5/21/2017 Hepatit, autoimmun

Hepatit, autoimmun
Frfattare: Professor Einar Bjrnsson, Medicinkliniken Reyjkavik
Granskare: Docent Bengt Gran Hansson, Medicinkliniken
Uppdaterad: 2015-01-27
Specialitet: Hepatologi

BAKGRUND

Autoimmun hepatit (AIH) r en kronisk leverinflammation av oklar genes som histologiskt

karaktriseras av interfashepatit, frekomst av leverrelaterade autoantikroppar och
hypergammaglobulinemi.

Leversjukdomen drabbar mest kvinnor (70 %) och kan debutera i alla ldrar. Index-leverbiopsi visar
oftast en kronisk hepatit ven om patienten har ett kliniskt insjuknande som vid en akut hepatit.
Kronisk autoimmun hepatit kan sledes debutera med en akut fulminant hepatit (se ven
behandlingsversikten "Leversvikt, akut - vuxna", lnk nedan).

Enligt kriterier frn "International Autoimmune Hepatitis Group" r autoimmun hepatit den enda
formen av kronisk hepatit som inte behver 6 mnaders duration fr att klassificeras som kronisk.

De flesta patienter uppnr remission vid standardbehandling med prednisolon och/eller azatioprin
(Imurel), men recidiv r vanligt vid frsk till utsttande av behandling, srskilt under de frsta 2-3
ren.

Levertransplantation kan vara ndvndig fr det ftal patienter som inte svarar p
immunosupprimerande behandling eller utvecklar dekompenserad leversjukdom.

Lnk till behandlingsversikten: Leversvikt, akut - vuxna

ORSAKER

Etiologin till AIH r oknd. Autoimmun genes r dock mycket sannolik med tanke p det terapeutiska
svaret som fs med immunosupprimerande behandling, association till andra autoimmuna sjukdomar
och frekomst av autoantikroppar.

SYMTOM / KLINISK BILD

Majoriteten av patienterna har vid diagnos f och ospecifika symtom ssom trtthet och illamende.
Hos en del patienter pvisas frhjda levervrden av en ren tillfllighet, vilket sedan leder till diagnos.
Flertalet patienter som diagnostiseras har en relativt lindrig form av AIH.

Klinisk bild

Trtthet (85 %)
Illamende
Smrtor under hger arcus
Ledbesvr
Hepatomegali (78 %)
Splenomegali
Ikterus
Symtom p dekompenserad leversjukdom:
- Ascites

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=685 1/8
5/21/2017 Hepatit, autoimmun
- Esofagusvaricer
- Encefalopati

Labfynd

Leverskadan karaktriseras biokemiskt av en hepatocellulr skada med dominerande

transaminasfrhjning. ALP r ofta normalt eller ltt frhjt.

De klassiskt avvikande laboratorieparametrarna vid AIH r kombinationen:

Mer n mttlig transaminasstegring

ANA (antinuclear antibody) positivitet
SMA (smooth muscle antibody) positivitet
Stegring av IgG

DIAGNOSTIK

Hrnstenarna vid diagnostiken av AIH r:

Stegring av ASAT och ALAT, ofta > 2-3 gnger normalvrdet

Hypergammaglobulinemi med IgG stegring 1,5 gnger normalvrdet
SMA och/eller ANA frekomst med titer p > 1/80
Histologiskt veriferad periportal och/eller periseptal inflammation ("piecemeal necrosis") med
tt lymfocytinfiltration

Diagnosen AIH krver ven:

Avsaknad av viral etiologi (negativ hepatitserologi)

Ingen eller endast marginell cholestas kliniskt, biokemiskt eller histologiskt
Inga hllpunkter fr alkoholleversjukdom, lkemedelsutlst leverskada eller annan toxisk
leverskada

Lkemedelsanamnesen r mycket viktig eftersom lkemedelsorsakad leverskada kan likna AIH

kliniskt, biokemiskt och ven histologiskt. Att identifiera lkemedel och sedan seponera dem kan bota
patienten.

Lkemedel som kan orsaka en AIH-liknande bild:

infliximab
diklofenak
propylthiouracil
nitrofurantoin
sulfonamider
acetylsalicylsyra
klorpromazin
isoniazid
vissa "rtmediciner"

UTREDNING / PROVTAGNING

Hb, Lpk, Tpk, SR

Elstatus
Thyroideaprover - fritt T4 och TSH
S-Kolesterol och triglycerider - misstanke om NASH (non-alcoholic steatohepatitis)
Leverstatus - ASAT, ALAT, ALP, Bilirubin
Albumin, PK(INR) - mtt p leverfunktionen
Elfores inklusive alfa-1-antitrypsin, IgG, IgA och IgM
Hepatitserologi - fr att utesluta hepatit A, B och C

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=685 2/8
5/21/2017 Hepatit, autoimmun
Autoantikroppar:
- SMA - frhjt ffa vid KAH
- ANA - frhjt ffa vid KAH
- AMA - frhjt ffa vi PBC
Ceruloplasmin - utredning av Mb Wilson
Se-Jrn, TIBC, Ferritin - fr att utesluta hemokromatos. Dock vid mycket hga transaminaser
r hemokromatos osannolik och det kan frekomma falskt fr hga jrn och ferritin vrden vid
kraftig leverpverkan av andra orsaker.

Vid AIH finns samtidigt positiva SMA och ANA hos 90 % av patienterna. Hgre titrar av dessa
autoantikroppar korrelerar till hgre IgG-niver, men ej till transaminaser eller prognos.

Se ven versikt: Leverprover, patologiska - utredning i ppenvrd

Andra underskningar

Leverbiopsi, som vid AIH visar:

Portala lymfocytra infiltrat

Piecemeal nekroser
Fibros eller cirrhos

Ultraljud och/eller CT buk i vissa fall.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Virushepatit
Alkoholhepatit
Lkemedelsinducerad hepatit
Jttecellshepatit
Granulomats hepatit
Idiopatisk granulomats hepatit
PSC-AIH overlap syndrom
PBC-AIH overlap syndrom
Autoimmun cholangit

AIH vs. Virushepatit

Hepatitserologi r obligatorisk i differentialdiagnostiken vid AIH. Samtidig infektion med hepatit C

virus kan ocks freligga.

Vid precirrhos/cirrhos till fljd av virushepatit frekommer lga titrar av autoantikroppar som kan
pminna om AIH. PCR analys av HCV-RNA och HBV-DNA i serum r avgrande i vissa fall fr att
skilja mellan kronisk virushepatit och AIH.

Autoantikroppar frekommer fr det mesta i hgre titer vid en riktig AIH. Vid kronisk hepatit C r det
vanligt med steatos i kombination med inflammation, vilket inte syns vid AIH. Dock kan NASH (non
alcoholic steatohepatitis) frekomma samtidigt vid bde AIH och hepatit C.

AIH vs. Alkoholhepatit

Vid alkoholinducerad precirrhos/cirrhos frekommer i vissa fall lga titrar av autoantikroppar som kan
pminna om AIH. Vid alkoholleversjukdom brukar det dock frekomma en vervikt av ASAT och i
regel r graden av transaminasstegring lgre vid alkoholleverskada n vid AIH.

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=685 3/8
5/21/2017 Hepatit, autoimmun
AIH vs. Lkemedelsinducerad hepatit

Vissa lkemedel (se ovan under diagnostik) kan inducera biokemiska, immunoserologiska och
histologiska frndringar som vid AIH.

In vitro frsk med vissa lkemedel har visat att immunoreaktivitet kan uppkomma mot
antigenmnster som r gemensamma p lkemedelsmetaboliter och P450-molekylstrukturer frn
levervvnad.

Utsttningsfrsk av lkemedel br vervgas vid misstanke om lkemedelsinducerad hepatit. En

nedgng i transaminaserna efter utsttning talar fr ett kausalsamband. (Det kan frekomma spontan
regress av transaminaser vid AIH, dock mycket sllan normalisering.)

I de allra flesta fall av lkemedelsinducerad autoimmun hepatit kan steroider utsttas utan recidiv av
hepatiten.

AIH vs. Jttecellshepatit

Jttecellshepatit kan uppkomma till fljd av virusinfektioner som hepatit A, B och C samt Epstein Barr
virus. Finns ven beskrivet fr HIV. Denna hepatitform kan ven ses vid lkemedelsinducerad
leverskada.

Leverinflammationen karaktriseras av multinuklera jtteceller med varierande grad av interfashepatit

och portal inflammation, med eller utan fibros.
Svaret p immunosuppressiv behandling r smre n vid AIH.

AIH vs. Granulomats hepatit

Inflammation med samtidig frekomst av granulom. Det r viktigt att leta efter etiologiska faktorer vid
granulom:

TBC
sarkoidos
svamp
lymfom
lkemedel

AIH vs. Idiopatisk granulomats hepatit

Krver uteslutning av andra orsaker till granulom (se ovan). Karaktriseras av hepatit och granulom
med recidiverande feber.

AIH vs. PSC-AIH overlap syndrom

Lindrig ALP-stegring kan frekomma vid AIH, men histologiskt r det ovanligt med
gallgngsepitelskada vid AIH (hr inte till bilden vid "ren" AIH.)

PSC-AIH overlap syndrom kan misstnkas nr det freligger hgt ALP vid AIH och samtidig
inflammatorisk tarmsjukdom.
Det r emellertid mycket sllsynt med betydande cholestas och/eller dligt svar p immunosuppressiv
behandling. MRCP/ERCP r i dessa fall avgrande fr att identifiera samtidig PSC.

Merparten av patienterna med denna blandform svarar inte p immunosuppressiv behandling.

Vid PSC kan det histologiskt frekomma en betydande inflammatorisk bild med interfashepatit och
hga transaminaser samt hypergammaglobulinemi. Steroider kan vid detta overlap syndrom
normalisera transaminaser och f autoantikroppar att frsvinna, medan biokemisk cholestas kvarstr.

AIH vs. PBC-AIH overlap syndrom

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=685 4/8
5/21/2017 Hepatit, autoimmun
PBC-AIH overlap syndrom definieras som AIH-liknande bild kliniskt, biokemiskt och histologiskt,
men med AMA-positivitet. Majoriteten har AMA titrar p 1:160.

Det som talar mer fr AIH r:

Transaminaser 5 gnger normalvrdet

IgG 2 gnger normalvrdet
SMA-positivitet i hg titer

Det som talar mer fr PBC r:

ALP 2 gnger normalvrdet

Gamma-GT 5 gnger normalvrdet
AMA-positivitet i hg titer

AIH vs. Autoimmun cholangit

Autoimmun cholangit har drag av bde AIH och AMA-negativ PBC. Biokemiskt sledes cholestas och
inflammation i levern, men med mindre uttalad portainflammation n vid PBC. Det finns inslag av
cholestas med gallgngsdestruktion, vilket inte annars ses vid AIH enbart. Patienten saknar oftast AMA
men har istllet ofta SMA (40 %) och ANA (100 %).

Normal MRCP/ERCP r en frutsttning fr diagnosen Autoimmun cholangit. Leverbiopsi r viktigt

fr stllningstagande till behandling med steroider.

KOMPLIKATIONER

Bde retrospektiva och prospektiva underskningar visar att obehandlad AIH av mttlig till svr grad
innebr dlig prognos. Frhjda transaminaser > 10 gnger normalvrdet eller > 5 gnger normalvrdet
i kombination med hypergammaglobulinemi, har visat en 3-rs mortalitet p 50 % och en 10-rs
mortalitet p 90 %.

Vid kraftig transaminasfrhjning freligger i de flesta fallen s k verbryggande nekroser eller

multilobulra nekroser som obehandlat leder till cirrhos, vilket i sin tur leder till kad mortalitet.

Vid endast ltt transaminasfrhjning och IgG-stegring har patienterna dremot god prognos med en 5-
10 rs verlevnad p ver 80 %. Dessa fall har i regel lindrig histologisk bild och relativt liten risk fr
cirrhos.
Frdelen med steroidbehandling fr prognos r inte bevisad. Symtomen kan dock motivera behandling.

Komplikationer vid "end-stage" AIH - vid leversvikt och portal hypertension

Bldande esofagusvaricer
Ascites
Spontan bakteriell peritonit
Encefalopati

BEHANDLING

Inte alla patienter som fr diagnosen AIH behver behandlas.

Graden av leverinflammation vid histologi, snarare n graden av leverdysfunktion (mtt med PK och
bilirubin), avgr om immunosuppressiv behandling skall sttas in. Det kan dock finnas
kontraindikationer.

Ingen indikation fr behandling:

Asymptomatiska patienter med diskret transaminasstegring

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=685 5/8
5/21/2017 Hepatit, autoimmun
ALAT < 3 gnger normalvrdet
Dekompenserad cirrhos med portal hypertension
Inaktiv cirrhos utan inflammatorisk aktivitet
Intolerans mot steroider och azatioprin
Svr cytopeni

Relativ indikation fr behandling:

Milda eller inga symtom

ALAT 3-6 gnger normalvrdet
ALAT 6-8 gnger normalvrdet med IgG < 2 gnger normalvrdet
Periportal hepatit

Absolut indikation fr behandling

Handikappande symptom
Klinisk progress i leversjukdomen
ALAT > 10 gnger normalvrdet
ALAT > 5 gnger normalvrdet och IgG 2 gnger normalvrdet
verbryggande nekroser ("bridging necrosis")
Multilobulra nekroser

STANDARDBEHANDLING

Steroider i kombination med azatioprin (Imurel) alternativt enbart steroider i hg dos, r likvrdigt
effektiva behandlingsstrategier fr att inleda remission vid svr AIH.

Behandlingsstart med prednisolon 30-40 mg x 1 p.o och nedtrappande dosering beroende p initiala
labvrden (transaminaser och hypergammaglobulinemi).

Lmpliga kandidater fr kombinationbehandling frn start

r patienter med stor risk fr negativa biverkningar av steroider:

Postmenopausala kvinnor och/eller osteoporos

Cushingoida drag/vervikt
Diabetes mellitus
Svr hypertension
Psykisk labilitet

Lmpliga kandidater fr enbart behandling med steroider:

Graviditet eller planerad graviditet

Uttalad cytopeni
Azatioprin-intolerans
Nedsatt nedbrytningsfrmga av azatioprin med lga niver av tiopurinmethyltransferas

Det r kontroversiellt hur fort azatioprin (Imurel) skall sttas in hos patienter som inte har uppenbara
kontraindikationer. Vissa auktoriteter anser att behandlingen skall inledas med enbart steroider, men att
azatioprin (Imurel) skall lggas till s snart diagnosen r sker.
Andra anser att azatioprin (Imurel) skall sttas in enbart hos dem som inte kan g ner i steroiddos utan
att f recidiv, eller hos patienter som r svra att f i remission.

Steroiderna skall trappas ner s snart transaminaserna brjar sjunka. Nedtrappningen sker individuellt.
Vid exempelvis mttlig till svr AIH kan man starta med 40 mg prednisolon dagligen - minska med 10
mg/vecka ner till 30 mg/dag -drefter med 5 mg per vecka ner till 10-15 mg per dag p.o.

Hos en patient med svr form av AIH med ikterus och kraftigt nedsatt leverfunktion vid diagnos, krvs
hgre steroiddoser (t ex prednisolon 60 mg/dag p.o). Patienten mste monitoreras frekvent i brjan
(flera gnger i veckan) tills det hela har vnt, d man kan glesa ut labkontrollerna.

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=685 6/8
5/21/2017 Hepatit, autoimmun
Vid lindrig AIH och hos ldre patienter kan det vara tillrckligt att starta med prednisolon 20 mg/dag
p.o. Hos dessa patienter kan det rcka med att underska effekten genom labparametrar och kliniska
variabler 2-3 veckor efter behandlingsstart.

Azatioprin (Imurel) ges inledningsvis i dosen 50 mg/dag p.o, men i vissa fall kan det vara ndvndigt
med 2 mg/kg och dygn (liksom vid behandling av Crohns sjukdom). Enbart azatioprin r inte
tillrckligt fr att stadkomma remission.

Azatioprinbehandling krver tt monitorering av LPK, Diff och TPK fr att utesluta benmrgshmning
till fljd av behandlingen. Frsta mnaden kontroll 1 gng/vecka, drefter med 4-6 veckors mellanrum.

Remission karaktriseras av symtomfrihet, nedgng i transaminaser och normalisering av ASAT och

ALAT. Nedgng 2 gnger normalvrdet av ALAT kan accepteras.

Vid tveksamt svar p behandling kan det vara motiverat med ny leverbiopsi fr att monitorera
histologisk utveckling. Behandling skall emellertid pg en lngre tid innan leverbiopsi blir aktuell:
Den histologiska frbttringen slpar efter den biokemiska frbttringen.

Nr patienten r i remission finns det tre alternativ till lngtidsbehandling:

Lgdos steroider
Azatioprin som ensam behandling
Lgdos steroider i kombination med azatioprin

Vid frsk till utsttning av behandling frekommer recidiv i 50-85% av fallen.

Recidiv karaktriseras av symtom med kad trtthet och myalgier, transaminasstegring 3 gnger
normalvrdet och/eller histologiska tecken till interfashepatit.
I de flesta fallen (> 80 %) intrffar recidiv under de frsta 6 mnaderna efter utsttningen.

Behandling skall i regel pg i tminstone 2 r. Frsk till utsttning av behandling br endast gras
hos patienter som har varit i klinisk och biokemisk remission under minst ett r.
Nyligen har retrospektiva studier visat att patienter som har haft behandling > 4 r, har strre
sannolikhet fr kvarstende remission efter utsttning av behandling.

De patienter som fr recidiv efter frsk till utsttning av behandling kan behandlas med lga doser av
steroider, till exempel 2,5-5 mg prednisolon dagligen. Flera frsk till utsttning r drefter
tveksamma.

Ett behandlingsalternativ vid uppndd remission r azatioprin. Efter induktion av remission med
steroider, trappas dessa ut varvid azatioprin-dosen kan behva kas till 2 mg/kg/dygn. Klinisk och
biokemisk remission kan bli kvarstende i 80 % av fallen.

I enstaka fall kan det vara svrt att helt seponera steroiderna trots adekvat dos azatioprin. Kombination
med lgdos steroider kan d behvas.

Vid terapisvikt kan det behvas hga doser steroider, motsvarande prednisolon 60 mg/dag, eller
prednisolon 30 mg/dag i kombination med azatioprin 150 mg/dag.

Andra lkemedel som i ppna och okontrollerade studier har rapporterats ha effekt vid AIH r:

budesonid
ciklosporin
tacrolimus (FK-506)
mykofenolat (Cellcept)
merkaptopurin
metotrexat

Levertransplantation

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=685 7/8
5/21/2017 Hepatit, autoimmun
AIH r en sllsynt indikation fr levertransplantation (< 5 % av alla transplantationer).

Levertransplantation br dock vervgas:

I fall med fulminant leversvikt till fljd av AIH som inte svarar p konventionell medicinsk
behandling med hg dos kortison i 1-2 veckor.

Vid dekompenserad leversjukdom som fljd av AIH (Se versikt fr PBC och PSC).

Visa versikt: Primr skleroserande cholangit (PSC)

Primr bilir cirrhos (PBC)

ICD-10

Autoimmun hepatit K75.4

Referenser:

Hennes EM et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008; 48:
169-76.

Czaja AJ. Drug therapy in the management of type I autoimmune hepatitis. Drugs 1999; 57: 49-68.

Bjornsson E, Talwalkar J, Treeprasertsuk S, Neuhauser M, Lindor KD. Patients with typical laboratory
features of Autoimmune Hepatitis rarely need a liver biopsy for diagnosis. Clin Gastroenterol Hepatol.
2010; 9:57-63.

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=685 8/8