Professional Documents
Culture Documents
Berdasarkan surat pesanan barang bernomor : 445 /K. /PKM/ IV /2015 dari
Puskesmas Dasan Lekong, dengan ini kami mengirimkan barang-barang sesuai dengan
pesanan sebagai berikut:
Mengetahui
Kepala Puskesmas Dasan Lekong
Harga
No Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah
Satuan
1 CPU Build Up ACER ATC 710 C13 175 Butir 1,700 Rp 297,500
2 SN : DTB15SG001547020D13000 1.25 Kg 120,000 Rp 150,000
3 Err:509 7.5 Kg 25,000 Rp 187,500
4 Err:509 7.5 Kg 18,800 Rp 141,000
5 Err:509 6.25 Kg 32,000 Rp 200,000
6 Err:509 5 Kg 15,000 Rp 75,000
7 Err:509 10 bungkus 7,100 Rp 71,000
8 Err:509 5 kg 15,100 Rp 75,500
9 Err:509 2.5 Kg 30,000 Rp 75,000
10 Err:509
17.5 Kg 13,000 Rp 227,500
JUMLAH Rp 1,500,000
HAMDUN, SH
LAMPIRAN PESANAN BARANG
Pada hari ini Sabtu Tanggal Tiga Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil pekerjaan Pembelian Obat Puskesmas Dasan
Lekong Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi sesuai dengan
berita acara Pemeriksaan/Penelitian Hasil Pekerjaan Nomor : /PPKA/PKM-DL/Obat/2014 Tanggal 13
Desember 2014 dengan rincian hasil pekerjaan terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap Dua untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
1 2 3
O2 Tabung Besar 8
O2 Tabung Kecil 2
Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Yang Menerima Uang
4 5 6
150000 1,200,000
75000 150,000
1,350,000
NPWP Pekerjaan Alamat
7 8 9
Wiraswasta Pancor
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS KERONGKONG
Untuk Pembayaran : Pembayaran Komputer di Puskesmas Kerongkong Bulan Maret Tahun 2017 Program
Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan Kegiatan Penyediaan Jaminan Kesehatan
Nasional ( JKN) Kepada a.n. EMPIROL COMPUTER dengan rincian sesuai faktur
terlampir.
Wahyuni Kunayarti, SGz, MPH Sri Husniati Nama : Rolis Waluyo Edi, SE
NIP. 19670604 199003 2 008 NIP. 19810101 200212 2 004 Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pancor
Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
2 b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan baikdan telah masuk
dalam buku inventaris No. .............................
______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Januari Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. Pusaka Maraga sesuai faktur terlampir.
Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
2 b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan
baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................
______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 227,000
Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Pebruari Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. Pusaka Maraga sesuai faktur terlampir.
Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................
______________________
NIP.
Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Maret Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. Pusaka Marga sesuai faktur terlampir.
Terbilang : Sembilan puluh ribu rupiah
Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut
Barang-barang telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................
______________________
NIP.
Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan April Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. sesuai faktur terlampir.
Terbilang : Nol
Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut
Barang-barang telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................
______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 75,500
Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Mei Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. sesuai faktur terlampir.
Saksi-saksi
1 a. Barang-barang
Pekerjaan tersebut telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................
______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 545,000
Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Juni Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. Pusaka Marga sesuai faktur terlampir.
Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut
Barang-barang telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................
______________________
NIP.
Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Juli Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. Pusaka Marga sesuai faktur terlampir.
Saksi-saksi
1 a. Barang-barang
Pekerjaan tersebut telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................
______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.02.06 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 600,000
Untuk Pembayaran : Pembelian Bahan Makanan (PMT Lansia Risti) di Puskesmas Dasan Lekong bulan
Agustus Tahun 2014 Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan
Peningkatan Pelayanan melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. Sinar Bahagia
sesuai faktur terlampir.
Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah
Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut
Barang-barang telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................
______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 75,500
Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan September Tahun 2014
Terbilang : Program Pelayanan
Tujuh puluh Kesehatan
lima ribu Penduduk
lima ratus rupiah Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. sesuai faktur terlampir.
Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar
Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014
Saksi-saksi
1 a. Barang-barang
Pekerjaan tersebut telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................
______________________
NIP.
Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut
Barang-barang telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................
______________________
NIP.
Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Nopember Tahun 2014
Terbilang : Program Pelayanan
Tujuh puluh Kesehatan
lima ribu Penduduk
lima ratus rupiah Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. sesuai faktur terlampir.
Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar
Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014
Saksi-saksi
1 a. Barang-barang
Pekerjaan tersebut telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................
______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 75,500
Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Desember Tahun 2014
Terbilang : Program Pelayanan
Tujuh puluh Kesehatan
lima ribu Penduduk
lima ratus rupiah Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. sesuai faktur terlampir.
Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar
Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014
Saksi-saksi
1 a. Barang-barang
Pekerjaan tersebut telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................
______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana Anggaran
Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 227,000
Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Pebruari Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. Pusaka Maraga sesuai faktur terlampir.
Saksi-saksi
1 a. Barang-barang
Pekerjaan tersebut telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................
______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.06.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 90,000
Untuk Pembayaran : Pembelian Cetak di Puskesmas Dasan Lekong bulan Maret Tahun 2014 Program
Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan melalui BPJS
Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. Pusaka Marga sesuai faktur terlampir.
Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut
Barang-barang telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................
______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.08 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 240,000
Untuk Pembayaran : Pembelian Pengisian Tabung Gas di Puskesmas Dasan Lekong bulan Juli Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. sesuai faktur terlampir.
Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut
Barang-barang telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................
______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Untuk Pembayaran : Jasa Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Dasan Lekong bulan Januari Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. sesuai daftar penerimaan terlampir.
Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
2 b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan
baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................
______________________
NIP.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS KERONGKONG KECAMATAN SURALAGA
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur
Dengan ini kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan pengadaan barang dengan ketentuan
sebagai berikut:
1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 5 hari kerja mulai tanggal 25 Maret sampai dengan tanggal
30 Maret 2017
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur
Penyedia Barang
Pelaksana Pimpinan EMPIROL
COMPUTER
#N/A
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
Penyedia Barang
Pelaksana
( .. )
0
150000
1200000
#N/A
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur
Penyedia Barang
Pelaksana 150000
0
0
75000
150000
#N/A
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
Penyedia Barang
Pelaksana 75000
0
0
1350000
#N/A
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
Penyedia Barang
Pelaksana
0
0
0
#N/A
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
Penyedia Barang
Pelaksana
0
0
0
#N/A
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur
Penyedia Barang
Pelaksana
0
0
0
#N/A
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
Penyedia Barang
Pelaksana
0
0
0
#N/A
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
Penyedia Barang
Pelaksana
0
0
0
#N/A
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur
Penyedia Barang
Pelaksana
0
0
0
#N/A
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
Penyedia Barang
Pelaksana
0
0
0
#N/A
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
Penyedia Barang
Pelaksana
0
0
0
#N/A
Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur
Penyedia Barang
Pelaksana
0
0
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS KERONGKONG
Alamat : Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga
Berdasarkan surat pesanan barang bernomor : 445 /K. /PKM/III/2017 dari Puskesmas Kerongkong ,
dengan ini kami mengirimkan barang-barang sesuai dengan pesanan hari Sabtu Tanggal, 25 Maret 2017
dengan rincian sebagai berikut:
Jumlah Rp 7,000,000
1. Uluwaturrakyi
Rolis Waluyo Edi, SE NIP: 19810615 200112 2 003
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kerongkong
360,000
30,000
20,000
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN FISIK PEKERJAAN
: Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka pelayanan
Kegiatan Upaya kesehatan perorangan kegiatan penyediaan Jaminan Kesehatan Nasionl (JKN).
Pada hari ini...........Tanggal .............................. Maret Tahun Dua RibuTujuh Belas, kami Panitia
Penerimaan Hasil Pekerjaan Program Jaminan Kesehatan Nasional pada Puskesmas Kerongkong Tahun
Anggaran 2017 yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Puskesmas Kerongkong Nomor : 445/K.
/PKM/2017 tanggal, ...... Januari 2017, telah melaksanakan Pemeriksaan/Penelitian Fisik pekerjaan
Pengadaan komputer Puskesmas Kerongkong dalam rangka pelayanan Upaya kesehatan perorangan
kegiatan penyediaan Jaminan Kesehatan Nasionl (JKN). sesuai SPB Nomor : ................./Dikes/2017
tanggal ...... Januari 2017. Hasil pemeriksaan/penelitian fisik pekerjaan ini terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
SN :
DTB15SG001547020D13000
Barang ini dalam
INTEL C13 4160, DRDR 3 4 GB, keadaan baik dan
HDD 500 GB, DVD RW, LCD jumlah cukup
MONITOR 19 ", KEYBOARD, sesuai pemesanan
MOUSE, SPEAKER, USB
WIRELESS
3 Tinta stempel 10 bh
4 Bak stempel 5 bh
15 Spidol permanent 24 bh
16 Belanja Spidol bormaker 24 bh
Mengetahui
Kepala Puskesmas Dasan Lekong