LAPORAN KASUS

LOW BACK PAIN

Disusun oleh :

ADINDA RATNA PUTRI

030.10.005

Pembimbing :

dr. Mukhdiar , Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

RSUD CILEGON

PERIODE 23 JULI 26 AGUSTUS 2017

 LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Ny.S

Umur : 31 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Link baru

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

MRS : 19 Agustus 2017

Pemeriksaan : 23 Agustus 2017

II. Keluhan Utama : nyeri pinggang bawah sejak 2 minggu SMRS.

Keluhan Tambahan : kaki kiri sakit dan sulit digerakan.

III. Anamnesis
1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Cilegon dengan keluhan nyeri pinggang bagian bawah sejak 2 minggu
SMRS. Pasien mengeluh awal mula terasa nyeri saat bangun tidur pagi hari dan nyeri dirasakan
hilang timbul berselang 2-3 hari lalu nyeri kembali. Nyeri pinggang menjalar hingga kaki sebelah
kiri, rasa sakit semakin terasa apabila berdiri dan berjalan. Os mengeluh saat semakin hari kaki
semakin sulit digerakan hingga tidak dapat digerakan dikarenakan sangat sakit. Os terdapat
riwayat trauma saat 5 tahun lalu, os terjatuh dari tangga dan posisi saat terjatuh yaitu
terduduk, ketika jatuh tidak ada dirasakan nyeri pinggang maupun kaki. Os mengeluh baru
pertama kali nyeri pinggang seperti ini. Riwayat demam, mual, muntah, batuk, penurunan berat
badan disangkal pasien. BAB dan BAK normal.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Os tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya, riwayat hipertensi (-), diabetes (-), asma (-).
 3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada didalam keluarga yang mengalami hal serupa seperti dirasakan oleh os saat ini.
Riwayat hipertensi (-), diabetes (-), asma (-).
IV. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:
Kesadaran : Komposmentis
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
t : 36,5 C

Kepala-Leher
Kepala : Normocepali, bentuk simetris
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Wajah : simetris
Leher : kaku kuduk (-), tidak ada pembesaran KGB

Thorax-Cardiovascular
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan-kiri warna kulit normal, penggunaan
otot bantu nafas (-).
Palpasi : pergerakan dinding dada simetris kanan-kiri,
Perkusi : sonor pada kedua dinding thorak, batas jantung dalam batas normal.
Auskultasi :
Pul : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi : distensi (-), peradangan pada kulit (-), warna kulit dalam batas normal.
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada seluruh dinding abdomen.
Palpasi : nyeri tekan (-), perut tegang dan keras (+), massa (-).
Status lokalis

STATUS NEUROLOGI

Kesadaran kuantitatif : GCS (E4 V6 M5)

Orientasi : Baik

Refleks Fisiologis

Pemeriksaan Kanan Kiri

Sup dan Inf

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

Refleks Patologis

Pemeriksaan Kanan Kiri

Sup dan Inf

Hoffman Trommer - -

Babinski - -

Chaddock - -

Gordon - -

Schaeffer - -
 Openheim - -

Klonus patella - -

Klonus achilles - -

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk :-

Brudzinski I : -/-

Brudzinski II : -/-

Kernig : -/-

Laseq : -/+

Patrick : -/+

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Penurunan Kesadaran : (-)

Muntah proyektil : (-)

Sakit kepala hebat : (-)

Edema papil : Tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf Kranial

Nervus I Olfaktorius : Normosmia

Nervus II Optikus

Kanan Kiri

Ketajaman penglihatan Baik Baik

Menilai warna Baik Baik

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus III Okulomotorius

Kanan Kiri

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial + +

Gerakan mata ke atas + +

Gerakan mata ke bawah + +

Bentuk Pupil Bulat, isokor Bulat,isokor

Reflek Cahaya Langsung + +

Reflek Cahaya Tidak Langsung + +

Reflek Akomodatif + +

Strabismus Divergen - -

Diplopia - -
Nervus IV Troklearis

Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral bawah + +

Strabismus konvergen - -

Diplopia - -

Nervus V Trigeminus

Kanan Kiri

Bagian Motorik

Menggigit Baik Baik

Membuka mulut Baik Baik

Bagian Sensorik

Ophtalmik Baik Baik

Maxilla Baik Baik

Mandibula Baik Baik

Reflek Kornea Baik Baik

Nervus VI Abdusen

Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral + +

Strabismus konvergen - -

Diplopia - -
Nervus VII Fasialis

Kanan Kiri

Fungsi Motorik

Mengerutkan dahi + +

Mengangkat alis + +

Memejamkan mata + +

Menyeringai + +

Fungsi Pengecapan

2/3 depan lidah Baik Baik

Nervus VIII Vestibulokoklearis

Kanan Kiri

Mendengar suara berbisik + +

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nistagmus - -

Past Pointing - -

Nervus IX dan X Glossofaringeus dan Vagus

Kanan Kiri

Arkus faring Baik, tidak hiperemis

Uvula Ditengah, tidak hiperemis

Refleks muntah Tidak dilakukan

 Tersedak -

Disartria -

Daya kecap 1/3 lidah Baik

Nervus XI Aksesorius

Mengangkat bahu & Menoleh

Kanan +

Kiri +

Nervus XII Hipoglosus

Menjulurkan lidah Sulit dinilai

Atrofi -

Artikulasi Baik

Tremor -

Sistem Motorik

Ekstremitas Superior

Kekuatan Motorik : 5 5

Kanan Kiri

Tonus otot : normotonus normotonus

Trofi : eutrofi eutrofi

Gerakan : aktif aktif

Ekstremitas Inferior

Kekuatan Motorik :

5 5

Kanan Kiri

Tonus otot : normotonus normotonus

Trofi : eutrofi eutrofi

Gerakan : aktif aktif

Sistem Sensorik

Rasa Tajam Kanan Kiri Rasa Halus Kanan Kiri

+ + + +

+ + + +

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi

Test Rhomberg : Tidak dilakukan

Disdiadokinesia : Tidak dilakukan

Jari-jari : Baik

Jari-hidung : Baik

Tumit lutut : Tidak dilakukan

Rebound Phenomenon :-

Tremor :-
 Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 13,3 g/dL 12,0-16,0 g/dL

Hematokrit 39,4 % 37,0 43,0%

Eritrosit 4,75x106/uL 4,00 - 5,00 x106/uL

MCV 82,9 fl 82,0 -92,0 fL

MCH 28 pg 27 31,0 pg

MCHC 33,8 g/dL 32,0 36,0 g/dL

Leukosit 13,5 x103/uL 5,0 10,0 x103/uL

Trombosit 374 x103/uL 150 - 450 x103 /uL

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah Sewaktu 61 mg/dl <200 mg/dl

Natrium 139,2 mEq/L 135 147 mEq/L

Kalium 4,00 mEq/L 3,30 5,40 mEq/L

Chlorida 110,1 mEq/L 94,0 111,0 mEq/L

V. Diagnosis
Diagnosis Klinis : Low Back Pain
Diagnosis Topis : radiks nervus lumbosacral
 Diagnosis Etiologi : - Aneurisma
- Hernia Nukleus Pulposus
- Trauma
Diagnosis patologi : Infeksi

VI. Rencana Terapi

1. Medikamentosa :
a. Infus Ringer Laktat
b. Injeksi ranitidine 2x1ampul
c. Neurosanbe 3x1 tab
d. Muscle relaxant : eperison hidroklorida 3x1 tab
2. Non-Medikamentosa :
Tirah baring cv
Edukasi kebiasaan hidup
Pemakaian korset
Fisioterapi