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BULAN :
TAHUN :
PUSKESMAS :
TERAPI
JENIS DI RUJUK TANDA TANGAN
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU PESERTA DIAGNOSA
KELAMIN NAMA OBAT DOSIS PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU PESERTA DIAGNOSA
KELAMIN NAMA OBAT DOSIS PASIEN
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NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU PESERTA DIAGNOSA
KELAMIN NAMA OBAT DOSIS PASIEN
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