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MONITORIZACIN AMBULATORIA DE LA

PRESIN ARTERIAL, MTODOS, INDICACIONES


Y UTILIDADES
AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING.
METHODS, INDICATIONS AND UTILITIES
Dr. Roberto Lavadenz Morales*

Recibido: 10/03/2011
Aceptado: 23/03/2011

RESUMEN

Introduccin. El exmen registra automticamente la presin arterial en el


paciente, en forma intermitente, durante sus actividades habituales, en vigilia y
en sueo; es til para: diagnstico de hipertensin arterial y valoracin del efecto
de los antihipertensivos.

Objetivos. Mostrar resultados del registro de 24 horas de la presin arterial, sus


indicaciones y utilidades y establecer frecuencia y valores de referencia.

Mtodos. Estudiados 245 pacientes. El registro fue dividido en dos periodos:


vigilia y sueo. Se considerron estudios validos, aquellos mayores a 40. Variables
analizadas: edad, sexo, motivos de estudio: sospecha de hipertensin, de
hipotensin y evaluacin de tratamiento antihipertensivo, caida nocturna, cargas
presricas, alzas tensionales.Criterios de anormalidad: cifras de presin anormales,
ausencia de caida nocturna, cargas presricas mayores de 50%, alzas tensionales
mayores a 3, hipotensin arterial.

Resultados. Edad media, 52 aos. Mujeres 63%. Sospecha de hipertensin 125,


de hipotensin 9 y evaluacin de tratamiento 111. En 14% no hubo cada nocturna.
Cargas presricas anormales en 27%.Alzas tensionales en 64%. Hipertensin de bata
blanca en 33%. Presiones medias anormales en 23%. Tratamiento insuficiente en
69%. Resultados anormales en 70%, por presiones aumentadas en 36% , en 55%
por alzas tensionales, en 6%,por hipotensin y en 2% por ausencia de caida nocturna.

Conclusiones. Se muestra la experiencia inicial del registro ambulatorio de la


presin arterial. Se menciona la utilidad del examen, para definir la variacin
circadiana y las presiones medias de 24 horas, sistlicas y diastlicas, en vigilia
y en sueo.

Palabras clave: Hipertensin arterial. Monitorizacin ambulatoria de la Presin


arterial. Variacin circadiana.

* Cardilogo. Centro de Electrocardiologa La Paz


E-mail: roblavadenz2001@yahoo.com

Rev Med La Paz, 2009; 15(2): 5-14 5


Artculos originales

ABSTRACT

Introduction. The test automatically recorded blood pressure in the patient,


intermittently, during their usual activities in wakefulness and sleep and is useful
for diagnosing hypertension arterial and assessing the effect of the antihypertensive
drugs.

Objetives. Show, results of 24 hour record of blood pressure, indications, utilities


and to establish frecuency an reference values.

For study: suspicion of hypertension, hypotension and evaluation of antihypertensive


treatment: sleeping blood pressure declines, blood pressure load, pressures peaks.

Criteria of abnormality: Abnormal pressure levels, absence of sleeping blood


pressure declines. pressure loads greater than 50%, pressure peaks greater than
3, low blood pressure.

Results. Average age: 52. Women 63%. Suspected hipertensin 125, hypotensin
9 and evaluation treatment 111. In 14% there was no sleeping blood pressure
decline. Blood pressure loads abnormal 27%. Pressure peaks 64%. White coat
hypertension 33%. Mean pressures abnormal 23%. Insufficient treatment 69%.
Abnormal results 70%, increased presures in 36%, in 55% pressure peaks,
hypotension in 6% and 2% for lack sleeping blood pressure declines.

Conclusions. Shows the initial experience of the ambulatory recording arterial


blood pressure.The usefulness of the test is mentioned, to define the circadian
variation and the average pressures of 24 hours, systolic an diastolic, in waking
and sleep.

Key words: Circadian variation, ambulatory blood pressure monitorization. Arterial


hypertension.

INTRODUCCIN Por tanto, se hace necesario detectar


pacientes con aumento de la Presin
En el desarrollo de la cardiopata Arterial , sto se consigue mediante el
isqumica coronaria, se han identificado uso de las medidas realizadas con
los denominados factores de riesgo,(1) esfigmomanmetros convencionales en
entre llos la Hipertensin Arterial los hospitales, consultorios o domicilios;
Sistmica (HAS), que cundo existe sin embargo, las mediciones son
como antecedente, se asocia a una casuales, estn sujetas a variaciones
peor evolucin y pronstico.(2) influidas por el miedo y la ansiedad,
encontrndose pacientes que en el
En nuestro medio, en encuesta bien
consultorio tienen hipertensin, pero
llevada, en hogares particulares, la HAS
que fuera del mismo tienen
se ha encontrado en un 18,5%, en la
normotensin, (6) (Hipertensin de
ciudad de La Paz y en un 13,4% en la
consultorio o de bata blanca).
ciudad de El Alto.(3)
En consecuencia, la Monitorizacin
En pacientes con infarto agudo de
Ambulatoria de la Presin Arterial
miocardio, de la Seguridad Social, la
(MAPA), que es un mtodo que permite
HAS, fu reconocida como importante
el registro automtico indirecto e
factor de riesgo, despus del
intermitente de la presin arterial,
tabaquismo;(4) en un Hospital
durante 24 horas, cundo el paciente
dependiente del Ministerio de Salud,(5)
realiza sus actividades habituales en
ocup el primer lugar.
vigilia y durante el sueo, (7) est

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Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial, mtodos, indicaciones y utilidades

considerada hoy da, como la tcnica tnto, se tomron en cuenta, las


ms fiable, para un exacto diagnstico mediciones vlidas. Se consideraron
de la HAS, as como para la valoracin estudios confiables, cundo los registros
de la eficacia de los medicamentos vlidos fueron ms de 40.(9)
antihipertensivos.(8)
El paciente fue instruido de realizar sus
Los objetivos del presente trabajo son: actividades cotidianas normales, a los
mostrar los resultados del empleo de pacientes que reciban medicamentos
MAPA en pacientes de la consulta hipotensores, se les recomend que
privada, enfatizando en las continuran con dicha medicacin.
caractersticas del registro de 24 horas,
sus indicaciones y utilidades; adems Las variables que se tomaron en
de mostrar los usos del mtodo, para consideracin fueron: Edad, Sexo,
identificar pacientes con hipertensin Motivos de estudio: diagnstico de
de bata blanca, de sta manera hipertensin, (sospecha de hipertensin
establecer: frecuencia y valores de de bata blanca), sospecha de
referencia para posteriores estudios, hipotensin, por sncope o por efecto
teniendo en cuenta que ste el es primer de medicacin hipotensora, evaluacin
informe escrito de MAPA en nuestro de la eficacia de tratamiento hipotensor.
medio.
Otras variables consideradas fueron:(10)
MTODOS Variabilidad de la presin arterial en 24
horas, menores cifras de presin durante
Los pacientes considerados fueron 245, el sueo (variacin circadiana), la caida
enviados para el estudio o de la consulta nocturna normal es mayor al 10% para
propia, desde Junio de 1999, hasta Junio lo cual se estableci la relacin de las
de 2010 (11 aos). La MAPA, se efectu presiones medias del sueo y de la
en el Centro de Electrocardiologa La vigilia, considerndose anormal la
Paz, los primeros 50 registros se relacin mayor a 1.
efecturon con un equipo Quiet.Tract
auscultatorio y el resto de los exmenes Cargas presricas, que es el porcentaje
con un equipo Pulse 5-0 con sensor de lecturas por encima de los limites
oscilomtrico. establecidos, normal hasta 50%.

El paciente fue informado del objetivo y Alzas tensionales, que son las
beneficios del exmen, asi como recibi mediciones elevadas con relacin a la
instrucciones, referentes al precedente, anormal mayor de 3 en 24
funcionamiento del equipo. Las 24 horas horas.
del exmen fueron divididas en 2
Hipotensin arterial, disminucin de
periodos: vigilia, de horas 7 a 23 y de
presin arterial, episdicos, relacionados
sueo o nocturno de 23 a 7 del da
o n con sntomas.
En el primer periodo, los registros a
Cifras de Presin Arterial media, lmites
efectuarse fueron programados cada
de normalidad: vigilia, menores a 140-
20 minutos, en el segundo periodo los
90; sueo: menores a 120-80 y 24 hrs
registros se efectuaron cada 35 minutos,
menores a 135-85 mm Hg.(11)
de tal manera que en total , los registros
de presin arterial fueron 62; pero en Criterios de anormalidad: Cifras de
algunos pacientes, los registros fueron presin arterial por encima de los lmites
en mayor cantidad, porque el programa establecidos, ausencia de caida
hace verificaciones, debido a artefactos nocturna, cargas presricas mayores al
o a posiciones inadecuadas del brazo, 50%, alzas tensionales mayores a tres
donde est el manguito con el sensor, en 24 horas, hipotensin arterial.
las mediciones estn fuera de rango
aceptable o son igual a cero; por lo

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Artculos originales

En los pacientes que reciban tratamiento evaluacin de tratamiento hipotensor


hipotensor, se calific de tratamiento fueron: 111 (45%); por lo tanto, stos
insuficiente cundo reunan criterios de ltimos, tomaban medicamentos
anormalidad. hipotensores; en 9 (4%), se sospech
hipotensin arterial.
Cundo existan criterios de anormalidad,
se calific al estudio como: Las presiones medias de 24 hrs, del
comportamiento anormal de la presin periodo de vigilia y de sueo, se
arterial.(12) muestran en el Cuadro No 1.

Finalmente, se interpretron los graficos,


Cuadro No 1
de: variacin circadiana, de frecuencia Presiones arteriales medias mximas
de cifras de presin sistlica y diastlica, y minimas en 245 pacientes
en barras, sectoriales y de distribucin Presin Media Mxima Mnima
horaria. PMS 115+-9,4 153 95
RESULTADOS PMD 71 +-8,4 93 48
PVS 118 +-9 146 98
Del total de pacientes, la media de edad
PVD 75 +-8,3 101 51
fue de 52, +-14; con un rango entre 14
y 86; un 63% eran mujeres. PSS 113+-10.9 161 89
PSD 67 +-9,7 102 44
Los pacientes referidos con diagnstico PMS= Presin arterial media sistlica de 24 horas;
de hipertensin en el consultorio y con PMD= Presin arterial media diastlica de 24 horas;
sospecha de hipertensin de bata blanca PVS= Presin arterial media sistlica en vigilia;
PVD= Presin arterial media diastlica en vigilia;
fueron 125 (51%); los referidos para PSS= Presin arterial media sistlica en el sueo;
PSD= Presin arterial media diastlica en el sueo.

Cuadro No. 2
Presiones arteriales medias en los diferentes grupos definidos
PMS PMD PVS PVD PSS PSD
Hipertensin 120 74 123 78 118 70
Hipertensin de bata blanca 109 66 114 70 104 61
Variacin circadiana anormal 121 75 119 74 123 77
Tratamiento suficiente 108 65 112 69 104 61
Tratamiento Insuficiente 118 74 119 77 111 71
Hipotensin 108 63 11 67 105 50
Abreviaturas, como en el Cuadro N 1

En el Cuadro No. 2, se ven las presiones En 33 pacientes (26%), de los pacientes


medias en los diferentes grupos con diagnstico de Hipertensin y en
definidos; las presiones en el grupo de 29 (26%) de los enviados para
Hipertensin, son mayores que en el de evaluacin de tratamiento, las presiones
Hipertensin de bata blanca, del mismo arteriales medias, fueron anormales. La
modo, en el grupo de Tratamiento mayor frecuencia de presiones
Insuficiente, las presiones estn ms aumentadas, se registr durante el
aumentadas, en relacin al grupo de sueo. Figura No. 1
Tratamiento Suficiente; las presiones
mayores, se encuentran en el grupo de
Variacin Circadiana Ausente y las
menores presiones, se registraron en
el grupo de Hipotensin.

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Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial, mtodos, indicaciones y utilidades

Figura No.1 correspondiron a pacientes con


Porcentaje de presiones arteriales medias diagnstico de hipertensin y 21 a
de 24 horas, de vigilia y de sueo, anormales
pacientes enviados para evaluacin de
en pacientes con sospecha de hipertensin
y con evaluacin de tratamiento tratamiento. Figura No. 2; en 4 de stos
antihipertensivo. La mayor frecuencia de ltimos, la ausencia de caida nocturna
presiones anormales, se registrron durante ra aislada, sin alzas tensionales y con
el sueo. Hiperten.- Pacientes con sospecha presiones normales.
de hipertensin. Tratamie.- Pacientes con
evaluacin de tratamiento antihipertensivo. Las Cargas presricas fueron anormales
PM.- Presin arterial media de 24 horas.
PV.- Presin arterial media en vigilia.
en 66 pacientes (27%).
PS.- Presin arterial media durante el sueo
Segn los motivos de estudio:
120 diagnstico de hipertensin en
100
97 96 consultorio o evaluacin de tratamiento,
PM
80
las cargas presricas anormales, se
PV
presentron en 35 y 31 pacientes
60 PS
respectivamente, un detalle mayor , en
40
27 18 27 14 las diferentes cargas presricas, diurnas
20 y nocturnas, sistlicas y diastlicas, se
0
Hipert. Tratamie.
v en la Figura No. 3.

Alzas Tensionales mayores a 3 se


En 35 pacientes (14%), no hubo caida presentron en 157 pacientes (64%);
nocturna, vale decir que la variacin con un mnimo de 4 , un mximo de 57
circadiana fue anormal; de stos, 14 y una media de 11 +-7,6. ; dichas alzas

Figura No. 2
Variacin circadiana de la presin arterial en 245 pacientes, fue anormal en
el 14%, (60% a pacientes enviados para evaluacin de tratamiento y 40% a
pacientes con diagnstico de hipertensin).

caida nocturna
274
pacientes

Normal Anormal
219 219

diagnstico de hipertensin
evaluacin del tratamiento
en consultorio
37
18

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Artculos originales

Figura No. 3 En total, resultados anormales, se


Cargas Presricas presentron en 172 pacientes (70%), en
237 el Cuadro No. 3 se muestra, la
CPSV distribucin de los resultados anormales,
8
234 Normal por motivos de estudio y en cada uno
CPDV
11 de llos, las diferentes causas de la
186
Anormal anormalidad; resaltndo el hecho de
CPSS
que en pacientes referidos para
59 221
evaluacin de tratamiento hipotensor,
CPDS
24 en 3, se registr periodos de
0 50 100 150 200 250 hipotensin. De los 125 pacientes
Cargas presricas anormales, CPSV = Carga envidos con el diagnstico de
presrica sistlica en vigilia. CPDV= Carga presrica hipertensin en el consultorio, en 41, el
diastlica en vigilia; CPSS = Carga presrica sistlica
en el sueo. CPDS Carga presrica diastlica en estudio fue normal, por lo tnto stos
el sueo. pacientes, han sido catalogados como
hipertensin de bata blanca, con una
frecuencia de 33%.
tensionales correspondiron en 83
(53%) a pacientes envidos con el En los pacientes que reciban tratamiento
diagnstico de hipertensin en hipotensor, en 80 los resultados fueron
consultorio y en 73 (46%) a pacientes anormales, 3 de llos por hipotensin
referidos para evaluacin de tratamiento como fu mencionado; en
hipotensor. consecuencia, en 77 (69%), se consider
que el tratamiento ra insuficiente.

Cuadro No. 3
Resultados anormales, por motivos de estudio y por causas de anormalidad
Diagnstico Evaluacin de Sospecha de Total
De Hipertensin Tratamiento Hipotensin
Presiones medias aumentadas 33 29 - 62
Alzas tensionales 51 44 - 95
Variacin circadiana Anormal - 4 - 4
Hipotensin - 3 8 11
Total 84 80 8 172

En los 9 pacientes con sospecha de pacientes hipertensos;(13) es incorrecto


hipotensin, en 8 se registr cifras llamar Holter de Presin Arterial a ste
disminuidas (89%). En total, los exmen. Sus indicaciones estn
resultados anormales, correspondiron: enumeradas en el Cuadro No. 4(14,15,16,17)
en 62 (36%) por cifras tensionales
aumentadas; en 95 (55%) por alzas En cunto a la primera indicacin: la
tensionales mayores a 3 en 24 horas; hipertensin de bata blanca, (HBB), sta
en 11(6%) por cifras de hipotensin y en es caracterizada por niveles de presin
4 (2%) por variacin circadiana ausente arterial encima de 140-90 mm Hg. en
y aislada. por lo menos tres visitas mdicas y
valores inferiores fuera del consultorio.(18)
DISCUSIN Su prevalencia es de 20 a 40%.(19) En el
estudio de Hekman y col, en 36 mujeres
La MAPA es hoy un mtodo exploratorio con edades mayores a 60, 19 eran
de reconocida utilidad en el diagnstico, normotensas y 17 presentaban HBB;(20)
evaluacin y control de muchos
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Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial, mtodos, indicaciones y utilidades

Cuadro No. 4
Indicaciones de Monitorizacin Ambulatoria de la Presion Arterial
1) Sospecha de hipertensin de bata blanca o hipertensin de consultorio.
2) Evaluacin de hipertensin arterial resistente.
3) Hipertensin arterial episdica
4) Sospecha de hipotensin arterial sintomtica, con tratamiento antihipertensivo o n.
5) Evaluacin de eficacia de terapetica antihipertensiva.
6) Disfucin autonmica (hipotensin ortosttica).
7) Evaluacin de la variacin circadiana.
8) Hipertensin arterial encubierta (Presin arterial normal en el consultorio, pero anormal,
fura de l o en la MAPA.

otros estudios sealan una prevalencia todo el da y durante las actividades


de 45% en Servicios de Medicina Interna habituales del paciente.(26) Cundo la
(21), en el presente trabajo, la frecuencia monitorizacin ambulatoria es empleada,
de HBB fue de 33%. La MAPA es un puede permitir cambiar el esquema
eficiente medio de diagnstico de la teraputico; de se modo se evita la
HBB. En estudios iniciales, se postul paradoja de que pacientes con aparente
una evolucin benigna; ( 2 2 ) pero buen control de la hipertensin,
posteriores observaciones, han presentan complicaciones graves, como
demostrado alteraciones cardacas, un accidente vascular cerebral por
como hipertrofia ventricular, en el estudio ejemplo. Por otra parte, si se quiere
PAMELA.(23) Estos pacientes se sitan conocer el efecto de un determinado
en una posicin intermedia en relacin medicamento, la MAPA proporciona
a normotensos o hipertensos; el datos ms reales, que la determinacin
problema radica en la decisin casual de la presin arterial; as
teraputica o n, al respecto Little y entonces, se han efectuado muchos
cols.,(24) comparando mediciones de estudios referentes al comportamiento
presin arterial en atencin primaria con de los antihipertensivos durante 24
MAPA, llegaron a la conclusin de que horas.(27,28)
la decisin de tratamiento debe hacerse
no solo tomando en cuenta las La MAPA es muy til, en determinar las
mediciones de consultorio, por lo tanto variaciones diurnas y nocturnas de la
sos pacientes necesitan seguimiento presin arterial, este aspecto se refiere
y se preconiza efectuar MAPA una vez a la variacin circadiana; en efecto, en
al ao.(25) la poblacin normal y en muchos
pacientes hipertensos, la presin arterial
En los pacientes con tratamiento de disminuye alrededor de un 10 % durante
antihipertensivos, 69 % de ellos, no la noche, en relacin al da, pero en
tenan buen control de su presin arterial; algunos otros, ste descenso no se
sta es otra utilidad muy importante de produce; la presencia o ausencia de
la MAPA, pues permite el anlisis del ste descenso nocturno, permite
efecto de los medicamentos clasificar a los individuos en dippers y
antihipertensivos, durante todo el da, a non dippers, terminologa ya conocida
diferencia de las medidas casuales del desde hace mas de 20 aos, trasladada
consultorio. Si el paciente recibe al idioma espaol, seran depresores y
tratamiento, el anlisis de la curva de no depresores.(29)
las 24 horas, permite observar el efecto
del medicamento, si l mismo est Los pacientes no depresores, estn
produciendo una accin adecuada y si expuestos a riesgos cardiovasculares
tal accin, se mantiene a lo largo de como la hipertrofia ventricular

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Artculos originales

izquierda; (30) que se observa ms independiente factor de riesgo para


frecuentemente en diabticos(31) y en nuevos eventos cardiovasculares. En el
neuropatas crnicas.(32) trabajo aqu presentado, 69% de los
pacientes con tratamiento
Las medidas casuales de la presin antihipertensivo, l mismo era
arterial, guardan una correlacin limitada insuficiente, lo cual est a favor del
con las complicaciones de la empleo del MAPA para acompaar a
hipertensin arterial y principalmente pacientes con tratamiento.
con los factores pronsticos de la
misma. En cambio las medidas Otro hecho interesante, es la evaluacin
continuas y repetidas de la presin con MAPA en la insuficiencia cardiaca
arterial, efectuadas con la MAPA, con clase funcional IV de la NYHA, pues
estratifican el riesgo cardiovascular con se ha visto que en pacientes con presin
ms exactitud; stos hechos han media sistlica de 24 horas, menor a
quedado demostrados con el trabajo 105 mmHg. tienen ms probabilidades
de Sega y cols, donde en 2051 pacientes de fallecer.(37)
seguidos por 131 meses, se efectu
medidas de la presin arterial, en Como ya es conocido, en sujetos
consultorio, en el domicilio y en forma ancianos, se incrementan las cifras de
ambulatoria de 24 hrs, encontrndose presin arterial, conforme pasan los
que para un mismo riesgo de muerte aos; en stos grupos de edad, la MAPA
cardiovascular, las cifras de hipertensin provee datos importantes, pues por un
son ms altas para la medicin casual lado, la prevalencia de HAS en sujetos
que para la MAPA.(33) que acude a los hospitales, es algo
menor que a los que se efecta
En otro estudio: en 688 pacientes MAPA,(38) y por otro lado se indica que
seguidos por 9 aos, se sucedieron 157 la presin arterial es inadecuadamente
eventos cardiovasculares; la medida controlada en ancianos tratados.(39)
ambulatoria de la presin arterial, se
correlacion mejor, con sos eventos, La presin arterial, controlada en 24
que la medida de consultorio.(34) En horas, con los periodos y tiempo ya
cuanto se refiere a pacientes con descritos, parecen adecuados para
tratamiento, el control ambulatorio de la tomar conductas diagnsticas y
presin arterial, es superior al control en teraputicas; sin embargo, se ha
el consultorio; as fue demostrado por preconizado, que la duracin del estudio
Verdecchia y cols,(35) cundo siguieron debe ser de 48 horas, para que sea
por ms de 3 aos a 790 pacientes suficiente para el diagnstico de
tratados; se efectu MAPA y control en hipertensin, evaluacin del tratamiento
consultorio; al cabo del fin del eficaz, identificacin de no depresores
seguimiento, se produjo un primer evento y el dao en los rganos blanco;(40) pero
cardiovascular en un 9,4% en aquellos el estudio es incomodo para el paciente,
sin adecuado control ambulatorio, en y sera demasiada molestia, si el estudio
cambio, en los controlados, el evento se prolongara a 48 horas.
ocurri en un 3,7%.
La MAPA no reemplaza a las medidas
Los eventos cardiovasculares en casuales de hospitales y consultorios;
pacientes con tratamiento las mismas proporcionan los primeros
antihipertensivos, son mejor datos de HAS en los pacientes; pero si
pronosticados por la MAPA; esto se es posible efectuar MAPA , de acuerdo
comprob en 1963 pacientes a las indicaciones dadas en la Tabla No.
acompaados por cerca de 5 aos, por 4, se prestar una inapreciable ayuda
Clement y cols(36) donde las presiones al enfermo.
medias de 24 horas, sistlica y
En conclusin, en ste estudio, se
diastlicas ambulatorias, fueron un
presenta la experiencia inicial de MAPA

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Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial, mtodos, indicaciones y utilidades

efectuada en 245 pacientes, clasificados monitoreo ambulatorio de la presin


por motivos de estudio: diagnstico de arterial, para definir la variacin
hipertensin, de los cuales, un 33% circadiana y las presiones medias de
correspondieron a hipertensin de bata 24hrs, sistlicas, diastlicas, vespertinas
blanca; entre los estudiados para y del sueo. Es necesario otros estudios
evaluacin de tratamiento ms, para tener parmetros normales
antihipertensivo, de ellos un 69% se de presin arterial de 24hrs, en nuestro
consider que el tratamiento era medio.
insuficiente. Se menciona la utilidad del

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