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I. DATOS PERSONALES
Lugar da / mes / ao
NACIONALIDAD:
ESTADO CIVIL:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
RUC:
N BREVETE:
DIRECCION:
Avenida/Calle N Dpto.
CIUDAD:
DISTRITO:
CORREO ELECTRONICO:
REGISTRO N
SI N REGISTRO:
NO
SI NO
Si la respuesta es afirmativa, adjuntar copia simple del documento oficial emitido por la
autoridad competente que acredite su condicin de licenciado.
AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Estudios
Fecha de
Realizados
Ciudad/ extensin del
Especialidad Institucin Desde / hasta
Concepto Pas ttulo
Mes / ao
(mes/ao)
(total horas)
Segunda
Especializacin
Post-Grado o
Especializacin
Post-Grado o
Especializacin
Post-Grado o
Especializacin
Cursos y/o
Capacitacin
Cursos y/o
Capacitacin
Cursos y/o
Capacitacin
Informtica
Informtica
Idiomas
Idiomas
Habla Habla
Lee Lee
Escribe Escribe
Fecha de Fecha de
Nombre de la Entidad o Tiempo en el cargo
N Cargo inicio culminacin
Empresa (aos y meses)
(da/mes/ao) (da/mes/ao)
1
Breve descripcin de la funcin desempeada:
Tiempo en el
Fecha de Fecha de
N Nombre de la Entidad o cargo
Cargo inicio culminacin
Empresa (aos y
(da/mes/ao) (da/mes/ao)
meses)
3
Breve descripcin de la funcin desempeada:
Tiempo en el
Fecha de Fecha de
N Nombre de la Entidad o cargo
Cargo inicio culminacin
Empresa (aos y
(da/mes/ao) (da/mes/ao)
meses)
4
AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO
Tiempo en el
Fecha de Fecha de
N Nombre de la Entidad o cargo
Cargo inicio culminacin
Empresa (aos y
(da/mes/ao) (da/mes/ao)
meses)
Firma
AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO
En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, me someto a las disposiciones sobre
el delito de falsa declaracin en Procesos Administrativos Artculo 411 del Cdigo Penal y
Delito contra la Fe Pblica Ttulo XIX del Cdigo Penal, acorde al artculo 32 de la Ley N
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Firma
declara bajo
juramento: No tener grado de parentesco alguno de consanguinidad, afinidad o por razn de
matrimonio o uniones de hecho, con personal que preste y/o prest servicio en el HOSPITAL
DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR, bajo cualquier modalidad: Contrato de Servicios no
Personales o Locacin de Servicio o Contratos de Administracin de Servicios; designacin o
nombramiento como miembros de rganos Colegiados, designacin o nombramiento en
cargos de confianza; o en actividades Ad-Honorem.
PARENTESCO O
OFICINA Y/O
APELLIDOS NOMBRES VINCULO
SERVICIO
CONYUGAL
Firma