HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS

FILIACIN

Tipo de Historia Clnica: Directa

Nombre completo: Nelli Arce Pereyra

Edad: 65 aos Fecha de nacimiento: 12/03/52

Sexo: femenino Raza: mestiza

Estado civil: casada Nmero telefnico: 324300

Grado de instruccin: Secundaria completa Ocupacin: Empresaria

Idioma: Castellano

Lugar de nacimiento: Chimbote Lugar de procedencia: Chimbote

Domicilio: no refiere

Religin: Catlica

Persona Responsable : Fernando Necheyna Parentesco : esposo Telfono : 324300

Fecha de Ingreso a emergencia: 20 de setiembre de 2017

Fecha de hospitalizacin: 20 de setiembre de 2017

Fecha de confeccin de historia clnica: 25 de setiembre de 2017 Hora: 9:30 am

MODO DE VIDA ACTUAL

Vivienda:

Casa de material noble, cuenta con los servicios bsicos. El paciente tiene 4 hijos, vive con su
esposo, y tiene un perro con todas las vacunas correspondientes.

Relaciones interpersonales:

Relacin cordial, buena comunicacin y respeto con su esposo y su hijo mayor sin embargo con
sus 3 hijos restantes no tiene una buena relacin

Da rutinario:

Despierta a las 7:00 am, realiza su aseo personal en 30 min, se viste; y toma su desayuno luego
comienza atender los pendientes de su negocio de distribucin, las cuales lo realiza sentada ,que
consiste en ordenar a sus empleados lo que tienen que hacer y cobrar .
Ingresos econmicos:

Sueldo bsico: 3500

FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito: Aumentado

Sed: Aumentado

Sueo: Aumentado

Orina: coloracin amarillenta.

Deposicin: blanda, 2 vez al da.

Peso: 70 kg, refiere que ha disminuido 5 kg desde hace 10 das

ENFERMEDAD ACTUAL

Molestia principal: Cefalea

Tiempo de enfermedad: 15 das

Forma de inicio: insidioso

Evolucin: progresivo

RELATO

Paciente varn refiere que hace 15 das se golpe accidentalmente con una reja de metal en el
tercio inferior de la cara anterior de la pierna derecha presentando eritema y una escala EVA del
dolor de 8/10, automedicndose con Apronax (naproxeno) va oral cada 24 horas por 7 das
encontrando mejora de su molestia. Hace 14 das el eritema se propaga en toda la cara anterior
de la pierna derecha, se presenta edema, y nuevamente dolor tipo hincada, refiere no haber
tomado medicamentos. Hace 1 semana los sntomas se intensifican, se agrega sensacin trmica
y presencia de una tumoracin en regin inguinal derecho con dolor al caminar motivo por el
cual acude a servicio de emergencia de este nosocomio; es evaluado y se le indica unas pastillas
e inyectable de los cuales no recuerda el nombre siendo dado de alta. Hace 6 das el paciente
acude nuevamente a emergencia por no encontrar mejora quedando en observacin en el rea
de emergencia con tratamiento de 1 gr, va endovenosa, de oxacilina cada 6 horas; hace 4 das
es hospitalizado en el servicio de medicina incrementando la dosis de oxacilina a 2 gr cada 4
horas por va endovenosa presentando mejora.

ANTECEDENTES PERSONALES

Fisiolgicos:

-No practica deportes

- Sueo: 8 horas
Patolgicos:

Niega intervenciones quirrgicas, traumatismos, enfermedades graves, alergias,

hospitalizaciones.

Hbitos:

-Alcohol: cerveza una vez por semana hasta embriagarse.

-Caf: una taza interdiario

-Niega tabaquismo

Hereditarios y familiares:

To por parte de madre que presenta diabetes mellitus tipo 2.

EXAMEN FSICO

Presin arterial:

-Brazo izquierdo: 110/80 mmhg

-Brazo derecho: 120/70 mmhg

Frecuencia de pulso: 74 lpm

Frecuencia cardaca: 74 lpm

Frecuencia respiratoria: 22

Temperatura: 37.5C

Lesin: Eritematosa, de 9 cm de largo, localizada en el tercio inferior de la cara anterior de la

pierna derecha.