You are on page 1of 4

DAFTAR NAMA PASIEN BPJS

BULAN :
TAHUN :
PUSKESMAS :

TERAPI
JENIS DI RUJUK TANDA TANGAN
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU PESERTA DIAGNOSA
KELAMIN NAMA OBAT DOSIS PASIEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. x :
2. x :
3. x :
4. x :
5. x :
1. x :
2. x :
3. x :
4. x :
5. x :
1. x :
2. x :
3. x :
4. x :
5. x :
1. x :
2. x :
3. x :
4. x :
5. x :
1. x :
2. x :
3. x :
4. x :
5. x :
TERAPI
JENIS DI RUJUK TANDA TANGAN
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU PESERTA DIAGNOSA
KELAMIN NAMA OBAT DOSIS PASIEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. x :
2. x :
3. x :
4. x :
5. x :
1. x :
2. x :
3. x :
4. x :
5. x :
1. x :
2. x :
3. x :
4. x :
5. x :
1. x :
2. x :
3. x :
4. x :
5. x :
1. x :
2. x :
3. x :
4. x :
5. x :
1. x :
2. x :
3. x :
4. x :
5. x :
TERAPI
JENIS DI RUJUK TANDA TANGAN
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO KARTU PESERTA DIAGNOSA
KELAMIN NAMA OBAT DOSIS PASIEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. x :
2. x :
3. x :
4. x :
5. x :
1. x :
2. x :
3. x :
4. x :
5. x :
1. x :
2. x :
3. x :
4. x :
5. x :
1. x :
2. x :
3. x :
4. x :
5. x :
1. x :
2. x :
3. x :
4. x :
5. x :

Air Upas, ............................................20 .


Kepala Puskesmas Air Upas
H. DARMAWAN, Amd. Kep
NIP. 19680903 198812 1 001