BAB I

PENDAHULUAN

Deformitas valgus merujuk kepada angulasi abnormal dari suatu

ekstremitas.1 Deformitas angulasi tersebut dapat terjadi pada sendi, atau pada
tulang di dekat sendi, namun dapat juga terjadi pada tangkai tulang.1
Genu valgum, merupakan kekhawatiran umum pada tahun-tahun awal
kehidupan.2 Genu valgum adalah angulasi tulang dimana segmen distal dari sendi
lutut menjauhi garis tengah.3 Untuk mayoritas anak, masalah ini merupakan
variasi normal (fisiologis), dan membaik secara spontan.2 Sebagian lainnya, akan
mengalami masalah kosmetik ataupun fungsi yang memerlukan penyangga
(brace) dan tindakan pembedahan.2 Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang yang baik dapat membantu mengevaluasi masalah
tersebut.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Genu

A. Anatomi Sendi Lutut
Sendi lutut merupakan sendi sinovial terbesar pada tubuh. Sendi lutut
terdiri dari:1
Artikulasi antara femur dan tibia, merupakan sendi penahan beban
(weightbearing joint)
Artikulasi antara patella dan femur

Gambar 1. Sendi lutut (kapsul sendi tidak ditampilkan) (Sumber: Drake R,

Vogl W, Mitchell A. Grays Anatomy for Students; 2005)

Permukaan artikular dari tulang pembentuk sendi lutut dilapisi oleh

kartilago hialin. Permukaan utama yang terlibat adalah:1
Kedua kondilus femoralis
Aspek superior dari kondilus tibialis

2
 Gambar 2. Permukaan artikular sendi lutut. A. Ekstensi B. Fleksi C. Tampak
depan (fleksi) (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Grays Anatomy for
Students; 2005)

Membran sinovial dari sendi lutut melekat pada tepi permukaan

artikular dan tepi luar superior dan inferior dari meniskus. Pada bagian
posterior, membran sinovial memisahkan membran fibrosa kapsul sendi
pada tiap sisi ligamen krusiatum posterior dan melingkari kedua ligamentum
yang memisahkan mereka dari rongga sendi. Pada bagian anterior, membran
sinovial terpisah dari ligament patellar oleh bantalan lemak infrapatellar
(infrapatellar fat pad).

3
 Gambar 3. Membran sinovial dan bursa sendi lutut (Sumber: Drake R, Vogl
W, Mitchell A. Grays Anatomy for Students; 2005)

Membran fibrosa dari sendi lutut sangat luas, sebagian terbentuk dan
diperkuat oleh tendon dari otot sekelilingnya. Secara umum, membran
fibrosa menutupi rongga sendi dan regio interkondiler:1
Pada sisi medial dari sendi lutut, membran fibrosa bergabung dengan
ligamen kolateral tibia dan berikatan dengan permukaan internal ke
meniskus media.
Pada sisi lateral, permukaan eksternal dari membran fibrosa dipisahkan
oleh celah dari ligamen kolateral fibula dan permukaan internal dari
membran fibrosa tidak menempel pada meniskus lateral.
Pada sisi anterior, membran fibrosa menempel pada margin patela dan
diperkuat oleh perluasan tendon dari otot vastus lateralis dan vastus
medialis, yang akan bergabung dengan tendon quadricep femoris pada
bagian atas dan ligamen patela pada bagian bawah.

4
 Gambar 4. Membran fibrosa kapsul sendi lutut A. Tampakan anterior B.
Tampakan posterior (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Grays Anatomy for
Students; 2005)

B. Ligamen
Ligamen mayor yang berhubungan dengan sendi lutut adalah ligamen
patela, ligamen kolateral tibia (medial) dan fibula (lateral), dan ligamen
krusiatum anterior dan posterior.1

Gambar 5. Ligamen kolateral sendi lutut A. Tampakan lateral B. Tampakan

medial (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Grays Anatomy for Students;
2005)

5
 C. Peredaran Darah dan Inervasi
Peredaran darah ke sendi lutut terutama oleh cabang desenden dan
genikular dari arteri femoral, popliteal, dan femoral sirkumfleks lateral pada
paha (tungkai atas) dan arteri fibularis sirkumfleksa dan cabang recurrent
dari arteri tibialis anterior pada tungkai bawah. Pembuluh darah ini
membentuk jarinagan anastomosis di sekitar sendi. Sendi lutut dipersarafi
oleh cabang dari saraf obturator, femoral, tibia, dan fibularis komunis.1

Gambar 6. Perdarahan sendi lutut (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A.

Grays Anatomy for Students; 2005)

2.2 Fisiologi pertumbuhan dan remodeling tulang

A. Proses Pertumbuhan Tulang
Tulang memanjang oleh suatu proses (meliputi osifikasi endokondral)
dan melebar oleh proses lainnya (meliputi osifikasi intramembranosa).1
Proses pertambahan panjang tulang terjadi oleh karena pertumbuhan
interstisial pada kartilago diikuti dengan osifikasi endokondral. Oleh karena
itu, ada 2 tempat yang memungkinkan untuk pertumbuhan kartilaginosa ini,
yaitu kartilago artikular dan kartilago lempeng epifisis.1

6
 Gambar 7. Pertumbuhan tulang pada masa kanak-kanak (Sumber: Salter R.
Textbook of Disorders and Injuries of the Muskuloskeletal System. Edisi ketiga;
1999)
Kartilago artikular
Kartilago artikular pada tulang panjang merupakan satu-satunya
lempeng pertumbuhan untuk epifisis, sedangkan pada tulang pendek,
kartilago artikular merupakan satu-satunya lempeng pertumbuhan untuk
seluruh tulang.1
Kartilago lempeng epifisis
Lempeng epifisis merupakan lempeng pertumbuhan untuk metafisis
dan diafisis pada tulang panjang. Pada tempat pertumbuhan ini,
keseimbangan konstan dijaga antara 2 proses berikut (1) pertumbuhan
interstisial dari sel-sel kartilago pada lempeng pertumbuhan (2) kalsifikasi,
kematian dan penggantian pada permukaan metafisis oleh tulang melalui
proses osifikasi endokondral. Empat zona pada lempeng epifisis dapat
dibedakan, sebagai berikut:1
The zone of resting cartilage melekatkan lempeng epifisis kepada epifisis,
terdiri dari kondrosit imatur, juga pembuluh darah yang rapuh, yang
berpenetrasi dari epifisis dan memberikan nutrisi bagi seluruh lempeng

7
 The zone of young proliferating cartilage merupakan tempat pertumbuhan
interstisial dari sel kartilago yang paling aktif, yang tersusun secara
vertikal.
The zone of maturing cartilage terjadi pembesaran secara progresif dan
maturasi dari sel kartilago saat mencapai metafisis. Kondrosit ini memiliki
glikogen dalam sitoplasma dan memproduksi fosfatase untuk proses
kalsifikasi matriks di sekitarnya.
The zone of calcifying cartilage tipis dan kondrositnya telah mati sebagai
akibat kalsifikasi matriks.

Gambar 8. Histologi dari lempemg epifisis (Sumber: Salter R. Textbook of

Disorders and Injuries of the Muskuloskeletal System. Edisi ketiga; 1999)

Proses pertambahan lebar tulang terjadi oleh karena pertumbuhan

aposisional dari osteoblas pada bagian dalam periosteum, melalui proses
osifikasi intramembranosa. Secara bersamaan, rongga medulla dari tulang
juga semakin membesar melalui resorpsi osteoklas.1

8
 B. Proses Remodelling Tulang
Ketika tulang bertumbuh secara longitudinal, daerah metafisis yang
sedang aktif mengalami remodelling secara berkelanjutan. Hal ini dapat
terjadi akibat deposisi tulang oleh osteoblas bersamaan dengan resorpsi
tulang oleh osteoklas pada sisi yang berlawanan.1
Selain itu, proses remodelling tulang dapat terjadi akibat stress
fisik. Tulang terdisposisi pada bagian yang mendapat stress fisik, dan
teresoprsi pada bagian yang kurang mendapat stress fisik. Fenomena ini
dikenal dengan nama Hukum Wolf.1

2.3 Definisi Valgum

Deformitas varus dan valgus merujuk kepada angulasi abnormal dari
suatu ekstremitas.1 Deformitas angulasi tersebut dapat terjadi pada sendi,
atau pada tulang di dekat sendi, namun dapat juga terjadi pada tangkai
tulang.1
Valgus adalah angulasi yang tidak mengikuti pola lingkaran imaginer
dimana pasien berada.1
Cubitus valgus adalah meningkatnya sudut lipat siku (carrying angle)
Coxa valga adalah meningkatnya sudut leher-tangkai femoral (>130)
Genu valgum atau knock knee (kaki X) adalah kondisi dimana kaki
berjauhan saat lutut disatukan.
Heel valgus adalah meningkatnya sudut antara aksis kaki dengan
tumit, seperti pada posisi eversi.
Talipes calcaneovalgus adalah deformitas eversi dari kaki dengan
kombinasi dengan calcaneus (deformitas fleksi dorsal) dari sendi
pergelangan kaki.
Hallux valgus adalah deformitas abduksi ibu jari kaki melalui sendi
metatarsofalangeal.

9
 Gambar 9. Deformitas varus dan valgus (Sumber: Salter R. Textbook of
Disorders and Injuries of the Muskuloskeletal System. Edisi ketiga; 1999)

Genu varum adalah angulasi tulang dimana segmen distal dari sendi
lutut menuju garis tengah.3 Genu valgum adalah angulasi tulang dimana
segmen distal dari sendi lutut menjauhi garis tengah.3

Gambar 10. Genu varum (A) dan Genu valgum (B) (Sumber: Sass P, Hassan
G. Lower Extremity Abnormalities in Children. American Family Physician 2003;
68(3): 461-468)

10
2.4 EPIDEMIOLOGI
Genu valgum fisiologis biasanya terjadi pada tahun kedua dan ketiga
kehidupan.2,5 Penyebab sindroma, seperti exostoses multipel herediter,
sindroma Down, dan displasia skeletal, seringkali terjadi pada pasien
berusia 3-10 tahun.5 Genu valgum idiopatik pada remaja mungkin
diturunkan dalam keluarga atau dapat terjadi sporadik.5 Penyebab tersering
genu valgum adalah osteodistrofi renal.5
Pada negara dimana malnutrisi umum terjadi dan akses terhadap
bantuan medis terbatas, insidensi keseluruhan terjadinya genu valgum dan
varum lebih tinggi.4,5 Walaupun polio sebagian besar sudah tereradikasi,
penyakit infeksi lain dan trauma yang tidak ditangani dengan baik (atau
tidak ditangani sama sekali) menyebabkan kerusakan fiseal menjadi
penyebab tersering dari deformitas klinis berkelanjutan yang dapat
menyebabkan kelumpuhan.4,15

2.5 Genu Varum dan Genu Valgum Fisiologis2,6

Genu varum dan genu valgum fisiologis dijelaskan oleh Selenius dan
Vankka. Mereka mempelajari perkembangan sudut tibiofemoral pada tahun
1480 pada anak normal. Sudut tibiofemoral pada tahun pertama kehidupan
adalah varus 15. Sejak anak berusia 18 bulan, sudut tersebut meningkat
menjadi netral, dan ekstremitas bawah tampak lurus. Selama tahun kedua
dan ketiga, sudut tibiofemoral meningkat menjadi kurang lebih 12 valgus.
Selama tahun berikutnya, valgus berkurang menjadi seperti pada orang
dewasa, 7 pada pria, dan 8 pada wanita.

11
 Gambar 11. Perkembangan sudut tibiofemoral selama pertumbuhan
(Sumber: Hensinger R. Angular Deformities of The Lower Limbs in Children. The
Iowa Orthopaedic Journal 2007; 9: 16-24)

2.6 Genu Valgum Patologis

Osteodistrofi renal sekunder dari insufisiensi ginjal kronik (renal
rickets) merupakan penyebab tersering dari genu valgum.2,6 Penataksanaan
medis yang semakin baik, dialisis renal dan transplantasi renal yang
semakin tersedia secara bermakna meningkatkan kemungkinan hidup anak-
anak ini. Tidak jarang, anak-anak dengan obesitas dapat berkembang
menjadi genu valgum idiopatik.2 Selain itu, osteokondroma pada femur
distal atau tibia proksimal menyebabkan gangguan pertumbuhan deformitas
valgus atau lebih jarang varus.2,6,7 Trauma langsung dari lempeng epifisis
tibia proksimal atau femur distal (seperti salter IV atau V) berakibat pada
deformitas angular pada kemudian hari.2,8 Pada anak yang lebih muda,
trauma metafisis tibia juga menyebabkan valgus progresif atau angulasi di
kemudian hari.2 Penyebab lainnya meliputi infeksi, tumor, kelainan
kongenital, dan kondisi herediter sepeti displasia metafisis dapat
menyebabkan deformitas angular.2,6,7 Gangguan paralisis seperti cerebral

12
 palsy dan polio juga dapat menyebabkan defomitas rotasional dan valgus
karena pita iliotibial yang kuat, menjadi deformitas valgus.2

2.7 PATOFISIOLOGI
Alignment normal artinya adalah panjang ekstremitas bagian bawah
sama (satu dengan lainnya) dan aksis mekanik (pusat gravitasi) membagi
lutut ke dalam 2 bagian sama besar ketika pasien berdiri dengan patella
menghadap ke depan.4 Posisi ini memberikan tekanan yang relatif seimbang
pada kompartemen medial dan lateral.4

Gambar 12. Pembagian kuadran sendi lutut (Sumber: Stevens P. Pediatrics

Genu Varum [Online]. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/1355974-overview)

Pada genu valgum, aksis mekanik bergeser ke lateral, stress patologis

memberi beban pada femur dan tibia lateral, menghambat pertumbuhan dan
bahkan memicu terjadinya lingkaran setan. Tidak hanya pertumbuhan fisis
terhambat, tetapi juga terjadi efek Heuter-Volkmann pada seluruh epifisis
yang menghambat ekspansi tulang normal. Menurut prinsip Heuter-
Volkmann, tekanan berkelanjutan atau berlebih pada epifisis memberikan
efek inhibisi terhadap pertumbuhan. 5

13
2.8 EVALUASI KLINIS
A. Anamnesis
Evaluasi klinis genu varum dan genu valgum dimulai dengan
wawancara medis (anamnesis). Seringkali pasien mengeluhkan adanya nyeri
lutut.5 Riwayat penyakit keluarga dan deskripsi mengenai awitan dan
perjalanan penyakit dari deformitas, penting dalam menentukan etiologi.2,9
Riwayat keluarga penting untuk mengetahui adanya penyakit yang
diturunkan seperti sindrom marfan, osteogensis imprefekta, dan
sebagainya.9,5 Seorang anak yang asimptomatik atau dengan perjalanan
penyakit yang cepat perlu dicurigai adanya kondisi yang lebih serius seperti
gangguan neurologis, kelainan kongenital, tumor, atau infeksi.2

B. Pemeriksaan Fisik
Bayi yang normal biasanya berdiri dengan kedua kaki terpisah, dan
lemak subkutan dapat menutupi angulasi varus fisiologis awal.4 Torsi tibia
interna seringkali ada bersama dengan genu varum fisiologis, dan
menambah tampakan genu varum ketika berdiri atau berjalan.8,4 Pes planus
dan torsi tibia eksterna juga mungkin ada bersama genu valgum dan
menambah tampakan genu valgum.8,4
Dalam melakukan pemeriksaan fisik, pakaian harus dilepaskan,
sehingga kedua ekstremitas bawah dapat dievaluasi dengan baik.3 Penilaian
dilakukan baik dalam posisi berdiri, berjalan, ataupun berbaring terlentang
(supine) pada meja pemeriksaan. Pada posisi berdiri, besarnya angulasi dari
lutut dapat dinilai dengan dua cara:3,4
Sudut femoral-tibial: sudut diantara paha dengan tungkai bawah
Pengukuran jarak antara penanda tulang:
o Jarak interkondilar (genu varum): jarak antara kondilus femoral
medial pada lutut.
o Jarak intermaleolar (genu valgum): jarak diantara kedua medial
maleolus pada pergelangan kaki

14
 Anak harus diperhatikan cara berjalannya, dengan perhatian tertuju
pada lutut ketika fase melangkah untuk menentukan adanya pembentukan
sudut ke lateral (lateral thrust) atau medial (medial thrust).2 Anak dengan
varus atau valgus fisiologis pada lutut umumnya tidak terjadi pembentukan
sudut. Namun begitu, pada kondisi patologis, pembentukan sudut biasanya
menunjukkan kelemahan ligamen-ligamen lutut.2 Kelemahan ligamen
meningkatkan potensi untuk bertambahnya keparahan deformitas.2 Pada
posisi prone/ supine, dapat dinilai rotasi pinggul interna dan eksterna (torsi
femoral) dan aksis paha-kaki (torsi tibia).4
Pada pemeriksaan fisik, diperiksa juga adanya diskrepansi panjang
ekstremitas, dengan pengukuran true length dan apparent length.9

Gambar 13. Lateral thrust (Sumber: Stevens P. Pediatrics Genu Valgum

[Online]. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1259772-overview)

C. Pemeriksaan Penunjang6
Untuk genu varum dan genu valgum, dilakukan radiografi
Anteroposterior (AP) pinggul hingga pergelangan kaki (full length) posisi
berdiri. Aksis mekanis dan anatomis dari ekstremitas bagian bawah diukur.
Pada anak dengan genu varum, sudut metafisis-diafisis juga diukur.
Ketika melakukan pemeriksaan radiologis foto AP untuk mengukur
sudut tibiofemoral, tungkai bawah harus berada pada posisi netral; rotasi

15
eksternal akan mengurangi deformitas valgus dan rotasi interna akan
meningkatkan deformitas valgus.

Gambar 14. Posisi netral dalam melakukan foto AP (Sumber: Sumber:

Stevens P. Pediatrics Genu Valgum [Online]. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/1259772-overview)

D. Penatalaksanaan 6,10,11
Genu varum dan genu valgum fisiologis biasanya akan membaik
secara spontan dan penatalaksanaan hanya berupa observasi. Informasikan
kepada orang tua pasien perkembangan yang diharapkan dan komunikasian
penemuan dan rekomendasi kepada dokter keluarga. Observasi
berkelanjutan dapat dilakukan dengan pemeriksaan anak secara berkala. Jika
alignment tulang tidak sesuai dengan yang diharapkan, anak dapat kembali
direevaluasi.
Anak dengan kondisi yang tidak sesuai dengan pola fisiologis
harus dievaluasi lebih lanjut. Penatalaksaan terdiri dari menetapkan kausa
dasar dan rencana tatalaksana. Setelah diagnosis diputuskan, penatalaksaan
terdiri dari observasi dengan pemeriksaan klinis dan radiografi berulang,
orthosis, dan berbagai tindakan bedah, seperti realignment osteotomy,
hemiepiphyseodesis, dan lainnya.

16
 BAB III
KESIMPULAN

Deformitas valgus merujuk kepada angulasi abnormal dari suatu

ekstremitas. Deformitas angulasi tersebut dapat terjadi pada sendi, atau pada
tulang di dekat sendi, namun dapat juga terjadi pada tangkai tulang. Valgus adalah
angulasi yang tidak mengikuti pola lingkaran imaginer dimana pasien berada.
Genu valgum adalah angulasi tulang dimana segmen distal dari sendi lutut
menjauhi garis tengah. Genu valgum sering dijumpai pada anak-anak, ditandai
oleh adanya kekenduran pada ligament sendi lutut yang merupakan salah satu
manifestasi kekenduran ligament pada seluruh sendi badan. Kelainan ini lebih
sering ditemukan pada usia anak-anak. Genu valgum dapat merupakan variasi
normal (fisiologis) dan membaik secara spontan. Sebagian lainnya, merupakan
kondisi patologis yang memerlukan penyangga (brace) dan tindakan pembedahan.

17
 DAFTAR PUSTAKA

[1] Salter R. Textbook of Disorders and Injuries of the Muskuloskeletal System.

Edisi ketiga. USA: Lippincott Williams and Wilkins; 1999.
[2] Hensinger R. Angular Deformities of The Lower Limbs in Children. The
Iowa Orthopaedic Journal 2007; 9: 16-24.
[3] Swiontkowski M, Stovits S. Manual of Orthopaedics. Edisi Keenam. USA:
Lippincott Williams and Wilkins; 2001.
[4] Stevens P. Pediatrics Genu Varum [Online]. [Diunduh tanggal 4 Mei 2013].
Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1355974-overview
[5] Stevens P. Pediatrics Genu Valgum [Online]. [Diunduh tanggal 4 Mei 2013].
Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1259772-overview
[6] Cheema F, Grissom L, Harcke T. Radiographic Characteristics of Lower-
Extremity Bowing in Children. RadioGraphics 2003; 23(4): 871-880.
[7] Sass P, Hassan G. Lower Extremity Abnormalities in Children. American
Family Physician 2003; 68(3): 461-468.
[8] Tuten R, Keeler K, Gabos P, Zionts L, Mackenzie W, Delaware W. Post
Traumatic Tibia Valga in Children. Journal of Bone and Joint Surgery 1999;
81(A): 799-810.
[9] Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apleys System of Orthopaedics and
Fractures. Edisi kedelapan. USA: Arnold; 2001.
[10] Wheeless C. Genu Valgum [Online]. [Diunduh tanggal 3 Mei 2013].
Diunduh dari http://www.wheelessonline.com/ortho/genu_valgum
[11] Wheeless C. Genu Varum [Online]. [Diunduh tanggal 3 Mei 2013]. Diunduh
dari http://www.wheelessonline.com/ortho/genu_valgum

18