You are on page 1of 63

Kepada

Yth. Kepala Puskesmas Dasan Lekong


di
Dasan Lekong

Berdasarkan surat pesanan barang bernomor : 445 /K. /PKM/ IV /2015 dari
Puskesmas Dasan Lekong, dengan ini kami mengirimkan barang-barang sesuai dengan
pesanan sebagai berikut:

NO NAMA BARANG BANYAKNYA


1 CPU Build Up ACER ATC 710 C13 1 Unit
2 SN : DTB15SG001547020D13000 0

Barang-barang tersebut telah dikirim pada tanggal, 16 April 2015

Yang Menerima Yang mengirim barang

SEPTINA RISFAINI S.Kep. Hamdi Yusuf


NIP. 19780923 200604 2 010

Barang-barang tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Dasan Lekong

HUSNUL HADI, SKM


NIP. 19680322 198903 1 005
LAMPIRAN : NAMA BARANG/OBAT,VOLUME/SATUAN SEBAGAI BERIKUT.

Harga
No Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah
Satuan
1 CPU Build Up ACER ATC 710 C13 175 Butir 1,700 Rp 297,500
2 SN : DTB15SG001547020D13000 1.25 Kg 120,000 Rp 150,000
3 Err:509 7.5 Kg 25,000 Rp 187,500
4 Err:509 7.5 Kg 18,800 Rp 141,000
5 Err:509 6.25 Kg 32,000 Rp 200,000
6 Err:509 5 Kg 15,000 Rp 75,000
7 Err:509 10 bungkus 7,100 Rp 71,000
8 Err:509 5 kg 15,100 Rp 75,500
9 Err:509 2.5 Kg 30,000 Rp 75,000
10 Err:509
17.5 Kg 13,000 Rp 227,500

JUMLAH Rp 1,500,000

Pancor, 5 Desember 2015

Penyedia Barang/Kontraktor Pelaksana


UD. DIMAS

HAMDUN, SH
LAMPIRAN PESANAN BARANG

No Nama Barang Jumlah

1 CPU Build Up ACER ATC 710 C13 1 Unit


2 SN : DTB15SG001547020D13000 0
3 INTEL C13 4160, DRDR 3 4 GB, HDD 500 GB, DVD 0
4 Err:509 Err:509
5 Err:509 Err:509
6 Err:509 Err:509
7 Err:509 Err:509
8 Err:509 Err:509
9 Err:509 Err:509
10 Err:509 Err:509

Kerongkong, 3 Desember 2015

Kepala Puskesmas Kerongkong

H. Ahmad Yani, S.Kep, MM


NIP.19741231 199503 1 003
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 445/ /PKM /XII/2014

Pada hari ini Sabtu Tanggal Tiga Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Septina Risfaini, S.Kep


NIP : 19780923 200604 2 010
Alamat : Jln. Raya Dasan Lekong Kec. Sukamulia Kabupaten Lombok Timur
Selaku Pejabat Penerima Hasil Kegiatan Puskesmas Dasan Lekong berdasarkan Keputusan Kepala
Puskesmas dasan Lekong Kecamatan Sukamulia Kabupaten Lombok Timur Nomor :
445/K.IB/PKM/2014 Tanggal 2 Januari 2014, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Yeni Rinaning


NIP : 19900509 201001 2 001
Alamat : Jln. Raya Dasan Lekong Kec. Sukamulia Kabupaten Lombok Timur
Selaku Petugas Obat Berdasarkan Keputusan Kepala Puskesmas Dasan Lekong Nomor :
445/K.IA/PKM/I/2014 Tanggal 2 Januari 2014, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil pekerjaan Pembelian Obat Puskesmas Dasan
Lekong Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi sesuai dengan
berita acara Pemeriksaan/Penelitian Hasil Pekerjaan Nomor : /PPKA/PKM-DL/Obat/2014 Tanggal 13
Desember 2014 dengan rincian hasil pekerjaan terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap Dua untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Pejabat Pembuat Komitmen Petugas OBAT
Puskesmas Dasan Lekong Puskesmas Dasan Lekong

Septina Risfaini, S.Kep Yeni Rinaning


NIP. 19780923 200604 2 010 NIP. 19900509 201001 2 001
Maret Tahun 2017
Jenis Belanja Keterangan Harga

1 2 3

Komputer Komputer 7,000,000

O2 Tabung Besar 8
O2 Tabung Kecil 2
Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Yang Menerima Uang

4 5 6

EMPIROL COMPUTER Jln. TGKH Zainuddin Abd. Majid, Pancor


Rolis Waluyo Edi, SE

150000 1,200,000
75000 150,000
1,350,000
NPWP Pekerjaan Alamat

7 8 9

Wiraswasta Pancor
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS KERONGKONG

Kode Rekening : 5.2.3.29.02 Dibukukan Tgl. :


Tahun Anggaran : 2017 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Kerongkong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana Anggaran
Dana Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2017

Banyaknya Uang : Rp 7,000,000

Untuk Pembayaran : Pembayaran Komputer di Puskesmas Kerongkong Bulan Maret Tahun 2017 Program
Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan Kegiatan Penyediaan Jaminan Kesehatan
Nasional ( JKN) Kepada a.n. EMPIROL COMPUTER dengan rincian sesuai faktur
terlampir.

Terbilang : Tujuh Juta Rupiah

Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar Kerongkong ...................................... 2017


Kepala Puskesmas Kerongkong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2017

Wahyuni Kunayarti, SGz, MPH Sri Husniati Nama : Rolis Waluyo Edi, SE
NIP. 19670604 199003 2 008 NIP. 19810101 200212 2 004 Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pancor

Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
2 b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan baikdan telah masuk
dalam buku inventaris No. .............................

______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG

Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Dibukukan Tgl. :


Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014

Banyaknya Uang : Rp 75,500

Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Januari Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. Pusaka Maraga sesuai faktur terlampir.

Terbilang : Tujuh puluh lima ribu lima ratus rupiah

Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar


Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014

Husnul Hadi, SKM Katri Anggani Nama : Hamdi Yusuf


NIP. 19680322 198903 1 005 NIP. 19691231 198903 2 053 Pekerjaan : -
Alamat : -

Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
2 b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan
baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................

______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 227,000

Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Pebruari Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. Pusaka Maraga sesuai faktur terlampir.

Terbilang : Dua ratus dua puluh tujuh ribu rupiah

Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar


Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014

Husnul Hadi, SKM Katri Anggani Nama : Hamdi Yusuf


NIP. 19680322 198903 1 005 NIP. 19691231 198903 2 053 Pekerjaan : -
Alamat : -

Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................

______________________
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 90,000

Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Maret Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. Pusaka Marga sesuai faktur terlampir.
Terbilang : Sembilan puluh ribu rupiah

Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar


Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014

Husnul Hadi, SKM Katri Anggani Nama : Hamdi Yusuf


NIP. 19680322 198903 1 005 NIP. 19691231 198903 2 053 Pekerjaan : -
Alamat : -

Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut
Barang-barang telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................

______________________
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp -

Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan April Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. sesuai faktur terlampir.

Terbilang : Nol

Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar


Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014

Husnul Hadi, SKM Katri Anggani Nama : -


NIP. 19680322 198903 1 005 NIP. 19691231 198903 2 053 Pekerjaan : -
Alamat : -

Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut
Barang-barang telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................

______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 75,500

Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Mei Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. sesuai faktur terlampir.

Terbilang : Tujuh puluh lima ribu lima ratus rupiah

Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar


Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014

Husnul Hadi, SKM Katri Anggani Nama : -


NIP. 19680322 198903 1 005 NIP. 19691231 198903 2 053 Pekerjaan : -
Alamat : -

Saksi-saksi
1 a. Barang-barang
Pekerjaan tersebut telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................

______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 545,000

Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Juni Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. Pusaka Marga sesuai faktur terlampir.

Terbilang : Lima ratus empat puluh lima ribu rupiah

Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar


Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014

Husnul Hadi, SKM Katri Anggani Nama : Hamdi Yusuf


NIP. 19680322 198903 1 005 NIP. 19691231 198903 2 053 Pekerjaan : -
Alamat : -

Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut
Barang-barang telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................

______________________
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 250,000

Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Juli Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. Pusaka Marga sesuai faktur terlampir.

Terbilang : Dua ratus lima puluh ribu rupiah

Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar


Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014

Husnul Hadi, SKM Katri Anggani Nama : Hamdi Yusuf


NIP. 19680322 198903 1 005 NIP. 19691231 198903 2 053 Pekerjaan : -
Alamat : -

Saksi-saksi
1 a. Barang-barang
Pekerjaan tersebut telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................

______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.02.06 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 600,000

Untuk Pembayaran : Pembelian Bahan Makanan (PMT Lansia Risti) di Puskesmas Dasan Lekong bulan
Agustus Tahun 2014 Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan
Peningkatan Pelayanan melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. Sinar Bahagia
sesuai faktur terlampir.
Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah

Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar


Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014

Husnul Hadi, SKM Katri Anggani Nama : -


NIP. 19680322 198903 1 005 NIP. 19691231 198903 2 053 Pekerjaan : -
Alamat : -

Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut
Barang-barang telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................

______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 75,500

Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan September Tahun 2014
Terbilang : Program Pelayanan
Tujuh puluh Kesehatan
lima ribu Penduduk
lima ratus rupiah Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. sesuai faktur terlampir.
Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar
Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014

Husnul Hadi, SKM Katri Anggani Nama : -


NIP. 19680322 198903 1 005 NIP. 19691231 198903 2 053 Pekerjaan : -
Alamat : -

Saksi-saksi
1 a. Barang-barang
Pekerjaan tersebut telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................

______________________
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 75,500
Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Oktober Tahun 2014
Terbilang : Program Pelayanan
Tujuh puluh Kesehatan
lima ribu Penduduk
lima ratus rupiah Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. sesuai faktur terlampir.
Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar
Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014

Husnul Hadi, SKM Katri Anggani Nama : -


NIP. 19680322 198903 1 005 NIP. 19691231 198903 2 053 Pekerjaan : -
Alamat : -

Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut
Barang-barang telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................

______________________
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 75,500

Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Nopember Tahun 2014
Terbilang : Program Pelayanan
Tujuh puluh Kesehatan
lima ribu Penduduk
lima ratus rupiah Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. sesuai faktur terlampir.
Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar
Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014

Husnul Hadi, SKM Katri Anggani Nama : -


NIP. 19680322 198903 1 005 NIP. 19691231 198903 2 053 Pekerjaan : -
Alamat : -

Saksi-saksi
1 a. Barang-barang
Pekerjaan tersebut telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................

______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 75,500

Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Desember Tahun 2014
Terbilang : Program Pelayanan
Tujuh puluh Kesehatan
lima ribu Penduduk
lima ratus rupiah Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. sesuai faktur terlampir.
Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar
Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014

Husnul Hadi, SKM Katri Anggani Nama : -


NIP. 19680322 198903 1 005 NIP. 19691231 198903 2 053 Pekerjaan : -
Alamat : -

Saksi-saksi
1 a. Barang-barang
Pekerjaan tersebut telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................

______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana Anggaran
Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 227,000

Untuk Pembayaran : Pembelian Alat Tulis Kantor di Puskesmas Dasan Lekong bulan Pebruari Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. Pusaka Maraga sesuai faktur terlampir.

Terbilang : Dua ratus dua puluh tujuh ribu rupiah

Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar


Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014

Husnul Hadi, SKM Katri Anggani Nama : Hamdi Yusuf


NIP. 19680322 198903 1 005 NIP. 19691231 198903 2 053 Pekerjaan : Dagang
Alamat : Selong

Saksi-saksi
1 a. Barang-barang
Pekerjaan tersebut telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................

______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.06.01 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 90,000

Untuk Pembayaran : Pembelian Cetak di Puskesmas Dasan Lekong bulan Maret Tahun 2014 Program
Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan melalui BPJS
Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. Pusaka Marga sesuai faktur terlampir.

Terbilang : Sembilan puluh ribu rupiah

Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar


Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014

Husnul Hadi, SKM Katri Anggani Nama : Hamdi Yusuf


NIP. 19680322 198903 1 005 NIP. 19691231 198903 2 053 Pekerjaan : -
Alamat : -

Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut
Barang-barang telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................

______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Kode Rekening : 5.2.2.01.08 Dibukukan Tgl. :
Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014
Banyaknya Uang : Rp 240,000

Untuk Pembayaran : Pembelian Pengisian Tabung Gas di Puskesmas Dasan Lekong bulan Juli Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. sesuai faktur terlampir.

Terbilang : Dua ratus empat puluh ribu rupiah

Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar


Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014

Husnul Hadi, SKM Katri Anggani Nama : -


NIP. 19680322 198903 1 005 NIP. 19691231 198903 2 053 Pekerjaan : -
Alamat : -

Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut
Barang-barang telah telah
tersebut dilaksanakan
diterima dengan baikdalam keadaan
cukup dan
2 b. baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................

______________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG

Kode Rekening : 0 Dibukukan Tgl.:


Tahun Anggaran : 2014 Nomor Buku :
KUITANSI
Terima dari : Kepala Puskesmas Dasan Lekong Kabupaten Lombok Timur selaku Pelaksana
Anggaran Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas Tahun Anggaran 2014

Banyaknya Uang : Rp 325,000

Untuk Pembayaran : Jasa Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Dasan Lekong bulan Januari Tahun 2014
Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Kegiatan Peningkatan Pelayanan
melalui BPJS Kapitasi dan Non Kapitasi a.n. sesuai daftar penerimaan terlampir.

Terbilang : Tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah

Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar


Kepala Puskesmas Dasan Lekong Bendahara JKN Yang menerima
Selaku Pelaksana Anggaran TA. 2014

Husnul Hadi, SKM Katri Anggani Nama : -


NIP. 19680322 198903 1 005 NIP. 19691231 198903 2 053 Pekerjaan : -
Alamat : -

Saksi-saksi
1 a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
2 b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan
baikdan telah masuk dalam buku inventaris No. .............................

______________________
NIP.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS KERONGKONG KECAMATAN SURALAGA

Pancor, 25 Maret 2017

Nomor : 445/ /PKM/III/2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. EMPIROL COMPUTER
Perihal : Pesanan Barang Untuk Belanja Komputer di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Wahyuni Kunayarti, SGz, MPH
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerongkong

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan kegiatan penyediaan Jaminan Kesehatan
Nasionl (JKN).
Pekerjaan : Belanja Komputer
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 5 hari kerja mulai tanggal 25 Maret sampai dengan tanggal
30 Maret 2017

3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Kepala Puskesmas Kerongkong

Wahyuni Kunayarti, SGz, MPH


NIP. 19670604 199003 2 008
#N/A

Nomor : 445/ /PKM/ /2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. 0
Perihal : Pesanan Barang Untuk Belanja di-
0

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : H. Ahmad Yani, S.Kep, MM
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerongkong

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Kepala Puskesmas Kerongkong

H. Ahmad Yani, S.Kep, MM


NIP. 19741231 199503 1 003
#N/A

Nomor : 445/ /PKM/ /2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. 150000
Perihal : Pesanan Barang Untuk Belanja di-
0

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : H. Ahmad Yani, S.Kep, MM
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerongkong

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017

3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Kepala Puskesmas Kerongkong

H. Ahmad Yani, S.Kep, MM


NIP. 19741231 199503 1 003
#N/A

Nomor : 445/ /PKM/ /2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. 75000
Perihal : Pesanan Barang Untuk Belanja di-
0

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : H. Ahmad Yani, S.Kep, MM
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerongkong

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Kepala Puskesmas Kerongkong

H. Ahmad Yani, S.Kep, MM


NIP. 19741231 199503 1 003
#N/A

Nomor : 445/ /PKM/ /2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. 0
Perihal : Pesanan Barang Untuk Belanja di-
0

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : H. Ahmad Yani, S.Kep, MM
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerongkong

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Kepala Puskesmas Kerongkong

H. Ahmad Yani, S.Kep, MM


NIP. 19741231 199503 1 003
#N/A

Nomor : 445/ /PKM/ /2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. 0
Perihal : Pesanan Barang Untuk Belanja di-
0

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : H. Ahmad Yani, S.Kep, MM
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerongkong

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Kepala Puskesmas Kerongkong

H. Ahmad Yani, S.Kep, MM


NIP. 19741231 199503 1 003
#N/A

Nomor : 445/ /PKM/ /2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. 0
Perihal : Pesanan Barang Untuk Belanja di-
0

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : H. Ahmad Yani, S.Kep, MM
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerongkong

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017

3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Kepala Puskesmas Kerongkong

H. Ahmad Yani, S.Kep, MM


NIP. 19741231 199503 1 003
#N/A

Nomor : 445/ /PKM/ /2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. 0
Perihal : Pesanan Barang Untuk Belanja di-
0

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : H. Ahmad Yani, S.Kep, MM
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerongkong

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Kepala Puskesmas Kerongkong

H. Ahmad Yani, S.Kep, MM


NIP. 19741231 199503 1 003
#N/A

Nomor : 445/ /PKM/ /2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. 0
Perihal : Pesanan Barang Untuk Belanja di-
0

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : H. Ahmad Yani, S.Kep, MM
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerongkong

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Kepala Puskesmas Kerongkong

H. Ahmad Yani, S.Kep, MM


NIP. 19741231 199503 1 003
#N/A

Nomor : 445/ /PKM/ /2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. 0
Perihal : Pesanan Barang Untuk Belanja di-
0

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : H. Ahmad Yani, S.Kep, MM
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerongkong

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017

3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Kepala Puskesmas Kerongkong

H. Ahmad Yani, S.Kep, MM


NIP. 19741231 199503 1 003
#N/A

Nomor : 445/ /PKM/ /2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. 0
Perihal : Pesanan Barang Untuk Belanja di-
0

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : H. Ahmad Yani, S.Kep, MM
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerongkong

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Kepala Puskesmas Kerongkong

H. Ahmad Yani, S.Kep, MM


NIP. 19741231 199503 1 003
#N/A

Nomor : 445/ /PKM/ /2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. 0
Perihal : Pesanan Barang Untuk Belanja di-
0

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : H. Ahmad Yani, S.Kep, MM
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerongkong

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Kepala Puskesmas Kerongkong

H. Ahmad Yani, S.Kep, MM


NIP. 19741231 199503 1 003
#N/A

Nomor : 445/ /PKM/ /2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. 0
Perihal : Pesanan Barang Untuk Belanja di-
0

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : H. Ahmad Yani, S.Kep, MM
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerongkong

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017

3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Kepala Puskesmas Kerongkong

H. Ahmad Yani, S.Kep, MM


NIP. 19741231 199503 1 003
EMPIROL COMPUTER
Jln. Diponegoro 17 Selong-Lombok Timur Tlp.037622284

Pancor, 30 Maret 2017

Nomor : /EMPIROL COMPUTER/2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Kepala Puskesmas Kerongkong
Perihal : Surat Pernyataan Kesanggupan di-
Kerongkong

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Rolis Waluyo Edi, SE
Jabatan : Pelaksana Pimpinan Empirol Computer

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan kegiatan penyediaan Jaminan Kesehatan
Nasionl (JKN).
Pekerjaan : Belanja Komputer
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan pengadaan barang dengan ketentuan
sebagai berikut:
1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 5 hari kerja mulai tanggal 25 Maret sampai dengan tanggal
30 Maret 2017

3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Penyedia Barang
Pelaksana Pimpinan EMPIROL
COMPUTER

Rolis Waluyo Edi, SE


0
0

#N/A

Nomor : //2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Kepala Puskesmas Kerongkong
Perihal : Surat Pernyataan Kesanggupan di-
Pancor

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : 0
Jabatan : Pimpinan

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Penyedia Barang
Pelaksana

( .. )
0
150000
1200000

#N/A

Nomor : /150000/2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Kepala Puskesmas Kerongkong
Perihal : Surat Pernyataan Kesanggupan di-
Pancor

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : 0
Jabatan : Pimpinan 150000

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017

3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Penyedia Barang
Pelaksana 150000

0
0
75000
150000

#N/A

Nomor : /75000/2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Kepala Puskesmas Kerongkong
Perihal : Surat Pernyataan Kesanggupan di-
Pancor

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : 0
Jabatan : Pimpinan 75000

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Penyedia Barang
Pelaksana 75000

0
0
1350000

#N/A

Nomor : //2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Kepala Puskesmas Kerongkong
Perihal : Surat Pernyataan Kesanggupan di-
Pancor

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : 0
Jabatan : Pimpinan

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Penyedia Barang
Pelaksana

0
0
0

#N/A

Nomor : //2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Kepala Puskesmas Kerongkong
Perihal : Surat Pernyataan Kesanggupan di-
Pancor

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : 0
Jabatan : Pimpinan

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Penyedia Barang
Pelaksana

0
0
0

#N/A

Nomor : //2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Kepala Puskesmas Kerongkong
Perihal : Surat Pernyataan Kesanggupan di-
Pancor

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : 0
Jabatan : Pimpinan

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017

3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Penyedia Barang
Pelaksana

0
0
0

#N/A

Nomor : //2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Kepala Puskesmas Kerongkong
Perihal : Surat Pernyataan Kesanggupan di-
Pancor

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : 0
Jabatan : Pimpinan

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Penyedia Barang
Pelaksana

0
0
0

#N/A

Nomor : //2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Kepala Puskesmas Kerongkong
Perihal : Surat Pernyataan Kesanggupan di-
Pancor

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : 0
Jabatan : Pimpinan

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Penyedia Barang
Pelaksana

0
0
0

#N/A

Nomor : //2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Kepala Puskesmas Kerongkong
Perihal : Surat Pernyataan Kesanggupan di-
Pancor

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : 0
Jabatan : Pimpinan

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017

3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Penyedia Barang
Pelaksana

0
0
0

#N/A

Nomor : //2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Kepala Puskesmas Kerongkong
Perihal : Surat Pernyataan Kesanggupan di-
Pancor

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : 0
Jabatan : Pimpinan

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Penyedia Barang
Pelaksana

0
0
0

#N/A

Nomor : //2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Kepala Puskesmas Kerongkong
Perihal : Surat Pernyataan Kesanggupan di-
Pancor

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : 0
Jabatan : Pimpinan

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017
3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Penyedia Barang
Pelaksana

0
0
0

#N/A

Nomor : //2017 Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Kepala Puskesmas Kerongkong
Perihal : Surat Pernyataan Kesanggupan di-
Pancor

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : 0
Jabatan : Pimpinan

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :


Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
Program : Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan masyarakat miskin JKN Kapitasi dan Non Kapitasi

Pekerjaan : Belanja
Lokasi : Puskesmas Kerongkong
Sumber Dana : APBD (JKN Kapitasi) Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini kami memesan barang dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Nama Barang, Volume/Satuan, Spesifikasi terlampir;
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama hari kerja mulai tanggal Maret sampai dengan tanggal
Maret 2017

3. Alamat pengiriman barang ke Puskesmas Kerongkong Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga Kab.
Lombok Timur

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Penyedia Barang
Pelaksana

0
0
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS KERONGKONG
Alamat : Jalan Raya Kerongkong Kec. Suralaga

DAFTAR PESANAN BARANG


No : 445 /K. /PKM/III/2017

Kepada Yth. : Pimpinan EMPIROL COMPUTER


di
Tempat

Mohon mengirimkan Komputer untuk kebutuhan Puskesmas Kerongkong sesuai


daftar dibawah ini :
NO NAMA BARANG BANYAKNYA
1 CPU Build Up ACER ATC 710 C13 1 Unit
SN : DTB15SG001547020D13000
INTEL C13 4160, DRDR 3 4 GB, HDD 500 GB, DVD RW, LCD
MONITOR 19 ", KEYBOARD, MOUSE, SPEAKER, USB
WIRELESS

Kerongkong , 25 Maret 2017


Kepala Puskesmas Kerongkong
(Pemesan)

Wahyuni Kunayarti, SGz, MPH


NIP. 19670604 199003 2 008
EMPIROL COMPUTER
Jln. Diponegoro 17 Selong-Lombok Timur Tlp.037622284

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Berdasarkan surat pesanan barang bernomor : 445 /K. /PKM/III/2017 dari Puskesmas Kerongkong ,
dengan ini kami mengirimkan barang-barang sesuai dengan pesanan hari Sabtu Tanggal, 25 Maret 2017
dengan rincian sebagai berikut:

NO NAMA BARANG BANYAKNYA JUMLAH UANG ( Rp)


1 CPU Build Up ACER ATC 710 C13 1 Unit Rp 7,000,000
SN : DTB15SG001547020D13000

INTEL C13 4160, DRDR 3 4 GB, HDD 500 GB, DVD


RW, LCD MONITOR 19 ", KEYBOARD, MOUSE,
SPEAKER, USB WIRELESS

Jumlah Rp 7,000,000

Barang-barang tersebut telah dikirim pada tanggal, 30 Maret 2017

Yang mengirim barang Yang menerima barang


EMPIROL COMPUTER Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (Saksi)

1. Uluwaturrakyi
Rolis Waluyo Edi, SE NIP: 19810615 200112 2 003

2. Baiq Maulida Maya Sanggu, A.Md, Keb.


NIP: 19770314 200212 2 004

3. Haziz Habib'an, Am. KG


NIP: 19800123 201406 1 002

Barang-barang tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kerongkong

Wahyuni Kunayarti, SGz, MPH


NIP. 19670604 199003 2 008
550,000

360,000

30,000

20,000
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN FISIK PEKERJAAN

Paket Pekerja : Pengadaan Komputer Puskesmas Kerongkong

: Pengadaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam rangka pelayanan
Kegiatan Upaya kesehatan perorangan kegiatan penyediaan Jaminan Kesehatan Nasionl (JKN).

Nomor : 445/K. /PKM/III /2017

Hari, Tanggal : . Maret 2017

Pada hari ini...........Tanggal .............................. Maret Tahun Dua RibuTujuh Belas, kami Panitia
Penerimaan Hasil Pekerjaan Program Jaminan Kesehatan Nasional pada Puskesmas Kerongkong Tahun
Anggaran 2017 yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Puskesmas Kerongkong Nomor : 445/K.
/PKM/2017 tanggal, ...... Januari 2017, telah melaksanakan Pemeriksaan/Penelitian Fisik pekerjaan
Pengadaan komputer Puskesmas Kerongkong dalam rangka pelayanan Upaya kesehatan perorangan
kegiatan penyediaan Jaminan Kesehatan Nasionl (JKN). sesuai SPB Nomor : ................./Dikes/2017
tanggal ...... Januari 2017. Hasil pemeriksaan/penelitian fisik pekerjaan ini terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL


PUSKESMAS KERONGKONG
TAHUN ANGGARAN 2017

No. Nama, NIP Jabatan Tanda Tangan

Uluwaturrakyi, Amd. Kep


1. Ketua 1.
19810615 200112 2 003

Baiq Maulida Maya Sanggu,


A.Md. Keb
2. Anggota 2.
19770314
200212 2 004

Haziz Habib'an Am.KG


3. Anggota 3.
19800123 201406 1 002
Lampiran

BERITA ACARA SERAH TERIMA KOMPUTER


Nomor : 445/K. /PKM/ III /2017

Nama, Jenis dan


No. Spesifikasi Barang Volume Satuan Keterangan

CPU Build Up ACER ATC 710


1 C13 1 Unit

SN :
DTB15SG001547020D13000
Barang ini dalam
INTEL C13 4160, DRDR 3 4 GB, keadaan baik dan
HDD 500 GB, DVD RW, LCD jumlah cukup
MONITOR 19 ", KEYBOARD, sesuai pemesanan
MOUSE, SPEAKER, USB
WIRELESS

Kerongkong, . Maret 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Ketua Petugas Inventaris Barang
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Puskesmas Kerongkong

Uluwaturrakyi, A.Md. Kep Tajudin Noor, SIP


NIP: 19810615 200112 2 003 NIP. 19690204 199203 1 008
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Alamat : Jalan Raya Masbagik Dasan Lekong Telp. 0376 23861

TANDA TERIMA ATK DAN CETAK DANA KAPITASI


PUSKESMAS DASAN LEKONG BULAN AGUSTUS TAHUN 2014

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 Belanja bollpoint 4 ktk


2 Belanja Tip X 10 bh

3 Tinta stempel 10 bh
4 Bak stempel 5 bh

5 Belanja Kertas HVS F4 80 gram 20 rim


6 Belanja catrik printer 1 bh
7 Belanja Steples besar 5 bh

8 Belanja Steples kecil 5 bh


9 Belanja Isi Steples Besar 20 ktk

10 Belanja Isi steples Kecil 20 ktk


11 Belanja Amplop data plastik mika 100 bh
12 Belanja Map Plastik tusuk 20 bh
13 Belanja Map Plastik jepit 20 bh
14 Belanja map file box 10 bh

15 Spidol permanent 24 bh
16 Belanja Spidol bormaker 24 bh

17 Klip penjepit kertas kecil 20 ktk


18 Klip penjepit kertas sedang 20 ktk
19 Klip penjepit kertasbesar 20 ktk

20 Belanja Buku Polio Kecil 24 bh


21 Belanja buku Polio Besar 24 bh

22 Cetak status pasien KIA lembar 1 dan 2 (BB) 5 bk


23 Cetak Blanko Kunjungan neonatus (BB) 5 bk

24 Cetak Blanko kunjungan Nifas (BB) 5 bk


25 Cetak Blanko Pernyataan dirawat KIA 5 bk
26 Cetak kartu Ibu (BB) 5 bk

27 Cetak Blanko Resume Pasien KIA 5 bk


28 Cetak Blanko Inform consen KIA 5 bk

29 Cetak Blanko perencanaan persalinan(BB) 5 bk


30 Cetak pernyataan peserta BPJS KIA 5 bk
31 Cetak formulir DDTK 1 bk

32 Cetak Register Rawat Jalan UGD 5 bk


33 Cetak Register kunjungan UGD 5 bk
34 Cetak catatan perkembangan Klien (BB) 5 bk

35 Cetak Dokumen Rekam medis pasien RI 5 bk


36 Cetak surat pernyataan 1 dan 2 pasien RI 5 bk

37 Cetak blanko rujukan pasien 5 bk


38 Cetak Formulir pernyataan peserta BPJS 5 bk
39 Cetak Status pasien rawat Jalan BP (BB) 5 bk

40 Cetak register harian pasien rawat Jalan 5 bk

Dasan Lekong, ........ ............. 2014

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang

KATRI ANGGANI LALU AMINOLAH


NIP. 19691231 198903 2 053 NIP. 19661231 199103 1 118

Mengetahui
Kepala Puskesmas Dasan Lekong

HUSNUL HADI, S.K.M.


NIP. 19680322 198903 1 005

You might also like