LAPORAN KASUS

Stroke Non Hemoragik

Disusun oleh :

Harry Nugraha

030.12.121

Pembimbing :

dr. Mukhdiar, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 28 AGUSTUS 2017
 STATUS PASIEN

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

SMF NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON
Nama Mahasiswa : Harry Nugraha

NIM : 030.12.121

Dokter Pembimbing : dr.Mukhdiar Kasim, Sp.S

A. IDENTITAS

Nama : Tn.S
Jeni kelamin : Laki-laki
Umur : 51 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : kp. Karang sari cilondong 002/006 bunihara anyar kab. serang
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tanggal masuk : 26 September 2017
Ruang : Nusa Indah

1
B. ANAMNESA
Dilakukan auto dan allo-anamnesis
Keluhan Utama : Tangan dan kaki kanan terasa lemah.

Keluhan Tambahan : Bicara pelo

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari rumah sakit medika datang ke Instalasi Gawat Darurat
RSUD Cilegon 2 hari yang lalu dengan keluhan tangan dan kaki sebelah kanan
terasa lemas. Lemas di awali pada pukul 8.00 pagi dan muncul secara tiba tiba
pada lengan kanan dan tungkai kanan, pasien sedang tidak melakukan aktivitas
apapun saat kelemahan mulai di rasakan, kelemahan tidak di awali dengan adanya
keluhan kesemutan dan pasien tidak mengeluh adanya keluhan lemas sebelumnya.
Pasien juga tidak mengeluhkan adanya nyeri dan baal pada lengan kanan dan
tungkai kanan. Keluhan lemas disertai dengan bicara tidak jelas. Pasien sempat
diabawa ke rs medika sekitar pukul 13.00, sebelum akhirnya di rujuk ke rsud
cilegon.
Pada saat serangan, keluhan lain seperti penurunan kesadaran, sakit kepala,
mual dan muntah kejang-kejang disangkal. Gangguan buang air kecil, buang air
besar dan trauma disangkal. Sehari-hari pasien bekerja menggunakan tangan kanan.
Pasien masih bisa mengungkapakan isi pikiranya secara lisan, tulisan atau isyarat
walaupun bicaranya pelo. Pasien masih dapat mengerti pikiran orang lain yang
diungkapkan baik secara lisan, tulisan dan isyarat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali mengalami hal yang seperti ini. Hipertensi, DM,
penyakit jantung, kolesterol disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku bahwa ayah kandungnya memiliki riwayat tekanan darah
tinggi. Penyakit gula, stroke, penyakit jantung, kolesterol disangkal.

2
 Riwayat Pengobatan
Pasien sempat dibawa ke IGD RS medika pada siang hari nya dan dikatakan
bahwa tekanan darahnya tinggi yaitu 180/100. Beberapa jam kemudian pasien
dirujuk ke RSUD cilegon. Pasien tidak mengkonsusmsi obat rutin apapun

Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi. Konsumsi obat-obatan
jenis apapun disangkal, konsumsi alkohol juga disangkal. Pasien mengaku jarang
berolahraga.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Kesadaran : compos mentis
Kesan sakit : sakit sedang
Tanda Vital:
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,6 C

Status Generalis
Kepala : Normocepali
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)
THT : dbn
KGB : pembesaran (-)
Thorax-Cardiovascular :
Jantung
a) Inspeksi : Tampak iktus kordis 2cm di bawah papilla mamae sinistra
b) Palpasi : Iktus kordis teraba kuat 2cm di bawah papilla mamae
sinistra
c) Perkusi :

3
 Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinsitra dengan bunyi redup
Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra dengan bunyi redup
Batas bawah kiri : ICS V 1cm medial garis midklavikula sinistra
dengan bunyi redup
Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra dengan bunyi
redup
d) Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
a) Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis,
retraksi otot-otot pernapasan (-)
b) Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
c) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
d) Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
a) Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)
b) Auskultasi : Bising usus (+) normal
c) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
d) Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 V5 M6
Gerakan abnormal : Tidak ada

a. Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)
2. Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
3. Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
4. Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135/tidak
terdapat tahanan sblm mencapai 135)

4
 5. Laseque : -/- (tidak timbul tahanan sebelum mencapai 70o/tidak
timbul tahanan sebelum mencapai 70o)

b. Nervus Kranialis
1. N-I (Olfaktorius) : Tidak ada gangguan penciuman
2. N-II (Optikus)
a. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Lapang pandang : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
a. Gerakan bola mata : atas (+/+), bawah (+/+), lateral (+/+), medial
(+/+), atas lateral (+/+), atas medial (+/+), bawah lateral (+/+), bawah
medial (+/+)
b. Ptosis :- /-
c. Pupil : Isokor, bulat, 3mm / 3mm
e. Refleks Pupil
langsung :+/+
tidak langsung :+/+

4. N-V (Trigeminus)
Kanan Kiri

Bagian Motorik

Menggigit Baik Baik

Membuka mulut Baik Baik

Bagian Sensorik

Ophtalmik Baik Baik

Maxilla Baik Baik

Mandibula Baik Baik

Reflek Kornea Baik Baik

5
 5. N-VII (Fasialis)
Kanan Kiri

Fungsi Motorik

Mengerutkan dahi + +

Mengangkat alis + +

Memejamkan mata + +

Menyeringai - +

Fungsi Pengecapan

2/3 depan lidah Baik Baik

6. N. VIII (Vestibulocochlearis)
a. Keseimbangan
Nistagmus : Tidak ditemukan
Tes Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Pendengaran
Tes Rinne : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
Tes Schwabach : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
Tes Weber : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.

7. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
a. Refleks menelan : +
b. Refleks batuk : +
c. Perasat lidah (1/3 anterior) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
d. Refleks muntah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
e. Posisi uvula : Normal; Deviasi ( - )
f. Posisi arkus faring : Simetris
8. N-XI (Akesorius)
a. Kekuatan M. Sternokleidomastoideus : + /+
b. Kekuatan M. Trapezius : + /+
9. N-XII (Hipoglosus)

6
 a. Tremor lidah :-
b. Atrofi lidah :-
c. Ujung lidah saat istirahat : -
d. Ujung lidah saat dijulurkan: -
e. Fasikulasi :-

c. Pemeriksaan Motorik
1. Refleks
a. Refleks Fisiologis
Biceps : N/N
Triceps : N/N
Achiles : N/N
Patella : N/ N
b. Refleks Patologis
Babinski : -/-
Oppenheim : -/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Scaeffer : -/-
Hoffman-Trommer : -/-
2. Kekuatan Otot
3333 5555
Ekstremitas Superior Dextra Ekstremitas Superior Sinistra
3333 5555
Ekstremitas Inferior Dextra Ekstremitas Inferior Sinistra

3. Tonus Otot
a. Hipotoni : - /-
b. Hipertoni : -/-

7
 e. Sistem Koordinasi
1. Romberg Test
2. Tandem Walking
3. Finger to Finger Test
4. Finger to Nose Test
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

C. Pemeriksaan Anjuran
- Laboratorium : - Darah lengkap, kimia klinik
- Rontgen thorax
- CT-scan kepala
- MRI

D. DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis klinis : Hemiparese dekstra, disartia
Diagnosis topis : Suspek lesi pada hemisfer cerebri sinsitra
Diagnosis Etiologi : stroke non Hemoragik
Diagnosis banding Stroke hemoragik

E. TERAPI
Bed rest
IVFD RL 20 tpm
Inj. Citicholin 3x500mg
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Aspilet 1x1 tab
Clopidogrel 1x1

F. PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam

8
9