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Que, interpone reclamo ante esta Defensora del Asegurado (DEFASEG) contra ,
con relacin a la PLIZA DE SEGURO DE VIDA EN GRUPO DESGRAVAMEN
TARJETA SOLUCIN NEGOCIO N , solicitando que la aseguradora proceda a la
cobertura del siniestro por el fallecimiento de Doa
Que, analizado dicho reclamo, esta Defensora determina que, en razn de su cuanta, el
mismo se encuentra dentro de su mbito de competencia material y que, adems, ha
sido presentado dentro del plazo de 180 das calendario establecido en su Reglamento,
considerando que, con fecha 07 de enero de 2014, la aseguradora reitera el rechazo de la
cobertura solicitada, por cuanto considera que existe un supuesto de exclusin por
enfermedad preexistente, y el respectivo reclamo se interpuso con fecha 06 de febrero
de 2014.
Que, por su parte, la aseguradora al formular sus descargos respecto del reclamo
expresa resumidamente lo siguiente: (1) el siniestro fue evaluado y resuelto, en la carta
BEN-019652/2011 de fecha 02 de noviembre del 2011 a la direccin Av. Loma
Hermosa Mz A lote 34- Santiago de Surco, reiterando que no se encuentra cubierto bajo
las condiciones de la pliza por cuanto la asegurada falleci como consecuencia directa
de una enfermedad (Cirrosis Heptica) diagnosticada en el ao 2000, es decir, antes del
inicio de vigencia de la pliza (febrero de 2010), se trata de un caso de enfermedad
preexistente, condicin que se encuentra comprendida dentro de los supuestos de
exclusin de la pliza; (2) de acuerdo con el Certificado Mdico de Defuncin, la
asegurada falleci debido a Sepsis por Escherichia Coli por Cirrosis Heptica,
consignada como la causa bsica del deceso; (3) en la Historia Clnica de fecha 08 de
junio de 2011 indica que el diagnstico de Cirrosis heptica fue realizado hace 10 aos,
es decir en el aos 2001. Siendo la fecha de afiliacin a la pliza el 12 de febrero de
2010; (4) el artculo 12 de las Condiciones Generales de la pliza prev que el contrato
de seguros no cubre el fallecimiento de EL ASEGURADO cuando el deceso se
produjera como consecuencia de: a) Enfermedad grave y/o crnica preexistente al inicio
del seguro, siempre que haya sido de conocimiento de EL ASEGURADO; (5) el 01 de
junio de 2006, el BCP suscribi con una Pliza Grupal de Seguro de Desgravamen
de Vida en Grupo, a favor de los clientes titulares de un crdito, que solicitan su
afiliacin al seguro, ya sea de modo individual o mancomunado y cuya solicitud es
aceptada por la aseguradora; (6) las plizas de Seguro de Desgravamen de Vida en
Grupo son seguros que cubren saldo deudor del titular asegurado de un prstamo ante el
fallecimiento natural/accidental o invalidez total y permanente del asegurado, siempre y
cuando el siniestro no se encuentre dentro de las exclusiones del seguro y la prima haya
sido pagada dentro del plazo pactado. En ese sentido, el beneficiario del seguro (ante el
fallecimiento/invalidez del cliente asegurado) es el contratante, a quien la aseguradora
paga el saldo deudor que el cliente asegurado hubiese tenido con dicha entidad a la
fecha de siniestro, teniendo un lmite mximo de cobertura, el mismo que se establece
en cada pliza; (7) la Seora Elva Pereyra Parra suscribi el Crdito y el Certificado de
Seguro en su calidad de Titular/ Gerente General de la EIRL y se afili en calidad de
asegurada; (8) el 22 de junio de 2011, la sucesin de la asegurada present a las oficinas
del BCP la solicitud de cobertura de la Pliza y el 26 de junio el BCP le remiti la
documentacin, dentro de la que se encontraba el Acta de Defuncin, el Certificado de
Defuncin y la Escritura Pblica de constitucin de la Empresa. Con fecha 05 de agosto
de 2011, se solicit el informe mdico ampliatorio y la historia clnica, presentndose la
documentacin solicitada el 10 de septiembre de 2011, pero al ser insuficiente fue
necesario que exigir documentacin completa mediante Carta del 19 de septiembre, la
que recin el 13 de octubre de 2011 fue presentada por la sucesin; (9) el 05 de
noviembre de 2011, se remiti la Carta de Rechazo BEN-019652/2011. Casi dos aos
despus la sucesin present el 16 de octubre de 2013 una nueva solicitud de cobertura,
por lo que el 28 de octubre de 2013 se reiter el rechazo mediante Carta BEN-
046612/2013; (10) en ningn momento vulner su deber de informacin o indujo a error
a la asegurada, ya que se puede apreciar en el Certificado del Seguro, se dej constancia
que: El Pacfico Vida Compaa de Seguros y Reaseguros, en adelante la Compaa,
certifica que la Persona Natural de Negocio, propietario o Socio de la Empresa,
indicado(s) en el presente documento se encuentra(n) asegurado(s) bajo las
Condiciones Generales de la Pliza de Seguro de Vida en Grupo que se indica,
contratada por el Banco de Crdito del Per, en adelante BCP, para asegurar la vida
de sus clientes titulares que se les haya otorgado una Tarjeta de Crdito Negocios que
solicitan su afiliacin a esta pliza y cumplen con los requisitos de asegurabilidad
establecidos por la Compaa; (11) en la Pliza de Seguro de Desgravamen N
22501, los asegurados pueden ser personas naturales de negocio, propietario o socio de
alguna empresa, siendo en este caso, la asegurada Titular de la EIRL hasta su
fallecimiento, es decir, en atencin a la naturaleza unipersonal del tipo societario de las
EIRL, la asegurada en su calidad de Titular, era la nica socia de la empresa,
independientemente de su posicin en la Gerencia General; (12) no han contratado el
Seguro con una persona jurdica, sino todo lo contrario, se contrat con la asegurada en
su calidad de Titular de la empresa en atencin a su forma societaria de EIRL, todo ello
en estricto cumplimiento de los trminos y condiciones de la pliza. Si bien el contrato
de Crdito de Negocios y dems documentos contractuales se celebr en beneficio de la
empresa EIRL como persona jurdica y a travs de su representante, ello no implica que
el contrato de seguro sea del mismo tenor. El Certificado de la Pliza seala que los
Asegurados son El Titular, Socio o Propietario de la Empresa, en concordancia con lo
indicado en la clusula sptima del contrato de crdito, donde se indica que, en caso de
persona jurdicas, stas debern poder contratar la pliza de seguros asegurando al socio
principal de la empresa hasta por un monto equivalente al 100% del crdito o contratar
una pliza de seguros a dos socios o accionistas principales asegurando hasta por un
monto equivalente al 50% del crdito por cada uno de los asegurados; (13) la
reclamante ha reconocido en su escrito de reclamo que es cierto que la ex gerente
general ELVA TRIFINA PEREYRA PARRA sufra de Cirrosis Heptica diagnosticada
en el ao 2000, y que existe en el Certificado de Seguro de Desgravamen (suscrito en el
ao 2010) una clusula de exclusin .
Considerando:
SEGUNDO: Que, el artculo 1361 del Cdigo Civil sanciona que los contratos son
obligatorios en cuanto lo expresado en ellos, presumindose que lo declarado
corresponde a la comn intencin de las partes de generar una relacin jurdica que se
regir por dichas declaraciones y, en su defecto, por la aplicacin supletoria de la ley,
siendo que la parte que niegue dicha coincidencia debe probarlo.
TERCERO: Que, el artculo 196 del Cdigo Procesal Civil establece como principio
bsico en materia procesal que, salvo disposicin legal diferente, la carga de la prueba
corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensin, o a quien los
contradice alegando nuevos hechos.
CUARTO: Que, conforme a los trminos del rechazo, as como al reclamo y su
absolucin, como a lo tratado en la audiencia de vista, la solucin de la presente
controversia consiste en determinar si la exclusin invocada por la aseguradora, esto es
la existencia de una enfermedad preexistente, le puede ser opuesta o no a la reclamante,
y en caso de serlo, si el supuesto que activa la exclusin de cobertura resulta probado en
autos.
QUINTO: Que, respecto al primer extremo, esto es, determinar si la exclusin invocada
puede ser oponible o no, el Colegiado ha comprobado que conforme al Contrato de
Seguro de Desgravamen, se define en la clusula primera de las Condiciones Generales,
que el asegurado es una persona natural:
Resulta evidente que siendo el riesgo cubierto la muerte, nicamente la persona natural
tiene la condicin de asegurado. Por ende, la persona jurdica carece de inters
asegurado por lo que no califica como asegurado.
En tal sentido, el Colegiado observa que en autos existe prueba suficiente que acredita
haberse cumplido con la entrega a la asegurada del Certificado de Seguro, por tanto, se
tiene la conviccin racional que la asegurada pudo conocer el contenido de las
exclusiones a las que est sujeto su contrato de seguro, por lo que las mismas resultan
vlidamente oponibles, siempre que se verifique su materializacin.
A este efecto, cabe tener presente los alcances de la exclusin que motiva el rechazo del
siniestro. Como se seal la exclusin establece lo siguiente:
Para el Colegiado resulta claro que la Pliza contiene una delimitacin causal de las
exclusiones en trminos de un nexo causal.
Surge la duda en interpretar si el nexo causal convenido en la clusula incluye tanto
consecuencias directas como indirectas. Ello importa en el primer caso, que la
clusula considera causa no a toda la cadena de eventos antecedentes, concurrentes,
sucesivos que se presentan durante la generacin del dao asegurado, sino slo aqul
que, con criterio temporal, se halla ms prximo al resultado daoso, de manera que el
resto de hechos son simples condiciones, esto es, una circunstancia que preexiste o
coexiste con la nica causa que es considerada como la que produce el dao asegurado.
Por el contrario, el segundo supuesto al ser ms amplio deviene incluyendo como
causas a los estados patolgicos que de manera indirecta ocasionan la muerte.
En el presente caso, la clusula no ha sido pre redactada en trminos amplios, es decir
que incluya tanto el fallecimiento como consecuencia directa o indirecta de la
enfermedad preexistente. Al existir la duda, la clusula debe interpretarse contra la parte
que la pre redact. Sin perjuicio de ello, cabe tambin tener en cuenta que al ser una
estipulacin que restringe derechos, no cabe una interpretacin extensiva de la misma,
por ende slo puede interpretarse restrictivamente.
En ese sentido, tal como ha sido redactada la clusula por la aseguradora, sta atribuye
como causa del siniestro al ltimo suceso con el que aparece conectado el dao
asegurado de forma directa, de manera tal que los dems hechos que, por ser indirectos
resultan remotos, al influir lejanamente en la produccin del dao, devienen en
condiciones y por tanto son irrelevantes para fines de excluir la cobertura.
Por esa razn, esta Defensora considera que en el presente caso, no se ha acreditado,
que el fallecimiento de la asegurada se haya producido a consecuencia de la cirrosis
heptica que padeca.
En efecto, el Certificado de Defuncin No. 130906 establece, en primer lugar, que fue
una falla multiorgnica la enfermedad o estado patolgico que produjo la muerte
directamente. En segundo lugar, establece que el estado morboso que produjo la falla
multiorgnica fue un shock sptico. En tercer lugar, establece como causa bsica del
fallecimiento de la asegurada una sepsis por Escherichia Coli. Finalmente, el certificado
de defuncin menciona a la cirrosis heptica avanzada como un estado patolgico que
contribuy a la muerte de la asegurada, pero no relacionado con la enfermedad o estado
patolgico que lo produjo. La muerte, segn el certificado de defuncin, tiene otra causa
bsica (sepsis por Escherichia Coli), y la cirrosis heptica, si bien contribuyo a la
muerte, no es la causa directa que la motiv.
De otro lado, la reclamante considera que el contrato de seguro suscrito por la titular en
representacin de la persona jurdica constituye un imposible jurdico por cuanto la
Empresa de Responsabilidad Limitada no fallece, sino que se disuelve, se liquida y se
extingue.
Sobre este punto, el Colegiado observa que el Contrato de Seguro de Vida en Grupo
Desgravamen Tarjeta Solucin Negocio N 22501 tiene como Contratante y como
beneficiario al Banco de Crdito del Per. Asimismo, tiene como asegurado a la
Persona Natural que en virtud de ser la titular, propietario o socio de una empresa, se le
otorg una Tarjeta de Crdito Negocios. Es en virtud de ese inters asegurable que se
solicita la afiliacin a la pliza.
RESUELVE:
Declarar FUNDADO el reclamo interpuesto por contra , con relacin a la
PLIZA DE SEGURO DE VIDA EN GRUPO DESGRAVAMEN TARJETA
SOLUCIN NEGOCIO N , debiendo la compaa de seguros otorgar la cobertura
prevista en la Pliza de Seguro de Vida en Grupo Desgravamen Tarjeta Solucin
Negocio N 22501, con ocasin del fallecimiento de doa .