoxamina
y 20-40 mg/da de fluoxetina.
Los ISRS presentan un perodo de latencia hasta el inicio de
los efectos teraputicos de alrededor de 6-8 semanas, por lo
que no debe considerarse la ineficacia del frmaco antes de
ese perodo. La duracin del tratamiento debe ser larga72.
Los frmacos han de mantenerse, a la misma dosis con la
que se obtuvo respuesta, durante un perodo mnimo de 18
meses. En este sentido, algunos estudios sealan que existe
un grado sustancial de eficacia profilctica que contina
ms all del primer ao de tratamiento73 despus de la desa-
paricin de las crisis de pnico. Una vez superado ese pero-
do, se intentar la retirada progresiva del frmaco, a un ritmo
aproximado de reduccin del 20% de la dosis total cada
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mes. Si reapareciese la clnica, se reinstaurar el tratamiento
previo eficaz, durante un perodo de 12 meses ms libre de
crisis, antes de realizar otro intento de reduccin de la dosis.
En caso de fracaso teraputico, y una vez que hemos des-
cartado otros factores como son el incumplimiento teraputi-
co y la presencia de otras variables clnicas como el abuso
de alcohol o ansiolticos o la coexistencia de un trastorno de
personalidad, podemos recurrir a diferentes estrategias,
cuyo orden de utilizacin no est todava suficientemente
establecido. En primer lugar podemos utilizar un ISRS dife-
rente del empleado como primera eleccin, ya que el perfil
de eficacia de estos frmacos no es necesariamente super-
ponible. Igualmente podemos asociar alprazolam o clonaze-
pam en los casos en que no se hubiera hecho previamente.
Las siguientes opciones son emplear un tricclico o un
IMAO, combinar un ISRS con imipramina (esta ltima a do-
sis ms bajas que las utilizadas en monoterapia)74, o bien
usar frmacos alternativos cuya indicacin no est todava
plenamente aceptada (p. ej., mirtazapina, anlogos de la so-
matostatina, antagonistas del calcio, carbamacepina, lamo-
trigina, gabapentina o verapamilo). Por supuesto, si no se
haba hecho previamente, en todos los casos resistentes hay
que valorar la asociacin de terapia cognitivoconductual75.
Tratamientos psicolgicos
En el primer ensayo controlado con terapia conductual para
el tratamiento de la agorafobia76 se utiliz la tcnica de de-
sensibilizacin sistemtica (en imaginacin). Sin embargo,
posteriormente se ha establecido que las tcnicas de expo-
sicin eran ms efectivas in vivo que imaginadas, transfor-
mndose la exposicin gradual en la tcnica de eleccin
para la agorafobia77. Las indicaciones para esta exposicin
gradual a los estmulos fbicos pueden ser administradas
fcilmente a travs de programas de ordenador78 o manua-
les de instrucciones, sin necesidad de la intervencin direc-
ta de un terapeuta79, aunque no todos los autores compar-
ten este criterio33. Igualmente se han diseado programas
de realidad virtual80 para la realizacin de las tcnicas de
exposicin. La tcnica bsica consiste en pedir al paciente
que se enfrente a situaciones fbicas que le produzcan gra-
dos de ansiedad al menos moderados, pero que sea capaz
de tolerar. La terapia habitualmente empieza por establecer
una jerarqua de esas situaciones fbicas, para comenzar
con las que menos ansiedad provoquen. Una instruccin
clave es que el sujeto debe permanecer en la situacin fbi-
ca hasta que la ansiedad haya empezado a declinar, puesto
que si escapa o abandona la situacin antes de que esto
ocurra el efecto conseguido ser contrario al esperado, ya
que se evita la reduccin del miedo y se refuerzan las con-
ductas de evitacin y huida.
Estas tcnicas implican mecanismos estrictamente conduc-
tuales de habituacin/extincin; sin embargo, los aspectos
cognitivos del problema son tambin importantes en el tra-
tamiento. En efecto, la agorafobia se genera a partir de una
serie de creencias amenazantes en relacin con la situacin
fbica. El tratamiento cognitivo deber abordar esos proble-
mas, incluyendo la correccin de las interpretaciones catas-
trficas errneas de sensaciones corporales81, la exposicin
interoceptiva o exposicin a sensaciones corporales que se
consideran desencadenantes del pnico82 y el aprendizaje
de estrategias de afrontamiento con las que el paciente
pueda controlar la ansiedad y prevenir las crisis de pnico
(p. ej., con tcnicas de relajacin aplicada y entrenamiento
respiratorio)83,84. Tambin se han planteado otras tcnicas
como el entrenamiento en fijacin atencional para el control
de los sntomas del pnico en situaciones agorafbicas85.
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DEZ-QUEVEDO C, ET AL. AGORAFOBIA
Conclusiones y perspectivas futuras
La agorafobia es un trastorno frecuente, especialmente en
atencin primaria, que suele provocar deterioro considera-
ble de la calidad de vida e incapacidad funcional, adems
de una excesiva utilizacin injustificada de recursos sanita-
rios (visitas mdicas y exploraciones complementarias). La
agorafobia se caracteriza por el miedo desproporcionado,
irracional y fuera del control voluntario a un conjunto de di-
ferentes situaciones en las que el sujeto se siente indefenso
ante la posibilidad de presentar crisis de pnico o sntomas
de las mismas. Sin embargo, suele aparecer como parte de
un complejo clnico con otros sntomas de crisis de pnico,
ansiedad flotante, preocupaciones hipocondracas, somati-
zaciones y depresin.
Todava existen discrepancias sobre su origen, aunque el
polimorfismo de la clnica apunta a la implicacin de un
complejo de mecanismos biolgicos y cognitivoconductua-
les que deben ser abordados de forma complementaria y no
excluyente. Desde el punto de vista biolgico se hallan im-
plicados sobre todo los mecanismos relacionados con las
respuestas de alarma, en especial de alarma ante la asfixia.
Desde el punto de vista cognitivoconductual intervienen
procesos de condicionamiento, as como esquemas cogniti-
vos desadaptativos.
El tratamiento de la agorafobia requiere una importante labor
educativa, tanto con el paciente como con la familia, y debe
combinar abordajes farmacolgicos y cognitivoconductuales
especficos. Farmacolgicamente la primera eleccin tera-
putica consiste en la utilizacin de un ISRS, dosificado pro-
gresivamente hasta alcanzar la mxima dosis tolerada dentro
del intervalo teraputico, combinado durante las primeras
semanas con benzodiacepinas de alta potencia, de las que
alprazolam es la ms utilizada en nuestro medio. El ISRS
debe mantenerse a la misma dosis una vez conseguida la re-
misin clnica durante un perodo de 18 meses.
Desde el punto de vista psicolgico, el tratamiento debe com-
binar un abordaje conductual y cognitivo (exposicin gradual
in vivo a las situaciones temidas, exposicin interoceptiva, co-
rreccin de las interpretaciones catastrficas sobre sensacio-
nes corporales, aprendizaje de estrategias de afrontamiento,
tcnicas de relajacin, entrenamiento respiratorio).
El futuro inmediato deber aportar datos que nos permitan
perfilar mejor las estrategias teraputicas, especialmente el
cmo y cundo de los abordajes combinados y las alternati-
vas en casos de resistencia. A medio plazo debern inte-
grarse los conocimientos, hoy da parcialmente dispersos,
que provienen de distintas especialidades clnicas y bsi-
cas, para poder comprender mejor los mecanismos etiolgi-
cos y patognicos de este trastorno.
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