ENCUESTA DE PREVALENCIA O DE MORBILIDAD SENTIDA DE TRASTORNOS OSTEO - MUSCULO - TENDINOSOS

Agradecemos el que esta encuesta sea contestada en su totalidad, de un modo claro y sincero. Sus resultados nos facilitarn estudiar las posibles
alternativas para mejorar las condiciones laborales.

Nombre del trabajador:

Fecha : ____/____/_____
Edad : ____ (aos cumplidos)
Seccin : ___________________________________________________________________
Oficio actual: _______________________________________________________________
Tiempo en este oficio: _____ (aos)

1. Ha sufrido alguna vez de problemas en:

Su Columna Cervical (Cuello) Si ( ) No ( )
Su Columna Dorsolumbar (Cintura) Si ( ) No ( )
Sus Hombros Si ( ) No ( )
Sus Brazos y/o antebrazos Si ( ) No ( )
Sus Manos Si ( ) No ( )
Sus Miembros inferiores Si ( ) No ( )

En caso afirmativo:
2. Cuantos episodios ha sufrido?
1 ( ) 2a3 ( ) Ms de 3 ( )

3. Hace cunto fue el primer episodio? ______________________________________________

Ultimo episodio? _________________________________________________________________
4. Qu lo produjo? ________________________________________________________________

5. Con qu se mejora? ______________________________________________________________

6. Con qu se empeora? ____________________________________________________________

7. Describa los principales sntomas___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________

8. Ha requerido evaluacin mdica? Si ( ) No ( )

En caso afirmativo: Con quin? Mdico General ( ) Reumatlogo ( )
 Ortopedista ( ) Fisioterapeuta ( ) Neurlogo ( ) Otros ( )

9. Requiri ayudas diagnsticas?

Rayos X Si ( ) No ( )
Electro miografa Si ( ) No ( )
Otros exmenes Si ( ) No ( )
Cules? ______________________________________________________________________

10. Diagnstico(s) final(es)__________________________________________________________

11. Recibi tratamiento? Si ( ) No ( )

En caso afirmativo, qu tipo de tratamiento? ________________________________________________
12. Requiri incapacidad? Si ( ) No ( )
En caso afirmativo: por cuantos das?

1 a 3 das ( ) 4 a 15 das ( ) Ms de 15 das ( )

Cuntas veces ha sido incapacitado por el mismo problema? ___________________

13. La enfermedad le produjo secuelas? Si ( ) No ( )

En caso afirmativo: cules secuelas? ____________________________________________________

14. Seale el porcentaje de tiempo que permanece en las siguientes posiciones durante su jornada laboral:

Sentado ____%
De pi ____%
Acostado ____%
En cuclillas ____%

15. Como considera:

- Los movimientos que realiza durante su trabajo?

Cmodos ( ) Incmodos ( ) Fatigantes ( ) No Fatigantes ( )
Porque? _________________________________________________________________________

- El tipo de cargas que manipula?

Livianas ( ) Moderadas ( ) Pesadas ( ) Muy pesadas ( )

MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACION.