Sr.

Juez:

1) En autos se present denuncia por parte de XX y de XX, padres de

la nia XX, nacida el XX, por el delito de lesiones gravsimas culposas

contra, ASSE y determinados funcionarios, expresando hechos que,

textualmente manifiestan han daado la salud de nuestra hija y la

afectarn de por vida.

2) Surge probado que, en el XX, de acuerdo a la investigacin

administrativa all realizada con fecha XX, se constat una irregularidad

en el suministro del medicamento X (vitamina D) , en presentacin

inadecuada, ya que se trataba de una presentacin para pacientes adultos

y por error le fue suministrado a nios como si se tratara de presentacin

peditrica. Advertido el error, se dispuso entonces el retiro de las

unidades, resultando que desde la compra del medicamento mediante

licitacin hasta la dispensacin por farmacia, no funcionaron los controles

en forma adecuada. Imputndose responsabilidad administrativa a ttulo

culposo a la XX, en su calidad de X, a la que se le formaliz un sumario

administrativo.-

2) Se instruy la presente denuncia penal en legal forma,

recabndose declaraciones e informes periciales.-Constatndose que,

efectivamente, se les haba suministrado por error a nios, Vitamina D en

concentracin para adultos y que advertido el error se tomaron las

medidas de retirarlo y advertir a los padres que cesaran su suministro y

que los nios fueran examinados a efectos de evaluar el estado de salud y

posibles consecuencias que hubieren sufrido.

3) De acuerdo a las declaraciones del XX, director del X, se

detectaron 23 nios con hipercalcemia, (lo que significa elevados niveles

de calcio en su sangre) y un 11% del total de los que se les suministr el

medicamento(fs. 99).-

4) En autos, se trata de investigar la existencia de responsabilidad

penal y especficamente en lo que concierne a la situacin de la lactante

XX, a efectos de constatar si la misma sufri perjuicios en su salud, lo que

podra configurar un delito de lesiones culposas. Aclarando, que, se tratan

los presentes obrados, especficamente sobre la situacin de la referida

nia, si bien, en apariencia existiran diferentes denuncias en trmite en

otras Sedes, no resulta pertinente abordar esas otras situaciones en esta

oportunidad.-

5) Sostiene la madre de X que dej de suministrarle el medicamento,

a los 25 das porque: me llamaron del X a mi casa para que corte esa

medicacin, no recuerdo la fecha....me dijeron que hubo un error y que

iban a pasar por mi casa a retirar los frasquitos y volvi a decirme varias

veces que no le d ms. Luego la llevaron a hacer controles a la nia al X,

resultando que le hicieron una ecografa,y me dieron el alta, la Doctora

me dijo que no tena nada en los riones pero que tena que volver a

llevarla fs.88 a 89).

Del dictamen pericial firmado por la X, Pediatra-Mdico Legista, surge a

fs. 73 74, que: Concurri al X, desde dnde fue citada por indicacin

errnea con sobredosis de Vitamina D, al habrsele entregado Mulsiferol

en lugar de Mulsi D3. ...Se indic ingreso al X para valoracin. Se

comprob que estaba asintomtica, con buen crecimiento y desarrollo...

Ecografa renal normal (fs.16)...Fue dada de alta a las 24 horas,

asintomtica, con diagnstico de sobredosis de vitamina D. Mas adelante

se sostiene: Si bien se super ampliamente la dosis mxima tolerable para

menores de 6 meses...se realiz por un corto perodo...lo que explica que

al momento de la consulta la nia no tuviera manifestaciones clnicas

de toxicicdad. ...La ecografa renal y de vas urinarias fue normal, no

mostr depsitos anormales de calcio. El control de calcemia realizado a

los 5 das de suspender la administracin de vitamina D mostr cifras

normales de calcemia. ...No present peligro de vida ni inhabilitacin para

tareas ordinarias superior a 20 das.

6) Consideraciones legales: Los accionantes presentan denuncia penal

por el delito de lesiones gravsimas culposas. De acuerdo a nuestra

legislacin, que prevee el delito de lesiones, estas pueden ser de tres

categoras, en su art. 316 del Codigo Penal se define a las Lesiones

personales, como El que, sin intencin de matar causare a alguna

persona una lesin personal, ser castigado con pena de prisin de tres a

doce meses. Es lesin personal cualquier trastorno fisiolgico del cual se

derive una enfermedad del cuerpo o de la mente.2 El art. 317, describe las

Lesiones graves, La lesin personal prevista en el artculo anterior es

grave, y se aplicar la pena de veinte meses de prisin a seis aos de

penitenciara, si del hecho se deriva:

1. Una enfermedad que ponga en peligro la vida de la persona ofendida,

o una incapacidad para atender las ocupaciones ordinarias, por un

trmino superior a veinte das.

2. La debilitacin permanente de un sentido o de un rgano.

 3. La anticipacin del parto de la mujer ofendida.

Y el art. 318 define las Lesiones gravsimas: La lesin personal es

gravsima y se aplicar la pena de veinte meses de prisin a ocho aos de

penitenciara, si del hecho se deriva:

1. Una enfermedad cierta o probablemente incurable.

2. La prdida de un sentido.

3. La prdida de un miembro o una mutilacin que le torne inservible o

la prdida de un rgano, o de la capacidad de generar, o una grave y

permanente dificultad de la palabra.

4. Una deformacin permanente del rostro.

5. El aborto de la mujer ofendida.

7) Corresponde analizar si la nia X presenta lesiones y en tal caso de

que categora son. Ahora bien, de acuerdo a los informes glosados en

autos si bien la nia present en un primer momento altos niveles de calcio

en la sangre como resultado de la sobredosis recibida. Al suspender el

medicamento los niveles se fueron normalizando, eliminndose el exceso

de calcio a travs de la orina. No presentando patologas o secuelas.

8) Volviendo a la legislacin vigente, la conducta tpica productora de

un resultado lesivo solo se puede castigar si es intencional, culposa o

ultraintencional (art. 18 C.P.) Las lesiones resultan ser culposas cuando no

existi dolo, es decir la intencin de causar el resultado daoso, sino que

ste se produce por imprudencia, negligencia, impericia o violacin de

leyes o reglamentos y la pena es menor.

9) Por otra parte la ley uruguaya no castiga la mera conducta, sino

la conducta productora de un resultado (de dao para el caso de las

lesiones), de modo que si ste no existe, el hecho previsto por la ley como

delito no se puede castigar, porque del resultado, consecuencia de la

conducta humana depende la existencia del delito (artculo 3 C.P.). -

10) Inclusive en los delitos previstos en los arts. 219 a 222 (que

eventualmente pudiera pensarse que la conducta podra incurrir en

alguno de ellos) se requiere el dolo, no se castiga la culpa. art 21 inc.1

CP, por lo que se descarta totalmente.

11) En el caso que nos ocupa no se constataron lesiones (ni personales,

ni graves ni gravsimas) en la nia como consecuencia de la ingesta de

sobredosis de Vitamina D, por lo que no hay resultado daoso.

Por lo tanto no hay conductas que ameriten reproche penal.

10) Si existieron conductas irregulares que, ameritarn eventualmente,

sanciones administrativas respecto de los funcionarios que actuaron con

negligencia o impericia, suministrando el medicamento inadecuado, le

que corresponde valorar y calificar a la Administracin.

En suma, al no existir lesiones como resultado de la conducta humana,

porque como se dijo, si este resultado no existe, el hecho previsto por la

ley como delito de lesiones no se puede imputar porque del resultado de

la conducta humana depende la existencia del delito, no se relevan

conductas que ameriten reproche penal en el presente caso, por lo que

nada se solicitar respecto de ninguno de los indagados. Sin perjuicio de

ulterioridades.-

D.S. Montevideo, 4 de octubre de 2017.-