PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

I. PENGKAJIAN ANTENATAL
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny. D
Umur : 28 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Komp. TNI Pintu Besi No. 25
Tanggal MRS : 15 Maret 2016 Pukul : 17. 30 WIB
Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2016
No.Register :-
Ruangan : Klinik & RB PKU Muhammadiyah

Nama Suami : Tn. B

Umur : 46 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Komp. TNI Pintu Besi No. 25
B. ANAMNESA ( DATA SUBJEKTIF )
Pada Tanggal : 15 Maret 2016 Pukul : 17. 35 WIB

1. Alasan utama masuk kamar bersalin :

Klien mengeluh nyeri perut mau melahirkan, adanya his dengan
frekuensi semakin lama semakin sering

2. Tanda tanda inpartu

Kontraksi : Kuat Sejak tanggal : 15 Maret 2016
Pukul : 16. 20 WIB
Frekuensi : 4 x 10 menit
Lamanya : 35 detik Kekuatan Kuat
Lokasi ketidaknyamanan : Nyeri perut bagian bawah

Pengeluaran pervaginam
Darah lendir : ( ) ada ( ) tidak
Air ketuban : ( ) ada ( ) tidak
Jumlah : 1000 cc, warna : Putih keruh

Darah :( ) ada ( ) tidak

Jumlah : - warna : -

3. Masalah masalah khusus

( Tanyakan hal hal yang berhubungan dengan faktor resiko /
predisposisi maupun resiko tinggi yang di alami ):
Ibu mengatakan dia atau keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus, Hipertensi, Jantung,
HIV / AIDS
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 01 Mei 2015
Usia Kehamilan : 9 Bulan
G3P2A0
ANC : Teratur / Tidak Teratur , Frekuensi 3 kali
Jumlah anak yang ada : 2 anak
Masalah dalam kehamilan sekarang : Tidak ada masalah
5. Riwayat Imunisasi
Imunisasi I : Pada usia kehamilan 7 bulan
Imunisasi II : Pada usia kehamilan 8 bulan
6. Pergerakan janin 24 terakhir : ( ) ada ( ) tidak
7. Makan dan minum terakhir, pukul : 12.00 WIB
Jenis makanan : Nasi, Lauk Ikan dan Sayur
8. Buang air besar terakhir, pukul : 10.00 WIB
9. Buang air kecil terakhir, pukul : 14.30 WIB
10. Istirahat / tidur : 5-6 jam
11. Psikologis ( cemas, tegang, koping yang tidak efektif ) :
Ibu merasakan cemas menanti kelahiran bayinya
12. Pemakaian obat obatan selama kehamilan :
( ) ya ( ) tidak
Jenis obat :-
 13. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

N Umu Usia Jenis Tempat Komplik Penol Bayi Nifas

o r keha persalin persalina asi ong
milan an n Ibu Ba BB/PB Keadaa Lact Keada
yi JK n asi an
1 6 9 Normal Klinik - - Bidan Laki Hidup
Thn bulan bersalin laki & sehat

2 4 9 Normal Klinik - - Bidan Peremp Hidup

Thn bulan bersalin uan & sehat

14. Riwayat Alergi :( ) ada ( ) tidak

Jenis alergi : -
15. Riwayat Operasi :( ) ada ( ) tidak
Jenis operasi : -

C. PENGKAJIAN PSIKOLOGI
Support System : ( ) ada ( ) tidak
Sosial : Ibu dan keluarga senang kehamilan sekarang
Finansial : Penanggung jawab seluruh biaya persalinan adalah
suami
 Psikologi : Ibu dan keluarga cemas menanti kelahiran bayinya
Pengalaman melahirkan sebelumnya :
Klien telah melahirkan 2 anak dengan persalinan normal dan
keadaan bayinya baik dan sehat
Nilai budaya dalam menghadapi persalinan :
Keluarga tidak mempunyai budaya atau pantangan dalam
menghadapi persalinan
Pola koping / mekanisme pertahanan tubuh ( khususnya dalam
mengatasi nyeri) :
Untuk mengatasi nyeri klien selalu menarik nafas dalam dan
mengelus elus perutnya.

D. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF )

Keadaan umum : Composmentis
Keadaan emosional : Baik / Stabil
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 360C
Denyut nadi : 74 x/menit
Lila : 24 cm
Tinggi badan : 155 cm
BB sebelum hamil : 45 kg
BB sekarang : 55 kg

Wajah
Oedema :( ) Ada ( ) Tidak ada
Conjungtiva : ( )Tidak anemis ( ) Anemis
Sklera : ( )Tidak Ikterik ( ) Ikterik
Mulut dan Gigi
Caries :( ) Ada ( ) Tidak ada
Kebersihan : Mulut dan gigi bersih, Caries tidak ada
Keluhan : Tidak ada

Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid : ( ) Ada ( )Tidak ada
Peningkatan vena jungularis : ( ) Ada ( ) Tidak ada

Dada
Jantung
Irama jantung : Teratur
Frekuensi : 74 x / menit
Suara Jantung 1 : Lub
Suara jantung 2 : Dub
Suara jantung tambahan : -

Paru paru
Irama Pernafasan : Teratur
Frekuensi Pernafasan : 18 x / menit

Payudara
Bentuk payudara : ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
Putting susu : ( ) Menonjol ( ) Tidak menonjol
Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) Tidak
Colostrum : ( ) Keluar ( ) Tidak keluar
Kebersihan : ( ) Cukup ( ) Kurang
Abdomen ( Pemeriksaan Kebidanan )
Tinggi fundus uteri : 33 cm ( Mc.Donald )
Besar perut sesuai usia kehamilan: ( ) Ya ( ) Tidak
Bekas luka / operasi :( ) Ada ( ) Tidak ada
Gavidarum Striae :( )Ada ( ) Tidak ada

Palpasi Uterus
Tinggi fundus uteri : 33 cm
Letak : Memanjang presentasi Kepala
Posisi : Letak belakang kepala penurunan 3/5
Taksiaran berat janin : 3000 Gram
Kontraksi : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Interval : 30 - 35 detik
Frekuensi : 4 x 10 menit
Kekutan : ( ) Kuat ( ) Sedang ( ) Lemah

Auskultasi
DJJ :()+ ( ) - Tempat : Sebelah kanan
Frekuensi : 130x / menit Teratur/tidak teratur
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur

Genetalia
Vulva dan vagina
Varises :( ) Ada ( ) Tidak ada
Luka :( ) Ada ( ) Tidak ada
Kemerahan :( ) Ada ( ) Tidak ada
Nyeri :( ) Ya ( ) Tidak
Kebersihan : ( ) Cukup ( ) Kurang
Bekas luka / luka parut : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Lain Lain :-
Pengeluaran Pervaginam : ( ) Ada ( ) Tidak ada
 Jenis : ( ) Ketuban : Waktu Pecah : 15.30 WIB
Warna : Putih keruh
Jumlah : 1000 cc
Bau : Khas amis
( ) Darah : Karakteristik : warna merah segar
Jumlah : 150 cc
Pemeriksaan Dalam
Atas indikasi : Bidan, pukul 17. 45 WIB, Oleh Bidan
Posisi cervix :( ) Posterior ( ) Anterior
Dilatasi : 8 cm
Pemendekan cervix : 80 %
Presentasi Janin : Kepala
Posisi Janin : Letak belakang kepala
Hodge :( ) H1 ( ) HII ( ) H III
Status selaput ketuban :()+ ( )

Ekstremitas
Oedema tangan / jari :( ) Ada ( ) Tidak ada
Oedema kaki : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Varises Tungkai :( ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek Patela : Positif
Reflek Brachial : Positif

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin :-
Kimia Darah :-
Faktor Rhresus :-
Urinalis :-
Serologi :-
USG :-
LAPORAN PERSALINAN
KALA II
Waktu persalinan : 18. 45 WIB
Pemeriksaan Dalam
Atas indikasi : Bidan pukul : 18.45 WIB, Oleh: Bidan
Posisi Servix :( ) Posterior `( ) Anterior
Dilatasi : 10 Cm
Pemendekatan servix : 100 %
Presentasi Janin :Kepala
Posisi Janin : Letak belakang kepala
Hodge :( ) H1 ( ) HII ( ) HIII
Status selaput ketuban : ( ) + ( )-

KALA III
Waktu mulai kala III : 18. 55 WIB
Tanda tanda lepas plasenta
( ) Bentuk uterus bundar
( ) Terjadi perdarahan
( ) Tali pusat memanjang
( )Naiknya fundus uteri
Tipe kelahiran plasenta
( ) Spontan
( ) Manual
Kondisi plasenta
( ) Normal
( ) Abnormal : Katiledon :-
Selaput amnion :-
Berat Plasenta :-
KALA IV

Tanda tanda vital

Tekanan darah : 120 / 90 mmHg
Suhu : 36 0C
Pernafasan : 20 x/menit
Denyut nadi : 78 x/menit
Tinggi fundus uteri : 2 jari bawah umbilikus
Pengeluaran pervaginam
Karakteristik perdarahan : Perdarahan yang aktif
Jumlah : ( ) < 500cc ( ) >500cc
Kondisi perineum
( ) Utuh
( ) Tidak utuh : ( ) Robekan, derajat: 20
( ) Episiotomi
Hematoma :( ) Ada ( ) Tidak ada
Warna vulva dan perineum : ( ) Kemerahan ( ) Tidak
 II. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. Registrasi :

DIAGNOSA TANGGAL TINDAKAN RESPON TANDA

TANGAN
KEPERAWATAN WAKTU KEPERAWATAN
 III. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. Registrasi :

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PERKEMBANGAN / PARAF

WAKTU EVALUASI